原发性骨质疏松症的概念、诊断及治疗
北京协和医院内分泌科 李梅
骨质疏松症的临床表现是什么？治疗药物有哪些？
骨质疏松症是随着绝经、年龄老化而逐渐发生的一种常见疾病，以骨强度受损、骨折危险性增加为特点。骨质疏松症最严重的后果是骨折，尽早认识本疾病的临床特点，积极进行诊断及治疗非常重要。
一、骨骼的结构、成分、功能及代谢
正常人体有206块骨，骨与关节共同构成骨骼，成为人体的支架。骨骼结构上分为皮质骨和松质骨。骨组织成分上包括有机质和无机质。骨骼主要包括四种细胞：骨细胞、破骨细胞、成骨细胞和衬里细胞。骨骼发挥着重要的保护、支撑、运动、贮存和造血功能 。
参与骨骼代谢最重要的激素有哪些？都是如何调节骨的代谢的？
骨组织不停进行着骨转换，即骨重建过程，骨重建是指包括骨吸收和骨形成的动态代谢过程。参与骨骼代谢最重要的激素包括：甲状旁腺素、降钙素、1，25双羟维生素D；胰岛素、生长激素、糖皮质激素、性激素和甲状腺激素也在骨骼代谢过程中发挥一定作用。
二、骨质疏松症的概念和危险因素
骨质疏松症是以骨组织微结构改变、骨强度下降、骨折危险性增加为特点的全身性代谢性骨病。据统计骨质疏松性骨折比心脏病发作、中风和乳腺癌还要常见。
松质骨电镜照片
正常骨骼 骨质疏松症
骨质疏松症主要取决于骨峰值和骨丢失速率。有研究表明骨质疏松症本质上是一种多基因疾病，许多基因不同基因型与青年期骨峰值及/或绝经后骨密度值呈一定程度相关。
吸烟、过量饮酒及饮用富含咖啡因的饮料；早绝经、多次分娩及哺乳；偏食、身材瘦小；长期服用糖皮质激素、甲状腺素和抗癫痫药物；罹患甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症、库欣综合征等内分泌疾患；长期患慢性肝肾和胃肠道疾患；长期制动等，都是骨质疏松症的危险因素。
三、骨质疏松症临床表现
骨质疏松症常见临床症状包括不同程度、不同部位骨骼及关节疼痛，常伴有肢体乏力、抽筋、活动困难或受限制。一些患者有身材变矮、脊柱畸形、弯腰驼背，反复发生骨折。骨质疏松症常见体征是脊柱弯曲变形，患者多处于前倾体状。椎体压痛多见于胸腰椎、髋关节外侧及胸廓，压痛局部常有叩击痛。如骨折愈合欠佳，可有肢体弯曲畸形、身体协调性下降。
骨质疏松症据病因可分为原发性及继发性骨质疏松症，前者分为绝经后骨质疏松症(I型)及老年性骨质疏松症(II型)，后者是继发于
一定病因的骨质疏松症。原发性骨质疏松症分型及特点如下：
类型 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症
年龄 50-70岁 >70岁
性别 女：男=6－8：1 女：男=2：1
病因 雌激素减少 年龄老化
钙摄入量 重要 十分重要
1,25双羟维生素D 降低 降低
肠钙吸收 减少 减少
甲状旁腺素 减低或正常 升高
骨量丢失 松质骨>皮质骨 松质骨=皮质骨
骨折部位 腰椎、尺桡骨远端 股骨、腰椎、尺桡骨远端
四、骨质疏松症的诊断
目前常用的骨质疏松症检查方法有骨X线相、骨密度测量和骨形态计量学检查。骨密度测量方法有：骨X线片、单光子吸收法(SPA)、双光子吸收法(DPA)、双能X线吸收法(DEXA)、定量CT(QCT)、定量超声技术(QUT)及核磁共振骨密度测量。骨X线片对于显示骨质疏松性骨折、鉴别其它代谢性骨病很有帮助，对于诊断骨质疏松症不够敏感，且难以定量测量骨密度单光子吸收法(SPA)骨密度测量仪国内已普遍使用，可用于普查骨矿含量，由于其需要采用放射性核素进行测量，且不能敏感反应骨转换活跃的松质骨部位，限制了其临床应用。双能X线吸收法(DEXA)骨密度测量是1980年后发展起来的技术，目前已取代单、双光子吸收法骨密度测定。检测部位主要为腰椎、髋部和全身。双能X线吸收法的扫描时间短，结果不受放射性核素衰变等因素影响，无需更换放射源；且测量的精确性和准确性也大大提高。
想一想，诊断骨质疏松症的敏感指标是什么呢？
1994年世界卫生组织制定了白人妇女骨质疏松症的诊断标准，分为正常、骨量减少、骨质疏松症及严重骨质疏松症。正常为骨密度（BMD）或骨矿含量（BMC）在同性别正常青年人平均骨量的1个标准差（1SD）之内，骨量减少为BMD或BMC低于同性别青年人1SD到2.5SD之间；骨质疏松症为BMD或BMC低于同性别正常青年人平均骨量的2.5SD以上；严重骨质疏松症为BMD或BMC低于同性别正常青年人骨量平均值2.5SD以上，且伴有1个或1个以上骨折。目前我国骨质疏松症的诊断参照此标准。
计算机断层扫描（CT）技术已广泛用于临床诊断，定量CT（QCT）具有较高的敏感性和准确性。骨超声技术不但能够反映骨密度，还能够一定程度地反映骨强度近年来，还发展了核磁共振、显微CT等方法，检测更精确，能够反映骨密度和骨质量，但由于价格较贵，尚未广泛应用于临床。
五、骨质疏松症的治疗
除了下述药物治疗外，加强患者骨质疏松症知识的教育也非常重要！可以参看我们在线的另一专题《骨质疏松症和临床营养学新进展》。
骨质疏松的防治药物主
要包括骨吸收抑制剂和骨形成促进剂两大类。抑制骨吸收的药物包括钙剂、雌激素、雌激素受体调节剂、降钙素、双膦酸盐维生素D和其衍生物等。促进骨形成的药物包括氟化物、合成类固醇和甲状旁腺素、维生素D及其衍生物、维生素K、锶盐等。
1 钙剂
我国营养学会推荐成人每日钙摄入量为800-1000mg，孕妇和哺乳妇女为1000-1500mg。我国人群实际平均钙摄入量为
400-600mg/天。城市人口摄入量高于农村，但均低于推荐钙摄入量。钙含量是指钙剂中所含元素钙的量。具体如下：碳酸钙
40%、氯化钙 27%、磷酸氢钙 23.3%、枸橼酸钙 21.1%、乳酸钙 13%、葡萄糖酸钙 9%。钙剂分次服用比单次服用吸收率高，因进食时胃酸分泌多，以餐后服钙吸收较好。
由于夜间血钙维持依赖于骨钙释放，因此睡前加服一次钙剂（或奶制品）更有意义。
2 雷诺昔酚
属于选择性雌激素受体调节剂，在乳腺和子宫发挥拮抗雌激素样作用，而在骨骼发挥类雌激素样作用，因此能够抑制骨吸收、增加骨密度、改善骨质量，但不会增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险。雷诺昔芬适用于绝经后骨质疏松症，常用剂量为60mg/片，每日一片，由于此药可能增加深静脉血栓的危险性，对于有深静脉血栓史或危险性患者，禁用此类药物。
3 降钙素
降钙素是甲状腺滤泡旁细胞分泌的由32个氨基酸构成的单链多肽激素，它可直接作用于破骨细胞上的降钙素受体，短期作用是：快速抑制破骨细胞活性，可见破骨细胞缩小、出现皱褶、活性降低。长期应用可抑制破骨细胞增殖，减少破骨细胞数量，从而抑制骨吸收。此类药物还具有较好的止痛作用。
目前上市的降钙素包括：鲑鱼降钙素，商品名为密盖息（Macalcic），有肌肉注射和鼻喷两种剂型，肌肉注射有每支50IU或100IU（国际单位）两种，国内多采用每次50IU，每周3-4次，病情严重者也可每次100IU，每周3-4次。另一种剂型为鼻喷剂，每日剂量100-200IU。
人工合成的鳗鱼降钙素类似物为依降钙素，商品名为益钙宁（Ecalcitonin），用于骨质疏松症治疗的有10U和20U两种，每次10U，每周2次或每次20U，每周1次，肌肉注射。
4 双膦酸盐
双膦酸盐为焦膦酸盐类似物，它可抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，减少骨质破坏，达到防治骨质疏松症的效果。由于结构不同，双膦酸盐作用强度各有差异目前羟乙膦酸钠和阿仑膦酸钠已被许多国家批准作为防治骨质疏松症的有效药物，其它多种双膦酸盐正在研制中[7]。羟乙膦酸钠是第一代的双膦酸盐类药物，由于治疗量可能影响骨骼矿化，因此建议采用间歇、周期
疗法阿仑膦酸钠可显著增加骨量、降低骨折风险。阿仑膦酸钠适用于绝经后骨量减少、骨质疏松和伴有骨折者，对男性患者及糖皮质激素继发性骨质疏松症也有效。常用剂量是70mg/天，阿仑膦酸钠主要不良反应是腹胀、烧心和上腹不适等上消化道症状，严重不良反应有食道溃疡、食道炎，发生率约万分之一。因此患者一定要用200毫升以上清水送服药物，不能咬碎或吮服，服药后30分钟内不能平躺，可采取坐位或立位，以减少药物对食道的刺激。一旦病人有明显的食道疼痛、吞咽困难等症状，应立即停药。
新型的双膦酸盐制剂，如艾苯膦酸钠、利噻膦酸钠等药物，正在研发中，近期有望上市使用。
5 维生素D制剂
人体维生素D来自内源性和外源性两个途径。维生素D首先在肝脏线粒体25-羟化酶作用下转为25-羟维生素D，它在肾脏近端小管阿法(α)羟化酶作用下成为生物活性最强的1，25双羟维生素D，又称钙三醇。不同年龄人群维生素D的需要量不同。儿童需要量为500-700国际单位/天，成年人为400国际单位或接近400国际单位。促进小肠和肾小管对钙的吸收，使血钙保持在正常生理范围，维持身体的钙平衡。维持骨骼健康，调节神经和肌肉的功能，增强免疫机制。
阿法维生素D3有国产的，也有进口的，商品名有：霜叶红、药友立庆、盖诺真，阿法D3和萌格旺等。钙三醇的商品名为罗盖全。日本学者报告阿法D3每日0.5微克 0.75微克、1微克三种不同剂量防治骨质疏松症，则剂量愈大，效果愈好，但剂量愈大引起高钙血症的机会也相对多些。国内一般日服0.25微克、0.375微克或0.5微克，观察到可以减轻骨痛，预防骨丢失和轻度增加骨量的作用。
6 其它骨质疏松症治疗药物
氟是骨骼和牙齿生长发育必需的微量元素，在骨骼中形成氟磷灰石能抵抗破骨细胞骨吸收。但由于氟制剂可能使得新形成的骨骼脆性增加，因此骨折危险性并不降低，目前此类药物的应用有限 。
甲状旁腺素氨基端片段目前已经在欧美国家上市，小剂量间歇应用是较好的骨形成促进剂，能够很好地增加骨密度、降低骨折风险，但不适合于高钙血症和具有骨肉瘤风险的患者。维生素K制剂是新型的骨形成促进剂，锶盐被认为既有促进骨形成，又有抑制骨吸收的作用，目前这些药物尚处于研发中。
当发生骨质疏松性骨折或出现严重骨骼畸形时，患者应该积极到骨科就诊，必要时需要手术治疗，以促进骨折愈合，以及骨骼功能的恢复。
鼓励患者建立正确的饮食和锻炼方式，戒烟、戒酒，停用或减少影响骨骼代谢的药物剂量，增加身体的协调性，
避免摔跤等非药物治疗，也非常重要。
病例讨论
病例摘要：
患者：女67岁。主诉：反复骨痛、骨折5年。患者近5年觉腰背部和髋部疼痛，伴有下蹲、翻身困难，在轻微外力下分别发生左腕骨、右踝骨和腰椎骨折，身高近10年变矮 8 厘米。自服钙片（成分不详），症状无明显缓解。查多项血尿生化指标均在正常范围内。胸腰椎 X 像：骨质疏松，L1-L3 椎体楔形变。骨密度：DEXA:L2-4 0.876克/平方厘米，T评分：－2.5; Neck： 0.550克/平方厘米，T评分：－2.7。为进一步诊治来我院。患者既往体健。13岁初潮，49岁绝经，G3P3，共哺乳5年。母亲有骨折史。查体：体形消瘦，明显驼背体形，腰椎压叩痛阳性，余无特殊。