精原细胞瘤临床病理分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的：探讨精原细胞瘤的临床及病理组织学特征。方法：应用光镜及免疫组化染色对1例典型精原细胞瘤进行临床病理分析，同时复习相关文献。结果：本例为隐睾原发典型性精原细胞瘤腹膜后转移，部分区域细胞间变。免疫组化胎盘样碱性磷酸酶(PLAP)(+),S100(-)。结论：精原细胞瘤分三型，典型精原细胞瘤、间变性精原细胞瘤、精母细胞型精原细胞瘤。病理组织学光镜下基本确定诊断，前两型免疫组化PLAP(+)，精母细胞型精原细胞瘤PLAP(-);当临床以腹膜后肿物为首发症状时应仔细鉴别肿物是原发抑或转移。【关键词】精原细胞瘤;病理 精原细胞瘤起源于睾丸原始生殖细胞，是睾丸常见肿瘤，属低度恶性，部分病例可沿淋巴管转移至髂内、髂总和主动脉旁淋巴结。生殖腺外精原细胞瘤可发生在纵隔、腹膜后、垂体和松果体区，但罕见。患隐睾者发生此瘤比正常人高8～15倍[1]。临床上有时以腹膜后肿物为首发症状，临床需检查双侧睾丸或判断是否患隐睾。本例为20年来我院病理科首例精原细胞瘤病例，现总结其临床病理特点，并复习相关文献进行讨论。
1 资料与方法 1.1 临床资料患者，男，38岁。近期左腹股沟肿物逐渐增大至成人拳头大小，有明显胀痛感，2007年2月25日就诊，以“腹股沟疝”收入院。20年前无意中发现左腹股沟区一肿物，“栗子”大小，无疼痛及不适，未予就医。查体：左腹股沟区触及一肿物12 cm×7 cm ×6 cm。彩超示：左腹膜后探及一巨大实性肿物，上缘达胰腺后方，下方延续至左侧腹股沟区,肠管及右肾受压移位，左肾未探及。临床考虑腹膜后恶性肿瘤腹股沟转移，遂行左腹股沟肿物切除术，术中送快速病理检查，病理回报：恶性肿瘤，肉瘤可能性大。手术中扪及腹膜后肿物巨大，不能完整切除，家属不同意继续手术，未予处理。病人住院24天，出院后5天因肾衰死亡。 1.2 方法复习腹膜后肿物的临床病史及病理资料。追问查体、病史：左阴囊透光试验阳性;20年前左腹股沟即有一“栗子”大小肿物，至今未婚。行常规病理检查：标本4 %中性甲醛固定，脱水透明，石蜡包埋，常规切片，HE染色。 2 结果 2.1 肉眼观实性肿物长圆形21 cm×10 cm×8 cm,表面较光，包膜完整，切面灰黄灰红色相间，质细嫩，鱼肉样。肿物中央可见大片出血坏死区。 2.2 镜下肿瘤细胞大部分为单一胞浆丰富透明，境界清楚，体积大，核大，排列成巢或散在，其间可见一些肿瘤细胞排列不规则，核大呈多形性，核深染呈块状，核仁较大而明显，可见核分裂像。肿
精原细胞瘤 I期：睾丸切除术后应常规行膈以下包括主动脉旁淋巴结区放射治疗（20-30Gy）。不做预防性纵隔照射，因为该区域复发率极低。一部分病人由于发生放疗并发症的危险性较大及少数T1、T2病变的病人可不做放疗而选择单纯术后随访观察。两种方法对I期精原细胞瘤病人治愈率几乎均为100%。但未行辅助放疗的病人中15-20%会复发，中位复发时间为术后12个月，也有术后5年后复发的。复发后经化疗仍可治愈。 II期：睾丸切除术后应行膈以下包括主动脉旁和同侧髂血管旁淋巴结区放射治疗 （35-40Gy）。不做预防性纵隔照射。如患者患有马蹄肾，则不适合放疗，按预后好的GCT 给予化疗。 IIC和III期：IIC期患者有巨大腹膜后淋巴结转移，则按预后好的GCT行化疗（见后述危险因素分级）。化疗后根据影像学检查是否有肿瘤残存，分别采取观察随访、手术切除/活检或放射治疗。如选择手术，则不建议行腹膜后淋巴结清扫，因为在精原细胞瘤病人由于广泛纤维化而存在技术上的困难，可能导致严重的并发症。如CT提示病变进展则行解救治疗。III期或性腺外（如纵隔）精原细胞瘤病人则根据预后分级行化疗。除存在肺以外内脏转移者为中度危险以外，其他IIIC病人均为预后好的病人，约90%晚期可通过含顺铂方案治愈。 I期和IIA、IIB的放疗后复发：可按预后好的非精原细胞瘤给予3周期BEP或4周期EP方案化疗。治愈率90%左右。中等预后的病人（有肺以外内脏转移）给予4周期BEP或参加临床试验。化疗后，如果残存病灶大于3cm可考虑手术或放疗或随访观察。 （二）非精原细胞瘤 在分期基础上进行的治疗包括观察、化疗和保留神经的腹膜后淋巴结清扫（RPLND）。 I期：IA期病人睾丸切除术后有两种选择：观察或RPLND。治愈率均超过95%。单纯观察的病人必须坚持密切随访才能获得如此高的治愈率，其中20-30%复发的病人可通过化疗治愈。约20%I期非精原细胞瘤病人行RPLND时发现淋巴结转移。行RPLND的病人双侧清扫最大的并发症是射精障碍而致不育。中国生物治疗网https://www.doczj.com/doc/51575150.html,杨教授特别指出，肺癌的早期症状保留神经的技术可使90%病例保留射精功能。如果清扫的淋巴结未发现转移，则术后不用行辅助化疗。如果淋巴结有受侵，是否化疗取决于淋巴结受侵的程度以及病人对长期随访的依从性。IB期病人术后有三种选择：观察、化疗和RPLND。推荐行RPLND。如没有条件行RPLND则行2周期BEP方案化疗。如果病人为T2，且有血管受侵则不推荐单纯观察。IS期病人血清标记物持续升高，提示可能存在肿瘤远处播散，则按预后好的GCT 给予化疗。 II期：IIA病人睾丸切除术后的治疗主要根据血清标记物水平。如升高，则给予化疗，如阴性，则考虑RPLND或化疗。行RPLND的病人如为PN2则术后行2周期BEP化疗，PN1的则观察。IIB病人的治疗依据血清标记物和影像学检查。病变范围大的先化疗再考虑RPLND 及术后化疗。 IIC和III期：按病人不同预后分级给予化疗。化疗后CR的病人以及有肿瘤残存的病人可根据情况分别给予观察随访、手术切除或解救化疗。 最初关于GCT联合化疗的研究始于上世纪70年代，应用博来霉素（BLM）、长春花碱（VLB）和顺铂（DDP）的BVP方案治疗转移性GCT可使70-80%病人达完全缓解（CR）。但该方案伴随严重的近期和远期不良反应，包括神经毒性、骨髓抑制、肾毒性、耳毒性、BLM相关的肺毒性、VP16可能导致白血病、雷诺氏现象等。由于化疗的高有效性和严重的毒性，人们不
睾丸精原细胞瘤的诊治进展 陈坤１?钱晶２?张卓３ (１大连医科大学研究生院?辽宁大连１１６０４４?２蚌埠医学院第一附属医院? ３大连医科大学附属第二医院) 一一摘要:睾丸精原细胞瘤是青壮年男性的常见恶性肿瘤之一?近年其发病率逐年上升?睾丸精原细胞瘤可依据病史二体检二阴囊超声及腹盆部ＣＴ等影像学检查?以及血清肿瘤标志物的检查作出初步诊断?根据病理学结果明确诊断?睾丸精原细胞瘤一经确诊?需接受以手术切除为主的多模式治疗?Ⅰ期患者术后可选择密切随访二化疗或放射治疗?ⅡＡ/ⅡＢ期患者(腹膜后淋巴结?５ｃｍ)术后首选放疗?ⅡＡ期患者行腹主动脉旁及同侧髂淋巴结区域照射?剂量３０Ｇｙ/１５次?３周?ⅡＢ期患者照射范围包括腹主动脉旁二同侧髂淋巴结区域及转移淋巴结周围１.５~ ２.０ｃｍ?剂量３６Ｇｙ/１８次?３.６周?ⅡＡ/ⅡＢ期(腹膜后淋巴结?５ｃｍ)二ⅡＣ/Ⅲ期患者可行３周期ＢＥＰ方案化疗或４周期ＥＰ方案化疗? 一一关键词:睾丸精原细胞瘤?阴囊超声?腹盆部ＣＴ?化学治疗?放射治疗一一ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０１９.１５.０３１ 一一中图分类号:Ｒ７３７.２１一一文献标志码:Ａ一一文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０１９)１５￣０１１１￣０４ 通信作者:张卓(Ｅ￣ｍａｉｌ:７９９８３２５８２＠ｑｑ.ｃｏｍ) 一一睾丸恶性肿瘤是全球范围内１４~４４岁男性最常见的恶性肿瘤之一?其发病率占男性肿瘤的１％~２％[１]?睾丸生殖细胞瘤约占睾丸恶性肿瘤的 ９５％?包括精原细胞瘤二胚胎瘤二畸胎瘤和绒毛膜细胞癌?其中约５５％为睾丸精原细胞瘤[２]?相比非精原细胞瘤?睾丸精原细胞瘤的发病时间更晚[３]?虽然睾丸精原细胞瘤是一种罕见的疾病?但发病率却稳步上升?从１９９２年的５.７/１０万增加到２００９年的６.８/１０万 [１] ?睾丸精原细胞瘤患者病变局限二区域 转移及远处转移的５年生存率分别为９９.２％二９６.０％二７３.１％?突出了病变晚期的可治愈性?不同 种族之间睾丸精原细胞瘤的发病率有显著差距?其中白种人发病率最高?黑人和亚洲人最低?睾丸精原细胞瘤的发病率在不同地理位置也有着很大的差异?其中北欧国家和德国的发病率最高?为２/１０万~６３/１０万男性?亚洲和非洲的发病率最低?为１/１０ 万男性?睾丸精原细胞瘤的发病原因尚不十分清楚?最常见的因素包括隐睾症二低出生体质量儿二早产儿及双胞胎等 [４] ?其他因素还包括２１￣三体综合 症二家族遗传因素二Ｋｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒ综合征二睾丸发育不全综合征及睾丸微石症等?目前?睾丸精原细胞瘤的初步诊断主要依靠临床表现二阴囊超声和腹盆部ＣＴ等影像学检查以及血清肿瘤标志物的检查?诊断的金标准仍是病理学结果?患者一旦确诊需接受以手术为基础的综合治疗?术后治疗方案包括密切随访二 放疗及化疗?这取决于患者的术后分期?现将睾丸精原细胞瘤的诊断和治疗进展情况综述如下?１ 睾丸精原细胞瘤的诊断 １.１一临床表现一睾丸精原细胞瘤的高发年龄为２０~ ４０岁?常见表现是无痛性睾丸肿块?约２０％患者可伴随肿瘤出血或梗塞引起的睾丸疼痛?部分患者可能会表现为睾丸水肿?肿块被包含在水肿区域内?这使得肿块的诊断变得更具有挑战性?还有一部分患者可能被误诊为附睾炎二睾丸炎二腹股沟疝?甚至睾丸扭转?当疾病进展到晚期时?患者可能表现为体质量减轻二腹部或颈部出现肿块二腰背部疼痛以及消化道出血等?发生脑转移时可能出现相应的神经症状? １.２一影像学检查一超声检查是睾丸肿块的首选检查方法?对于睾丸精原细胞瘤的检测?超声的敏感度和特异度分别为９２％~９８％和９５％~９９％[５]?肿瘤通常表现为均匀低回声灶?随着质量的增加?由于出血和坏死?它可能变得不均匀?胸部ＣＴ作为最基础的影像学检查?对于发现肺部及纵膈淋巴结转移有着重要价值?腹部和盆腔ＣＴ能够检测到<２ｃｍ的淋巴结?是确认腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法?ＭＲＩ在区分精原细胞瘤和非精原细胞瘤上有一定的诊断价值?精原细胞瘤在Ｔ２加权成像呈低信号?但强化后肿瘤组织信号低于周围隔膜?然而睾丸非精原细胞瘤在强化前后都呈现为混杂信号[６]?但目前仍存在争议?如果原发性肿瘤有绒毛膜肿瘤的成分?或有症状提示脑转移?则应行脑部影像学检查?此外?颈部及锁骨上区超声可检查有无 １ １１山东医药２０１９年第５９卷第１５期