工伤死亡认定申请书
申请人:李晓玲,女,汉族,生于1981年3月19日,住址：宁夏回族自治区固原市原州区北京路丽景城小区6号楼4单元401号。电话：130********
被申请人:段晓军，男，汉族，生于1979年2月13日，住址：宁夏回族自治区固原市原州区北京路丽景城小区6号楼4单元401号。
请求事项:依法认定被申请人段晓军的受伤为工伤。
事实及理由:段晓军为圆通快递公司员工，自2018年月日入职，2019年5月12日傍晚驾驶快递小货车宁D 于7:30分送快递回家途中与宁D 三轮箱式货车发生相撞，致段晓军头部着地受伤，经送固原市第二人民医院检查治疗诊断为:
1、
2、
3、
后经抢救无效死亡。
由于被申请人段晓军在上班时间因工作原因死亡,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项之规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
固原市劳动和社会保障局
申请人:李晓玲
2019年5月日