现场访谈答案解析手册
注：本手册所列提问及答案仅供参考，若您在阅读过程中发现提问有所遗漏或答案不正确或不全面，请将您的意见和建议向评价办提出，评价办核定无误后将予以采纳持续改进并深表感谢！
湘雅医院评价办公室
（目录）
一、迎评手册---管理组现场访谈答案解析
1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。
2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。
答：关于印发《中南大学湘雅医院规章制度管理办法》的通知。
3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。
答：医院以及各临床科室都制定了“十二五”发展规划，并编印成册下发。医院根据各职能部门的年初工作计划制定年度工作计划，并列出年度党政工作要点。所有规划、计划的制定都是依据卫生计生委和省卫生厅的政策导向，结合医院实际发展情况制定。“十二五”发展规划经过编印小组多次会议讨论，并通过院务会审议形成初稿，后在职工代表大会上讨论通过后形成最终版本；医院年度工作计划及院长工作报告出炉前都经过医院党政联席会议扩大会议集体讨论修改形成最终意见。完全符合医院宗旨和愿景。
4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？
答：各科室按照医院计划和目标制定科室年度计划。
5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。
答：有院科两级。院级由院领导与各质量管理委员会组成。科级由科室主任及质量管理小组成员组织。可行性、有效性及改进成果相关具体资料可到医务部查看。
6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：
（1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？
（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？
（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？
答：
1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。
2.院务会、管理例会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。
3.医院领导利用院务会和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。
7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？
答：已制定《湘雅医院工作制度与人员岗位职责》一书，界定每个部门要提供的服务的流程及形式。现网络信息中心已制定流程信息系统，将部分流程做入OA 系统。每个部门必须熟悉本部门的制度、职责，遵照制度、流程处理事务。
8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？
答：《湘雅医院工作制度与人员岗位职责》一书界定了每个部门的服务范围。我院纪委监察办专职监控制度的实施情况。
9.安全不良事件。
（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？
（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？
（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。
（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？
（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？
答：
1.首先区分事件的级别，然后立即到现场协调处理，涉及到全院性的意外事件，按照突发事件应急处理流程报告各相关部门和院领导。
2.医疗主管院领导回答。
3.有。根据医疗不良事件报告制度进行根因分析，提出改进措施。
4.首先建立通畅的匿名网络不良事件上报流程，然后每月对上报情况及根因分析较好的科室给予管理分奖励。
5.给予反馈。
10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？
答：财务部提供财务报表与专题汇报。
11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：
（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。
（3）预算细化分解情况和执行符合率。
（4）预算执行进度分析、监督考核资料。
医院制定了预算管理工作制度。财务部主任以及预算工作管理小组可追踪至财务部门查看：
答：1.基本符合；2、3、4.见财务部纸质材料。
12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料？
答：绩效制工资分配，坚持社会效益放首位，不将科室收入和医生个人收入挂钩，分配。依据是“绩效考核管理制度”。
13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。
答：严格执行湖南省物价局的文件规定（具体由财务部主管物价的工作人员负责回答），实行“医疗服务价格管理制度”及“医疗服务价格公示制度”。
现场到病案科、出入院结算中心追踪抽查出院患者的收费情况；到财务部抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。
14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽
查重大经济事项的立项论证报告。
答：首先是承担该项目的职能部门准备项目相关资料及调研，然后组织监察、审计、财务及相关科室部门负责人进行讨论、将最终讨论结果通过主管院领导报送院务会决策。
15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。
答：有。达到。专职技术人员及培训经费配置情况不能提供，因为均在院内培训。
16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现
场查看：
（1）信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？
（2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。
答：包括HIS、LIS、PACS、HRP、EMR等信息化系统，由网络信息中心申请，院务会讨论，网络信息中心招标采购而建立。
17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置？
答：医院已经制定应对各种灾害的紧急应急预案，其中包括自然灾害。若发生自
然灾害，湘雅医院将举全院之力，首要保证患者及医护人员的人身安全。若医院无法正常运作，将就近搭建临时医疗场所保证连续医疗服务。
18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗？请举例描述。
答：2011年10月24日医院参与了针对社区群体性不明原因食物中毒事件的应急演练；2013年4月13日医院组织了针对社区内重大交通事故医院紧急收治大批外伤患者的应急演练；针对所在社区的流行病爆发进行了应急演练，比如
H7N9。
19.医院是否有紧急事件处理指挥小组？组长和组员分别由谁担任？
答：有。全院性或规模较大的紧急事件处理指挥小组的组长为院长或党委书记，组员为医疗、护理、医技、职能部门应急管理小组成员。
20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控？
答：给予场地、人员支持。参加各种涉及伦理的项目会议审查，主持此类审查会议。
21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？
答：年度考核表，中层干部、临床科室负责人、管理负责人任期考核。
22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的？
答：首先制订了人员紧急替代制度，然后门诊有援助班排班表，病房实行一二线咨询班。
23.医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的？
答：有。后勤外包了中央空调、直饮水、强电、净化、零星维修、物业、餐饮、洗涤等23个项目。
我院一些医疗科室外包了部分检验项目。
与院外机构签订的外包服务首先严格按照医院招标程序招标，签订合同，然后专人负责监督。
24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。答：首先申请单位举行会议或电话沟通，传真本年度社区健康教育计划，根据计划提前一周安排当月的健康教育。
25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录？
答：我院健康管理中心专职负责对口社区服务，有服务内容，赢得良好的社会评价。有相应评审评价记录。
26.查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。
答：有师资队伍名录，无培训计划，实施记录到健康管理中心查看纸质材料。
27.描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。
答：人力资源部主任及人力资源部培训办公室主任回答。
28.与员工沟通
（1）作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的？（2）您是如何与员工进行沟通与交流的？
（3）员工又是如何了解医院的情况及发展的？
（4）医院是如何开展员工满意度调查的？如何使用这些数据？并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢？可以查看资料。
1.对院领导统一制定答案。
2.对院领导统一制定答案。
3.员工了解医院的情况及发展通过网站、管理例会、科务会、文件、宣传栏。
4.首先医院每年年底召开民主生活会，分两条线收集意见和建议了解员工对医院领导班子及成员的满意度。一是医院党委通过支部书记收集各支部对医院各项工作以及院领导班子的意见和建议，形成书面材料上交至党委办公室汇总；二是纪委组织人员分若干个组到临床一线与科室主任、护士长、教授代表、离退休老同志代表面对面沟通，收集意见和建议；收集上来的各条意见由纪委监察办负责分类汇总，将分类的意见分发给主管院领导；医院召开民主生活会集中讨论如何解决职工的意见和建议，形成会议纪要发至相关部门协同解决。然后医院召开年度医院工作会议暨职工代表大会前都通过工会向职工代表收集题案，经领导班子集体讨论后形成书面答复并在职代会上宣布处理结果。并且每年的职工代表大会对院领导班子及成员进行民主评议，从德、能、勤、绩、廉五个方面对领导班子及成员进行评价，评价等级分优秀、称职、基本称职和不称职四个等级，评议结果现场封存交学校组织部领导，组织部分析统计后反馈至医院。
29.与病人沟通。
（1）医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的？
（2）病人满意度主要针对哪些病人？包括哪些方面？
（3）除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估？
（4）医院是如何使用病人满意度的数据的？查看相关资料。
（5）如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径？医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知？可以结合现场查看的结果。
（6）病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日？
答：
1.开展满意度调查，整理患者的意见建议，反馈给相应部门进行整改，通过持续改进提高病人满意度。
2.住院病人、出院病人、门诊病人、急诊病人、ICU病人等，包括对诊疗医院环境、诊疗过程、医护人员态度、技术等方面。
3.有第三方进行公开的社会调查与评估。
4.出院患者第三方满意度结果计入全院病室的绩效考核，每月排名前五会发放现金激励；其余所有结果会反馈到相关临床科室及门诊办，帮助其进行满意度分析和服务质量改进。
5.医院网站——就诊指南、门诊通知等，咨询电话（0731-********）；医院宣传：门诊派班表公告栏、门诊宣传板、就诊流程图、出诊专家介绍、出诊动态；宣传小单张；广播；电子显示屏。
6.有。提供投诉信箱或院领导接待日。
30.查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。
答：人力资源部实地查看。
31.如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？
答：每年新进员工的岗前培训主要分两大块，第一块是全体新进员工参加的综合培训，时间2-3天，由人力资源部培训办公室负责；第二大块是根据专业分组培训，分为3组：工勤管理组，1周左右，由党办负责；医技组，2两周左右，由
医务部负责；护理组，1个月左右，由护理部负责。
32.新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训？
答：管理医疗医技人员一周内，护理人员一月内。
33.如何评估员工继续教育的需求？如何培训I？由谁提供培训？
答：
1.评估员工继续教育的需求主要从以下三方面：政府要求、医院发展需要和问卷调查。
2.培训的实施包括：科室实施的培训、医院层面的培训，外出短期培训班，外出（国内、外）进修。
3.人力资源部培训办公室负责全院职工的继续教育，具体培训的提供者或实施者为：科室高年资的老师，医院邀请的授课老师、专家，各种学术组织和国内、外进修的医院。
34.医院主办哪些医学教育活动？
答：医院针对本院医护技人员有定期培训、知识讲座、外出进修学习、学术会议交流、学习班等医学教育活动，针对外来医护技人员有医护技人员进修、住院医师培训、专科医师培训、专科护士培训、各种专业或相关专业的讲座、学术交流会议、学习班等医学教育活动。对贫困地区实施支教，例如新疆维吾尔自治区县级医院院长学习班等。
35.如何对每位员工的资格和工作能力进行评估？如何处理评估中发现的问
题？
答：每个部门的员工都有相应的资质证明，年终时每位员工都会进行年度考核，根据考核的结果作为晋升的参考依据。对评估中不合格的员工进行再次培训，并再次考核。人事劳动合同中也注明：考核不及格可予立即辞退处理。
36.如何对每位医院领导的工作进行评估？如何处理评估中发现的问题？
答：
1.医院每年年底召开民主生活会，分两条线收集意见和建议：
一是医院党委通过支部书记收集各支部对医院各项工作以及院领导班子的意见和建议，形成书面材料上交至党委办公室汇总；
二是纪委组织人员分若干个组到临床一线与科室主任、护士长、教授代表、离退
休老同志代表面对面沟通，收集意见和建议；收集上来的各条意见由纪委监察办负责分类汇总，将分类的意见分发给主管院领导；医院召开民主生活会集中讨论如何解决职工的意见和建议，形成会议纪要发至相关部门协同解决。
2.每年的职工代表大会对院领导班子及成员进行民主评议，评议内容：德、能、勤、绩、廉五个方面；参加评议人员：职工代表约280名，评议结果现场封存交学校组织部领导，组织部分析统计后反馈至医院。
37.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？
答：参照人员紧急替代制度。
38.如何支持员工的自身发展和学习？
答：继续教育方面给予经费支持。
39.各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括哪些方面的内容？
答：业务支持；综合素质培养；业务相关知识培养；职业道德。
40.你在临床工作中如何申请某一具体操作/手术或某一病种医疗权限？
答：
一、根据中南大学湘雅医院手术分级分类及准入管理制度，医务部根据职称分别给医师发几类手术资质授权书。
二、麻醉、介入、特殊诊疗操作、高风险操作等操作技术，由医师填写资质申请表，科室质量管理小组考核，医疗质量与安全管理委员会审核，最终由医务部授权。
41.医疗权限确定的流程是什么？
答：
一、根据中南大学湘雅医院手术分级分类及准入管理制度，医务部根据职称分别给医师发几类手术资质授权书。
二、麻醉、介入、特殊诊疗操作、高风险操作等操作技术，由医师填写资质申请表，科室质量管理小组考核，医疗质量与安全管理委员会审核，最终由医务部授权。
42.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？
答：是。在岗前培训时，各主要职能部门介绍其部门的基本情况，新员工到科室
后科主任再介绍本科室。
43.在CCU（心脏重症监护室）工作的护士有没有获得特殊培训？
答：有。专科方面的理论及操作培训。
44.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？有哪些？
答：有。人力资源部实行全员学分制，全体员工参加不同级别的培训。医务部举行过三基三严培训。护理部有外出培训（学习新理论）。护理、健康、压疮、伤口造口、PICC置管等相关的理论课培训。
45.有没有来自外院的进修生？如何评估其有资格在本部门工作？给予什么培训？
答：有，获得两证（医师资格证与医师执业证）就具有资格，给予临床培训，理论学习及临床带教。
46.有没有来自外院的专家/外籍专家？其就医资格和权限如何规定？其档案由谁保存？保存在何处？操作和诊治结果由谁监督？我们有没有观察其是否是一个合格的医生？其做的事是否正确？
答：有来自外院的专家/外籍专家，但没有临床专家，均为科研专家，没有参与到临床诊治中，他们的档案由人力资源部保留在人力资源部办公室。
47.如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果？
答：不具备行医资格。不能获得住院医师证书。
48.你们医院关于医学专业人员教育和研究的策略和项目？
答：
1.医学教育有多种学制（5年制、7年制、8年制）。
2.有多种科研基金扶持教育。
3.同国外教育机构联合培养。
4.医院内部有多种继续教育项目：医务部有医生进修，住院医师培训和专科医师培训继续教育项目。护理部有护士进修，专科护士培训，院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班等，各种护理讲座等继续教育项目。人力资源部有医护人员外出进修、院内各科室、职能部门组织的学习等继续教育项目。49.查看学术委员会工作制度、岗位职责及会议记录。
答：到科研部实地查看。
50.医院的科研工作是否作为医院总体年度计划及长期发展计划的主要内容之一？
答：是。
51.医院每年的科教经费投入占医院总收入的百分比？科研经费的投人情况、纵向课题经费匹配情况。
答：1%。投入情况详见科研部，纵向课题经费匹配国资70%，省级45%。
52.检查教学工作会议记录。
答：教学办实地查看。
53.现场查看教研室设置、专用教室配置情况。
答：教学办、教学楼实地查看。
54.检查承担研究生和本科生理论教学任务的资料。
答：教学办实地查看。
55.现场抽查承担高等院校本科见习、实习、临床教学的资料。
答：教学办实地查看。
56.检查内、外、妇、儿等教研室教案与大纲的符合性。
答：教学办实地查看。
57.医院是否开展教学查房和病例讨论？查看文件材料。
答：是。教学办实地查看。
58.医院是否开展对教学的评审评价？查看评审评价及学生反馈记录。
答：是。教学办实地查看。
59.医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候？根据测试结果，对计划做了哪些修改？
答：医院于2013年4月13日组织了一次医院收治大批车祸外伤患者的应急演练，演练模拟本社区发生重大交通事故，医院紧急收治十余名外伤患者。根据测试结果对应急指挥中心人员分工进行了梳理、细化，进一步明确相关职责。
60.医院是否组织相关紧急状况的演习？有哪些工作人员参与？多久演习一次？查看相关演习总结和整改措施资料。
答：医院保卫办有组织或参与的的紧急状况的演习。详细资料需到保卫办查看纸质材料。
61.医院是否参与政府部门组织的应急演练？查看记录。
答：医院于2011年10月24日参与了省卫生厅组织的大型综合性突发公共卫生事件应急处置演练，演练模拟长沙市芙蓉区某建筑工地发生不明原因食物中毒事件，120余人发病。2013年5月12日参与省政府应急办组织的应急疏散演练，医院模拟手术室发生重大火灾医院进行紧急疏散。到医务部查看纸质记录。62.医院是否有应急管理委员会？查看会议记录？
答：院办有应急管理委员会。会议记录到院办查看纸质资料。
63.医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等？查看灾
害风险评估资料。
答：我院有应急管理委员会，并定期进行灾害脆弱性分析，主要针对九大医院不稳定因素定期做灾害脆弱性分析。
64.医院的紧急预案包括哪些？多久更新？如何在全院开展培训？现场查看医
院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。
答：公共应急预案类：突发事件应急预案、火灾应急预案、自然灾害发生应急预案及处理流程、停电应急预案、停水应急预案、泛水应急预案、重大盗窃案应急预案与处理流程、医疗废物流失、泄露和扩散应急预案、节假日夜间应急工作预案、食物中毒应急预案、危险品安全事件处置应急预案；医疗相关应急预案；医院信息系统故障应急预案；医院感染暴发应急预案；医疗投诉与纠纷应急预案；紧急用血应急预案；收治传染病患者的应急预案；手术患者错误应急预案；手术患者手术部位错误应急预案；放射性污染应急预案；各种传染病职业暴露后应急预案；病案安全应急预案；患者信息安全应急预案；化学危险品溢出与暴露应急预案；职业安全防护应急预案；中南大学湘雅医院重大突发事件应急医疗救援预案。
2年更新一次。根据培训内容来决定组织培训的职能部门，个职能部门常规有相应培训计划。需各栋楼、病房粘贴好紧急预案海报备查。
65.如何管理应急物资、设备？
（1）查看应急物资、设备管理制度和储备计划。
（2）现场查看应急物资、设备储备情况。
（3）应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。
（4）根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显？是否呈备用状态？
答：
1.到后勤办、资装办查看应急物资、设备的管理制度和储备计划的纸质资料。
2.我院应急物资无固定储存，采用订单式合同临时采购，在应急情况下随时可以将应急物资准备到位。
3.因我院应急物资无固定储存，采用订单式合同临时采购，故应急物资、设备定期维护、保养，均由物资供应单位定期实施。
4. 答案参考第三条。
66.是否定期进行心肺复苏技术培训/？对哪些工作人员？查看记录。
答：是。全院本院的医生与技术员。到医务部现场查看纸质材料。
67.医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件？如果有的话，查看记录。
答：无。
68.医院是否有专门的信息管理领导小组或委员会？查看相关会议记录。
答：有。比如“居民健康卡”院务会记录等，到网络信息中心现场查看。
69.查看医院专职信息管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。
答：满足。到网络信息中心现场查看。
70.查看信息系统运行维护各项制度的落实情况、查看信息网络系统安全管理措施。
答：符合。到网络信息中心现场查看。
71.是否有信息应急预案？是否开展演习？查看记录。
答：有信息应急预案。开展过演习。到网络信息中心查看相关记录。
72.医院对不同种类信息（如：病历、档案等）是否有相应的隐私保护及保密的安全级别？查看相关文件。
答：我院对不同种类信息（如：病历、人事档案等）有相应的隐私保护及保密的安全级别。
73.查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、
借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时性。
答：我院病案管理信息统计中心、人力资源部、综合档案室分别按照人事档案管理制度、综合档案管理制度、病案管理制度对储藏的档案进行管理。
74.查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务（中文、外文）。
答：到图书馆现场查看。可满足员工需要，可提供中文、外文网络文献数据库检索。
75.查看并询问财务管理制度、岗位职责以及工作人员资质。
答：到财务部看纸质材料及现场查问。
76.查看重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。
答：到财务部看纸质材料。
77.现场查看审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。
答：到审计办现场查看。
78.查看医院内部审计制度及年度工作计划。
答：到审计办现场查看。
79.对审计报告中存在的问题医院如何整改？查看整改记录。
答：到审计办现场查看。
80.医院如何对成本管理并控制？查看相关文件、实施方案和流程、成本核算人员的岗位职责;现场查专职成本核算人员资质，查看月报表、季度、半年和年度专题分析报告。
答：按照卫计委的成本核算要求进行成本管理。
到财务部看纸质材料及现场查问。
81.医院是否有精神文明建设委员会？查看相关工作会议记录和整改措施。答：医院无精神文明建设委员会，但有文化建设专业委员会（文化建设含精神文明建设和物质文化建设）。2013年3月成立以来，有1次会议记录，有文化建设
实施方案。到党办查看纸质材料。
82.医院是否有精神文明建设年度计划？查看相关文件及总结资料。
答：有文化建设实施方案，有文件，有相关总结材料。到党办查看纸质材料。
83.医院如何考核精神文明建设？是否有相关的奖惩制度？查看相关资料。答：医院文化办公室挂靠党委办公室，每年度将对党委办公室工作进行考核，有对中层行政管理干部的考核文件。到党办查看纸质材料。
84.查看专兼职人员设置情况。
答：到人力资源部现场查看。
85.请描述医院的医德医风管理体系，查看相关文件。
答：纪委监察办主任回答。到纪委监察办现场查看。
86.医院是否有医德医风的培训计划？
答：有。纪委监察办实地查看。
87.医院是否定期开展医德医风相关会议？是否对存在问题进行整改？查看会议记录，对存在问题的整改措施和效果评审评价资料。
答：是。有整改。到纪委监察办实地查看。
88.查看员工医德医风档案、培训、督察、整改、考核的相关资料。
答：纪委监察办实地查看。
89.医院是否对全体员工定期进行廉洁行医教育？查看资料。
答：是。纪委监察办实地查看。
90.如何对外院检查与治疗、外购药品与器械进行管理？请解释批准程序？答：对同级别医院的检查予以认可，其他的予以再次检查。不接受外院的器械和药品。
需院领导审批后方可批准外购药品与器械。
二、迎评手册---医疗组现场访谈答案解析
1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。
答：所有临床医生严格执行病历书写制度，准确无误的书写病历。
2. 询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。
答：各个科室的评审员就自己科室常见疾病疾病名称要熟悉、清楚自己科室的平均住院日等；主治医师、管床医师要能简洁全面的介绍病人情况。
3.观察病历书写的基本情况。
答：严格执行病历书写制度。
4.入院/转科
（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗信息与相关人员进行交流的？
答：入院时：就病人目前的诊断、进一步需做的检查、目前治疗与病人或直系家属（特殊情况先与患者直系亲属）交流；（我院具体是入院病人告诉书，详细向患方解读后患者病人或委托人签字）；转诊/转院/出院时填写出科诊断书及注意事项，并有出院/转诊/转院病人告知书，主治医师及患者或委托人签字。（2）询问病人如何入院。
①该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？
答：在病案首页和入院记录的现病史里可以看到。
②该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？
答：病案首页及现病史记录。
③在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？
答：首先，详询病史可知；其次我院门诊已实行信息化，门诊病人在就诊历史里面可以看到在本院所有的就诊记录；住院病人在电子病历管理系统也可以查询到以往的就诊信息。
④如何获取门诊病历/既往住院病历？
答：门诊纸质病历一般由患者自己保存；既往门诊、住院病历可以在电子病历系统中查询到；纸质的可以通过相关手续在病案信息科借阅。
⑤如何分配病人的床位？
答：每个科室护士长根据病人具体情况进行统筹分配。
⑥若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办？答：门诊医生联系医院总值班，开辟绿色生命通道进行院内协调，若仍无床则就
近医院进行转诊。
（3）病人转入前需要了解哪些疾病信息？
答：姓名、性别、年龄、主要诊断、医保类型、病人一般情况的评估。
（4）病人转院期间的安全由谁负责？
答：转出医院陪同的医务人员及家属，并做好与转入医院的交接，完善交接记录。（5）你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作？
答：疾病的性质、预后及住院治疗的必要性、治疗的效果、住院的大概医疗费用等。
（6）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？
答：是；必须请会诊。
（7）什么特殊情况下可以转科？
答：主要疾病必须由其他（专科）治疗的情况下可以转科。
（8）描述病人入院或转科流程。
答：每个科室的宣传墙上有，医务部编订的医疗工作制度中有，全体医务人员必须熟悉。
（9）病人转入前需要了解哪些基本信息？
答：身份信息（姓名、性别、年龄）所有诊断、病人一般情况（包括生命体征）、病情危重程度以及转出科室的下一步诊疗建议等。
（10）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？
答：首先自己熟悉病人情况；之后与不同科室总住院医师沟通协调；解决不了的与科室医疗主任和护士长协调。
（11）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别？哪几种？答：有；姓名+住院号/门诊 ID号/身份证号。
（12）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得？如何获得？
答：完全可以及时获得；可在电子病历系统中可获得。
（13）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求？答：如果是再入院必须书写再入院记录；必须达到再入院的基本要求（疾病需要进一步治疗、病情危、重、急的）。
5. 有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？
答：有；必须在现病史中具体体现与本次疾病相关的目前用药（药名、剂量、用法、用量及疗程）。
6. 在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏？
答：门诊纸质病历必须在病历封面记录；在电子病历也必须记录；住院病历在病案首页、过敏史里面都必须记录食物药物过敏史；病历夹及床头卡必须记录食物药物过敏史。
7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治。答：通过与患者陪同的家人；或书写文字进行交流。
8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估？
答：填写入院患者评估单；主要评估一般情况、生命体征等；入院评估单可显示已对病人进行了评估。
9. 治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？
答：病历书写制度要求在病人入院八小时内完成首次病程记录，其中就包括了诊断，治疗方案等，因此8小时内必须与病人及家属作交流并作书面记录（具体时间视为患者到达病室病床上之后）；危重病人入院即谈；医院对此有明确的制度规范。
10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？
答：与我院开通三级医院检查/检验结果互认的医院进行的检查、检验结果就采纳；不是互认单位的结果仅做参考；互认的结果采纳后报告文字资料会保留在病历中。
11. 病人入院后的诊断、治疗计划是什么？
答：根据首次病程记录详细回答，另外内科根据单独的诊疗计划单回答。
12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与？
答：具体情况具体分析；一般情况下均应参与，让患者或家属自己选择方案。
13.首次评估在什么时候完成？
答：一般患者最迟在入院后4小时内完成；急危重症患者立即评估；急诊科患者的首次评估是在分诊台完成的，根据MEWS评分，按照卫生部的“三区四级”分类进行评估。
14. 病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？
答：常规或专科医嘱；必须开出病人活动及饮食相关的医嘱。
15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流？
答：一般患者最迟在入院后4小时内完成交流，急危重症患者病情评估后立即交流并签署相关告知书。
16. 入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？
答：根据医学客观依据进行沟通；内容包括疾病诊断、主要病因、治疗方法、治疗效果、预后；及患者平时注意事项。
17.观察入院记录是否在规定的时间内完成？
答：入院记录必须在规定时间内完成，并且上级医师（主治医师审查、签字）。
18. 营养。
（1）有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？答：建议对所有患者进行营养筛查，以明确是否存在确定性的营养不足或营养风险，并因此确定是否具备营养支持的适应证。对部分患者，在需要的时候，还可进一步进行营养评定，包括进行人体组成测定、生化测定等。
（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？注意事项有哪些？
答：由主治医师决定、提出；每个住院病人我们都告诉饮食、活动方面的注意事项；具体注意事项由每个科室的具体病种、病人情况而定。
（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？
答：必须告诉。
（4）什么时候需要请营养师会诊？
答：存在或疑似存在营养风险的患者。
（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否注明原因，记录在什么地方？
答：筛查发现营养风险的必须会诊。
（6）营养师的会诊在哪里？
答：发现营养风险的患者所在病房。
（7）营养会诊的时间有何规定？
答：一般采用24小时回顾法连续调查3~7日，取平均值并与膳食营养素参考摄入量（DRI）比较，以判断患者膳食入量状况。
（8）营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？
答：营养液开封后如不能一次用完，剩余的部分应放入冰箱冷藏，再次使用时应先加热至37~40℃，但必须24小时内用完，超过则禁止继续使用。
（9）饮食医嘱应考虑哪些需求？
答：营养均衡；特殊病种有特殊要求，如糖尿病、手术病人等。
（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。
答：严格按适应症使用；保存必须合理（温度、湿度、时间）。
19.康复。
（1）有没有对新入院病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？答：目前我院尚未对全院病人康复筛查。参考外院如下筛查流程：护士对新入院病人进行营养/康复筛查→对有营养康复需求的病人，通知治疗小组医生→医生评估后认为确实需要→开出会诊单→营养师在接到会诊医嘱后康复医师24h内完成会诊。
（2）如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请？
答：由主治医师提出会诊。
（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？
答：存在康复需求的病人都进行了会诊。
20. 你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？
答：在查房、询问病史时均可发现；具体疼痛具体分析；必要时请疼痛门诊专家