心内科协定处方
胸痹心痛（冠心病心绞痛）
（1）气虚血瘀
主证：胸痛胸闷常因劳累而诱发或加重，乏力，自汗，舌暗淡，舌胖有齿痕，脉沉、细、涩。
治法：益气活血
方药：益气活血汤加减
党参15g 黄芪15g 黄精10g 赤芍15g
郁金10g 红花10g 桃仁10g
若痰浊壅盛，痰瘀内阻，胸闷，苔腻者，加茯苓、白术、陈皮、半夏曲、藿佩。
（2）气阴两虚，瘀血痹阻
主证：胸痛隐隐，或呈烧灼样痛，乏力，自汗，盗汗，五心烦热，心悸，口干，舌暗红，舌胖有齿痕，苔少或剥脱，脉细数。
治法：益气养阴，活血通脉
方药：生脉散加味
太子参15g 五味子10g 麦冬10g 黄芪10g
丹参20g 红花10g 鸡血藤30g 赤芍15g
（3）心阳不振，瘀血痹阻
主证：胸痛彻背，遇寒加重或诱发，伴背部畏寒，乏力自汗，气短心悸，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细弱。
治法：温阳宣痹
方药：栝蒌薤白半夏汤加减
瓜蒌10g 薤白10g 党参15g 黄芪15g
川芎10g 红花10g 半夏10g 陈皮6g
荜茇6g
（4）气滞血瘀
主证：情志变化诱发胸痛，以胀痛为主，部位不固定，伴胸闷不舒，喜叹息，舌暗或有瘀斑，或舌下脉络紫胀，脉沉弦或弦涩。
治法：理气活血
方药：血府逐瘀汤加减
柴胡10g 枳壳10g 桃仁10g 红花6g
蒲黄10g 当归尾12g 赤芍15g 川芎10g
鬼箭羽12g 姜黄10g 元胡10g 郁金10g
琥珀粉2g（分冲）
真心痛（急性心肌梗死）
（1）气虚血瘀
主证：心痛甚，发作频繁，持续时间长，发作间隔短，神疲乏力，胸部刺痛，汗出气短，舌质暗或有瘀斑，脉象细涩或结代。
治法：益气活血，养心安神
方药：益气活血汤加减
党参30g 生黄芪30g 丹参20g 黄精10g
赤芍15g 郁金10g 陈皮10g 桃仁10g
红花10g
（2）气阴两虚，瘀血痹阻
主证：胸痛而闷，气短，乏力，心烦少寐，心悸，自汗，盗汗，舌红苔白少津，脉细数或结代。
治法：益气养阴，活血通脉
方药：生脉散加味
太子参l5g 麦冬12g 五味子10g 黄芪12g
丹参30g 鸡血藤30g 红花10g 赤芍15g
若胸痛严重，加三七粉3g分冲
（3）痰瘀互阻
主证：胸闷且痛，倦怠身重，恶心呕吐，食欲不振，便秘或腑气不通，苔腻，脉弦滑。治法：化痰通络
方药：栝楼薤白半夏汤加味
全瓜蒌20～30g 薤白15g 半夏10g 枳实10g
郁金10g 茯苓15g 陈皮10g 丹参20g
竹茹10g 红花10g 桃仁10g 川芎10g
（4）心阳欲脱
主证：突然汗出肢冷，面色苍白，胸中闷痛，气短喘促，精神萎靡，舌淡苔薄白，脉微细或结代。
治法：益气温阳，敛阴固脱
方药：四逆汤合生脉饮加味。
熟附子15g 干姜10g 炙甘草6g 人参10g（另煎兑服），
麦冬6g 五味子10g 丹参20g
紧急予参附注射液和/或生脉注射液静脉注射或点滴。
冠状动脉介入治疗后预防再狭窄，中医辨证无明显寒象者，
治法：益气活血，凉血生肌
方药：凉血生肌方
生黄芪30g 丹参15g 丹皮10g 金银花10g
山慈菇15g 连翘10g 三棱10g 莪术10g
心衰病（慢性心力衰竭）
（1）气虚血瘀水停
主证：心悸，气短，神疲乏力，自汗，食少，下肢浮肿，面色晦暗，舌质淡暗或有瘀点、瘀斑，脉沉、细、涩。
治法：益气活血，泻肺利水
方药：益气泻肺汤加减
党参15g 黄芪20～30g 桑白皮12g 葶苈子包10～15g
泽兰15g 猪、茯苓各15g 桃仁10g 红花10g
（2）阳虚血瘀水泛
症见：心悸，喘息动则尤甚，甚则难以平卧，咯白色泡沫痰，四末欠温，肢体面目浮肿，尿少。唇舌爪甲紫暗，苔薄白腻，舌胖，脉沉无力。
治法：益气活血，温阳利水
方药：益气泻肺汤加味
党参15g 黄芪20～30g 桑白皮12g 葶苈子包10～15g
泽兰15g 猪、茯苓各15g 干姜10g 桂枝6g
白术20g 车前子包10g 茯苓15g 白芍15g
丹参20g 红花10g
若喘憋明显，加白果10g，苏梗、子各10g，白芥子10g
（3）气阴两虚，瘀血阻络
症见：心悸，气短，疲乏，自汗或盗汗，下肢水肿，头晕心烦，口干颧红，舌红少苔，脉细数无力或结代。
治法：益气养阴，活血通络
方药：生脉饮合益气泻肺汤加减
太子参15g 麦冬10g 五味子10g 党参15g
黄芪20～30g 桑白皮12g 葶苈子包10～15g 泽兰15g
猪、茯苓各15g 桃仁10g 红花10g
（4）心肺两虚，痰瘀互阻
症见：心悸，咳喘痰多，咯稀白痰或黄粘痰，胸闷气短，动则尤甚，自汗乏力，舌暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑或沉涩。
治法：益气活血，化痰泻肺
方药：益气泻肺汤加减
党参15g 黄芪20～30g 泽兰15g 猪茯苓各15g
桑白皮12g 葶苈子包10～15g 黄芩12g 鱼腥草20g
瓜蒌皮15g 浙贝母10g 桃仁12g 红花10g
眩晕（高血压病）
（1）阴虚阳亢
症见：眩晕头痛，遇烦劳恼怒加重，耳鸣如蝉，肢麻震颤，腰膝酸软。舌红苔黄，脉沉弦细。
治法：滋补肝肾，平肝潜阳
方药：杞菊地黄丸加减
生熟地各10g 山萸肉12g 生山药15g 茯苓10g
丹皮10g 泽泻10g 枸杞10g 菊花10g
决明子10g 珍珠母先下30g
（2）肝阳上亢、瘀血阻络
症见：眩晕头痛，心烦，急躁，失眠，健忘，舌暗有瘀斑，脉弦或涩。
治法：平肝、活血、通络
方药：郭氏降压通脉方
草决明10g 黄芩12g 菊花10g 珍珠母30g
红花10g 郁金10g 丹参20g 鸡血藤30g
（3）肝火上炎
症见：眩晕头痛，目赤口苦，心烦易怒，面赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火
方药：龙胆泻肝汤加减
龙胆草10g 黄芩12g 栀子10g 大黄6g
当归10g 泽泻10g 柴胡10g 甘草6g
车前子15g 赤白芍各15g
（4）、痰湿中阻
症见：头重如蒙，胸脘痞闷，恶心欲吐，或呕吐痰涎，纳呆，便溏，舌胖质淡，苔白厚腻，脉弦滑。
治法：燥湿化痰，健脾和胃。
方药：半夏白术天麻汤加减
半夏10g 白术15g 天麻10g 陈皮10g
茯苓10g 甘草6g 钩藤15g 珍珠母30g 郁金10g 川芎10g
【摘要】目的通过对门诊处方书写常见问题的分析，促进临床合理用药水平的提高。方法对2010年2月份的门诊3000张普通处方和药师日常处方审核工作中所记录的疑义处方进行点评、统计和分析。结果有345张处方存在不合理现象，占11.5％，其中，处方书写不规范共计315张、处方用药不适宜49张、超常处方23张，分别占全部抽查处方的比率为10.5%、1.63%、0.77%。结论门诊处方问题很多，处方合格率有待提高，抗菌药物滥用严重，需加强《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的学习【关键词】门诊处方处方点评处方分析 The Comments and Analysis of Outpatient Prescriptions 【Abstract】Objective：To promote rational clinical drug levels by the analysis of common problems of outpatient prescription writing. Methods: analyse, statisics and comment the 3000 daily general out-patient prescriptions and pharmacists prescriptions which are produced in Febrary,2010. Results :there are 345 prescription of irrational behavior, accounting for 11.5%, among of which irregulate prescription writings are 315, inappropriate prescriptions are 49 and extraordinary prescriptions are 23。They separately rank 10.5%, 1.63% 0.77% among sample prescriptions. Conclusion: prescriptions have a lot of problems. The pass rate of prescriptions needs to be improved. Antimicrobial drugs are abused seriously. We need to enhance the learning "Prescription Management" and "clinical application of antibacterial drugs guiding principles". 【Key words】Outpatient prescription Prescription comment Analsis of typical prescription 处方是医生为预防和治疗疾病而给患者开写的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据和患者进行药物治疗和药品流向的原始记录，也是医疗活动中处方是具有法律效力重要的医疗文书，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全[1]。处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理处方的剖析，及时发现问题，合理干预，将有利于提高临床医师合理用药水平。《处方管理办法》（2007）明确提出医疗机构应当建立处方点评制度，开展处方点评工作。2010年2月10日卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[2]，对医疗机构处方点评形式、内容、标准作了详尽的规定。为贯彻落实《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，我们对我院2010年2月份门诊3000张普通处方根据《医院处方点评管理规范（试行）》进行点评和不合理处方分析。结果如下： 1 资料与方法 1.1 资料来源 回顾性随机抽取2010年2月份处方3000张（不包含麻醉、精神药品处方）和门诊疑义处方登记表。 1.2 点评方法 根据《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》、《药品说明书》《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》，检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识等，注重循证医药学证据，结合医院处方点评标准和细则，重点从处方书写形式审核内容、用药适宜性审核内容及超常处方三个方面逐一点评，其中任一项不规范即判定为不合格处方。填写医院《处方点评工作表》，用Excel2003软件进行数据分类汇总，根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合格处方进行分析。 2 点评结果 2.1 处方基本指标年龄：2－67a,平均32a；药品品种种数：1－5种，平均 3.2种；抗菌药物：抗菌药物处方1050张，抗菌药物使用率35%；注射剂：注射剂处方463张，注射剂使用率15.43%；处方金额：0.2－358元，平均87元。根据WHO制定的发展中国家
神经内科典型病例分 析
神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………… .周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增 高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依 据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局
疫情之后，代价最小的“心理处方” 从存在主义的立场来看,这场疫情之下的每个人不外乎是:人人生而相似,人人都在奋力用一丝优雅和几分效用来面对和应对焦虑。 既然焦虑无法克服,索性我们可以从哲学家克尔凯格尔的理念中学些皮毛:“谁习得了如何正确焦虑,谁就习得了终极之法。” [正确焦虑]之1:理解焦虑背后的真相 一位87岁的上海老人,在自家阳台上等久违的阳光:“我这一生,还从未经历过这么尴尬的天灾人祸,让你慌到极致,让你无法呼吸。” 因为这场疫情,让我们的生活和心理变得如此艰难,很多人心里都有一个问号:为什么会这样?为什么会发生在这个时代,这个时代出了什么状况? 人们一边在感受着自身的无力和无奈,一边在辗转寻找着这场疫情的替罪羊,第一个无辜的族群是蝙蝠——从有限的资源来看,蝙蝠是一种哺乳动物,人类必须承认,它们也有某种形式的意识和经验,但人类不可能真正了解,做一个蝙蝠究竟是怎么回事?还有一个更为荒诞的解释:人类捕食蝙蝠的动机是为了获得自身无法企及的性能力,为了抗拒死亡。 这场疫情似乎让我们看清一个真相:眼下这个时代病根不浅。每个人都避之不及的那种艰难,实际上来源于人类执意要战胜死亡。 [正确焦虑]之2:自由与选择带来的焦虑,与责任有关 一个25岁的咨询者,在疫情期间一个午夜时分,从自己所在村庄“冒险出逃”,过后他坦言:我是在跟随自己的自由意志出逃,但我愿意为自己的冒险行为承担责任。 人类是关系性的存在,我们的行为(我们的选择)会对他人以及我们的世界产生影响,我们永远都有责任,并且我们的选择会带来一系列的后果,有时会超出在做出选择时能够理解的范围。 这场旷日持久的疫情,点燃了每个人内心深处的生存焦虑,人们尝试动用自己惯常的防御机制去克服内在的深度恐惧和无助。 奥地利精神医学家维克多·弗兰克尔指出:我建议在西海岸增加一个责任女神像,作为东海岸自由女神像的补充。 记得一个朋友曾半开玩笑地跟我提起她老公时常会去吃野味,她说起这件事的神情历历在目,既神秘又有些得意洋洋,似乎在炫耀老公的财富身份。这件事过去很久之后,我内心依然无法平静。 无法否认的是,一些人处在自欺之中,是因为他们觉得所有的可能性都对其敞开,不受历史、现实、他人需要和所有限制的约束。 在责任中,我们常常感觉非常孤独,我们会认识到,即便是我做出选择,承担后果的却是我们和我们所生存的这个世界。 [正确焦虑]之3:存在内疚,是通往自由之路的导师
内科病例分析汇总
心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 本患者的临床特点？ 查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
考虑诊断为？ 要和哪些疾病相鉴别？ 首要做哪些检查协助诊断？ 综上，诊断考虑为冠心病急性心肌梗死 鉴别诊断： 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排
处方点评抽样与统计分析方法 一、统计学概述 统计学是把科学和艺术结合在一起进行收集和分析数据资料的一门学科。 因为科学研究常研究的是事物的一般规律，研究的是其共性；艺术扬的是其个性，两者相差很远。而统计学是通过扬有差别的个性来寻求事物背后的一般规律，所以它是连接科学和艺术的一个桥梁。 早在16世纪，意大利人把统计学称为国情学。这种说法后来传播到法、德、荷等欧陆国家。在17，18世纪，这些国家的大学里讲授的“统计学”课程，实际上就是讲“国情学”，包括有关人口，经济，地理，乃至政治方面的容。到十九世纪初，逐步演变为现代西方统计学——Statistics。 统计学可与各领域、各专业相结合，已在社会、人口、教育、环境等各领域的应用研究中被广泛应用，因为它是一门方法学，是破解各领域难题的科学工具。如工业统计，卫生统计，生物统计，医药统计，金融统计，法学统计，心理统计，交通统计、教育统计等等。 卫生统计学属应用统计学，运用数理统计学的原理和方法，研究医学科研及卫生工作中有关数据的收集、整理、分析的科学。其容包括三部分： 1、统计设计： 抽样方法、研究设计方案 样本含量（大小）的确定 2、整理资料：数据录入、核查和汇总 3、分析资料：统计描述、统计推断。 二、目的意义
处方点评是加强合理用药的管理手段，目的是要解决临床不合理用药问题，不断提高临床医疗水平。在处方点评中应用卫生统计学的意义： 1、控制影响处方点评的因素 2、保证处方点评的质量 3、提高处方点评的水平 4、促进临床合理用药 在处方点评工作应用卫生统计，其容包括处方抽取的数量（样本含量）和抽样方法、处方数据资料的整理、分析、解释和描述。将获得可靠的结果，作出科学的推断或预测，为政府或卫生管理部门在医疗工作中进行管理决策和行动提供依据和建议。因此在处方点评中应用卫生统计，必须做到以下原则： 1、要有足够的样本含量； 2、被抽查的处方要有代表性； 3、抽样方法要科学； 4、点评结果要有可比性。 三、样本含量 样本含量是指样本中包含的观察单位数。从总体中抽取样本时,应保证样本有足够的数量满足统计学要求，样本中观察个体之间变异度小的样本含量可少些，变度大的应多些。 影响样本含量大小的相关因素 1、检验水平一般用95%的把握 2、检验效能一般取90%的信度 3、容许误差抽样率与总体率差别<10% 4、总体率的大小
1 门诊抗生素处方常见问题分析 1.1 给药方案不妥给药方案不妥主要是青霉素类、典型头孢菌素类、大多数非典型β内酰胺类及克林霉素等时间依赖性抗生素，采用静脉给药1次/d，多集中在2～4 h内用完，给药期间血药浓度很高，而剩余的大部分时间难以维持有效血药浓度。此种用药方法不仅无法达到抗菌效果，反而容易诱导细菌产生耐药性。主要原因是一日数次静脉给药不方便，患者也难以接受，且门诊患者多为轻症患者。此类抗生素的合理给药方案是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3～4个半衰期投药1次，每日将用药总量分3～4次给药［1］。但这种给药方式对门急诊患者来讲其依从性较差。建议采取先静脉滴注1次药物，然后改为使用相同剂量的口服剂型药物,这一方法较适合于门诊用药患者［2］。 1.2 溶媒使用不当最典型的是青霉素类溶于5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠中静脉滴注。青霉素类最适宜的pH值为6.8, 而葡萄糖的pH值为3.2～5.5，该类抗生素在pH<4时分解较快，效价降低，且容易引起过敏反应。因此青霉素类不宜与葡萄糖配伍，选用生理盐水为溶媒稳定性较好。 1.3 给药剂量不合理多为超剂量用药，原因可能是为方便门诊患者，采用1次/d的给药方法，给药剂量偏大。抗生素达到杀菌浓度后，再增加药物浓度，其杀菌作用强度并未明显增强；反而会增加毒性，产生严重的不良反应。另外，也存在用药过于保守，剂量偏小，达不到有效的血药浓度，不能达到治疗目的，而且易产生耐药菌株，使感染更难控制。 1.4 盲目选用抗生素在处方审核中发现，多数配有感冒药、咳嗽药的处方，亦配有抗生素，而感冒以病毒感染为主，上呼吸道感染更是如此［3］。这种盲目地预防性用药，不仅增加患者的经济负担，而且会引起耐药菌株的产生。有资料表明，预防用药时间过长与耐药菌的出现密切相关［4］。 1.5 联合用药不合理在门诊抗生素处方审核中，不合理的联合用药时有发现。如先锋V与丁胺卡那或庆大霉素联用，头孢类主要经肾分泌排泄，合用氨基糖苷类等肾毒性药物可加重肾损害；喹诺酮类与大环内酯类抗生素合用，两者无拮抗作用，亦无协同或相加作用，反而有可能增加肝、肾不良反应。其次，见于作用机制相同的抗生素联用，如林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇霉素等大环内酯类联用，虽然它们不是同类抗生素，但其作用机制或作用方式基本相同，联用后并不能增强抗菌作用，反而发生竞争性结合，影响抗菌作用。再次，就是药理性拮抗，如使用青霉素静脉滴注后再用克林霉素，前者是繁殖期杀菌剂，后者是速效抑菌剂，联合使用可降低前者的效价。此外，联用具有同样药理作用的药物，例如克林霉素与奥硝唑、甲硝唑等抗厌氧菌药联用，前者对厌氧菌已高度敏感，联合使用只会增加毒副作用。原因是临床医生不注重临床用药相关知识，对抗生素的药代动力学、抗感染机制、抗菌药物的抗菌谱不甚了解。 1.6 药物选用不当多见于儿童用药处方，如应用氧氟沙星等。喹诺酮类对多种幼龄动物负重关节的软骨有损伤作用，临床研究发现儿童用药后可出现关节痛和关节水肿,不宜用于儿童、孕妇和哺乳期妇女［5］。 1.7 给药途径不合理门诊通过注射途径使用抗生素较普遍。对门诊处方调查发现，注射剂处方中抗生素占60%以上。在门诊使用抗生素多数是凭经验，缺乏科学依据，容易造成细菌耐药。 2 对策 2.1 建立健全抗生素管理制度按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及广西壮族自治区卫生厅《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范(试行)》，制定合理使用抗菌药物管理规定、临床合理应用抗菌药物原则及抗菌药物用量动态监控及超常预警制度。明确抗生素使用的临床指征。合理选择使用方法、预防性用药的使用范围、最佳的给药方式以及联合使用抗生素的指征。贯彻落实抗生素分线管理、使用原则，制定处方的审核、
病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。
门诊处方常见问题的处方点评 发表时间：2018-01-26T10:21:49.653Z 来源：《心理医生》2018年1期作者：许丽琼 [导读] 医生需要掌握好药物的禁忌与适应证，避免重复用药，减少药物相互作用对疾病的影响，从而减少不良反应的发生，让患者能够尽早康复。 （福建省漳州市朝阳医院福建漳州 363000） 【摘要】目的：通过调查我院2016年1月—12月的3954张处方，归纳出门诊处方常见的问题，从而提高门诊用药的合理性。方法：以《处方管理办法》和药品说明书作为依据，对我院的门诊处方进行点评。结果：不合理用药主要包括适应症不适宜和遴选药物不适宜，其中遴选药物不适宜占1.92%（76）。结论：医生在开药方的时候没有结合诊断结果，经常出现不适宜处方的情况，也没有注重药物之间的相互作用，因此门诊开具处方时应注意用药的合理性，医疗机构要加大对医生用药的培训力度，向他们宣传合理用药的重要性。 【关键词】门诊处方；常见问题；处方点评 【中图分类号】R92 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）01-0353-02 处方是医生为了预防和治疗疾病开给患者的取药凭条，也是药师配药的参考依据，更是患者治疗的原始依据，它是具有法律效力的医疗文书[1]。其书写质量直接关系到患者的生命健康，《处方管理办法》规定：医疗机构需要建立处方点评制度，对处方进行评价后需要填入表中记录下来，从而对处方进行动态监测，对开出不合理处方的医师进行通报和处罚，如果能够通过干预挽救的要及时予以干预，以防引起医疗纠纷[2]。为了提高处方质量，医院必须对处方加强管理，督促医生合理用药。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2016年1月—12月的3954张处方，其中联合用药不适宜的处方28张，遴选药品不适宜处方76张。 1.2 方法 参照《医院处方点评规范》和药品说明书对处方进行点评，并采用分类方法进行统计。 2.结果 2.1 联合用药不适宜的处方 门诊中联合用药不适宜的比较普遍，如表1中有28例处方存在联合用药不适宜情况，例如，胃舒平片+西咪替丁片会增加不良反应，医生没必要同时使用。抗胆碱药消旋山莨菪碱+多潘立酮同时使用会导致药效减弱，见表1。 表1 联合用药情况 2.讨论 医院开具的药方中有很多不合理的情况，具体如下：（1）重复用药增加了用药风险，其中抗菌类药物和补益类药物滥用的比例较大，而且这类药物容易引起不良反应。尤其是中药注射剂，因为药物本身成分复杂，生产工艺不太稳定，如果没有合理使用就会增加用药风险[3]。因此，临床医生需要遵循分型辩证用药原则，按照患者情况合理用药。PPI的适应证被广泛应用，所以这些药物的安全问题也逐渐凸显出来，关于骨质疏松、自身免疫病、过敏、泌尿、消化和内分泌等均有文献报道。处方中还出现了重复使用同类药物的情况，这样既会增加患者的经济负担，还会提高不良反应发生率。因此，医院要加强宣传，指导医生合理用药，并采取细化管理手段规范医生的用药行为。
1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
2、［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-) 一、诊断及诊断依据（4分） 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
心理处方 姓名：陈某某性别：女年龄：35岁临床诊断：躯体形式障碍 心理诊断 一、求助者有时会觉得很多人不理解自己，可能会觉得有很多话说不出来，很多事情没有 倾诉的对象。这可能和与外界交流较少有关。 二、求助者有时感到亲人对自己的理解关心不够，有时感到工作和人际关系不如意。这可 能和求助者按自己的标准来衡量外界有关。 三、求助者有时感到很多矛盾和事情是自己的责任，这让求助者感到自责、内疚、后悔。 这可能与求助者内归因有关。 四、求助者有时感到情绪不高，后背较沉重，这可能与求助者将很多不如意的事情隐藏到 内心深处有关。 心理处方 一、多交朋友，加强与外界的沟通，更多的人是外界，学会倾诉，缓解压力。 二、像希望别人如何对待你那样去对待别人。（爱是不需要回报的） 三、学会客观地看待问题，不要把事情的结果认为时自己的责任。（客观上与我们没有多 少原因） 四、勇敢去面对自己的过去，过去已不再重要，现在才是真正的你。隐藏过去不是最好的 办法。 其他方面 一、加强饮食（营养搭配），但不暴食，注意体型。 二、多听轻音乐，降低脑部活跃机制，减轻焦虑。 三、专心做事，做事时不要想其他的事情，（尤其是不愉快的事情），集中注意力。 四、试着去理解，亲近家人，换位思考。 五、增加业余爱好，可以陶冶性情。 六、深入自己内心，了解自己，理解自己，爱自己。 七、充分利用颜色的心理效应，多穿暖色调，靓色调衣服，少穿暗色调衣服 以上做到了，你将会发现世界充满阳光，太阳在我心中。 家人之间做到关心、关爱、理解、接纳、包容。发自内心的，这样的家才是我们需要的。 夫妻之间做到理解，包容，当生气时每个人都能意识到，先冷静一下，再谈问题。（换位思考）我生气了，别担心，我不会伤害你。但是我确实需要你的帮助，我们现在能谈谈吗？ 心理咨询10次达到： 1.试着面对过去 2.可以正视自己 3.爱自己 4.爱是无私的 5.有自信 6.内心拥有阳光 7.症状减轻 8.家人理解，关爱 心理咨询师：李某某
门诊不合理论文：门诊不合理处方分析 [摘要] 通过对门诊月蹉跎处方常见的不合理用药问题的分析，结果发现门诊处方中不合理用药类型主要包括用法用量不合理、使用疗程不合理等。为全面提高用药水平从而减少由于不合理用药导致的耐药和不良反应的发生，以我中心门诊典型处方实例进行分析，目的引起医师药师们的重视。 [关键词] 不合理; 处方; 分析 在我中心2010年处方总数量中，输液处方占30 % ，抗生素处方占 50%,其中不合理处方占3%以下。不合理用药主要表现在输液和抗菌药物使用上，由于医生没有严格按照药品说明书使用药物习惯凭经验用药，问题主要反映在用法用量不合理、给药方案不合理等方面。不合理用药的标准，根据药品说明书判断药品的用法用量是否合理。 1 溶媒选择不当 利巴韦林注射液0.8g,加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注。 分析：此处方的主要问题是溶剂体积、浓度不当。利巴韦林注射液说明书中用法用量规定，本品用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。则该处方为1ml含3.2mg药物浓度过大，增加用药风险。
此类处方在我中心对利巴韦林注射液的使用中占95%以上。 2 给药方案不当 注射用青霉素钠1120万单位，加入0.9%氯化钠注射液250ml，一次/日，静脉滴注。 分析：此处方的主要问题是给药间隔时间不当。此类问题易出现在注射用青霉素钠、头孢拉定、磷霉素钠等半衰期短属时间依赖性的抗生素上。此类抗生素的杀菌作用取决于血药浓度超过mic（最低抗菌浓度）的时间，血药浓度高于mic时间的临界值为40%[1]，应尽量延长血药浓度达到或超过mic的时间，增加用药次数而不是加大剂量用药。如对pae （抗生素后效应）短、血清半衰期短的抗生素一次/日给药，在此期间细菌又可生长繁殖并易产生耐药，最好采用分2-4次/日给药，更有利于杀灭细菌。 3 重复使用抗生素 注射用盐酸克林霉素1.2g，加入0.9%氯化钠注射液 250ml,并用甲硝唑注射液250ml(0.5g)，一次/日，静脉滴注。 分析：此处方的主要问题是重复使用抗生素；给药方案可优化。注射用盐酸克林霉素和甲硝唑注射液均适用于厌氧菌引起的各种感染性疾病，可不必同时使用。临床上用于厌氧菌引起的腹腔、盆腔感染时，常与氨基糖苷类联用以消除需氧病原菌。根据对克林霉素磷酸酯的药代动力学分析表
口腔内科典型病例分析 病例1 患者，男，17岁，学生。刷牙时牙龈出血2年。2年前开始患者每日刷牙时发生牙龈少量出血，未曾治疗。近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且牙龈肿胀明显，故来我院就诊。 既往史：无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。 病例2 患者男42岁 主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。 病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药” 后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。
检查：全口牙龈红肿，点彩消失，?龈乳头退缩，质软。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。下前牙松动Ⅱ度。X线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度， 牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。 诊断：广泛型中度慢性牙周炎 牙龈退缩伴牙本质过敏 诊断依据： 牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失， ～5mm， 检查：36 隙内大量嵌塞的食物，邻接点松。25可见楔形牙尖。冷试验（+），35远中龈袋4mm，36近中龈 袋4mm，探诊出血，叩（+） X光片：35、36近中牙周膜间隙宽，牙槽嵴低平，骨质稀疏。 试对以上病例作出诊断及鉴别诊断，并提出治疗方案。 病例4 43岁，职员。
病史：右侧后牙自发痛、夜间痛2天，疼痛放散至头面部，冷刺激疼痛加重。服止痛药无效，遂 来诊。 2年前因刷牙出血做过洁治。 2次，无烟酒嗜好，月经史正常。 全口牙石（++），牙龈红肿，探诊深度5~6mm,出血指数3~4。16近中牙周代宽深，约10mm 病史：天前发 ",未见好转, 口内检查: 0.1cm×(十), 实验室检查:刮取左上后牙腭侧牙龈处溃疡表面分泌物作涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵 体。 病例6 尤某,男,27岁。 主诉：因口腔溃疡,疼痛剧烈3天来就诊。
新兵第一适应期的“心理处方” 75742部队殷铭圻易万清 从新兵步入军营之初到新兵下连队之前这段军事强化训练的适应阶段，军人心理学称之为新兵第一适应期。在这个时期，随着自然环境、人文环境的改变和艰苦紧张的军事训练的展开，都可能会使他们感到不适应，从而造成心理紧张、焦虑、抑郁、自闭、恐慌等心理健康低水平特征。 新兵第一适应期心理健康水平低，其原因大致有四点：一是心理准备不足，对艰苦的环境、高强度的训练和严格的管理不适应，感到心理疲劳。军营生活的艰苦，对于每个准备跨入军营的青年都会从不同的渠道或多或少地有所了解。但是，当他们真正步入了军营，亲身体验到了部队所特有的艰苦，原先的心理准备就显得不足。新兵一天训练下来，体会最深的往往是“困”、“乏”、“累”。这种长时间持续的生理疲劳，会引起注意力不集中、思维反映迟缓、情绪低落等心理疲劳现象。二是对远离亲人不适应，感到孤独。当刚刚穿上新军装的兴奋渐渐淡去的时候，对家的思念也渐渐涌上心头，特别是当感受到了艰苦，遇到了挫折，受到了委屈，和过去生活反差较大时，他们想家的念头就愈发强烈，不适应显得更加突出。三是虚荣心理作怪。大家都是一批来的新兵，别人干得好，适应快，受表扬，自己若总挨批评，感觉没面子。越是担心，言行上越拘谨，甚至出现自闭等人际交往心理障碍。四是动机强度过大，或叫期望值过高。有的新兵从初谙世事起，便对国防绿羡慕不已，今天终于如愿以偿、梦想成真了，恨不得立刻就学到军队的全部知识，变成标准的现代军人。然而，入伍后的枯燥单调艰苦的强化训练，让他们感觉与自己当初的理想相去甚远，引发“期望值越高失望值就越高”的挫败心理。 针对新兵第一适应期出现的这些心理不适应问题，笔者列出了以下“心理处方”供带兵人参考。 1、及时介绍军营特点，使新兵初步形成对军人的角色认知。 角色认知是角色扮演的前提，是对角色扮演的一种心理准备。在社会生活实践中常可看到这样一种现象，当把一件刺激性比较大的事突然告诉一个毫无思想准备的人时，就容易出问题；当把这件事告诉给一个有了一定思想准备的人，情况就好些。这个现象说明了心理准备对适应的重要作用，心理准备越充分，适应能力就越强；反之，适应能力就越弱；没有心理准备，适应就很困难。所以，新兵到部队后，要及时向他们介绍部队生活、工作的特点和对战士的要求，使他们初步形成对军人的角色认知，做好充分的心理准备。新兵有了全心全意为人民服务的思想准备，有了锻炼自己、磨练意志和准备吃苦的准备，有了不怕挫折、奋勇向前的准备，有了服从分配、改变个人兴趣的准备，就能较好地适应部队生活。 2、针对性地开展心理行为训练活动，使新兵适应性心理冲突得以缓解和消除 新兵参军入伍，环境变化大，角色转换突然，往往适应不了快节奏的生活，容易紧张；适应不了高强度的训练，容易疲劳；适应不了严格的管理，容易压抑；适应不了与父母亲人的分离，容易思虑；适应不了工作训练的挫折，容易失望。于是许多新兵出现了各种不同的不适应心理反应。我们可以针对性地开展一些心理行为训练活动，例如，可以通过“相互熟悉”训练，建立起新兵新的感情支撑点，以摆脱旧的感情依赖关系，使其不再孤独；可以通过“抗挫折”训练，使其体验挫折感，增强心理准备，再体验抗挫折的成功感和喜悦感，使其充满信心；可以通过“同心同行”和“相互依存”训练，培养集体合作意识，使其感到集体的温暖和纪律的重要；可以通过“战胜恐惧”和“飞跃自我”的训练，培养敢为性和超越自我的信心，使其适应紧张有序的生活。 3、指导每名新兵列一份自己不适应列表，交替为战友提出解决建议，使新兵自己学会解决适应性心理认知偏差
门诊常见典型处方分析 患者1：性别：女年龄：17岁诊断：腹痛？ R：头孢克肟分散片 0.1g*6片 Sig. 0.1g tid 山莨菪碱片 5mg*12片 Sig. 10mg tid 点评：1、腹痛？原因不明，是否有感染存在？抗菌药物使用依据不充分； 2、头孢克肟分散片常规用法为0.1g bid。 患者2：性别：男年龄：78岁诊断：慢性胃炎 R：雷尼替丁胶囊 0.15g*6粒 Sig. 0.15g bid 甲硝唑片0.2g*9片 Sig. 0.2g tid 盐酸小檗碱片 0.1g*18片 Sig. 0.3g tid 甲氧氯普胺片5mg*9片 Sig. 5mg tid 六味能消胶囊0.45g*10粒 Sig. 0.45g bid 点评：1、抗菌药物使用不规范：如为HP+，应规范多联按疗程治疗； 2、如无HP感染，不宜常规使用抗菌药物。患者3：性别：男年龄：61岁诊断：慢性咽炎 R：克拉霉素缓释片 0.5g*4片 Sig. 0.5g tid 赛庚啶片 2mg *24片 Sig. 4mg tid 西地碘片1.5mg*24片 Sig. 1.5 mg 含化tid 点评：1、慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，无需常规使用抗菌药物； 2、克拉霉素缓释片T1/2较长，说明书用法用量为0.5g qd。 患者4：性别：女年龄：61岁诊断：泌尿道感染？慢性胃炎 R：头孢克肟分散片 0.1g*6片 Sig. 0.1g bid 左氧氟沙星胶囊0.1g*12粒 Sig. 0.2g bid 山莨菪碱片 5mg*9片 Sig. 5mg tid 点评：联合用药指征不充分，如确诊为泌尿道感染建议选用其中一种即可。 患者5：性别：男年龄：15岁诊断：蜂蛰伤 R：氯苯那敏片 4mg *9片 Sig. 4mg tid 氨苄西林丙磺舒胶囊0.25g*18粒 Sig. 0.5g tid 泼尼松片 5mg*9片 Sig. 5mg tid 点评：蜂蛰伤，门诊处置，说明无感染，无预防性使用抗菌药物指征。 患者6：性别：女年龄：40岁诊断：大腿开放性伤口 R：氨苄西林丙磺舒胶囊0.25g*54粒 Sig. 0.75g tid 头孢克肟分散片 0.1g*12片 Sig. 0.1g bid 安络痛片 0.1g*48片 Sig. 0.2g tid 酮洛芬缓释胶囊 0.1g*10粒 Sig. 0.1g bid 利多卡因注射液 5ml:0.1g*3支 Sig. 15g 局部麻醉 qd 点评：1、抗菌药物和镇痛药物均重复使用，建议选择各一种； 2、利多卡因使用量超说明书。（电脑录入错误） 患者7：性别：女年龄：38岁诊断：腰腿痛待诊？ R：大黄蛰虫片0.52g*36片 Sig. 2.8g bid 安络痛片 0.1g*24片 Sig. 0.3g tid 美洛昔康片 7.5mg *6片 Sig. 7.5mg bid 头孢克肟分散片 0.1g*6片
内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二十一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征 病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮
病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。 2．体检分析： (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。 ④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，
开给父母的心理处方：如何教育孩子健康成长我国自古就有“可怜天下父母心”之说。每一对父母为了教育好自己的孩子都是费尽了心血。尤其是现代社会生子女的比例日益增加，出现了六个大人围着一个孩子转的现象。孩子成了父母生活中的焦点，然而在这种幸福的环境中孩子不仅没有健康生长，反而被父母斥责为“生在福中不知福”，“不懂事”，“没出息”。许多孩子在甜水中变成了“问题儿童”、“问题少年”，“大小人”。泼熊事件、马加爵事件、名校大学生自杀事件时有发生。为此父母们感到倍受煎熬。 那么，如何才能让孩子健康成长呢？这里有一剂处方，父母们不妨一试。 首先，教会孩子遵守规则。 现代社会的飞速发展需要一个有序的社会。规则是有序的前提。父母应该怎么做？通过自己的行动告诉孩子无时无刻都要遵守规则，不要在对自己有利的时候就遵守，对自己不利的时候就不遵守。在一个十字路口上，该你通过的时候有人闯红灯，你对他大加斥责：到了另一个十字路口，不该你通行的时候，你闯了红灯，影响了别人的通行，这时候你不仅没有歉意，还有一大堆理由：“这有什么呀？赶时间吗，没有办法！”孩子看在眼里，心里就要想了：为什么有时候红灯亮了不能通过，有时候就可以？有个这样的榜样，让孩子何去何从？孩子一出生就生活在社会当中，父母是他的第一任老师，道理不仅要言传，还要身教。 其次，教给孩子如何与人交往。 临床工作中发现，人际交往障碍是许多心理问题发生的一大根源。社会心理学研究发现人与人之间的交往应该遵循对等交换的原则，类似于商品交换，你要得到一些东西就要付出一些东西。家庭环境是孩子所处社会的一个缩影，在家庭中孩子如何处理与父母的关系，在社会上就如何处理与他人的关系。在家中他是焦点就会理所当然地认为自己在社会上也是焦点，处处让别人照顾自己，迁就自己，处处让别人考虑自己的感受，只想收获不想付出。稍