病历书写引用摘要
中风经典
情志失调情志失调,大怒伤肝,或事不遂意,或五志过极,倍受激挫,导致肝气上逆,中气上冲,挟痰挟血,上冲于脑,致脑之脉络壅塞不通,或络破血溢而发本病。正如《内经·脉解篇》云:“肝气当治而未得,故善怒,善怒者名曰煎厥。”肝为将军之官,其性刚果,不治则易怒,因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中正常之相火欣然爆发,挟气血上冲于脑部。《素问·调经篇》曰:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不返则死。”血不自升,必随气而动,气逆至极,必致血随气涌,充于脑部。正如《素问·生气通天论》曰:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使之薄厥。”
肥甘太过饮食失节,肥甘太过,劳逸失度,促使人体过肥,脂膏堆积于内,为郁为滞,久积转化为脂液,渗透于营血,附着于脉络,气血难于通利,积损而发本病。《素问·通评虚实论》云:“??仆击,偏枯??肥贵人则膏粱之疾也。”近人张山雷《中风诠》也十分强调:“肥甘太过,酿痰蕴湿,积热生风,致为暴仆偏枯,猝然而发,如有物击之使仆者,故曰仆击而特著而病源,名以膏粱之疾。”平素喜食辛辣食物,或长期饮酒之人,均易患此疾。长期饮酒,辛热入于血脉,致血行增速,脉道怒张,积年累月,张而不收,刚而不柔,脆而不韧,经隧失其舒展收缩之能,传导输送之机,而为壅为滞,或络破而血溢。因辛辣生痰,肥甘厚味化脂,辛辣、酒浆既生痰,又动风,激动肝阳,化风生痰,痰气引邪,邪正相争,产生冲气,逼迫气逆血升,热动痰浮,互供互助,沿其经络传导之力,反射之能,上犯于脑,致窍络不利,脉络拘急,血脉不畅,气血循行受阻,血液壅滞气虚
精亏年老气衰,正气不足。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半,起居衰矣,年五十,体衰耳目不聪矣,年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泪俱出矣。”盖气虚即可生痰,又可因气虚运行无力使血行阻滞,脉络不畅,而为本病。或因房劳过度,致肾精亏耗,精亏而不能化血,血少则不能养肝,肝木失于濡养,风阳升动,挟痰挟血,上冲壅塞于脑。或其人平素不知节制,纵欲过度,精血受损。《素问·上古天真论》云:“以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,各快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。”肝为木脏,赖肾阴之滋养,房劳耗损阴精,木失其濡,肝体失润,必然生风,阳气失敛,上冲与脑。“人之死,由之生,人之病,由于欲。”纵欲无度,损耗精血,精亏于下,阳亢于上,乃发生本病之机制。
中风的先兆与预防
中风发病迅速,大有猝不及防之势,但凡病之来都预有先兆,中风其先兆之发现较他证更为显著。
有在数月或数年前其先兆即发露者,如《医学准绳之要》说:“病之生也,其机甚微,其变甚速,达士知机,思患而预防之,庶不至于膏肓。即中风一证,必有先兆。”
对于出现的先兆症状,又明确指出:“中年人但觉大拇指时做麻木不仁,或手足少力,或肌肉微掣,三年内有暴病。”
同时,还提出了比较全面的预防措施:“急屏除一切膏粱厚味,鹅肉面酒,肥甘生痰动火之物??更远色戒性,清虚静摄,乃得有备无患之妙。肥人更宜加意慎口欲绝,人参汤加竹沥煎膏,日不辍口方是,应以淡食蔬菜为法,五谷为养,五菜为充。”
《卫生宝鉴》也说:“凡人初觉大指次指麻木不仁或不用者,三年内有中风之疾也。”
关于如何预防,薛已指出:“预防之理,当养气血,节饮食,戒七情,远帷幕可也。”
还应当引起注意的是,若其人头目时常眩晕,或觉脑中昏愦,多健忘,或觉作痛,或耳聋目眩,时觉面部有蚁行,或面肌眼睑瞬动,或不自主摇头,故系中风之先兆。
《魏氏家藏方》说:“人有患头目眩,或游或风,口眼瞬动,非痰,乃风之渐也。”
朱丹溪也说:“眩晕者,中风之渐也。”
清·李中梓《证治汇补》也说:“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,须预防之,宜慎起居,节饮食,远房帷,调情志。”
王清任在《医林改错》中记录了三十四种中风前驱症状:“有偶尔一阵头晕者,有耳内无故一阵风响者,有无故一阵眼前发直者,有睡卧口流涎沫者,有平素聪明忽然无记性者,有两手长战者,有胳膊无故发麻者,有肌肉无故跳动者,有腿无故抽筋者??。”并还强调说:“因不病痒,无寒无热。无碍饮食起居,人最易于疏忽。”
加强预防方面
《沈氏尊生书》指出“:故平时宜慎防之,第一防房劳暴怒郁结,调气血,养精神,又常服药以维持之,庶乎可安。”
《汪石山医案》举此证说:“手大指次指,是手太阴阳明经风。酒肉动痰起火,入房伤阴血,水弱火盛,竟枯竭而然耳。更远色戒酒,自得虚无恬淡是奕预防中风之术也。”
近人张锡纯在总结前人经验的基础上,自拟建瓴汤一方,用以预防中风之发作,载于《医学衷中参西录》,并深有体会地说:“愚十余年来治愈此证颇多,曾酌定建瓴汤一方,服后能使脑中之血如建瓴之水下行,脑充血证自愈。”其方由生山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生白芍、柏子仁组成,广为医者所重用,在中风的预防上起了重要的作用。近几年来,对脑血管疾病的治疗和预防都取得了可喜的成绩,尤其对活血化瘀法的研究,展示了广阔的前景,如经常被重用的
眩晕经典
（一）
眩晕释名及其类证鉴别
《内经》虽无眩晕之名,但有眩、眩冒、眩仆等名称,并对眩晕证病因病机进行了较为深入的阐述,是后世诸医家认识本病的理论渊源。张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》遵守《金匮》“病痰饮者,当以温药和之”的指导思想。中有“头眩”、“眩”、“目眩”、“冒眩”等记载,《伤寒论·辨太阳病脉证并治》谓:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩。”头眩,即头晕目眩,可能为眩晕的最早病名。唐王冰注《内经》曰:“眩,谓目眩,视如转也。”此同现代医学眩晕的概念基本相符。宋·陈无极《三因极一病证方论》提出“眩晕”之名,其谓:“夫寒者…,肾中之,多使挛急疼痛,昏不知人,挟风则眩晕。”“痰饮叙论……三因所成,证状非一,或为喘,或为咳,为呕,为泄,晕眩”。严用和《严氏济生方》以“眩晕”作为病证名,眩晕门“所谓眩晕者,眼花屋转,起则眩倒是也。”明清时期论述的更加明确,如清代李用粹《证治汇补·眩晕》“其状目暗,耳鸣,如立舟车之上,起则欲倒,不省人事。盖眩者言视物皆黑,晕者言视物皆转,二者兼有,方曰眩晕。”眩晕是患者的主观感觉,临床上患者可用各种不同的词汇来叙述眩晕,如感觉自身或外界环境旋转、摇晃、倾倒、移动等;也可叙述头昏、头胀、头沉、或头重脚轻行走不稳等感觉,还有的难以用言语来表达。所以患者往往不能确切地描述其眩晕或头晕或头昏的性质。因此对眩晕的界定或症状性诊断非常重要。中医古今文献记载中眩晕有:眩、眩冒、眩仆、头眩、冒眩、风眩、风头眩、眩运、头晕、晕眩、晕厥、旋运、目眩等名称,其含义有相同,亦有区别。且与头昏、头晕及晕厥等时有混淆。
现代医学对眩晕已有较为明确的界定,并与头晕、头昏与晕厥进行了鉴别
1.眩晕:系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传入径路或大脑皮质投影区遭受病变,或过强的人为刺激,导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的一种运动性幻觉。是以发作性感到周围景物或自身发生旋转为主症,或上升下降,或左右摇晃或有移动或有翻转、倾倒的感觉；患者多描述“天旋地转”往往伴有呕吐、面色苍白等自主神经功能障碍症状和眼震、站立不稳，向一侧倾倒等前庭神经功能障碍症状。
2.头晕：以间歇性或持续性的头重脚轻和行走不稳，多于用眼或行立坐卧中出现，临床上常见
的有：眼性头晕:伴有视力模糊,由视力或眼肌障碍所致;深感觉性头晕:伴有踩棉花感,由深感觉障碍引起;小脑性头晕:伴有动作上的不:协调,由绒球、小结叶以外的小脑病变引起小脑性共济失调所致;耳石性头晕:伴有视物不清,由内耳前庭中的椭圆囊和或球囊耳石功能障碍引起。
③头昏：以持续性的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷，头胀、头沉和其它神经症状或（和）慢性躯干性疾病的症状，劳累和紧张时加重，休息和心情愉快时减轻，多由神经衰弱或慢性躯干性疾病等所致，且具有相应疾病的病史和临床表现。
4.晕厥：伴有一过性意识障碍，由短暂性脑缺血引起。患者常先有头晕、胸闷、心悸、眼黑、出冷汗和全身发软,随即意识不清倒地,数秒至十数秒钟后多能自动清醒,但常遗有短时间的乏力。一般经短时间休息后康复。常易在直立位、站立过久、自蹲位骤起、或过强精神刺激等诱发因素下发病。
值得指出的是,头昏和头晕没有没有明显运动感和旋转感，这与眩晕在症状表现的主要区别，在诊断愈合鉴别诊断时要区别开来，否则会眩晕范围的无限扩大
对眩晕病因病机的再认识
眩晕一病,究其病因病机,外感内伤均可致眩,但以内伤为多,历代诸家多有论述,归纳起来,有风、火、痰、虚、瘀五端。如《内经》谓:“诸风掉眩,皆属于肝”,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”,“上虚则眩”,“邪中于项,因逢其身之虚,…则目眩以转矣”,“木郁之发…,甚则耳鸣眩转”。《金匮要略》以痰饮为主立论,刘河间《素问玄机原病式》主张眩晕的病机应从风火立论,《丹溪心法·头眩》强调“无痰则不作眩”,《景岳全书》指出:“眩运一证,虚者居其八九。”近代又有“无瘀不作眩”的提法。
痰和饮都是津液代谢障碍所形成的病理产物。一般以较稠浊的称为痰,清稀的称为饮。痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质,饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。
张仲景首倡“痰饮致眩”之论,开从痰饮论治眩晕之先河,如《金匮要略》痰饮篇谓:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”
《丹溪心法》指出:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者”。
眩晕病变脏腑主要与肝、脾、肾三脏相关。肺主宣降,通调水道,敷布津液;脾主运化水液,肾阳主水液蒸化;三焦为水液通调之道路,故肺、脾、肾及三焦功能失常,均可聚湿而生痰成饮。其中以脾脏起主导作用,脾胃为后天之本,气血生化之源;脾主运化,系生痰饮之源。脾虚失运,水湿内停,水饮停聚，清阳不升，浊邪不降，气机逆乱乃致眩晕，古眩晕之病则多本虚标实之候。眩晕病位在头，头部是诸阳之会，人体经脉的经气、经水,脑髓的神明，经络的气血汇聚之处，是脏腑经络功能的活动的主宰，如《灵枢.邪气脏腑病形》中说：“诸阳之会，皆在于面”“十二经脉，三百六十五络,其血气皆上注于面而走空窍。”《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目,而为精,而与脉并为系上属于脑,后出于项中。”《灵枢·海论》“脑为髓之海。”《灵枢·卫气》说:“头有气街”。脑为元神之府,只需清阳之气以熏养,不容浊阴之邪以冒犯,“水饮之邪上犯清阳之位则冒眩，冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽也。眩者，目眩转乍见玄黑也”。且五脏之病，俱能生痰积饮，痰饮阻滞，气机逆乱，清阳之气不能上升，脑失所养亦可致晕，如《金匮要略论注》：“阴邪抑遏上升之阳而目见玄色，故眩”。故凡五脏之伤皆能致眩晕，致病证缠绵复发,而其病机关键是痰饮作祟。
（二）
《医林绳墨·眩晕》所描述的:“其症发于仓卒之间,首如物蒙,心如物扰,招摇不定,眼目昏花,如立舟船之上,起则欲倒,恶心冲上,呃逆奔上,得吐少苏,此真眩晕也。”
历代医籍论述颇多,认识亦不一致,病机错综复杂,但归纳起来,不外虚实两端。虚为病之本,实为病之标。然虚有气、血、阴、阳之分,实有风、火、痰、瘀之别。它们可以独见,亦可并见。临床所见往往是虚实错杂,互为因果,彼此影响,甚至相互转化。
眩晕的辨证论治首先应分清其标本缓急。一般而言,缓者多偏虚,可用益气、补血、健脾、养肝、补肾以治其本;急者多偏实,可用熄风、清火、潜阳、化痰、祛瘀以治其标。
2 1 气血亏虚:脾主运化,为生化之源,脾胃虚弱,不能健运水谷以生气血;或思虑劳倦,则伤心脾,以致气血两虚;或久病不愈,耗伤气血;或失血之后,虚而不复;气虚不足,大气下陷,清阳不升,脑为之不满;血虚则脑失所养,“血虚生风”,皆可发生眩晕。症见眩晕耳鸣,动则加剧,闭目稍安,劳累反复,胸闷叹息,神疲懒言,饮食减少,便溏腹坠,面色少华,或伴心悸,甚至昏倒,舌淡苔薄,脉细弱缓、两寸尤虚。血压偏低。治宜益气补血,升清荣脑。
正如《灵枢·口问》篇所说:“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”
2 2 阴虚肾亏:年老肾亏,久病伤肾,房劳过度等,均可导至肾精亏耗。肾阴不足,一方面不能生髓养脑,一方面肝失涵养而虚阳浮越于上,则眩晕作。头重脚轻,如坐舟船之上,视物昏花,耳鸣心烦,少寝多梦,神疲健忘,腰膝酸软,手足心热,口干但不多饮,舌红少苔,脉细数、关弦尺弱。正如《灵枢·海论》篇说:“脑为髓之海”,“髓海不足,则脑转耳鸣,腰酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”
2 3 阳虚湿阻:脾肾阳虚,阳虚湿阻,气机运化不畅。升降出入失常,使诸阳之首,清空之地,受诸邪干扰,则头目眩晕,耳若蝉鸣,腰膝酸软,精神萎靡,形寒怯冷,四肢不温,面色白,甚则虚浮,舌质偏淡、边有齿形、舌苔白,脉沉细无力。
按:脾主运化而升清,虚则运化不畅而清阳不升;肾主温煦而泄浊,虚则气化无力而浊阴不降,浊阴上泛,蒙蔽清阳,则眩晕作。
2 4 风火阳亢:素体阳盛,肝阳上亢,或长期脑怒忧郁,怒动肝火,气郁化火,肝阴暗耗,风阳升动;或肾阴亏损,水不涵木,肝不潜藏,上扰清空,均可发为眩晕。症见头痛耳鸣,急躁易怒,面时潮红,少寝多梦,便秘尿赤,每因烦劳或恼怒而作,口苦,舌红、苔黄,脉弦数。血压偏高。
如《临证指南医案·眩晕门》华岫云按所说:“经云诸风掉经,皆属于肝。头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。”
自拟防眩汤治疗眩晕的临证体会
张公奇
《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”认为眩晕由肝风引起。
《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”认为由肾虚所致。
《金匮要略·痰饮篇》曰:“心下有支饮,胸胁支满,目眩。”认为是痰饮引起。
《丹溪心法》认为“无痰不作眩。”
《素问玄机原病式·五运主病》曰:“风火皆属于阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏则为之旋转。”认为是风火所致。
《景岳全书》则有“无虚不作眩”之论,认为“眩运一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者不过十中一二耳。”
《医学从众录·眩晕》言:“盖风非外来之风,指厥阴风木而言,与少阳相火同居,厥阴气逆则风生火发,故河间以风火立论。风生必挟木势而克土,土病则聚液而成痰,故仲景以痰饮立论,丹溪以痰火立论也。其言虚者,言其病根,言其实者,言其病象,理本一也。”
笔者认为本病的病因病机为本虚标实。本虚为气血亏虚或肝脾肾三脏虚损,标实为痰浊阻络。气虚则清阳不振,清气不升;血虚则肝失所养,虚风内动皆能发生眩晕;痰浊阻络,清阳不升,清空之窍失其所养,故头晕目眩。若兼内生之风火作崇,则眩晕更甚。
治疗当以益气血,补肝肾,健脾化痰为大法。
防眩汤:党参9ｇ,半夏9ｇ,当归30ｇ,白芍30ｇ,熟地30ｇ,白术30ｇ,天麻9ｇ,川芎15ｇ,山萸15ｇ,陈皮3ｇ。
临证体会:防眩汤为世传。见于近代名医曹颖甫先生的《曹氏伤寒金匮发微》一书。头为“诸阳之会”、“髓海所聚”、“清阳之府”,五脏精华之血,六腑清阳之气皆上注于头。肝脾肾三脏虚损或气血亏虚,皆可使其失养而发眩晕。故方中党参配四物汤气血双补。山萸补养肝肾,益精助阳,熟地为补血滋阴要药,又善补精益髓,二药相配,则效果更著,为虚证眩晕要药。方中川芎为血中气药,上行头目,下行血海,且使其补而不滞。二陈汤具有化痰除湿,理气和中之功,善治痰证眩晕;白术运脾化湿,以绝痰源;天麻平熄内风,以治头晕,对于风痰眩晕,确有卓效。《脾胃论》曰:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头旋,虚风内作,非天麻不能除。”由此可知半夏天麻相配,善于祛瘀熄风,为历代医家治疗眩晕头痛要药。综观本方,组方精要,配伍严谨,药性平和,不寒不热,不温不燥,标本兼治,不失为治疗眩晕之良方。