内镜诊学
早期胃癌的内镜诊断和治疗进展
包怀鸣1
(
综述),陈志荣2
,陈卫昌3
(审校)(1.苏州市立医院东区急诊科 ICU 苏州大学附属第一人民医院,江苏215000;2.苏州市立医院东区消化科,江苏215000;3.苏州大学附属第一人民医院消化科,江苏215000)
中图分类号:R735.2 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2006)05-0303-
03
摘要:通过综合国内外近年来有代表性的早期胃癌的文献资料,对早期胃癌的内镜诊断和治疗进展进行总结,探讨色素内镜和放大内镜等对早期胃癌的诊断价值,以及内镜下黏膜切除术和腹腔镜下切除术等对早期胃癌的治疗作用。
关键词:早期胃癌;内镜;诊断;治疗
Advancement of Endos copic Diagnosis and T reatment in Early G astric Cancer BA O Huai -ming ,C HEN Zhi -rong ,C HEN We i -chang .(1.Depar tment of Emer gency IC U ,Suzhou Municipal Hos pital of East Area ,Suzhou 215000,C hina ;2.
Depar tment of Diges tive Dis eas e ,Suzhou Munici pal Hos pital of East Ar ea ,Suzhou 215000,C hina ;3.Department of Digesti ve Di sease ,The Fi rs t Pe ople ′s Hos pital Affiliat ed to Suzhou Unive rs ity ,Suzhou 215000,C hina )
Abstract :From typical literatures about early gas tric cancer publ is hed in recent years ,we revie ws the progress of the endos copic diagnosis and treat ment on early gastric cancer in order to investigate the clinical value of chromo and magnif ying endos copy etc .in early gas tric cancer and the therapeutic effects of endoscopic mucosal res ection (EM R )and laparoscopic s urgery (LS )etc .in gas tric cancer .
Key words :Early gastric cancer ;Endoscopy ;Diagnosis ;Treatment
早期胃癌(early gastric cancer ,EGC )首先由日本学者提出并得到公认,指癌肿侵入到黏膜层及黏膜下层而不论其有无淋巴结及远处器官的转移[1],即E GC =黏膜癌(MC )+黏膜下癌(SMC )。内镜下EGC 可分为(肉眼分类)Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(凹陷型),其中Ⅱ型(平坦型)又可分为Ⅱa (浅表隆起型)、Ⅱb (浅表平坦型)及Ⅱc (浅表凹陷型)。有几种特殊类型的EGC 如微小胃癌、小胃癌及一点癌、浅表广泛型EGC 、多原发EGC 、胃炎样胃癌和灶状进展期E GC 在临床上也应引起重视,避免漏诊误诊[2]。E GC 占同期胃癌的比例据各国报道有所不同,美国为3%～6%,中国为7.5%,欧洲为8.8%,而日本高达30%～50%。因此,提高胃癌的早期发现率,对于提高胃癌的治疗效果有着十分重要的意义。1 EGC 内镜诊断
1.1 普通胃镜 用普通胃镜可直接观察胃内形态变化,并能采取病变组织进行活检,内镜多块活检可以提高诊断阳性率。我国普通胃镜下EGC 的检出率只有15%～20%。提高EGC 检出率的关键在于提高临床检查技能及医患双方对胃癌的警觉性。对40岁以上出现不明原因上腹部症状者,可常规行内镜检查,对慢性胃病患者应定期复查胃镜。胃镜下活检病理报告为中度不典型增生的患者,应重复多次胃镜及活检,以免延误诊断。
1.2 超声内镜(EUS ) 是一种融内镜和超声为一体的新型内镜,这是将微型超声探头安置在内镜的顶端,当内镜插入消化道后,既可通过内镜直接观察黏膜表面的病变形态,又可进行超声扫描。E US 检查能显示消化道壁的层次结构及邻近脏器和组织,它不但能够鉴别壁内病变和壁外压迫,还能明确黏膜下肿瘤的起源及性质[3],有助于判断EGC 有无黏膜下浸润,有助于区分MC 、SMC [4],获得消化管壁各层的组织学特征以及周围邻近重要脏器的超声影像,具有内镜和超声的双重功能,大大提高了内镜的诊断范围,同时由于其是通过消化管腔
进行超声扫描,从而使超声探头与靶器间的距离减
小,超声分辨率提高,有助于胃癌的诊断和肿瘤分期法分期。E US 鉴别EGC 和进展期胃癌的准确率可达70%～80%,对癌灶局限于黏膜下层,而黏膜表面无明显形态和色泽改变的EGC 用EUS 仍可以清楚判断。EUS 安全性较
大,患者耐受性较好,在消化系统的疾病诊断、定位中较其他各项传统检测手段具有明显的优势,目前将与镜下活检两种原本独立的方法结合起来,已成为目前E US 技术发展中最令人感兴趣的热点之一。
1.3 色素内镜 通过向胃黏膜喷洒药物观察黏膜颜色改变等染色胃镜方法可提高E GC 诊断准确性。常用的有0.1%～1.0%青靛紫溶液和0.5%～1.0%美蓝溶液,前者黏膜上皮不能吸收,色素贮留在凹陷部,使病灶凹凸明显,显示隆起、平坦、凹陷的微小病灶的边界,使原来普通内镜不能观察到的病变显示出来;后者为黏膜上皮所吸收而着色,而腺管开口不染色,这样可清楚显示腺管开口形态,根据其形态变化帮助鉴别病灶的性质。活体黏膜染色对提高胃癌的目视诊断率及准确的活检定位有一定的帮助,恶性病变的青靛紫、美蓝着色率在90%以上,对<4m m 的肉眼难以识别的E GC 尤有辅助诊断价值,这对内镜下难以识别的胃炎型胃癌意义更大。通过直接喷洒色素染色法,可区别胃小区单位,辨别癌组织浸润范围及正常组织的分界,指导黏膜组织活检部位,是提高E GC 检出率的简便有效的方法,可提高诊断符合率5%～10%。王秀兰等[5]对内镜下可疑早期胃癌80例进行分析研究,对其中50例给予色素喷洒并活检,30例单纯活检进行对照,结果显示EGC 的诊断率,色素内镜和普通内镜各为77.7%和28.6%,二者比较差异有显著性。可见应用色素内镜可改善E GC 病灶的清晰度,增加活检的阳性率,对提高EGC 诊断率有很高的临床应用价值。1.4 荧光内镜 使用组织自身荧光或静脉注射荧光染色的荧光内镜技术现已有所发展[6,7]。口服或静脉注射光敏剂后,经内镜导入紫光或激光,激发组织产生自身荧光,用光纤探头采集此内源性荧光进行光谱分析,并可在出现荧光处进行活检,做组织学检查及荧光光谱分析,根据荧光光谱的特征差异作出胃良性或恶性病变的判断[8],其检测结果可靠并可监测
病情的发展。目前理想的方法是用荧光标记胃癌的单克隆抗体,与胃癌细胞特异性结合,易于在胃镜下观测。Kobayashi 等[6]应用荧光内镜检测,准确检出了33例E GC中得31例,诊断灵敏度和特异度分别为94%和86%,肿瘤浸润范围的判断准确性为85%。可见,荧光内镜对E GC的诊断具有重要价值,但目前的荧光内镜成像系统尚难以鉴别E GC与胃腺瘤[9]。
1.5 放大内镜 是一种具有高像素和高分辨率特点的电子内镜,可使肉眼直观所见到的黏膜组织被不同程度放大,可达到与解剖显微镜相同的观察水平,有利于观察微细结构变化,发现早癌以及对良、恶性病变进行较准确鉴别[10],区分其组织学类型以及判断恶性病变的浸润深度和广度。由于黏膜的癌变一般是在炎性浸润和幽门螺杆菌(Hp)感染的基础上发生的,而炎症本身和Hp感染对胃黏膜的微细形态有一定的影响,所以有时要想判断出癌变的部位及界限是比较困难的。Niwa等[11]报道,胃小凹变小、形态不一、呈不规则树枝状以及出现形态不规则的肿瘤血管为EGC的特征。Tobita等[12]对黏膜的凹陷病变进行放大研究,并认为凹陷局部的黏膜为不规则突出型和微小血管的多形性对诊断EGC有重要意义。Yao 等[13]用放大内镜观察27例非溃疡型的黏膜内E GC,按组织学分类分成:分化型(18例)和未分化型(9例),结果发现:非癌黏膜内见有规则上皮下毛细血管网和不同组织学分类的EGC 在放大内镜下表现有明显区别,即所有的分化型EGC有明确的界限区域,规则上皮下毛细血管网消失和不规则的毛细血管增生,而未分化型无明确的界限区域或其非癌黏膜内毛细血管密度减少。
Tajiri等[14]用放大内镜和普通内镜比较观察232例病变,结果发现,对EGC,普通内镜的总诊断准确率为66.7%、放大内镜为91.7%,提示放大内镜对于微小病变的诊断准确率优于普通内镜;在胃黏膜染色的基础上使用放大内镜检查,更可提高E GC的检出率。
2 EGC内镜治疗
2.1 内镜下黏膜切除术(EMR) 是内镜治疗E GC的首选方法。适应证有:①胃黏膜、黏膜下腺癌;②分化较好;③隆起型直径<2cm,凹陷型病变直径<1cm;④没有溃疡;⑤临床符合EGC[15]。切除范围应符合2cm原则,即标本切缘距病灶边缘>2cm,切除标本应常规送病理检查,并行每2mm间隔的连续切片,确定切除是否完全及病变浸润深度。如果内镜切除标本经组织学证实有黏膜下层浸润,应作补救性的D2胃切除术(胃大部切除附加N1和N2淋巴结清除术)。据国内早期胃癌协作组资料,E GC高中分化腺癌占55%左右,病变直径<2cm者多为MC;直径>2cm者多为S MC。SMC分化低,凹陷型较多,淋巴结转移发生率也较高,不宜于胃镜下切除,而EMR可采取双通道息肉样切除术(EDSP)、剥离活检法和高渗盐水及肾上腺素注射下内镜切除术等术式,使用的内镜有单通道内镜、双通道内镜、吸帽内镜、结扎内镜,根据EGC的不同类型可选择应用。新近Koichi等[16]又改进内镜下切除方法,先将病灶四周正常黏膜切开,再进行圈套电切,以保证完全性切除。他们在1994～1996年胃镜下完全切除率达81.6%。目前,国内外胃镜下EGC切除率在70%左右,认为一次性“整块”完全切除治疗效果最为理想。E MR要取决于染色胃镜和各种物质的黏膜下注射(如等渗或高渗盐水,透明质酸等)[17],其并发症主要为出血和穿孔。为预防并发症,充分的生理盐水局注来确认有病灶的隆起是十分重要的。如果局注生理盐水后病灶不隆起,说明浸润已超过黏膜下层,E MR 必须中止。对尚不具备超声内镜的医院,此可作为鉴别EGC 是否浸润到黏膜下层的指征[6]。
2.2 腹腔镜下切除术(LS) 应用腹腔镜切除EGC是20世纪90年代兴起的一门新的治疗方法,主要优点是创伤少、能彻底切除,同时可对病灶及可疑淋巴结进行活检或清扫,术后患者恢复快,住院时间明显缩短。其方法可分为腹腔镜下经胃腔胃黏膜切除、胃楔型切除。其适应证为:①黏膜癌隆起型< 2.5cm;②凹陷型<1.5cm;③无溃疡,术后应密切随访和定期内镜检查。Asao等[18]近年来用腹腔镜成功施行了49例胃切除,其中远侧胃切除47例,全胃切除2例。他还对16例黏膜下癌用腹腔镜同时完成了胃切除及D2淋巴结清除术,术后未见癌残留。随着腹腔镜下操作技术的进一步提高以及其又有较高的根治性,具有补充和替代胃镜下胃癌切除的潜力[19]。
2.3 内镜下激光治疗 E GC激光治疗适应证:①局限于黏膜内的Ⅰ型、Ⅱa型癌,或癌组织<
3.0cm的Ⅱb型和Ⅱc型但癌组织<1.0cm;②癌组织侵犯到黏膜的Ⅱa和Ⅱc型,癌组织< 1.0cm;Ⅱa型,癌组织<2.0cm;Ⅱb型和Ⅱc型,癌组织<1. 0cm;Ⅱa+Ⅱc,癌组织<1.0cm。常用的激光器有Nd-YAG激光、Ar+激光、N
2
分子激光等,主要是利用激光对肿瘤组织的汽化和凝固。对明显可见的肿瘤组织的中心部位采用汽化,而周边交界不清部位可用凝固作用。需强调的是,激光治疗后3～4周内要行内镜复查,同时进行多点活检或刷拭法检查。激光治疗EGC的效果以S MC为好,Ⅰ型EGC疗效较好,溃疡型癌激光照射范围要大一些,否则易于残留癌组织。激光治疗EGC具有许多独到之处,对于那些年龄较大,有严重其他疾病的高危人或拒绝手术治疗者,激光治疗是较理想的治疗方法,但要达到根治效果,正确选择适应证、掌握有关的激光技术最为重要。
2.4 内镜下微波治疗 E GC微波治疗适应证:胃癌病灶在2cm以内的Ⅱa型M、S M癌和Ⅰ型、Ⅱb型、Ⅱc型M癌适用内镜微波治疗。贲门、幽门等内镜套切困难的部位应以微波治疗为首选方法。对于有手术禁忌或拒绝手术者可适当放宽指征。另外,中重度异型增生有明确病灶的病例,也适用于本法。中重度异型增生属于癌前病变,采用内镜微波治疗可达到治愈的目的。由于微波治疗早癌不能回收标本进行病理检查,术后内镜随访尤为重要。
2.5 内镜下光动力学治疗(PDT) 此法为静脉注射光敏剂一定时间后,滞留在癌组织中的光敏剂明显多于正常组织,经内镜导入激光照射,激发产生单态氧杀伤癌细胞而发挥其治疗作用[20]。此法可用于E GC和癌前病变的治疗。
此外,还有内镜下局部药物或酒精注射治疗等多种方法可以选用,其治疗效果也得到肯定。
综上所述,随着内镜检查尤其是色素内镜和放大内镜的诊断水平的提高,E GC尤其是MC、SMC的检出率增加,其治疗模式尤其以EMR和LS的内镜治疗方式也日趋成熟。根据患者年龄、健康状况及病理临床特征采用相应的治疗方法,在达
到治愈的同时,患者的生存质量也得到了提高。参考文献:
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收稿日期:2005-09-11 修回日期:2005-12-01
内镜乳头括约肌切开术近期并发症的预防研究进展
刘福建
(广西医科大学第八附属医院消化内科,广西贵港537100)
中图分类号:R 574.51 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2006)05-0305-
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摘要:急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎是内镜乳头括约肌切开术发生率高和危害性大的近期并发症。近几年来,许多学者致力于这些并发症的与患者相关危险因素、与技术相关危险因素、发生机制和各种(技术、机械、药物)预防措施的研究。 关键词:内镜乳头括约肌切开术;并发症;预防研究
Prevention Research Progress of Near Term Complication of Endos copic Sphincterotomy LIU Fu -jian .(Department of G astr oenter ology ,Eighth Affiliated H ospital of G uangxi M edical Univers ity ,Gu igang 537100,China ) Abstract :Acute pancreatitis ,hemorrhage ,perforation ,and cholangitis are more common and dan -gerous near term complications of endoscopic sphincterotomy .In recent years ,many scholars have been engaged in the research of relationship bet ween these complication and dangerous factors related to patients and techniques ,pathegenesis and prevetion (technique ,apparatus ,therapy ). Key words :Endoscopic sphincterotomy ;Complication ;Prevention research 内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy ,E ST )是胆胰疾病内镜治疗的一项关键性技术,近期并发症主要有急性胰腺炎(acute pancreatitis ,AP )、出血、穿孔、胆管炎等,并发症总的发生率为6.3%～11%,病死率为0.1%～0.3%。EST 近期并发症发生率虽低,但某些并发症是致死性的,应引起高度重视,现对发生率高、危害性最大的AP 、出血、穿孔、胆管炎等并发症的预防研究进展作一综述。1 EST
1.1 与患者相关的危险因素 AP 与患者相关的主要危险因素有:既往有内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ,ERCP )后胰腺炎、疑诊Oddi 括约肌功能障碍、女性、无黄疸、无慢性胰腺炎及年龄轻(<50岁)、胰
腺炎史、胰管狭窄[1-3],多变量的
逻辑统计学分析认为既往有ERCP 后胰腺炎是显著的危险因素,当患者具有多种危险因素时,发生AP 的风险会明显增高。
1.2 与技术相关的危险因素 AP 与技术相关的主要危险因素有:胆管括约肌气囊扩张、操作中的疼痛、胰管的插入、插管次数多、以插管为目的的导丝插管、以
插管为目的的切开刀插管、副乳
头插管、括约肌切开、括约肌预切开、镇静效果差、操作持续时间长、过多应用咪达唑伦或杜冷丁、全胰管显影、胰胆管同时显影、胰管刷检、胆管测压,多变量的逻辑统计学分析认为操作中的疼痛、胰管的插入、插管次数、胰管刷检是显著的危险因素[1-4]。
1.3 发生机制 进行括约肌切开时,尤其是使用纯电凝电流,由于热效应传导引起胰管开口及周围组织水肿和胰管损伤,较易引发AP ,进行括约肌预切开时,常已反复插管且失败,且已致Oddi 括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻,加之预切开多少带有盲目性及热效应传导等因素,加重了胰管开口及周围组织水肿并引起胰管损伤,更容易引发AP ;乳头插管次数越多越容易引起Oddi 括约肌痉挛和乳头水肿,使胰
早期胃癌的诊断和治疗 发表时间：2014-07-23T14:16:49.297Z 来源：《中外健康文摘》2014年第19期供稿作者：张亚娟[导读] 胃癌是我国主要的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤发病率的第2位。 张亚娟 （黑龙江省大庆市让胡路区人民医院 163000） 【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0131-01 胃癌是我国主要的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤发病率的第2位。如何早期发现、早期治疗，提高胃癌的早期诊断水平，是改善胃癌预后的关键。目前，随着电子技术、超声技术等高新技术在胃镜中的应用和诊断技术的提高，早期胃癌的诊断和治疗日益得到重视，早期胃癌的内镜下发现率和治疗率在逐年升高。目前胃镜不仅已成为诊断早期胃癌的最重要工具，而且也是早期胃癌治疗的重要手段。 1 临床资料 1.1一般资料：我院选取2012年1至2013年6月对60例早期胃癌患者行内镜治疗，男性45例，女性15例，年龄37-60岁。上腹部不适、疼痛，食欲减退，恶心呕吐、恶病质等。 1.2早期胃癌的治疗 1.2.1内镜下切除治疗大量临床病理学研究表明，浸润深度为m层(包括m1、m2、m3)的黏膜内癌几乎均不伴有淋巴结转移，sm.癌发生淋巴结转移的几率也极低，所以对于浸润深度为m1、m2、m3及sm1的胃癌有可能在内镜下将肿瘤病灶切除而获得痊愈；但sm2以深的胃癌发生淋巴结转移的几率明显增高，不适合内镜治疗[1]。 常用方法有内镜下黏膜切除、黏膜分割切除术和黏膜下切开剥离术。可根据早期胃癌不同类型可选择应用不同的手术方法。EMR适应证：①病理特征为高分化或中分化腺癌、乳头状腺癌的微小癌；②直径<2cm的I型、Ⅱa型病变；③直径小于1cm的Ⅱb、Ⅱc 型病变且无溃疡；④无静脉和淋巴结转移。⑤癌肿>2cm的高龄或全身状况不能耐受手术或拒绝手术者。ESD适用于直径>2cm或有溃疡形成而不推荐进行EMR治疗，或经EMR治疗后复发的患者。优点为可以一次性地整片切除较大范围的病灶，可以保证给病理医生提供完整的标本，利于准确地分析病变部位是否完全切除(广度及深度)、局部淋巴结或脉管有无转移；而且可以降低肿瘤的局部遗残率及术后再发率，因为有统计资料分析显示，分片切除法的肿瘤局部遗残率、再发率要较一次性切除法为高。ESD的缺点为对操作者的技术要求较高；手术并发症的发生率较高，如穿孔、出血；手术时间较长，即使操作熟练者切除直径2cm大小病灶也需花费1h左右时间。 在对早期胃癌施行内镜治疗时，由于内镜下对病灶范围、肿瘤细胞浸润深度的术前判断可能未必非常精确，所以对切除标本进行详细的病理学检查是极其重要的，检查内容包括组织学类型、肿瘤浸润深度、深部断端有无癌细胞残留、水平断端有无癌细胞残留、有无淋巴管转移、有无脉管转移等，必要时根据检查结果及时追加再次内镜下手术或转外科手术治疗。 1.2.2内镜下非切除治疗可根据病灶情况选用以下治疗：①内镜下氩气刀(APC)烧灼治疗。②内镜下光动力学治疗。③内镜下激光治疗。④内镜下微波治疗等。但是由于这些方法不能提供手术标本帮助分析所行治疗是否完全彻底，因此近来多不主张使用[2]。 2 结果 经我院积极治疗后，60例患者中，病情明显好转55例，3例患者病情好转，2例患者病情得到稳定。 3 讨论 各国学者在影响早期胃癌预后的因素方面作了大量的实验研究和临床总结。目前大多数学者认为Ⅱc+Ⅲ，Ⅱc型的早期胃癌的生存期差异较大，从数年至10余年不等。早期胃癌的手术切除预后很好，黏膜内癌的5年生存率90％以上，黏膜下癌5年生存率80％～90％。黏膜内癌生存期最长可为20年，而肿瘤穿透黏膜下层，预期生存期为1年。另外，淋巴结转移得越远、个数越多者预后越差。有人观察到少数早期胃癌经5～10年仍不演进为进展期胃癌。 胃癌起源于胃黏膜上皮，随着病情的进展，逐渐向胃壁深层浸润、增殖。根据癌细胞在胃壁的浸润深度，胃癌可分为m癌(癌细胞限于黏膜层)、sm癌(癌细胞浸润至黏膜下层)、mp癌(癌细胞浸润至固有肌层)、ss癌(癌细胞浸润穿过固有肌层，到达浆膜下层)、s癌(癌细胞浸润至浆膜下层)、se癌(癌细胞浸润穿过浆膜下层)、si癌(癌细胞扩散至腹膜)。 早期胃癌的概念由日本内镜学会最早(1962年)提出后一直沿用至今，定义为癌细胞浸润深度局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，无论肿瘤大小及有无淋巴结转移。癌肿浸润至固有肌层但未穿透固有肌层者称中期胃癌；浸润到浆膜层或浆膜外时称晚期胃癌；中期胃癌和晚期胃癌统称为进展期胃癌[3]。早期胃癌(EGC)又分为黏膜层癌及黏膜下层癌。近年来，为适应内镜下治疗的需要，又根据癌细胞浸润深度，将黏膜层癌分为黏膜浅层癌(m1)、黏膜中层癌(m2)、黏膜深层癌(m3)；将黏膜下层癌分为黏膜下浅层癌(sm1)、黏膜下中层癌(sm2)、黏膜下深层癌(sm3)。以上分类的概念在掌握手术适应证时较为重要。 参考文献 [1]刘厚钰，姚礼庆.现代内镜学.上海:医科大学出版社，2001，5. [2]余娜，蔡田豪.早期胃癌的内镜表现与病理关系.中华消化内镜杂志，2001，5:361. [3]郭强.早期胃癌的内镜诊断及治疗现状.中华消化内镜杂志，2001，1:62.
早期胃癌的内镜诊断 (1)隆起型早期癌的形态学特点 按山田分类法，将胃内隆起型病变分成4型。I型为轻度隆起，周边隆起界限不清楚，隆起坡度较缓慢，又称丘状隆起。Ⅱ型则为有明显界限的隆起。在Ⅱ、Ⅲ型的基础上，又分出两个亚型。即：扁平型和鼻状隆起型。这两个亚型是胃内恶性病变的特点，大部分为早期癌。 胃内隆起型早期癌由于组织学类型的不同，其形态也有不同，其中包括隆起的大小、形态及表面形状。胃内隆起大部分直径均在10一40cm之间，仅少数例外。它们的隆起高度以0.5cm为界限，高于0.5cm为I型，而低于0.5cm为Ⅱa型早期癌。隆起的表面性状是区分良恶性的主要条件。早期癌特有的表面结构是大小不等的结节或颗粒状，隆起边缘不整。隆起型早期癌大部分位于中度到重度肠上皮化生的区域，该区域黏膜表面形成大小不等、形态各异的胃小区或结节，而其大小不等、形态各异的程度主要依赖于肠上皮化生的程度。隆起型早期癌的表面性状与其周围黏膜结构的这种类似性，正是黏膜及黏膜下癌的形态学特征。随着癌组织浸润加深，以上表面性状将不存在，而出现糜烂、溃疡或结节。 当隆起型早期癌最大直径小于1.0cm时，其表面可以是光滑的，但有边缘不规则等特点。 隆起型病变包括良性形态及恶性形态两类。良性形态包括：丘状、半球状、亚蒂状、有蒂状、有蒂分叶状；其表面光滑，边缘整齐，但约3%仍有恶性可能。恶性形态包括：平盘状、平盘状伴凹陷、花瓣状、结节状；其表面均不平或呈颗粒状、结节状；其边缘不规整。组织学80%以上为恶性。 早期癌一般小于2cm，一般Ⅱa型早期癌隆起高度小于0.5cm，可分成细微隆起、平盘状隆起伴中心凹陷。共同特点为：隆起是扁平型、边缘不整齐、表面呈颗粒状，为黏膜层癌的特征表现，若扁平隆起中心部有凹陷、浅糜烂者，则为黏膜下浸润的表现，大部为早期Ⅱa型或Ⅱa+Ⅱc型癌。 I型早期癌的隆起高度往往大于0.5cm,表面呈结节状、颗粒状。若隆起为广基块状或大结节应为进展期癌。 (2)凹陷型早期癌的形态学特点 凹陷型早期癌包括：Ⅱc型、m型及Ⅱc+Ⅲ型等混合型。 Ⅱc型早期癌与凹陷型早期癌的绝大部分，凹陷糜烂深度一般不超过2~3mm，凹陷的边缘呈不规则的锯齿状，浸润深度决定了其界限的清楚与否。侵入深时，界限明显；侵入浅时（局限于黏膜层时），界限不清晰。凹陷中心部黏膜不规则，呈颗粒状或小结节状、不平坦，有时可见残留岛状黏膜，由再生上皮构成，其存在为早期癌的有力证据。凹陷中心发红、充血、质脆、黏膜皱襞中、呈切割样或笔尖样，为癌的黏膜层浸润。 不同组织类型的Ⅱc型早期癌其表现性状也有所不同。未分化型：表面不平，有结节、颗粒及黏膜中断都比较明显。Ⅱc型早期癌其溃疡周边或部分边缘往往伴有Ⅱc样改变，表现为：溃疡边缘不整或浅糜烂。凹陷型早期癌一般无包块形成，其周围隆起应考虑进展期胃癌的可能。在溃疡型早期癌的追查中，会发现中心部溃疡缩小，周边Ⅱc样改变会增大，甚至中心部瘢痕形成，周围Ⅱc进一步扩展，之后，中心溃疡又会再出现。这种改变在长时间内可反复出现，称为“恶性周期”。临床上仅根据治疗后溃疡愈合而诊断为良性溃疡，有时是不恰当的。 有人认为糜烂型是一种值得重视的凹陷性病变，并将其分成4型，其中Ⅱ型含癌的几率较高。
早期胃癌的内镜治疗进展 宋新明李明哲 中山大学附属第一医院 胃癌是我国高发恶性肿瘤之一，也是世界范围内第二位癌症死亡原因[1]，多数患者确诊时已为胃癌晚期。近年来，随着消化内镜诊治技术不断发展，早期胃癌的发现和诊断水平有了显著提高，并出现了内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 等一系列安全有效的微创治疗早期胃癌的方法。内镜下切除早期胃癌可极大地提高胃癌患者生活质量且预后良好，已成为早期胃癌新的治疗方向。本文就早期胃癌的内镜下治疗进展作一介绍。 一、诊断和术前分期 早期诊断是决定胃癌预后的关键。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指局限于黏膜或黏膜下的胃癌, 无论局部淋巴结有无转移[2]。根据日本国家癌症中心的报告，局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌5年生存率高达99%和96%。随着消化内镜诊断技术的广泛开展以及临床医生对恶性肿瘤防范意识的提高，早期胃癌的检出率逐年升高, 约占我国胃癌病例的10%左右[3]，但与日本相比仍有不小差距，日本自开展国家胃癌筛查项目以来，早期胃癌已占胃癌病例的40%以上。 无淋巴结转移是决定ECG内镜下手术的先决条件。研究表明，当肿瘤位于黏膜层时其淋巴结阳性率约2%～3%，而黏膜下肿瘤淋巴结阳性率约10%左右[4]。因此，准确判断肿瘤浸润深度是决定ECG内镜手术的关键。超声内镜(Endoscopic ultrasonography，EUS) 是目前判断肿瘤浸润深度的可靠方法，Okada 最近研究表明，直径小于30mm的分化型胃癌，EUS诊断准确率高达% (259/295)，肿瘤较大(直径大于30mm) 或未分化胃癌，其诊断准确率有所下降，分别为% (10/23)和75% (42/56)[5]。Kutup对123例患者回顾性分析表明，EUS总体准确率
白光内镜下发现早期胃癌的技巧（干货满满） 教你如何发现和诊断早期胃癌。来源丨消化道早期癌内 镜诊断技巧图谱（修订版） 内容已获出版社授权发布）我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜 检出的早期胃癌仅占全部胃癌的10% 左右，远低于日本 约70%）和韩国（约50% ）的水平。早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。由于早期胃癌与进展期胃癌相比， 内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识 不足，就容易造成漏诊（图2-3-1 ）。 图2-3-1 早期胃癌漏诊病例 A. 病例1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶， 高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检； B. 病例1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌； C. 病例2，初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度 异型增生，但未密切随诊；D. 病例2，2 年后复查胃镜，初次胃镜检查，幽门口8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检；F. 病例3，2 年后复 胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌； E. 病例3，
查胃镜，可见幽门口7?8点钟方向进展期癌，活检病理 示印戒细胞癌白光内镜下发现早期胃癌的技巧胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性，然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。 因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第步。首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区” 。如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。 胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。泡沫和 黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和NBI 放大观察也有不利的影响（图2-3-2）。笔者所在科室常用的方法 是在胃镜检查前20min ，让患者口服50ml 的西甲硅油洗。患者在胃镜检查时，剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出，使用镇静药，如丙泊酚或咪唑唑仑（无痛胃镜检查），以及使用解痉药，如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱（654-2）或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。 链霉蛋白酶混合溶液，然后在检查过程中视情况做进步冲 有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌19例分析【关键词】早期胃癌;内镜粘膜下剥离术;治疗 早期胃癌(EGC)是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。近年来开展的EGC内镜黏膜下剥离术(ESD)取得了良好的治疗效果，同时免除了传统手术治疗的风险及术后对生活质量带来的严重影响。我院自2008年1月至10月共采用ESD治疗EGC 19例，并取得良好疗效，现将其治疗、并发症及预后分析如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料 2008年1月至10 月我院消化内镜中心确诊为EGC并行ESD治疗的患者共19例。其中男11例，女8例;年龄47～85岁，平均年龄63. 5岁。病灶分布：贲门部6处，占31. 6%;胃角部4处，占21. 1% ;胃窦部9处，占47. 3% 。所有病灶均经超声胃镜证实病变局限于黏膜层或黏膜下层，未达肌层。病灶直径20～75mm，平均46 mm。 1. 2 ESD方法 1. 2. 1 器械采用Olympus XQ240型胃镜，针状刀、IT刀，Hook刀、Flex刀、透明帽、电止血钳、ERBEICC-200内镜治疗电子系
统等。
1. 2. 2 ESD步骤首先用针状刀沿病灶周边约0. 5mm进行标记，标记后用1：10 000肾上腺素美兰生理盐水进行黏膜下注射，使病灶均匀隆起，然后用针状刀行环周预切开，切开后用IT刀或者针状刀进行剥离，直至黏膜剥离完全。用三爪钳取出病变。手术过程中出血用氩气刀局部止血。 1. 2. 3 组织学检查及疗效评价切除标本经福尔马林固定后，送病理科进行进行组织学检查。组织学疗效评价根据Neuhaus H 等[1]报道的方法进行: 切缘无癌细胞可以视为完全治愈性切除;切缘可能存在癌细胞为可能治愈性切除;非以上两种情况为组织学非治愈性切除，因为分块切除无法进行组织学评估，因此分块切除被认为是非治愈性切除。 1. 2. 4 并发症分析及随访主要分析的并发症包括腹痛、出血、穿孔、消化道狭窄梗阻等。随访方法：所有ESD患者均详细记录联系方式，于术后6月、12月通知患者进行胃镜检查。在原切除部位及其周围1cm范围内取材进行病理学检验。 2 结果
万方数据
早期胃癌的胃镜诊断进展 作者：王向前， 郭亚民 作者单位：王向前(青海大学医学院 青海 西宁 810001)， 郭亚民(青海省人民医院 青海 西宁 810007) 刊名： 中国保健营养（中旬刊） 英文刊名：China Hwalth Care & nutrition 年，卷(期)：2014,24(4) 参考文献(15条) 1.Suzuki H;Gotoda T;Sasako M Detection of early gastric cancer:misunderstanding the role of mass screemng 2006(04) 2.Kentaro S;Kiichi S;Yao K New diagnostic Approaches for Early Detection of Gastric Cancer[]] 2004(22) 3.周英勇;夏扣平染色内镜提高早期胃癌、癌前病变检出率的临床研究 2011 4.Peitz U;Malfertheiner P Chromoendoscopy:from a research tool to clinical progress 2002(03) 5.Yao K;Iwashita A;Yao T Early gastric cancer:proposal for a new diagnostic system based on microvascular architecture as visualized by magnified endoscopy 2004 6.刘国焰,邱荣锋放大内镜对早期胃癌的诊断价值[期刊论文]-广东医学 2010(12) 7.Probsta A;Messmann H Endoscopic therapy for early gastric cancers-from EMR to ESD,from guideline criteria to expanded criteria 2009(03) 8.严超,朱正纲,诸琦,燕敏,陈军,刘炳亚,尹浩然,林言箴内镜超声检查在早期胃癌术前分期的应用[期刊论文]-中华肿瘤杂志2003(4) 9.张阳德,李罗丝激光诱导组织自体荧光光谱技术在消化道恶性肿瘤早期诊断中的应用[期刊论文]-中国医学工程 2006(1) 10.陈颖,陈丽娜,俞丽芬,刘晓天,吴巍,马文芳,陆玮,吴云林早期胃癌在体固有荧光光谱特征分析[期刊论文]-上海交通大学学报（医学版） 2007(5) 11.Kobayashi M;Tajiri H;Seike E Detection of early gastric cancer by a real-time auto fluorescence imaging system 2001 12.娜仁满都拉,王雪东,王红英窄带成像系统在早期胃癌中的应用[期刊论文]-中国实用医药 2012(8) 13.张晓华,刘吉勇窄带成像技术在早期胃癌内镜诊断中的应用[期刊论文]-山东医药 2009(7) 14.李文波,李延青共聚焦激光显微内镜对早期胃癌的识别和分类[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2012(12) 15.刘倩怡,彭侠彪,李素英,阮巍山,叶建明内镜智能分光比色对诊断早期胃肿瘤的临床研究[期刊论文]-新医学 2013(1) 引用本文格式：王向前.郭亚民早期胃癌的胃镜诊断进展[期刊论文]-中国保健营养（中旬刊） 2014(4)
早期胃癌的胃镜诊断进展 朱黎明1，戴强t，吴云林2 (1．上海交通大学医学院附属第三人民医院消化科，上海201900； 2．上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科，上海200025) 胃癌是常见的消化道肿瘤之一。严重影响人们的生命和生活质量。进展期胃癌预后不佳。5年生存率仅20％一40％，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的5年生存率高达80％一90％。许多文献显示，约半数EGC患者无任何症状．出现症状时往往已是进展期胃癌。因此。胃癌的早期诊断显得尤为重要，如能在胃癌的早期阶段通过一系列的手段和技术检查出来。对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。内镜是诊断消化道病变的主要手段。近10年来，出现了许多内镜领域里的新技术．对于提高EGC的检出率有很大的帮助。本文就针对EGC的内镜诊断新进展作一综述。 超声内镜 一、超声内镜(EUS)的特点和对EGC浸润深度判断的优势 EUS是将超声波和内镜结合起来的一种内镜检查方法，通过将超声探头导入胃腔贴近病灶进行扫描，可清晰观察病灶的浸润深度以及探查胃周围淋巴结和附近脏器转移情况．为EGC 的确诊和治疗前TNM分期而选择合理的治疗方式提供依据。正常胃黏膜娃示5层回声。分别是高回声．低回声．高回声．低回声．高回声5层清晰结构．分别对应组织学界面层为黏膜层．黏膜下层．固有肌层．浆膜层。胃癌声像表现在低回声病灶取代几层或全层结构．形成缺损、不规则、中断等现象。病灶局限在第3层高回声内为EGC。EGC在EUS的典型表现是低回声的不规则病灶．黏膜层及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚．第2层低回声区或第3层高回 声区不规则狭窄、隆起、回声不均匀等表现。EUS易于鉴别EGC与进展期胃癌，对隆起型和平坦型胃癌的浸润深度的判断准确率明显高于凹陷型。Barbour等121运用EUS对209例胃食管交界腺癌患者进行手术前肿瘤分级后认为，EUS可以准确预测早期和进展期肿瘤，从而可以帮助进展期肿瘤患者在手术前治疗。吕瑛等认为EUS诊断早期胃食管癌浸润深度的总准确率达93．8％，对病变内镜可切除性的评估总准确率为89．2％。但EUS鉴别黏膜内癌和黏膜下癌的准确率则相对较低，报道不一。Kim等141回顾性分析206例术前行EUS检查的EGC患者术后组织学分化程度和浸润深度．认为EUS估计EGC的肿瘤侵犯深度受到肿瘤组织分化程度和大小的影响。对于低分化或范围>3 cm的肿瘤侵犯程度判断不够准确。另一位日本学者也得出类似结论．认为EUS对于判断溃疡型或黏膜下浸润的EGC深度准确率低于隆起型或分化型EGC，不宜行内镜下治疗嘲。同时，肿瘤的位置不同亦影响EUS的观察。如胃底、体部的EUS观察较胃窭部更容易，内镜医师的操作熟练程度和经验、以及超声的频率不同等诸多原因都会影响EGC的诊断。 二、EUS可协助判断EGC淋巴结转移 EUS还可用于显示和判断EGC、尤其是黏膜下癌有无区域淋巴结转移。正常淋巴结在超声声像图表现为椭圆或圆形的低回声结节，边界清晰，回声均匀。有时成群出现。现在多认为圆形、低回声或内部回声不均匀、以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结。而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形，周边模糊。EUS探及的边界清楚、回声低或与病灶紧密相连的淋巴结常为转移性。EUS在判断胃周围淋巴结转移方面较准确。EUS对于胃癌浸润的深度和范围、近处转移淋巴结和距癌灶边缘3 cm以上远处转移淋巴结诊断．尤其贲门部的近处癌灶具极大的诊断价值和独到之处。对临床和普通胃镜下怀疑胃癌但多次活组织检查(活检)阴性的患者EUS是最佳选择。对术后随访发现残余癌或复发癌有很大意义，在EUS引导下做针吸活检有助于微小胃癌的检出。EUS鉴别EGC与进展期胃癌的准确牢达70％～80％．是术前准确判断EGC 有效的方法之一。并可用来指导黏膜下EGC切除术。最近又推出了电子EUS，可将胃黏膜细分至7层甚至9层。更提高了EGC诊断的敏感性。
早期胃癌的内镜诊断和治疗进展 1 早期胃癌的定义及分型 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）这一概念最早由日本内镜学会1962年提出[1]，定义为癌肿位于黏膜和黏膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移。EGC 又分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）及黏膜下癌（SM-Carcinoma，SMC）。早期胃癌的概念是就癌肿的浸润深度而言，在内镜就大小而言，与EGC相关的有小胃癌、微小胃癌、超微小癌三个概念。小胃癌指的是直径为6-10 mm的EGC，小胃癌指直径在5 mm以下的癌灶，超微小癌，又叫“一点癌”系胃癌黏膜标本为恶性，但是手术切除的标本却找不到癌灶[1]。 1962年日本内镜协会按胃癌侵犯深度不同，将早期胃癌分为三型：Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（平坦型），又分为Ⅱa（微隆起）、Ⅱb(表面平坦)、Ⅱc(浅凹陷)；Ⅲ型（凹陷型），这一分类方法2002年在巴黎会议上被西方学者接受[2]，现在成为早期胃癌的主要分类方法。 2 早期胃癌的临床病理特征 淋巴结转移[3]：EGC约有7%～29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC 淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向[4]。 3 早期胃癌的内镜诊断 胃癌的预后与诊断的早晚有密切关系，早期诊断是提高疗效的关键。日本的EGC的诊断率最高，达50%，我国报道仅为10%左右[5]。 3.1 普通电子胃镜：普通电子胃镜可以直接观察胃内形态变化，并可以取病变组织活检，多块组织活检可以提高诊断率。对黏膜粗糙、色泽改变、表面有白
肿瘤标志物对早期胃癌的诊断价值 作者：潘广仙廖云梅董志伟 【关键词】肿瘤标志物早期胃癌诊断价值 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）指癌组织浸润局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移的胃癌类型［1］。肿瘤标志物作为肿瘤细胞的基因表达产物，存在于患者的血液、体液、细胞或组织中，可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法测定，对肿瘤的辅助诊断、观察疗效具有一定的价值［2］。 1 肿瘤标记物的分类 1.1 血管内皮生皮因子 血管内皮生皮因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是目前公认作用最强的促血管生成因子，其过度表达与肿瘤生长、侵袭及转移关系密切。VEGF通过作用于特异性受体VEGFR参与胃癌新生血管与淋巴管的形成过程。反义hTERT转染使SGC7901细胞周期分布发生明显改变。G0/G1期细胞含量由50.36%上升到63.38%，S 期细胞含量由35.45%下降至24.76%，Flt-4 mRNA与蛋白表达水平下降［3］。 1.2 甲胎蛋白 甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）在胚胎时期主要由卵黄囊和肝脏产生，胃肠黏膜仅少量产生（妊娠第7周在胎儿胃肠黏膜出现，12周达高峰，16周后消失）；在胚胎发育过程中，胃和肝同属原始前肠衍生物；原始多潜能干细胞在肿瘤发生发展过程中，由于分
化的失常，某些胃癌可能向肝细胞、胎儿胃肠方向分化，从而发生肝样癌或肝样腺癌和胎儿胃肠型癌。患者血清AFP＞400 μg/L者以肝样型、混合型和卵黄囊瘤样型癌居多，＜400 μg/L者多见于胎儿胃肠型癌［4］。 1.3 乙酰半乳糖胺转移酶3（GalNac-T3） 肿瘤发展多伴有Ｏ端糖基化，其中黏液素型的Ｏ端连接蛋白由GalNac-T3初步糖基化。GalNac-T3在分化型癌的表达率为76%，在低分化癌的表达l率仅8%。在黏膜内癌和黏膜下癌的表达率分别为26%和48%［5］，随肿瘤侵犯深度进展有表达增高的倾向，同时，有淋巴结转移癌的表达率显著高于无淋巴结转移者。GalNac-T3与胃癌的早期浸润和转移有关，可能成为新的早期胃癌标志物。 1.4 CD44v6 CD44v6是一种高度糖基化的细胞表面蛋白，存在于细胞间和细胞与基质间，并参与细胞活力、癌症发展和侵入。半定量RT-PCR 扩增显示胃癌患者外周血和骨髓中CD44v6 mRNA表达活跃，分别是84.8%（39/46）和87.0%（40/46）［6］。定量RT-PCR扩增证明CD44v6 mRNA在对照者外周血中不表达，但是在40例胃癌患者术前外周血中表达活跃，手术后表达水平显著增加。所以CD44v6 mRNA半定量和定量RT-PCR扩增是一种灵敏而有效的检测外周血和骨髓中微转移的方法，很可能用作癌症程度和治疗效果的一种指示剂。 2 临床诊断价值 使用单一的分子标志物对早期胃癌进行诊断时，可能由于胃发生的其他病变（如胃的不典型增生等）而造成诊断的不准确，进而
胃癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。 １.内镜检查。 （1）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 （2）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。 （3）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 ２.组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 （1）胃镜活检标本处理。 ①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。 ②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。 ③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。
早期胃癌诊断技术进展 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】早期胃癌 早期胃癌(early gastric carcinoma, EGC)是指局限于黏膜内(M)或黏膜下层(SM)的胃癌,而不考虑是否存在淋巴结转移。根据日本胃肠道内窥镜学会(1962年)以及日本胃癌协会(1998年)制定的标准,EGC的大体形态分为3型:隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)及凹陷型(Ⅲ型),其中平坦型(Ⅱ型)又可分为浅表隆起型(Ⅱa)、浅表平坦型(Ⅱb)及浅表凹陷型(Ⅱc)。 自从提出早期胃癌这个概念以来,对早期胃癌诊断的研究发展迅速,除了传统的放射学检查、内窥镜检查、细胞学检查方法外,一些新的检查方法相继出现，如单克隆抗体、基因诊断、内镜超声（EUS）等，并且深入到分子生物学领域,成为早期胃癌诊断的重要手段和办法。这些检查办法，对正确评估肿瘤性质、浸润程度、转移情况和如何治疗均有重要指导意义。 1 放射学检查
1．1 X线检查 常规钡餐检查对胃黏膜的微细结构显示不足,不能作为EGC的检查方法。胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变,四种检查方法还可相互补充证实,提高EGC的检出率。胃双重造影法将双对比法和传统方法结合，实现了钡检技术由经验技巧性转向规范化和程序化，使病变显示和认识的质量有更可靠的保障。目前，X线不仅能够证实胃癌是否存在，同时还能够对浸润深度和范围做出诊断。日本每年用放射影像学方法普查大约500万人,胃癌检出率为0.12%,其敏感度为82.4%,特异度为77.2%。我国也开展了该项普查,胃癌检出率为0.1%,其中EGC占71.4%。放射影像学检查可疑者必须经内窥镜检查，以明确诊断[1]。 1．2 薄层螺旋CT 虽然薄层螺旋CT目前已经广泛应用于进展期胃癌的术前分期,但对于判断EGC的淋巴结状况,其准确率、敏感性和特异性并不优于内窥镜超声，因为EGC的淋巴结转移多局限于胃周淋巴结。Kunisaki 等[2]的一组EGC资料显示,螺旋CT诊断正确率为89%,敏感性为73%,特异性为93%,而内窥镜超声的诊断正确率、敏感性和特异性分别为90%、84%和96%。此外,CT模拟胃镜诊断EGC的阳性符合率达到70%以上,甚至可显示直径仅为1cm的黏膜病灶[3,4]。 2 内窥镜检查 2．1 普通内窥镜检查 临床工作证实胃镜检查安全可靠。有研究表明，胃镜对胃癌诊断的
早期胃癌诊治现状 刘厚梁、吉安市中心人民医院、江西省吉安市、343000 【摘要】胃癌是我国主要的癌症死亡原因之一，要降低胃癌的病死率，必须要提高早期胃癌的诊断和治疗水平。本文将对早期胃癌的诊断和治疗现状进行综述。 【关键词】早期胃癌;诊断;治疗; 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层者。目前我国早期胃癌的诊治率很低, 仅10%左右［1］,原因在于早期胃癌多数病人无明显症状, 少数人有恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道病症状。这些症状极易同慢性胃炎、胃溃疡等疾病相混淆。早期胃癌预后良好，5年生存率达84％～99％［2］．。而进展期胃癌患者的预后差，平均5年生存率仅15％左右［3］，因此早期胃癌的诊断和治疗成为降低胃癌病死率的关键。 1.早期胃癌的诊断 通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查, 诊断胃癌已不再困难。由于早期胃癌无特异性症状, 病人就诊率低, 加上缺乏有效便利的普查手段, 目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例较低。为提高早期胃癌诊断率, 除了预防之外,对怀疑早期胃癌者进行有效的辅助检查是必需的。目前临床上采用的诊断胃癌的检查主要有如下几种： 1.1肿瘤标志物 1.1.1 癌胚抗原(CEA)、糖蛋白类抗原(CA19 -9、CA125) 癌胚抗原(CEA)、糖蛋白类抗原(CA19 -9、CA125)是目前临床上常用的胃癌筛查的血清肿瘤标志物。尹鹏等[ 4]研究指出, 上述单独使用时, 其敏感性在16% ～ 65%, 而如果联合监测则敏感性可以达到85% 以上。因此, 建议在随访过程中应该对所有病人进行肿瘤标记物的联合检测。 1.1.2胃癌抗原(MGAgs) 胃癌抗原(MGAgs)在胃癌组织中表达很强, 在正常组织中几乎不表达。使用免疫PCR技术, 胃癌的血清学诊断阳性率可达到70%以上, 并能检出早期胃癌, 其中特异性较高的MG7 研究较多。黄立群等[ 5] 对161 例患者血清进行胃癌MG7检测, 结果胃癌组性率82.35%,胃癌前病变组阳性率33.33%, 慢性胃炎组阳性率9.68%, 提示MG7对胃癌诊断有特异性,可以作为胃癌早期诊断的有效指标。
早期胃癌的内镜治疗进展 D4C5班李成龙学号：118112168 摘要：胃癌是世界范围内高居第二位的癌症死亡原因。但是由于各种原因发现时已是中晚期，常伴有转移，总体预后不良。因此，早期发现和治疗仍然是改善预后的关键。早期胃癌的治疗方法很多，但主要还是分为内镜治疗和传统开腹手术两大类。现综合近年来国内外有代表性的早期胃癌治疗方面的文献，对早期胃癌内镜治疗的现状及进展做一综述。 关键词：早期胃癌；内镜；腹腔镜；治疗 早期胃癌(early gastric cancer ,ECG)是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不论是否有淋巴结的转移[1]。根据癌肿滋润深度又可分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）和黏膜下癌（SM-Carcinoma,SMC）。早期如果能够及时发现并给以适当的治疗，其预后将明显好于进展期，术后5年生存率将达到90%以上[2]，总体复发率在1.5%-13.7%。既往早期胃癌（EGC）的治疗以外科手术为主。近年来的大量资料显示[3]MC和SMC的淋巴结转移率分别为0-6.4%、9.7%-24.3%，而且随着内镜设备和内镜操作技术的不断发展，目前EGC的治疗以从单纯外科手术转向内镜局灶切除。研究表明，在严格选择适应症的情况下，开腹手术和内镜手术的5年生存率差异无统计学意义，均在90%以上[4]。 1 内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosl disssection,ESD) EMR和ESD最重要的预后因素是有无淋巴结转移，因此治疗前应常规行色素内镜检查确定病变范围，并进行超声内镜检查以明确病变浸润深度，以及是否有淋巴结转移。 1.1内镜黏膜切除术（EMR） 即通过吸引或用钳子将病变处牵拉呈息肉状，然后借助圈套器将病变切除的方法。其适应症是[5]：肿瘤局限在黏膜内；单一病灶；直径≤2cm的隆起型病变（Ⅰ或Ⅱa）；≤1cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc）；肿瘤无溃疡及脉管癌栓；癌细胞分化良好。禁忌症为：病变直径≥2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷型病变。目前常用的EMR方法有：①透明帽法：在内镜顶端安装一个透明塑料帽，将病变部位吸入帽内，圈套器切除。②套扎切除法：适用于Ⅰ和Ⅱa型病变，使用食管曲张静脉套扎器吸取病灶并套扎切除。③双管道内镜法：在EMR中应用比较广泛，应用双钳道内镜，先用圈套器的钢丝圈罩住病变，再用活检钳把病灶夹住提起收紧圈套器钢丝再用高频电凝电切将癌肿切除。④剥离活检法：首先在癌灶底部注射适量生理盐水使病灶局部隆起，在表面行多处电凝，再用圈套器套扎癌灶根部，然后电凝切除。⑤黏膜分次切除法，适合于较大的病灶无法一次切除者。EMR最大的问题是切除不彻底和一次性切除率低，易发生肿瘤残留和复发，而病灶大小是决定能否行一次性切除的重要因素之一。据报道[6]病变直径≤1.0cm