附件1
国家异地就医结算系统
接口技术规范
（征求意见稿）
人力资源和社会保障部信息中心
2016年7月
目录
1.文档编制目的 (1)
2.背景 (1)
3.词汇表 (1)
4.总体说明 (2)
5.接口交易列表 (5)
6.报文头格式定义 (9)
7.报文体格式定义 (19)
7.1、结算类业务 (20)
【1101】门诊挂号（住院登记） (22)
【1102】登记信息修改 (24)
【1104】费用预结算 (27)
【1105】费用结算 (34)
【1106】药店预结算（无挂号的门诊） (34)
【1107】药店结算（无挂号的门诊） (36)
7.2、反交易业务 (38)
【1201】门诊退号（无费退院） (38)
【1202】门诊退费（出院召回） (39)
7.3、事务补偿业务 (41)
【1301】冲正交易 (41)
7.4、查询类业务 (43)
【1401】获取异地人员信息 (43)
【1402】结算信息查询 (46)
7.5、辅助类业务 (50)
【1504】参保地对账确认 (51)
【1505】就医地对账确认 (52)
【1509】服务状态监测 (54)
7.6、上传类业务 (55)
【1601】费用明细上传 (55)
【1602】备案信息上传 (57)
【1603】医疗机构信息上传 (60)
【1604】结算审核扣款信息上传 (62)
【1605】费用明细审核扣款信息上传 (64)
【1606】费用明细删除 (65)
7.7、下载类业务 (67)
【1801】费用明细下载 (67)
【1802】备案信息下载 (70)
【1803】医疗机构信息下载 (72)
【1804】结算审核扣款信息下载 (75)
【1805】费用明细审核扣款信息下载 (76)
【1806】参保省对账明细下载 (78)
【1807】就医省对账明细下载 (79)
【1808】代码表下载 (81)
【1809】药品信息下载 (82)
【1810】诊疗信息下载 (84)
【1811】服务设施信息下载 (85)
【1812】病种信息下载 (87)
【1813】清算信息下载 (89)
7.8、社保卡类业务 (90)
【1901】卡鉴权及消费交易认证 (90)
【1902】消费交易结算验证 (92)
【1903】卡内部认证 (93)
【1904】卡鉴权 (94)
8.代码表 (96)
性别AAC004 (96)
人员类别AKC009 (96)
人员待遇状态AAC210 (96)
参加公务员医疗补助标识AKC026 (96)
低保对象标识AAC158 (96)
在院状态AKC068 (96)
险种类型AAE140 (97)
急诊标志AKC069 (97)
外伤标识AKC066 (97)
医院等级AKA101 (97)
医疗类别AKA130 (97)
出院原因AKC195 (98)
节点名称LOG001 (98)
节点状态LOG013 (98)
报销标志AKE105 (98)
中途结算标志AKE170 (98)
账户使用标志AKE122 (98)
冲正状态AKA019 (98)
三大目录类别AKE003 (99)
收费项目等级AKA065 (99)
医疗发票项目类别AKA063 (99)
省级行政区划代码AAF018 (99)
对账结果AKE150 (100)
当前有效标志AAE100 (100)
医疗机构分类代码AKB023 (100)
医疗服务机构类型AKB022 (100)
医疗费用结算扣款原因AKC269 (101)
交易类型AAA113 (101)
职工基本医疗保险定点单位标识AKB006 (101)
离休人员医疗保障定点单位标识AKB007 (101)
城镇居民基本医疗保险定点单位标识AKB008 (101)
新型农村合作医疗定点单位标识AKB009 (101)
工伤定点标识 AKB017 (101)
生育定点标识AKB018 (101)
住院开通标志AKA087 (102)
分院标志AKB100 (102)
医院收费级别AKA045 (102)
医疗特殊业务申请类型AKA083 (102)
门诊开通标志AKA088 (102)
限制使用标志AKA036 (102)
生产地类别AKE004 (102)
处方药标志AKA064 (102)
成功标志AAE314 (103)
异地标志AAE139 (103)
科室AKF001 (103)
算法标识AAA254 (105)
1.文档编制目的
国家异地就医结算系统接口技术规范主要表述了部省两级系统间的接口交互方式和具体报文标准。
本文阅读对象主要包括国家异地就医结算系统开发人员、省异地就医结算系统（含省集中的社会保险管理信息系统）开发人员及其他相关人员等。
2.背景
根据《关于进一步完善基本医疗保险异地就医管理的指导意见》(人社部发…2014?93号)文件要求，为支持各省异地就医结算系统（含省集中的社会保险管理信息系统，以下不再重复描述）与国家异地就医结算系统对接，制定本技术规范。各省异地就医结算系统需按照本规范的标准，通过统一的接入方式和处理流程，实现与国家异地就医结算系统的对接，完成对跨省异地就医直接结算业务的系统请求和响应。
3.词汇表
4.总体说明
跨省异地就医费用结算需要部、省、市三级管理信息系统上下联动。国家异地就医结算系统面向跨省域的异地就医业务，是所有省份的节点中心、交易中心和清算中心；作为新建系统，通过交易路由技术与省级异地就医结算系统对接，支撑异地就医结算通道，由就医地根据参保人身份及参保信息依次寻址回溯实现医保费用实时结算；按照“自上而下”统一规划的原则，承担就诊明细、登记备案等信息的跨省转发，就诊结算过程的交易流程控制、统计分析、运行监测、协
同管理等功能。
省级异地就医结算系统是面向省内跨地市的异地就医业务，是省内所有地市的节点中心、交易中心和清算中心；在现有技术条件下本着“最小必须”的建设原则，省级平台能够有效区分省内异地就医和跨省异地就医，完成省内异地就医的结算、对账和清算等内容，减轻国家异地就医结算系统压力；在保持原有省内异地就医业务不变的基础上，接收部级系统发来的结算请求、向市级结算系统转发；上传本地需在部端备案的信息，下载相关辅助信息，完成省内异地就医业务管理。
市级社保业务系统（医保结算部分）是负责市域范围内医疗保险经办管理的核心业务系统；负责异地就医备案管理，与定点医疗服务机构HIS系统建立接口，实现费用即时结算。在异地就医结算过程中，作为就医地需根据本地的支付范围（包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），完成费用分类汇总，并在结算过程中实时上传；作为参保地需根据本地医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额，完成费用计算。对登记备案的跨省异地安臵退休人员，登记有关信息，在定点医疗机构和零售药店确定、医疗信息记录、医疗行为监控等方面纳入本地管理服务，完成费用结算后的审核扣款。市级可根据需要架设前臵机系统。
就医地定点医疗服务机构的HIS系统，通过与本地社保业务系统的对接，实现由异地就医定点医疗服务机构发起异地就医实时结算交易，经过本地社保业务系统转换并转发至就医地省异地就医结算系统，并由省异地就医结算系统进一步转发至国家异地就医结算系统，并由国家异地就医结算系统进一步转发至参保地省异地就医结算系统，通过参保地省异地就医结算系统转发至参保地社保业务系统，最终提交参保地完成待遇计算，并逐级反馈回就医地定点医疗服务机构的HIS系统，实现跨省就医直接
结算。
国家异地就医结算系统采用TUXEDO中间件进行交易的转发管理，TUXEDO接收就医省转发的业务请求并根据路由信息转发给参保省，接收参保省发回的响应内容转发给就医省，由就医省转发给就医地。
采用TUXEDO中间件建设省异地就医系统的省份，通过TUXEDO域接口访问部异地就医结算系统；采用WEBLOGIC中间件建设省异地就医结算系统的省份，通过WTC方式访问部异地就医结算系统；采用其他方式建设省异地就医结算系统的省份，可自行建设前臵机，通过TUXEDO或WTC方式访问部异地就医结算系统。
国家异地就医结算系统域接口声明（暂定）：
域类型：TUXEDO域
域网关类型：TUXEDO
部中心入口服务名：CENGATE
参保省入口服务名：CENSERVICE
5.接口交易列表
6.报文头格式定义
部省间报文采用Tuxedo中间件的FML数据格式。
所有交易函数的参数使用统一数据格式：
9
●并不是所有交易都会需要这些输入、输出参数，交易不需要的参数，可以为空。
●交易特定输入信息N_INPUT采用XML字符串，每个INPUT标签限4000字符，最多支持100条（暂定）同时上传。
10
标签说明：
PAGENO标签只在下载类业务使用，其它类业务需要删除此标签，下载第1页时传入1，第一页下载成功后，如果输出的尾页标志不是1，则在下载第2页时此标签传2，以此类推，直到输出的尾页标志为1时，下载结束
BATCHNO标签只在下载类业务使用，其它类业务需要删除此标签，下载第1页时传入0，第1页下载成功后，会输出下载批次号，如果输出的尾页标志不是1，则在下载后续页数据时需要传入下载批次号。该字段不为0时，只按照“下载批次号”和“下载交易页码”进行下载，下载类业务的输入参数仅在下载第1页时生成批次数据时使用。
11
形式：
<参数1名>参数1值
<参数2名>参数2值
...
<参数1名>参数1值
<参数2名>参数2值
...
如：
1、下载类业务样例：
2、非下载类业务样例：
交易特定输出信息N_OUTPUT采用XML字符串，每个OUTPUT标签限4000字符。
标签说明：
13
RCOUNT标签只在下载类业务使用，其它类业务无此标签EOFSIGN标签只在下载类业务使用，其它类业务无此标签BATCHNO标签只在下载类业务使用，其它类业务无此标签
形式：
<参数1名>参数1值
<参数2名>参数2值
...
<参数1名>参数1值
<参数2名>参数2值
...
如：
1、下载类业务样例：
2、非下载类业务样例：
数字签名信息N_CAINFO采用字符串格式。
所有交易的请求报文中，均须填入CA签名信息，用于进行设备证书认证。报文中数据项填写内容如下：
格式为：待签数据|公钥索引号|算法编号|数据签名
15
交易特定日志信息N_TRANSLOG采用XML字符串，每个TRANSLOG标签限4000字符。
形式：
16
跨省异地就医住院费用直接结算政策解答 一、跨省异地就医住院费用直接结算工作的部署和实施 （一）《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）总体思路：完善市（地）级（以下简称市级）统筹，规范省（自治区、直辖市，以下简称省）内异地就医结算，推进跨省异地就医结算，着眼城乡统筹，以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。要根据分级诊疗的要求，做好异地转诊病人的医疗费用结算管理。要不断提高医疗保险管理服务水平，完善医疗服务监控机制，在方便参保人员异地就医结算的同时，严防欺诈骗保行为，维护广大参保人合法权益。 （二）《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）目标任务：2016年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用
直接结算覆盖范围。 （三）《关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函〔2017〕124号） 确保2017年9月底前完成全国异地联网全面启动、联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算，基本实现全国联网和跨省异地就医住院费用直接结算目标任务。 （四）《关于切实做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》 按照国家、省关于加快推进跨省异地就医住院费用直接结算工作部署，我市通过“百日攻坚战”活动，积极协调当地定点医疗机构接入联网结算平台、完善备案程序、梳理结算流程，实现了我市参保人员在省外联网定点医疗机构就医和省外人员在本地联网定点医疗机构就医直接结算。2017年8月2日，我市第一名异地安置参保人员在北京中国中医科学院望京医院通过国家异地就医结算系统直接结算住院费用成功。8月25日，来自重庆的一位异地安置参保人员在东营市第二人民医院住院并成功通过国家异地就医结算系统实现联网结算。截至目前，我市已开通13家跨省就医直接联网结算定点医疗机构，覆盖我市全部行政区县。 二、跨省异地就医住院费用直接结算基本原则
异地就医直接结算知识问答 问题一：哪些人可以办理异地就医直接划卡结算? 参加常熟市城镇职工和城乡居民基本医疗保险且正常享受医疗保险待遇的参保人员，符合以下条件之一： （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活连续时间在3个月以上的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作连续时间在3个月以上的人员。 （四）异地转诊人员：指因病经本市定点医疗机构诊断需转异地就诊的人员。 问题二：如何办理异地就医直接结算登记备案手续及办理时限？ （一）备案流程：先备案、选定点、持卡就医 第一步：备案方式 （1）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员提供社会保障卡和异地居住证明材料至本市各镇（街道）劳动保障所、市社保中心医保综合窗口办理，委托他人代办的，代办人需提供代办人身份证或社保卡。亦可通过“常熟智慧人社服务平台”办理异地就医备案登记手续。 （2）异地转诊人员在本市具有转院资质的医疗机构（市一院、市二院、市中医院、市五院及市三院）办理转诊手续后，备案信息会自动上传异地就医平台，即完成异地就医直接结算的备案手续。 第二步：选定点 （1）定点医疗机构查询网址：社会保险网上查询系统
（https://www.doczj.com/doc/5d1940333.html,），点击“异地定点医疗机构查 询”。 （2）拨打就医地社保服务热线：区号+12333。 第三步：持卡就医 根据病情、居住地和交通等情况，选择在就医地联网定点医疗机构持本人社会保障卡直接结算。 （二）办理时限： 1、政务服务中心周一至周六均可办理，上午8:30-11：30，下午12:30-16:30。各镇、街道劳动保障所法定工作日均可办理。 2、窗口受理当场办结。通过常熟智慧人社服务平台办理的下一个工作日办结。 问题三：我市接入省内、跨省和长三角异地就医住院或门诊定点医疗机构 登录社会保险网上查询系统（网址：https://www.doczj.com/doc/5d1940333.html,）或通过微信公众号“常熟社保”百问百答模块查询“我市接入全国异地就医直接结算的医疗机构名单”。 问题四：异地就医直接结算的待遇是怎么算的？ 1、江苏省内联网医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，按照“江苏省统一目录，参保地政策”享受待遇； 2、跨省联网医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，按照“就医地目录、参保地政策”享受待遇。就医地目录包括基本医疗保险的药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围；参保地政策是指执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院 医疗费用直接结算知情同意书 北京市基本医疗保险参保人员： 为保障您的知情同意权，在您决定办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案前，请务必仔细阅读下述相关内容，在确认已完全知情，并签字同意后再办理手续。 一、相关政策和规定 1.基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算（以下简称直接结算）是指符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员（以下简称参保人员），在自主选择办理直接结算备案后，可在本人备案选定的外省（直辖市、自治区）基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）出院结算时，通过医疗保险信息系统联网直接结清当次住院医疗费用。 2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行本市医疗保险政策；直接结算的医疗保险范围内费用，按日平均累计计算待遇。 3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，原则上可直接结算。享受本市城市居民最低生活保障待遇的城镇职工参保人员异地就医发生的住院医疗费用、本市参保人员因患精神疾病在异地精神病定点专科医院或综合医院精神科病房就医发生的住院医疗费用、以及本市参保人员异地门（急）诊就医发生的门诊特殊病、家庭病床、急诊留观等住院类医疗费用不可直接结算。
二、相关注意事项 1.参保人员需持社会保障卡在所属辖区经办机构办理直接结算备案。参保人员只可在异地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备案定点医疗机构。已完成备案的参保人员，若备案的异地居住地、定点医疗机构、本人的联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院（异地转诊人员出院结算后，当次直接结算备案信息自动失效）实行直接结算时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。 2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构住院就医执行就医地相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。 3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构出院结算时，原则上应采取直接结算方式进行结算，参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算。 4.参保人员因故需全额结算费用的，医疗保险基金支付的费用按原规定流程手工报销。 5.参保人员异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据本市医疗保险相关规定进行处理。 以上相关内容本人或被委托人确认已完全知情，并同意办理直接结算备案。 参保人或被委托人签字： 签字日期：
人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），财政（务）厅（局）： 为切实增强公平性、适应流动性、保证可持续性，加快推进基本医疗保险全国联网和异地就医住院医疗费用直接结算工作，更好保障人民群众基本医疗保险权益，按照党中央、国务院要求，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号），现将有关事项通知： 一、目标任务 2016年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。 二、基本原则 （一）规范便捷。坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。 （二）循序渐进。坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，稳步全面推进直接结算工作。 （三）有序就医。坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度的推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。 （四）统一管理。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。 三、规范异地就医流程 （五）规范转出流程。参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经办机构），形成全国异地就医备案人员库，供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。 （六）规范结算流程。参保人员异地就医出院结算时，就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单，将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参
一．异地就医的现状及存在问题 1．异地就医的概念及产生原因 2．我国异地就医的现状及存在问题 二．异地就医存在障碍的原因分析 三．解决异地就医障碍的对策分析 1.国外解决异地就医障碍的经验 2.我国解决异地就医障碍的破解对策 (1)统筹层次 (2)医保政策完善 (3)技术措施：建立完善的信息平台 (4)监管 要实现跨省就医即时报销，首先需要以省为单位，统一筹资水平和报销政策，建立省级医保信息平台，实现省内异地就医即时报销，在此基础上，各省级平台再与国家医保信息平台连接，实现跨省就医即时报销。 当前面临的难点在于，各省之间还没有实现医保信息互联互通；基本医保统筹层次低，大多以县市一级为统筹单位，普遍没有建立省级结算中心；医保报销范围和报销比例各地存在较大差异。跨省报销还难在属地化管理的医保制度，流动人口一般都是从经
济欠发达地区向发达地区流动，各地医疗价格有较大差距，一些欠发达地区医保部门担心，异地就医会导致医保基金超支。 国务院医改办相关负责人表示，实现异地就医即时报销是一项长期而艰巨的工作，需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决，今年内我国将在部分省份试点跨省就医即时报销。目前各地正在推行省内异地就医即时报销，城镇职工和城镇居民医保已在8个省、市实现这一目标。国家新农合信息平台最近开通试运行，并与北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9个省级平台互联互通，今后参合农民将通过这一平台实现异地就医即时报销。 按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。 二是费用审核难。由于异地就医报销全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核审核工作量十分繁重同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异加大了审核的难度。三是适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务不可避免造成医疗费用超出参保地的医保规定范围最终由参保人员负担也加重了参保人员的经济负担。据调查同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8-10。五是克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员其医疗费用人均高出本地近一倍对医保基金造成一定的压力和风险。 一、异地就医的现状及存在问题 1.异地就医的基本概念及产生原因 随着社会经济发展和城市化进程的加快，我国人口流动日益加剧，异地就医的需求不断增长。所谓异地就医，就是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。 “异地就医”主要分为四种情况。第一类是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗，这种状况的特点是：人数少，时间短，就医地不稳定，偶然性大。所产生的问题是不能及时结算医疗费用。第二类是因为生产经营原因，公司员工患病不能回参保地就医，只能在生产经营地就医，从而形成异地就医，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态，如建筑业等职工的就医。这种状况的特点是：人员成建制在外地，在异地就医的时间段取决于工程项目进度，需要三年五载甚至更长，就医地明确且固定，通常就在生产经营地而非有意选择大城市。所产生的问题要么是不能参加医疗保险，要么是要垫付医疗费用。第三类是长期异地安置的退休人员的医疗，包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员。这种状况
公务员时政热点： 异地就医结算的意义 记者27日从人力资源和社会保障部获悉：国家异地就医结算系统运行顺畅，截至今年1月，累计结算超过18万人次，基金支付28.54亿元。我国全面建成联通部、省、市、县四级的国家异地就医结算系统，重点解决异地安置退休人员、长期异地居住人员、长期异地工作人员以及符合异地就医转诊条件的人员等四类群体的异地住院费用直接结算问题。 随着经济社会的发展，交通的顺畅，老百姓的出生地、工作地、生活地都在不断地发生着变化，而这种变化背后，构筑起了国家的快速发展，正因为人们在寻求最优的发展环境和最佳的生活方式，更能够激发老百姓的生产生活积极性。但是，随着迁徙不断发生着变化，生病住院报销问题却是一个不得不面对的问题，人吃五谷杂粮就得生病，生病后如何顺畅地报销医药费，考验着国家的统筹规划。如今，国家完成了异地就医结算系统的建设，目前已基本实现全国所有省份、所有统筹地区、主要医疗机构全覆盖，增强了人民群众的获得感。 四级异地就医结算系统，就是指部、省、市、县四级系统的联通，不论你在哪里参保，不论你在哪里看病，只要有了社会保障卡，都能够实现异地就医结算，而且信息传递已经实现了秒级传输，社会保障卡作为唯一结算载体和凭证实现跨省通用，联网结算技术标准和业务规范实现全国统一。“通用”和“统一”的背后，是信息技术能力和水平的不断增强，是国家提升人民群众获得感的重要方式和方法。 一直以来，医保报销问题都是老百姓关心和关注的焦点，哪个地方的医保报销比例高，省级和市级的报销比例和报销范围是否一致，老百姓能否实现大病报销，能够最大限度地释放个人因病致贫的压力，都是党和国家一直以来注重解决的民生问题。群众利益大于天，从异地就医结算做起，让更多的老百姓不再因为看病报销问题
基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算经办规程 （试行） 第一章总则 第一条为推进参保人员异地就医住院医疗费用联网结算，加强异地就医管理，提高服务水平，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2019〕93号）等文件要求，制定本规程。 第二条本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。 第三条本规程适用于基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。 第四条跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。人力资源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经办机构）负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作，依托国家异地就医结算系统，为跨省异地就医管理服务和费用直接结算提供支撑；省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。 第五条跨省异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。
第六条各地要优化经办流程，实现跨省异地就医参保人员持卡就医结算。具备条件的，可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等纳入一单制结算。 第二章范围对象 第七条参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。 （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。 （四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。 第三章登记备案 第八条参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续，有条件的地区可以探索网站、手机等多种形式办理。 参保地经办机构收到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员提交的跨省异地就医申请时，经办人员应即时审核确认，填写生成《_______省（区、市）跨省异地就医登记备案表》（见附件１），该表一式两联，盖章后一联留存参保地经办机构，一联交予申请人签收。 第九条跨省异地就医备案人员信息变更。
2020年异地医保报销政策规定 一、医保异地报销条件 1.已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医登记备案手续的参保人员，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金 的情形。 2.省级参保人员经备案同意转北京、上海医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的情形。 二、医保异地报销所需材料 三、医保异地报销流程 1.费用申报单位、个人提交相关报销材料 2.受理人员对提交的材料进行审核 3.材料齐全的由初审人员进行费用审核、录入、结算并打印《省级单位医疗费用报销单》;不全的及时告知需补全的材料。 4.复审人员进行费用复审，打印《省级单位职工外诊、急诊结算凭证》后转入财务支付。 异地医疗保险结算 医保异地结算：建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法, 解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移 接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗 救助之间的衔接。 实现医疗保险异地就医结算，这是一个很好的政策，要大力支持。长期以来，国内医疗保障实行的是属地管理。异地的医疗机构不受 所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，甲地医保机构难以对乙 地医疗机构的医疗行为进行监督管理。在此背景下，各地只好实行
医保定点管理的制度,给患者就医带来种种不便。现在各个城市间人口流动性很强，有不少大城市的流动人口已经超过了本地人口，医保制度和异地就医之间的矛盾便日益突出。因此，对医保定点管理进行变通乃至变革也就成为民心所向、大势所趋，对构建和谐社会非常有利。 新医改方案规划近期可操作框架的2009-2011年配套方案出炉，就公众最关心的就医报销问题指明目标：建立异地就医结算机制，首步是探索异地安置的退休老人就地就医、就地结算办法。 改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。 三年配套方案还具体着眼于城乡居民的基本医保报销范围扩大和报销比例提高，提出到2010年，通过各级财政筹资，城镇居民医保和新农合参保者，每人每年的医保账户中，政府投入将达到120元;配合个人缴费水平的提高，城乡居民参保者，不仅能够在大病住院后，获得当地人均年收入6倍左右高的“封顶线”报销，还有望获得起付门槛更低的门诊医药费报销。 “三步走”实现落地 人力资源和社会保障部部长尹蔚民表示，解决异地就医直接结算问题，将分三步走。 第一步：实现省内异地就医的直接结算。统计数据表明，省内异地就医的占比最大。截至2016年底，我国已有30个省份实现了省内异地就医持卡结算。 第二步：今年上半年实现异地退休安置人员跨省异地就医住院费用直接结算。尹蔚民说：“把退休后的父母接到子女工作所在地，在异地直接可以看病就医结算。” 第三步：在今年年底之前，实现所有符合转诊条件的人员异地就医住院费用直接结算。
医院异地医保住院直接结算制度 （一）总则 1.根据国家相关政策法规，为保障异地医保住院费用直接结算工作顺畅运行，制定本制度。 2.异地医保患者住院直接结算业务，指异地城镇职工基本医疗保险、异地城乡居民基本医疗保险患者持社保卡到异地医院住院治疗，出院时住院费用直接结算。 （二）参保患者异地就医须在本人参保地国家异地就医结算平台办理转诊备案。异地就医患者办理住院登记时，以实名制就医，主动告知医院工作人员为异地直接结算人员，并主动出示本人社保卡。 （三）异地就医住院费用报销 1.参保患者异地就医执行就医地医保目录。 （1）执行就医地医疗保险规定的支付范围及有关规定。 （2）执行就医地“基本医疗保险药品目录”“医疗服务设施和诊疗项目目录” 2.参保患者异地就医执行其参保地报销规定。 （1）医疗保险基金起付标准（起付线）。 （2）医疗保险支付比例（报销比例） （3）医疗保险最高支付限额（封顶线）。 （四）医院异地医保跨省住院费用结算 1.医院实施异地跨省住院直接结算流程。
（1）入院登记:读卡确认患者身份，实名就医。 （2）住院就医:按照《服务协议》提供医疗服务和管理。 （3）出院结算:符合医保规定的医疗费用直接结算，费用上传后按照返回分解信息结算，全额结算的提供相关纸介，信息上传。 2.患者支付费用患者仅支付个人负担中个人账户外部分，即现金支付部分。 3.医院先行垫付费用属于患者参保地医疗保险基金支付的费用。个人负担费用的个人账户支付部分。 4.费用结算住院医疗费用经国家、省异地就医结算系统传输至参保地。参保地按照当地政策规定，计算参保人员个人以及各项医保基金应支付金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。 （五）异地跨省住院费用直接结算就医流程 1.登记备案患者于参保地在国家平台选定异地定点医院，办理跨省异地就医登记备案。 2.持卡登记住院登记时主动告知工作人员为异地直接结算人员，并出示社保卡或新农合转诊单。 3.执行就医地目录自费项目须签署《自费项目协议书》。 4.执行参保地报销政策。 5.出院划卡结算患者仅支付个人负担部分。 6.因故须全额结算出院结账若遇系统故障，全额缴费回当地报销；相关医疗费用回参保地按当地医疗保险政策报销。
异地医保就医结算所面临的问题及若干建议 发表时间：2016-06-17T11:09:21.647Z 来源：《航空军医》2016年第6期作者：司存武张树林蔡航 [导读] 随着我国经济社会的不断发展，我国人口流动现象急剧加剧，异地就医需求日益提高 武警黑龙江省总队医院黑龙江哈尔滨 150076 【摘要】随着我国经济社会的不断发展，我国人口流动现象急剧加剧，异地就医需求日益提高。但是由于我国各地经济发展水平不同，医疗技术水平不均衡，医疗保险政策差异很大，待遇支付水平相差很多，给异地就医人员的医疗费报销造成困难，造成大量流动人口在异地就医时面临较重的个人负担，一定程度上限制了流动人口及时获取医疗服务。本文针对目前异地就医的管理现状和存在的问题进行分析，并提出了一些对策和建议。 【关键词】医疗保险；异地就医；即时结算 随着我国经济的快速发展，我国各地区的人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。据统计，目前我国异地就医住院人数约占参保住院总人数的5%左右，在异地发生住院医疗费用约占医疗总费用的12%左右[1]。然而由于我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，这就造成医保制度和异地就医之间的矛盾日益突出。现阶段异地就医的病患在出院结算时只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通，可以享受出院后即时报销。然而大部分患者都要先行全额垫付医疗费然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式不但手续繁琐，报销周期过长而且给患者带来很大的经济压力；另外，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会使病人的医疗负担加重。为有效解决异地医保的报销难问题，各地均根据地方实际，积极探索异地就医即时结算模式。本文分析了异地就医特点，探讨了当前异地就医即时结算所面临的主要问题并提出了加快推进异地就医即时结算的若干建议。 1异地医保结算所面临的问题 1.1 各地区医保政策不统一 中国各地区医疗保障政策不统一是异地就医结算问题产生的根本原因[2]。由于中国经济、社会发展不均衡，医疗资源分布不平均，各地医疗保险政策都是基于本地区具体医疗卫生条件而制定的，形成了各地不同的政策，最终产生了异地医疗费用结算难的问题。目前，医疗保险制度规定，参保人缴纳的保险金由各地政府部门各自进行管理、监督和分配。但各地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高。居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此身份不同地域不同，医疗保障水平也不同。 1.2 异地医疗监管缺失 参保人在异地就医往往需要两地医保经办机构共同进行管理。一般来说，医保关系仍在原参保地的，出现异地医疗情况时，参保人员必须先向原参保地申请，并自行垫付医药费用，再回原参保地进行报销；医保关系已经转移到异地，就由转入地对参保者医疗费用进行管理和支出。 对于原参保地而言，异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理，监管不到位，容易产生过度医疗现象。参保地医保机构对于异地医疗机构无法进行实时监管。原参保地在无法监管的情况下，对异地就医费用很难控制，对于该地区的医保基金造成巨大压力。对于异地而言，该地区医疗资源会因为外来人口就医而大量耗费。没有办理异地医保转移关系的参保者，其医疗需求是异地不能预期的，中国各地区的医疗资源供给普遍存在较大的缺口，异地就医将给这些地区有限的医疗资源带来更大的压力。医保关系转移对于异地而言也存在负面影响，异地医保转移大部分为老年人口，他们就医的频率以及费用较高，给转入地的医疗保险基金带来巨大压力。 1.3 基本医疗保险统筹层次过低。 各项医保特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低。目前，多数省份、地方的统筹层次停留在地市甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限。 1.4信息化建设不统一 目前，各地区的医疗保险信息系统都是根据各地的具体医保政策和医疗情况自行开发的，缺乏统一的规范和标准。这形成了异地就医的技术壁垒和障碍。同时，要与异地的医疗机构联网，在软件开发、网络维护等方面均存在较大的资金投入和技术支持等方面的限制条件。 2 异地就医即时结算推进办法 2.1 建立省级医保异地就医管理平台。 异地就医即时结算难点最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网[3]。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销。 2.2 适度提高统筹层次 首先是要实现省内的完全统筹，即在一省范围内，建立起全省的异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区彼此间的管理壁垒，上升至全省的统一管理。 第二步是各统筹地区医保经办机构在各自信息管理系统中开发和建立由省统一标准的异地参保人员就医管理模块。各地要充分利用已有的医保信息资源，逐步实现统一编码，实现省、市、县的网络连接，使异地人员管理信息化和网络化，各地监管互为联动，将异地医疗人员的名单及信息资料公布在网上以便核查 最后是实现全国统筹下的各区域对社会医疗保险异地就医的协同管理。国家劳动保障部确定原则、标准和协管方式。各省签定相关协
医保局异地就医直接结算工作汇报 大家好。首先，我代表X市医保局，对各位领导、同仁的到来，表示衷心的欢迎。下面就我市异地就医直接结算工作开展情况进行简要汇报，不妥之处，请指正。 一、基本情况 （一）工作进展情况 按照中、省相关文件要求，我市于X年X月X日在全省率先启动了基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作，成为首批实现跨省异地就医直接结算的地区之一。 X月，陆续和X个地市签订了跨市异地就医即时结算服务管理协议，基本实现了全省跨市异地就医即时结算服务。X年X月以来，通过广泛宣传，自主申请，严格筛选，确定了我市X家医院为异地就医直接结算定点医院，满足了跨省异地就医人员在X的就诊需求。 异地就医直接结算工作启动以来，我市跨市异就医平台备案人数合计X人次，其中跨市异地转诊X人次。实现跨市异地直接结算X人次，医疗总费用X.X万元，统筹金支付X 万元，基金支付比例X%。 跨省异就医平台备案人数合计X人次，其中跨省异地转诊X人次。成功实现跨省异地直接结算X人次，医疗总费用
X万元，统筹金支付X万元，基金支付比例X%。 （二）政策完善方面 为方便异地居住人员异地就医即时结算，我市因地制宜，适时调整异地就医直接结算程序，及时完善和出台了相关政策。 一是按照中、省关于异地就医备案工作要求，取消了参保患者备案到就医地医疗机构，改为直接备案到就医地区，极大方便了参保患者，最大限度地增大了参保患者就医的可选择性。 二是联系省厅异地就医实施小组，组织了全市医保异地备案和结算经办的工作人员现场培训和实际操作。还组织了全市医保局和定点医疗机构工作人员对异地就医登记备案、对账结算和拨付资金等操作和流程进行了培训，有效规范了异地就医即时结算工作。 三是加快落实了“三个一批”工作要求。取消了城镇居民就医地的经办机构或者定点医疗机构提供的证明或者盖章；精简了一些要外出务工或者工作的人员在备案时，需要提供的居住地、工作地或工作证明。 四是出台了全市城镇职工和居民异地居住人员备案政策，放宽居住地就医医院范围，将原来限定的居住地两家二级以上医院，放宽到居住地所在市的所有可跨省异地结算定点医院。简化了异地居住人员备案程序，不再要求就医地医
广东省基本医疗保险异地就医联网结算系统 相关代码规范 一、交易结算类 （一）就诊类别AKA130 （二）大类代码AKA111
（三）收费项目等级AKA065 （四）住院状态YKC023 （五）出院原因AKC195 （六）特项标志YKC615 （七）二次返院审批标志YKC667 （八）转院类别YKC682
（九）转院标志YKC668 （十）转诊转院审批结果YKC673 （十一）住院原因YKC679 （十二）补助类型YKC680 （十三）出院结算类型YKC675 （十四）医疗机构月结算类型YKB066 （十五）入院科室YKC011、出院科室YKC015
（十六）药品剂型AKA070
B002 注射液P003 口服药粉 B003 注射用无菌粉末P004 口服粉剂 B004 注射用浓溶液P005 外用粉剂 B005 注射用溶液剂P006 撒布剂 B006 静脉滴注用注射液P007 撒粉 B007 注射用混悬液P008 泡腾散剂 B008 静脉注射针剂P009 外用冻干制剂B009 水针P010 外用粉末剂 B010 注射用乳剂P011 外用粉针剂 B011 粉针剂P012 口服冻干粉 B012 针剂P013 外用散剂 B013 无菌粉针Q001 滴耳剂 B014 冻干粉针Q002 洗耳剂 B015 微球注射剂Q003 耳用喷雾剂 B016 微球注射液Q004 耳用软膏剂 B017 脂质体注射剂Q005 耳用乳膏剂 B018 脂质体注射液Q006 耳用凝胶剂 B019 微球注射用无菌粉末Q007 耳塞 B020 透析液Q008 耳用散剂 C001 酊剂Q009 耳丸剂 D001 栓剂Q010 滴耳液 D002 直肠栓R001 滴鼻剂 D003 阴道栓R002 洗鼻剂 D004 尿道栓R003 鼻用喷雾剂 D005 缓释栓R004 鼻用软膏剂 D006 肛门栓R005 鼻用乳膏剂 D007 耳栓R006 鼻用凝胶剂 E001 硬胶囊R007 鼻用散剂 E002 软胶囊R008 鼻用粉雾剂 E003 缓释胶囊R009 鼻用棒剂 E004 控释胶囊R010 滴鼻液 E005 肠溶胶囊S001 洗剂 E006 阴道胶囊S002 冲洗剂 E007 双释放肠溶胶囊S003 灌肠剂 E008 阴道泡腾胶囊S004 外用溶液剂 E009 阴道软胶囊S005 漱口剂 E010 肠溶微粒胶囊剂S006 含漱液 F001 软膏剂S007 外用胶浆剂 F002 乳膏剂S008 油剂 F003 糊剂T001 搽剂 F004 霜剂T002 涂剂 F005 油膏剂T003 涂膜剂 F006 阴道软膏剂T004 涂布剂 F007 胶剂T005 甘油剂 F008 外用乳剂U001 凝胶剂 G001 滴眼剂U002 乳胶剂 G002 洗眼剂U003 混悬凝胶剂 G003 眼内注射溶液U004 阴道凝胶剂G004 眼膏剂V001 贴剂 G005 眼用乳膏剂V002 透皮贴剂 G006 眼用凝胶剂V003 贴膏剂 G007 眼膜剂V004 橡胶膏剂 G008 眼丸剂V005 巴布膏剂 G009 眼内插入剂W001 口服常释剂型G010 滴眼液W002 缓释控释剂型H001 丸剂W003 口服液体剂
人力资源社会保障部办公厅、财政部办公厅关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知 人社厅发〔2017〕162号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），财政（务）厅（局）： 在全国范围内推进基本医保跨省异地就医住院费用直接结算，是2017年《政府工作报告》明确的重点任务和民生承诺。经过各地艰苦努力，目前全国所有省份和统筹地区已全部接入国家异地就医结算系统并联网运行，覆盖全部参加基本医保和新农合的人员；符合规定的省内和跨省异地就医住院费用实现直接结算，这项工作取得了阶段性重大进展。同时，一些新的矛盾和问题也逐步显现，亟需在工作中加以解决。现就规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项通知如下： 一、加快扩大基层定点医疗机构覆盖范围 在前期承担异地就医任务重的定点医疗机构基本纳入的基础上，加快将更多符合条件的基层医疗机构纳入跨省异地就医定点医疗机构范围。2018年2月底前，确保每个县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。鼓励有条件的省份，采取有效措施，推进异地就医需求人员多的乡镇的医疗机构接入。 二、切实简化备案手续，优化备案流程 （一）各地要做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作，切实精简备案手续，优化备案流程，扩充备案渠道，积极创造条件，为参保人提供窗口、网站、电话传真、手机APP等多种服务渠道，方便群众备案。 （二）修订《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号，以下简称120号文件）附件1“省（区、市）跨省异地就医登记备案表”（见附件）。新备案表取消定点医疗机构栏，增加“温馨提示”内容。 （三）规范备案有效期限。备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。鼓励各地积极探索针对不同人群制定不同的备案有
异地就医备案结算流程 一、登记备案与信息变更 （一）登记备案 1、异地居住备案。参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派等，需到烟台市行政区域外连续居住一年以上的，在赴异地时，应到社会保险经办机构办理异地就医备案手续。 异地居住人员到参保地社会保险经办机构（或网上下载），领取《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表》（以下简称《登记表》。参保人员按照相关要求填写并准备材料，携带完整材料到参保地社会保险经办机构登记备案。 2、异地转诊备案。异地转诊的，由烟台市具备转诊资质的医院（医院名单见附件）填写《烟台市城镇基本医疗保险异地转诊审批表》（以下简称《异地转诊审批表》），参保人员携带《异地转诊审批表》到参保地社会保险经办机构审核备案。 恶性肿瘤患者术后半年内需到异地转入医院放化疗的,
应提前复印首次转诊的《异地转诊申批表》。毎次治疗结束后，携带《异地转诊申批表》复印件、放化疗住院病案，先到参保地社会保险经办机构备案，再将上述材料及原始票据送到转出医院结算报销。 3、异地急诊备案。参保人员因出差、探亲、旅游等，在烟台市行政区域以外突发疾病需急诊就医的，可就近选择医院住院治疗。出院后由本人或代办人填写《烟台市基本医疗保险异地急诊申报表》（以下简称《急诊申报表》）后，携相关急诊申报材料（急诊病历、原始票据、住院病历有效复印件、来往车票、异地亲属居住证明等）到参保地社会保险经办机构办理异地急诊申报手续。 （二）信息变更 异地安置（工作）登记备案后，一年内不再变更。一年后居住地或所选择的定点医院需变更的，应重新办理变更手续。 参保人员办理异地居住手续一年以上，需返回烟台市行政区域内长期居住的，应及时到参保地社会保险经办机构办理异地就医管理注销手续，注销后在原异地居住地发生的医疗费用不予支付。
附件1 国家异地就医结算系统 接口技术规范 （征求意见稿） 人力资源和社会保障部信息中心 2016年7月
目录 1.文档编制目的 (1) 2.背景 (1) 3.词汇表 (1) 4.总体说明 (2) 5.接口交易列表 (5) 6.报文头格式定义 (9) 7.报文体格式定义 (19) 7.1、结算类业务 (20) 【1101】门诊挂号（住院登记） (22) 【1102】登记信息修改 (24) 【1104】费用预结算 (27) 【1105】费用结算 (34) 【1106】药店预结算（无挂号的门诊） (34) 【1107】药店结算（无挂号的门诊） (36) 7.2、反交易业务 (38) 【1201】门诊退号（无费退院） (38) 【1202】门诊退费（出院召回） (39) 7.3、事务补偿业务 (41) 【1301】冲正交易 (41) 7.4、查询类业务 (43) 【1401】获取异地人员信息 (43) 【1402】结算信息查询 (46) 7.5、辅助类业务 (50) 【1504】参保地对账确认 (51) 【1505】就医地对账确认 (52) 【1509】服务状态监测 (54) 7.6、上传类业务 (55) 【1601】费用明细上传 (55) 【1602】备案信息上传 (57) 【1603】医疗机构信息上传 (60) 【1604】结算审核扣款信息上传 (62) 【1605】费用明细审核扣款信息上传 (64) 【1606】费用明细删除 (65) 7.7、下载类业务 (67) 【1801】费用明细下载 (67) 【1802】备案信息下载 (70)
【1803】医疗机构信息下载 (72) 【1804】结算审核扣款信息下载 (75) 【1805】费用明细审核扣款信息下载 (76) 【1806】参保省对账明细下载 (78) 【1807】就医省对账明细下载 (79) 【1808】代码表下载 (81) 【1809】药品信息下载 (82) 【1810】诊疗信息下载 (84) 【1811】服务设施信息下载 (85) 【1812】病种信息下载 (87) 【1813】清算信息下载 (89) 7.8、社保卡类业务 (90) 【1901】卡鉴权及消费交易认证 (90) 【1902】消费交易结算验证 (92) 【1903】卡内部认证 (93) 【1904】卡鉴权 (94) 8.代码表 (96) 性别AAC004 (96) 人员类别AKC009 (96) 人员待遇状态AAC210 (96) 参加公务员医疗补助标识AKC026 (96) 低保对象标识AAC158 (96) 在院状态AKC068 (96) 险种类型AAE140 (97) 急诊标志AKC069 (97) 外伤标识AKC066 (97) 医院等级AKA101 (97) 医疗类别AKA130 (97) 出院原因AKC195 (98) 节点名称LOG001 (98) 节点状态LOG013 (98) 报销标志AKE105 (98) 中途结算标志AKE170 (98) 账户使用标志AKE122 (98) 冲正状态AKA019 (98) 三大目录类别AKE003 (99) 收费项目等级AKA065 (99) 医疗发票项目类别AKA063 (99) 省级行政区划代码AAF018 (99) 对账结果AKE150 (100) 当前有效标志AAE100 (100) 医疗机构分类代码AKB023 (100)
2016年，党中央、国务院的决策部署：在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。经过近两年的努力，全国所有统筹地区、千百家经办机构、近万家医疗机构联结起来，接入了国家异地就医结算系统，初步解决了异地就医中的“垫支”和“跑腿”痛点。1 医院实施情况 2017年9月，我院成为苏州市第一批跨省异地就医住院医疗费用直接结算的医院。在此之前，我院已开通了江苏省内及苏州大市范围内的异地就医直接结算，目前已平稳运行了近四年。正因为有前期打下的良好基础，所以这次实施跨省异地就医直接结算进行得很顺利。截至2018年3月，医院接收跨省异地医保住院患者418人次，结算住院费用578.79万元。通过实行异地就医直接结算，我们切实感受到这项利民惠民工程，不仅减轻了群众的经济负担，以及医疗费用的垫付压力，而且减少了群众的跑腿负担。2存在问题 2.1 患者住院备案问题据医院统计，在患者读卡报错中有30.8%是由于备案问题引起的。原因是：部分患者未办理异地就医备案登记或者住院后才去当地办理异地就医备案，先住院后备案；或者备案信息录入错误，就诊 医院不是患者异地就医备案登记的医院，如我院分 为本部、东区、北区三个院区，异地患者常常搞错，选错院区而造成备案错误。2.2信息平台建设问题 目前异地结算信息平台不够稳定，上传数据慢，服务器容易出现故障，导致异地患者读卡出错，占43%。要实现医保异地直接结算，首先需要自下而上提高基本医保的统筹层次，从县级统筹过渡到市级统筹最终实现省级统筹，建立省级医保信息平台，然后实现各省级医保信息平台对接，最后实现跨省就医即时结算［1］。不难看出，因为连接的环节多，要经过就医地平台、省平台、参保地平台和部平台，只要有一段系统出现信息问题，异地患者结算都不会成功。 2.3患者报销政策问题 由于各地区“三个目录”（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围）不尽相同，药品种类、诊疗项目名称在各地也不完全一样［1］，造成了就医地与参保地的药品、诊疗库编码不一致，使医院在上传病人明细时出错，给异地医保直接结算造成了很大的困难。例如，对于“33-i 微创手术加收”项目，苏州医保库和物价一致，根据开放手术政府指导价的不同区间（500~3000元）进行相应加价，细分为：33-i-1微创手术加收400元/次（500元＜开放手术政府指导价≤1000元）；33-i-2微创手术加收600元/次（1000元＜开放手术政府指导价≤1500 医院异地就医直接结算的问题及建议 钱斐 （苏州市立医院东区医务部，江苏苏州 215001） ［摘要］目的：通过对医院异地患者直接结算中出错案例的分析，找出相应解决对策，为完善异地就医服务和管理提供参 考。方法：对2017年9月至2018年3月所有出错案例分类统计分析。结果：患者备案出错，信息平台建设不完善，各地医保政策不统一等给医院异地医保直接结算带来困难。结论：建议各地加强医保政策宣传，加快信息网络平台建设，逐步统一异地患者医保待遇，同时加强对异地就医的监管力度。［关键词］异地就医；直接结算；基本医疗保险［中图分类号］R197.1 ［文献标志码］A ［文章编号］1005-7803（2018）11-1294-02 钱斐.医院异地就医直接结算的问题及建议 第29卷第11期2018年11月 · ·1294