健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究
张骞健康客BLOG
王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心
社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险
机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群 众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的 生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果 是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康 需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发 达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速 上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。
那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用 支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。
一、导致医疗费用上升的主要原因
1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升
随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方 式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几 组数字可充分说明这一点：
● 据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50 年代，我国总死亡人 口中约有24%死于生活方式疾病；到90 年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。
● 2004 年10 月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6 亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6 亿多；18 岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。
糖尿病现患病人数2000 多万，另有近2000 万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖 率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0 亿和6 000 多万；血脂异常患病率为 18.6%， 估计血脂异常现患人数1.6 亿。
● 据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003 年的卫生资源消耗达 6500 多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000 多亿元，两项合计接近14000 亿元。在 这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30% 以上，是十年前的5 倍。
● 2004 年5 月22 日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020 年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002
年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002 年上升13%）。这种状况如果不采取有效的 措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。
2、慢性病防治中存在的根本性问题
（1）只对症不对因。
众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根 本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性 病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使 病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。
（2）重治疗轻预防。
“预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重 的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重 对疾病的治疗，忽视对健康危险因素的控制与管理，即大量代谢紊乱的亚健康人群得不到预 防、控制；注重对患者药物治疗，忽视非药物干预。应该说，重治疗轻预防这种做法是导致 我国慢性病及其并发症发生率急速增长的主要原因。
在我国，政府有关部门近年来也一直在积极倡导“大病进医院小病进社区”的就医模式。但 由于缺乏有效的防治技术与社区缺乏技术人员，致使慢性病患者不是在社区，而是在大医院 接受专科治疗。其结果是慢性病患病率越来越高，效果控制不理想，医疗费用一路攀升。3．缺 乏慢性病控制的适宜技术
不少医生也深知合理饮食与适量运动对慢性病防治的意义十分重大，但却普遍缺乏如何指导 慢性病患者进行合理饮食和适量运动的技术和技能。其原因在于：
第一， 由于医生多年来从事以诊断和药物治疗为主要工作，致使他们对慢性病预防的
知识知之甚少；
第二， 我国在慢性病防治的研究上起步较晚。我国是发展中国家，十年前，温饱问题
还是我国国计民生的主要问题。饮食结构的不合理在由温饱向小康过渡中是普遍现象。这一 现象导致的慢性病发病率上升也是近几年才出现的。因此，我国在慢性病防治的投入上相对 滞后也就在所难免；
第三， 慢性病防治的有效手段在世界上都是未被攻克的难题。尤其是在运动量的掌握
与监测上以往没有一个行之有效的监测手段，致使患者和医生对运动量的把握与调整上很难 做到量化管理。
综上所述，生活水平的提高导致了慢性病发病率的上升；只对症不对因的治疗与重治疗轻 预防等，导致了医疗费用的居高不下；缺少适宜的慢性病防治技术，是慢性病不能针对病因 治疗的主要原因之一。
一、 引入适宜技术是慢性病防治的必然
1、健康管理是慢性病防治的有效手段
上述表明，如果不在技术上、制度上进行创新，不引入新的措施和方法从源头上控制减少慢 性病的发生率，我们就很难实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的服务”这个医疗保险 制度改革的目标，也很难使商保走上健康的、可持续发展的轨道。那么，究竟什么样的措施 和手段能够担当起这一重任？是健康管理。
1973 年，为遏制医疗费用的不断增长，美国政府颁布了《健康维护组织法》，鼓励通过健康
管理等措施来控制疾病的发生率，降低医疗费用。为此，各州相继建立了许多健康维护组织 （Health Maintenance Organization HMO）与优先选择提供者组织（Preferred Prvider Organizations PPO）。经过近20 年的努力，1990 年美国的医疗费用从以前的2 位数年均增 长速度降至为低于2 位数，到1996 年达到40 年的最低点为4.6%。这说明健康管理对于降 低医疗费用的支出是具有非常重要意义的。
借鉴美国的成功经验，结合中国的实际情况，我们认为，对慢性病患者实施健康管理是一种
必然。
2． 什么是健康管理
(1) 健康管理的内涵
健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管 理的过程。其目的是要调动其自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改 善效果，保护和促进人类的健康，真正达到防治疾病的发生，提高生命质量、降低医疗费用 的目的。健康管理有三个特点：一是始终以控制健康危险因素为核心；二是一、二、三级预 防并举；三是健康检查监测（发现健康问题）、健康评价（认识健康问题）、健康干预（解决
健康问题）三个环节不断循环运行，使人走上健康之路，能调动参与者的积极性。
(2) 健康管理的组成部分
第一部分：通过健康体检收集健康信息，进行健康监测。收集个人的健康及生活方式相关的 信息，发现健康问题，为评价和干预管理提供基础数据。
第二部分：健康危险因素评价。对个人的健康现状及发展趋势做出预测，以达到健康警示的 作用，提高人们的健康意识，为干预管理和干预效果的评价提供依据。
第三部分：健康危险因素干预管理与健康促进。通过个人健康改善的行动计划及指南对不同 危险因素实施个性化的健康指导，这是解决健康问题最实质性的、最重要的一个环节，是整 个健康管理过程的核心部分和核心环节。
健康信息收集、监测与危险因素评价有助于我们对客户的健康状况及其发生疾病的危险性进 行较为充分的了解与掌握，有利于我们实现保前和保中的风险控制。
健康危险因素干预管理与健康促进，有助于从源头上控制疾病发生率不断增长的风险，这势 必将大幅度减少医疗费用的支出。因此，这是实现保中与出险后的风险控制的有效措施。（3）健康管理的核心内容
健康管理三个环节中，最为关键和核心的是第三部分??行为干预。当前行为干预的核心是饮 食和运动问题。《中国居民营养与健康现状》的调查报告指出：膳食结构不合理和缺乏体力 活动是慢性病的根本原因。世界卫生大会的健康战略已从1992 年的“人类健康四大基石” 发展到《饮食、身体活动与健康全球战略》。该《战略》中明确提出，要研究饮食、体力活 动的监测评价问题。这里包含两个问题：一是如何科学倡导合理饮食、适量运动；二是如何 有效监测、分析与评价合理饮食、适量运动。目前在医学界解决这两个问题尚缺乏一套行之 有效的量化管理技术。往往在理论上、口头上的泛泛指导，行为干预难以落到实处，也很难 实现健康改善的效果。
我们认为，当今贯彻《饮食、身体活动与健康全球战略》、健康管理的核心可以解读为十二 个字：能量平衡、有效运动、量化管理。能量平衡、有效运动是目的，量化管理是实现目的 的手段。
3、知己健康管理的核心理论与技术
国家医学教育发展中心与北京耀华康业科技发展有限公司紧密合作，经过6 年对慢性病防治 技术的研究，总结出一整套独特的、行之有效的健康管理的理论与技术，集中体现在对健康 管理的核心内容??能量平衡、有效运动、量化管理的理解和实际操作中。
（1）能量平衡
大量的研究和现状表明，导致慢性病患病率越来越高的罪魁祸首是能量过剩，能量平衡的关 键是调整饮食量和运动量。目前大多指导膳食摄入量采用的是按体力劳动强度标准来确定 的。在信息化、现代化高度发达的今天，体力劳动分级已经是一个比较模糊的概念。所以，以此为基础来实现能量平衡是不太适宜的，它很难对每个人实施个性化指导与管理。。
我们主张的能量平衡是以监测实际运动能量消耗为依据的。人体能量消耗由三部分组成：基
础代谢、食物特殊动力作用、身体活动能量消耗。前二者能量消耗可由公式推导出来，唯有 身体活动能量消耗是个变量，不同的人不一样，即使同一个人每天也不完全一样。因此，监 测身体活动能量消耗就可获得总能量消耗量。在此基础上，再根据其体重、体质情况来决定 每天的摄入能量，并根据身体活动消耗情况随时调整，做到真正意义上的每日摄入和消耗能 量的平衡。
（2）有效运动
什么是有效运动？简单地说，“有效运动”就是适宜的“有氧运动”。有效运动这一概念是我
们多年来在慢性病防治研究中创立的理论与实践相结合的一个概念。它与大家熟知的“有氧 运动”的概念既有联系又有区别。
大家知道，“有氧运动”是美国的库珀博士（Dr.Kenneth H.Cooper）首先提出的。它是指由 人体大肌肉群参加的中等强度的体育活动，要求运动者的运动心率大约在最大心率的
70%-75%之间，而且每天运动的累计时间不能少于30 分钟，每周运动次数不能少于3 次。 只有达到这样的运动时间和频率，才能有效增强耐力素质。
库珀的有氧运动理论经过 40 年的实践，使上世纪60 年代曾猖獗美国并导致死亡率第一位的
心血管病早在上世纪80 年代前就得到了有效控制。高血压人数降低了30%以上；心肌梗死 死亡率下降了37%；脑卒中死亡率下降了50%；人均寿命增加了4 年。这说明有氧运动对 于疾病的预防与治疗具有非常重要的作用。
由于有氧运动这种方法是以监测心率为主，一方面，执行起来比较难以操作；另一方面对于 一些已经患有糖尿病、高血压、冠心病等慢性病患者及老年人来说，一开始就按这种有氧运 动方式指导其运动是十分危险的。因此用有效运动的理论和实践指导他们逐渐增加运动量与 运动强度，循序渐进地向“有氧运动”发展，对慢性病患者尤其对患有并发症的患者来讲是 更为重要的。
鉴于此，我们在对慢性病健康管理的实践中，总结出了一套用“有效运动”来对慢性病进行 管理的运动疗法，即根据病人的年龄、病情以及自我感觉确定其运动量与有效运动量，并通 过“知己能量监测仪”来对运动量、运动强度、运动时间等进行全程监测、调整。这样，既 对疾病有预防和治疗作用，又相对较为安全，利于病情的控制和恢复。3）量化管理
我们应用“知己能量监测仪”和“生活方式疾病综合防治软件”解决了行为干预的难题，把 饮食和身体活动进行量化管理。
量化身体活动：活动量是根据体重是否超标、病情控制情况、实际适应情况等综合因素来确 定的；而能量监测仪能对活动执行情况进行监测，并将其活动数据传输到软件中予以分析，各项指标是否达标一目了然,可以明明白白地指出其良好的运动方式及其不良的运动方式。 通过量化运动管理，使被管理者很清楚自己每天该怎么活动、活动多少时间。这样能很好地 督促其克服惰性和盲目性，自觉按运动指导方案的要求去实施。
量化饮食：根据能量平衡的要求，按被管理者的健康状况、膳食情况、消耗量等制定饮食摄 入量，使被管理者知道吃什么、吃多少、怎么吃，并根据实际执行情况进行适当的调整。 因此，在整个服务中，行为方式错在哪里，如何改善，改善了对身体指标变化过程的影响，服务双方都非常清楚。通过这种有效地监控，能很好地达到“医患”互动的目的，真正把健 康指导方案变成健康行动。这也是量化管理能收到满意效果最主要的原因。
一、 健康管理在商保与社保的实践效果与推广价值
1、在商保中的应用
2003 年10 月至2004 年5 月，我们与新华人寿保险公司合作，在商保中探讨慢性病健康管 理服务模式的试点工作，取得了较好的经验和成绩。表现为：
(1) 通过健康管理，客户的健康意识有了明显的提高。
参加健康管理的保户不仅对自己所患的疾病有了一个正确的认识，树立了战胜疾病的信心；同时还掌握一套自我管理方法。100%的客户认为合理饮食、适量运动对防病治病有作用； 有92%的人改变了以往的不合理饮食结构和不爱运动的不良习惯。健康意识的提高与科学 生活方式的建立，这是防治生活方式疾病的前提条件。
(2) 疾病得到了有效控制。
总体上，参加健康管理的保户血压平均下降7.45/4.66mmHg，体重平均下降2.44Kg，腰围平 均减少4.06cm，体脂量平均下降2.01Kg 空腹血糖下降0.73mmol/L，糖化血红蛋白下降
0.49%，甘油三脂下降0.51mmol/L，经统计学处理均有显著性差异(P<0.01)。同时，客户自 身对病情控制满意度也提高了，达到99%，仅1%的客户对病情控制不满意。同时健康危险 因素下降，通过预测，10 年内发生冠心病、脑卒中危险度男性平均下降1.97，女性平均下 降0.90。这说明能在一定程度上推迟或降低并发症的发生率。
(3) 医疗费用有了一定的下降。
对用药情况进行的总结分析表明：24%已停止用药；30%已减少用药量；仅46%维持原用药，无1 人增加用药。这说明医疗费用呈增长的趋势得到了有效的遏制。如能长期保持下去，医 疗费用的减少以及因并发症延迟及减少发生而引起医疗费用的下降是一种必然的趋势。 (4) 客户的满意度有了极大地提高。
对客户的回访调查显示：客户对这项服务的满意率达到100%，这不仅是对健康管理服务的 肯定，同时也是对保险公司开展了不同于传统的保险服务的认可。在一定意义上来说，开展 这项服务不仅提升了保险公司的服务质量，同时也扩展了保险公司的服务内容??除了传统保 险服务的内容外，还提供了健康宣教、预防保健服务。
2、在医保中的应用
2004 年2 月始，我们与江苏省徐州市劳动和社会保障局合作，在徐州市彭城人民医院为市 直离休干部提供健康管理服务。第一批管理了600 多人，年龄以70 岁以上为主，占总人数 的85%，多数患有糖尿病、高血压及心脑血管病。因此，服务的难度较大，但由于抓住了 这些慢性病的共同危险因素，进行重点干预管理，仍然取得了让人甚为满意效果。表现为：(1) 膳食和运动情况发生了极大的变化
首先，膳食结构趋于合理：接受健康管理服务前只有不到 1/3（31.2%）的人膳食结构较为 合理，通过半年的健康管理服务后，膳食结构合理的比例上升为90.1%，只有不到10%的人 膳食结构还有待于进一步改善。
其次，实现了能量负平衡：健康管理前人均每日摄入能量（1899 千卡）多于消耗总能量（1885 千卡），健康管理后，每日摄入能量平衡减少174 千卡，而消耗总能量增加约141 千卡，每 日摄入能量比消耗能量少300 多千卡，达到了理想的能量负平衡。三，运动量明显提高：健 康管理前平均运动量只有近300 千卡，且有效运动量只有44 千卡，还不到总运动量的1/6，服务后，总运动量提高到500 多千卡，且主要以有效运动为主，占总运动量的一半以上，达 到223 千卡。对控制病情起到了十分重要的作用。__
健康保险与健康管理 杭州师范大学医学院 汪 胜 1.健康保险概述 本章结构 国内外健康保险发展概况和影响因素 健康保险的风险健康保险行业中健康管理的定义、分类、作用、意义以及二者的结合模式和发展前景 2. 健康管理在健康保险中的作用 概 念 健康保险是以人的身体健康为目标 的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 第一节 健康保险的概述 健康保险产品 健康险经营管理的基础工作 设计内容设计要素 遵循市场、简明、互补、平衡等原则准备金提取 赔付率计算费率制定 （主要任务）保险标的、责任、费率、金额、期限等设计原则投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、合同、相关风险因素等制定原则 公平 等价健康保险分类 按性质可分为 社会医疗保险商业健康保险 是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。（本 章中讲述的健康保险主要是指商业健康保险） 商业健康保险的分类与原理 ★《健康保险管理办法》（保监会2006.09.01）第二 条：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险” 。 ★中国目前的商业健康保险，按保障范围不同可划分 为4类，即疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。
（一）健康保险的风险特点 一般特征自有特征 三、健康保险的风险 多发性社会性 三、健康保险的风险（二）健康保险风险控制的原理和方法 三、健康保险的风险（二）健康保险风险控制的原理和方法
健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究 王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心 社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。 那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。 一、导致医疗费用上升的主要原因 1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点： ●据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。 ● 2004年10月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。 ●据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。 ● 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。 2、慢性病防治中存在的根本性问题 （1）只对症不对因。 众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。 （2）重治疗轻预防。 “预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重
健康管理师日月年1852014． （题，共道题）1-2525 一、职业道德基础理论与知识部分（第1～14题） 答题指导： 该部分均为选择题，每题均有四个备选项，其中单项选择题只有一个选项是正? 确的，多项选择题有两个或两个以上选项是正确的。 请根据题意的内容和要求答题，并在答题卡上将所选答案的相应字母涂黑。? 错选、少选、多选，则该题均不得分。? 单项选择(第1题～第6题，每题(一)1分，共6分。) 1、关于创新正确的理解是( )。 A、创新与继承相对立 B、在继承与借鉴的基础上的创新 C、创新不需要引进外国的技术 D、创新就是要独立自主、自力更生 2、社会主义道德建设的基本要求是( )。 A、心灵美、语言美、行为美、环境美 B、爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义 C、仁、义、礼、智、信 D、树立正确的世界观、人生观、价值观 3、要做到办事公道就应( )。 A、坚持原则，不循私情，举贤任能，不避亲疏 B、奉献社会，襟怀坦荡，待人热情，勤俭持家 C、坚持真理，公私分明，公平公正，光明磊落 D、牺牲自我，助人为乐，邻里和睦，正大光明 4、荀子讲到，“强本而节用，则天不能贫。下列关于勤劳和节俭两个道德范畴的说法” 中正确的是( )。 A、勤劳与刺激内需、拉动消费相矛盾 B、提倡勤劳节俭就是让人习惯过苦日 子 C、勤劳与节俭互为表里 D、勤劳节俭有利于可持续发展 5、关于依法治国与以德治国的关系的描写正确的是( )。 A、有先有后的关系 B、有轻有重的关系 C、互相替代的关系 D、相辅相成、相互促进的关系 6、关于团结互助的几点认识中，你认为正确的是( )。 A、取消员工之间的一切差别 B、上下级之间平等尊重 C、师徒如父子 D、同行之间只有竞争 多项选择(第7题～第14题，每题)1分，共8分。)二(7、下列说法正确的是( )。 A、不同的职业道德规范体现着不同的职业特点，同时包含着职业行为共有的基本道 德要求
第十四章健康保险与健康管理 1.健康保险的概念（掌握） 以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 2.健康保险的定义和分类（掌握） 按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。 3.商业健康保险的概念（掌握） 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。 健康保险分为：疾病保险，医疗保险，失能收入保险，护理保险 4.疾病保险定义特点 疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。 5.医疗保险的概念（掌握） 是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 6.医疗保险的特点（掌握） ①医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。
②医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质：费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险；按照保障责任范畴：基本型医疗保险、补充型医疗保险。补充型医疗保险目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。 7.失能收入损失保险 是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。目前国际上较为普遍的是团体失能收入损失保险。 8.护理保险 是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为各付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体。长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保障了长期护理保单的有效性。 9.健康保险的风险特点（掌握） 客观性、普遍性、社会性、偶然性、必然性、可变性、不确定性、多发性、长期性 10.健康保险风险控制的原理和方法 主要分为内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自于投保方的风险、开发保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险。 11.商业健康保险风险控制的传统方法（重点）：
健康保险管理办法 中国保险监督管理委员会令 2006年第8号 《健康保险管理办法》已经2016年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2016年9月1日起施行。 主席吴定富 二○○六年八月七日 健康保险管理办法 第一章总则 第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。 第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公
司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 第五条中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。 第六条保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。 第二章经营管理 第七条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。 前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。
重视健康管理在商业健康保险中的作用 陈文辉 大家下午好！ 非常高兴看到有这么多热心于健康和健康保险事业的有识之士来参加由卫生部、劳动和社会保障部、保监会三方共同举办的“健康管理与健康保险高层论坛”。商业健康保险是社会保障体系的重要组成部分，也是医疗卫生系统的重要筹资渠道和外部管理手段。保监会作为商业保险的主管部门，长期以来一直倡导并大力推动商业健康保险的发展，确立了将健康保险作为商业保险发展新的增长点的发展战略，要求保险业要按照十六届三中全会提出的建成完善社会主义市场经济体制和更具活力、更加开放的经济体系的要求，抓住机遇，励精图治，充分发挥自身特点，更新发展观念，明确发展思路，加快专业化进程，努力实现商业健康保险的跨越式发展，在满足人民需求、勇担社会责任、保障群众健康生活方面发挥应有的作用。 一、我国商业健康保险的发展现状（及面临的困难） 我国商业健康保险始于上世纪80年代初国内保险业复业时期。经过二十多年的发展，我国商业健康保险已经取得了一定发展。 一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，2001年，商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年更达到了1.36亿人次；健康保险保费收入2001年为222.74亿元，2002年为320.96亿元，同比增长44.96％；今年1——8月份，健康保险保费收入288.24亿元，占人身险保费收入的14.11％，保持了连续快速增长的势头。 二是经营主体不断增加，产品供给日益丰富。根据修改后的《保险法》，从今年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使有资格经营健康保险的主体增加到50个以上。目前，已经有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的健康保险产品数量已经超过300个。除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域。 三是服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响也明显扩大。特别是在今年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。 在肯定成绩的同时，我们也看到，商业健康保险目前面临着一些困难和问题。从外部来讲，商业健康保险经营的外部环境仍然不够顺畅，存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清，经营主体不明确，国家相关政策支持不够等问题；从内部来看，商业健康保险尚处于发展的初级阶段，整体规模尚小、产品结构较为单一、风险控制能力有待提高。我们认为，本届论坛对于解决商业健康保险面临的外部问题和内部困难都具有非常重要的意义。特别是本届论坛引入的健康管理概念，将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程健康管理，应当成为商业健康保险发展的方向。 二、重视健康管理，强化风险控制，提高健康保险的盈利水平 （一）为什么要重视健康管理在商业健康保险中的运用 在我国，“健康管理”仍然是一个比较新的概念，可能目前还没有一个权威的定义。按照我的理解，“健康管理”应当是指在预防保健、防病治病或人人享有健康保健的范畴内，通过实施健康教育、健康宣传、预防保健等健康干预措施，达到促进健康的目的。 “健康管理”概念的最早引入可能是在卫生系统，但是，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险的运用，也将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。 一方面，健康保险的目的不应仅仅在于疾病发生以后的费用补偿，而应以提供多种健康管理
第十四章健康保险与健康管理（单选题） 1. 健康保险行业是金融行业，它的核心业务为： A.提供健康保障 B.实施风险管控 C.经营健康管理 D.经营健康风险 2. 健康保险行业引入健康管理服务与技术的最终目的是： A.促销保险产品 B.为客户提供专业化的服务，提高客户的满意度 C.以健康管理服务产品作为利润增长点 D.实际有效的医疗成本控制，增加公司经营收益 E.吸引更多客户 3. 在健康保险行业中应用健康管理，其主要的目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为： A.诊疗干预和健康指导 B.健康咨询和就诊管理 C.健康维护和就诊服务 D.诊疗干预和健康维护 E.诊疗干预与健康咨询 4. 健康管理师所提供服务的每一步都会影响客户对服务质量的总体印象，这被称做： A.瞬间真实 B.客户体验 C.服务体验 D.服务感觉 E.客户感受 5. 健康管理师在“健康指导”职业功能中的工作内容不包括： A.跟踪随访 B.健康教育 C.给健康管理对象开药物处方 D.健康咨询 E.健康维护 6. 关于职业道德的概念表述正确的是： A.职业道德是一种外显的、强制性的约束机制 B.职业道德是一种外显的、非强制性的约束机制 C.职业道德是一种内在的、强制性的约束机制 D.职业道德是一种既可外显、也可内在的约束机制 E.职业道德是一种内在的、非强制性的约束机制 7. 以下不属于初级卫生保健基本任务的是： A.医学研究 B.健康促进 C.预防保健 D.合理治疗 E.社区康复
8. 健康保险行业中的健康指导类以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括下列类型： A.健康咨询、健康维护 B.健康教育、健康促进 C.健康咨询、健康促进 D.健康维护、健康教育 9. 在中国目前的商业健康保险市场内，按保障范围不同可划分为4类，下列哪项不属于该划分： A.疾病保险 B.新型农村医疗合作保险 C.医疗保险 D.失能收入损失保险 E.护理保险 10. 社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式，其特点不包括： A.专业化 B.强制性 C.共济性 D.社会医疗保险强调权利与义务相对应 参考答案及解析： 1.【答案】D。解析：健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。 2.【答案】D。解析：健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。其最终的目的一个是为了能够有效的控制医疗成本的支出，一个是能够管控行业风险，增加公司的收益，从根本上降低赔付风险、保障经营效益。故选择D项。 3.【答案】A。解析：在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类。 4.【答案】A。解析：健康管理师所提供服务的每步都会影响客户对服务质量的总体印象，这被称作“瞬间真实”。服务提供者应把握住每一个瞬间真实，向客户传达一个完整的总体印象。故选择A项。 5.【答案】C。解析：健康指导类主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型：一是健康咨询，为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，实现对参保人员健康和诊疗信息的采集，为风险分析和采取控制措施奠定基础;二是健康维护，为客户提供不同需求的健康体检、健康评估和健康指
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 当前健康险经营的状况 一、我国商业健康险发展中存在的问题及原因分析(一)我国商业健康险发展存在的问题。健康保险是指为了人类健康提供保障的保险,是以人的身体作为标的,在被保险人因疾病或意外事故所致医疗费用的支出或收入损失时,保险人承担责任的一种人身险。随着我国国民生活水平的提高和医疗费用的快速增长,人们对于健康险的需求越来越大。另外,我国社会医疗保障体制改革的加快,也为商业健康险提供了更为广阔的发展空间。但由于受多种因素的制约,我国商业健康险发展情况并不理想。一是总体业务规模不大,保费收入在人身险保费总收入中所占的比例一直很低。在国际上比较成熟的保险市场中,健康险保费收入占总保费的比例通常在30%左右。而在我国,2006年健康险保费收入376.9亿元,占2006年人身险保费收入的7.1%;2007年健康险的保费收入超过384亿元,仅占到2007年人身险保费收入的7.62%。二是健康险赔付率居高不下。据不完全统计,在经营健康险的保险公司中,80%以上的公司赔付率超过80%,其中40%左右的公司赔付率超过100%,个别公司甚至高达200%。加上代理费用和管理费用等经营成本,基本处于亏损状态。(二)原因分析1、专业化程度低。从2005年开始,保监会批复了人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康4家专业健康险公司。通过两年多的发展,专业健康险公司的保费收入在整个健康险保费的占比中还是很低。统计数据显示,2007年国内健康险的保费收入384.2亿元中,4家健康险公司的贡献占比不 1 / 4
健康保险管理办法 1．依法成立的（ AB ），经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。A、人寿保险公司 B、健康保险公司 C、养老保险公司 D、财产保险公司 2．保险公司应当对从事健康保险的（ ABC ）等工作的从业人员进行健康保险专业培训。 A、核保 B、理赔 C、销售 3．保险公司拟定的健康保险产品包含（）种以上健康保障责任的，应当由（）按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。（ B ） A、两，管理责任人 B、两，精算责任人 C、三、管理责任人 D、三，精算责任人 4．长期健康保险中的疾病保险产品，（）包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得（）疾病最高给付金额。（ C ） A、可以低于 B、不可以高于 C、可以高于 D、不可以低于 5．关于健康保险产品，下列说法正确的是（ CD ） A、保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，无需精算责任人签字确认。 B、含有保证续保条款的健康保险产品可以约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。 C、保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 D、保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。 6．保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：（ AB ） A、在医疗机构场所内销售健康保险产品；
B、委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。 7．保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限（ B ）小于主险保险期限。 A、可以 B、不得 8．保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的（ B ）种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。 A、1 B、2 C、3 D、4 9．保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的（ C ）提取已发生未报案未决赔款准备金。 A、20% B、15% C、10% D、5% 10．保险公司拟定医疗保险产品条款，在条款中设置不合理的要求作为给付保险金的条件的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以（）万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以（）。（ D ） A、5 撤换 B、3 撤换 C、5 警告 D、3 警告
第十四章健康保险与健康管理 第一节健康保险概述 第二节健康管理在健康保险中的应用 第一节健康保险概述 “保险”是什么？ 保险（Insurance 或缩写为insur），本意是稳妥可靠保障； 后延伸成一种保障机制，是用来规划人生财务的一种工具，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要的支柱。 保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 “保险”是什么？ 从经济角度看：保险是分摊意外事故损失的一种财务安排； 从法律角度看：保险是一种合同行为，是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排； 从社会角度看：保险是社会经济保障制度的重要组成部分，是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”；从风险管理角度看，保险是风险管理的一种方法。 一、健康保险的概念 教材表述： 健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或者意外伤害所发生的医疗费用或因为疾病或意外失能所导致收入损失的保险。同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。帮助理解： 健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。 健康险经营基础工作：精算工作（费率制定，赔付率计算和准备金提取），主要任务费率制定即定价， 基本原理是保费收入等于赔款支出 费率两大基本原则：等价（保险责任与保费等价）和公平（风险程度相同的人保费相等）二、健康保险的分类 疾病保险 定义： 疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。 特点： 1、保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关； 2、疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，当被保险人患了保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额兑现合同给付责任的保险。 3、为了预防被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。 重大疾病保险 定义： 重大疾病保险是指严重的、可能造成死亡的、或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。这些疾病可能导致死亡，或在死亡之前的某个生理过程中体现。（25 种，急性心肌梗死、恶性肿瘤）
健康管理如何为健康保险服务 （魏钢） 正式的健康管理从一开始便出现于健康保险业，其目的是为了减少保险公司的理赔风险，那么它是如何做到的，我在此将用三部分做一下简要表述，此三部分分别是健康管理的定义，健康管理对于健康保险的意义和如何健康管理在健康保险中如何应用。 一．健康管理 1）健康管理的定义 健康管理是指一种对个人或人群的健康进行全面的监测，分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。 2）健康管理在健康保险中的定义 健康保险行业中的健康管理是指保险管理与经营机构在为保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。其主要目的是提供健康服务和控制诊疗风险，即健康指导和诊疗干预。 健康指导的目的通过预防疾病发生、延缓疾病发展，减低疾病及其并发症的发生率，从而降低保险事故的发生率，使保险赔付减少。 诊疗干预的目的是通过参与诊疗过程，使保户的诊疗服务的过程趋于合理，减少不必要的医疗费用的产生，且可避免道德风险的带来的损失。 二．健康管理对于健康保险的意义 1）符合国家2006的政策《关于加快保险业发展的若干意见》 开展健康保险的公司积极响应国家的政策，可以到政策上的优惠。 从2006的政策出台至今，我国仅有人保、平安、瑞福德和昆仑健康4家专业健康保险公司健康保险开展健康管理。就此行业的业绩而言，可谓并不乐观，商业健康险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元，年平均增长速度35％。形式上增长速度很快，但是保监局的最新数据显示，截至2009年年初，健康险保额总量在寿险保费中仍仅占8.3％左右。与成熟的保险市场30％的比例相差甚远。 今年新医改方案中对健康保险在社会医疗保障中的定位有明确的表述，在《深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标》的第六项中有明确提示“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医
健康保险行业中健康管理的发展与现状 发达国家应用情况：在西方国家保险行业的发展历史中，早在健康管理概念还没有正式提出前，就有健康保险经营机构应用健康管理思路为客户提供健康服务。在1929年，美国蓝十字和蓝盾保险公司对工人和教师提供了基本医疗保健服务，随后所提供的健康服务主要作为完善服务内容的手段。20世纪50年代后，健康保险赔付率快速上涨，使健康保险业不得不寻求除提高费率和兼并重组以外，可以从根本上降低赔付风险、保障经营效益的途径。此时，随着预防医学、信息技术和管理科学快速发展应运而生的健康管理，成为健康保险公司所采用的重要风险控制手段。此后，健康保险行业始终是健康风险评估、人群分类干预和指导、疾病管理项目、康复管理项目等健康管理技术发展的主要促进力量和运用渠道。目前，健康管理已经成为以健康保险为核心的健康产业中不可或缺的组成部分，许多市场主体同时提供健康保险产品、诊疗服务计划和健康管理计划。 国内应用情况：国内健康保险业发展早期，部分健康保险机构即为客户提供健康教育讲座、健康期刊发送等健康服务，主要作为附加值服务用于提高客户的满意度，并没有关注健康服务在健康诊疗风险控制方面的作用。直至2003年，由卫生部、劳动和社会保障部与中国保险监督管理委员会3大部委联合举办了“健康管理与健康保险高层论坛”，将健康管理理念正式引入保险行业，提倡通过应用健康服务计划，提升对医疗服务成本的管控能力。当前，健康保险机构已采取多种方式与健康管理机构进行合作，如购买健康管理服务、共同开发服务产品等，并与健康保险产品进行有机结合。已经开展的健康管理服务，依托合作医院网络、专家医师队伍、咨询信息库、电话热线、网站、电子邮件、短信平台和专题讲座等，涉及健康咨询、健康维护、就诊服务和诊疗保障等多个范畴，并以健康管理服务计划的创新形式推向市场。
健康管理师之健康保险与健康管理 1.健康保险的概念 以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或 因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量 2.商业健康保险的概念 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形 式。 健康保险分为：疾病保险、医疗保险、失能收入保险、护理保险。 3.医疗保险的概念 是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期 间的医疗费用支出提供保障的保险。 4.医疗保险的特点 （1）医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支 出作为依据，与疾病诊断不直接相关按照； （2）医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质：费 用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险按保障责任范畴：基本医疗保险、补充型医疗保险； （3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。 5.健康风险的定义及分类 风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风险
中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。 被保险人的健康风险可以归为三类： ①一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险； ②工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作， 从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险； ③生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化 的风险。 6.健康保险的风险特点 （1）不确定性；（2）多发性；（3）长期性。 7.健康保险发展的主要影响因素 （1）健康保险信息的非对称性；（2）健康保险需求的特殊性；（3）疾病风险的高度。 8.健康保险的风险因素 健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。 （1）内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。 （2）外在风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。 9.风险管控的定义及主要目标 风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响（消极结果）的决
一、我国商业健康险发展中存在的问题及原因分析 (一)我国商业健康险发展存在的问题。 健康保险是指为了人类健康提供保障的保险,是以人的身体作为标的,在被保险人因疾病或意外事故所致医疗费用的支出或收入损失时,保险人承担责任的一种人身险。随着我国国民生活水平的提高和医疗费用的快速增长,人们对于健康险的需求越来越大。另外,我国社会医疗保障体制改革的加快,也为商业健康险提供了更为广阔的发展空间。但由于受多种因素的制约,我国商业健康险发展情况并不理想。 一是总体业务规模不大,保费收入在人身险保费总收入中所占的比例一直很低。在国际上比较成熟的保险市场中,健康险保费收入占总保费的比例通常在30%左右。而在我国,2006年健康险保费收入376.9亿元,占2006年人身险保费收入的7.1%;2007年健康险的保费收入超过384亿元,仅占到2007年人身险保费收入的7.62%。 二是健康险赔付率居高不下。据不完全统计,在经营健康险的保险公司中,80%以上的公司赔付率超过80%,其中40%左右的公司赔付率超过100%,个别公司甚至高达200%。加上代理费用和管理费用等经营成本,基本处于亏损状态。 (二)原因分析 1、专业化程度低。从2005年开始,保监会批复了人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康4家专业健康险公司。通过两年多的发展,专业健康险公司的保费收入在整个健康险保费的占比中还是很低。 统计数据显示,2007年国内健康险的保费收入384.2亿元中,4家健康险公司的贡献占比不到10%。2006年国内健康险的保费收入为376.9亿元,其中4家专业健康险公司的贡献仅占2.7%。 由于健康险专业化经营目前属于初创时期,专业健康险公司群体进入市场的时间比较短,在经营模式上仍处在探索阶段。另外,健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据,对保险人员的医学知识要求较高,而懂医学技术的管理人员和销售队伍在业界相当匮乏,使得核保核赔能力和风险识别能力较差,从而影响了健康险业务的推广。 2、健康险产品相对单一。目前,我国商业保险市场中的健康险险种超过300个,但主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险,并且这些产品差异性不大。相比之下,存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白,同一险种的条款也相差无几。对于需求日益强烈的市场而言,保险公司所提供的健康险产品明显过于单一。 3、医疗环境不规范,外部环境有待改善。在现行的管理体制下,我国的医疗服务体系内部缺乏有效的市场竞争,即在医药不分的前提下,医院既拥有处方权,又拥有药品专卖权,医药合营强化了医院药房的垄断地位,在医疗机构补偿机制不到位的情况下,医疗机构不仅缺乏主观控制医疗成本的意识,反而在一定程度上滥用医疗服务资源;另外,保险公司和医院、医生之间缺乏直接紧密的经济联系,不能有效监控医疗行为。 二、关于保险公司健康险经营的几点建议 (一)大力推动专业化经营。专业化经营是中国商业健康险发展的必由之路,成立专业的健康险公司是专业化进程中良好的尝试。但是,相对于传统经营健康险业务的寿险公司和经营健康险业务的财险公司,专业健康险公司由于没有大量的代理人展业和相对成熟的多渠道销售,业务拓展情况不甚理想。这说明,组织形式的专业化并不代表健康险已经实现了专业化。实现健康险专业化的道路任重道远,需要提升专业化技术水平,建立专业化的核保、核赔和精算体系。 (二)加快险种的创新和差异化。健康险产品的被接受度决定着健康险业务的发展水平。保险公司应该采取有力措施,不断提高产品的创新和差异化水平,吸引和赢得客户。以往健康险往往仅作为保险公司经营主业的附加险进行销售,没有在针对不同客户进行细分的基础上开发产品和提供服务。作为健康险市场主体,保险公司应该按照收入、年龄、性别、地区等因素对市场进行多方面细分,准确定位目标客户群,提供具有创新性的、切合特定市场需求的产品和服务。充分借鉴国际先进经验,确立在新兴市场的主导地位。 (三)实施健康管理,推行管理式医疗模式。通过健康管理,逐步推行管理式医疗模式,对于促进销售、提供服务、控制风险、增加盈利都具有重要意义。健康管理服务项目包括健康咨询、健康档案、绿色通道、慢性病管理等,通过这些服务可以有效地吸引和留住客户。另外,经营健康险的保险公司应与医疗机构之间建立利益分享、风险共担机制,构建医疗服务提供者网络,以服务客户、控制风险为目标,开辟新型合作领域,拓展新型合作内容。伴随着客户数量和精算数据的逐渐积累,可以引入管理式医疗的核心内容,包括引导客户在网络医院就医,建立双向转诊制度,推行单病种付费、总额预付、按人头付费等付费方式,最终实现医疗费用和风险的有效控制。
卫生经济研究圆园员9年10月第36卷第10期总第390期 健康管理是以维护和促进身心健康为目标， 对健康风险因素进行监测、评估和干预的过程，是对疾病预防、治疗、康复和护理等系统管理的总称，主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务[1]。20世纪 60年代，美国政府为了解决医疗成本的急速上升， 提出了管理式医疗（managed care ）的概念，之后健康管理迅 速兴起并发展壮大，健康管理组织（HMO ）已成为美国健康管理市场的重要力量。20世纪90年代，健康管理 传入我国，近年来随着商业健康保险业的蓬勃发展，国内各商业保险公司通过业务合作、 自建和投资参股等方式，开始试水健康管理服务领域，并取得了一定经验，但总体还处于探索阶段。本文在充分研究当前国内外商业 保险公司开展健康管理服务模式和路径的基础上，全面分析其优势、劣势、机会及威胁，为商业保险公司开展健康管理服务提供参考。 1优势 （Strengths ）1.1控制经营成本，降低赔付支出的动机 近年来，我国商业健康保险得到长足发展，2010— 2018年，商业健康保险原保费收入从677.47亿元迅速 增长至5448.13亿元，增速居所有险种之首，其中健康险占全行业保费收入的比重从4.66%增长到14.33%。 但与此同时，赔付率居高不下， 医疗费用难以控制，商业保险公司经营成本不断增加（见图1）。究其原因，一是被保险人风险特征的不稳定性和疾病风险的不确定性， 加大了健康险费率厘定和产品设计的难度； 二是以费用补偿为主要特征的保险产品忽视了个体健康状况及其影响因素；三是第三方付费机制一定程度上助长了医疗 费用的不合理上涨。而将健康险融入健康管理，实现健康服务的全产业链闭环发展， 可以从源头上提高个体的健康素质，降低患病风险，监督医疗行为，减少赔付支出，进而降低经营成本、提高盈利水平，这是商业保险公司开展健康管理服务最大的内在动力。 1.2控制道德风险和逆向选择的动机 道德风险和逆向选择是影响健康险发展的重要因 素，其产生的根本原因是保险市场的信息不对称。由于保险公司和被保险人掌握的信息不同， 被保险人往往可以利用信息优势做出有利于自身的决策， 而保险公司为了减少损失只能提高保费，导致健康险门槛被提高[2]。 通常，逆向选择发生在投保环节，道德风险发生在赔付环节。而健康管理为投保人建立以健康档案为核心的网 络信息平台，将分散的医疗资源有效整合，进行高效的信息传导和共享，以此实现对整个健康流程的监控和追踪，在很大程度上减少了道德风险和逆向选择的发生， 营造了更有利于保险公司发展的市场环境。 商业保险公司开展健康管理服务的发展分析 孙向谦1，宗苏秋1 [摘要]运用SWOT 分析方法，从政治、经济、社会、技术等方面全面分析我国商业保险公司开展健康管理服务 的优势、劣势、机会和威胁，为我国商业保险公司开展健康管理服务提供借鉴。 [关键词]商业保险公司；健康管理服务；SWOT 分析 中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778（2019）10-0065-04 1.山西医科大学管理学院，山西晋中030600 [健康产业] Analysis on the Development of Health Insurance Services for Commercial Insurance Companies SUN Xiang-qian ，ZONG Su-qiu Abstract ：Using SWOT analysis method ，this paper comprehensively analyzed the advantages ，disadvantages ，opportunities and threats of China's commercial insurance companies in health management services from political ，economic ，social and technical aspects ，and provided reference for China's commercial insurance companies to carry out health management services. Key words ：commercial insurance company ；health management service ；SWOT analysis First-author's address ：School of Management ，Shanxi Medical University ，Jinzhong Shanxi 030600，China
食品安全与健康管理 随着科学技术的提高，人类社会不断进步，经济全球化不断深 入发展。人们饮食文化日益多样化，我国食品安全问题也就层出不穷。食品安全直接关系到人民群众的切身利益和身心健康乃至下一 代的健康和安全，也是影响社会和谐发展的重要因素；而保障食品 安全是保护国人生命健康、提高国人生活质量、促进食品贸易、维 护社会和谐发展的重大政策问题。与此同时食品安全问题与健康管 理又是息息相关的。 1 我国食品安全的现状 国以民为本,民以食为天,食以安为先。食物是人类赖以生存和 发展的基本物质条件,也是国家安定、社会发展的根本要素,2005年，碘超标的雀巢奶粉，影响甲状腺功能；2006年，含瘦肉精的猪肉， 人食用后会出现头晕、恶心、手脚颤抖甚至心脏骤停致昏迷死亡；2008年，含三聚氰胺的奶粉，可能导致肾结石、肾衰竭等泌尿系统 疾病，严重者可致死。这些食品安全问题事件使老百姓忧心忡忡， 以致有的人产生了“吃动物食品怕含激素，吃植物食品怕有毒素， 喝饮料食品怕掺色素”的恐惧心理。虽然这些担心显属过虑，但是 也从侧面反映了当今食品安全存在着诸多问题。 2 食品安全性 食品安全性是食品质量的基本要素。食品的安全性,就是要求食品应 当无毒、无害,是指正常人在正常食用的情况下摄入可食状态的食品,
不应造成对人体的危害。对它的充分理解应该注意两个方面：一是 对危害人体的界定。这种危害应包括消费者急、慢性毒害，感染疾病，危及消费者及其对后代的隐患。二是对无毒无害的界定。这是 一种会对食品产生潜在危害健康的生物、化学、物理因素或状态。 随着人类社会和现代科学的发展，一方面新的有毒有害物质不断被 发现，另一方面新的检测技术和方法发现原本被认为“清洁无污染”的食品中也广泛存在着极微量的有毒有害物质。因此,从食品安全性 的内涵和外延来看,对于普通消费者而言,食品的安全性越来越不是 一个能够简单、明确判断的事情。美国学者建议应该区分绝对安 全性与相对安全性两个不同的概念。绝对安全性被认为是指确保不 可能因食用某种食品,而危及健康或造成伤害的一种承诺,也就是食 品应绝对没有风险。所谓相对安全性就是一种食物或成分,在合理 食用方式和正常食量情况下,不会导致对健康损害的实际确定性。 食品安全是关系国计民生的大事。保证食品安全,防止食源性疾病的 发生,是构建和谐社会、维护安全稳定的重要措施。吃的放心、吃的 安全、吃的健康，这是公众的强烈愿望和共同的健康追求，也是社 会文明进步的表现。而倡导和建立健康、科学、文明的生活方式， 正是先进文化的重要内容。为人民健康服务、为社会经济建设服务, 是公共卫生工作的根本宗旨。 3健康管理 健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来