提示：条款正文中背景突出显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。
平安健康保险股份有限公司
平安高级管理人员全球健康团体医疗保险条款
（平保健发[2009]32号，2009年9月呈报中国保监会备案）
第一条保险合同构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。
第二条保险合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。
本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
第三条投保范围
团体可作为投保人，为其所在工作单位中的高级管理或高级技术人员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。另有约定的按约定内容执行。
被保险人为非中华人民共和国国籍的，需持有中华人民共和国政府部门签发的工作签证或拥有中华人民共和国境内居留证或长期居住权，并提供中华人民共和国境内固定居住地址。
第四条保险责任
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病需要住院治疗的，自本合同生效日起30日为等待期；被保险人因疾病需要门诊治疗的，自本合同生效日起15日为等待期；被保险人因妊娠而享有本合同约定的保险责任的，自本合同生效日起10个月为等待期。投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。
被保险人在等待期内发生医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任。
在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：
（一）住院及手术医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其每次住院发生的合理住院医疗费用按约定比例在各项费用的每日限额和每次限额范围内给付住院及手术医疗保险金。
被保险人不论一次或多次住院治疗，住院及手术医疗保险金的各项费用累计给付日数以不超过各对应项费用最高给付日数为限，各项费用累计给付金额以不超过各对应项费用最高给付金额为限。
本合同有效期间届满时，被保险人仍住院治疗的，本公司承担住院及手术医疗保险责任自保险期间届满次日起最多至30日，
但累计给付日数以各项责任对应的最高给付日数为限，累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。
（二）门诊医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故或疾病到医院进行门（急）诊治疗的，本公司就其每次门（急）诊发生的合理门诊医疗费用按约定比例在各项费用的每次限额内给付门诊医疗保险金。
被保险人不论一次或多次进行门诊治疗，门诊医疗保险金的各项费用累计给付次数以不超过对应项费用最高给付次数为限，各项费用累计给付金额以不超过各对应项费用最高给付金额为限，且累计给付的门诊医疗保险金以不超过门诊医疗保险金的最高给付金额为限。
（三）特殊门诊医疗保险金
被保险人到医院进行门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗的，本公司就其门诊发生的合理的医疗费用乘以约定比例后给付特殊门诊医疗保险金，且累计给付金额以不超过特殊门诊医疗保险金的最高给付金额为限。
（四）补充器官移植手术医疗保险金
被保险人因重要器官移植而发生的合理手术医疗费用（不含器官组织源费）在约定给付范围内的部分，本公司就其超过住院及手术医疗保险中手术费最高给付金额以上的部分给付补充器官移植手术医疗保险金，且累计给付金额以不超过补充器官移植手术医疗保险金的最高给付金额为限。
（五）女性生育保险金
女性被保险人在妊娠期间和分娩住院期间发生的合理医疗费用（含最长不超过7日的新生儿护理费），本公司将按约定的比例在各项费用最高给付金额范围内给付女性生育保险金。
对于上述一至五项责任，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，本公司均按上述约定给付各项保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。上述各项费用的分项累积给付金额达到其对应项费用最高给付金额时，本公司对该被保险人该项保险责任终止；上述各项费用的累积给付金额达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人保险责任终止。
对于上述一至五项责任，如被保险人在约定的特定医院治疗的，本公司将按上述约定给付保险金乘以约定特定医院给付比例后给付保险金。
如被保险人在约定境外旅行期间内于境外就医的，本公司将按上述约定给付保险金乘以约定境外医疗给付比例后给付保险金。
对于上述一至五项责任，本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的金额以不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限。
（六）第二医疗意见
被保险人及其配偶或其23周岁以下子女初次罹患附页所列疾
病的，可通过本公司联系全球相关领域的医学专家咨询疾病诊断及治疗意见。
（七）全球急难救助服务
被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故或突发急性病，本公司可提供约定的紧急医疗运送、遗体或骨灰运送或当地火化安葬等急难救助服务。
（八）预防保健服务
1．健康体检
被保险人可在指定医疗、体检机构就指定项目进行一次健康体检。
2．口腔保健
被保险人可在指定医疗机构就指定项目进行一次口腔保健。
第五条住院预授权
被保险人因疾病或妊娠需要住院治疗的，须在住院前通过服务热线通知本公司，经本公司同意后，本公司将按发生的合理医疗费用在各项费用限额范围内给付保险金；否则本公司将在责任范围内承担60%的给付责任。在遭受意外伤害事故或突发急性病需要住院情况下，被保险人必须在48小时内通过服务热线通知本公司，否则本公司将在责任范围内承担60%的给付责任。
第六条责任免除
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任：
（一）被保险人患先天性畸形、变形或染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；
（二）被保险人不孕不育治疗、人工受精、节育（含绝育）、绝育恢复手术、性功能障碍治疗、非医学原因而由被保险人主动要求的堕胎、变性手术以及由以上原因引起的并发症；
（三）被保险人患精神疾病;
（四）被保险人患未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病；
（五）被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、减肥、免疫、健康体检（本合同特别注明的除外）、牙科保健（本合同特别注明的除外）及康复治疗、非意外伤害事故所致的整容手术；
（六）被保险人在等待期内因意外伤害事故导致的与妊娠有关的医疗费用；
（七）被保险人的任何活细胞冷冻储藏、培植和再培植费用；
（八）被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；
（九）被保险人疗养、静养或特别护理；
（十）被保险人使用任何矫正或矫形器材，包括但不限于弓形支撑器、矫正器、或任何用于预防性的服务或供给；
（十一）被保险人使用假体装臵、轮椅、拐杖、助听器、配镜、安装义齿、牙托或任何其它类似装臵的费用；
（十二）被保险人为获得医疗治疗而产生的运输费，但约定的紧急医疗运送情形除外；
（十三）被保险人患性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间因疾病导致的；
（十四）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（十五）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（十六）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；
（十七）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
（十八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（十九）战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱、化学污染或恐怖行为；
（二十）核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述情形之一，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并对投保人退还该被保险人的未满期净保险费。
第七条保险金额和保险费
本合同的保险金额和保险费由投保人和本公司在投保时约定并于保险单上载明。
投保人须在投保时一次性交清保险费。
第八条保险期间与续保
本合同保险期间为一年。
本合同保险期间届满时，投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为投保人办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。
第九条明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容，对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。
如果投保人故意不履行如实告知义务的，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，但应当退还
保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
第十条本公司合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
第十一条受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，本合同的各项保险金受益人为被保险人本人。
受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。
投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给
付保险金的义务：
（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
第十二条保险事故通知
投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第十三条保险金申请
（一）住院及手术医疗保险金、门诊医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、补充器官移植手术医疗保险金的申请
由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险单或其它保险凭证；
（2）受益人的有效身份证件；
（3）医院出具的医疗费用原始凭证；
（4）医疗费用结算清单；
（5）医疗病历；
（6）检查检验报告及药品明细和处方；
（7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
（二）女性生育保险金的申请
受益人对女性生育保险金的申请在被保险人生育（包括分娩和流产）过程结束后按上述1-4的规则办理。
（三）境外医疗费用的申请
由受益人填写保险金给付申请书，除提供上述1-6项证明和资料外还需提供出入境证件，包括但不限于护照、签证、通行证、旅行证。
被保险人在境外发生医疗费用，受益人在申请理赔时，本公司按受益人提供的同一国家（地区）医疗费用结算清单中最早的帐单日期对应的国家外汇管理局公布的人民币汇率中间价作为该次理赔的结算汇率。不同国家（地区）的医疗费用分别按该规则进行理赔。
（四）第二医疗意见、全球急难救助服务和预防保健服务
被保险人需要第二医疗意见、全球急难救助服务或选择预防保健服务的，可由本公司按约定提供有关服务，不直接向受益人给付保险金。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。
第十四条保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。
对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
被保险人在本公司的部分网络医院内住院，其在本合同保险责任范围内的医疗费用，由本公司与医院直接结算其中的部分医疗费用。
本公司的各项保险金以人民币支付，另有约定的按约定执行。
第十五条诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
第十六条年龄确定与错误处理
（一）被保险人的年龄以周岁计算。
（二）投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误应按照下列方式办理：
1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。本公司行使合同解除权，适用“第十条本公司合同解除权的限制”的规定。
2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按照实付保险费和应付保险费的比例给付。
3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费退还给投保人。
第十七条被保险人变动
（一）投保人因参保的团体成员变动需加保的，应书面通知
本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。
（二）本合同有效期内，投保人因参加本保险的团体成员离职或丧失会员资格需退保的，应书面通知本公司，本公司对相应被保险人（含该成员及其非投保团体成员的配偶和子女）的保险责任自该成员离职或会员资格丧失之日起终止。本公司对投保人退还相应被保险人的未满期净保险费。
（三）本合同的被保险人少于具有参加本保险资格人数的75%时，本公司有权解除本合同，并对投保人退还未满期净保险费。
第十八条联系方式变更
投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其它形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其它形式通知的，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达。
第十九条合同内容变更
在本合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。
第二十条投保人解除合同的手续
在本合同有效期内，投保人可以申请解除本合同。
（一）投保人要求解除本合同时，须填写解除合同申请书并
向本公司提供下列资料：
1．保险单或其它保险凭证；
2．投保人的有效身份证件或有效身份证明。
（二）投保人要求解除本合同的，自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司于收到解除合同申请书之日起30日内对投保人退还本合同的未满期净保险费。
第二十一条争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向有管辖权的中华人民共和国法院提起诉讼。与本合同有关的争议，应由中华人民共和国法律管辖，并应根据中华人民共和国法律予以解释。
第二十二条释义
【团体】指中华人民共和国境内具有5名以上（含5名）成员且非因购买保险而组织的合法团体。包括机关、企事业单位和社会团体等。
【成员】团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工；团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及正式工作人员。
【本公司】指平安健康保险股份有限公司。
【配偶】指投保时与参加本保险的团体成员存在合法婚姻关系的丈夫或妻子。
【子女】指投保时参加本保险的团体成员的出生30日以上（并
且已健康出院的），未满23周岁且未婚的子女（包括婚生子女、非婚生子女、合法收养的子女和有扶养关系的继子女）。
【被保险人】指本合同所附被保险人名册中所载人员。
【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。
【意外伤害事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
【医院】指全球范围内在当地合法注册的医疗机构。
【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
【每次住院】指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院之间间隔未超过30日，视为同一次住院。
【合理住院医疗费用】指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：
（一）床位费、护理费和膳食费
其中床位费指住院期间使用的医院床位（不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床）的费用。
（二）医师费
包括医师巡房费，专家医师费，诊疗费，会诊费。
（三）住院治疗费
指住院期间以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。
（四）手术费
手术指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术（包括门诊手术），不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。
手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
（五）重症监护费
指住院期间使用医院监护病房床位的费用，监护病房指符合ICU、CCU、NCU标准的单人或多人监护病房，需配有中心监护台、心电监护仪及其它监护抢救设施和空调设施，相对封闭管理。
（六）子女入院加床费
指未满12周岁的被保险人入院治疗时1名家属陪同住院产生的加床费。
【合理门诊医疗费用】指被保险人在医院进行门（急）诊治疗发生的医疗费用，包括：
（一）检查化验费
指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用。
（二）药品费
指被保险人每次门（急）诊发生的西医开出的医疗必需的药品费。
（三）西医治疗费
指西医挂号费、医疗必需的诊疗费、材料费和治疗费。
（四）中医治疗费
指中医门诊挂号费、诊疗费、中医开出的医疗必需的药品费、材料费、治疗费。
【重要器官移植】指被保险人由于相应器官功能丧失，已经实施的肾脏、心脏、肺、肝脏或骨髓移植手术。
【网络医院】指全球范围内在当地合法注册的，与本公司有协作关系且可提供预约、导诊及直接结算服务的医疗机构。本公司享有指定和变更网络医院的权利，并会将网络医院名单及变更情况及时通知投保人。
【特定医院】指被保险人在该类医院就医时，本公司将降低对该就医产生的保险责任范围内的医疗费用的赔付责任。具体特定医院由本公司另行约定。
【境外】指除中国大陆以外的国家和地区，包括台湾、香港、澳门地区。
【艾滋病】指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫力缺乏综
合症，英文缩写未AIDS。
【艾滋病病毒】指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
【殴斗】指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。
【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。
【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
【酒后驾驶】指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，属于公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一：
（一）没有取得驾驶证资格；
（二）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（三）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（四）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
【无有效行驶证】指下列情形之一：
（一）未取得行驶证；
（二）机动车被依法注销登记的；
（三）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
【机动车】指以动力装臵驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
【潜水】指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
【攀岩】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
【探险】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己臵身其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
【特技表演】指进行马术、杂技、驯兽等表演。
【未满期净保险费】未满期净保险费＝净保险费×（1－保险经过日数/保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。
净保险费指投保人所支付的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所支付保险费的25%。
【周岁】指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
医保病人住院管理制度 各有关科室： 医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更） 一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）
1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。 二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。 通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。 制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
招商信诺为您详解：深圳高端医疗险，为特区精英保健康今年有数据表明，广东省的GDP已经赶超韩国，作为广东经济核心的深圳，有很多跨国企业高管以及本土富裕阶层的涌现，特区精英们都瞄准“全球化、高保额、广覆盖、尊贵服务”等特色高端医疗保险来保障健康，深圳高端医疗险也抓住这个契机，不断提升服务品质，全方位满足精英人士的需求。 深圳高端医疗险需求旺盛招商信诺看准市场 2012年底，全美最大的医疗保险公司信诺保险总裁兼CEO柯伟健，及其中国合资子公司招商信诺总经理兼CEO费莫雷在深圳接受记者专访时表示：中国人口众多，中产阶级的力量不断壮大，以及社会老龄化趋势的深化，富裕阶层对于健康有了更高的需求，信诺乐于将其在海外市场的成功经验带到中国来，并进行本土化的研发和创新。招商信诺深圳高端医疗险立足深圳，目前有全国22个城市，超过268家公立（60家三甲医院）和私立直付医疗机构，凭会员卡直接到全球任何一家合作医院就诊，都可以享受高品质的医疗服务，提高就医效率，改善就医体验。 高端医疗保险意识有待提升医疗体系改革紧迫 目前，人们对保险的正确了解还有待进一步的市场教育；其次，需要足够的私人医院、诊所和相关的医务人员和专业人士；另外，许多国家在个人税务方面制定了一些政策鼓励和促进个人和企业购买商业健康险作为国家社会医疗保障体系的补充，我国也可以借鉴做出一些变革；深圳高端医疗险以客户为中心开发定制化的产品满足细分市场客户的需求并且致力于向客户提供卓越的服务，使客户享受到国内和国外广泛的优质医疗资源。 总之，随着人口老龄化、看病难现状改善缓慢、重大疾病开支的增长，人们都希望得到省心、便捷和高质量的健康医疗服务，深圳高端医疗险要想做得更好，走得更长远，不仅仅要关注客户在生病时享受到这些优质的医疗资源和服务，同时也要关注如何提升客户的健康和对疾病的预防。相比普通的商业健康险，高端医疗险保障充分，保额高达2千万元不等，不少服务报销比例可达100%。允许客户自主选择医院，包括到国外医疗机构就诊，完全突破社保限制，治疗费用网络直付，在个人和家庭健康保障方面有很多独特创举。 文章来源：https://www.doczj.com/doc/557817261.html,/
平安补充住院团体医疗保险
提示：条款正文中背景突出显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。 平安健康保险股份有限公司 平安补充住院团体医疗保险条款 （平保健发[2009]32号，2009年9月呈报中国保监会备案） 第一条保险合同构成 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。 第二条保险合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。 第三条投保范围 团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。另有约定的按约定内容执行。 第四条保险责任 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。
被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，本公司均不承担给付保险金的责任。 被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。 在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任： 被保险人因遭受意外伤害事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，按本合同约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金。 被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述约定给付补充住院医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。 本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的金额以不超过该被保险人发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限。 第五条责任免除 因下列情形之一，造成被保险人住院治疗的，本公司不承担
中国人寿保险股份有限公司 国寿团体补充医疗保险（B型）条款 第一条保险合同构成 国寿团体补充医疗保险(B型)合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、 批单，以及与本合同有关的投保单和其他书面文件共同构成。 第二条投保范围 凡机关、团体、企事业单位的在职职工、退休职工，在参加当地城镇职工基本医疗保险后， 均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。投保时，单位投保人数不应低于五人，而且符合投保条件的人员必须百分之七十 五以上投保。 第三条保险合同成立、生效和保险责任开始 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期 在保险单上载明。生效对应日以该日期计算。 除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。 第四条保险期间 本合同保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四 时止，由投保人与本公司在投保时协商确定。 保险期间届满后，投保人可以继续投保本保险，但本公司有权根据经营情况调整本保险的 保险费率。 第五条保险责任 在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任: 一、对于被保险人在指定医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、在当地社会医疗保险 部门规定的基本医疗保险统筹基金支付项目范围内的医疗费用，在扣除免赔额后，本公司按本 合同约定的给付比例给付保险金。本合同对每一被保险人的免赔额根据当地职工社会基本医疗 保险统筹基金的最高支付限额确定，并在保险单上载明；给付比例在投保时由本公司和投保人 协商确定，并在保险单上载明。 二、本公司所负给付保险金的责任以本合同约定的保险金额为限，对被保险人一次或累计 给付的保险金达到其保险金额时，本合同终止。 第六条责任免除 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任： 一、当地社会保险部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的项目； 二、在本合同有效期外发生的医疗费用； 三、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外发生的医疗费用； 四、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱； 五、核爆炸、核辐射或者核污染。 第七条保险金额 本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。 第八条保险费的交付 本合同的交费方式分为年交和月交。 月交保险费首期后的分期保险费的交费日期为本合同每月生效对应日。投保人如未按上述
高端医疗保险最高保额2千万 作为企业主高管的高净值人士步入中老年后你会对医疗保健的需求与日俱增 但在聚集大量优质医疗资源的公立三甲医院你或许碰到过挂号难找专家难等问题你可以把这个难题交给私人银行和保险公司近两年来它们联手推出了众多高端医疗保险产品最明显的特点是服务齐全保额保障比例高且满足境外医疗需求 不过也有外资私银人士和寿险公司高管提醒投保医疗险单看保额实际意义不大更重要是看提供的服务内容医疗网络是否符合投保人需求另外对高净值人士的日常健康咨询建议或动态管理服务也更切合实际 全球四种保障区域套餐 多份私人银行发展报告中医疗健康服务已成为高净值人士首选的增值服务内容占比起码在%以上上述外资行人士说不仅是国内医疗需求现在赴境外就医体检也成为这一群体的刚需 本报综合分析发现高端医疗险产品特点集中在四个方面首先是高保额且保障比例高部分服务最高可达%而普通医疗险保障比例通常在%% 比如对于被保险人发生的医疗状况保险公司支付的费用总额工银安盛人寿推出高端全球医疗保险产品的Plus计划的最高保额是万元建行私人银行提供的信达至尊个人医疗保险保额最高达万元在安盛上述计划中有住院治疗和日间护理治疗费部分门诊费紧急当地救护车探亲慰问运送和遣返等属全额保障 其次是保障范围比普通医疗保险更广高端医疗险往往包括住院门诊费用体检全球紧急救援生育医疗转运牙科计划等 再者就医赔付过程简单多数高端医疗都提供在合作医院直接赔付服务即投保人无需支付现金而由保险公司直接和医院结算 但这种服务并非所有医院通行以信达财险的至尊个人医疗保险为例在广州仅家深圳仅家医院提供直赔 最后就诊体检护理的范围不仅在国内还覆盖海外医院高净值人士海外就医基于两种情况一是对于某些疾病国外医疗技术水平比国内较高二是避开国内公立医院的人满为患选择国外更佳的治疗环境 中德安联的安康至臻全球团体医疗险产品就宣称与其合作的医疗机构遍及全球个国家和地区其中内地和港澳台就覆盖多家顶级医院和国际诊所 当然资源过多也容易造成浪费为此该产品中投保人可在中国内地亚洲全球除美国加拿大全球四种保障区域套餐中选 噱头背后三项注意 今年月中德安联推出了安康至臻全球团体医疗保险安联财险也推出了安联康睿寰球医疗保险团体计划 本报不完全统计之前推出的类似产品还包括中英人寿尊荣岁月国际医疗保险计划太平人寿财富环球医疗保险汇丰人寿安康医疗保险丰泰保险卓越环球医疗招商信诺的寰球至尊高端个人医疗保险等等 如何挑到最合适的产品？综合私银保险业多位人士的建议本报提醒你在投保时要注意三个因素 首先高端医疗险的核心竞争力在于合作优质医疗资源的数量如果你有赴海外就医的需求在海外有众多医疗机构资源的跨国保险公司产品优势更明显 对于不经常赴境外就医体检的投保人就应侧重产品对国内医疗资源的提供国内优质医疗资源基本集中在公立三甲医院尤其是特需部门所以能在医疗网络甚至是直付合作医院中更多包含这类机构的产品是首选上述寿险公司高管建议投保人详细咨询 其次高端医疗险属消费型险种保费一般在万元/年左右所以投保人要注意条款中是否有续保条款且续保是否有条件否则容易因本年的高额医疗费用 最后要弄清既往疾病包括慢性病先天性疾病是否属于保险公司免责范围实际上保单中的高额总保额往往是噱头一般在详细项目中又设分项的赔偿限额超出部分保险公司不买单
平安附加住院公共保额团体医疗保险条款 （平保养发[2009]46号，2009年6月呈报中国保监会备案） 第一条保险合同构成 本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。 第二条投保范围 团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险。另有约定的按约定内容执行。 第三条保险责任 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，本附加合同与主合同的等待期相同。投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。 被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。 被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。 在本附加合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任： 被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，本公司就超出主合同保险金额的部分，按本附加合同约定的支付范围和支付比例给付公共住院医疗保险金。 被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述约定给付公共住院医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的公共住院医疗保险金使用限额为限。 当团体累计给付公共住院医疗保险金达到公共住院医疗保险金额时，本公司对该团体的保险责任终止。当个人累计给付公共住院医疗保险金达到其公共住院医疗保险金使用限额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。 本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司在公共住院医疗保险金额的限额内仅承担剩余的且与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用的保险责任。 第四条责任免除 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任： （一）被保险人患未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病； （二）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病； （三）被保险人患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）； （四）被保险人不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外事故所致的分娩（含难产）、流产不受此限； （五）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故； （六）被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理； （七）被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术； （八）投保人的故意行为；
我国医疗保险现状及分析 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。本文从经济发展、立法、发展医疗水平和医疗资源的合理化配置等方面做出了改进建议。 关键词：公费医疗劳保医疗城镇职工医疗公平性基金平衡 医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。它具有涉及面广而复杂，短期而经常性，补偿形式为医疗给付，不确定性和被动性及发生平率高、难以控制费用的特点。正因为这些特点，各个国家有着仁者见仁、智者见智的应对模式：英国、加拿大等的国家医疗保险模式，德国领衔全球流行最广的社会医疗保险模式，自由至上的美国采用的商业医疗保险模式，还有以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。而我国作为独一无二有着悠久的古代史、复杂的近代史、独特的社会体制、沉重的人口负担微妙的城—农关系、广阔的地域和文化差别等等不能复制的特点的国家，别国的经验无论是成功还是失败，都难以给于我们最重要的帮助。我国的医疗保险，不断沿革、不断摸索、至今仍在进行、永远为舆论所关注、现状永远都在变动。一公费、劳保医疗制度的沿革及现状 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题 公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经
GCL Group Worldwide Medical Insurance June, 2013
主要内容 Contents 1、中意人寿简介 Generali China Introduction 2、高端医疗产品及服务介绍 High-end Medical Product Introduction 3、理赔流程及配套服务介绍 Claim Settlement Procedure and Service 4、在线实时理赔查询系统 On-line Claim Inquiry System
一、中意人寿简介Generali China Introduction
中意历史History 成立于2002年2月，总部设在北京。由意大利忠利保 险公司与中国石油天然气集团公司共同出资组建，是 是中国加入世界贸易组织后首家获准成立的中外合资 保险公司。目前，中意人寿注册资本33亿元。总资产 超过400亿元，是中国最大的合资寿险公司。 GCL was founded in 2002 as a joint venture between Assicurazioni Generali S.p.A. (Generali) and China National Petroleum Corporation (CNPC), as the first sino-foreign joint venture insurer approved by Chinese Government after China joined the World Trade Organization. At present, the registered capital of GCL is RMB 3.3 billion. Its total assets are nearly RMB 40 billion, making GCL the largest joint venture life insurer in China.
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方
的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
应县和谐医院医保科管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由副院长郭有功任组长，不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室，并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报县医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按照医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡
个人保险： 1. Cigna-CMC招商信诺（寰球至尊、寰球精英、优享安康） 2. Bupa（英国保柏）卓越全球 3. MSH（万欣和）个人计划 4. Now Health （时康国际）全球保个人与家庭医疗保险 5. AXA安盛保险，卓越全球个人医疗保险计划 6. 平安健康Pingan，尊优人生 7. ICBC-AXA 工银安盛全球医疗保险 8. LAMP亮保，国际医疗健康险计划 9. AIG美亚保险，优越计划 10. 泰康人寿，妈咪医生 团体保险： 1. Cigna-CMC招商信诺（翡翠、白银、黄金、白金） 2. MSH（万欣和）团体高端医疗计划 3. Now Health（时康国际）全球保团体医疗保险 4. Bupa全球公司团体医疗保障计划 5. ICBC-AXA工银安盛全球医疗保险 6. 平安健康Pingan，平安智胜全球团体医疗保险 7. AIG美亚保险，团体优越计划 8. AIA友邦，环球精英团体医疗险，智尊计划 9. Allianz安联，安康至臻全球团体医疗保险 Allianz Worldwide Care 10. GCL，Worldwide Medical Insurance Plan 中意全球保障团体医疗保险计划 11. 太平人寿 12. 中英人寿 13. Aetna Global Benefits 安泰全球利益（AGB） 个人保险： 1. Cigna-CMC招商信诺（寰球至尊、寰球精英、优享安康） 2. Bupa（英国保柏）卓越全球 3. MSH（万欣和）个人计划 4. Now Health （时康国际）全球保个人与家庭医疗保险 5. AXA安盛保险，卓越全球个人医疗保险计划 6. 平安健康Pingan，尊优人生 7. ICBC-AXA 工银安盛全球医疗保险 8. LAMP亮保，国际医疗健康险计划 9. AIG美亚保险，优越计划 10. 泰康人寿，妈咪医生 团体保险： 1. Cigna-CMC招商信诺（翡翠、白银、黄金、白金） 2. MSH（万欣和）团体高端医疗计划 3. Now Health（时康国际）全球保团体医疗保险 4. Bupa全球公司团体医疗保障计划 5. ICBC-AXA工银安盛全球医疗保险
中国平安财产保险股份有限公司 平安补充住院团体医疗保险条款 总则 第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条本保险合同的被保险人应为能正常工作或劳动的且享有社会医疗保险或公费医疗保障的在职人员及其他符合保险人承保条件的人员。 第三条本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。 第四条除另有约定外，本保险合同的补充住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条在保险期间内，保险人承担下列保险责任： 被保险人因意外伤害事故或保单生效三十天后（续保者自续保生效后）因疾病在符合本保险合同第二十八条释义的医院（以下简称“释义医院”）住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术费和医院杂项费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按照约定的支付范围和支付比例给付“补充住院医疗保险金”。 被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述规定给付补充住院医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，当累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。 当保险期间结束时，被保险人必须继续接受住院治疗的，保险人则继续给付最高30天的“补充住院医疗保险金”，但累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。 责任免除 第六条因下列原因造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任： （一）投保人的故意行为； （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （五）核爆炸、核辐射或核污染； （六）恐怖袭击； （七）被保险人犯罪或拒捕；
团体医疗保险存在的问题及对策 王一川 张天宝 (中国人寿保险公司民权县支公司,河南民权县476800) [关键词] 固体医疗保险;寿险公司;经济效益;社会效益 [摘 要] 寿险公司开办的团体医疗保险,为投保单位减轻了经济负担,已得到社会的广泛认可,但受多种环节制约,同时又暴露出了多种复杂问题。这在一定程度上影响了商业寿险公司的经济效益及社会效益,阻碍了寿险业务的发展进程。本文对如何解决这些问题提出了一些对策。 一、团体医疗保险存在的问题及成因 1 投保单位扩充人员漫无边际,使寿险公司运营面临难堪 为适应寿险业的发展需要,加速和扩大寿险业的市场份额,寿险公司纷纷广开渠道,充分利用一切外在和内在的因素,向各大中型乃至小型企业扩展业务,以期达到促业务、求发展、增效益的目的。这就使得这些一向在商海中拼搏的精明的企业老板在曲指盘算、利弊权衡之后,便果断地做出抉择,即全员参保,把单位的一些病离、退休和常期以药养命的人聚集在一起,统一办理团体型住院医疗保险。这对寿险公司的影响则不言而喻。据调查,一家事业单位共有82名员工,而实际参保人数比单位实际人数竟多出9人。人多交费多,从表面看对寿险公司是件好事,可刚签单不久,住院医疗者便频频出现,两个月后,寿险公司竟出现了收不抵支的 倒贴、亏本 现象。细查病例,有些人员是具有两年病史的医院常客。为此,寿险公司拒赔,却引得投保单位的强烈不满,影响了寿险公司的社会声誉。 2 保险不白保 的心理,使寿险公司不堪重负近几年,团体医疗保险业务,受各级寿险公司短险业务考核的压力,不计承保质量,不惜余力赶超业务。因团体型的寿险没有统一的投保约束标的,所以团体寿险业务投保人正次体不能区别开来。只顾眼前上数字,不管以后赔付高,缺乏长期性的理念,在不同程度上给寿险公司的自我经营带上了枷锁。据对投保团体医疗保险的一所初级中学的162位教师的调查发现,在正常上班阶段,该校的医疗赔付是 零 。而暑假中,该校的教师疾病众生,16位教师纷纷在看望门诊医生后,住进了医院。据了解,这些教师大都受 当天10-15元考勤工资所制约,平常有点小病不愿请假去看病,以免被扣工资。于是便利用寒暑假做一下健康疗养,以求得小病早治。由此造成昂贵的住院费、医疗费、手术费、检查费。这又是造成寿险公司不堪重负的重要方面。 3 医用 大处方 ,使寿险公司蒙受巨额经济损失团体性的人寿保险包涵着疾病医疗和意外医疗保险两大类。疾病为自然性的,而意外医疗则属突发性事件造成医疗。对于保户的疾病和意外医疗的治疗及治疗效果,寿险公司是无法监控的,目前大多寿险公司都采取选择 定点医疗 来解决这一技术性的问题。由于 定点医院 和 寿险公司 是两所独立核算的事业与企业不同的所属机构,在某种程度上,由于受到利益的驱动,定点医院和寿险公司很难取得一致性的意见。据对医疗单位的调查发现,医疗单位是盈利性的事业性单位,大都以科室为单位,进行独立核算,每月向医院交够分配的定额任务即可,有的医院对各科室的管理、创收方法和创收渠道是不加干预的。这就造成各科室向保户要效益的心理加剧,造成 大处方 现象。医院 大处方 现象的出现,将保户的风险转移到寿险公司。据对一家寿险公司的定点医院进行审查,半年时间,该定点医院接诊参保人员为284位,医药费金额实际人均支出1678.69元,经寿险公司聘请的医疗专家对该院保户的处方审查,必要药物仅占62%,可有可无的药物为21%,无关紧要的药物竟达17%。从上述数字中不难看出,定点医院的 大处方 现象,严重影响着寿险公司的经济效益。 二、解决团体医疗保险存在问题的对策 1 寿险公司在承保方面要严把投保关。可通过为投保人建立一套精密的个人档案,实行 (下转第46页) [收稿日期] 2001 12 08 [作者简介] 王一川(1966-),男,记者,现供职于中国人寿保险公司民权县支公司;张天宝(1971-),男,现任中国人寿保险公司民权县支公司经理助理。 37 2002年第3期 保险研究!实务
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
全球医疗保险的发展方向与挑战 2011-08-20 19:51:00| 分类：全球医疗提供商| 标签：|字号大中小订阅 [导读]：全球医疗保险的发展方向就是紧急救援网络和直付医疗网络的建立和要有精准的定价技术加上要有良好的风险管控核保技术。在全球医疗保险的推动下，我们中资保险公司也加入了此类保险的产品，和外资保险公司来一场市场战争！ 【摘要】全球医疗保险的发展方向就是紧急救援网络和直付医疗网络的建立和要有精准的定价技术加上要有良好的风险管控核保技术。在全球医疗保险的推动下，我们中资保险公司也加入了此类保险的产品，和外资保险公司来一场市场战争！ 中国良好的投资环境吸引着越来越多的外资公司在中国进行商业投资。据统计，全球最大的500家跨国公司已有450家在华投资，在华工作的外籍人士逐年攀升，这类人群主要来自美国、欧洲、日本、韩国等发达国家，多为企业高级管理人员。他们对医疗保险保障要求很高，承保区域要求全球化，保险责任要求多样化及高端化；与此同时，中国企业全球化的发展策略，使得越来越多中资企业高层管理人员在全球范围内进行商务活动或派出优秀的员工到境外工作，他们也迫切需要全球医疗保险产品。 在这种巨大的市场需求氛围下，全球医疗保险产品在中国大陆地区的销售业绩逐年上升，开办全球医疗保险产品的公司也由具有外资参股的合资公司或外资独资公司扩展到中资保险公司；产品销售渠道也由团体直销渠道扩展到代理人、经纪人及银行保险渠道进行销售。全球医疗保险的销售将影响到传统产品寿险、意外险的市场，没有全球医疗保险产品的公司将不能承担投保客户的一揽子福利计划的承保。但全球医疗产品向好的销售局面却难以掩盖令人焦虑担忧的发展挑战，尤其是那些希望在全球医疗保险产品市场中分得一块蛋糕的中资保险公司。 然而，全球医疗保险的产品特点和服务特点，决定了保险公司在运营上具有一定难度。 全球医疗保险产品有如下特点： （1）承保金额高，保险金额可达1000万元人民币以上，承保风险较大，要求精准测算费率；（2）保险责任宽泛，涵盖门诊、住院、医疗救护转运、住院津贴、牙科、生育、配镜、康复治疗、健康体检、注射疫苗等多种保障； （3）承保方案可根据投保人的具体需求，有针对性、灵活多变地设计医疗保险方案等。这些特点使得经验相对欠缺的中资保险公司较难独立运营该种产品。 中国大陆地区的全球医疗保险产品的目标客户，大都锁定为在华工作的外籍人员及中资企业境外工作人员. 因此，其产品服务方面有如下特点： （1）紧急救援服务网络和就诊医疗网络扩展到全球范围； （2）就诊医院涵盖境内的特需门诊、特需住院、国际医疗病区、私立医院、外资医院及境外诊所医院； （3）在医疗费用支付方式方面，能够享受无需自己先行垫付的直付医疗服务方式（即被保险人持保险公司制作的医疗直付卡，到网络医院就诊，无需支付保险范围内的医疗费用）；（4）24小时的多语种医疗服务咨询热线、紧急状况咨询热线等。这些特点使价格高昂的全球医疗产品大有市场，引人购买。但这些特点却是中资保险公司较难独立提供产品服务的瓶颈。 下面具体谈一下全球医疗发展方向和挑战： 一、紧急救援网络和直付医疗网络的建立 在全球各个地区救助突然发生意外伤害或突发疾病的被保险人，并且将被保险人转运到距事发点、最近且医疗条件最合适的医疗机构。 目前，中资保险公司在境外尚无能力独立搭建紧急救援网络，现阶段的运营方式是寻找一个
香港富通高端医疗保险「御医保」 近两年来，随着内地客户赴香港购买保险已成为投资潮流，富通保险作为香港最大的寿险公司之一也越来越为人熟知。香港保险巿场竞争激烈，而富通保险却逆巿创造佳绩，2017年度化保费等值按年上升20%，新业务价值较去年同期增长89%，增长势头强劲，公司业绩大幅上扬的动力,取得了良好市场口碑。其中香港富通高端医疗产品「御医保」特级医疗保障计划，提供一站式医疗保障方案，配合环球顶尖的医疗配套及支援服务，无论在香港还是到海外就医，都能轻松获享先进的优质治疗及现金保障。 除了提供广度与深度兼备的医疗保障外，富通保险对客户的关怀亦体现于保障的额外服务当中，例如所有富通保障计划均附设的「环球紧急支援服务」(SOS Service)。毕竟意外无可避免，但最重要的是时刻预备。无论身处于全球哪一个城市，富通保险的「环球紧急支援服务」都能为遇上紧急情况的受保人提供医疗及转移运送等支援服务。即使客户身处外地，专业的富通团队都能将他们带回熟悉的环境，回到家人身边。 医疗运送真实案例：客户于东莞突发心脏病 香港救援中心收到客户来电，客户因心脏病发，三条主要冠状动脉有明显闭塞，正在东莞的医院接受治疗。富通保险的医疗团队立即联系当地主诊医生了解客户的身体状况，知道他暂时情况稳定，但客户和其家人均希望能尽快将其送回香港医院接受重大心脏手术。 我们的医疗团队经过讨论后，为免客户身体状况突然起变化，决定在其情况稳定时把客户送回香港。于是，富通保险立即安排经验丰富的医护团队来处理这次接送，利用跨境车辆，将客户从东莞直接送到香港。 富通保险于事发早上收到客户来电，并在当天下午已经准备好一切有关医疗接送的安排。虽然医护团队抵达东莞时已是深夜，但我们依然马上进行医疗接送，最后只用了一天时间，于翌日将客户从东莞送返香港。 尽管目前某些香港或内地保险公司也有提供类似的环球紧急支援服务，需留意并不是所有的保障计划也覆盖此服务。但是富通保险却为所有客户提供环球紧急支援服务，只要客户投保任何一份富通保险计划，就能花一份钱享受多重保障。 事实证明，香港富通保险计划已协助过无数客户脱离困境，而富通保险的理赔团队每天均会留意头条新闻，如发现有可能是富通客戶不幸的消息，会立即主动联络其营业员跟进，快速灵活地处理每一个个案，务求以最短的时间办妥理赔。