·论 著·麻醉及手术对糖尿病合并肿瘤患者肺泡灌洗液
Ｔ细胞亚群的临床研究＊
陈露文，谭立清（广西壮族自治区人民医院内分泌代谢干部病区，南宁 ５３００２１）
【摘要】 目的 探讨麻醉及手术对糖尿病合并肿瘤患者的肺泡灌洗液中Ｔ细胞亚群的影响，以了解肺局部免
疫功能的变化。方法 ２０１２年７月至２０１３年１２月该院根据美国麻醉师协会（ＡＳＡ）Ⅰ～Ⅱ级的肝癌、胃癌、结肠
癌、乳腺癌以及妇科恶性肿瘤合并糖尿病患者３０例。分别于气管插管后、麻醉后２ｈ、手术结束患者清醒拔除气管
导管前获取肺泡灌洗液标本，应用流式细胞仪进行Ｔ细胞亚群检测（ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８、ＣＤ４／ＣＤ８比值）。结果 患者
麻醉后的Ｔ细胞亚群较麻醉前数值降低，术后较术前也有所降低，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；而ＣＤ４／ＣＤ８比
值在此期间一直处于降低趋势。结论 肿瘤患者在术后更容易发生肺部感染，甚至发生肿瘤转移。
【关键词】 麻醉； 手术； 糖尿病； 肿瘤； Ｔ细胞亚群
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－９４５５．２０１５．１１．００８文献标志码：Ａ文章编号：１６７２－９４５５（２０１５）１１－１５１６－０２
Ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｎ Ｔ ｃｅｌｌ ｓｕｂｓｅｔｓ ｉｎ ａｌｖｅｏｌａｒ ｌａｖａｇｅ ｆｌｕｉｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｄｉ－
ａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ＊ ＣＨＥＮ Ｌｕ－ｗｅｎ，ＴＡＮ Ｌｉ－ｑｉｎｇ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ Ｗａｒｄ Ｃａｄｒｅｓ，Ｇｕａｎｇｘｉ
Ｚｈｕａｎｇ Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ Ｒｅｇｉｏｎ ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｎｉｎｇ，Ｇｕａｎｇｘｉ ５３００２１，Ｃｈｉｎａ）
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｔ ｃｅｌｌ ｓｕｂｓｅｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｂｒｏｎ－
ｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒ ｌａｖａｇｅ ｆｌｕｉｄ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒｓ，ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ ｔｈｅ ｌｏｃａｌ ｉｍｍｕｎｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ
ｔｈｅ ｌｕｎｇｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ３０ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｗｈｏ ｈａｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｏｒ ｓｔｏｍａｃｈ ｃａｎｃｅｒ ｏｒ ｃｏｌｏｎ ｃａｎｃｅｒ ｏｒ
ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｏｒ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ ｏｆ ｇｒａｄｅ ＡＳＡⅠ－Ⅱａｎｄ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｊｕｌｙ ２０１２ｔｏ Ｄｅｃｅｍ－
ｂｅｒ ２０１３．Ｔｈｅ ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒ ｌａｖａｇｅ ｆｌｕｉｄ ｓａｍｐｌｅｓ ｗｅｒｅ ｇｅｔｅｄ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ
ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ａｗａｋｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ ｔｕｂｅ ｐｕｌｌｉｎｇ ｕｐ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ Ｔ ｃｅｌｌ ｓｕｂｓｅｔｓ ｗｅｒｅ ｔｅｓｔｅｄ ｂｙ
ｔｈｅ ｆｌｏｗ ｃｙｔｏｍｅｔｒｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｅｓｔ ｉｎｄｅｘｅｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ＣＤ３，ＣＤ４，ＣＤ８，ＣＤ４／ＣＤ８．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ Ｔ ｃｅｌｌ ｓｕｂｓｅｔｓ ａｆｔｅｒ ａｎｅｓ－
ｔｈｅｓｉａ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｉｔ ｗａｓ ａｌｓｏ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ
ｓｕｒｇｅｒｙ．ＣＤ４／ＣＤ８ｈａｄ ｂｅｅｎ ｉｎ ａ ｄｏｗｎｗａｒｄ ｔｒｅｎｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｉｓ ｐｅｒｉｏｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ｃａｎ
ｉｎｈｉｂｉｔ ｔｈｅ ｌｏｃａｌ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｉｍｍｕｎｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｕｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃａｎｃｅｒ．Ｉｔ ｍａｙ ｂｅ ａ ｖｅｒｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｅａｓｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ａｒｅ ｍｏｒｅ ｐｒｏｎｅ ｔｏ ｇｅｔ ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｏｒ ｅｖｅｎ ｔｕｍｏｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ； ｓｕｒｇｅｒｙ； ｄｉａｂｅｔｅｓ； ｔｕｍｏｒ； Ｔ ｃｅｌｌ ｓｕｂｓｅｔｓ
免疫系统包括细胞免疫和体液免疫。细胞免疫又称为Ｔ淋巴细胞免疫，是机体自身免疫的重要组成部分。Ｂｕｒｎｅｔ提出的著名理论“免疫监视”认为免疫系统可以通过细胞免疫机制来识别清除在机体内发生癌变的异常细胞。同时，大量研究表明细胞免疫在机体抗肿瘤免疫反应中占据主导地位，Ｔ淋巴细胞介导的免疫应答在细胞免疫反应中起关键性作用［１］。有学者研究显示，麻醉、手术创伤等因素均可以抑制肿瘤患者的自身免疫功能，尤为明显的是患者自身的细胞免疫功能［２］。现对不同时间点的肺泡灌洗液中Ｔ淋巴细胞亚群变化的分析，了解麻醉及手术对肺部局部细胞免疫功能的影响，从而为临床预防肿瘤患者术后肺部感染与肺部肿瘤转移提供参考。现报道如下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 ２０１２年７月至２０１３年１２月该院根据美国麻醉师协会（ＡＳＡ）Ⅰ～Ⅱ级的肝癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌以及妇科恶性肿瘤患者３０例，并且均确诊合并糖尿病及肺损伤，符合２０１０年版中国２型糖尿病防治指南中关于２型糖尿病的诊断，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）大于９％，空腹血糖（ＦＢＧ）大于１０％。其中男１３例，女１７例，年龄３２～７１岁，平均年龄５７岁，体质量４６～７１ｋｇ，平均体质量６１ｋｇ。肝癌患者７例，胃癌患者５例，结肠癌患者８例，乳腺癌患者６例，宫颈癌患者３例，卵巢癌患者１例。
１．２ 观察指标 Ｔ淋巴细胞亚群中ＣＤ４细胞群一般为辅助性Ｔ细胞诱导细胞、抑制性淋巴细胞诱导细胞，ＣＤ８细胞群包括细胞毒性Ｔ细胞、抑制性Ｔ细胞，ＣＤ３则代表外周血所有成熟的Ｔ细胞，是细胞免疫总体水平的标志，而ＣＤ４／ＣＤ８是反映机体免疫功能紊乱较为敏感的指标。
１．３ 检测方法 常规行静脉复合麻醉，气管插管后采用机械通气。全麻诱导时分别静注芬太尼４μｇ／ｋｇ＋硫贲妥钠５ｍｇ／ｋｇ＋琥珀胆碱２ｍｇ／ｋｇ，给予面罩吸纯氧，气管内插管进行机械通气；首次静脉注射维库溴铵０．１ｍｇ／ｋｇ，并追加维库溴铵、芬太尼、异氟醚、异丙酚至术毕。分别于气管插管后、麻醉后、手术结束患者清醒时采用电子支气管镜经气管导管进入肺底部，常规检查气道，对左右两肺行支气管肺泡灌洗。灌洗方式：
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·检验医学与临床２０１５年６月第１２卷第１１期 Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｊｕｎｅ ２０１５，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．１１
＊基金项目：广西壮族自治区卫生厅课题（Ｚ２０１２２９３）。
作者简介：陈露文，女，研究生，副主任医师，主要从事内分泌代谢研究。
喷雾表麻鼻腔、咽喉部，经鼻、口入纤维支气管镜到洗肺段，灌入生理盐水２０～５０毫升／次（２５０～５００ｍＬ），每次灌洗１个肺叶，５个肺叶洗完后为１个疗程，回收量约４０ｍＬ的灌洗液，３０ｍｉｎ内送检。应用流式细胞仪分别检测３次肺泡灌洗液中的Ｔ淋巴细胞亚群的变化。
１．４ 统计学处理 所有数据采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行分析，使用ｑ检验，计量资料应用ｘ±ｓ表示。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结 果
２．１ 不同时间肺泡灌洗液Ｔ淋巴细胞亚群结果比较 ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８在麻醉后较麻醉前均降低；手术后ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８较术前也有所降低，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＣＤ４／ＣＤ８比值在麻醉后较麻醉前、手术后较手术前均有明显下降差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。
表１ 不同时间肺泡灌洗液Ｔ淋巴细胞亚群结果比较（ｘ±ｓ）检测时间ＣＤ３（％）ＣＤ４（％）ＣＤ８（％）ＣＤ４／ＣＤ８
气管插管后６６．４３±８．９０ ３５．９０±８．６０ ３０．６１±９．６７ １．３０±０．５３麻醉后２ｈ６４．３７±９．１２ ３３．６３±７．６３ ２８．３３±９．０７ １．２１±０．４９手术结束５９．１０±１０．２０ ３０．５３±８．３４ ２７．７８±９．０７ １．０９±０．５０
２．２ 不同时间平均动脉压（ＭＡＰ）和心率（ＨＲ）结果比较 静脉复合麻醉后，患者ＭＡＰ和ＨＲ在各阶段均有较大变化，比较麻醉及手术前、手术开始、肿瘤切除时均下降，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。
表２ 不同时间段ＭＡＰ和ＨＲ结果比较（ｘ±ｓ）
监测时间ＭＡＰ（ｍｍ Ｈｇ）ＨＲ（次／分）
麻醉及手术前１０５．０２±１７．０３ ８１．１６±１３．２２
手术开始９３．４４±１３．６５ ７３．０５±１０．８２
肿瘤切除９２．７７±１４．８２ ７２．３４±７．４６
手术结束１０５．２３±１６．２４ ７３．８２±１３．８５
３ 讨 论
肿瘤的发生、发展与机体自身的免疫功能密切相关，而机体免疫应答中，细胞免疫是抗肿瘤免疫反应最主要的方式［１］。细胞免疫反应由Ｔ淋巴细胞介导，包括ＣＤ４和ＣＤ８ ２个细胞亚群。Ｔ淋巴细胞的主要功能为调节蛋白抗原引起的全部免疫应答，并且能够清除位于细胞表面抗原和细胞内部微生物的效应作用。麻醉及手术因素对不同类型及不同分期的肿瘤患者自身免疫功能均有负面效应，尤其是对肿瘤患者细胞免疫功能的影响更显著。一方面，外科手术可以切除肿瘤病灶，从而提高肿瘤患者的生活质量；但另一方面，手术也可抑制细胞免疫功能。手术操作过程可激发机体的应激反应，手术应激是围手术期免疫功能受到抑制的主要原因之一，其主要机制是通过多条神经内分泌途径共同起作用，包括内源性阿片类物质、下丘脑－垂体－肾上腺轴激素以及儿茶酚胺等分泌与释放，其可抑制细胞免疫功能以及细胞活性［２］。大量的研究已证明，麻醉同样可抑制机体的免疫功能。麻醉深度不够，暴露声门以及气管内插管均可致应激反应增加，同时麻醉药物的应用也可不同程度地抑制细胞免疫功能［３］。
目前，国内对外周血Ｔ淋巴细胞亚群变化的研究较为广泛，但关于麻醉及手术对肿瘤患者肺部局部细胞免疫功能的研究甚少。本组研究肿瘤患者肺局部细胞免疫功能，探索手术治疗之后容易发生肺部感染甚至肿瘤转移的影响因素，通过流式细胞仪检测肿瘤患者不同时间点肺泡灌洗液的Ｔ细胞亚群变化。肺泡灌洗液检查可直接获得下呼吸道和肺泡上皮表面组织液，并可对其所含的Ｔ淋巴细胞亚群进行测定［４］。表１结果表明，ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８、ＣＤ４／ＣＤ８在麻醉及手术后都有所降低，结果与大多数相关研究基本一致，但是肺泡灌洗液中ＣＤ４／ＣＤ８较外周血ＣＤ４／ＣＤ８下降的程度显著［５］。ＣＤ４细胞可分泌ＩＬ－２、ＩＦＮ等因子，发挥抗炎抗肿瘤作用；ＣＤ８细胞可抑制免疫功能，有利于肿瘤细胞在体内的扩散与转移。而ＣＤ４／ＣＤ８比值在麻醉及术后明显降低，主要是受ＣＤ４大幅度降低的影响，ＣＤ４／ＣＤ８比值下降反映肿瘤患者肺局部免疫功能降低，甚至出现免疫功能紊乱，可能是残余肿瘤细胞向肺部扩散或转移提供机会。本组结果提示肿瘤患者在麻醉及手术后更容易发生肺部感染和肿瘤转移。
相关研究表明糖尿病患者的免疫功能较健康者明显降低，可能原因为患者长时间处于高血糖状态，血细胞趋化性、吞噬作用以及杀菌能力均降低，从而导致机体免疫功能降低，更容易发生感染或感染扩散［６］。与健康者比较，糖尿病患者不论伴或不伴感染，机体ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ４／ＣＤ８比值均显著降低，说明糖尿病患者细胞免疫功能遭到不同程度的损失。糖尿病患者的免疫功能除了受高血糖影响外，胰岛功能受损也是造成其降低的重要因素［７］。
综上所述，糖尿病合并肿瘤患者本身已存在免疫功能紊乱，经过麻醉及手术治疗致使肺局部的Ｔ淋巴细胞亚群进一步减少，ＣＤ４／ＣＤ８比值较外周血降低更明显，这可能是糖尿病合并肿瘤患者更易发生肺部感染甚至肿瘤转移的重要原因之一，而其具体机制则有待于进一步研究。
参考文献
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［６］樊永丽，于津浦，李慧，等．原发性肝癌患者调节性Ｔ细胞与预后的关系［Ｊ］．中国肿瘤临床，２０１１，３８（８）：４４２－４４６．［７］田文斐，高伟．食道癌患者根治性放疗前、后Ｔ细胞亚群的变化［Ｊ］．检验医学，２０１２，２７（４）：３２１－３２３．
（收稿日期：２０１４－１２－２８ 修回日期：２０１５－０２－１６）
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糖尿病病人的麻醉注意事项 一、糖尿病的全身脏器及组织变化 1、胰岛玻璃样变； 2、糖尿病性肾小球病变； 3、动脉粥样硬化或动脉硬化； 4、糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障； 5、糖尿病性神经病，骨关节和皮肤病变。 二、临床症状： 多尿多饮多食体重减少 三、诊断： 凡有糖尿病症状，空腹血糖超过7.8mmol/l两次以上；或任意时间的血糖超过11.1mmol/l，均可诊断为糖尿病。 四、术前糖尿病人控制标准： 无酮血症，尿酮阴性；空腹血糖小于8.4（最高 11.2）mmol/l；尿糖阴性或弱阳性。 五、麻醉注意事项：
高血糖减少冠脉侧支循环，降低冠脉舒张能力，损害冠脉微循环并且引起内皮功能障碍，使心肌缺血的风险增加。急性高血糖可导致脱水，影响伤口愈合，增加感染风险，加重中枢神经系统/脊髓缺血性损伤，血粘滞度增加引起血栓形成。围术期严格控制血糖浓度是最基本的目标。 1）术前评估 包括评价可能存在的心脏、肾脏疾病，控制高血压，调整胰岛素用量控制血糖，以及检查可能影响气管插管的关节活动性，特别是颈部。 A．术前胰岛素治疗 a.手术前夜胰岛素用量为平时睡前胰岛素三分之二量，手术当日胰岛素用量为平时NPH(中性鱼精蛋白锌胰岛素)一半量。手术当日早晨的常规胰岛素应当停用。 b.术前应当静脉输注5%葡糖糖和0.45%生理盐水（D51/2NS），输注速度为100ml/h。 c.胰岛素泵：夜间速度应降低30%。手术当日早晨胰
岛素泵维持基础速度，同时静脉给与胰岛素注射，或者给予病人皮下注射甘精胰岛素同时停泵60—90分钟。 d.如果病人每天使用长效甘精胰岛素和赖脯胰岛素或门冬胰岛素控制血糖，手术前夜应当使用三分之二量甘精胰岛素加上全量赖脯胰岛素或门冬胰岛素，手术当日早晨停用全部胰岛素。 e.口服降糖药：术前24—48小时应当全部停用。 f.对于大型手术，如果血清血糖高于270mg/dl(1mmol/l=18mg/dl)，应当推迟手术，快速控制血糖。如果血清血糖高于400mg/dl，则需另外择期手术，重新调节代谢状态。 2）术中管理 目标是尽量避免高血糖（血清血糖120—180mg/dl）和低血糖。术中持续静脉输注胰岛素，不应使用皮下注射方式。术中血糖浓度应当至少每小时监测一次。经脉输注D51/2NS以提供碳水化合物，抑制肝糖原分解和蛋白质糖异生。
支气管肺泡灌洗液检查 痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异且对疾病定位帮助不大。支气管肺泡灌洗术（bronchoalceolar lavage,BAL）中在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术。BAL是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采取肺泡表面衬液进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查的方法。与支气管冲洗少量液体注入支气管信灌注大量的液体进行支气管肺泡灌洗不同，利用支气管肺泡灌洗液进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的各项检验，对一些下呼吸道疾病和诊断、病情观察和预后判断开辟了一条新途径。 支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。 一、标本采集和处理 通常于局部麻醉后将纤维支气管镜插入右肺中叶或左肺舌段的支气管，将其项端契入支气管分支开口，经气管活检孔缓缓少入37摄氏度灭菌生理盐水，每次30-50毫升，总量100-250毫升，不应超过300毫升。每次注液后以-13.3~-19.95kpa负压吸出，要防止负压过大，过猛。分别收集于用硅油处理进的容器中，容器周围宜用冰块包围，并及时送检。记录回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析。分别注入的液体每次回收后混合一起进行试验。第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查。首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查。微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：①达到规定的回收比例； ②不混有血液，红细胞数小于10%；③不应混有多量的上皮细胞（一般小于3%）。 二、细胞学检查 1．有核细胞计数和分类计数：计数除上皮细胞及红细胞以外的所有细胞，经每毫升回收液的细胞总数表示。细胞分类可用沉淀物制定涂片或用细胞离心器进行，正常非吸烟者BALF细胞数见表13-1，正常人的BALF含有核细胞为（5-10）×106/L。 2．淋巴细胞亚群分析：BALF中淋巴细胞增多，可用单克隆抗体进行淋巴细胞亚群分析。例如CD3、CD4、CD8、HLA-DR等以有助于发病机制的研究。正常人非吸烟者BALF中淋巴细胞表面抗原表型见表13-2。 3．癌细胞：支气管肺癌患者的BALF沉淀物检出癌细胞，有助于肺癌诊断。 注：Mac巨噬细胞；Lym淋巴细胞；Nuet 中性粒细胞；Eos 噬酸性细胞
文件名称支气管肺泡灌洗液标本采集 的标准操作规程 编码RED-C-001.03-V1.0 文件类型标准操作规程文件页数共4页 编订部门呼吸内科 专业 编订人编订日期年月日 审核部门呼吸内科 专业 审核人审核日期年月日 批准人批准日期年月日颁发部门GCP办公室生效日期年月日分发部门 本文件为郑州市第一人民医院产权所有机密；未经相关部门许可, 不得擅自使用、泄露、公布及出版 目录 1. 目的： (2) 2. 范围： (2) 3. 责任人 (2) 4. 依据： (2) 5. 定义： (2) 6. 内容： (2) 7. 附件： (3)
1.目的： 建立支气管镜检查肺泡灌洗术标准操作规程，使检查过程规范化，保证支气管镜检查及肺泡灌洗治疗的进行，保肺泡灌洗液检验结果的可靠性。 2.范围： 适用于II~IV期所有临床试验中支气管镜检查中操作 3.责任人： 专业负责人 4.依据： 支气管镜术指南（2009版）及科室相关标准操作规程。 5.定义： 利用肺泡灌洗术治疗肺部疾病及明确病因 6.内容： 6.1灌洗方法： ?术前与家属谈话，告知支气管镜检查目的、检查可能引起的风险后果、应对措施，以及不同意检查后的替代治疗方法及后果，并由法定监护人或法定监护人授权委托人签署知情同意书。填写支气管镜检查申请单。 ?术前3-4h禁食。术前口服可待因0.06g，有条件时刻雾化吸入利多卡因0.1g，将患者、相应病历、检查结果、影像学检查原件带入内镜中心气管镜室。床边检查者，于床边进行上述步骤。 ?术前核对患者姓名、性别、年龄、住院号，核对申请单及确认知情同意书。 打开支气管镜检查工作电脑及工作站，登入患者信息后进入检查图像获取界面，确认工作情况良好。 ?患者术前用2%利多卡因鼻腔、气道局部粘膜喷洒或滴入麻醉。 ?将患者平躺于检查床，予床单或约束带固定，吸氧鼻导管口放入左鼻孔，用医用透明胶带固定，眼部用单层消毒纱布覆盖，以免水及其他液体滴入眼中。 并接心电监护仪，确认氧饱和度>90%（氧饱和度具体数值视患者病情轻重程度而定）。 ?由助手固定患者头部，操作医生带好一次性消毒手套，将支气管镜连接部件与工作站连接好，并打开光源及视频采集，术中严格无菌操作，防止继发感
肺泡灌洗液细菌培养及药敏结果分析 发表时间：2018-02-02T15:22:23.477Z 来源：《临床医学教育》2017年12月作者：邹单东韦柳华程红革[导读] 下呼吸道感染是临床较为常见的感染，病原菌种类多、耐药性强。 广西医科大学第四附属医院广西柳州545005 [摘要] 目的：了解肺泡灌洗液中细菌种类及耐药情况，为临床合理用药提供依据。方法：美国Microscan Autoscan-4微生物分析仪对细菌作鉴定及药敏试验。结果：灌洗液细菌培养阳性率56.2%；195例细菌中革兰阴性菌占90.8%，革兰阳性菌占9.2%；主要细菌依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。主要革兰阴性菌对亚胺培南耐药率为0～15.1%，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰 胺酶 (ESBLs)阳性率为62.5%、64.1%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为60.0%，细菌多药耐药现象严重。结论：不同细菌对抗菌药物的耐药性不同，灌洗液细菌培养及药敏试验可为临床合理用药提供依据。 [关键词] 肺泡灌洗液；细菌分布；耐药性 [Abstract] Objection: in order to understand the type of bacteria and susceptibility test results in irrigating solution, and provide an according to rational use of drug for clinical.Methods: the instrument of identification and susceptibility test is Microscan Autoscan-4, USA.Result: the positive rate of irrigating solution is 56.2%; the Gram-negative bacteria has 90.8% in these 195 bacterias, and Gram-positive bacteria has 9.2%; the main type of these bacteria are Pseudomonas aeruginosa, Pneumonia crayresearch bacteria and baumanii . the tate of the bacterias, which resist to imipenem, is 0~15.1% in these Gram-negative bacterias; the rate of Pneumonia crayresearch bacteria and baumanii, which product ESBLs, is 62.5%、64.1%,respectively; and the rate of MRSA is 60.0%. and the phenomenon of multidrug resistant is Very serious.Conclusion: the drug resistance of bacteria is differrent, the bacterial culture and susceptibility test results of irrigating solution can provide basis of rational drug use for clinical. [Key words] irrigating solution; Bacteria distribution; drug resistanc 下呼吸道感染是临床较为常见的感染，病原菌种类多、耐药性强。目前病原诊断普遍采用痰培养，但因其易污染，痰液质量难以保障，临床价值有限。肺泡灌洗液与痰液相比，对下呼吸道感染诊断具有更高特异性和敏感性，同时细菌药敏结果对临床抗感染治疗更具价值【l】。因此，我们对2010年从肺泡灌洗液中分离到的195例细菌的药敏结果进行回顾性分析，以期为临床抗感染治疗提供依据，现将结果报道如下。 1 材料和方法 1.1 标本来源 251例灌洗液为2010年我院住院患者予以纤支镜支气管肺泡灌洗治疗后采集所得。同一患者多次分离到的细菌不重复计入。 1.2 细菌鉴定和药敏试验采用Microscan Autoscan-4微生物分析仪对细菌作鉴定和药敏试验。药敏试验判断标准、结果解释、MRSA、ESBLs检测参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准【2】。定期用标准菌株做药敏质量控制。 1.3 数据处理数据均由WHONET 5.4软件分析处理所得。 2 结果 2.1 细菌分布 251例灌洗液细菌培养阳性率为56.2%(141/251)。共分离细菌195例，革兰阴性菌占90.8%，革兰阳性菌占9.2%，细菌构成比见表1。 2.2药敏结果大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs株为10例、25例，阳性率为62.5%、64.1%，MRSA 6例，检出率为60.0%。主要细菌对抗菌药物的耐药率，见表2。
肺泡灌洗液细菌培养及药敏结果的分析 发表时间：2018-03-20T09:52:21.447Z 来源：《临床医学教育》2018年1期作者：邹单东韦柳华程红革[导读] 呼吸道感染是临床较为常见的感染，病原菌种类多、耐药性强。目前病原诊断普遍采用痰培养，但因其易污染，痰液质量难以保障 广西医科大学第四附属医院广西柳州 545005 [摘要] 目的：了解肺泡灌洗液中细菌种类及耐药情况，为临床合理用药提供依据。方法：美国Microscan Autoscan-4微生物分析仪对细菌作鉴定及药敏试验。结果：灌洗液细菌培养阳性率56.2%；195例细菌中革兰阴性菌占90.8%，革兰阳性菌占9.2%；主要细菌依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。主要革兰阴性菌对亚胺培南耐药率为0～15.1%，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰 胺酶 (ESBLs)阳性率为62.5%、64.1%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为60.0%，细菌多药耐药现象严重。结论：不同细菌对抗菌药物的耐药性不同，灌洗液细菌培养及药敏试验可为临床合理用药提供依据。 [关键词] 肺泡灌洗液；细菌分布；耐药性 [Abstract] Objection: in order to understand the type of bacteria and susceptibility test results in irrigating solution, and provide an according to rational use of drug for clinical.Methods: the instrument of identification and susceptibility test is Microscan Autoscan-4, USA.Result: the positive rate of irrigating solution is 56.2%; the Gram-negative bacteria has 90.8% in these 195 bacterias, and Gram-positive bacteria has 9.2%; the main type of these bacteria are Pseudomonas aeruginosa, Pneumonia crayresearch bacteria and baumanii . the tate of the bacterias, which resist to imipenem, is 0~15.1% in these Gram-negative bacterias; the rate of Pneumonia crayresearch bacteria and baumanii, which product ESBLs, is 62.5%、64.1%,respectively; and the rate of MRSA is 60.0%. and the phenomenon of multidrug resistant is Very serious.Conclusion: the drug resistance of bacteria is differrent, the bacterial culture and susceptibility test results of irrigating solution can provide basis of rational drug use for clinical. [Key words] irrigating solution; Bacteria distribution; drug resistance 下呼吸道感染是临床较为常见的感染，病原菌种类多、耐药性强。目前病原诊断普遍采用痰培养，但因其易污染，痰液质量难以保障，临床价值有限。肺泡灌洗液与痰液相比，对下呼吸道感染诊断具有更高特异性和敏感性，同时细菌药敏结果对临床抗感染治疗更具价值【l】。因此，我们对2010年从肺泡灌洗液中分离到的195例细菌的药敏结果进行回顾性分析，以期为临床抗感染治疗提供依据，现将结果报道如下。 1 材料和方法 1.1 标本来源 251例灌洗液为2010年我院住院患者予以纤支镜支气管肺泡灌洗治疗后采集所得。同一患者多次分离到的细菌不重复计入。 1.2 细菌鉴定和药敏试验采用Microscan Autoscan-4微生物分析仪对细菌作鉴定和药敏试验。药敏试验判断标准、结果解释、MRSA、ESBLs检测参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准【2】。定期用标准菌株做药敏质量控制。 1.3 数据处理数据均由WHONET 5.4软件分析处理所得。 2 结果 2.1 细菌分布 251例灌洗液细菌培养阳性率为56.2%(141/251)。共分离细菌195例，革兰阴性菌占90.8%，革兰阳性菌占9.2%，细菌构成比见表1。 2.2药敏结果大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs株为10例、25例，阳性率为62.5%、64.1%，MRSA 6例，检出率为60.0%。主要细菌对抗菌药物的耐药率，见表2。
第二节 支气管肺泡灌洗液检查 痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异且对疾病定位帮助不大。支气管肺泡灌洗术（bronchoalceolar lavage,BAL ）中在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术。BAL 是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采取肺泡表面衬液进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查的方法。与支气管冲洗少量液体注入支气管信灌注大量的液体进行支气管肺泡灌洗不同，利用支气管肺泡灌洗液进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的各项检验，对一些下呼吸道疾病和诊断、病情观察和预后判断开辟了一条新途径。 支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。 一、标本采集和处理 通常于局部麻醉后将纤维支气管镜插入右肺中叶或左肺舌段的支气管，将其项端契入支气管分支开口，经气管活检孔缓缓少入37摄氏度灭菌生理盐水，每次30-50毫升，总量100-250毫升，不应超过300毫升。每次注液后以-13.3~-19.95kpa 负压吸出，要防止负压过大，过猛。分别收集于用硅油处理进的容器中，容器周围宜用冰块包围，并及时送检。记录回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF 方能进行分析。分别注入的液体每次回收后混合一起进行试验。第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查。首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查。微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF 应要求：①达到规定的回收比例；②不混有血液，红细胞数小于10%；③不应混有多量的上皮细胞（一般小于3%）。 二、细胞学检查 1．有核细胞计数和分类计数：计数除上皮细胞及红细胞以外的所有细胞，经每毫升回收液的细胞总数表示。细胞分类可用沉淀物制定涂片或用细胞离心器进行，正常非吸烟者BALF 细胞数见表13-1，正常人的BALF 含有核细胞为（5-10）×106/L 。 2．淋巴细胞亚群分析：BALF 中淋巴细胞增多，可用单克隆抗体进行淋巴细胞亚群分析。例如CD3、CD4、CD8、HLA-DR 等以有助于发病机制的研究。正常人非吸烟者 BALF 中淋巴细胞表面抗原表型见表13-2。 3．癌细胞：支气管肺癌患者的BALF 沉淀物检出癌细胞，有助于肺癌诊断。 表13-1 正常非吸烟者BALF 细胞 作者 年 例数 注入量 回收量（ %） 总细胞数（× 106） 细胞（× 106/ml ） Mac Lym Neut Eos Hunninghske 1983 8 100 52 14 ．0 26 ．9 93 7 0 0 北医大三院 1987 10 150 62 13 ．4 14 ．7 86 13 0 ．9 0 ．05 Ettensohn 1988 78 120 63 7 ．3 9 ．4 95 4 1 0 注：Mac 巨噬细胞； Lym 淋巴细胞；Nuet 中性粒细胞；Eos 噬酸性细胞 表13-2 正常非吸烟者 BALF 中淋巴细胞表面抗原表型 作者 年 例数 淋巴细胞（ %） 总 -?/FONT>T TH TS H ：S B 细胞 Yamada 1986 25 13 ．8 63 ．0 45 ．4 25 ．3 1 ．90 5 ．3 Wallaert 1987 12 7 ．7 66 ．4 48 ．4 27 ．5 1 ．8 ?/FONT> 三、可溶性物质检查 BALF 离心液的上清液中含有复杂的可溶性成份，例如各种蛋质、酶类、脂类等（表 13-3）。这些成分的来源有：①被动漏出者（如白蛋白、血清类粘蛋白）；②主动转运者；③局部产
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮 一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。 体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表1 WHO及亚太地区肥胖的分类 在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI 来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分
布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。 表2 中国成人超重和肥胖的 体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系 注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。 二、肥胖的流行病学 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点。6~17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上
肺泡灌洗液细胞计数 1、开胸，游离出气管，，靠喉部结扎剪断气管。 2、向下贴着胸后壁分离出整个心肺。 3、留置针插入气管，350umL冰冻生理盐水灌洗，共3次，每次反复灌吸3个回合。 4、灌洗液1200g，4℃离心10分钟。 5、取上清保存-20℃冰箱用于蛋白检测，重悬浮下部细胞用于细胞计数。 1.小鼠肺泡灌洗时总量为350uL×3次，估计收集的好的话，有1mL回收。立即放入ice中。 2.离心，弃上清，在沉淀中加入200uL 红细胞裂解液（Red Blood Cell Lysis Buffer），1分钟后加入1mL NS或者PBS，离心， 3，弃上清，如果沉淀的红色还是很厉害，可以再做一次第二步。 4，沉淀用NS或者PBS 100mL 重悬，取10mL在计数板计数。 整个过程应该都在on ice的状态下进行，以防细胞死亡。 - Centrifuge 2000rpm 4°C 5min BAL - preparing CASY: empty measurement: if count >50 units, cleaning program, repeat empty measurement - fill tube with 10ml CASY fluid - SN of BAL to new Eppendorf tube, put in freezer - Pellet resuspend with 200μl cold PBS, shake it —> 10μl in CASY tube with 10ml CASY fluid - measure tube with CASY machine - after measurement, hit CLEAN, put a CASY tube under the probe, CYSA should never stay without tube covering the probe
糖尿病患者的麻醉 定义 糖尿病（DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。 除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。 诊断与分型 Ⅰ型——胰岛素依赖型胰岛素细胞衰竭和胰岛素缺乏 多见从婴儿到二十岁 Ⅱ型——非胰岛素依赖型胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和糖异生增加，多见六十岁以上 糖尿病诊断标准为 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl） 或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)。 或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl） 需重复一次确认，诊断才能成立。 糖尿病对手术的影响 一、糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒
细胞升高，易与总腹症混淆； 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗。 二、糖尿病增加手术死亡率 1、麻醉意外增加 2、切口不愈合或延迟愈合 3、感染（全身、局部）率高 4、自身并发症风险高 三、低血糖的风险增加 低血糖的主要表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷 四、让手术的条件更严格 一般认为，术前血糖控制在8.0-10.0 mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术。 血糖过高，易于诱发酮症中毒 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外 手术对糖尿病的影响 （一）血糖升高 一般认为中小手术可以使血糖升高1.11 mmol/L 大手术可使血糖升2.45-4.48 mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55-2.75 mmol/L 应激是围手术期血糖波动的主要因素
2020ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范 与普通病房及病情相对稳定的患者相比。ICU环境微生态更为复杂，标本采集和送检污染机会多，危重症患者接受气管镜检查和支气管肺泡灌洗要求也更为苛刻，标本检测程序和结果解读需要精细准确。因此，ICU 危重症患者合格的BALF获取、及时送检、规范检测和结果的正确判读直接影响到患者的诊治，直接决定患者预后。因而有必要制定针对ICU危重症患者的BALF标本留取、送检、检测及结果解读规范。由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会牵头撰写ICU中BALF的操作规范，对提高BALF的诊断价值有积极意义。 支气管肺泡灌洗液（b ro n ch o al ve o l ar l a v age f l u i d，B AL F）的规范化采集和送检流程，是获得正确B A L F微生物学和细胞学结果的前提，而通过不恰当的操作方式获得的结果易误导临床诊疗。1999年欧洲呼吸学会颁布了"支气管肺泡灌洗技术规范化操作和非细胞成分检测指南"[1]，2012年美国胸科医师协会颁布了"B A L F的细胞学分析在肺间质性疾病中的临床应用"[2]，2017年中华医学会呼吸病学分会颁布了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"[3]，均对支气管肺泡灌洗规范化操作流程提出具体指导意见，但上述指南或共识并不适用于重症监护病房（i n te n si ve c ar e u n i t，ICU）这一特殊医疗单元，亟需
制定针对I CU危重症患者的B A L F标本留取、送检及临床应用的操作规范。为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会联合制定了本规范，以期为I C U患者的B A L F采集、送检及临床应用提供标准化流程。 一、适应证与禁忌证 （一）适应证 1．危重症患者支气管-肺疾病的诊断及鉴别诊断。 2．明确重症肺炎的病原学。 3．明确支气管-肺部疾病的病因、发病机制等需要获取标本者。 4．下呼吸道疾病的内镜治疗（气道阻塞，黏痰或痰栓的清除等）[4,5]。 （二）禁忌证 危重患者接受支气管镜下肺泡灌洗无绝对禁忌证。相对禁忌证如下，并建议有经验的医师进行操作。 1．严重的低氧血症：鼻导管吸氧、面罩吸氧、经鼻高流量氧疗及无创呼吸机的患者吸氧浓度（F i O2）为0.9~1.0不能维持脉搏氧饱和度>90%；经气管插管机械通气患者呼气末正
支气管-肺泡灌洗检查技术 【概述】 60年代后期随着可曲性纤维支气管镜（简称纤支镜）的开发与 应用，逐渐兴起支气管-肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage）技术。1974年由Reynolds和Newball首次发表了有关BAL的文章，1989 年欧洲肺病学会建立了BAL协作组并报导了正常人和各种肺疾病患 者支气管-肺泡灌洗液（BALF）多中心检查结果。中华医学会呼吸分 会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关BALF细 胞学检查技术规范（草案），使此项检查技术在国内得到推广应用。由于BAL能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探讨肺局部免疫病 理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此，BAL已成为某 些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染 等疾病的辅助临床诊断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。【适应症】 1.凡能接受纤支镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。 2.弥漫性间质性肺疾病诊断：特发性肺纤维化、结节病、外源 性过敏性肺泡炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X 以及嗜酸细胞肺浸润等。 3.弥漫性肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺孢 子虫肺炎、细支气管肺泡癌。 4.用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。
5.用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。 【禁忌证】 1．凡纤支镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。 2．精神高度紧张不能配合完成纤支镜检查患者。 3．严重通气和换气功能患者，PaO2小于50mmHg或吸氧状态下PaO2小于70mmHg。 4．冠心病、高血压病、心律失常、频发心绞痛患者。 5．主动脉瘤和食道静脉曲张有破裂危险的患者。 6．近期发热、咯血和哮喘发作患者。 【术前准备】 同纤维支气管镜（纤支镜）术前准备，常规在纤支镜于活检刷检前做BAL。局部麻醉剂为2%利多卡因。 【操作程序】 1.灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中（B4或B5）或左肺舌叶，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。 2.BAL操作步骤：①首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因1-2ml，做灌洗肺段局部麻醉；②然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37℃灭菌生理盐水。每次25-50ml,总量100-250ml，一般不超过300 ml；③立即用50-100mmHg负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40-60%；④将回收液体立即用双层无菌沙布过滤除去粘液，并
把小鼠喉咙处皮肤剪开，用镊子把气管周围的组织分离开，气管暴露出来。注射器7号针头，针尖剪掉，再磨平，把动物仰位固定，针头从嘴巴里进去，伸到气管里。和平时灌胃一样，只是现在伸到气管。在甲状腺（气管显得稍宽处）下面，针头就伸到这里，大约甲状腺过3毫米处。然后拿一根线，从气管下穿过，把针头和气管一起结扎了，其实就是把针头固定在里面，不让它跑出来。打结时用点力，手拨动针头时明显感觉针头动不了就可以了。然后注射器吸取液体推进气管，第一次一般吸不完全，没关系，第二次的液体推进去后就能吸出来很多了。我基本能全部吸出来的。希望能帮上忙。 标题：小鼠肺泡灌洗标准操作规程 关键词：肺泡灌洗；细胞分类计数；细胞因子 目的：检查小鼠各种病理生理状态(特别是肺部疾病)下，肺部出现的各种病理改变。 例：哮喘模型中检测嗜酸细胞的分类数有否提高，灌洗液中各种细胞因子，如IL-4,IL-5,IL-10,IFN-r等水平。主体内容（操作步骤）：实验的准备 实验的器材、仪器、药品：4℃遇冷的单纯PBS和4℃遇冷的含1%BSA的PBS；手术器械：眼科剪，眼科镊，穿刺针或4号半头皮针；血细胞计数板；低温离心机 实验操作规程：灌洗分单侧和双侧。单侧一般为颈部和胸部解剖，气管和一侧肺叶结扎。再用穿刺针插入气管上端，0.3mlPBS反复冲洗,一般为3遍，每遍冲洗次数根据需要决定，一般3-5次即可。双侧灌洗则只需要进行颈部解剖，暴露气管进行插管。PBS灌洗量增高到0.8ml.灌洗次数同上。结果判定：1.回收的灌洗液4℃，1500r离心10分钟，回收上清置于-20℃等待进行细胞因子检测； 2.用1ml含有1%BSA的PBS重悬细胞沉淀，取10ul重悬液进行细胞计数。余液再次4℃离心，参数同上； 3.离心后去上清，不需太彻底，可根据第二步细胞计数所得结果和需要涂片张数决定需要残留多少上清重悬细胞沉淀。一般如果细胞总数有10*6次方/ml的话，用80-100ul重悬可以涂三张片，这样玻片上细胞密度比较适中。 4.涂片后待玻片自然晾干，然后置于10%中性甲醛溶液中固定10分钟以上，随后就可以进行常规HE染色。5。染色后就可以进行细胞分类计数，计算300个以上细胞，结果就比较可靠了。 使用静脉留置针，颈部解剖显露气管，插入留置针，用细线打结固定，拔出针芯。链接注射器，即可开始灌洗！本实验室是这么做的，很方便，效果很好
目录 1. 目的： (2) 2. 范围： (2) 3. 责任人 (2) 4. 依据： (2) 5. 定义： (2) 6. 内容： (2) 7. 附件： (3)
1.目的： 建立支气管镜检查肺泡灌洗术标准操作规程，使检查过程规范化，保证支气管镜检查及肺泡灌洗治疗的进行，保肺泡灌洗液检验结果的可靠性。 2.范围： 适用于II~IV期所有临床试验中支气管镜检查中操作 3.责任人： 专业负责人 4.依据： 支气管镜术指南（2009版）及科室相关标准操作规程。 5.定义： 利用肺泡灌洗术治疗肺部疾病及明确病因 6.内容： 6.1灌洗方法： 术前与家属谈话，告知支气管镜检查目的、检查可能引起的风险后果、应对措施，以及不同意检查后的替代治疗方法及后果，并由法定监护人或法定监护人授权委托人签署知情同意书。填写支气管镜检查申请单。 术前3-4h禁食。术前口服可待因0.06g，有条件时刻雾化吸入利多卡因0.1g，将患者、相应病历、检查结果、影像学检查原件带入内镜中心气管镜室。床边检查者，于床边进行上述步骤。 术前核对患者姓名、性别、年龄、住院号，核对申请单及确认知情同意书。 打开支气管镜检查工作电脑及工作站，登入患者信息后进入检查图像获取界面，确认工作情况良好。 患者术前用2%利多卡因鼻腔、气道局部粘膜喷洒或滴入麻醉。 将患者平躺于检查床，予床单或约束带固定，吸氧鼻导管口放入左鼻孔，用医用透明胶带固定，眼部用单层消毒纱布覆盖，以免水及其他液体滴入眼中。 并接心电监护仪，确认氧饱和度>90%（氧饱和度具体数值视患者病情轻重程度而定）。 由助手固定患者头部，操作医生带好一次性消毒手套，将支气管镜连接部件与工作站连接好，并打开光源及视频采集，术中严格无菌操作，防止继发感
糖尿病病人手术麻醉的高危因素与处理措施 发表时间：2015-11-16T13:59:31.057Z 来源：《健康世界》2015年9期供稿作者：王颖 [导读] 大庆油田总医院 163001 糖尿病患者在手术麻醉中需要根据患者的身体状况进行用药，并对患者基础疾病进行相应的治疗.大庆油田总医院 163001 摘要：目的：分析糖尿病患者在手术麻醉中的高危因素，并对此提出相应的处理措施。方法：选取于2011年12月—2013年12月期间在我院进行手术的30例糖尿病患者作为本次的研究对象，对患者的资料进行回顾式分析，分析患者术中麻醉的高危因素，并采取相应的解决措施。结果：糖尿病患者手术麻醉的高危因素有年龄、血糖值、病程、合并其他疾病等，经过相应的治疗后，患者均成功手术。结论：糖尿病患者在手术麻醉中需要根据患者的身体状况进行用药，并对患者基础疾病进行相应的治疗，控制血糖，纠正水电解质，才能有效提高患者的手术成功率，同时，对患者高危因素的处理需要维持到患者康复后方可结束。 关键词：糖尿病；手术麻醉；高危因素；处理措施 随着人们生活水平的不断提高，其饮食结构也相应的发生了变化，部分患者由于不健康的饮食习惯导致糖尿病的发生。然而，糖尿病患者的手术较常人的手术更为危险，若处理不当，可使患者留下后遗症甚至死亡。基于这一事实，本次研究特选取于2011年12月—2013年12月期间在我院进行手术的30例糖尿病患者作为研究对象，对患者的临床资料进行回顾式分析，分析患者术中麻醉的高危因素，并提出相应的解决方案，现就将有关结果作如下报道。 1资料与方法 1.1 一般资料 随机选取于2011年12月—2013年12月期间在我院进行手术的30例糖尿病患者作为本次的研究对象，其中有男性患者14例，女性患者16例，患者中年龄最大的70岁，年龄最小的35岁，平均年龄（57.56±2.78）岁，病程在1—15年不等，平均病程（8.77±0.64）年，有子宫肌瘤切除手术4例，胆囊切除手术3例，胃切除手术5例，食道癌切除手术3例，前列腺切除术5例，异位妊娠7例，肠道手术4例。 1.2 方法 对患者的临床资料进行回顾式分析，分析患者术中麻醉的高危因素，并采取相应的解决措施。 2结果 通过对患者资料的分析，患者手术麻醉的高危因素有年龄、血糖值、病程、合并其疾病等（详情见表1），经过相应的治疗后，患者均成功手术。 3讨论 糖尿病患者因自身的其他疾病而需要采用术后治疗是较为常见的，值得注意的是，患者在术中麻醉时，须格外留心，否则，将危及患者的生命[2]。在本次研究中，糖尿病患者手术麻醉的高危因素有年龄、血糖值、病程、合并其他疾病等，因此，在对患者进行手术麻醉时，先针对高危因素进行处理。 首先，老年糖尿病患者的身体机能较差，其心、肺等重要器官的功能减退，为了能够有效避免患者受年龄因素的影响，术前，先和患者进行沟通，向患者说明手术的重要性，适当进行心理辅导，减轻患者的心理负担，使其放下心理包袱，引导患者，配合手术。其次，绝大部分糖尿病患者的血糖值较高，不利于手术麻醉，所以，患者在术前需要对其饮食进行适当控制，同时，口服降糖药物，使血糖值控制在可以进行手术的范围，若患者手术较小，则可以维持原来的治疗，若患者的手术为大型手术时，患者则需要在术前停止降糖药物的服用，选择胰岛素治疗；此外，术中密切检测患者的血糖值，在术中补充必要的葡萄糖和短效普通胰岛素，保证手术能够顺利开展。此外，对于病程较长的患者，必须严格把控血糖[3]。最后，部分老年糖尿病患者伴有其他疾病，如高血压、高血脂等，大大增加了手术的难度，因此，除了控制患者的血糖之外，还必须控制患者的血压、血脂等，在治疗期间，服用降压、降脂等药物进行治疗，降低手术麻醉的风险。本次研究，针对糖尿病患者手术麻醉的高危因素进行分析，在术前进行基础性治疗，术中密切监测患者的血糖值及时为患者补充溶液以及注射胰岛素，均成功开展手术。 综上所述，从本次的研究结果来看，糖尿病患者在手术麻醉中需要根据患者的身体状况进行用药，并对患者基础疾病进行相应的治疗，控制血糖，纠正水电解质，才能有效提高患者的手术成功率，同时，对患者高危因素的处理需要维持到患者康复后方可结束。参考文献： [1]姚淑萍，李红菊，韩雪等.糖尿病患者外科手术麻醉的临床效果观察[J].中国保健营养（上旬刊），2013，11（10）：5581-5582. [2]张立岩.糖尿病患者急诊手术的麻醉处理探讨[J].中国保健营养（下旬刊），2014，12（06）：3141-3142. [3]魏军，李昌祁，张晶等.糖尿病患者外科手术麻醉的相关多态性及Logistic分析[J].现代生物医学进展，2011，11（19）：3721-3723. 作者简介：王颖（1974-）女，本科，副主任医师，籍贯：黑龙江省五常市，研究方向：全麻中体外循环、危重医学方向
糖尿病患者麻醉的注意事项 发表时间：2020-01-10T13:55:27.773Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年13期作者：谭洪彬[导读] 患者有代表性的症状有多食然而体重减轻、多饮多尿，全身脏器和组织也会产生变化，如，糖尿病性肾小球病变、胰岛玻璃样变、白内障、动脉粥样硬化等等，这都是以内糖尿病而引发的一些病理变化，影响了患者的生活。谭洪彬 四川省宜宾市筠连县人民医院 1、糖尿病的临床症状和诊断 患者有代表性的症状有多食然而体重减轻、多饮多尿，全身脏器和组织也会产生变化，如，糖尿病性肾小球病变、胰岛玻璃样变、白内障、动脉粥样硬化等等，这都是以内糖尿病而引发的一些病理变化，影响了患者的生活。世界卫生组织重新修订了糖尿病的诊断标准，让该病的诊断规范性以及准确性得到了提升，这就有效的降低了假阳性以及假阴性的检查误差，还将营养不良等有关糖尿病取消，不将糖耐量异常当做该病的一种临床症状，对于该病体现出的临床症状可以用手术的方式治愈，该病病理生理特点一般是高血糖，晚期会产生大血管病变以及微循环异常等情况。本文笔者就依据临床经验，分析患该病患者手术麻醉的一些注意事项，希望能够提供一些参考作用，让患者手术可以顺利的开展，术后可以更好的康复。 2、糖尿病患者麻醉的注意事项 针对糖尿病患者的麻醉，主要包括三个阶段，分别是术前评估、术中以及术后管理。 2.1术前评估 术前评估是十分必要的，高血糖会让冠状动脉侧支循环减少，让其舒张能力受到影响，这会严重影响到机体微循环，还会损伤内皮功能，情况严重甚至会让心肌缺血。急性的高血糖会产生脱水、影响患者的术后伤口愈合，这样就会让患者容易受到感染，还容易复发。所以，在对糖尿病患者进行术前麻醉时就需要科学的进行评估，要重视中枢神经与脊髓是不是存在缺血性损伤，避免血液粘稠导致出现血栓。第一，患者术前要先用胰岛素治疗，手术的前一天完善胰岛素要调整用量，是平日用量的三分之二，术中应用的中性鱼精油蛋白锌胰岛素用量减少一半，少用常规胰岛素，避免患者产生不良的反应。第二，术前要给患者的静脉注射相应量的葡萄糖和生理盐水，这样可以帮助患者补充能量，还能够对生命体征进行稳定，注射时需要注意速度；第三，要控制术前胰岛素泵，晚上速度要慢下来，是白天速度的百分之三十，静脉注射后胰岛素的过程中也需要进行皮下注射和辅助治疗，以七十分钟为间隔进行注射；最后，要是患者病情严重或者长时间使用胰岛素，就需要结合患者的具体情况，合理的选择胰岛素用量以及含量，还可以口服降糖药，要是大型手术，就需要保证血清血糖要比270mg/dl高，不然就会推迟手术时间，在患者机体状态调节好之后才能够手术。 2.2术中管理 手术麻醉中的管理也很重要，这关系到手术的成败，避免血糖太低或太高，将胰岛素注入到静脉中，以一个小时为间隔，坚持观察患者的血糖浓度，特别是要抑制肝糖原分解和蛋白质异常增生。患者要是有心动过缓、体位性低血糖、心脏病的情况，在麻醉中就要注重检测麻黄碱和阿托品的特征反应，保证患者的心脏功能没有问题或有能力承受麻醉的刺激，在有确保之后才能够手术，要是患者心脏出现异常情况就要马上注入强心剂，确保肾上腺素可以及时充足的供给机体。除此之外，麻醉检测还要能够对机体应激反应进行降低，对于麻醉药物以及方法的选择，就需要依据糖代谢影响最小的原则，要结合患者的情况明确用药量，术中还需要注重麻醉管理，防止让已有的代谢紊乱情况加重。针对全身麻醉的患者，就更加需要认真的进行管理，尽量减少插管反应，利用一些药物能够帮助肝原分解。 2.3术后管理 患者在术后的管理，就是要积极的进行胰岛素治疗，要控制好血糖，并且确保预后工作的效果，让患者可以更快更好的康复，促进机体中巨噬细胞以及中性粒细胞功能的恢复。手术之后，患者服用的心血管药物需要适量，如果服用太多就会影响到糖代谢，还有部分患者手术之后会产生恶心呕吐的反应，服用止吐药时也要做到适量，要认真的依据医生的要求进行相应量的服用，这样就是为了防止和手术中用药产生化学反应，损害到各个脏器以及组织。患者手术之后要注重饮食，还要养成良好的生活习惯，健康的生活，这对患者的康复具有重要影响。