王拥军：心源性卒中的诊断和防治策略（上）
医脉通2014-04-24发表评论(3人参与)分享
在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授做了题为《心源性卒中：诊断和防治策略》的报告。
一、缺血性卒中的主要原因
脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源性。因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数<35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO 以及在脑梗前有DVT或PE的PFO等。今天我们主要是涉及房颤所致的心源性卒中
二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？
2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；
2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；
3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；
4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue
toe-syndrome）；
5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；
6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；
7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
以上是心源性卒中7个重要的临床和影像学特点。了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。STAF评分有四个评分项目：年龄（>62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分。如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。
除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。
用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。
三、标准卒中诊断流程
缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们应用标准的临床检查，还有25%原因不明。
我们如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒中患者？原因不明或隐匿性卒中是指那些用标准的检查程序不能发现病因的卒中。
标准卒中诊断流程：
（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）；
（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；
（3）12导心电图和远程心电图；
（4）使用发泡剂的经胸超声心动图；
（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。
在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。
四、隐匿性卒中的重要检查及流程
如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形；（3）主动脉影像：主动脉源性；（4）长程心电监测：阵发性房颤；（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。
对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查：（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛查有无PFO；（3）检查有无主动脉粥样硬化；（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；（5）最后进行单基因及免疫功能检查。
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关键词：王拥军心源性卒中诊断防治策略
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
卒中抗凝治疗的指南盘点 我国缺血性卒中患者合并房颤的比例呈增长趋势，在1999年—2014年的15年间，中国房颤相关缺血性卒中发病率增长了至少2.5倍。与缺血性卒中不合并房颤患者相比，缺血性卒中合并房颤患者的致残率、复发率、致死率更高。在中国卒中学会第六届学术年会上，暨南大学附属第一医院徐安定教授针对卒中合并房颤患者抗凝治疗的热点问题，全面盘点了指南对于此部分患者的治疗建议。 01 卒中合并房颤患者二级预防应该选择什么方案？ 抗凝治疗是卒中合并房颤患者二级预防的基石。 国内外指南一致推荐，卒中合并房颤患者需要给予抗凝治疗进行二级预防。指南推荐根据CHA2DS2-VASc评分来指导卒中预防策略：①男性0分和女性1分，无需抗栓治疗（推荐级别ⅠA）；②男性1分和女性2分，依从性良好时可考虑抗凝治疗（推荐级别ⅡaB）；③男性≥2分和女性≥3分，应长期抗凝治疗（推荐级别ⅠA）。 欧洲房颤研究（EAFT）为一项多中心、随机、安慰剂对照研究，纳入1007例非瓣膜性房颤（NVAF）合并短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型卒中患者，
其中669例适合抗凝的患者随机接受抗凝、阿司匹林或安慰剂治疗，平均随访2.3年，主要终点为血管疾病死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死或全身性栓塞。结果显示，较阿司匹林或安慰剂组，抗凝组无事件生存率最高。 一项前瞻性注册研究纳入2162例急性缺血性卒中合并房颤患者，出院时8.0%未抗栓治疗，21.6%单纯抗血小板治疗，39.3%单纯口服抗凝治疗，31.1%抗凝+抗血小板治疗，主要复合终点为死亡、缺血性卒中复发入院、心梗或大出血。研究结果发现，相比口服抗凝单药治疗：①未抗栓治疗主要终点事件风险增加51%；②单纯抗血小板治疗主要终点事件风险增加31%；③联合抗血小板治疗有降低主要终点事件风险的趋势。 国内外指南不推荐抗血小板治疗用于房颤卒中预防： 2020 ESC房颤管理指南：不推荐抗血小板治疗（单一抗血小板或阿司匹林联合氯吡格雷）用于房颤卒中二级预防； 2019中国心源性卒中防治指南：不主张抗血小板制剂用于房颤卒中预防； 2019 ESO卒中/TIA合并NVAF二级预防指南：不推荐抗血小板治疗（单一抗血小板或双联抗血小板）用于房颤卒中二级预防；
中国心源性卒中防治指南(2019) 一、前言 心源性卒中被定义为心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中[1]。据报道，其在全部缺血性卒中中占14%～30%[2-6]。此外，隐源性卒中(占缺血性卒中的25%)的机制也推测为心源性栓塞所致为主[7]。心源性卒中患者病情通常更加严重，具有更高的死亡率和更低的无症状出院率，其早期及晚期复发率也更高[1,4]。大多数心源性卒中可以通过基础疾病的治疗、危险因素的纠正以及抗凝治疗等措施加以预防，因此早期识别和积极干预尤其重要。目前存在对心源性卒中的危害认识不足、防治措施不规范等问题。为更好指导临床做好心源性卒中的防治工作，在卫生健康委员会脑卒中预防办公室的倡导下制订此指南。 心源性卒中的机制通常归纳为三种：血流缓慢导致心腔(特别是各种病因造成心腔扩大、心房规律收缩功能丧失、左心室室壁瘤等)内血栓形成并脱落；异常瓣膜表面的附着物(退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等)脱落；体循环静脉系统血栓经异常心房间通道(房间隔缺损或未闭的卵圆孔)进入动脉系统造成栓塞(即“矛盾栓塞”)[8]。心源性卒中与多种心血管疾病密切相关，最常见的高危因素包括心房颤动(房颤)、近期(4周内)心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等；相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等[3]。其中房颤(合并或不合并其他心血管疾病)相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上[9]，是最主要的心源性卒中危险因素，因而受到普遍关注，成为心源性卒中预防的重点。本规范将针对房颤卒中预防和其他心源性卒中预防规范分别加以介绍。 二、心房颤动患者的卒中预防
心源性脑卒中多学科的联合诊疗（完整版） 脑卒中是一个综合征，由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。心源性脑卒中是心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。目前在使用所有诊断手段后仍有25%的卒中患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。 心源性脑卒中常见的心脏原因有心房颤动、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病以及伴有血栓形成的卵圆孔未闭(PFO)等。其中，心房颤动是和PFO是引起心源性脑栓塞最常见的原因。对于这类患者的处理，由于牵涉到神经内科、心内科以及影像科等，因此如何发挥多学科优势，制定合理的诊疗策略，使患者获得更及时的治疗并改善预后是临床亟待解决的问题。 1.心源性脑卒中的临床与影像学特点： 2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：
①突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者； ②年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）； ③既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）； ④其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）； ⑤梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死； ⑥MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； ⑦闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。 2. 心源性卒中的辅助诊断工具（STAF评分）：
STAF评分有四个评分项目：年龄（>62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分。如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如低于5分，那么90%可能来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。鉴别心源性卒中时，神经科医生应对患者心脏做全面评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。 3.标准卒中诊断流程 尽管应用标准的临床检查，缺血性卒中25%原因不明。如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒中患者？原因不明或隐匿性卒中 是指那些用标准的检查程序不能发现病因的卒中。标准卒中诊断流程包括： ①合适的脑影像（MRI或重复CT）； ②脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；
中国心源性卒中防治指南（2019完整版） 一、心房颤动患者的卒中预防 （一）房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%~2%。根据2004年发表的中国数据，我国30~85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上。 绝大多数房颤属于非瓣膜病房颤。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性心脏病仍较为常见。 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。发生卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性房颤）中是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确是否存在
房颤。研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生卒中风险高于非亚洲人群。 房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致死率高，易复发；死亡率2倍于非房颤相关卒中；医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。 虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平（<2.0）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）在房颤卒中及体循环栓塞预防上以疗效不劣于或优于华法林、大出血及颅内出血更少为特点，已经在我国开始应用，且应用比例逐渐增加。近年来，随着对心源性卒中预防认识的提高，以及有了更加安全、便捷的药物选择，抗凝治疗现状已经有了一定程度改善，但仍然有很大改善空间。一些非药物治疗方法的开展，也有望提供更多的选择。
概念： 进展性卒中（stroke in progression,SIP）是指发病后经临床治疗病情仍进行性加重的卒中，表现为原有神经功能缺损的加重或出现同一血管供血区受损的新症状，可持续数天至2周以上，属于难治性脑血管病。 发生率： 国内的资料则显示前循环SIP约为28％，后循环SIP约为54％。 另外，SIP最常见于腔隙性脑梗死和大动脉闭塞性脑梗塞，少见于栓塞性脑梗死；但也有研究表明，一些患者出现临床症状加重并非是腔梗，而是再次梗塞。并且，在发生病情恶化的非心源性栓塞性卒中患者中，有50％以上的病人是在发病后最初24h内出现的。 危险因素： SIP的危险因素和发生发展过程较为复杂，目前认为SIP可能是多种因素在不同时间和空间上发挥不同作用所产生的多样状态的组合。 1、糖尿病 高血糖作为脑血管病的一个重要危险因素，能够导致或加重脑梗死已为多数学者所接受。首先，高血糖能够促进氧化应激反应，增加氧自由基的产生，抑制血管内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障，进而导致血管壁的破坏，加重脑梗死症状。 再者，长期糖尿病可使脑血管发生弥散性病理改变，动脉弹性降低，血流灌注减少，同时高血糖症易出现血粘度改变，纤维蛋白原增加，红细胞变形能力减退，从而影响脑微循灌注，使脑梗死加重。 另外，近年来的国内外有关研究还发现，在超负荷血糖的条件下，机体血管内皮细胞间粘附分子（ICAM）的表达及血清可溶性细胞间粘附分子（SICAM）的含量增加，这将造成广泛的微血管损伤，导致糖尿病性“腔梗”的发生，而糖尿病性“腔梗”所致的脑组织缺血反过来会进一步促进ICAM的表达，这将形成一个恶性循环，最终导致更严重缺血性脑血管病的发生，这可能是糖尿病导致SIP的一个重要机制。 2、缺血区的脑血流量降低 临床上脑梗死患者早期血压下降是进展性卒中的重要原因。引起血压下降的原因可能为：①不适当的降压治疗；②发病后血管调节功能障碍。 血压下降所致脑梗死加重的机制可能是脑动脉硬化病变（尤其是大血管的病变）可导致狭窄远端血流灌注减低，从而使侧支循环不良的部位易发生梗死，故有些患者尽管血压很高，但血压略有下降症状即可加重；特别是脉压差小的患者血液动力学机制可加重半暗区的缺血有关的临床研究也证实了上述观点，发现SIP组颅内外大血管狭窄率明显高于对照组，主要为大脑中动脉水平段或颈内动脉末端狭窄。目前认为SIP患者颅内外血管狭窄的发生和发展与高血压、糖尿病有关；并且现已有证据表明高血压或糖尿病以及两种病变共存的患者合并有颅内外血管狭窄的比率远较正常人为高。 ，从而进一步发展为进展性卒中，由此认为大血管狭窄或闭塞可能是SIP的主要病因之一。另外，动态血压监测证实，急性脑卒中后开始24小时血压波动明显，1周左右大部分患者的血压能够自然回落到正常范围。故高血压脑卒中患者即使不作降血压处理，一段时间后大多数也会自然恢复到发病前的水平。 在一定动脉压范围内，脑血流量可自动调节，主要与动脉灌注压即动脉平均压有
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2.一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 (二)脑病变与血管病变检查 1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。 2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 (三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数，包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病); (四)诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血
缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的抗凝治疗与预防措施 近些年来脑血管疾病的发病率呈现出逐年上升趋势，已经成为当前我国农村与城市人口致死、致残的首要因素。随着临床医疗水平的不断进步，我国在脑血管疾病预防、治疗方面取得了显著的成就，为多数患者挽回了身体的健康及家庭的幸福。本文主要围绕缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作疾病探讨脑血管疾病的抗凝治疗及相关预防措施。 标签：缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作；抗凝治疗；预防 1 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 1.1 颈动脉内膜剥脱术 依据国外的相關研究与试验对颈动脉狭窄程度进行确诊，发现实施颈动脉内膜剥脱术（CEA）能有效减少同侧的颈内动脉严重狭窄患者致死或再发致残性脑卒中的风险，并且伴中度同侧颈内动脉狭窄的患者同样可获得良好的疗效[1]。因此，对于症状性颈动脉狭窄程度70%～99%的患者，建议通过CEA进行治疗；如果症状性颈动脉狭窄程度为50%～69%，可依据其性别、年龄、首发症状及伴发疾病的严重程度行CEA治疗。此外，手术最好在发生最后一次缺血事件后的2周内进行，并且术后需要坚持行抗血小板治疗。 1.2 颅内外动脉狭窄血管内治疗 近年来，颈动脉粥样硬化狭窄的诸多疗法逐渐被研发出来，其中颈动脉血管成形及支架植入手术（CAS）就是其中之一。临床研究结果表明，CAS对症状性颈动脉狭窄患者具有良好的疗效，但其在脑卒中预防方面的效果是否优于CEA却未能得到证实。而相关的临床试验发现，采用CAS对症状性颈动脉狭窄进行治疗，其同样能对脑卒中进行有效的预防，具有较高的再狭窄率、较少的颈部血肿并发症及脑神经病变。笔者建议，对于症状性颈动脉狭窄严重的患者，如果没有条件行CEA治疗，则可以考虑行CAS治疗，但在高龄患者治疗方面尤其注意；症状性颅内动脉狭窄患者通过血管内治疗或许能取得良好的疗效[2]。此外，如果行支架植入术治疗，则需要在手术前给予阿司匹林联合氯吡格雷口服，持续至手术后至少30天，然后再单纯给予氯吡格雷治疗至少1年。 2 心源性栓塞的抗栓治疗 2.1 心房颤动 已有研究及临床试验表明，华法林在降低心房颤动患者脑卒中复发率方面和其他心血管事件的发生率为50%，并且其可能会增加出血的可能。对于心房颤动的缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）患者，可以给予适当剂量的华法林口服液进行抗凝治疗，有效预防血栓栓塞事件的发生，建议华法林剂量维持INR
心源性脑栓塞 临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。 近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。 定义 依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。心源性栓塞存 在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。 临床表现 栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。 怀疑心源性栓塞者的诊断评估 ? 脑实质影像学 ? 所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。DWI 常 可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。 尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。 ?
急性缺血性卒中抗凝治疗研究进展（2020完整版） 中是严重危害人类健康的疾病之一，2018年中国卒中负担流行病学调查显示，卒中引起的致残人数在我国已位居首位，在全球流行病学研究调查中居第3位。每年约有80万例的新发卒中患者，其中缺血性卒中占80％-90％，由卒中所导致的年经济损失高达720亿美元。缺血性卒中按照发病原因可分为大动脉粥样硬化型（20％）、心源性栓塞型（20％）、小动脉闭塞型（25％）、其他明确原因型（5％）和不明原因型（30％）。心源性卒中发病机制特殊，其梗死面积、致残率、病死率往往高于其他类型的卒中患者。相关研究显示，合并心房颤动（房颤）的患者发生卒中的风险显著高于无房颤者，在所有缺血性卒中患者中合并房颤者约占12％，心源性卒中近50％的患者合并房颤。在房颤相关缺血性卒中发病后的2周内，再发卒中的风险为8％，而抗凝治疗能显著降低卒中复发的风险。中国房颤注册研究显示，脑卒中高危患者服用抗凝药物的比例仅为10％，远低于欧美国家（50％-80％）。一项来自英国的网络在线调查显示，有95％的医师不确定何时开始抗凝。 目前，缺血性卒中相关指南的二级预防推荐给予抗血小板药物、他汀类药物以及降压药物等。虽然缺血性卒中患者已经明确存在凝血功能异常，但是传统抗凝药物所带来的高出血风险使得急性期抗凝治疗备受争议。Cochrane研究系统评价了纳入24项随机对照研究，共23748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝药等，Meta分
析结果显示，抗凝治疗不能降低急性缺血性卒中患者随访期的病死率和致残率，虽然能降低脑卒中的复发率、减少肺栓塞及深静脉血栓形成，但是被症状性出血所抵消。值得注意的是，Cochrane研究所涉及的23748例患者，应用新型抗凝药物阿加曲班者仅有303例（1.3％），且研究尚未纳入新型口服抗凝药物（NOACs）。临床上关于阿加曲班及NOACs等新型抗凝药物治疗急性缺血性卒中的净效益仍不明确，现将急性缺血性卒中相关抗凝治疗的临床研究进展综述如下。 1.抗凝药物的分类及研究进展 缺血性卒中的急性期由于血管内皮细胞损伤、血小板活化等原因，会激活凝血系统而导致血液处于高凝状态，Barber等研究显示，在进展性卒中发病24h内凝血酶及D-二聚体水平显著增高。人体凝血过程可分为3部分，即凝血酶原复合物生成、凝血酶原激活和纤维蛋白生成。根据作用靶点部位可将抗凝药物分为四大类：肝素类、维生素K拮抗药、凝血因子Xa抑制药、凝血酶抑制药。 1.1 肝素类 肝素类抗凝药物主要包括普通肝素、类肝素、低分子肝素等。肝素可与抗凝血酶（AT）结合，催化灭活凝血过程中的XII、XI、IX、X、II因子，其作用靶点广泛，通过内源性和共同凝血途径发挥抗凝作用。Whiteley 等对应用肝素、类肝素、低分子肝素的5项大型随机对照试验共22655
第六节抗凝治疗 一、抗凝剂种类及作用机制主要包括肠外抗凝和口服抗凝二种。肠外抗凝包括： 1、凝血酶间接抑制 剂：肝素、低分子肝素等；2、凝血酶直接抑制剂：比伐卢定、阿加曲班等。口服抗凝包括：1、传统口服抗凝剂：维生素K拮抗剂（华法林）； 2. 新型口服抗凝药物（NOAC）s ：凝血酶直接抑制剂（达比加群）及X因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（国内上市名为艾多沙班）等）。 二、急性缺血性脑卒中抗凝治疗 1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I ，A）。 2. 对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III ，C）。 3. 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I，B）。 4. 对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II ，B）。 5. 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II ，B）。 三、心源性缺血性脑卒中或TIA 的抗凝治疗 1、伴有心房颤动 2014中国卒中二级预防指南推荐意见： 1. 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在 2.0 ～ 3.0（Ⅰ，A）。 2. 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、 利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ，A），选择何种药物应考虑个体化因素。 3. 伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推
心源性卒中的病因与影像特征 在不明原因的缺血性卒中患者中，其栓子很可能来自于心脏，少数来自于静脉系统，通过心肺异常通路进入体循环，形成矛盾性栓塞。心源性卒中的确诊必须在无明显脑血管阻塞性疾病的基础上，明确心源性栓子的来源。 1 心源性栓塞的常见病因及影像特征 心源性卒中的高危险因素包括心房节律异常、左心血栓、心脏肿瘤、瓣膜赘生物、人工心脏瓣膜等，中度危险因素包括卵圆孔未闭、房间隔动脉瘤、肺内分流、烟雾样自发超声显影、二尖瓣脱垂、瓣膜钙化、瓣膜纤维性丝状物等。 接下来通过部分影像学资料，介绍心源性卒中的几种常见病因。 1. 左心耳血栓 房颤是心源性卒中最常见的病因，其发病率与年龄密切相关。左心耳是血栓形成的常见部位，多与房颤或二尖瓣狭窄有关，可显著增加脑卒中风险。在四种左心耳形态中，非鸡翅型左心耳更易发生心源性卒中，其中以菜花型最为显著。 图1. 左心耳影像：A为左心耳解剖定位；B~C为心脏磁共振（CMR）亮血序列显示正常左心耳长轴、短轴；D为左心耳的四种形态：仙人掌型、菜花型、风袋型、鸡翅型。
图2. 左心耳血栓影像学特征。 图3. 一位75岁男性患者左心耳血栓的MRI 影像。 上图为一位75岁男性患者的左心耳磁共振成像（MRI）亮血序列影像，其中A~B提示左心耳、左心尖低信号（白色箭头），考虑血栓；C~D延迟强化显示左心耳及心尖未强化信号（黑色箭头），左室前壁延迟强化（白色箭头）。 2. 房间隔缺损 房间隔缺损是心源性卒中的中度危险因素。房间隔缺损分为原发孔型、继发孔型和冠状静脉窦型，其中以继发孔型最常见。
图4. 房间隔缺损的影像特征。 图5. 一位62岁急性右室下壁ST段抬高型心梗男性患者不同序列的影像。 如上图所示，房间隔缺损患者易发生房室间血流异常，导致双房双室明显增大，这类患者易出现心房或心室内血栓，继发引起心源性脑卒中。 3. 房间隔瘤 房间隔瘤是心源性卒中的中度危险因素，发生于先天性房间隔发育薄弱的患者，心脏运动时向低压侧膨出，约10~15 mm，可随心动周期摆动，常合并卵圆孔未闭和/或房间隔缺损。
缺血性脑卒中的抗凝治疗 作者：梁志刚 摘要：抗凝治疗在防治长期卧床病人的深静脉血栓形成、肺栓塞方面有1一定疗效。抗凝治疗不能作为急性缺血性脑卒中急性期的单一治疗，没有足够的证据证明抗凝治疗可以防止早期的再中风，阻止神经症状的恶化，降低病人的病死率与致残率，或提高神经功能的恢复。相反地，抗凝治疗伴随着并发出血的危险性增高，包括梗死部位的出血。有关抗凝治疗的新方法需进一步探讨。关键词：缺血性脑卒中抗凝治疗再中风抗凝药物是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物。多年以来，抗凝治疗一直被作为缺血性脑卒中的急性期治疗方法。许多临床医师认为抗凝药物可以阻止神经症状的恶化、防止血栓的发展，增加侧枝循环，预防脑卒中早期的再栓塞，特别是有心脏附壁血栓与大动脉粥样硬化的病人 1.2。尽管抗凝药物的广泛应用，但它们的临床应用及疗效仍存争议。本文就抗凝治疗的相关因素、安全性、预防深静脉血栓形成、再中风等几个方面进行如下综述。一、影响抗凝治疗的相关因素：正如脑卒中溶栓的资料表明，用药时间窗是非常重要的因素。在抗凝治疗中，从卒中至用药时间的长短将影响抗凝药物的疗效，在近年的研究中，从卒中至用药的时间多在48小时或24小时之内3。抗凝治疗是出血性卒中的禁忌，应用抗凝治疗前进行CT扫描评价是出血还是梗塞是用药的基本要求。其他心脏、血管的检查可能耽搁有效的治疗时间。有的试验者严格控制入选病例标准,把可能有来自心脏栓子的病人入选。不同的抗凝药物亦有不同的治疗效果，如：肝素与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的赖氨酸残基结合后引起其构象的改变，使得ATⅢ的精氨酸残基更易与凝血酶及因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa的丝氨酸残基结合，产生极大的抗凝作用，35但因其易引起自发性出血、血小板减少、皮疹过敏反应，应用过程中要监护凝血活素时间（aPTT），使APTT维持在正常的1.5-2.5倍。近几年的研究认为用低分子肝素作为未分化肝素的代替品，20抗因子Ⅹa，可促组织型纤溶酶原激活物（t-PA）释放，较少诱导血小板减少。有较好的疗效、较低的危险性。二、急症抗凝治疗的安全性出血性转化是缺血性中风潜在的并发症，所有影响凝血系统的因素都可能导致严重的出血。15抗凝治疗与溶栓治疗相比较（6%-10%的出血率），并发出血率要低；与抗血小板药物相比较（1%-2%），10.16-18并发出血的危险性高。不同的试验组报道并发出血率亦不同，但是这些发现不能归因于试验的研究用药方案，可能与入选病人、治疗监测、辅助治疗有关。国内外大量的试验表明急症的抗凝治疗与缓和的、但危险的梗塞灶出血有一定的相关性。越是神经功能缺损严重的缺血病人，症状性出血转化的危险性越高。18.19美国国立中风研究院报道中风量表评分?15的病人，神经系统的出血并发症明显增高。11NINDS的研究得出同样的结论。14尚没有研究评价特殊CT检查能否作为对抗凝治疗并发出血的预测。Chamorro，etal19报道以肝素抗凝治疗缺血性脑血管病并发颅内出血的危险性随着剂量增大而增加。近几年的试验研究，通过比较不同的抗凝药物的治疗剂量，得出应用大剂量的抗凝剂的病人并发出血危险性高。TOPAS研究certoparin的剂量在5000U一天两次以下较安全，但是他们的数据没表明肝素治疗比低分子肝素治疗并发出血率的危险性大还是小。急性抗凝治疗中严重的非颅内出血的并发症亦有发生，大量的试验表明，严重的非颅内出血并发症与颅内出血并发症的病死率无明显差别。4.9.18尽管不同的试验并发严重出血的危险性不同，但是所有的试验组均表明抗凝治疗增加出血的危险性。因此抗凝治疗不能广泛应用，特别是严重的中风患者。尽管这种危险性不能禁止，但它足以影响抗凝应用的有效性。三、预防深静脉血栓形成大约三分之一的长期卧床的瘫痪病人可能发生深静脉血栓，其次肺栓塞亦是缺血性中风病人死亡与致残的重要因素。20.21目前有效的治疗方法包括皮下注射肝素可有效防止深静脉血栓、及肺栓塞的形成7。近几年的研究认为用低分子肝素作为未分化肝素的代替品，23有较好的疗效，较低的危险性。因此抗凝治疗可作为防止长期卧床、血液高凝的中风病人下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及急性心梗病人的一种有效治疗方法。四、预防早期再中风预防早期再中风通常被认为是急症抗凝治疗的重要依据。5.6防止缺血性脑血管病的再中风是中风病人治疗的重要部分。治疗的重要环节是用药的时间窗。由于存在早期再中风的危险性，抗凝剂通常应用于有心脏栓子的中风病人。在最近的挪威的一项调查研究中，8认为患有心房颤动的中风病人早期再栓塞的发生率为 1.2%，降低这种早期再栓塞高发率为抗凝治疗提供了重要依据。然而,最近的大样本的对照研究的资料表明早期再中风的发生率远远低于目前的估算。10.11.18早期再中风的发生率较低，因此对于研究者来说，要证实干预措施降低这种危险性的有效性将非常困难。在TOAST大样本研究认为对缺血性脑卒中患
急性缺血性卒中与抗凝治疗 (北京协和医院李舜伟) -------------------------------------------------------------------------------- 开篇语:目前血栓性疾病一般采用抗凝治疗,为了加强广大临床医生对抗凝治疗现状及重要性的认识,了解国内外指南对临床抗凝治疗的推荐,本报特开辟“聚焦抗凝治疗”专题,请国内知名专家就这一问题进行系统、全面的诠释,以期对您的临床工作提供一些指导和帮助。 抗凝治疗在缺血性卒中中的应用 在我国,缺血性卒中是卒中的主要类型,约占卒中总发病率的70%~75%。随着人口老龄化和各种危险因素(高血压、糖尿病、心血管疾病等)的增加,缺血性卒中发病率将逐渐增高。由于缺血性卒中的发生率和复发率远高于出血性卒中,因此,预防和治疗缺血性卒中是卒中防治的重点之一。 目前,国外越来越多的报道指出缺血性卒中早期治疗的重要性,因为及时治疗可以防止疾病进展,减轻神经功能损伤,改善患者预后。缺血性卒中急性期治疗也一直是国内研究的热点,目前有以下几种治疗方法: 1. 溶栓治疗 对于急性缺血性卒中,溶栓疗法是治疗的关键,溶栓治疗越早,临床疗效越好。溶栓治疗目的是溶解血栓,快速恢复梗死区微循环,获得脑血流的早期灌注,从而减轻缺血程度,减少神经细胞结构及功能的损害。因为溶栓治疗风险大,应用要极为慎重,需要严格掌握适应证和用药时间窗,最好在发病3小时内进行溶栓治疗。重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)是最有效的一种溶栓药物,但是时间窗太窄,只有3小时,严格的时间窗限制,对于绝大多数患者来说是可望不可及的。因此,临床上能够使用rtPA溶栓的患者不多。据统计,美国约有5%的患者能够使用rtPA溶栓,欧洲仅有4.2%。 2. 降纤治疗 目的是降解纤维蛋白原,增加纤溶系统活性,抑制血栓形成或帮助溶解血栓,也是急性缺血性卒中常用的治疗方法。常用药物包括蛇毒降纤酶、巴曲酶等。这种疗法也应在发病6小时以内应用,特别是合并高纤维蛋白原血症的患者。虽然临床证实降纤治疗有一定的疗效,但该疗法未获得美国FDA和欧洲药品管理局批准。 3. 抗凝治疗 对我国急性缺血性卒中患者来说,抗凝治疗具有一定意义,因为多数患者不容易做到在时间窗内接受溶栓治疗。抗凝治疗药物包括普通肝素、低分子量肝素和华法林。 普通肝素抗凝引起的颅内外出血发生率高,患者死亡率高,使许多医生对其望而却步。目
心源性脑栓塞的临床诊疗 首都医科大学附属北京安贞医院刘春洁 一、概述 心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中的 20% , 栓塞来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物。常见的病因有房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏外科手术等。 二、病因 （一）心房纤颤 心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约 20 ％的房颤有风湿性瓣膜病， 70 ％为非瓣膜性房颤。研究资料表明房颤造成的脑栓塞为正常人群的 17 倍。各种原因造成的房颤中， 15.8 ％的患者存在左心房血栓。房颤患者中 32.2 ％发生脑栓塞。随着房颤病程的延长，脑栓塞的频率也随之增高。 非瓣膜性心房纤颤在 60 岁以上人群中约占 2 ％～ 5 ％，其发生频率随年龄增加而增高。非瓣膜性心房纤颤是心源性脑栓塞的主要原因，若年龄较大、合并充血性心力衰竭或高血压、过去有卒中病史，则其发生脑栓塞的风险增高。心动过缓伴发阵发性房颤或房扑，也可以造成脑栓塞。 （二）心肌梗死 急性心肌梗死后 2 ～ 4 周内发生脑栓塞的比例约为 2.5 ％，栓子多来源于左心室血栓。超声心动图可检测出 30 ％～ 35 ％的心肌梗死后 2 ～ 11 天内，左心室内存在血栓。年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中 35 ％可发现有左心室血栓。据一组随访左心室血栓患者 2
年的资料发现，有 10 ％～ 15 ％发生脑栓塞，绝大部分发生在急性心肌梗死后最初 3 个月，尤其在 10 天以内。 （三）扩张性心肌病 有多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。原发性心肌病主要见于年轻人。主要表现为进行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。心律失常较常见，约 20 ％～ 30 ％可发生室性心动过速或房颤，预后很差，常导致猝死。 各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小血栓，尤其在心尖部。一组尸检资料表明约 78 ％的原发性扩张性心肌病的心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。 （四）心脏瓣膜病 1. 风湿性心脏病 风湿性心脏病中约有 20 ％发生脑栓塞，其病理基础常常是二尖瓣狭窄或狭窄反流并存。单纯二尖瓣反流或主动脉瓣病变较少发生栓塞。绝大多数二尖瓣狭窄起源于风湿性心脏病。在伴有心房纤颤或心力衰竭的大部分患者中均有左心房血栓形成。据一组尸检资料表明，不论有无栓塞病史，约 15 ％～ 17 ％的风湿性心脏病患者存在左心房血栓。即使在轻度二尖瓣狭窄的患者中也有血栓形成。因此，脑栓塞或身体其他部位的栓塞常作为二尖瓣狭窄的首发症状出现。如合并心房纤颤，则发生脑栓塞的危险性将增加；二尖瓣狭窄的病史愈长，发生脑栓塞的危险性也愈大。二尖瓣狭窄的外科修复手术也增加栓塞的危险性。二尖瓣反流，二尖瓣反流常发生在风湿性心脏病合并二尖瓣脱垂或乳头肌功能不全的病例。严重时，心房内膜表面可形成溃疡而导致血栓形成。当合并心房纤颤时，更易造成栓塞。 2. 二尖瓣脱垂 据统计二尖瓣脱垂的患病率约占 4 ％。临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎 ( 可达正常人群的 8 倍 ) ，二尖瓣反流，心律失常，猝死，非细菌性血
-- 阿司匹林+ 氯吡格雷联合抗血小板聚集 ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单
抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 1.3% 。1% ，而同时严重出血绝对风险增加可使主要终点时间绝对值下降 ：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近SPS3 倍。2 内的卒中复发风险，反30d COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 TIA 患者的疗效。阳性结果CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和 入选条件： 或小卒中患者40 岁及以上非心源性高危TIA 内发病24h 方案： 90d 阿司匹林75mg/d ×① 90d
75mg/d ×21d+ 75mg/d ×氯吡格雷首剂300mg ，随后阿司匹林② 32% 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 2014 《年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 4 ABCD2 具有高卒中复发风险（≥分）的急性非心源性TIA 24h （根据时间定义）或轻型卒中-- -- （NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d 300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（），总疗程为90d 75mg/d 。此后，（氯吡格雷首日负荷量
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
第六节抗凝治疗 一、抗凝剂种类及作用机制 主要包括肠外抗凝和口服抗凝二种。肠外抗凝包括：1、凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素等；2、凝血酶直接抑制剂：比伐卢定、阿加曲班等。口服抗凝包括：1、传统口服抗凝剂：维生素K拮抗剂（华法林）；2.新型口服抗凝药物（NOACs）：凝血酶直接抑制剂（达比加群）及X因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班(国内上市名为艾多沙班)等）。 二、急性缺血性脑卒中抗凝治疗 1.对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I，A）。 2.对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III，C）。 3.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I，B）。 4.对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II，B）。 5.凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II，B）。 三、心源性缺血性脑卒中或TIA的抗凝治疗 1、伴有心房颤动 2014中国卒中二级预防指南推荐意见： 1.对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在 2.0～ 3.0(Ⅰ，A)。 2.新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ，A)，选择何种药物应考虑个体化因素。 3.伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐阿司匹林单药治疗(Ⅰ，A)；或阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅱ，B)。