医院护理质量管理规范
一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①健全的护理工作制度，岗位职责；
②建立疾病护理常规，护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%；
③建立护理工作应急预案；
④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。
1.2考核要点
①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；
②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训；
③有护士技术档案；
④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。
1.3考核办法
①查阅护理部、护理单元资料文件；
②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；
③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。
2 护理部应备的文字资料
①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;
②护理工作制度；
③各级人员岗位职责;
④护理常规、操作规程;
⑤各项护理应急预案、落实记录;
⑥各类人员岗位技术能力要求;
⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。
3 护理单元应准备的文字资料
①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知；
②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；
③护理工作制度；
④各级人员岗位职责；
⑤护理常规、操作规程；
⑥各项护理应急预案、实施记录；
⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。
4 督检项目及存在的问题
①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进
②检查护理核心制度执行情况核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。
4．1、查对制度
要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；
②询问护士对查对制度的掌握情况；
③提供查对医嘱的记录。
存在的问题：
1、查对制度不严密，无可操作性；
2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好
3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。
4．2、交接班制度
要求：①是否有交接班制度；
②是否有交接班记录本并签字；
③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；
④病房病人转入、转出的交接记录；
存在的问题：
1、制度不严谨，与实际不符；
2、对制度掌握得不好；
3、各种交接班本，字迹草，不签全名；
4、有的不能做到班班交接；
5、交接班记录不交重患；
6、物品、药品交接与实际不符；
7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接；
8、药品不按要求保管；
9、抢救车药品、物品与一览表不符。
4.3 分级护理制度
要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”；
2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。
存在问题：
1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；
2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；
3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；
4、一级护理病人：
①床单位
要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全；
存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。
②清洁舒适：
要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位臵合理。
存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；
③各种管道：
要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。
存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。
④压疮
要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。
存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。
二、护理工作目标管理
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①护理部实行目标管理，各项管理目标明确
②设臵护理质量管理委员会
③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案
④有质量管理监督，协调机制并落实
1.2考核要点：
①护理部工作发展规划3-5年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量
②护理部年度工作计划及实施方案
③护理各项质量目标，达标率
④护理工作目标达标率≥95%
⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确
⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进
⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调
⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准
⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行
⑩护理部年季科月质控实施改进情况
⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况
1.3考核办法
①查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结
②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况
③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录
④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
2 护理部的应备的文字资料
①护理部3-5年规划、年度计划、年度、半年工作总结
②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录
③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录
④护理单元月质量检查分析、改进记录
⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率
⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录
⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等
3 护理单元的文字资料
①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排
②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议
③护理行政、业务查房的记录等
4 督检项目及存在的问题
Ⅰ、护理部三级管理体系
要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长
②要有三级管理体系结构图；
③有各级人员职责。
存在问题：
1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长；
2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。
Ⅱ、护理质控
要求：
1、护理部有专职质控人员；
2、每月有质量监控记录；
3、有对质量问题的分析文字记录；
4、有相应的反馈形式。
存在问题：
1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责；
2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低；
3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对；
4、整体措施不具体，没有可操作性；
5、整改结果没有跟踪；
6、有的医院没有向下级科室的书面反馈；
7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录；
8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确
?考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容：
①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。
②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
④设臵有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
1.2考核要点：
①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。
②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。
③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。
1.3考核办法
①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。
②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。
1.4督检项目：
①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图；人员分工职责。
②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。
③护士院内调动情况。
④各级护理人员的岗位职责的文件
⑤护士长考核、聘任材料情况。
2 护理部应准备的文字资料（仅供参考）
①三级护理管理体系：
护理质量管理领导组；
护理质量监控组；（科或专项质控组）
护理质量活动小组；
管理人员的网络结构、职责、分工。
注：（见护理质量管理体系中组织体系P）。
①护理人员合法执业资料。
②新护士录用配备原则、标准。转正考核记录（理论、技能、口试、面试）。
③护理管理者任职资质资料等。
?各级护理人员应检准备
3.1护理部主任
①能清楚本人岗位责任；
②能陈述出护士院内管理调动原则；
③能陈述出护士长考核聘任原则；
④清楚全院护士总数，各层次人数、床位护士比；
⑤科、单元护士长学历、培训进修情况等。
3.2护士长应准备
科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。
科护士长、护士长目标管理资料等。
3.3临床护士准备：
掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。
?督检中发现及容易出现的问题
①无二级、三级管理体系网络图、无职责分工。
②三级医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。
③护士长上午10时在办公室写质控材料，应是在病房时间等。
④大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长。
⑤病区管理：
a病室整洁度不够，病床下杂物多
b有一个医院大部分床无床号标志
c器械柜内，设臵物品杂乱，有病员服
d急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机，洗工作服
e有的医院护理单元过大，护士配备不足，呼叫系统声音大
?修正建议
①三级医院应三级管理，即护理部、科护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理；
②5-6个病房/护理单元应设一名科护士长，50张床以上的大护理单元应设2名护士长；
③依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责10-15位员工。
④护理管理者管理应科学化、所有工作安排应有可操作性。
二、护理人力资源管理
?考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①对护士的管理有明确的规定。
②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
③对各护理单元护士人力的配臵有明确的标准，确保分级护理质量与患者安全。
④有紧急状态下对护理人力资源调配方案。
⑤有各级各类护士的在职培训计划。
1.2考核要点
①护士管理规定，各护理单元护士人力配臵原则及标准。
②护士在职培训计划及实施情况。
③病房护士与床位比不少于0.4：1；
④重症监护室护士与床位应达2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比。
⑤医院护士总数至少占医技人员50%。
⑥护士人员资格合法。
⑦护理部主任、护士长资格符合要求。
⑧护理人员具大专以上学历≥50%。
⑨急诊、ICU、手术室等重点科室、护师以上人员≥40%。
1.3考核办法
①查阅护理部护理人员管理、配臵标准，查病房实际病人数×0.4、文件材料。
②查阅相关人员资质及配臵情况。
③查阅护理部继续教育和能力培训情况。
1.4督检项目
①护理部主任、护士长称职资格。
②检查实际住院病人与护士配备达标情况。
③重症监护室患护比情况。
④护理部主任、护士长资质情况。
⑤护士、合同护士执业合法比例情况（临时护士比例应小于20%），护士执业注册原件资料。
⑥护士对应急预案掌握情况。
⑦三基三严培训计划：分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录；ICU、CCU有专科培训计划、培训记录、考核记录。
⑧新护士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。
⑨护理技术档案，理论，技术考核成绩，不合格者复考分数记录等。
⑩护理排班的合理性，特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。
2 护理部应备的文字资料
①全院护理人员基本情况一览表、名册
ａ、全院护理单元、护士、护士长、职称、学历、合同护士数、分类、百分比（要求：大中专、职称、自考、全日制分开）。
ｂ、护士管理的有关规定、合同护士管理办法、新护士录用办法及实施记录。
②护理人员技术档案
（自然状况、毕业学校、最终毕业学校、各科室轮转、进修情况、晋级、科研、论文、获奖情况、年三基成绩）。
③重症监护室、急诊、手术室、普通科室护士配臵原则、标准。
④护理部主任、护士长聘任条件、管理办法、考核资料；重点科室、护士实际配臵、资格、床护比资料。
⑤护理人员分层次培训计划及培训记录（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）。
⑥重点科室护士培训计划及专科培训记录。
⑦新入职护士岗前培训计划、实施记录，一般应一周以上。
⑧护士长岗前培训计划、培训、考核记录。
⑨护士长年度培训、考核记录。
⑩护理教学组织结构、带教、授课老师聘用标准、考核评价记录。
⑾护士三基考核训练计划及训练、考核成绩记录、未达标者复考训练记录。⑿职称晋升管理办法。
⒀护理人员奖惩制度、实施记录。
⒁护理人员院内调动、转岗管理办法及实施记录。
?护理单元应备的文字资料
①护理人员基本情况登记表。
②护士合法执业的资质复印资料。
③科室有对各层次护士培训计划、培训记录。（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）
④重点科室护士有专科培训计划、培训记录。
⑤新上任护士长有岗前培训、学习记录。
⑥护理单元护士三基考核计划、训练及考核成绩，未达标复考训练及成绩。
⑦现场三基理论考试。
4.1护理部主任的准备
①全院护患比的实际情况。
②新护士的录用办法，当年新护士状况。
③继续教育管理情况。
④护士院内调动管理原则及情况。
4.2护士长的准备
①本科室护理人员的自然状况（最终毕业学校、培训、进修情况），科室应备相关复印材料。
②重点科系人员配备的标准。
③弹性排班的情况。
④新入职护士长岗前培训情况。
4.3临床护士的准备
①了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方法。
②护士受专科培训记录。
?督检中发现及容易出现的问题
①ICU 、CCU人员配备不合理、不真实。
3人/3床1：1无法排班。13人/3床4.3：1过剩。
②全院护士配备比例低于1：0.4，未达到三级质控、护理部人员少、科护士长兼职，无新护士录用考核办法，护士院内调动无原则及管理办法。
③重症室、急诊、手术室护师以上比例不足，人员与岗位等级配套合理性不够。
④科室无护理人员执业证书和注册证书复印件。
⑤无护理单元护理人员紧急调配方案，联系方式。
⑥科室无护士分层次业务、技能培训计划。?各级护理人员的应检准备。
⒀三基培训考核扣分与标准不符。
⒁业务培训、次数不真实，参加人数为全体，不实际等。
6 修正建议
①科学的、合理的预测，测算本院护理人力需求，掌握全院护士直接、间接护理时间，非护理岗位工作时间，将不属护士执业范围的外出、外送、收费等项目以数据形式提供给院级领导，使其了解本院护士的应配数量，缺编状况，及时补充；
②关注医疗指标：床位使用率，周转率、平均住院日，以最科学、真实的数据，计算本院护士人力配备的实际状况，提出书面人力补充报告；
③当床位占用率大于93%时，床位利用率增加时，护理部就应启动《护理人力配备紧急预案》，采取相关措施，保证护理安全，如动员轻病员出院，增加护理人员等；
④对护士按年资、职称不同、按层次使用；科室应备相关复印材料
⑤对薄弱环节，关键部位，重点科室采取有效措施，按标准及资质配备人力等。
二、护理文件书写质量
1、内容要求
按部、省《病历书写基本规范》运行
有定期质量评价
2、考核要点
护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施
院、科定期对各类护理文书进行质量考评
护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理措施实施时间
护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
3、检查方法
⑦护理人员培训不分基础、一般专业、专科情况。
⑧科室质控记录统计，未按职责、分工、月份进行及记录。
⑨继续教育计划未分层次，记录过于简单，培训项目计划与实际培训不符。⑩护士技术档案成绩过高，未记录培训、考核时间、存在问题、扣分原因，无复考分数。
⑾培训计划和业务实际需要不同步。
⑿科室三基无考核合格率，不合格者无补考成绩（理论85分、技能95分） 查护理文件相关规定落实情况的文字材料
查落实培训、定期检查、考核评价记录
查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容
查看体温单，医嘱单的准确，规范情况
4、护理部、护理单元文字资料
有省《病例书写基本规范》
有保证按规定书写护理文件的措施
有护理文书书写培训、考试，定期检查记录
有护理文书质量检查评价标准
专科护理记录规范书写模版
5、督检中存在的问题
部分护理部无保证按规定书写护理文件的措施
三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全，尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录
护理文书质量评价标准缺乏科学性，可操作性不强
护理记录过于简单，不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面。
主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺
回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。
护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念
对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述
雾化吸入、气管滴药算入量
观察病情不仔细，模仿照搬上一班记录
病人病情及实际护理过程与记录不符
病情变化时采取护理措施有因无果。
护士记录与医嘱不一致。
有医嘱无记录，无医嘱有记录
执行不正确医嘱
护理措施与效果评价同一时间记录
错字、错句，非医学用语，表述欠准确
有护理问题无护理措施，或护理措施不到位
为应付检查，他人重抄护理记录
记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹
体温单：版面不洁，有刮、涂；页码与周数不符；更改诊断未写括号外的诊断；体温单上的体温、脉搏与原始记录不符；体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上24小时出入量记录错误
6、对策
院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查
建立三级护理文书质量管理组织，定期检查与随即抽查相结合，层层培训、层层把关、层层检查
制定切实可行的护理文书质量评价标准
每次检查后总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题进行原因分析，提出整改措施，并对存在的问题做到持续跟踪，直到问题解决
科室护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不出科室
院护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不上架
不断完善护理文书质量评价标准，做到真正意义上的持续改进
客观、真实、准确、及时、反映病情动态变化
三、以病人为中心，人性化护理服务
1、内容要求
临床护理以病人为中心，体现人性化服务
2、考核要点
全面开展整体护理、为病人提供系统完整的人性化服务
提供个体化的医学知识及健康指导
有创、高危病人、特殊治疗病人诊疗前，给药、治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知
实施各项护理活动时要保护病人隐私
3、检查方法
查整体护理工作是否体现以“病人为中心”
查护理流程，操作流程是否体现人性化服务
责任护士对病人的病情掌握情况
通过病人了解责任护士对病人的指导效果
查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况
病人围手术期，辅助检查护理规范的落实情况
有创操作告知签字时间必须在有创操作之前
4、护理单元、临床护士应准备
护士长排班表体现弹性工作制，体现以“病人为中心”
看各项护理工作流程文字资料，体现人性化
专科健康指导，护理活动告知文字材料
有保护病人隐私制度和管理办法
术前术后访视记录
护士在执行各项操作时，按程序进行
护士掌握病人病情状况，指导病人到位，病人能陈述
卫生间地滑有防范措施及标示，老年人及躁动病人做好床上安全防护
5、督检中存在的问题
健康教育不够细致，健康教育未分阶段进行
特殊用药无宣教记录，与病人沟通及体现人文关怀不够
责护对病人的“七知道”掌握不全面
护士巡视病房不及时
保护病人隐私实际操作不到位，履行告知义务的记录不全
术前术后访视记录与实际病人数不符，病人病史掌握不全，记录有漏项 护士在操作过程中程序不正确，未做到自觉遵守无操作原则
健康教育指导及告知欠缺
6、对策
制定素质培训计划，加强服务意识的培训
转变护理服务理念，将人文关怀渗透到护理工作的每一个环节，使护理工作更加贴近病人、贴近临床、贴近社会。
落实护士文明规范要求
提倡“假如我是一个病人”换位思考
四、危重症护理、基础护理、等级护理
1、内容要求：
危重症护理、基础护理、等级护理措施落实到位
2、考核要点
护理单元有基础护理，分级护理质量标准及实施措施
有对危重病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划
护理操作准确，及时，安全
抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使用，护士熟练操作
落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度
护理部实行24小时监控制度
基础护理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、监护、抢救设备完好率100%
3、检查方法：
查看基础护理，分级护理质量标准及实施措施
查看危重病人护理质量管理制度、标准及实施措施
检查级别护理落实情况
查一级护理病人登记、考核护士基础护理、重症病人护理质量
4、临床督检项目
ICU、CCU：
a、看重患接诊登记，转入转出等记
b、责护对病人七知道掌握情况
c、看记录、与医嘱是否相符
d、吸痰操作
e、危重病人护理质量有无标准及实用性
急诊
a、抢救车：药品、插管、物品备用情况，护士对抢救药剂量、作用、副作用掌握情况
b、心肺复苏、除颤、洗胃、输液等操作
5、护理部、护理单元文字资料
基础护理和分级质量标准及实施措施
危重病人护理质量管理制度，护理常规
护理部有危重病人报告单，护理单元有一级护理病人登记本
护理行政、业务查房规范、查房记录完整
护理会诊、护理病例讨论制度健全并予记录
基础护理、危重患者质量检查记录及合格率统计
抢救设备维修保养及功能状态记录
护理部24小时监控制度
6、督检中存在的问题
危重症护理存在问题：
责任护士对危重病人七知道掌握不全面
基础护理不到位，未做到五包到床头
无对危重病人护理质量管理制度
护理行为无效果评价和效果评价不及时
考核吸痰操作违反无菌操作原则，不掌握吸痰的负压和计量单位
考核电除颤存在潜在的不安全隐患
未启用护理会诊、护理病例讨论制度
基础护理存在问题：
病人卧位不舒服
基础护理不到位
缺乏沟通与交流
依靠家属和护工完成
无效果评价
等级护理措施落实到位存在问题：
级别护理措施落实不到位，病人未得到相对应的护理
急救药品、设备、抢救车；
抢救药品、物品登记不规范，抢救药品无效期登记
抢救车内物品配备不齐
考核护士抢救药的作用，护士对抢救药的作用、副作用掌握不全
7、对策
认真学习分级护理质量标准和护理要求
建立“三基三严”培训长效机制
按护理人员的年资或专业技术职称，分层次进行岗位培训，使之达到与承担岗位能力相对应的业务水平，促进护理质量的提高
完善三级管理组织体系、“三基三严”培训管理制度，定期培训考核，使之达到质量标准要求
各科室制定有针对性地培训计划
五、专科护理管理和质量评价
1、内容要求：
建立并落实专科护理管理和质量评价制度
2、考核要点
有专科护理质量评价标准
有专科护士考核，培训管理办法
ICU、手术室、产房、婴儿室、急诊室、血液透析室、供应室等特殊科室，有相应的质量评价标准并持续改进
3、检查方法
1）查评价标准
2）查专科护士培训情况
3）查专科护理落实情况
4、护理部、护理单元应备的文字资料
ICU、重症监护室、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室有专科护理质量评价标准
专科护士培训考核计划及实施记录，培训管理办法
重点科室由专人负责
重点科室管理办法
重点科室的质控检查及持续改进记录
5、督检中存在的问题
专科护理管理和质量评价大部分医院，未纳入护理质量评价中
专科护理检查标准扣分不具体，可操作性较差
专科护理常规护士掌握不全
护士处理专科紧急情况时不够熟练
专科护士技术操作流程、程序掌握不全
专科护士培训未体现专科特点
ICU、重症监护室、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室质控检查未体现持续改进6、对策
认真学习本科室质量评价标准
加强专科理论及护理技能培训，提高专科护士技术操作水平和病情观察能力
定期检查并记录，做到不断持续改进
及时掌握专科新技术、新药物的应用
护理安全管理
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
制定并实施护理差错报告管理制度
1.2考核要点
①有护理差错防范及处理管理制度
②各护理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施
③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈
④有护理安全防范及改进措施
⑤有关键环节（转科、手术等）交接程序
1.3考核办法
①查护士掌握差错防范、处理制度情况
②各护理单元差错隐患是否按规定报告
③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录
1.4督检项目
★关键环节（转科、手术）等交接程序明确，有交接
★有专项护理质量管理制度，（如导管脱落、病人跌倒、压疮等），有质控落实记录
①护理安全管理：看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因；针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录；
②护理安全活动记录；褥疮差错上报表；护理部复查，讨论记录；定性、处理情况。
?护理部应备的文字资料
①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实
②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见
③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录
④疑难病例会诊制度及讨论记录
⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录
?护理单元应备的文字资料
①护理差错防范、处理制度
②护理质量管理办法及奖惩制度
③疑难病例讨论记录
④护理异常情况书面上报
⑤每日、每周的护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施
⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料
⑦查对制度的落实材料
4 各级护理人员的应检准备
4.1护理部主任的准备
①掌握本年度护理不安全因素及对策；
②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施；
4.2护士长的准备
①掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施；
②本月护理安全讨论的重点；
③了解执行护理制度缺欠上报制度；
④掌握核心制度，查对制度，分级护理制度。
4.3临床护士的准备
①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度；
附：护理问题修正表②掌握护理记录的书写规范；
③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。
④护士掌握重要环节
?督检中发现及容易出现的问题
①护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。
②护理部质控材料无原始记录
③对异常情况报告、讨论、处理意见，应有定性结果。
④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录；
⑤护士长不掌握护理核心制度。
?修正建议
①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案
②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况
③能应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度
④履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合
⑤完善护理管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。
注：本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析，修正，复检记录用。
护理部主任签字：
年月日
护理质量问题分析、修正、复检记录（样例）
时间：6月份记录人：№.1
重症病人质量评分标准
科室：日期：年月日 NO：
重症病人质量评分标准
科室：日期：年月日 NO：重症病人质量评分标准
科室：日期：年月日 NO：医院护理质量指标达标率及达标分数（三级、二级医院）
一、护理缺陷管理
（一）建立护理缺陷管理制度：
1、医疗护理安全的相关文件、规章制度
2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度
3、设立病人摔倒申报制度
4、管路滑脱登记申报制度
5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度
6、投诉管理及纠纷评价量表
7、全院护理会诊制度
（二）护理风险防范管理（核心制度、关键环节、五个重点）
1、核心制度：
①首诊负责制度
②分级护理制度
③交接班制度
④疑难病例讨论制度
⑤会诊制度
⑥危重病人抢救制度
⑦死亡病例讨论制度
基层医院护理质量管理的调查分析 发表时间：2010-10-29T11:42:27.107Z 来源：《心理医生》2010年第7期供稿作者：冯建霞[导读] 2008年10月至2009年9月，以现场及问卷调查的形式，抽取了20所街道基层医院病区的护理质量情况。冯建霞 (武汉市新洲区人民医院 430400）【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2010）07-065-02 现阶段由于国家医疗体制改革的实施和农村新合作医疗的开展，到基层医院治病的病人逐渐增多，这就要求基层医院要提高业务水平，保证医疗质量，以便更好地为患者服务。而要更好的为患者服务，就必须提高护理质量。护理质量的高低直接影响了医疗质量的优劣。本研究对我区20所基层基层医院的护理质量进行了调查，现报告如下： 1 对象与方法 1.1对象 2008年10月至2009年9月，以现场及问卷调查的形式，抽取了20所街道基层医院病区的护理质量情况。各基层医院的护理人员年龄为16-54岁，工作年限0-38年。 1.2方法 1. 2.1学历、职称结构调查采用自行设计的调查问卷，内容包括对象的学历、职称等一般资料，由专人统一发放，共发放问卷200份，回收有效问卷200份。 1.2.2在职培训调查采用自行设计的调查表，内容包括业务培训的方式、有无制定业务培训计划、是否建立考核档案、以及进修学习情况等。共发放调查表20份，回收有效调查表20份。 1.2.3查看病历资料在各基层医院随机抽取5份病历，查看护理文书的书写情况，包括体温单的绘制、病情观察、护理措施的落实等情况。 1.2.4检查实际工作中的护理措施落实情况和各项护理技术操作是否规范，以及病人的满意度，各种急救器材，药品的配备和急救技术的掌握情况。 2 结果 被调查的200名护理人员中，仅有 131名获得执行证书，占65.5 %。 2.1基层医院护理人员学历及职称结构（见表1） 2.2基层医院护理人员在职培训情况（见表2） 2.3护理文书书写情况（见表3） 2.4护理质量检查情况（见表4） 3.讨论
提供专业的word版文档，优质的服务，希望对您有帮助/双击去除 医院实习护士管理规章制度 医院实习护士管理规章制度 医院实习护士管理规章制度 一、实习目标 临床实习是医学生学习过程中的最后一个环节，是高等医学教育的重要阶段。在这个阶段，学生将由课堂理论学习转向临床实践学习，在带教老师的指导下。学会化知识为能力，提高独立工作本领。 通过临床实习，学生应熟悉医院工作制度、医疗护理技术常规，养成良好医德，进一步树立全心全意为人民、为病员服务的思想，巩固、提高和运用基本理论、基本知识、及基本技能；培养思考问题、分析问题和解决问题的能力。成为一名合格的临床护士。 二、组织实施 各科室指定2-3名护师以上职称人员担任临床带教老师,并保持相对稳定。科室具体带教安排由护士长安排。 （一）实习护士进入我院后，由护教部主持召开师生见面会并安排岗前教育。 （二）临床带教老师从接受临床实习教学任务起，应对实习教学
制定详细的教学计划，要求实习护士熟悉本科日常工作程序、病房环境及各种治疗、护理设施的放置。 （三）根据实习大纲，带教老师要对实习护士进行业务指导，结合临床实际进行小讲课，临床讲课（讲座）是对理论课教学和临床实习教学的补充，每一轮实习生每个科室至少组织2-3次。每月科室组织教学查访1~2次，使实习护士掌握本科一般疾病的护理常规。护理部每月组织一次专科讲座。 （四）临床带教老师应重视实习护士的基本功训练，培养实习护士独立处理问题的能力，启发学生在学习上的主动性、积极性和创造性。 （五）实习科室要在每轮学生实习结束后对学生进行考核，考核学习效果、考核学生思想表现，并将考核结果记录于学生实习考核登记本。 在每一轮、每一阶段的实习中，科室护士长应组织带教老师针对学生学习情况进行小结，收集学生对实习教学工作的意见和建议，不断总结经验教训，更加合理的安排实习教学,提高实习带教质量。 三．实习护士实习表现考核制度 对实习护士临床实习的表现实行考核制度，是落实实习大纲，加强实习管理，培养合格护士的有效措施之一首先对实习护士德、智、体方面进行考核，有所在科护士长及带教老师对其平时的表现、病人及家属的意见反馈进行考核。 理论考核分基础及专科两部分共100分，80分为合格。技术操
医院护理安全管理制度 1.目的：加强护理工作安全管理，确保患者安全。 2.范围：全院护理单元。 3.定义：护理安全是指在实施护理过程中，患者不发生法律法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从广义的角度和现代护理的发展看，扩理安全还应包括护士的安全，即护土在执业过程中不受到不良因素的影响和损害。 4.权责 4.1护理部主任：全面负责全院护理安全管理工作，及时发现并帮助解决存在的问题。 4.2护士长：负责本护理单元的护理安全管理工作，及时发现并解决存在的问题。 4.3护士：负责落实各项护理安全措施，发现安全隐患及时上报护士长。 5.制度内容 5.1强化护理安全管理理念 5.11全院护士积极参加院部相关法律法规的学习。积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高学法、懂法、守法的法律意识。 5.1.2严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理操作规范和护理常规，强化护理人员安全服务意识。
5.1.3每年对实习、进修、新入职护士进行岗前护理安全教育。 5.1.4扩理单元组织护土每月学习护理核心制度，且每季度考核。每年学习《护士条例）》1—2次。 5.1.5护理部每月护士长例会上反馈全院护理工作中存在的安全问题并提出改进措施，护士长及时传达至每位护士，以提升全体护士护理安全持续改进的意识。 5.2落实护理安全管理措施 5.2.1严格执行各项护理核心制度，如：护理查对制度，分级护理制度，执行医嘱制度，危重病人抢救及上报制度，值班、交接班制度，护理文件书写制度，消毒隔离制度，病人告知制度等。 5.2.2按分级护理要求巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。 5.2.3严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程、确保患者安全。 5.2.4加强病区药品的管理，见《高警讯药品管理制度》《病区备用药品管理制度》《患者自理药品管理制度》《患者自备药品管理制度》。 5.2.5抢救物品、药品做到“五定” （定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维护，班班交接。 5.2.6病区内的氧气筒应直立上架固定放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完的和已用完的氧气筒应
护理管理工作制度 1．护理部工作制度 1) 根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制订护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。 2) 依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。 3) 合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。 4) 定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。 5) 负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划，督促落实护士培训与科研管理委员会的职责开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。 6) 定期对各科(病房)病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔
离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。 7) 每月统计护理工作量、压疮、输血输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制订月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。 8) 关心护士工作及生活，严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。 9) 配合医院整体行动协调，指导全院护理应急调配。
加强护理质量管理提高基层医院护理质量 目的：分析加强护理质量管理提高基层医院护理质量的方法和效果。方法：将笔者所在医院的39例护理人员作为研究对象，对2012年加强护理质量管理前后各1年间的护理安全、消毒隔离、基础护理、急救器材、护理文书、患者满意度等情况进行分析对比。结果：研究结果显示，加强护理质量管理后护理安全、消毒隔离、基础护理、急救器材、护理文书、患者满意度评分均显著提高（P＜0.05）。结论：加强护理质量管理能有效提高提高基层医院护理质量，值得在临床上推广应用。 [Abstract] Objective：To analyze the method and efficacy of enhancing care quality in improving primary hospital care quality.Method：Thirty-nine cases of nurses in our hospital were selected as study objects.Their care safety，disinfection and isolation，basic care，emergency equipment，care instruments and patient satisfaction before and after enhancing care quality management in 2012 were compared and analyzed.Result：The result showed that the care safety，disinfection and isolation，basic care，emergency equipment，care instruments and patient satisfaction after the enhancing management were all obviously higher than before（P＜0.05）.Conclusion：Enhancing care quality management can effectively improve the primary hospital’s quality of care，which should be widely applied in clinic. [Key words] Care quality management；Primary hospital；Quality of care；Method 随着生活水平和医疗水平的提高，人们对临床护理的质量要求也不断提高。这种背景下，采取有效的措施加强护理质量的管理具有非常重要的意义[1]。为进一步分析加强护理质量管理提高基层医院护理质量的方法和效果，本文对笔者所在医院的39例护理人员进行了研究分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集笔者所在医院的39例护理人员，其中男2例，女37例，年龄21～46岁，平均（32.15±10.35）岁，护理人员的文化程度：中专10例，大专23例，本科6例，护理人员的职称包括：初级25例，中级13例，副高1例。 1.2 加强护理质量管理方法 1.2.1 通过完善制度提高护理的安全性首先是建立健全相关规章制度，严格按照国家卫生部颁布的相关护理标准[2]，并充分结合医院的实际情况对各项护理工作制度及各级人员职责进行明确和完善，尤其是各项护理工作考核标准、护理文书、相关标本等规范标准，形成系统的护理质量管理体系，为加强护理质量
Through the joint creation of clear rules, the establishment of common values, strengthen the code of conduct in individual learning, realize the value contribution to the organization.医院护理安全管理制度正 式版
医院护理安全管理制度正式版 下载提示：此管理制度资料适用于通过共同创造，促进集体发展的明文规则，建立共同的价值观、培养团队精神、加强个人学习方面的行为准则，实现对自我，对组织的价值贡献。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。 引用文件：《全国医院工作制度与人员岗位职责》 适用范围： 各护理单元（淮南新康医院） 正文： 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报
告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。 四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。 六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。 七、严格执行医院药品管理制度，确
护理质量管理制度 l、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。
护理人员考评制度 l、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10％，能占30％，勤10％，绩占40％，突出贡献占10％。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评．在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 8、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。
护士长如何做好科室管理 护士长是医院最基层的护理管理者，护理管理的好坏直接影响着医院的护理质量，因此管理好一个科室重要，科学管理尤为重要。这就要求护理管理者要有清晰的思路，既要抓住重点也要兼顾细节，本文就以下几个方面进行探讨。 一、转变管理理念，做好人力资源管理 1、牢固树立专业思想，加强自身建设。护士长在护理管理中责任重大，行政管理学者亨利·明茨伯格认为护士长主要承担有关人际关系、咨询以及决策三大方面的角色[1]。因此，护士长首先要加强自身素质的培养。 2、树立为护理事业献身的崇高理想，高度的责任感和严谨的工作作风，良好的沟通技巧，较好的组织协调能力。 3、决定护理质量的关键因素是护理人员的工作态度和行为，而护理管理者的言行起着潜移默化的作用，因此护士长不仅要有丰富的专业知识、管理知识和管理经验，更因注意自身情商的培养，要有良好的心理品质，稳定的情绪，坦荡的胸怀，以责人之心责己，以恕己之心恕人。工作中时刻起到表率作用，提高自身的影响力—影响并改变目标行动者的态度、价值观、信念和行为的能力[2]。 （一）护理团队建设 1、坚定护理人员理想信念，树立科学的价值观，热爱本职工作，明白“人人为我，我为人人”的真正含义，弘扬人文精神，将以人为本的信念转化为自身价值的一部分，全面推广人性化服务。 2、营造科室文化，树立团队精神：科室文化是科室在长期的医疗实践中塑造、培养和提炼而成的精神风貌，反映科室群体对问题的认识、态度和观念，规定了整个科室活动和行为的具体形式[3]。护士长要注重物质文明和精神文明并举，营造团结互助氛围，要想做好工作，仅靠一个人的努力是不够的，要团结大家共同完成。一个科室就是一个集体，其向心力和凝聚力可以展示一个团队的精神风貌。根据心理学的“关系场效应理论”，如果彼此关系融洽，会产生群体增力作用，达1+1+1＞3的效果，遇到问题学会换位思考，从他人的角度去理解和感受一些问题，深入沟通，集思广益，达成共识。 3、充分发挥每一位人员的主观能动性，注重人性化管理，遵循“尊重人，依靠人，发展人，为了人”重要原则，作风民主，知人善任，人尽其才。对待错误提出一些建设性的批评，
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 医院护理安全管理制度(最新 版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
医院护理安全管理制度(最新版) 目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。 引用文件：《全国医院工作制度与人员岗位职责》 适用范围： 各护理单元（淮南新康医院） 正文： 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。 四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处
理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。 六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。 七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。 2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。 3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。 八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，
医院护理规章制度 文档编制序号：[KKSJJY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
医院护理规章制度 【篇一：2015患者出院护理工作制度及流程】 患者出院护理工作制度一?根据国卫办医发(2015) 15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》，2014《四川省医院护理质量管理评价标准》，特制定本制度。 二. 医院病房实行责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。 三. 根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院日期、报账及出院流程、注意事项。 四?评估患者及其亲属的出院需求、出院知识知晓程度和出院患者的健康情况，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药、休息指导，运动、康复锻炼的相关指导，复诊时间、联系方式、注意事项及流程，居家自我护理知识、技能及注意事项，必要时提供书面健康教育材料。 五?征求对医疗、护理等各方面的意见和建议。核査费用、返还用物。 六. 为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续，确保患者安全离院。 七?停止一切医嘱、治疗护理卡单、警示标识，检査整理出院病历。 八?为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务，住院患者出院访视率M90%、新生儿筛査短信回访率100%。 九?完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。 患者出院护理服务流程 【篇二：2015年护理制度汇编】 护理管理 hlgl—001 护理部工作制度 (3) hlgl-002护理质量管理委员会工作制度................................. 4 hlgl-003护理执业人员准入制度....................................... 5 hlgl—004护理人员专业资质审核制度.................................. 7 hlgl-005护理人员技能定期评估制度................................... 8 hlgl—006护理专项技术操作资格准入制度.............................. 9 hlgl-007病区护理单元化管理制度..................................... 10
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
护理安全管理 护理安全是指在实施护理的全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一， （一）护理安全直接关系护理效果? 护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全水平。（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益? 护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，使医疗成本上升，增加患者经济负担和医院额外开支。（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志? 护理安全可以综合地反映出护理人员的工作态度、技术水平以及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作。护理安全管理措施不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。 （二）技术因素（三）管理因素（四）物质因素（五）环境因素（六）患者因素 （二）增强法制观念依法管理（三）加强专业理论技术培训（四）建立、完善护理安全监控机制1、明确责任。2、建立、健全安全管理制度。3、把好物品采购关。4、坚持预防为主的原则。重视事前控制，做到“三预，四抓，两超”，即预查、预想、预防；抓易出差错的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。 是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1、主要表现查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 2、主要表现不严格执行医嘱，盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、主要表现药品管理混乱：几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4、主要表现不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，
护理质量管理制度 1、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制（成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。
护理人员考评制度 1、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10%,能占30%, 勤10%，绩占40%，突出贡献占10%。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评.在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 &及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。
医院护理人员管理制度 一、目的 规范护理人员行为.确保护理质量。 二、依据 卫医政发[2012]30号:卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见。 三、适用范围 全院护理人员。 四、责任人 护理管理者制定要求:护理人员具体执行;各级护理管理人员监督执行情况。 五、内容 (一)护理人员行为规范 1.忠于职守、患者第一:热爱本职，尊重患者的生命价值和人格，尊重患者平等就医的权利。一视同仁，任何情况下。不以各种手段轻视和侮辱患者。 2.勤奋学习、精益求精:勤奋学习、对技术精益求精.及时更新知识结构.在不断开阔医护专业知识的基础上，积极应用心理学、社会学、美学、伦理学等相关学科知识，做好护理工作。 3.仪表端庄、慎独守密:服装整洁。主动热情;工作期间始终保持良好的职业状态，护士应尊重护理对象的个人信仰.价值观和风俗习
惯，尊重并保护其隐私。 4.互尊互助、团结协作:同事间相互尊重、互帮互助，主动与医、技、工等人员建立良好的职业关系.协调完成各项医疗任务。 5.护士履行职责时.应遵守国家法律、法规。并诚信、慎独、自觉遵循医务人员职业道德，一切以患者的健康为中心，充分利用现有资源，提供优质护理。 6.护士执行各项操作.实施护理措施时.应以指南、行业标准,护理常规、循证证据等作为依据。解决患者的健康问题。 7.护士应接受终身教育，刻苦钻研业务,精益求精.积极开展科研.为护理事业的发展做出贡献。 (二)护理人员技术规范 1.努力学习理论知识,熟练掌握专业护理操作技术，刻苦钻研新技术，新业务。 2.严格执行操作规程，做到护理技术操作标准化、程序化。 3.实施护理技术操作前必领评估患者的病情、心理。精神状况;技术操作熟练、规范，减少患者痛苦。 4.观察病情细致.判断病情准确。熟练掌握抢救程序及抢救器械的使用.抢救时动作娴熟敏捷,为患者贏得抢救时机。 5.认真执行三查七对严防差错事故发生要做到:上班时精神高度集中:人少事多要有条不素;单独值班思想不松懈:人多事少思想不麻痹:遇抢救患者沉着敏捷;业务不熟多请教不蛮干。在执行临时或口头医嘱时做到:①讲:要求医生要讲清楚:②重:护士听后要重述一遍;③
护理工作管理制度三篇 篇一 护理工作管理制度一、消毒隔离制度医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。 严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。 诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。 消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。 冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。 治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。 病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除
一次，每周空气消毒一次。 治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。 紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。 便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 放射科要求一律使用一次性漱口杯。 门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。 【监督检查】设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。 护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领
医院护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（1级）：由2?3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全而控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 2、科护理质量控制组（2级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表，上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内 容。
目录 一、医院护理部工作制度 (1) 二、工休座谈会制度 (2) 三、护理人员会议制度 (2) 四、护理考核制度 (3) 五、治疗室工作制度 (4) 六、换药室工作制度 (5) 七、护士站管理制度 (6) 八、护理人员着装管理制度 (6) 九、护理文件书写管理制度 (7) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (7) 十一、新护士岗前培训制度 (8) 十二、护理风险防范措施 (9) 十三、病房护士长职责 (10) 十四、副主任护士职责 (11) 十五、主管护师职责 (12) 十六、护师工作职责 (13) 十七、病房护士职责 (14)
一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
******医院护理质量和护理安全管理核心制度 目录 1.分级护理制度 2.护士值班、交接班制度 3.查对制度 4.医嘱执行制度 5.为重患者抢救制度 6.输血安全质量管理制度 7.护理病例讨论制度 8.护理会诊制度 9.护理查房制度 10.病房管理制度 11.护理安全管理制度 12.危急值管理制度 13.重点环节护理安全管理制度 14.护理不良事件安全管理制度 15.消毒隔离制度 16.护理健康指导制度 一、分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四级。护理人员在病人床头牌内加放护理等级（按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求）标记。 （一）特级护理 具有以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2.根据医嘱，准确及时实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施；
5.保持患者的舒适和功能体位； 6.做到书面、口头、床旁交接班。 （二）一级护理 具有以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。 （三）二级护理 具有以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 护理要点： 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
文件名称 : 护理管理工作制度编号 : QJZD-HL-001-00 适用范围：天津权健肿瘤医院所有护理岗位人员 制定人 : 张津荣制定日期 : 2018年 9月 5日版本 :2018 年第 1 版 审核人 : 金玉子审核日期 : 2018年 9月 18日页数 :8 批准人 :批准日期 :年月日生效日期 :年月日 一、护理质量管理制度 1.根据医院护理工作发展情况，定期开展质量教育，提高全员质量安全，保证护理安全。 2.医院成立护理质量持续改进委员会（质量管理组），负责修订护理质量标准及相关规章制度等，做到 质量标准化并对护理质量实施三级（二级）控制与管理。 3.制定持续质量改进的工作计划，建立护理质量保障体系，定期检查和抽查的形式对医院护理质量 进行督导与评价。 4.对护理质量存在的问题及时分析、反馈，提出整改意见，限期整改，跟踪监控，达到持续质量改 进的效果。 5.护理部应充分使用现代质量管理工具，收集日常客观、真实数据，建立院内护理质量评价指标， 找出现状值与目标值的偏差，深入分析并制定改进对策，定期进行效果评价，推动护理质量持续改进。 6.建立护理质量三级管理档案，包括质量工作年计划、检查标准、检查安排、检查记录、总结、数 据分析、专题会议记录。 二、护理部工作制度 1.护理部有健全的领导体制，在主管院长领导下实行三级（二级）管理，对全院护理人员进行垂直 管理。 2. 根据国家、地区及医院整体目标，结合临床医疗和护理工作情况制定中长期工作规划（3-5 年）及年度工作计划、季度工作安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 3.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、操作规程、工作标准及各项护理人员岗位职责，并 实时修改。 4.护理部负责全院护理人员的聘任、培训、考核、调配、奖惩等有关事宜，对护理人员的晋升、任 免以及调动提出建议，负责对护理人员的技术档案的登记与管理。 5.加强对外交流活动、拓宽管理思路，使护理管理工作不断创新。
姓名：XXX 部门： XX部YOUR LOGO Your company name 2 0 X X 医院护士管理制度
医院护士管理制度 1．本制度所称护士系指按本制度规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册本院的护理专业技术人员。 2．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。 3．护理专业在校生或毕业生进行专业实习，必须按照《护理专业带教老师准入制度》、护士进修、实习生带教制度》的有关规定进行。 4．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。 5．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。 6．护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。 7．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 8．护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。 9．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 第 2 页共 4 页
10．护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 11．非法取得《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。 12．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。 第 3 页共 4 页