专科《外科护理学》学习指导
第二章水、电解质及酸碱失衡病人的护理
第一节概述
体液组成及分布
人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。
1.体液
水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：
2.电解质
细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。
细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。
血清钠的正常值为135—150mmol/L
血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L
3.渗透压
细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。
体液平衡及调节
1.水平衡
一般成人24小时水分出入量表
2.电解质平衡
⑴维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。
⑵Na+的一些特点：
①Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。
②正常成人对钠的日需要量为4.5g。
③摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。
⑶K+的一些特点：
①K+是构成细胞内液渗透压的主要离子
②正常成人对钾的日需要量为3—4g。
③摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。
3.体液平衡的调节
机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：
⑴下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）
⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系统（恢复和维持血容量）
具体的调节机制
⑴渗透压调节机制：
⑵血容量调节机制
酸碱平衡及调节
1.缓冲系统
在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。
调节机制：
⑴当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：
H+ + HCO3- →H2CO3 →CO2↑+ H2O
⑵当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：
OH- + H2CO3 →HCO3- + H2O
2.脏器调节
⑴肺的调节
调节机制：
主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。
⑵肾的调节
调节机制：
肾的作用是排酸（H+ ）并回收HCO3- 。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。
第二节体液代谢的失衡
水和钠的代谢紊乱
体液代谢失衡的类型
1.容量失调
指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。
2.浓度失调
指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。
3.成分失调
指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。高渗性缺水
概述
1.定义
水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。
2.病理生理改变
护理评估
㈠健康史
病因主要有三种：
1.水丢失过多
2.水分摄入不足
3.高渗性溶质摄取过多
㈡身心状况
依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：
㈢诊断检查
1.尿液检查
尿量减少，尿比重增大，大于1.025。
2.血液检查
⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。
⑵血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。
护理措施
㈠维持适当体液量
应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。
已丧失的液体量的计算方法有：
1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400—500ml。
2.根据血清钠浓度计算：
补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4
注意点：
1.血钠正常值可用142mmol/L。
2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量2000ml。
3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。
㈡维持皮肤及粘膜的完整性
㈢防止因跌倒造成的损伤
㈣健康教育
低渗性缺水
概述
1.定义
水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。
2.病理生理改变
护理评估
㈠健康史
病因主要有三种：
1.溶质丢失过多
2.水分摄入过多
3.溶质过少
㈡身心状况
依据缺钠程度可分为三度：
㈢诊断检查
1.尿液检查
尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。
2.血液检查
⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。
⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。
护理措施
㈠维持适当体液量
已丧失的液体量的计算方法有：
1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量
例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。
5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄糖盐水为Xml，0.9%×Xml=19.5g，计算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。
注意：还应给日需要量2000ml
2.根据血清钠浓度计算：
需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。
注意点：
⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。
⑵17mmolNa+=1g钠盐。
⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。
㈡增加肺部气体交换功能
㈢避免受伤及减轻头痛
㈣摄取足够的营养
㈤心理支持
等渗性缺水
概述
1.定义
水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。
2.病理生理改变
护理评估
㈠健康史
病因主要有三种：
1.钠及水的丢失
2.钠及水的摄取不足
3.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙
㈡身心状况
1.缺水症状
口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。
2.缺钠症状
以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。
㈢诊断检查
1.尿液检查
尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。
2.血液检查
⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/L。
⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。
护理措施
㈠维持适当体液量
1、已丧失的液体量的计算方法是：
2.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重
60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，补充缺水量。
㈡避免体位性低血压造成身体创伤
㈢摄取足够的营养
㈣心理支持
补液总量的分配
㈠生理需要量（正常日需量）
一般成人生理需要水分约2000—2500ml/d，可补2000ml/d。
㈡已经丧失量（累计失液量）
即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。
对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。
㈢继续损失量（额外损失量）
即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。
这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：
1.体温每升高1℃，每日每千克体重要补充水分3—5ml。
2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml。
3.气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。
注意：继续损失量一般安排在次日补给。
液体种类
㈠生理需要量的液体
一般成人日需要氯化钠4.5g，氯化钾3—4g，葡萄糖100—150g以上，故可补给5%葡萄糖盐水约500ml，5%—10%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾30—40ml。
㈡已经丧失量的液体
这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。
㈢继续损失量的液体
根据实际丢失的体液成分配给。
静脉补液原则
液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：
1.先盐后糖
2.先晶后胶
3.先快后慢
4.液种交替
5.见尿补钾
注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。
钾代谢的紊乱
低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）
高钾血症（血清钾离子浓度高于5.5mmol/L）
护理评估
㈠健康史
病因主要有三种：
1.钾摄入不足
2.钾丢失过多
3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）
㈡身心状况
1.神经-肌肉兴奋性降低的表现
肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。
2.胃肠道症状
恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。
3.心脏功能异常的症状
主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。
4.中枢神经抑制症状
因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。
5.泌尿系统症状
因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。
因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。
6.代谢性碱中毒
血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个
K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+ —K+交换减少，Na+ —H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。
低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。
1.血液检查
血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。
血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。
2.尿液检查
尿量增多，尿比重下降。
3.心电图改变
缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
护理措施
补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。
㈠静脉补钾的原则：
1.尿量正常（见尿补钾）
一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。
2.浓度不高
补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。
例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？
假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X×10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。
3.滴速勿快
一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。
4.总量限制
补钾量应限制在每天80—100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾6—8克/天）。
对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6—8g。
5.禁止推注
可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。
㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症
㈢建立一适当且安全的活动方式
㈣摄取足够的营养及防止便秘
㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况
高钾血症
护理评估
㈠健康史
病因主要有三种：
1.钾摄入过多
2.钾排泄减少
3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）
㈡身心状况
1.神经肌肉系统症状
⑴轻度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。
⑵重度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。
2.胃肠道症状
恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。
3.心脏功能异常的症状
可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。
4.微循环障碍的表现
血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。
㈢诊断检查
1.血液检查
血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。
血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。
2.尿液检查
尿钾含量增高。
3.心电图改变
血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。
护理措施
㈠降低血清钾浓度
1.禁钾
立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。
2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）
⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。
⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。
⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。
3.排钾
⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。
⑵腹膜透析或血液透析。
㈡对抗心律失常
可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。
㈢恢复正常的胃肠功能
㈣解除病人疼痛
综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。
第三节酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
代谢性碱中毒
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
代谢性酸中毒
护理评估
㈠健康史
病因主要有四种：
1.氢离子产生过多
2.氢离子排泄过少
3.[HCO3-]产生过少
4.[HCO3-]排泄增加
㈡身心状况
1.呼吸代偿的表现
为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）
2.中枢神经系统症状
酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。
3.神经肌肉系统症状
酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。
4.心血管系统症状
酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[K+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。
㈢诊断检查
1.血液检查
血气分析：血液PH值低于7.35，血浆[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。
2.尿液检查
尿PH值常低于4.5。
3.心电图检查
T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。
与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关
护理措施
积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。
1.轻度代谢性酸中毒（血浆[HCO3-]为16—18mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。
2.重症酸中毒（血浆[HCO3-]低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。
具体计算公式为：
⑴所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-测得
值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4
⑵5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6
注意点：
⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。
⑵一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量。
⑶由于代谢性酸中毒时血[Ca2+]增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆[HCO3-]过快超过14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。
代谢性碱中毒
护理评估
㈠健康史
病因主要有四种：
1.酸性胃液丧失过多
2.碱性物质输入过多
3.缺钾
4.某些利尿药的作用
㈡身心状况
1.呼吸系统症状
代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。
2.中枢神经系统症状
脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。
3.神经肌肉系统症状
碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。
4.心血管系统症状
伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。
㈢诊断检查
1.血液检查
血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]高于正常值，PCO2高于40mmHg。
2.尿液检查
尿PH值高于7.0。
护理措施
积极处理原发疾病，并进行补液治疗。
具体补液方法：
1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。
2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。
3.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65，血浆[HCO3-]为45—50mmol/L），可应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的[HCO3-]。
需要补给的酸量（mmol）=[测得的HCO3-（mmol/L）- 希望达到的HCO3-（mmol/L）]×体重（kg）×0.4
外科休克病人的护理
第一节概述
定义
㈠休克
休克是人体对有效循环血量锐减的反应。
是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。
引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。
㈡有效循环血量
是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。
㈢影响有效循环血量的因素
1.充足的血容量
2.有效的心排出量
3.良好的周围血管张力
任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。
分类
临床上常根据引起休克的原因分五类：
1.低血容量性休克
包括失血性休克和创伤性休克
2.感染性休克
3.心源性休克
4.神经源性休克
5.过敏性休克
失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
病理生理
㈠微循环的改变
1、微循环收缩期
2、微循环扩张期
3、微循环衰竭期
㈡代谢变化
㈢内脏器官的继发性损害
若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。
休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。
心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。
治疗原则
1.尽早去除休克的原因
2.尽快恢复有效循环血量
3.改善微循环
4.增进心功能
5.纠正代谢失调
第二节失血性休克
护理评估
护理诊断
护理措施
护理评估
㈠健康史
病因主要有：
1.外伤失血
2.胃肠道出血
3.产科出血
4.医源性问题
5.凝血疾病
6.动脉瘤或肿瘤自发破裂
㈡身心状况
㈢诊断检查
休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。
1.血流动力学监测
⑴动脉压
血压测定是常规的监测项目。
脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。
通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。
⑵中心静脉压（CVP）
代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。
CVP正常值为5—10cmH2O。
低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。
⑶肺毛细血管楔压（PCWP）
反映肺静脉、左心房、左心室的压力。
正常值为8—12mmHg。
心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。
2.血气分析与呼吸监测
动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为35—45mmHg。
休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2
明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.肾功能监测
尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。
尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。
4.酸碱平衡与电解质监测
动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。
动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。
注意血钾浓度的增高。
5.凝血机理监测
血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。
6.红细胞压积与血红蛋白测定
7.脉搏
临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。
⑽对死亡的焦虑与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关
⑾家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关
护理措施
休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。
㈠扩充血容量
是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。
对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。
扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。
可尽快建立两条以上的静脉通道。
㈡抗休克裤的应用与护理
㈢维持呼吸道通畅
遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%?a50%氧浓度，每分钟6?a8L的
流量，以提高肺静脉血氧浓度。
㈣保持安静，避免过多的搬动
休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o?a20o，头及胸部抬高20o?a30o。
㈤体温调节措施
休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。
注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。
㈥预防伤害
㈦心理支持
㈧作好术前准备
㈨术后护理
㈩健康教育
第三节感染性休克
概述
㈠病理生理变化
与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。
㈡分类
根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：
1.低排高阻型（冷休克）
特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。
2.高排低阻型（暖休克）
特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。
护理评估
㈠健康史
能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。
㈡身心状况
护理措施
㈠控制感染
积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。㈡补充血容量
恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。
㈢纠正酸中毒
给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。
㈣血管活性药物的应用
对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。
为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。
血管收缩剂常在收缩压低于50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。
㈤皮质类固醇的应用
皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。
类固醇的应用一般仅限于48小时内，并与制酸剂联合应用，以预防应激性溃疡的发生。
作业题
简述休克的护理措施
第五章手术前后病人的护理
重点：
1、术前一般（常规）准备的基本内容
2、急症手术术前准备内容
难点：
术前特殊准备
第一节手术前病人的护理
手术前期：
从病人准备手术至进入手术室这一时期称手术前期。
（向病人提供有关手术信息）
护理评估
㈠健康史
㈡身心状况
（四）、手术耐受性
有耐受良好和耐受不良，临床常以ASA分级法来进行病人对手术
和麻醉耐受性的评估，见下表
护理措施
（一）、生理准备
（二）、心理准备
（一）、生理准备
[一般准备]
1、呼吸道准备
指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰；
有吸烟嗜好者术前2周戒烟；
肺部感染或咳脓痰者；
有哮喘发作者用地米作雾化吸入。
2、胃肠道准备：（1）术前12小时禁食、4小时禁水（2）术前1-2天流质饮食
（3）幽门梗阻术前用温生理盐水洗胃，减轻粘膜水肿（4）结肠或直肠手术，术前3日口服甲硝唑或新霉素（5）术前1日晚清洁胃肠道
3、术前体位训练和排便训练
4、手术区皮肤准备