12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！ 12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴，中医药治疗心衰取得较好的效果。为 建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案，我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结，这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用，对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能，当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主，辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈”、“治水三法”，方能奏效。李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主，当以益气养阴，方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症，多以温补肺肾为主，方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症，治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法，方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。（1）尿量减少：利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中 药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。（2）心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石
英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。（3）感冒与感染：本着先表后里的原则，先纠正感冒再治心衰。（4）咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。（5）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。（6）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者，行
心力衰竭治疗的新进展 北京安贞医院刘小慧 慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种 严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复 杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。 一、心衰的分期和治疗原则 心衰可分为ABCD四期，针对不同分 期的病人应分别采取什么治疗措施 美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。 A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB） B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。 C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI 和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者
2017年4月份教学查房 时间:2017年04月22日 地点:急诊内科护士长办公室 主持人:马丽 主查人:潘冬梅 记录人:李梅 题目:心力衰竭的治疗及护理 学习目标: 1、了解心衰的定义、病因、诱因。 2、了解心衰的辅助检查、症状及体征。 3、掌握心衰的治疗、护理。 4、掌握心衰的出院指导。 5、提高病人的护理效果,探讨个性化的最佳护理方案。 参加人员: 内容: 马丽(主管护师):各位同事,下午好！今天我们按照标准化病人的模式进行教学查房,由三名护士合作完成本次查房。A护士潘冬梅负责病史汇报,床边护理评估与疾病相关知识讲解,B护士李梅负责制定护理计划及护理措施,C护士潘塞标准化病人。本月教学查房选择的病例就是一名心力衰竭的患者,查房的内容就是心力衰竭的护理。作为急诊内科的护士,心力衰竭对我们来说就是平常工作中经常会碰到的一种疾病,而左心衰就是其中比较常见的一种。下面我们跟随潘冬梅一起查房,希望大家认真听讲,共同学习。 潘冬梅(护师):各位同事大家下午好,很荣幸能够主讲今天的教学查房,今天我所讲的案例就是11床患者陆广新 ,我想针对这个患者住院期间的治疗及护理与大家共同探讨一下“心力衰竭”这个疾病,希望大家相互学习。首先汇报下病史。陆广新 ,男,90岁,住院号201711127,患者“系反复活动后胸闷气喘3余年,加重一周”于04、09入院,拟“急性心力衰竭,心脏辧膜病”收住院,患者一天前无明显诱因下出现胸闷加重,伴双下肢乏力,行走不稳,在家休息后不能缓解,。病程中患者无意识障碍,无大小便失禁。大便3天未解,小便正常。否认高血压、糖尿病史,否认药物及其她过敏史。查体:T:36、5 ℃P:60次/分 R18次/分 BP180/90mmHg 神志清楚,精神较差,高枕位,口唇轻度紫绀,查体合作,颈软,气管居中,颈静脉怒张,肝颈返流症(+),双肺呼吸音粗,两肺闻及明显干湿罗音,心界向左下扩大,双下肢中度凹陷性浮肿,四肢肌张力正常实验室及其她辅助检
心力衰竭的再同步化治疗 南京医科大学第一附属医院心脏科邹建刚 对于中重度慢性收缩性心力衰竭伴心室失同步收缩的患者，目前有充分的依据支持常规应用心脏再同步化治疗（CRT）。从机制研究、观察评价和随机对照试验的结果来看：在纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级心衰患者中，积极采用CRT能明显改善心脏功能，提高生活质量和活动能力[1-3]。CRT被证实能改善心衰患者的心脏结构和功能，同时最大程度地减少心衰恶化的危险[1,2]。2001年，第一个心脏再同步化装置在美国市场上出现，随后一年，另两个装置即双心室起搏（BIV－Pacing）和埋入式心脏除颤器（ICDs）经美国FDA批准使用。最近，更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为II a 级指征[4]。另一项大规模临床试验的初步报告显示：进展性心力衰竭患者采用CRT，能明显减少联合终点死亡率和住院率[5]。本文简概CRT应用于心衰治疗的基本原理、机制，以及它的适应征和局限，并讨论各项大规模的临床试验。 一、心脏再同步化治疗的基本原理 近1/3 收缩性心衰患者的QRS时限超过120ms,常见于左束支传导阻滞（LBBB）[6,7]。在LBBB时，从右室（RV）传导到室间隔、再到左室（LV）的激动被延迟；前间隔的激动早于室间隔中、下部，最后传导到左室下壁和侧壁，这就导致了左、右心室收缩的不同步，室间隔的矛盾运动以及LV的整体协调性收缩丧失[8,9]。LBBB也使主动脉延迟开放，主动脉瓣关闭、二尖瓣开放延迟，但并不影响右心室。主动脉瓣关闭时间延迟，导致LV充盈时间缩短；另外心室延迟除极和非正常的复极，使部分心室收缩转为早期舒张，从而导致二尖瓣开放延迟，后者进一步缩短了LV充盈时间[8]。 LBBB患者常常伴有室间隔运动异常，这与心室失同步收缩相关，并造成了左右心室之间压力梯度的异常[8]。因为室间隔矛盾运动，左室收缩末期内径（LVES）增大，局部间隔EF下降。LBBB患者无论是否合并心脏疾病，左室射血分数（LVEF）、心输出量、平均主动脉压力和心室压力阶差dP/dt均下降[8,10,11]。由于心室失同步收缩，可能出现二尖瓣关闭不全，
心衰的最佳治疗方法 引起心衰的原因有很多，如急性弥漫性心肌损害，导致心肌收缩无力；急起的机械性阻塞，引起心脏阻力负荷加重，排血受阻；急起的心脏容量负荷加重，如外伤，急性心肌梗塞或等；急起的心室舒张受限制，如急性大量心包积液或积血；严重的心律失常，如心室颤动、心室暂停等，以上的都是导致心衰的原因。 1.心衰的西医治疗 心衰的最佳冶疗方法就是先要选对药物，一般治疗心衰有好几种药物，我们要根据自身不同的情况去选择，这样才能加大其疗效；（1）增强利钠肽系统是心力衰竭治疗的良策之一，也就是可以通过给予外源性心房利钠肽、脑利钠肽；应用利钠肽受体激动药及应用中性内肽酶抑制药。利钠肽，静脉输注BNP具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、肾素、醛固酮的效应，能够在心肌舒张过程中起松弛作用。中性内肽酶既能抑制BNP分解、增强有利的神经体液作用，又能同时抑制有害的神经激素作用。（2）血管加压素受体拮抗剂。（3）他汀类药物在心力衰竭中的作用，通过抗炎、改善血管内皮功能等，改善慢性心力衰竭病人的生存率。（4）EPO一种新的广泛性机体保护因子，在中重度心力衰竭病人应用EPO治疗均可以明显提高病人运动耐量，改善生活质量。（5）醛固酮拮抗剂的应用。 2.心衰的中医治疗 心气不足，心阴亏型的患者可以服用葶苈生脉五苓散加减，有益于益气敛阴，活血利水；脾肾阳虚，水湿不化证的患者，为了益气温阳，活血利水，可服
用真武汤加减；对于气虚血瘀，痰湿阻滞证的患者则可服用血府逐瘀汤加减，具有活血化瘀，兼以补气之效。 广告 心衰的患者在平时也要遵守一些注意事项，在冬季要注意保暖，避免感冒而出现发烧、贫血、甲亢等疾病，注意控制饮水量，心衰主要是心脏的泵血有问题，如果喝水过多就会增加心脏的负担，同时禁止过量饮茶喝咖啡，因为这对心衰极之不利；积极适当地运动，循序渐进，若是比较严重的患者，可以先在床边坐一下，然后扶着床沿走几步，再走到屋子门口，再逐渐走出去散散步。
心力衰竭的药物治疗 发表时间：2012-03-21T09:39:40.840Z 来源：《中外健康文摘》2012年第3期供稿作者：纪慧[导读] 成人心力衰竭最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病及肺心病。 纪慧（辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院113003） 【关键词】心力衰竭药物治疗 1 病因 心力衰竭是指在有适量静脉回心血量前提下，由于心脏收缩及舒张功能障碍，排血量低下，导致组织灌注不足及肺循环、体循环静脉处于淤血的病理状态。 心力衰竭是由多种心肺疾病及全身性疾病导致心肌损害所引起。成人心力衰竭最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病及肺心病。其他较常见的病因为心肌炎、肾炎和先天性心脏病。较少见的病因有心包疾病、甲状腺功能减低或亢进、贫血、脚气病、动静脉瘘、心房粘液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织病、高原病及少见的内分泌病。 2 发病机制 心力衰竭的发病机制十分复杂，上述基本病因导致的心肌原发或继发性损害，将引起以下3个主要方面的病理生理改变： 2.1 血流动力学异常 心力衰竭的基本问题是心室功能曲线低下，向右下方移位。即在任何特定的左室舒张末期压时，心搏量较正常人为低。心室功能曲线反映心搏量与心室充盈压之间的关系。根据Frank-Starling定律，随着心室充盈压的升高与舒张末心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，表现为心室功能曲线的上升。但当舒张末压超过一定限度(15～18mmHg)时，心搏量不升反降，心室功能曲线呈平台或下降。当心脏指数<2.2L／(min?m2)时，即出现低心排量的症状与体征；左室充盈压的持续升高将导致左房压、肺静脉压、肺毛细血管楔压增高，当后者>18mmHg时，即出现肺淤血的症状与体征；继而又可引起肺动脉压、右室压、右房压的增高，当右室舒张末压和右房压升高至中心静脉压>12mmHg时，即出现体循环淤血征象。 心排量的降低及动脉充盈不足，激活了各种神经内分泌的调节机制，特别是交感神经的激活，使外周阻力增加，外周血液重新分配，肾和骨骼肌血流减少，导致终末器官的异常。 2.2 神经内分泌的激活 心力衰竭时，交感神经系统、肾素-血管紧张素系统活性和血管加压素水平均升高，由此可增强心肌收缩力，同时增加心排量；使外周血管收缩，以维持动脉血压和重要器官的供血，对维持循环有短时的支持效应。但是，长期的活性增高存在不利作用，外周阻力的增高和水、钠潴留，加重心脏的后、前负荷，大量的儿茶酚胺对心肌有直接的毒性作用，这些都进一步抑制心功能。目前认为，心力衰竭时，神经内分泌的激活常属过度，对心血管系统有害，加剧心力衰竭的恶化，其活性水平直接与患者的预后有关。心房肽具有利尿排钠、扩张血管和抑制血管紧张素醛固酮的作用。心力衰竭时，心房肽分泌增加，但常不足以抵消交感神经系统和肾素-血管紧张素的负面作用。 2.3 心肌损害与心室重构 原发心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩大，心肌细胞和细胞外基质一胶原网的组成均有变化，即心室的重构。肥厚的心肌收缩速度减慢，收缩时间延长，松弛延缓，但肌纤维缩短能力、心室排空能力并不减弱。因此如果心肌肥厚而足以克服心室壁应力时，心室功能仍得以维持，临床也无心力衰竭症状。因而，心肌肥厚在初期起着有益的代偿作用。肥厚心脏是如何发展至进行性心室扩大和心力衰竭的机制尚不清楚。可能是心肌肥厚使心肌细胞缺血，继而发生纤维化，剩余心肌细胞不足以代偿心室壁应力的增大，导致心室扩大及心力衰竭的恶化。 上述三者之间是互相关联，互为因果的。血流动力学异常引起神经内分泌的激活，加重心肌损害；神经内分泌的持续激活又可直接损害心肌，加剧血流动力学的异常；而心肌损害、左室进行性扩大和衰竭的结果又导致血流动力学紊乱的加重和神经内分泌系统的激活。如此恶性循环，使心力衰竭由代偿期逐渐转为失代偿期。 3 药物治疗 强心、利尿和扩血管是心力衰竭的基本药物治疗方法，符合减轻心脏负荷、增加心排量、改善终末器官功能障碍的治疗原则。但是，使用时不能一概而论，应针对不同的病情，分别选用合适的种类和合理的组合，才能使药物治疗达到良好的效果。比如心力衰竭早期，一般不必三类药物都用，可首选利尿剂，迅速控制肺淤血及组织水肿，有部分病人单独使用利尿剂就能控制心力衰竭，如单用利尿剂不够，再合用其他类药物；伴有低血压者则不宜使用扩血管药物及大剂量利尿药治疗。风心病二尖瓣狭窄病人的心力衰竭，应以利尿和扩张静脉，减少心脏前负荷为主，过分强调强心治疗有可能加重肺淤血症状。非洋地黄类强心药和β受体阻滞剂应有选择地使用，不作为第一线药物使用。钙拮抗剂在晚期心力衰竭病人，因其负性肌力作用可加重心力衰竭，不宜使用。急性心力衰竭时，宜使用静脉制剂，慢性心力衰竭维持治疗则可用口服制剂。 另外，还应考虑药物治疗对伴发疾病的影响。如长期应用噻嗪类利尿剂可引起血脂、血糖及尿酸代谢改变，对伴有高血脂症、糖尿病及痛风的患者不利。血管紧张素转换酶抑制剂可降低肾脏滤过率，引起功能性肾衰，对老年人或肾功能减退者应慎用并密切观察。伴有低血压者则不宜使用扩血管药物。应注意洋地黄过量，尤其在老年人、低氧血症、低血钾、肾功能不全患者容易发生。 药物之间的相互作用也应注意，如地高辛与胺碘酮、奎尼丁、钙拮抗剂等药物合用时，后者能使地高辛血浓度升高，合用时应注意调整地高辛剂量，否则可能导致地高辛过量。 总之，心力衰竭药物治疗应结合病人的具体情况合理选用，适时调整，做到治疗个体化，使疗效最佳而副反应最小。参考文献 [1] 李霞，王锡田.β受体阻滞剂与心力衰竭.心血管病学进展，2002，23：19-22. [2] 王鲁雁，娄滨城.β受体阻滞剂在充血性心力衰竭中的应用.心血管学进展，1999，20：200-202.
心力衰竭治疗变迁之路 对慢性心衰的认识 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。在过去的20年中，随着心肌重构在心衰发病机制中被认识，心衰的治疗策略发生了根本的转变，从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，阻断神经分泌过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治疗手段包括有药物如利尿剂、肾素-血管紧素-醛固酮系统阻滞剂、β阻滞剂、洋地黄等，以及器械辅助治疗和外科手术。在现有循证医学背景下，任何一种行之有效的治疗方法均需要得到大型临床研究的验证，同时临床研究的结果也在不断改变着心衰的治疗策略。 利尿剂的应用始于上世纪五十年代，其作用可靠，副作用少，在心衰治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影，在任何一种有效治疗策略中必不可少，是心衰治疗措施的基础，但临床研究证实其仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后。 血管紧素转化酶抑制剂（ACEI）是心衰治疗史上里程碑式的药物，也是循证医学证据最多的药物。大型临床研究证据表明其能够改善心衰预后，显著降低病死率，提高生存状况，奠定了该类药物在心衰治疗中的一线地位。 β阻滞剂问世于上世纪60年代，由于对心肌收缩力的抑制作用，一直被列为心衰治疗的禁忌用药，但随着大型临床研究的开展，其药理作用被重新评估和认识。长期β阻滞剂治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的药物。 血管紧素II受体拮抗剂（ARBs）是心血管药物治疗领域一颗冉冉升起的新星，研究证实，ARBs可降低心衰患者的病死率，改善预后；且对不能耐受ACEI的患者，ARBs可作为一种合理的替代用药，其疗效和ACEI相仿。 非洋地黄类正性肌力药物包括β肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农等临床研究证实长期应用有增加死亡率的趋势，因此建议短期或心脏围手术期过渡使用。
心衰的最佳治疗方法 引起心衰的原因有很多,如急性弥漫性心肌损害,导致心肌收缩无力;急起的机械性阻塞,引起心脏阻力负荷加重,排血受阻;急起的心脏容量负荷加重,如外伤,急性心肌梗塞或等;急起的心室舒张受限制,如急性大量心包积液或积血;严重的心律失常,如心室颤动、心室暂停等,以上的都就是导致心衰的原因。 1、心衰的西医治疗 心衰的最佳冶疗方法就就是先要选对药物,一般治疗心衰有好几种药物,我们要根据自身不同的情况去选择,这样才能加大其疗效;(1)增强利钠肽系统就是心力衰竭治疗的良策之一,也就就是可以通过给予外源性心房利钠肽、脑利钠肽;应用利钠肽受体激动药及应用中性内肽酶抑制药。利钠肽,静脉输注BNP具有较强的排钠、利尿、扩张血管,抗有丝分裂、肾素、醛固酮的效应,能够在心肌舒张过程中起松弛作用。中性内肽酶既能抑制BNP分解、增强有利的神经体液作用,又能同时抑制有害的神经激素作用。(2)血管加压素受体拮抗剂。(3)她汀类药物在心力衰竭中的作用,通过抗炎、改善血管内皮功能等,改善慢性心力衰竭病人的生存率。(4)EPO一种新的广泛性机体保护因子,在中重度心力衰竭病人应用EPO 治疗均可以明显提高病人运动耐量,改善生活质量。(5)醛固酮拮抗剂的应用。 2、心衰的中医治疗 心气不足,心阴亏型的患者可以服用葶苈生脉五苓散加减,有益于益气敛阴,活血利水;脾肾阳虚,水湿不化证的患者,为了益气温阳,活血利水,可服用真武汤加
减;对于气虚血瘀,痰湿阻滞证的患者则可服用血府逐瘀汤加减,具有活血化瘀,兼以补气之效。 心衰的患者在平时也要遵守一些注意事项,在冬季要注意保暖,避免感冒而出现发烧、贫血、甲亢等疾病,注意控制饮水量,心衰主要就是心脏的泵血有问题,如果喝水过多就会增加心脏的负担,同时禁止过量饮茶喝咖啡,因为这对心衰极之不利;积极适当地运动,循序渐进,若就是比较严重的患者,可以先在床边坐一下,然后扶着床沿走几步,再走到屋子门口,再逐渐走出去散散步。 1、急性心力衰竭 一旦确诊,应按规范治疗。 (1)初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧;不啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位,两腿下垂,减少下肢静脉回流。 (2)病情仍不缓解者应根据收缩压与肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药与血管收缩药等。 (3)病情严重、血压持续降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,应监测血流动力学,并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。 (4)动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗,治疗后其水平仍高居不下者,提示预后差,应加强治疗;治疗后其水平降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后好。 (5)控制与消除各种诱因,及时矫正基础心血管疾病。 2、慢性心力衰竭 慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施,转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略,目的就是改变衰竭心脏的生物学性质。 (1)病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素,使用抗血小板药物与她汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因,控制感染,治疗心律失常,纠正贫血、电解质紊乱。 (2)改善症状根据病情调整利尿剂、硝酸酯与强心剂的用法用量。 (3)正确使用神经内分泌抑制剂从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。 (4)监测药物反应①水钠潴留减退者,可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗,早期很难完全停药。每日体重变化情况就是检测利尿剂效果与调整剂量的可靠指标,可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时,应限制钠盐摄入量(<3g/d)。②使用正性肌力药物的患者,出院后可改为地高辛,反复出现心衰症状者停用地高辛,易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时,应测地高辛浓度或试探性停药。③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)每1～2周增加一次剂量,同时监测血压、血肌酐与血钾水平,若血肌酐显著升高
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）治疗心力衰竭 解放军总医院李小鹰 一、血管紧张素Ⅱ的作用机理 血管紧张素Ⅱ分布的部位不同， 功能也不同。其作用是通过受体来实现 的。 （一）血管紧张素Ⅱ的生物学作用 血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）在ACE作用下转化为AngⅡ，然后与组织细胞膜上的相应受体结合后发挥生物学作用。血管紧张素Ⅱ在不同的器官，不同的组织，分布不同，在不同的组织和器官有不同的功能。如血管收缩、细胞增殖、钠水潴留及交感神经激活。如表1。
* 对出球小动脉的收缩作用强于入球小动脉 （二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）的作用机理 1、血管紧张素Ⅱ作用产生途径 血管紧张素Ⅱ的作用是通过受体来实现。已经发现AngⅡ受体有四种亚型，分别被命名为AT1受体、AT2受体、AT3受体和AT4受体。AT1受体和AT2受体与AngⅡ的亲和力相似，但功能截然不同。目前已知的AngⅡ的生物学作用几乎都通过AT1受体调节，包括血管收缩、释放醛固酮、刺激交感神经输出和细胞生长等。 AT1受体是一种膜受体，它具有激素受体的所有特征。它介导血管紧张素Ⅱ受体的所有病理生理功能。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要是指的AT1的拮抗剂，它主要是组织经过血管，血管紧张素转换酶，以及非血管紧张素转换酶的途径产生血管紧张素Ⅱ。 2、ARB的作用的机制 ARB是一类特异性阻断AngⅡ1型受体的药物，能够阻滞经ACE和非ACE途径产生的AngII与AT1 型受体的结合，有效抑制AngⅡ或醛固酮的逃逸现象。同时，由于AT1型受体阻断减弱了对RAS的抑制，血浆中AngⅡ水平升高，从而间接激活AT2型受体。AT2型受体的激活导致周围血管的扩张并可能具有改
心力衰竭 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。1．急性左心衰竭的主要临床表现不包括 A．突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B．咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 C．心率加快，可闻室性奔马律 D．皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 E．下肢水肿 正确答案:E 2．心功能按NYHA分级，心功能在工、Ⅱ级时其治疗措施是 A．应用洋地黄制剂加强心肌收缩力 B．应用利尿剂减轻心脏前负荷 C．应用血管扩张剂减轻心脏后负荷 D．适当休息，避免体力劳动，防治原发病与心力衰竭诱发因素 E．应用非洋地黄类的正性肌力药物如多巴胺 正确答案:D 3．急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A．高流量鼻导管给氧 B．急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C．应用吗啡 D．快速利尿 E．应用血管扩张剂 正确答案:B 4．心功能不全早期的应激反应是 A．心室肥厚 B．心室扩张 C．交感神经系统-肾素-血管紧张素系统活性和血管加压素水平增高 D．回心血量增加 E．大量分泌心房肽 正确答案:C 5．右心衰竭，最有诊断意义的体征是 A．心率明显增快 B．心律显著不齐 C．胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律 D．胸骨左缘3～4肋间闻及收缩期杂音 E．肺动脉瓣区第2心音亢进 正确答案:C 6．左心功能不全最早和最常见的症状是 A．咳嗽，咳白色泡沫样痰 B．劳力性呼吸困难 C．气短，咳粉红色泡沫样痰 D．心悸、乏力 E．少尿 正确答案:B 7．提示左心衰竭，最有诊断意义的体征是
B．心尖区听到舒张期奔马律 C．心率增快 D．心脏有杂音 E．肺部闻及哮鸣音 正确答案:B 8．确诊是否系左心功能不全引起的呼吸困难，最可靠酌依据是 A．心电图有无异常 B．超声心动图示左室扩大 C．胸片示肺纹理粗乱 D．超声心动图或核素心血池检查示左室射血分数＜50% E．心脏有杂音 正确答案:D 9．以下哪一种情况不宜用血管扩张剂治疗心力衰竭 A．心力衰竭伴低血压或血容量不足 B．心力衰竭伴高血压 C．心力衰竭伴低血钾 D．心力衰竭伴心动过缓 E．心力衰竭伴心房纤颤 正确答案:A 10．应用利尿剂治疗慢性心力衰竭时，临床应特别注意 A．肝功能 B．肾功能 C．血电解质与酸碱平衡情况，有无低血钾低血镁与低血钠 D．血尿酸情况 E．血糖 正确答案:C 11．充血性心力衰竭时血流动力学异常的特点是 A．心排血量降低，心室舒张末期压力增高 B．外周阻力降低 C．心排血量降低，心室舒张末压降低 D．心排血量降低，心室舒张末压正常 E．心排血量增加，心室舒张末压降低 正确答案:A 12．下列哪项不是急性左心衰竭的病因 A．急性广泛前壁心肌梗死 B．高血压性心脏病，高血压危象 C．心脏瓣膜病突发心律失常或输液过多过快时 D．感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 E．急性肺源性心脏病 正确答案:E 二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．男性，64岁，主动脉瓣关闭不全，左心扩大，测左室射血分数(LVEF)40%，日常活动不引起症状，该病人的心功能诊断是
黄峻：当心心衰管理的十大误区来自于：中国医学论坛报 2012-06-12 分享编辑:王丽 作者：黄峻（南京医科大学第一附属医院） 近期，沃尔顿-雪莉（Walton-Shirley）教授提出了心力衰竭（心衰）管理中存在的10个常见误区。这番言论是一位长期从事心衰临床工作医师的由衷之言，即使对于心内科专科医师和从事心衰工作的专家，都是有帮助、有启发性的。目前，心衰治疗正处于“平台”阶段，缺少突破，缺少新的药物，我们只能寄希望于加强管理，以进一步提高疗效。临床研究也证实这是一条可行之路。 本文将关注Walton-Shirley教授的观点，并结合我国国情以及笔者经验对目前心衰管理中的误区进行介绍和评述。 黄峻简介，南京医科大学第一附属医院内科心血管病学教授、主任医师、博士生导师。担任中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中华医学会心血管病分会专家委员、中国高血压联盟副主席及美国心脏学院专家会员（FACC）等社会任职。先后主持和参与了数十项临床研究，包括多项国际多中心研究；在国内外学术刊物上发表论文70余篇。 误区1：对盐摄入量不加限制 患者常喜食用偏咸食物，会在饮食中添加盐，这会造成容量负荷增加。每摄入0.9 g食盐就同时使100 ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代偿的主要诱因之一。因此，Walton-Shirley教授要求，应告诫心衰患者盐罐犹如毒蛇，并要求严格限盐，对于有明显症状、尤其是水肿的患者，其食盐摄入应＜2.4 g/d。 误区2：允许患者随意饮水
不限量饮水的危险与盐摄入过多相同。饮水过多除诱发心衰外，还可能导致稀释性低钠血症。Walton-Shirley 教授要求使患者认识到喝水越多病情越重的风险，饮水限制目标是1700 ml/d，其中包括各种饮料如牛奶、茶等。 误区3：相信患者遵医嘱服药 被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效，例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂（如螺内酯）以及交感神经系统抑制剂β受体阻滞剂等。但药物效果必须在正确服用后才会出现。实际上，患者的用药依从性通常约为50%。Walton-Shirley 教授的做法是，要求患者在就诊时带上所有药瓶，逐一检查。这有助于提高患者的用药依从性，督促其养成遵医嘱服药的习惯。此外，选择合理服药方案(包括服药时间)也很重要。呋噻米等利尿剂不能在晚上应用，尤其是老年人，用药后干扰睡眠休息是一个大问题。ACEI或ARB、β受体阻滞剂则较适合早晨服用。 误区4：不了解超声心动图检查的临床意义 如患者有心衰症状，但超声检查左室射血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压病史或目前仍患高血压的人群。此外，部分舒张性心衰患者可伴房颤、糖尿病、肥胖等。早期诊断和治疗对于改善远期预后极为重要。治疗可采取以下策略：应用利尿剂消除液体潴留，控制血压（＜130/80 mmHg），限制水钠摄入，以及应用被证实在收缩性心衰治疗中有效的药物（如ACEI、β受体阻滞剂等）。此外，心脏超声检查有助于进一步评估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心脏瓣膜修复手术、血运重建等。 误区5：对应用CRT心存疑虑
2017年4月份教学查房 时间：2017年04月22日 地点：急诊内科护士长办公室 主持人：马丽 主查人：潘冬梅 记录人：李梅 题目：心力衰竭的治疗及护理 学习目标： 1. 了解心衰的定义、病因、诱因。 2. 了解心衰的辅助检查、症状及体征。 3. 掌握心衰的治疗、护理。 4. 掌握心衰的出院指导。 5. 提高病人的护理效果，探讨个性化的最佳护理方案。 参加人员： 内容： 马丽(主管护师)：各位同事，下午好！今天我们按照标准化病人的模式进行教学查房，由三名护士合作完成本次查房。A护士潘冬梅负责病史汇报，床边护理评估和疾病相关知识讲解，B护士李梅负责制定护理计划及护理措施，C护士潘塞标准化病人。本月教学查房选择的病例是一名心力衰竭的患者，查房的内容是心力衰竭的护理。作为急诊内科的护士，心力衰竭对我们来说是平常工作中经常会碰到的一种疾病，而左心衰是其中比较常见的一种。下面我们跟随潘冬梅一起查房，希望大家认真听讲，共同学习。潘冬梅（护师）：各位同事大家下午好，很荣幸能够主讲今天的教学查房，今天我所讲的案例是11床患者陆广新，我想针对这个患者住院期间的治疗及护理和大家共同探讨一下“心力衰竭”这个疾病，希望大家相互学习。首先汇报下病史。陆广新，男，90岁，住院号201711127，患者“系反复活动后胸闷气喘3余年，加重一周”于04.09入院，拟“急性心力衰竭，心脏辧膜病”收住院，患者一天前无明显诱因下出现胸闷加重，伴双下肢乏力，行走不稳，在家休息后不能缓解，。病程中患者无意识障碍，无大小便失禁。大便3天未解，小便正常。否认高血压、糖尿病史，否认药物及其他过敏史。 查体：T：36.5 ℃ P：60次/分 R18次/分 BP180/90mmHg 神志清楚，精神较差，高枕
慢性心力衰竭的治疗体会 xx中医院xx （614100） 慢性心力衰竭治疗目前进展很大，现代医学从解剖研究到了分子研究，目前发现神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在，ACEI和β－受体阻滞剂的应用，不仅改善症状，更主要的是改善预后，改变了衰竭心脏的生物学特性，降低病残率和病死率。笔者收集我院内科2003~2006年慢性心力衰竭98例，体会到掌握各类药物的用药时机，合理应用纠正心衰的各类药物非常重要，略谈体会： 一、临床资料: 男62例，女例，年龄最大82岁，最小41岁，平均年龄岁。 1、心脏基础病疾病： 心肌病46例，高血压心脏病23例，冠心病20例，肺心病18例，风心病例。 2、诊断依据： （1）临床症状： 全部病例都有不同程度的心累、心跳、呼吸困难、浮肿、或有胸水， （2）全部病例都作了X线胸片检查： 都有心影增大，肺血增多，12例作了超声心动图，11例作了胸部CT检查。 3、心功分级： 按照美国心脏病学会NYHA分级法，I级分功12例，II级心功45例，III级心功56例，IV级心功23例。其中左心衰65例，右心衰23例，全心衰11例
4、治疗方法和结果： 本组 二、体会 1、合理使用利尿剂 1、广泛应用： 只要有心衰，不管有无水肿均应选用，不因水肿消退而停药。 2、合理应用： 注意利尿剂的半衰期，半衰期短易出现药物反跳，如速尿半衰期为半小时,其作用强,但可剌激RASS发生代偿性反跳，出现明显水钠潴留。在心衰时应选用半衰期相对长的药物,如双克。其剂量以能缓解症状为宜。一般以12.5mgqd即可。有人主张“间断使用疗法”能提高疗效,不引起水电紊乱（即用药3~4天再停用3~4天）。 3、联合用药： 主张与ACEI同用,时间宜长,不因水肿消退而停药。 有人观察： 速尿+氨体舒通+少量多巴胺+ACEI疗效佳。 二、合理使用洋地黄 1、熟悉强心剂的药理作用（正性肌力,负性频率）掌握适应症，禁忌症和体内代谢过程。 适应症 （1）收缩功能不全性心衰。 （2）室上性快速性心律失常（房颤伴室速，房扑，室上速）禁忌症
一、定义： 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积， 动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中 表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病 发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表 现为肺循环淤血。 二、病因： 1.基本病因 几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血 流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功 能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.诱发因素 在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭 诱因如下： （1）感染如呼吸道感染，风湿活动等。 （2）严重心律失常特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。 （3）心脏负荷加大妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。 （4）药物作用如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 （5）不当活动及情绪过度的体力活动和情绪激动。 （6）其他疾病如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。 三、分类： 根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心 力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰 竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力 升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有 伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代 偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急