中预铁项目可研报告（申请资质用/最新版）
普慧投资研究中心
中预铁项目可研报告
（申请资质用/最新版）
项目负责人：齐宪臣注册咨询工程师参加人员：郑西芳注册咨询工程师
胡冰月注册咨询工程师
王子奇高级经济师
杜翔宇高级工程师项目审核人：张子宏注册咨询工程师
普慧投资研究中心
目录
中预铁项目可研报告常见问题解答 ........................ 错误!未定义书签。
1、中预铁项目应该在经信委还是发改委立项？ (1)
2、编制中预铁项目可研报告企业需提供的资料清单 (1)
一、总论 (2)
（一）项目背景 (2)
1、项目名称 (2)
2、建设单位概况 (2)
3、可研报告编制依据 (2)
4、项目提出的理由与过程 (3)
（二）项目概况 (3)
1、拟建项目 (3)
2、建设规模与目标 (3)
3、主要建设条件 (3)
4、项目投入总资金及效益情况 (4)
5、主要技术经济指标 (4)
（三）主要问题说明 (6)
1、项目资金来源问题 (6)
2、项目技术设备问题 (6)
3、项目供电供水保障问题 (6)
二、市场预测 (7)
（一）中预铁市场分析 (7)
1、国际市场 (7)
2、国内市场 (7)
（二）主要竞争企业分析（略） (8)
（三）目标市场分析 (9)
1、目标市场调查 (9)
2、价格现状与预测 (10)
（四）营销策略 (10)
1、销售队伍建设 (10)
2、销售网络建设 (10)
3、销售策略 (10)
三、建设规模与产品方案 (12)
（一）建设规模 (12)
（二）产品方案 (12)
四、场址选择 (13)
（一）场址所在位置现状 (13)
1、地点与地理位置 (13)
2、场址土地权属类别及占地面积 (13)
3、土地利用现状 (14)
（二）场址建设条件 (14)
1、地理环境位置 (14)
2、地形、地貌 (14)
3、气候、水文 (14)
4、交通运输条件 (14)
5、公用设施社会依托条件 (14)
6、环境保护条件 (15)
7、法律支持条件 (15)
8、征地、拆迁、移民安置条件 (15)
9、施工条件 (15)
五、技术方案、设备方案和工程方案 (16)
（一）技术方案 (16)
1、生产方法 (16)
2、工艺流程 (17)
（二）主要设备方案 (18)
1、设备选配原则 (18)
2、设备选型表 (19)
（三）工程方案 (20)
1、土建工程设计方案 (20)
2、主要建、构筑物的建筑特征、结构及面积方案 (21)
3、建筑及安装工程量及造价 (22)
六、主要原材料、燃料供应 (23)
（一）主要原料材料供应 (23)
（二）燃料及动力供应 (23)
（三）主要原材料、燃料及动力价格 (23)
（四）主要原材料、燃料年需要量表 (24)
七、总图运输与公用辅助工程 (25)
（一）总图布置 (25)
1、平面布置 (25)
2、竖向布置及道路 (25)
3、总平面图 (25)
4、总平面布置主要指标表 (28)
（二）场内外运输 (28)
1、场外运输量及运输方式 (28)
2、场内运输量及运输方式 (28)
3、场外运输设施及设备 (29)
（三）公共辅助工程 (29)
1、供水工程 (29)
2、供电工程 (30)
3、通信系统设计方案 (35)
4、通风采暖工程 (36)
5、防雷设计 (37)
6、防尘设计 (37)
7、维修及仓储设施 (38)
八、节能措施 (39)
（一）节能措施 (39)
1、节能规范 (39)
2、设计原则 (39)
3、节能方案 (39)
（二）能耗指标分析 (42)
1、用能标准与能耗计算方法 (42)
2、能耗状况和能耗指标分析 (43)
九、节水措施 (44)
（一）节水措施 (44)
（二）水耗指标分析 (44)
十、环境影响评价 (45)
（一）场址环境条件 (45)
（二）项目建设和生产对环境的影响 (45)
1、项目建设对环境的影响 (45)
2、项目生产对环境的影响 (46)
（三）环境保护措施方案 (47)
1、设计依据 (47)
2、环保措施 (47)
（四）环境保护投资 (49)
（五）环境影响评价 (49)
十一、劳动安全卫生与消防 (50)
（一）劳动安全与职业卫生 (50)
1、设计依据 (50)
2、设计执行的主要标准 (50)
3、设计内容及原则 (50)
4、职业安全 (50)
5、职业卫生 (51)
6、辅助卫生用室 (51)
7、职业安全卫生机构 (51)
（二）消防 (51)
1、设计依据 (51)
2、总平面布置 (52)
3、建筑部分 (52)
4、电气部分 (52)
5、给排水部分 (52)
十二、组织机构与人力资源配置 (53)
（一）组织机构 (53)
1、项目法人组建方案 (53)
2、管理机构组织方案 (53)
（二）人力资源配置 (53)
1、生产作业班次 (53)
2、项目劳动定员 (53)
3、职工工资福利 (53)
4、员工来源及招聘方案 (54)
5、员工培训 (54)
十三、项目实施进度 (55)
（一）建设工期 (55)
（二）项目实施进度安排 (55)
（三）项目实施进度表 (55)
十四、招标方案 (56)
（一）编制招标计划的依据 (56)
（二）招标内容 (56)
十五、投资估算 (58)
（一）投资估算依据 (58)
（二）建设投资估算 (58)
1、建筑工程费 (58)
2、设备及工器具购置费 (58)
3、安装及装修工程费 (58)
4、土地购置及整理费 (59)
5、工程建设其他费用 (59)
6、基本预备费 (59)
7、涨价预备费 (59)
8、建设期利息 (59)
（三）流动资金估算 (59)
（四）项目投入总资金 (59)
（六）投资使用计划 (59)
十六、融资方案 (60)
（一）资本金筹措 (60)
（二）债务资金筹措 (60)
（三）融资方案分析 (60)
十七、财务评价 (61)
（一）计算依据及相关说明 (61)
1、项目测算参考依据 (61)
2、项目测算基本设定 (61)
（二）销售收入、销售税金及附加和增值税估算 (62)
1、销售收入 (62)
2、销售税金及附加费用 (62)
（三）总成本费用估算 (62)
1、直接成本 (62)
2、工资及福利费用 (62)
3、折旧及摊销 (62)
4、修理费 (62)
5、财务费用 (63)
6、其它费用 (63)
7、总成本费用 (63)
（四）财务评价报表 (63)
1、项目损益及利润分配表 (63)
2、项目财务现金流量表 (63)
（五）财务评价指标 (63)
1、投资利润率，投资利税率 (63)
2、财务内部收益率、财务净现值、投资回收期 (64)
（七）不确定性分析 (64)
1、敏感性分析 (64)
2、盈亏平衡分析 (64)
（八）财务评价结论 (65)
十八、项目经济效益与社会效益 (66)
（一）经济效益 (66)
（二）社会效益 (66)
十九、风险分析 (67)
（一）项目风险因素识别 (67)
1、法律及政策风险 (67)
2、市场风险 (67)
3、建设风险 (67)
4、环保风险 (67)
（二）项目风险防控措施 (67)
1、法律及政策风险防控措施 (67)
2、市场风险防控措施 (67)
3、建设风险防控措施 (68)
4、环保风险防控措施 (68)
二十、结论与建议 (69)
（一）结论 (69)
（二）建议 (69)
二十一、附件 (70)
（一）附表 (70)
（二）附图 (78)
附表：
1、附表1 项目建筑工程费估算表
2、附表2 项目设备及工器具购置费估算表
3、附表3 工程建设其他费用估算表
4、附表4 流动资金估算表（万元）
5、附表5 项目投入总资金估算表（万元）
6、附表6 项目投入总资金使用计划表（万元）
7、附表7 项目销售税金及附加费用（万元）
8、附表8 项目直接成本表（万元）
9、附表9 项目摊销估算表（万元）
10、附表10 项目折旧估算表（万元）
11、附表11 项目总成本费用估算表（万元）
12、附表12 项目损益及利润分配表（万元）
13、附表13 项目财务现金流量表（万元）
附图：
1、建设项目地理位置图
2、项目厂区平面布置图
附件：
1、企业法人营业执照
2、项目备案请示
中预铁项目可研报告常见问题解答
1
2
3
4
5
6
7
8
9
检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX 主管部门名称（印章）： 申请日期：XXXXXXXX 广东省质量技术监督局编制
填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。
1、概况 1.1 检验检测机构名称：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司 注册地址：XXXXXXXXXXXXXXX 检验地址：XXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXX 传真：XXXXXXX E-mail：XXXXXXX@https://www.doczj.com/doc/501496402.html, 负责人：XXX 职务：总经理电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX 联络人：XXX 职务：技术负责人电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail（必填）： 负责人：职务：固定电话：手机（必填）：1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定 临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人 其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 1.5.2 申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。
实验室资质认定申请书(2011年)下载
附件2： 实验室资质认定 申请书 实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖 ： 章） 申请日期：
福建省质量技术监督局编制 填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况 1.1 实验室名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：电话：手机： 联络人：职务：电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次□扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权 首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收
首次□扩项□复查□其他□
2.4 获取证书情况： 计量认证证书编号：证书有效截止日： 授权证书编号：证书有效截止日： 验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：名 高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占 % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：万元； 仪器设备总数：台（套） 产权状况：自有□ % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积 m2 检验室面积： m2温恒面积： m2户外检验场地面积： m2
资质认定申请书(2017版) 检验检测机构资质认定申请书机构名称（印章）：主管部门（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。 4、本《申请书》所选项在“□”内划“√”。 5、本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。 1、概况 1、1 检验检测机构名称：地址：邮编：传真： E-mail：负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机：社会信用代码： 1、2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：负责人：职务：电话：社会信用代码：
1、3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：地址：负责人：职务：电话： 1、4 检验检测机构设施特点：固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□ 1、5 法人类别 1、 5、1独立法人检验检测机构社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1、 5、2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2、申请类型 2、1资质认定首次□ 扩项□ 地址变更□ 复查□ 其他□ 2、2 已获资质认定情况：资质认定证书编号：证书有效期至： 3、申请资质认定的专业类别 4、检验检测机构资源 4、1检验检测机构总人数：名。 高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占 %。 4、2检验检测机构设备设施资产情况：固定资产原值：万元。
附件13： 检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）： 主管部门名称（印章）： 申请日期： 国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。
1、概况 1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：固定电话：手机： 联络人：职务：固定电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定 首次□变更□复查□其他□ 2.2 已获资质情况： 资质认定证书编号：证书有效期至：
新项目申请表 №:01 Q/NYJ.D50311-2014 新项目名称液相色谱-质谱法依据的技术规范中国药典2010年版二部附录Ⅸ J质谱法 新项目工作内容及条件： 用于食品安全分析检测，农药残留、兽药残留分析。先进性及效益分析： 该系统专为进行小分子定量分析的高通量实验室设计，满足环境、食品安全、临床医学、药物开发等领域中所有类型及不同浓度的样品测定，提供业界最卓越的可靠性和重复性质谱数据。 功能强大的软件、先进的自动化特性、坚实的工艺设计和制造提高实验室工作效率，每天可分析数百个样品。 所需仪器设备 名称型号准确度生产厂价格附件 三重四级杆液 质联用仪 API 32005-1800 amu AB Sciex219万元配ESI离子源 检验室意见： 签字：年月日业务科意见： 签字：年月日 所技术负责人意见： 签字：年月日
新项目申请表 №:02 Q/NYJ.D50311-2014 新项目名称原子荧光光度法依据的技术规范中国药典2010年版二部附录Ⅳ E 荧光分析法 新项目工作内容及条件： 用于药品、化妆品和食品安全检测。主要用于样品中As、Se、Bi、Hg、Se、Te、Sn、Ge、Pb、Zn、Cd、Au等12种元素的痕量分析。先进性及效益分析： 采用160位极坐标式自动进样器，可实现自动系统诊断、自动样品测量、标准曲线测量，多种报告格式，并备存专家帮助系统。适用于车载现场快速检测。 检出限DL ：AS、Se、Pb、Bi、Sb、Te、Sn：＜0.01μg/L；Hg、Cd：＜0.001μg/L；Ge：＜0.05μg/L；Zn：＜1.0μg/L；Au：＜3.0μg/L。 所需仪器设备 名称型号准确度生产厂价格附件 原子荧光光 度计 AFS-8230＜1％北京吉天9.5万元 检验室意见： 签字：年月日业务科意见： 签字：年月日 所技术负责人意见： 签字：年月日
附件13： 检验检测机构资质认定
申请书 检验检测机构名称（印章）： 主管部门名称（印章）： 申请日期： 国家认证认可监督管理委员会编制 填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。
1、概况 1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：固定电话：手机： 联络人：职务：固定电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定 首次□变更□复查□其他□ 2.2 已获资质情况： 资质认定证书编号：证书有效期至：
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期
填写说明 一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内 新技术、新项目申请表科室申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在市内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用
可行性论证报告 一、立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。 四、临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。 六、项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
申请资质认定检验能力表填表指南 ①“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表； ②所有申请项目和参数应全部展开并列出相应标准；同一项目或参数对应不同的标准时，应分别列出同 一项目参数对应的每个标准（方法）； ③申请资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中 予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。 关于项目申报的说明 食品部分 1、申报产品标准、卫生标准能力时项目要不要展开，展开到哪个层级？是不是有明确项目名称和指定试验方法的项目均应展开申报？食品添加剂（GB2760）的项目要不要列入？ （1）产品标准、卫生标准申报时项目应展开，但只要展开至第一层级项目即可，也就是第一层级的项目具备能力就可申报相应的卫生标准、产品标准的能力； （2）第二层级中有明确项目名称和指定试验方法的项目视实验室的能力自行确定是否展开申报； （3）食品添加剂GB2760、营养强化剂GB14880、农药残留GB2763等标准结合检测参数申报，不再列入产品标准中申报。 如大米 GB1354： （1）申报时只需将5.1质量指标项目展开（必须具备相应参数的检测能力）； （2）5.2的卫生指标可以以下的几个方式申报： ①如果具备粮食卫生标准（GB2715）的全部能力，可以GB2715单独申报； ②或是当以GB2715单独申报后，在大米的产品项目中，以“卫生指标”来申报，在限制说明中备注“同GB2715”。 ③如果不具备GB2715的全部能力，但具备GB2715中与大米相关的全部或部分能力，可结合GB1354将相应项目列入。 2、卫生标准和产品标准项目展开后要不要注明条款？要注明条款的话是指标条款还是试验方法条款？ 卫生标准和产品标准项目展开后不需要注明条款号。 3、检测方法标准要不要标注条款号？ （1）卫生标准、产品标准中包含的特定试验方法单独以检测方法申报时要标注； （2）检测方法有限制时可在限制说明中标注条款号。 4、检测参数怎样申报更合适？ 参考方法： 按食品类别先列GB5009及其他通用检测方法标准；再申报卫生标准和产品标准中包含的特定试验方法，此时有两种方式申报：①当相应的卫生标准或产品标准中的项目全部具备能力时，可放在标准中申报
新入库项目申请表 01 单位名称(盖章)：02 项目名称：表号：Ｈ２０２表 基层表报送单位 开工年 份 项目 顺序 制定机关：国家统计局 编码文号：国统字(2015)90号03 ２０１年月有效期至：2017年1月 一、项目基本情况 04 项目单位组织机构代码：□□□□□□□□—□05 项目行业类别：□□□□ 06 项目性质：1.审批 2.核准 3.备案 4.其他□07 是否单纯购置项目 1.是 2.否□ 08 合同开工时间□□□□年□□月09 合同竣工时间□□□□年□□月 10 申请入库时间□□□□年□□月11 申请材料份数□ 12 项目主要承建单位名称：13 主要承建单位组织机构代码：□□□□□□□□—□ 二、项目规划及资金情况 指标计量 单位 代码数量指标 计量 单位 代码数量 甲乙丙 1 甲乙丙 1 计划总投资 土地使用权面积 土地使用权取得费用规划施工房屋总面积万元 平方米 万元 平方米 14 15 16 17 计划利用国家预算资 金 计划国内贷款资金 计划自筹资金 计划利用外资 计划其他资金 万元 万元 万元 万元 万元 18 19 20 21 22 单位负责人：统计负责人：填表人：报出日期：20 年月日 统计部门现场核实人姓名：工作单位：联系电话：现场核实人签字： 说明：1.本表由基层项目单位填报，按计划总投资大小实行分级管理，国家统计局负责接收审核计划总投资10亿元及以上的新入库项目，10亿元以下项目的入库管理由省统计局自行规定，本表不含军工、国防项目。 2.本表10亿元及以上项目由各省、自治区、直辖市统计局报送，报送时间为每月20日之前。报送方式是通过中 国投资信息管理及监测系统进行报送。 3.只要达到标准的新入库项目都要报送本表，包括新开工项目、以前年度开工新入库项目、筹建项目和单纯购置 项目。 4.报送本表的同时要报送新入库申请材料。每个项目的所有材料复制到一个WORD文件中，文件名为:项目编码.doc。 非单纯购置项目入库申请材料应同时包括以下内容：（1）项目建设主要内容，包括项目土地购置情况、房屋建设情况、设备购置情况、各单项工程或单位工程情况、计划资金情况等；（2）主要施工合同；（3）能够表明项目计划总投资的主管部门审批、核准或备案文件（或整体设计文件、可行性研究报告、项目建议书）；（4）项目开工照片。如有其他材料也可报送。 单纯购置项目入库申请材料应同时包括以下内容：（1）设备购置合同；（2）设备付款凭证；（3）设备到位照片。 入库申请材料应按规定的方式压缩后，通过电子邮件或其他方式报送。 5.新入库项目申请报告和申请入库材料应同时报送，上级部门审核通过后才能报送H201表。 6.本表的单位名称、项目名称、项目编码、组织机构代码、行业类别、计划总投资应与H201表的相关指标一致。 7.本表审核通过后，当期就应报送H201表。 8.在报项目如果计划总投资调整到10亿元以上，应上报计划总投资调整文件，审核通过后才能调整计划总投资。
实验室法人代表或负责人声明 作为法人代表或负责人，现声明如下： 本实验室已经依法设立或注册，保证独立、客观、公正地从事检测工作，对此承担相应的法律责任；并承诺不从事与检测项目有关的产品开发、推广、咨询和经营等活动。 本实验室具有固定的工作和检测场所；拥有与本实验室确立了合法劳动关系、且与所开展的检测工作相适应的专业技术、管理人员；具有能够独立调配使用的固定或可移动的检测设备及设施。 本实验室遵守中华人民共和国有关实验室资质认定的法律法规，按照规定的规范或准则建立了管理体系并有效实施，具备对检测质量进行有效控制的能力，并开展了符合要求的内部质量体系审核和管理评审。 在此我保证本实验室所提交资质认定申请材料均为真实信息。 上述声明如不符合要求此产生的一切后果由本实验室承担。 实验室名称（盖章） 法定代表人或负责人（签名）： 年月日
实验室资质认定 申请书 实验室名称：（盖章）主管部门名称：(盖章) 申请日期：年月日
山东省质量技术监督局编制
填表须知 1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。 2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。 3．“主管部门”指实验室的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。 4．本申请书附表一“项目名称”栏，在填写有关产品（标准或规范规定的项目，能够100%检测）或产品参数（标准或规范规定的项目，不能100%检测）之后，按照有关规定，有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。 5．本申请书在所选“□”内打“√”。 6．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。 7．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。
开展新技术新项目申请表 编号： 拟开展技术 甲介型蝶窦垂体腺瘤显微镜下经鼻蝶入路手术名称 开展科室或诊疗组神经外科协作科室或诊疗组 主持人孙军职称主任医师 技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□ 一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）： 垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%（Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al．Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]．Can J Surg，2006，49(6):397-400．）。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的。除 泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案（Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al．Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]．Surgery，2000，127(2):136-141．Kilty SJ，McLaughlin N，Bojanowski MW，et al．Extracranial complications of endoscopic transsphenoidal sellar surgery．J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309－314．）。甲介型蝶窦是指蝶窦发育不良，其后壁与鞍 前壁间骨质达10mm者。虽蝶窦腔内由松质骨充满，但由于解剖标志不清、鞍底定位困 难，过去多数学者认为是经蝶人路的禁忌征，必须改用经额入路开颅手术。 二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、 人力配备、设备支撑、科室协作等）： ，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治 疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期 有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。 经蝶窦入路显微手术因具有对垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，病死率及严重并发症发生 率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为垂体腺瘤首选的治疗方式。手术的主要适应证包括[6]：功能性腺瘤（泌乳素腺瘤可首先药物治疗），大型或巨大型垂体腺瘤伴视觉 功能障碍或垂体功能低下者，治疗或随访期间肿瘤增大者，药物治疗无效或效果欠佳者， 不能耐受药物副反应者，拒绝长期服用药物治疗者，垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者，复发性垂体腺瘤。
实验室资质认定申请书填写说明 封面 A.实验室名称 应填写实验室的申请名称 若实验室本身具有法人地位，则名称应是法人单位名称，若实验室是独立法人的组成部分，则实验室名称前应冠以法人机构的名称。 名称要写全称，要与单位公章一致，并加盖单位公章。 B.主管部门名称 “主管部门”指机构的行业行政主管部门，主管部门应核准盖章，若无行业行政主管部门此项不填。比如：检验机构为XX县产品质量监督检验所，其主管部门应为XX县质量技术监督局，并由该质量技术监督局核准盖章。 C.申请日期 申请日期应填写将申请书报到省质量技术监督局认评处时的日期，写明年月日。 1.实验室概况 1.1实验室名称同上 地址应填写XX省XX市（县）XX街（路、道）XX号。 “负责人”系指法定代表人或机构授权人。 “联系人”系指实验室应指定一名人员，他负责与认评处联系。 “职务”应填写行政职务。 1.2所属法人机构名称（若机构是法人单位的此项不填）。 此栏由非独立法人检验机构填写，单位名称应写全称，“负责人”为所属法人单位管理检验机构的领导层人员；“地址”、“职务”栏与1.1相同。 1.3“主管部门名称”（若无主管部门的此项不填）同1.2； “地址”、“职务”同1.1； “负责人”栏系指主管部门里主管检验机构的领导层人员。 1.4实验室设施特点 根据检验机构设施特点，在不同特点检验设施后的“□”内打“√”。1.5法人类别 根据独立法人机构或机构所属法人的类别，在不同类别后的“□”内打“√”2申请类型及证书状况 2.1计量认证 不是根据“中华人民共和国标准化法”设立或授权的质检机构，只进行计量认证评审，如果是第一次计量认证，则在“首次”后的“□”内打“√”，如在有效期内需扩项，则在“扩项”栏后的“□”内打“√”，三年到期后应重新提出申请，则在“复评审”栏后的“□”内打“√”。 2.2计量认证+授权 按“中华人民共和国标准化法”授权的专业质量监督检验站在相应的“□”内打“√”。 2.3计量认证＋验收 依据“中华人民共和国标准化法”建立的县级及以上机构在相应的“□”内打“√”。 2.4获证书情况
实验室资质认定 （机动车安检机构） 申请书 实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 申请日期：二0一三年七月三十日 国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况 1.1 实验室名称： 公司地址： 实验室地址： 邮编：7 传真：E-mail： 法定代表人：职务：董事长固话：手机： 联络人：职务：经理传真：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点： 固 临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 其他□ 社团法人□事业法人□企业法 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 其他□ 首次□扩项□复
2.2 获取证书情况： 计量认证证书编号：证书有效截止日：2013年月日 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：14 名 高级专业技术职称0 名，占0 ％；中级专业技术职称10 名，占72 ％；初级专业技术职称 3 名，占22 ％；其他 1 名，占 6 % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：1200 万元； 仪器设备总数：30 台（套） % 租用□% 合资□% 产权状况：自 4.3实验室总面积m2 检测室面积：900 m2温恒面积：m2户外检验场地面积：12000 m2 4.4多场所名称地点（适用时）：
表3：实验室资质认定 申请书 实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 申请日期： 国家认证认可监督管理委员会编制 填表须知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。6． 1.实验室概况 1.1 实验室名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：电话：手机： 联络人：职务：电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：传真： E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真： E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次□扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权 首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收 □他其□查复□项扩□次首． 2.4 获取证书情况： 计量认证证书编号：证书有效截止日： 授权证书编号：证书有效截止日： 验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：名 高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%
实验室资质认定申请必须知道的 计量认证的对象是：依法设立、向社会出具具有证明作用的数据和结果的检测和校准实验室。生产企业所属检测机构和生产企业投资设立的检测和校准实验室不属于计量认证的对象。由流通、储运、工程建设、科研教育等单位建立的检测和校准实验室可以进行计量认证。获证后使用CMA标志。 一、法律依据及原则 (一)产品质量检测机构资质许可即实验室资质认定。 (二)按照《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国计量法实施细则》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国标准化法实施条例》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》的规定，凡是向社会出具具有证明作用的数据和结果的检测/校准实验室，必须通过省级以上计量行政部门对其计量检定、测试能力和可靠性考核合格。凡属地方管理的检测/校准机构必须向省质量技术监督部门申请实验室资质认定。 (三)实验室申请资质认定实行“八公开”原则(见附件1)。即项目名称、审批依据、申请条件、受理单位、审批程序、审批期限、收费标准的公开。 二、申请对象 (一)计量认证的对象是：依法设立、向社会出具具有证明作用的数据和结果的检测和校准实验室。生产企业所属检测机构和生产企业投资设立的检测和校准实验室不属于计量认证的对象。由流通、储运、工程建设、科研教育等单位建立的检测和校准实验室可以进行计量认证。获证后使用CMA标志。 (二)监督检验机构授权/验收的对象是：质检行政主管部门依法设置和授权的具有监督检验职能的质检机构。这些机构应符合国家或省级质量技术监督局对产品质量监督检验机构的规划要求。获证后使用CAL标志。 三、申请前的准备
XXX人民医院新技术新项目申请表 项目名称超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛 开展科室疼痛科姓名技术职务专业 协作科室麻醉科主要医师麻醉 项目来源XX医院疼痛科开展医师麻醉 开始时间2018年 3月人员医师麻醉 目的和国内带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无 外意义法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域 的目的。 关键技术和神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、方案皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用 较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻 断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。 镇痛液中维生素 B12 以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。 早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已 形成的 PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不 失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易 导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不 佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视 化，有效降低不良事件发生风险。 风险评估和此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能 应急方案准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸；出现气胸时应立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止 注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv, 必要时行气管插管、 CPR。 主要措施及效益穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙 并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察 扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。 适应症、禁忌适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外症及疗效指科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。 标禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。
附件3： 司法鉴定机构资质认定 申请书 司法鉴定机构名称：（盖章） 主管部门名称（盖章）（如有）： 申请日期： 国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知 1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共页。 3.“主管部门”指司法鉴定机构的行业、行政主管部门（若 无行业行政主管部门的此项不填）。 4.本《申请书》所选“□”内划“√” 5.本《申请书》须经司法鉴定机构法定代表人或被授权人签 名有效。 6.本《申请书》亦适用扩项和复评审的申请。
1．司法鉴定机构概况 1.1 司法鉴定机构名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：电话：手机： 联系人：职务：电话：手机： 1.2 所在法人单位名称（若司法鉴定机构是法人单位的此项不填）： / 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 司法鉴定机构设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人司法鉴定机构 司法鉴定管理机关注册登记□事业法人注册登记□ 企业法人注册登记□其他□ 1.5.2司法鉴定机构所属法人单位法人性质（非独立法人司法鉴定机构填此项） 事业法人注册登记□企业法人注册登记□其他□ 2．申请类型及证书状况 2．1．类型 首次□扩项□复评审□其他□ 2.2证书情况: 证书编号：证书有效截止日： （首次申请不填） 3．申请资质认定的专业类别 法医临床、法医病理和法医精神病
（二）实验室认可和资质认定申请和评审流程 1.实验室认可申请应提交的文件资料 1）实验室法律地位的证明文件（没有变化时，仅在初次评审和复评审时提供）； 2）实验室现行有效的质量手册和程序文件（扩大认可范围时不提供，扩地点和扩技术领域时需提供）； 3）实验室进行最近一次完整的内部审核和管理评审的资料（初次申请时提交）； 4）实验室组织机构框图； 5）实验室平面图； 6）实验室所从事活动的说明，当实验室是法人实体的一部分时，两者关系的说明； 7）对申请认可的标准/发法现行有效性进行的核查情况（提交核查报告）； 8）对申请认可的国外标准的核查情况（包括是否有国外标准、当国外标准未进行翻译时，试验人员是否具有相应的外语理解能力）； 9）非标方法及确认记录（证明材料）； 10）对于初次申请认可和申请扩大认可范围的实验室，在申请范围内满足CNAS-RL02《能力验证规则》的证据。 11）参加实验间比对的情况（提交实验室间比对的结果和评价）； 12）典型项目的检测报告/校准证书及不确定度评估报告； 13）量值溯源的描述（仅申请校准能力认可时的提供）； 14）申请“能源之星”检测的实验室还应提供“能源之星”检测方法与实验室检测程序对应一览表。 15）其他资料（若有请填写）有无 2.资质认定申请应提交的文件资料 1）申请实验室法律地位的证明文件（仅在初次评审和复评审时提供） 2）实验室组织机构框图 3）实验室平面图 4）实验室现行有效的质量手册和程序文件 5）典型项目的检测报告 6）其他资料（若有请填写）有无
3.实验室认可和资质认定步骤和流程 实验室认可和资质认定大致分为如下四个步骤： 1）递交申请资料 2）申请资料审查 3）接受现场评审 4）整改并提交整改报告 实验室认可和资质认定流程可以用下述框图表示：
实验室资质认定 亦/@ 申请书 实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 申请日期： 国家认证认可监督管理委员会编制 填表须知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4 纸附页，但须连同正页编为第共页。 页，3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政 主管部门的此项不填）。 4 .本《申请书》所选“□”内划“/” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6．本 《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1. 实验室概况 1.1实验室名称： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 1.2 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）: 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4实验室设施特点： 固定口临时口可移动□多场所□1.5法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人口事业法人口企业法人口其他口1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人口事业法人口企业法人口其他口2. 申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次口扩项□复查口其他口 2.2计量认证+授权 首次口扩项□复查口其他口 2.3计量认证+验收 首次口扩项□复查口其他口
2.4获取证书情况: 3. 申请资质认定的专业类别: 4. 实验室资源： 4.1实验室总人数： 名 高级专业技术职称 ____________ 名，占 _____ % ;中级专业技术职称 _____________ 名,占 ______ % ; 4.2实验室资产情况： 固定资产原值： 万元； 仪器设备总数： 台（套） 产权状况：自有口 % 租用□ % 合资口 % 4.3实验室总面积 m 2 检测室面积： m 2 温恒面积： m 2户外检验场地面积： m 2 4.4多场所名称地点（适用时）： 计量认证证书编号: 授权证书编号： 验收证书编号： 证书有效截止日: 证书有效截止日: 证书有效截止日: 初级专业技术职称 _____ 名，占 _______ % ;其他 _________ 名，占
实验室资质认定 申请书 实验室名称（盖章）：X市质量技术检测中心 主管部门名称（盖章）：X市质量技术研究院 申请日期：XXXX年XX月XX日 X市质量技术监督局编制
填表须知 1. 本《申请书》应按XX市质量技术监督局颁布的《产品质量检验机构计量认证工作规则》要求认真填写，用A4纸打印，加盖公章后，到市质监局办事大厅申报。 2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码第页共页。 3. “主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业、行政主管部门的此项不填）。 4.本《申请书》所选项目在“□”内打“√” 5. 本《申请书》须经实验室法定代表人签名有效；非法人实验室须经被授权人签名有效。 6.本《申请书》亦适用扩项和复评审等申请。
1、实验室概况 1.1实验室名称：XX市质量技术检测中心 地址：XX市朝阳区育慧南路3号 邮编：100XX传真XXXX E-mail：XXX@https://www.doczj.com/doc/501496402.html, 负责人：XX 职务：总经理电话：XXXX 手机：XXXX 联系人：XX 职务：技术负责人电话：XXX手机：XXXX 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： XX市质量技术研究院 地址：XX市朝阳区育慧南路3号 邮编：1000XX传真：XXXX E-mail：XXXX 负责人：XX 职务：主任电话：XXXX 1.4实验室设施特点（可多选）： 固定■；临时□；可移动□；多场所□ 1.5 实验室类别： 1.5.1实验室法律地位 法人■；非法人□ 1.5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质： 社团□；事业■；企业□；其他□ 2.申请类型及证书状况： 2.1申请类型：计量认证□；计量认证+授权□；计量认证+验收■ 2.2评审类型（可多选）：首次□；扩项□；复评审■；变更□；其他□ 2.3获取证书情况： 计量认证证书编号：2004XXX 证书有效截止日：2007年05月18日 授权证书编号：证书有效截止日： 验收证书编号：20040XXX 证书有效截止日：2007年05月18日 3.申请资质认定的专业类别（选择本次申请所涉及的全部专业领域，可多选）： A-机械汽车□；B-化工□；C-轻纺商贸□；D-电力□；E-有色冶金□；F-水利海洋供排水□；
表3： 实验室资质认定 申请书 实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖章） ： 申请日期： 国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况 1.1实验室名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4实验室设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□1.5法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次□扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权 首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收 首次□扩项□复查□其他□
2.4获取证书情况： 计量认证证书编号：证书有效截止日： 授权证书编号：证书有效截止日： 验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：名 高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％； 初级专业技术职称名，占％；其他名，占% 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：万元； 仪器设备总数：台（套） 产权状况：自有□%租用□%合资□% 4.3实验室总面积m2 检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m2 4.4多场所名称地点（适用时）：