混合痔个案分析
辛敏慧混合痔，也称里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。
病人资料
1一般情况
刘月月，女，36岁，家住永康市石柱，23岁结婚，结婚来夫妻关系融洽，育有一子。自诉在家做全职太太，没事就带着儿子在家玩，坐在家里，平时不喜欢运动，也无宗教信仰，其家人关系和睦。患者与病房里的病友关系融洽。
病人是一位工薪家庭，经济还可以。
2社会心理发展情况
根据爱瑞克森心理社会发展理论，36岁是处于第六期-成人早期，社会对成人早期的期望是结婚和拥有亲密的朋友，也就是能够与他人建立亲密感。此期的主要任务是学习发展与他人的亲密关系，承担对他人应负的责任和义务，建立起爱情和婚姻的关系。爱瑞克森认为真正的亲密感是指两个人都愿意分享和相互调节他们生活中一切重要的方面。人只有在确立自己的认同感之后，也就是解决了上一期自我认同和角色紊乱的矛盾冲突后，才能在与别人的共享中忘却自我，否则很难达到真正的感情共鸣，即亲密感。如果此期的发展受到阻碍，人就不能体验和经历亲密感，从而产生孤独、自我专注、缺少朋友、性格孤僻等性格和行为为特点。顺利发展此期的结果是有美满的感情生活，有亲密的人际关系，以及具有良好的协作精神，并为一生的事业奠定了稳固的基础。
护理处于成人早期的病人时，护士应注意帮助病人保持亲友的联系，为处于恋爱时期的人提供尽可能的相处机会，同时，对他们的浪漫行为不要嘲笑、讽刺。护士还应作为咨询者，帮助病人设定较为现实的生活目标。
3过去史
患者反复便秘5余年，前段时间偶有便血，故以“混合痔”收入住院，否认家族中有类似疾病的发生
5过敏史：无
6现病史：患者反复便秘5余年，前段时间偶有便血
平时也不爱吃蔬菜，大便没有规律，解大便时有刺痛感，就不想解，这样形成一个恶性循环，到最后越来越严重
Gordon’s 11功能性健康型态护理评估
健康认知-健康管理型态
患者在平时也不爱吃蔬菜，大便没有规律，解大便时有刺痛感，就不想解，这样形成一个恶性循环，到最后越来越严重，患者从不寻求保健知识，也从不作体检，对既往健康状况感觉较好，对目前健康状况感觉较差，因为自己生病了，诉说没力气，对本次住院期望“是把病治好”对于治疗方案希望与其讨论后由家人决定。
营养-代谢型态
患者的食欲一向都良好，入院来每餐可以吃三两饭，喜欢荤，都以高蛋白的普食为主，体重没有明显变化。
排泄型态
患者的小便可，一般每天4次小便约600毫升，颜色淡黄透明，大便没有规律，解大便时有刺痛感，偶有便血。
活动-运动型态
患者说：“我每天在家看孩子，没有什麽业余爱好，也从不参加锻炼。”
睡眠-休息型态
患者一般在晚上9时入睡，早上5时起床，并有1小时的午睡时间，醒来后感到精力充沛，无不适，无睡眠障碍。
认知-感知型态
患者的听力，视力都正常，没有配眼镜，色觉正常，没有特殊。想对自己目前的健康状态表示了解，但并不十分懂得疾病本身的病理，还想了解疾病的进展、预后、诊疗方案等信息。
自我感知-自我概念
目前对自己的看法：“挺好的，因为这里的护士对我很关心。”目前对自己最关心的是“希望早日把病治好”对自己目前的健康状况感到焦虑，因为自己的毛病拖累了家人，患者不止一次地说：“如果不是家里人叫我来住院，我是不会来的。”
角色-关系型态
家庭主要成员的健康状况都挺好的，家庭关系和睦，在病房内与病友相处愉快。
性-生殖型态
患者23岁结婚，结婚来夫妻关系融洽，目前育有一子，尚小。
应对-应激耐受型态
患者遇到较大问题时，经常与老公讨论决定，最近1，2年经历的肿大事件就是自己生病了，处理方式是住院，有一定的效果。医疗费用的经济压力是有的，他说：“我们家并不十分有钱，希望能够早日出院。”经常要求护士的帮助，并能获得护士的帮助。住院打破了患者的生活规律，对医护人员的希望是“尽快把我的病治好”
价值-信仰型态
患者无精神信仰，今后也将不会改变。他只相信钱是最好的。
总结
从以上11型态的评估内容中，可发现一下问题：
健康认知-健康管理型态
从不体检
有5年的便秘
营养-代谢型态
平时喜欢荤菜。
排泄型态
有5年便秘史，偶有便血
活动-运动型态
无特殊
睡眠-休息型态
无特殊
认知-感知型态
想了解诊断治疗方案、康复措施及预后
我感知-自我概念
自诉：“如果不是家里人叫我来住院，我是不会来的。”
角色-关系型态
无特殊
性-生殖型态
无特殊
应对-应激耐受型态
对如今住院造成家庭经济紧张感到很焦虑
价值-信仰型态
钱是最重要的。
.病理生理与病因
一）病因：长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以及直肠上、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有：
①习惯性便秘。
②腹内压增高。
③直肠下端和肛管的慢性炎症。
④长期的饮酒及刺激性饮食等。
中医辩证来说，湿热下注肛门，阻滞脉络，或脏腑本虚，因排便、负重，经产用力，使肛门部经脉横解，瘀阻肛门而生。
临床症状
混合痔的症状具有内、外痔两者的特征。一般情况下先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。其多发于截石位3、7、11点位。故诊断并不困难，在检查时只要嘱患者作排便动作、努挣肛门，内痔部分即能很快脱出或充血隆起。
混合痔以性质来分①炎性混合痔;②血栓性混合痔;③结缔组织性混合痔;④静脉曲张性混合痔。临床上以后两者居多
临床表现
一、便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大例或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。
二、痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状
三、疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。
四、瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。
五、黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。
诊断
：常用方法：
1 、肛门指诊。
2 、内窥镜检查。
该病的临床症状与内、外痔相同，且兼而有之，主要表现为便血及或肛门坠胀疼痛，初始为手纸染血，偶见滴血和射血，晚期则便后痔核脱出，轻者可自行还纳，重者则用手送回，局部有异物感，兼见大便秘结，或排便不爽等症。好发于肛门的右前、右后及左侧，即截石位3、7、11点处。
以齿状线上、下分为内痔、外痔和混合痔。主要症状是便血、脱出、坠痛。
1、内痔：发生在齿状线以上，以便鲜血为主要症状。根据痔脱垂情况分为三期：一期无脱垂。二期脱出可自行还纳。三期脱出需手推才可还纳。
2、外痔：发生在齿状线以下的肛管及肛门缘。发作时肿胀疼痛，临床分为四型：
（1）炎性外痔：常有肛缘皮肤损伤和感染引起。肛缘皮肤皱壁突起如水泡样。肿胀疼痛明显。
（2）血栓性外痔：肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特点为起病突然，局部肿胀、疼痛剧烈。
（3）结缔组织性外痔：因慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀，致使肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生，形成大小不等的皮垂。
（4）静脉曲张性外痔：肛缘周围皮下曲张的静脉团，下蹲腹压增加，排便时增大，恢复正常体位后症状可不同程度的减轻。
3、混合痔：同一部位齿状线上、下均有。临床兼有内、外痔的症状。
治疗：
一般治疗：1.保持良好的饮食和卫生习惯，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。2.长期从事久坐、久立的工作，要注意经常变换体位，做到劳逸结合。3.出现痔核脱出，应及时温水坐浴、洗净后送回肛内，防止发生嵌顿。4.及时治疗肠道慢性疾病，如腹泻、痢疾、肠炎等。
治疗原则：1.痔脱垂合并有水肿及感染者，一般给予非手术疗法治疗，保持大便通畅，排便后热水坐浴。全身应用抗生素治疗，必要时给予镇静剂或镇痛药，待炎症消退后，再选择手术治疗。2.妊娠患者应以非手术疗法为主。3.治疗后应矫正便秘习惯，减少复发。
内痔的治疗方法
非手术治疗：1.塞药法治疗，将药物制成完、栓、膏剂，直接塞入肛门直肠治疗，如痔疮栓等。2.外敷法治疗，可使用五倍子散、消痔散敷于患处。3.枯痔法治疗，将具有强烈腐蚀性的药物塞入痔静脉丛导致局部增生坏死。
手术治疗：1.注射法治疗，如单纯注射法、消痔灵注射法等方法，适用于各期内痔、静脉曲张型混合痔、环形混合痔。2.结扎法治疗，适用于痔核较大或嵌顿内痔。3.套扎法治疗，适用于痔核较大的内痔和混合痔的内痔部分。
其他治疗：1.冷冻法治疗，适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。注意，治疗时要保护好邻近脏器、较大血管和主要神经，防止发生意外。2.激光法治疗，适用于各期内痔及混合痔。注意，工作时要采取必要的保护措施，减少激光束对人体的辐射。3.中药针灸治疗。
外痔的治疗方法
非手术治疗：1.敷药法治疗，急性炎症期给予如意金黄膏或黄连膏外敷治疗。2.熏洗法治疗，使用苦参汤、五倍子汤水煎后先熏后洗治疗。3.中药针灸治疗。
手术治疗：1.血栓外痔剥离术治疗，适用于初发血栓外痔。2.血栓外痔切除术治疗，适用于反复发作性血栓外痔。3.静脉丛剥离切除术治疗，适用于静脉曲张性外痔。4.结缔组织外痔切除术，适用于结缔组织外痔反复发炎者。
混合痔的治疗方法
非手术治疗：治疗方法同内外痔。
手术治疗：1.内痔注射、外痔切除术，适用于外痔为结缔组织的混合痔。2.外剥内扎术治疗，适用于外痔为静脉曲张的混合痔。
手术前注意事项
1 术前常规检查做好X射线检查，心电图检查，血、尿、便常规，血糖，血传五项，以评价病人对手术的耐受情况以及做好术中、术后隔离消毒，防止交叉感染。
2 皮肤准备手术前1 d备皮，剃除会阴部阴毛包括肛周阴毛后，嘱病人清洗会阴部，注意不要损伤病人的皮肤。
3 饮食手术前1 d中午和晚上进半流质或流质饮食，以粥类为主，以利于消化，强调不要吃绿叶蔬菜，以减少术日晨清洁灌肠的次数，减轻病人痛苦。晚饭后口服20%的甘露醇250 mL，或加温开水至700 mL。手术前12 h禁食，
4 h禁饮，防止麻醉中或术后呕吐和误吸。
4 清洁灌肠术日早晨用0.9%的氯化钠溶液给予清洁灌肠，直至排出无渣水样便为止。按照常规方法进行准备及操作，特别要注意的是病人取左侧卧位，将肛管沿骶尾骨生理弧度向后呈15°轻轻插入7～10 cm，固定，松开夹子，使溶液流入，灌完后嘱其尽可能保留5～10 min再排便，这样可以减轻肛管对直肠壁的刺激，不易损伤直肠黏膜。
5 训练床上小便术前训练床上小便，防止发生尿潴留。术前排空膀胱内尿液，防止术中压迫膀胱。
6 安定病人情绪手术前30 min给予苯巴比妥那0.1 g肌肉注射，安定病人情绪，减轻紧张、恐惧等心理状况。
手术后的注意事项
术后护理患者术后返回病房时，护士应与麻醉医生认真交接，测量生命体征，告知患者术后注意事项及并发症的预防，观察切口敷料有无渗血渗液，固定是否良好，如果渗血渗液较多应及时通知医生进行处理。
1 体位直肠前突合并混合痔的病人一般采用硬膜外麻醉，术后需要去枕平卧6 h，减轻颅内压下降引起的头痛，6 h后病人应采取侧卧位和平卧位交替。
2 饮食患者排气后方可进食，术后
3 d进流质，然后改半流质或软食。禁食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜、水果，保持每日排便1次，养成定时排便的良好习惯。为防止术后便秘引起的疼痛，可服麻仁润肠丸、香蕉、蜂蜜等。
3 疼痛术后嘱患者适当卧床休息，手术当日卧床休息，术后第1天可下床活动，一般手术当日及夜间疼痛较甚，可遵医嘱给予盐酸曲马多100 mg肌肉注射。
4 尿潴留术后患者多因疼痛或麻醉作用尚未完全消失及术后肛内塞敷料过紧而引起排尿困难，嘱患者热敷下腹部，听流水声等诱导排尿，禁止座位或蹲位体位排尿，安慰患者，局部给予按摩，经上述处理仍不能排尿，超过12 h腹胀明显者可行无菌导尿术。
5换药由于术前给予清洁灌肠，嘱患者术后24～48 h尽量不排便，排便后用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，温度38℃～42℃，时间为20～30 min，再用0.2%碘伏
或0.1%的苯扎溴铵消毒伤口后，肛内用消炎痛栓、九华膏、无菌油纱条换药，肛外伤口覆盖无菌纱布妥善固定，换药时注意伤口肉芽组织的生长情况，防止肉芽组织过度增高。
6 抗生素应用术后应用抗生素，预防切口感染，
7 d后伤口愈合良好可拆线。
预防：
(一)混合痔的预防--日常生活防治
1.养成良好的生活习惯，少吃辛辣食品。
2.日常生活中要注意变换体位。
3.保持大便通畅，多食含纤维丰富的食物，如地瓜、玉米、海带、竹笋、绿叶菜等。
4.对能引起腹压增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等应及早治疗。
5.常用温水过锰酸钾水洗肛门。
(二)提肛功法提肛功法是预防混合痔的一个有效功法。
1.练功时间早晨醒后，晚上入睡前各练一次。
2.练功预备仰卧、闭目、舌顶上级、双臂自然置于体例，调匀呼吸，全身放松，意守肛门。
3.练功动作
(l)吸气、紧胯、提肛。吸气控制在2-3秒内。
(2)呼气、松胯、松肛。呼气亦控制在2-3秒内。
4.练功次数：一提一松为一次，每次练功30一50下。
如遇混合痔发炎、重度痔核脱垂、肿痛或出血时，可暂停。
(三)混合痔的预防--饮食调养法
1.红枣250克(炒焦红),糖红适量煮。每日分3次食枣饮汤。半个月为一疗程。
2.茄子1-2只洗净，加油盐少许，蒸熟服用。
3.藕100克，僵蚕7只，红糖120克，加水煎。连汤服下，连服一周。
4.鲜荸蔼500克洗净，红糖150克，加适量水煮沸1小时。1次或分几次服，连服3天。或鲜荸荠200克，一日分2次吃完。
5.黄花菜60克，红糖适量，加水煮熟。每日早饭前服，连服3-4天。
6.黑木耳6克，柿饼30克，同煮烂食之。或黑木耳6克，水煎服用。
参考书籍
大学本科《内科学》第三版、第四版
《内科护理学》第三版
《药物学》
处方手册
护理计划本
2014年 11 月 23 日首次病程记录 患者：甘德武，男， 48 岁，因“间断便血 5 月，加重 2 天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前 5 月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2 天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干 1日/ 次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T: 36.5 C P : 78 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约 0.25cm, 对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率 78 次/分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检:肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1 、 3、 5、 7、 9、 11 点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5 点位齿线上扪及乳头状米粒
肛肠外科混合痔病历 姓名性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚 职业出生地省民族汉国籍中国 工作单位及住址电话邮编 户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰00 联系人地址电话病历书写日期时间2007-1-16 11︰30 病史叙述者患者本人 大便有物脱出、出血10年，加重2天。 患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。 既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。 查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查（截石位）： 视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗 指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。 辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。 初步诊断： 混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中
X年X月X日17:20:14首次病程记录 患者XXX,性别: 男,年龄：32岁,农民。因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”于X年X月X 日16:50:10由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史： 患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“脱肛”收住院。入院症见： 便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，头晕耳鸣，腰膝酸软。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便燥结。 2、既往xx： 既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、xx： T:36℃P:78次/分R:19次/分BP： 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无
分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，膜刺激征阴性。舌淡，苔薄白，脉细弱。 4、专科情况： 患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。余未见特殊。 5、辅助检查： 血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据： 患者因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”当属祖国医学“脱肛”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，妇女分娩用力耗气，气血亏损而成。中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故见肛门肿物脱出，肛门坠胀；中气不足，则疲乏无力；胃热炽盛，热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤。脾气亏虚，运化无力，则食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细弱均为脾虚气陷之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医脱肛、脾虚气陷证辨病辨证范畴，病性属虚，病位在大肠，患者发病，来诊及时，预后可。 xx诊断依据： 1、患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 2、患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。 3、血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。
主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。 现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。 既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉滑。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查： 视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。 指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬物性肿物。 镜诊：粘膜暗红，肛缘EK位3、7、11点粘膜隆起明显，其中11点粘膜糜烂。
门诊号 住院病历住院号 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：岁入院时间： 婚姻：已婚记录时间： 民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属主诉：肛门部肿物脱出，便痛便血3年，加重半个月 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行换纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。近半月来，上述症状逐渐加重，便痛加重，便血增加，口服药疗效差，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收住院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，输血史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。适龄结婚，子女及配偶均体健。 家族史：家族中无重要遗传性疾病可记。 体格检查 T38 .3°C P54 /分R18 /分BP105 /60 mmHg
患者发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。。生理反射存在，病理反射未引出。 专科所见：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套无染血。 辅助检查 日期项目结果 2012-2-3 血Rt Hb168g/L WBC7.1*10^9/L N56.6% L37.7% 初步诊断： 混合痔 医师：
病程记录 姓名：仲崇波住院病案号：1811 2011-09-05 14:50 首次病程记录 患者仲崇波男59岁因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。 病历特点： 1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。 2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。 3、查体：T：36.3℃P：78次/分R：18 次/分Bp：140／100mmHg。一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。 专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 4、辅助检查: WBC:8.8*109/L RBC:4.9*1012/L HGB:182g/l PLT:29*109/L 临床诊断：高位肛瘘 诊断依据： 1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。 2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 鉴别诊断： 1、直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无结节不平感，必要时作病理检查可确诊。
姓名：陈建平床号：016 科别：住院外科病区：四住院号：133072 姓名：XXX 职业：农民 性别：男工作单位：- 年龄：25岁住址：淮阴区王营镇三朱村09组 婚姻：已婚供史者：本人 出生地：江苏淮阴入院日期：2013-05-27，08:30 民族：汉族记录日期：2013-05-27，08:40 【主诉】间歇性便血10年。 【现病史】患者10年前始有便血，为鲜血，量少，便后可自止，自予“痔疮膏”治疗后便血可渐好转，但此后反复发作，常于过食辛辣饮食后发作或加重，对症治疗后渐好转，如此间歇性发作，并于今日来我院就诊，门诊经检查拟“混合痔”遂收入本科。病程中患者腹痛、腹胀、腹泻，无胸痛、胸闷、心悸，无畏寒、发热，无尿频、尿急。现患者一般情况可，食欲、精神可，大小便正常。 【既往史】患者无肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史，无其他重大手术及外伤史，无血液制品使用史。 【个人史】出生成长于原籍，无日本血吸虫病疫水接触史，未到过其他传染病流行区，无外地久居史，生活条件一般，否认毒物、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好。 【家族史】否认有糖尿病、血友病、高血压等家庭性遗传性疾病史，无肝炎、结核等传染性疾病史。 体格检查 体温 36.7℃脉搏 81次/分呼吸 19次/分血压 110/70 mmHg 神志清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，未见肝掌、蛛蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染；结膜无充血、苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，双侧触觉语颤对称，无增强及减弱，心前区无隆起，无震颤，心浊音界正常，心率81次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性；腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及异常，腹部无压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门直肠见专科情况；外生殖器发育正常；脊柱无侧弯畸形，无压痛、叩击痛，四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏
入院病历 姓名: 性别: 男年龄: 19岁 民族: 汉婚况: 已婚职业: 学生 出生地: 常住地址: 发病节气:霜降单位: 病史陈述者:患者本人入院时间:2010 年11月07日09时00分 可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月07日09时30分主诉: 反复便后肛内脱出肉状物伴便鲜血3月余。 现病史:患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣3月前因大便秘结不畅、便后肛内脱出肉状物，脱出肉状物不可自行回纳，无粘液脓血便，未作任何处理，每因饮食不慎上症反复发作，今为求彻底治疗，故前来我院就诊。由门诊以“环状混合痔、直肠息肉”收入院。入院时症见：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好，发病前后体重无明显减轻。 既往史:平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 其它情况:出生于原籍，现居住在村，近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。 体格检查 T：36.6℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：105/75mmHg 一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无
混合痔病历 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
门诊号 住院病历住院号 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：岁入院时间： 婚姻：已婚记录时间： 民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属主诉：肛门部肿物脱出，便痛便血3年，加重半个月 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行换纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。近半月来，上述症状逐渐加重，便痛加重，便血增加，口服药疗效差，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收住院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，输血史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。适龄结婚，子女及配偶均体健。 家族史：家族中无重要遗传性疾病可记。 体格检查
T38 .3°C P54 /分 R18 /分 BP105 /60 mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆 （d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 日期项目结果 2012-2-3 血Rt Hb168g/L WBC7.1*10^9/L N56.6% L37.7% 初步诊断： 混合痔 医师：
姓名：惠绪平科别：外科床号：0104床住院号：2012050 入院记录 姓名：惠绪平籍贯：甘肃镇原 性别：男出生地：武沟乡惠大庄堡子 年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am 职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am 民族：汉族病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：混合痔术后便痛便血7天。 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往平凉惠君医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。 婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），
住院病历（一）
住院病历（—二） 首次病程记录 体检: 般情况：T 36.6 C P 69 次/分 R 18 发育正常 营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 次 / 分 BP 120/70mmHg 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿 部：甲状腺未触及肿大 气管居中 颈静脉无怒张 部：心 心界正常 心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音 肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 腹 部：视 胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及 叩移动性浊音无听肠鸣音正常 脊柱四肢：无畸形，活动度正常 子宫脱垂无 其 他：无异常 肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约 1CM 有 血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内 未 及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。 辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无 明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。 病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血 二日余”而入院。2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物 脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡 眠 可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二 点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线 上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠 镜： 肛乳头肥大、肛裂。 图 示: 诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大 医生签名： 2012 年10月7日
入院记录 姓名：xxx 籍贯： 性别：男出生地： 年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am 职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am 民族：汉族病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：便痛便血7天。 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。 婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃
病历续页 姓名：甘德武住院号：14112313 2014年11月23日首次病程记录 患者：甘德武，男，48岁，因？间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤？急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认？艾滋?等传染病史。否认？慢支炎、心脏病？等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T：36.5 C P : 78 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双 侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78 次/ 分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。 外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。
混合痔病程记录
2014年11月23日首次病程记录 患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重， 近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T：36.5 C P : 78 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形， 双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约 1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。 外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头
2014-11-27，9：10 首次病程记录 病例特点： 1、肛内肿物脱出1年。 2、患者1年前无明显诱因出现肛门内肿物脱出，花生粒大小，可自行还纳，伴有疼痛，食辛辣刺激性食物后疼痛加重，偶有肛门下坠感，大便1日1次，软黄便，便干，便干时排便疼痛，排完后疼痛缓解，曾自行外用药物治疗（具体不详），效果欠佳，患者自发病以来，无腹痛，无脓血粘液便及排便习惯改变。 3、查体：T:36℃P:72次/分R:18次/分BP：118／83mmHg心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。 4、专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。 5、辅助检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB 型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。 初步诊断：混合痔 诊断依据： 1、肛内肿物脱出1年。 2、取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。 鉴别诊断： 直肠癌:多见于老年人，主要表现为便中带血、腹泻或便秘、大便性状改变，
肛肠外科混合痔病历 姓名: 出生: 年月日 性别: 年龄: 岁 婚姻状况职业 出生地省 民族：国籍： 工作单位及住址 电 话 邮编 户口住址 邮编 入院日期时间2007-1-16 11︰00 联系人电话 地 址 病历书写日期时间2007-1-16 11︰30 病史叙述者:患者本人 大便有物脱出、出血10年，加重2天。 患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色
鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。 既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。 查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。 初步诊断：混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适
患者xxx，女，42 岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为 主诉入院。患者自诉 1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml, 便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2 天 大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混 合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体： T 36.5℃，P 79次/分，R 18次/分，。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79 次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）： 视诊： 肛门外3 点处可见肿物脱出，约 1.0x 1.0cm 大小，色暗。指诊： 肛门 7、9、11 点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查： 血常规、血凝： 正常。心电图、胸透： 未见异常。初步诊断：
混合痔。诊断依据： 1、大便有物脱出、出血10 年，加重2天。肛内 7、9、11 点各触及黏膜隆起。鉴别诊断： 直肠脱垂： 肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划： 1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。 2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。 xx 2007-1-16 13：10 xxx副主任医师查房 患者xxx，女，42 岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断： 混合痔。xx 副主任医师查房后指出： 患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。 xx 2007-1-16 14：20 术前小结 患者xxx，女，42 岁入院诊断： 混合痔 诊断依据： 1、主诉： 大便有物脱出、出血10年，加重2 天。
首次病程记录 患者*,男,*岁，以“肛内肿物脱出不可还纳伴疼痛4天”为主诉于*年*月*日*时*分由门诊拟“中医：嵌顿痔(气滞血瘀证),混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、绞窄性内痔2、混合痔3、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收入院。 病例特点： 1、患者男，38岁，病程长，发病缓。 2、缘于入院前4天出现便时肛内肿物脱出，不可还纳，伴疼痛，伴便时肛门出血，色鲜红，呈手纸染血，量约1毫升, 偶呈滴血状，偶伴肛门部分胀痛感，无伴肛周瘘口、溢脓等不适。未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：嵌顿痔(气滞血瘀证),混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、绞窄性内痔2、混合痔 3、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收治入院。发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。辰下：脱出肿物不可还纳伴疼痛，纳可，寐安，小便通畅，大便质软通畅，一日一行。 3、体查：T:36.6℃，P:82次/分，R:20次/分，Bp:130/93 mmHg，神志清楚，发育正常，营养好，无特殊面容，步行入院，自主体位，对答切题，检查合作。舌质红，苔黄腻，脉弦涩。颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。 专科检查：视诊：截石位肛缘环状结缔组织隆起，可见脱出痔核嵌顿，黏膜充血水肿，大小约8.0cm×8.0cm,表面少许糜烂破溃；指诊：肛管皮肤肿物质韧，触痛明显，不可手法复位。肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；手法复位后肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。基底部色紫红，溃疡边缘整齐。 4、辅助检查：已送检，待回报。 初步诊 断： 中医诊断：1、嵌顿痔气滞血瘀证2、混合痔病湿热下注证3、脱肛病湿热下注证 西医诊断：1、绞窄性内痔 2、混合痔
肛肠外科混合痔病历 姓名: 出生: 年月日 性别: 年龄: 岁 婚姻状况职业 出生地省民族：国籍： 工作单位及住址 电话邮编 户口住址 邮编 入院日期时间2007-1-16 11︰00 联系人电话 地址 病历书写日期时间2007-1-16 11︰30 病史叙述者:患者本人 大便有物脱出、出血10年，加重2天。 患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。 既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。 查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表
淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。 初步诊断：混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。初步诊断：混合痔。诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。