检体诊断
触诊
浅部触诊法
检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等。
深部触诊法（用于腹部脏器检查）
深部滑行触诊：腹腔深部包块和胃肠病变
双手触诊
肝、脾、肾、子宫等脏器
深压触诊
腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点
冲击触诊
大量腹水肝脾触诊
触诊
叩诊
生理情况 病理状态
清音 正常肺部的叩诊音
浊音 肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分 肺组织含气量减少（如肺炎）
鼓音 胃泡区及腹部 肺空洞、气胸或气腹
过清音 肺气肿
实音 心脏、肝脏 大量胸腔积液或肺实变
嗅诊
呕吐物
痰液略带酸味 胃内容物
浓烈的酸味 幽门梗阻或狭窄
烂苹果气味 胃坏疽
呼气味
刺激性酸味 有机磷农药中毒
烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒
全身状态检查
测量时间min 正常值℃ 适用人群
腋下温度 10 36～37
肛门温度 5 36.5～37.7 小儿及神志不清的患者
口腔温度 5 36.3～37.2 婴幼儿及意识障碍者则不宜使用
血压分级
面容检查
健康人表情自如，神态安怡，病态面容如下：
急性病容
面色潮红、表情痛苦、兴奋不安见于急性感染性疾病。
慢性病容
面色晦暗或苍白、面容憔悴、双目无神、见于慢性消耗性疾病。
二尖瓣面容--双颊紫红, 苦笑面容--破伤风 表情淡漠--伤寒 满月面容--库欣综合征(长期使用糖皮质激素)
体位检查
自动体位
见于正常人，身体活动自如，不受限制。
被动体位：见于极度衰弱或意识丧失者。
强迫体位 为减轻疾病所致的痛苦而被迫采取。
步态
偏瘫步态：脑血管病后遗症
剪刀步态：脑瘫或截瘫
醉酒步态：小脑病变、酒精中毒
慌张步态：震颤麻痹
蹒跚步态（鸭步）：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。
皮肤检查
皮疹
压之是否退色，注意初现部位、出诊顺序、分布情况、形态大小、颜色、消退时间及有无脱屑等。
斑疹
皮肤颜色发红，形态不一，一般不高出皮肤，见于斑疹伤寒、丹毒等。
玫瑰疹
鲜红色圆形红斑，压之退色，松开时又复现，由病灶周围的血管扩张所形成，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。
丘疹
为局限、充
实的浅表损害，皮疹呈点状，高出皮肤，见于麻疹、湿疹等。
成片小丘疹
斑丘疹
斑疹和丘疹同时存在，见于药物疹、风疹、猩红热等。
荨麻疹
苍白或红色高出皮肤的局限性水肿，大小不等、形态各异，奇痒，见于食物或药物过敏。
直径＜2mm，为瘀点；
3～5mm之间，称紫癜；
＞5mm为瘀斑；
片状出血伴隆起为血肿。
蜘蛛痣
雌激素导致毛细血管扩张所致，见于肝硬化和慢性肝炎。
淋巴结检查
表浅淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。
淋巴结肿大的临床意义
局部性肿大
局部炎症
表面光滑，痛，无粘连，质软
淋巴结结核
多见于颈后三角，多发性、质地较硬、与周围组织有粘连，破溃后可形成瘘管，愈后可形成斑痕。
恶性肿瘤淋巴结转移
质地坚硬、无痛性、生长速度快、与周围组织有粘连
全身性肿大：可见于淋巴瘤、白血病等
考点汇集
局部炎症 淋巴结结核 恶性肿瘤转移
触痛 有 无 无
粘连 无 有 有
质地 不硬 较硬 质硬或有橡皮样感
皮肤破溃 无 常有 无
备注 左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移
头部检查
眼睑
上睑下垂
双上眼睑下垂：重症肌无力、先天性上眼睑下垂
单侧上眼睑下垂：动眼神经麻痹
巩膜
检查巩膜有无黄染应在自然光线下进行。
瞳孔：
等大等圆2～5mm
双侧瞳孔缩小：有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪。
双侧瞳孔散大：见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒。
两侧不等大：脑疝。
调节反射与聚合反射：
1m 外
当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。
眼球
眼球突出
双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；
单侧眼球突出，眶内占位性病变。
眼球凹陷
双侧眼球凹陷见于重度脱水。
单侧眼球凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。
眼球运动
方法：
固定头部，眼动头不动
眼前30～40cm处
顺序：
左→左上→左下，
右→右上→右下
眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和展神经（Ⅵ）支配，（346）神经麻痹时，引
起眼球运动障碍。
鼻部检查
蝶形红斑：见于红斑狼疮。
酒糟鼻：鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚。
鞍鼻：鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒。
蛙状鼻：鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，见于肥大鼻息肉。
鼻窦 额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。
地图舌：核黄素缺乏者；
草莓舌：猩红热或长期发热患者；
舌伸出后偏向患侧：舌下神经麻痹。
牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）；
镜面舌：缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎；
扁桃体肿大分三度：
不超过咽腭弓者为Ⅰ度；
超过咽腭弓者为Ⅱ度；
达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
颈部检查
内容：
颈部血管检查
甲状腺检查
气管检查
颈静脉怒张：立位与坐位时颈静脉明显充盈、怒张，或卧位时颈静脉充盈过度超过正常水平（锁骨上缘至下颌角的下2/3以内）。
见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉梗阻。
甲状腺的检查方法
甲状腺肿大的分度
三度：
Ⅰ度，不能看出肿大，但能触及；
Ⅱ度，能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内；
Ⅲ度，超过胸锁乳突肌。
甲状腺肿大的临床意义
甲亢：触之震颤，听之杂音。
单纯性甲状腺肿：呈对称性，质软。
甲状腺癌：有结节感、不规则、质硬。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎：对称、弥漫性肿大，质韧而有弹性。
气管检查
临床意义：
大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。
肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。
胸壁及胸廓检查
异常胸廓
漏斗胸也见于佝偻病
佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。
桶状胸见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘
扁平胸见于瘦长体型者,也可以见于慢性消耗性疾病,如肺结核
乳房：
视诊：注意乳房两侧大小、形状、乳头位置是否对称，有无红肿、溃疡、皮疹、瘢痕、色素沉着等。
乳房检查顺序
外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）的顺序滑动触诊
胸壁压痛:有胸骨压痛或叩击痛--白血病
肺和胸膜检查（重点）
视诊：
呼吸运动：男性和儿童以腹式呼吸为主
女性以胸式呼吸为主，但多为混合式。
视诊：
呼吸频率、节律及深度变化：
频率变化：加快见于呼吸中枢兴奋性升高，减慢见于呼吸中枢受抑制。
深度变化：代谢性酸中毒可出现呼吸深大，称Kussmaul呼吸。
视诊：
节律变化：
①潮式呼吸（呼吸中枢受抑制）
②间停呼吸（呼吸中枢严重受抑制）
潮式呼吸 Cheyne-Stokes 呼吸，见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤。
间停呼吸Biot呼吸，间停呼吸的发生机制与潮式呼吸一样，但病情较潮式呼吸更为严重，常为临终前的危急征象
触诊
思考一下：
语颤的影响因素有哪些？
气流量
气道的阻塞和通畅
胸壁的厚薄
发音的强弱
触觉语颤
减弱或消失见于：
肺泡内含气量增多
支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分泌物增多
传导距离增大：胸腔积液、积气、胸膜肥厚、胸壁皮下气肿及水肿
体质衰弱
增强见于：
肺实变
较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞
压迫性肺不张
胸膜摩擦感
胸膜有炎症
以腋中线第5～7肋间隙最易感觉到
叩诊
肺下界
正常值：
锁骨中线 第6肋间
腋中线 第8肋间
肩胛线 第10肋间
临床意义：
上移--肺不张，而膈肌下移见于胸腔积液。气胸
下移--肺气肿、腹腔内脏下垂
肺下界移动度
正常值： 移动范围 6～8cm
临床意义：减弱：
阻塞性肺气肿、肺不张；
胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚及粘连时，肺下界移动度难以叩出。
肺部病理性叩诊音的意义
浊音或实音
肺组织含气量减少或消失：肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿。
肺内不含气的病变：肺肿瘤、肺包囊虫病。
胸膜腔病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连等。
胸壁疾病：胸壁水肿。
鼓音：浅表肺空洞，空洞型肺结核、肺脓肿或肺肿瘤空洞。
过清音：肺气肿、支气管哮喘发作。
听诊
正常呼吸音
支气管呼吸音
分布于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近
正常呼吸音
肺泡呼吸音
分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的区域
支气管肺泡呼吸音
分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖
异常呼吸音
病理性肺泡呼吸音
病理性支气管呼吸音
病理性支气管肺泡呼吸音
病理性支气管呼吸音：
肺组织实变
压迫性肺不张
肺内大空洞
啰音
定义：呼吸音以外的附加音。
分类：
干啰音
湿啰音
干啰音
气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。
干啰音特点
①呼气时更加清楚
②性质多变且部位变换不定
③几种不同性质的干啰音可同时存在
干啰音的临床意义：支气管病变的表现
湿啰音（水泡音）
气流通过稀薄液体（渗出物、黏液、血液、漏出液、分泌液）时形成水泡并立即破裂时所产生的声音
湿啰音的特点
吸气和呼气都可听到，以吸气终末时多而清楚；
部位较恒定，性质不易改变；
大、中、小湿啰音可同时存在；
咳嗽或排痰后可减轻或消失。
干性啰音与湿性啰音的区别
特点 干性啰音 湿性啰音
音调及时间 调高、时限长 调低时限短
最响亮时期 呼气末 吸气末
性质、数量、部位 易变 不易变
视诊 触诊 叩诊 听诊
胸廓 呼吸动度 气管位置 语颤 呼吸音 听觉语音
肺实变 对称 患侧减弱 居中 患侧增强 浊音或实音 呼吸音消失，可闻及病理性支气管呼吸音 患侧增强
阻塞性
肺气肿 桶状 减弱 居中 减弱 过清音，肺下界下降，移动度减少 减弱，呼气延长 减弱
气胸 患侧饱满 患侧减弱或消失 推向健侧 患侧减弱或消失 鼓音 减弱或消失 减弱或消失
胸腔积液 患侧饱满 患侧减弱 推向健侧 患侧减弱或消失 浊音或实音 减弱或消失 减弱或消失
心脏、血管检查
（重点、难点）
内容
视诊
触诊
叩诊
听诊
心尖搏动
正常心尖搏动：
位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，
搏动范围为2.0～2.5cm。
心尖搏动
向左下移动：左心室肥大
向左移动：右心室肥大
增强：甲亢、重症贫血、发热
减弱或消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿
触诊内容
心尖与心前区搏动
震颤
心包摩擦感
震颤
是器质性心血管疾病的体征。
有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤；有震颤一定有器质性病变。
震颤
心前区震颤的临床意义
时期 部位 疾病
收缩期 胸骨右缘第2肋间
胸骨左缘第2肋间
胸骨左缘第3、4肋间 主动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄
室间隔缺损
舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第2肋间及其附近 动脉导管未闭
叩 诊
正常心界
临床意义
左室大：呈靴形
二尖瓣狭窄：呈梨形
左、右心室增大：普大心
心包积液：呈烧瓶形
心脏听诊
瓣膜听诊部位
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区
位于左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧。
主动脉瓣区
①主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间隙，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响。②主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间隙，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。
肺动脉瓣区
在胸骨左缘第2肋间隙。
三尖瓣区
在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。
震颤
心前区震颤的临床意义
时期 部位 疾病
收缩期 胸骨右缘第2肋间
胸骨左缘第2肋间
胸骨左缘第3、4肋间 主动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄
室间隔缺损
舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第2肋间及其附近 动脉导管未闭
房颤的听诊特点：
心律绝对不规则；
S1强弱不等且无规律；
脉搏短绌——心率快于脉率。
常见于二狭、冠心病、甲亢
思考：心脏为什么有声音？？？
收缩期的开始
S1：主要有房室瓣关闭所致，标志收缩期的开始
舒张期的开始
S2：主要有动脉瓣关闭所致，标志舒张期的开始
第一、第二心音的区别
区别点 第一心音 第二心音
声音特点 音强、调低、时限较长 音弱、调高、时限较短
最强部位 心尖部 心底部
与心尖搏动及动脉搏动的关系 与心尖搏动和动脉搏动同时出现 心尖搏动之后出现
与心动周期的关系 S1和S2之间的间隔（收缩期）较短 S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长
S1影响因素：心肌收缩力
S1增强：发热、甲亢、二尖瓣狭窄
S1减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。
第二心音主要影响因素：
瓣膜压力
A2增强：高血压病、主动脉粥样硬化等。
A2减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。
P2增强：肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺心病等。
P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。
心音分裂
S2分裂临床上较常见，以肺动脉瓣区较为明显。
机制：
右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟
左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前
临床意义：
完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄
二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
性质改变
?钟摆律：心肌有严重病变。
?胎心律：病情严重。
?以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎。
额外心音
舒张期：奔马律
收缩期：喀喇音
开瓣音：二尖瓣开放拍击音
舒张期奔马律
心室心肌受损的重要体征
发生机理：心室舒张早期，急速的血流撞击无力的心室壁所引起的震动
意义：左室功能低下、心肌功能严重障碍
喀喇音 是心脏听诊时的额外心音。
收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音） 心底部听诊最清楚。
肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等疾病；
主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。
收缩中、晚期喀喇音 在心尖部及其稍内侧最清楚。多见于二尖瓣脱垂。
开瓣音（二尖瓣开放拍击音） 见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。
心脏杂音
心脏杂音
杂音产生的机理
基本机理：层流---------湍流
心脏检查
具体机理
杂音强度分级
级别 响度 听诊特点 震颤
1 最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略 无
2 轻度 较易听到，杂音柔和，不太响亮 无
3 中度 明显的杂音，中等响亮 无或可能有
4 响亮 杂音响亮 有
5 很响 杂音很强，震耳，但听诊器离开胸壁即听不到 明显
6 最响 杂音极响亮，即使听诊器稍离胸壁时也能听到 强烈
听诊部位 期 传导方向 杂音性质
二尖瓣关闭不全 心尖部 收缩期 左腋下及左肩胛骨 心尖区吹风样收缩期杂音
主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣第二听诊区 舒张期 胸骨下端 叹气样杂音
主动脉瓣狭窄 主动脉瓣区 收缩期 胸骨上窝
肺动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣区 舒张期 胸骨左缘第三肋间
血管检查
毛细血管搏动征
水冲脉 见于主动脉瓣关闭不全 发热甲亢
交替脉 高血压心脏病 急性心肌梗死 主动脉瓣关闭不全
奇脉 心包积液,缩窄性心包炎
枪击音与杜氏双重杂音
周围血管征包括：头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。
都是由脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血及甲亢。
循环系统常见病的体征
病变 视诊 触诊 叩诊 听诊
二狭 二尖瓣面容，心尖搏动略向左移 心尖搏动向左移
，心尖部触及舒张期震颤 心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰部膨出，呈梨形 心尖部S1亢进，较局限的递增型舒张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进、分裂，肺动脉瓣区Graham Steell杂音
二闭 心尖搏动向左下移位 心尖搏动向左下移位，常呈抬举性 心浊音界向左下扩大 心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖S1
主狭 心尖搏动向左下移位 心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤 心浊音界向左下扩大 主动脉瓣区高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音，向颈部传导，心尖部S1减弱，A2减弱
续表
病变 视诊 触诊 叩诊 听诊
主闭 颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动 心尖搏动向左下移位并呈抬举性，周围血管阳性 心浊音界向左下扩大，心脏呈靴形 主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可闻及Austin-Flint杂音
病变 视诊 触诊 叩诊 听诊
右心衰竭 颈静脉怒张，口唇发绀、浮肿 肝脏肿大、压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢或腰骶部凹陷性水肿 心界扩大，可有胸水或腹水体征 心率增快，心尖部舒张期奔马律
病变 视诊 触诊 叩诊 听诊
大量心包积液 心尖搏动明显减弱或消失，颈静脉怒张 心尖搏动在心浊音界内或不能触到；肝大，压痛，肝-颈静脉回流征阳性；可有奇脉 心界向两侧扩大，“烧瓶状”，卧位时心底部增宽 心音遥远，心率加快
腹部检查
腹股沟
韧带
腹部前面体表标志示意图
腹部外型
异常
全腹膨隆
局部膨隆：
见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块
视诊应注意：
膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等。
全腹部凹陷
见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质（舟状腹）。
局部凹陷
手术后腹壁瘢收缩所致。
腹壁静脉
腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。（考点）
胃肠型和蠕动波
触诊
。
腹壁紧张度
正常人：紧张度适中（触之柔软，虽稍有阻力但易压陷）。
紧张度增加：揉面感：结核性腹膜炎
板状腹：胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎
紧张度减低或消失：
慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。
压痛及反跳痛
压痛：
①广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎。
②局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。明确而固定的压痛点是诊断某些疾病的重要依据。
压痛及反跳痛
反跳痛：反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层，腹肌紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的可靠体征。
肝脏触诊（单手或双手法触诊）
正常肝脏
肝 脏：
正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝下缘（肋弓下＜1cm、剑突下＜3cm）、表面光滑、质软、无压痛。
临床意义
弥漫性肝肿大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。
局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。
肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。
肝脏质地分级：分为质软、质韧（中等硬度）和质硬3级。
正常的肝脏：柔软，口唇；
慢性肝炎质韧，鼻尖；
肝硬化质硬，肝癌质地最硬，前额。 早期肿大 晚期缩小
胆囊触痛检查示意图
医生以左手掌放于病人的右肋下部
左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）
Murphy征
用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气，称（Murphy）征阳性，可见于急性胆囊炎。
胰头癌压迫胆总管导致胆囊肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疸，称库瓦济埃征阳性；
胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
脾脏触诊
方法：
仰卧位或右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查。
脾肿大的分度方法
轻度肿大：肋下≤3cm者
中度肿大：＞3cm但在脐水平线以上
高度肿大：超过脐水平线或前正中线，又称巨脾。
临床意义
正常人的脾脏不能触及
内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。
轻度脾脏肿大见于：
慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核
中度脾脏肿大见于：
肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤
高度脾肿大见于：
慢性粒细胞白血病
肾脏疾病压痛点示意图
（1）腹面
①季肋点：在第10肋骨前端。
②上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外缘。
③中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）。
肾脏疾病压痛点示意图
（2）背面
④肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角
顶点，又称肋脊角。
⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。
听诊
听诊内容：肠鸣音、振水音
肠鸣音：
将听诊器放于脐部附近，听诊至少1分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少5分钟。
肠鸣音活跃：（肠鸣音＞10次/分）但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠大出血、服用泻药后等。
肠鸣音减少或消失：（持续3～5分钟以上才能听到一次或听不到）见于急性腹膜炎、老年性便秘、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。
振水音
临床意义：
正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
腹部常见疾病的体征
病变 视诊 触诊 叩诊 听诊
肝硬化门静脉高压 肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，晚期患者黄疸，腹部膨隆，呈蛙腹状，腹壁静脉曲张 早期肝肿大，质地偏硬；晚期肝脏缩小，脾大，腹水 早期肝浊音区轻度扩大；晚期肝浊音区缩小，移动性浊音阳性 肠鸣音正常
急性腹膜炎 急性病容，强迫仰卧位，腹式呼吸消失，肠麻痹时，腹部膨隆 出现典型的腹膜刺激征—腹壁紧张、压痛及反跳痛 鼓肠或有气腹时，肝浊音区缩小或消失，移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失
肠梗阻 急性病容，腹部呼吸运动减弱，可见肠型及蠕动波 腹壁紧张，压痛，绞窄性肠梗阻有压痛性包块及反跳痛 腹部鼓音明显 机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈金属调；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失
肛门、直肠检查
肛门、直肠指诊对肛门直肠疾病的诊断有重要价值。
肛门和直肠检查
触诊-直肠指诊临床意义：
A.有剧烈触痛——肛裂与感染。
B.触痛并有波动感——肛门、直肠周围脓肿。
C.柔软光滑而有弹性包块——直肠息肉。
D.质地坚硬、表面凹凸不平的包块——直肠癌。
E.指套带有黏液、脓液或血液——炎症并有组织破坏。
脊柱与四肢检查
脊柱压痛与叩击痛
可用直接叩诊法和间接叩诊法
阳性主要见于脊椎病变或腰肌劳损
四肢检查
指关节变形 见于类风湿、痛风等
膝关节变形 关节活动检查、浮髌试验 见于慢性缺氧性疾病
杵状指见于支气管扩张、支气管肺癌
匙状甲
见于缺铁性贫血
膝内、外翻
见于佝偻病和大骨节结病
足内、外翻
神经系统检查
中枢性与周围性面神经
麻痹的鉴别
中枢性面神经麻痹 周围性面神经麻痹
病因 核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损 面神经核或面神经受损
临床表现 病灶对侧颜面下部肌肉麻痹，可见鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧），不能吹口哨和鼓腮等 病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧）
临床意义 多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等 多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹
感觉功能检查、感觉障碍及其常见类型
感觉功能检查
浅感觉：痛觉、触觉、温度觉。
深感觉：运动觉、位置觉、振动觉。
复合感觉（皮质感觉）：定位觉、两点辨别觉、立体觉和图形觉。 (两图立定)
感觉障碍的类型
末梢型：呈手套状、袜子状分布，见于多发性神经炎。
神经根型：见于椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎等。
呈节段型或带状分布
脊髓型：分为：
①脊髓横贯型：为脊髓完全被横断，其特点为病变平面以上完全正常，病变平面以下各种感觉均缺失，并伴有截瘫或四肢瘫，排尿排便障碍。多见于急性脊髓炎、脊髓外伤等。横贯以下全完蛋
②脊髓半横贯型：特点为病变同侧损伤平面以下深感觉丧失及痉挛性瘫痪，对侧痛、温觉丧失。见于脊髓外肿瘤和脊髓外伤等。对浅同深是半切
内囊型：三偏征，常见于脑血管疾病。
脑干型：特点是同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体感觉缺失，交叉瘫
皮质型：特点为上肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍。单瘫
脊髓损伤
对浅同深是半切
横贯以下全完蛋
运动功能检查
肌力
肌力分级
分级 描述
0/5 无肌肉活动
1/5 有肌肉活动，无关节运动
2/5 有关节运动， 但不能抵抗重力
3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力
4/5 可以抵抗阻力，但较正常差
5/5 正常肌力
上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别
表现 上运动神经元 下运动神经元
肌无力 是 是
肌萎缩 否 是
肌束颤动 否 是
膝腱反射 亢进 减弱
肌张力 增高 下降
瘫痪 痉挛性 驰缓性
定位
皮质：对侧单瘫
内囊：偏瘫
脑干：交叉瘫
截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤，见于脊髓外伤、炎症等
肌张力
肌张力是肌肉在松弛状态下的紧张度和被动运动时的阻力。
张力过
低或缺失见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变。
折刀样张力过高见于锥体束损害。
铅管样肌张力过高见于锥体外系损害。
知识扩展：折刀样强直是指瘫痪肢体的肌张力升高，呈痉挛状态，体检可感觉肌张力类似折刀样改变，即在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，见于锥体束损害。
不自主运动
震颤 静止性震颤见于帕金森病；动作性震颤见于小脑病变；扑翼样震颤主要见于肝性脑病。
舞蹈症 多见于儿童脑风湿病变。
手足搐搦 见于低钙血症和碱中毒。
共济运动
（1）检查方法 指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟-膝-胫试验等。
（2）临床意义 按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调。
生理反射
腹壁反射及提睾反射
神经反射检查
临床意义
浅反射 角膜反射 ①直接存在，间接消失——对侧面神经瘫痪
②直接消失，间接存在——同侧面神经瘫痪
③直接、间接均消失——同侧三叉神经病变
腹壁反射 ①上、中、下腹壁反射减弱或消失分别对应于同侧胸髓7～8、9～10、11～12节病损
②一侧上、中、下腹壁反射同时消失——同侧锥体束病损
③双侧——昏迷和急性腹膜炎患者
提睾反射 ①双侧——腰髓1～2节病损
②一侧——锥体束损害
深反射 桡骨骨膜反射
延髓5-6节 ①减弱或消失——相应脊髓节段或所属脊神经的病变。
②亢进——锥体束病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。
肱二头肌反射
延髓5-6节
肱三头肌反射
延髓7-8节
膝反射腰髓2-4节
踝反射腰髓1-2节
病理反射
巴宾斯基征（Babinski Sign）
霍夫曼征 （Hoffmann sign）
持患者腕部，夹住病人的中指，拇指向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，即为阳性。
脑膜刺激征
病理反射
临床意义
病理反射 巴宾斯基征 ?锥体束病变，其中巴宾斯基征意义最大
?霍夫曼征多见于颈髓病变（上肢）
奥本海姆征
脑膜刺激征 颈强直 ?见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高
?颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变
?凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎
凯尔尼格征
布鲁津斯基征
下列哪种疾病触诊语颤消失
A.肺炎性浸润
B.肺梗死
C.肺结核空洞
D.肺纤维化
E.支气管阻塞
【正确答案】E
患者，男，50岁。高血压病史15年，未坚持服药。2小时前因情绪激动突然意
识不清，双侧瞳孔不等大。应首先考虑的是
A.酒精中毒
B.药物中毒
C.高血压性脑出血
D.脑血栓
E.心功能不全
【正确答案】C
A.苦笑面容 B.伤寒面容
C.甲亢面容 D.二尖瓣面容
E.满月面容
消瘦，两眼球突出，兴奋不安，呈惊恐貌，多见于
【正确答案】C
两颧紫红，口唇发绀，多见于
【正确答案】D
下列疾病，蜘蛛痣有诊断意义的是
A.肝硬化
B.麻疹
C.猩红热
D.伤寒
E.药物过敏
【正确答案】A
下列各项，可出现双侧瞳孔散大的是
A.阿托品影响
B.氯丙嗪影响
C.有机磷农药中毒
D.毒蕈中毒
E.毛果芸香碱中毒
【正确答案】A
下列不是生理性甲状腺肿大体征的是
A.轻度肿大
B.表面光滑
C.无任何症状
D.可闻及连续性血管杂音
E.质地柔软
【正确答案】D
下列疾病，常使气管移向患侧的是
A.胸膜粘连
B.大量胸腔积液
C.胸腔积气
D.肺气肿
E.纵隔肿瘤
【正确答案】A
患者，咳嗽。查体：气管向左偏移，右侧胸廓较左侧饱满，叩诊出现鼓音。应首先考虑的是
A.右侧气胸
B.左侧肺不张
C.右下肺炎
D.肺气肿
E.右侧胸腔积液
【正确答案】A
患者胸骨下部显著前突，左、右胸廓塌陷，肋骨与肋软骨交界处变厚增大，上下相连呈串珠状。其诊断是
A.肺结核
B.佝偻病
C.肺气肿
D.支气管扩张
E.肺纤维化
【正确答案】B
胸腔大量积气患者触觉语颤表现的是
A.增强
B.减弱或消失
C.稍增强
D.正常
E.无变化
【正确答案】B
肺气肿患者心浊音界改变的特点是
A.向左下扩大
B.向右扩大
C.向左右两侧扩大
D.缩小
E.不变
【正确答案】D
患者，咳嗽。查体：右侧呼吸动度减弱，右下肺叩诊出现浊音，听诊可闻及支气管呼吸音。应首先考虑的是
A.右下肺不张
B.右下肺实变
C.右侧胸腔积液
D.右侧气胸
E.肺气肿
【正确答案】B
左心室增大时，心尖搏动移位方向是
A.向右
B.向左
C.向右下
D.向左下
E.向后
【正确答案】D
风湿性二尖瓣狭窄的特有体征
是
A.心尖部第一心音亢进
B.心尖部舒张期隆隆样杂音
C.心尖部收缩期吹风样杂音
D.胸骨左缘第二肋间隙第二心音亢进伴分裂
E.开瓣音
【正确答案】B
患者，65岁。查体：桶状胸，心尖搏动出现在剑突下，且深吸气时增强，肺动脉瓣第二心音增强。应首先考虑的是
A.冠心病
B.高血压性心脏病
C.风心病
D.肺心病
E.心肌炎
【正确答案】D
患者，心悸。查体：心律完全不规则，心率快慢不等，心音强弱绝对不一致，脉搏短绌。应首先考虑的是
A.窦性心律不齐
B.房性早搏
C.心房纤颤
D.房室交界性早搏
E.室性早搏
【正确答案】C
下列哪项体征最能提示腹膜炎的存在
A.肠鸣音减弱
B.叩出移动性浊音
C.腹部压痛
D.腹部触及肿块
E.反跳痛
【正确答案】E