便秘
【概述】
一、概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但
粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。
二、沿革：
(一)《内经》有“大便难”、“后不利”的描述
(二)《伤寒论》称之为“阳结”、“阴结”、“脾约”
阳结——因胃肠实热燥火所致的便秘；
阴结——指胃肠阴寒固结或精血亏耗，大肠干燥所致的便秘；
脾约——指脾阴不足，胃热过盛，胃强脾弱，脾之功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，肠液枯燥所致大便燥结，便秘不下的病证。
(三)《类证活人书》提出“大便秘”的病名
(四)《济生方》有“五秘”之分
风秘——由于风搏肺脏,传于大肠,津液干燥所致便秘；
气秘——指便秘由气机郁滞或气虚所致者；
热秘——由热结大肠所致的大便秘结；
寒秘——因脾肾阳虚，阴寒凝结，温运无力，腑气不通所致的便秘，又称“冷秘”；
湿秘——湿浊阻于胃肠而致的大便秘结。
(五)晚清多以虚实为纲。以虚实为纲
三、讨论范围
本篇所论便秘，是以便秘为主要症状。类似于西医学的功能性便秘，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治，并结合辨病处理。
【病因病机】
一、病因：
二、病机
（一）病机总属肠腑传导失常。
《素问×灵兰秘典论》“大肠者,传导之官,变化出焉。”大肠为传导之官,主大便之形成与排出,故便秘总因其传导失常所致。
(二)病理性质有虚实之分。
热结——肠胃积热，灼伤津液，大便燥结难行；
实证气滞——肝脾气机郁滞，腑气失于通降；
寒凝——阴寒凝滞，大便固结不行；
虚者——为气(阳)，血(阴)亏虚。
（三）病位在大肠，与脾胃肝肾有关：
【诊查要点】
一、诊断依据
（一）. 粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。
（二）.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差、及神疲乏力、头眩心悸等症。
（三）.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。
二、病证鉴别
便秘与积聚的鉴别
便秘与积聚均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，积聚则在腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，积聚则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，积聚之包块则与排便无关。
三、相关检查
（一）常规检查：大便常规、潜血试验和直肠指检。
（二）腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。
（三）钡剂灌肠适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。
（四）用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。
【辨证论治】
一、辨证要点：
(一)辨虚实：便秘的辨证应从大便的性状、兼症、舌苔等方面辨其虚实。
(二)辨证候特点
热秘——面赤身热,口臭唇疮,腹满胀痛,尿赤,苔黄燥,脉滑实;
气秘——噫气频作,胸胁痞满,腹胀或痛,苔薄腻,脉弦;
气虚——面神疲,大便不干,临厕无力努挣,甚则汗出短气,舌嫩苔薄,脉弱;
血虚——便干如栗,面色无华,头眩心悸,舌淡脉细涩;
阳虚——大便艰涩,腹中冷痛,尿清肢冷,喜热恶凉,苔白润,脉沉迟。
实秘包括热秘与气秘。热秘辨证要点为大便干结，腹满胀痛，舌苔黄燥。气秘辨证要点为欲便不得，腹胀或痛，舌苔薄白。虚秘包括气虚便秘、血虚便秘与阳虚便秘。气虚便秘辨证要点为大便不干，无力努挣，舌淡苔薄白。血虚便秘辨证要点为便干如栗，脉细、舌淡红、苔薄净。阳虚便秘又称冷秘，其辨证要点为大便艰涩，腹中冷痛，舌淡苔白滑。
二、治疗原则：便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药。
三、证治分类：
(一)实秘
1. 肠胃积热证
（1）症状：
主症：大便干结，腹胀腹痛。
兼症：口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。
舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。
（2）证机概要：肠胃积热，津伤便结。
（3）治法：泻热导滞，润肠通便。
（4）代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热，行气通便的作用，适用于肠胃燥热，津液不足之便秘。
（5）常用药：大黄、枳实、厚朴——通腑泻热；
麻子仁、杏仁、白蜜——润肠通便；
芍药——养阴和营。
（6）加减：若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津；
若肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便；
若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；
若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；
若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。
2.气机郁滞证
（1）症状：
主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。
兼症：嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。
舌脉：舌苔薄腻，脉弦。
（2）证机概要：肝脾气滞，腑气不通。
（3）治法：顺气导滞。
（4）代表方：六磨汤加减。本方有调肝理脾，通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘。
（5）常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气；
大黄、槟榔、枳实——破气行滞。
（6）加减：若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功；
若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；
若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。
3.阴寒积滞证
（1）症状：
主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。
兼症：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。
舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。
（2）证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。
（3）治法：温里散寒，通便止痛。
（4）代表方：大黄附子汤加减。本方有温散寒凝，泻下冷积的作用，适用于寒积里实所致便秘。
（5）常用药：附子——温里散寒；
大黄——荡涤积滞；
细辛——散寒止痛。
（6）加减：若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；
若腹部冷痛、手足不温，加干姜、小茴香增散寒之功；
若心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。
(二)虚秘
1.脾肺气虚证
（1）症状：
主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。
兼症：用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言。
舌脉：舌淡苔白，脉弱。
（2）证机概要：脾肺气虚，传送无力。
（3）治法：益气润肠。
（4）代表方：黄芪汤加减。本方有补益脾肺，润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。
（5）常用药：黄芪——补脾肺之气；
麻仁、白蜜——润肠通便；陈皮——理气。
（6）加减：若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益气之功；
若排便困难、腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；
若气息低微、懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；
若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气。
2.血液亏虚证
（1）症状：
主症：大便干结，
兼症：面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡。
舌脉：舌淡苔白，脉细。
（2）证机概要：血液亏虚，肠道失荣。
（3）治法：养血润燥。
（4）代表方：润肠丸加减。本方有养血滋阴，润肠通便的作用，适用于阴血不足，大肠失于濡润之便秘。
（5）常用药：当归、生地——滋阴养血；
麻仁、桃仁——润肠通便；
枳壳——引气下行。
（6）加减：若面白、眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；
若手足心热、午后潮热者，可加知母、胡黄连等以清虚热；
若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。
3.阴津不足证
(1)症状：
主症：大便干结，如羊屎状。
兼症：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。
舌脉：舌红少苔，脉细数。
（2）证机概要：阴津不足，肠失濡润。
（3）治法：滋阴通便。
（4）代表方：增液汤加减。本方有滋阴增液，润肠通便的作用，适用于阴津亏虚，肠道失濡之便秘。
（5）常用药：玄参、麦冬、生地滋阴生津，油当归、石斛、沙参滋阴养血，润肠通便。（6）加减：若口干面红、心烦盗汗者，可加芍药、玉竹助养阴之力；
若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；
若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。
4.阳虚寒凝证
（1）症状：
主症：大便干或不干，排出困难。
兼症：小便清长，面色咣白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷。
舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。
（2）证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。
（3）治法：温阳通便。
（4）代表方：济川煎加减。本方有温补肾阳，润肠通便的作用，适用于阳气虚衰，阴寒内盛，积滞不行之便秘。
（5）常用药：肉苁蓉、牛膝——润肠通便温补脾阳；
当归——养血润肠；
升麻、泽泻——升清降浊；
枳壳——宽肠下气。
（6）加减：若老人腹冷便秘，可用半硫丸通阳开秘；
若脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤温通脾阳。
【预防调护】
一、忌过食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果；常服蜂蜜、牛乳。
二、保持心情舒畅，克服对排便困难的忧虑，增加体力活动，切勿养成服药通便的依赖思想。【结语】
一、概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。
二、便秘多由饮食不当，思虑少动，素体阳盛及病后体虚等因素而造成热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚，以致大肠传导功能失常所致。
三、辨证分为虚实两类。热秘和气秘属实；虚秘中包括气虚、血虚和冷秘。但“冷秘”，多属阳虚而浊阴内聚，本虚标实之证。治疗以通下为原则，还应根据虚实寒热，分别随证变通处理。
【临证备要】
一.便秘的治疗虽以通为主，但决不能滥用下法。尤其是慢性习惯性便秘，一般为虚多实少，若滥用攻下，损其津液，以致暂通复秘，燥结愈甚；或通之不应，徒伤正气。
2．古人治疗本病用蜜煎导法，塞肛外导，对于各种便秘，均可配合使用。
【复习思考题】
一．何谓阳结、阴结?
二．治疗便秘应如何正确掌握使用通下法?
三．便秘病人应如何进行饮食、生活的调摄?