?诊治方案?初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南(试行)
中华人民共和国卫生部疾病控制司
编后记 为了进一步加强结核病防治工作,在对涂阳和重症涂阴肺结核病人免费治疗的基础上,我国政府逐步开展初治涂阴活动性肺结核病人的免费治疗工作。为规范初治涂阴活动性肺结核病人的免费治疗管理工作,卫生部组织专家制定了《初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南(试行)》,并于2005年1月20日以文件[卫办疾控发(2005)24号]印发全国各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局,中国疾病预防控制中心。本刊为配合国家有关初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗政策,经卫生部疾病控制司同意,刊载此《指南(试行)》。希望医务工作者将执行《指南(试行)》过程中的经验和教训反馈给我们,为《指南(试行)》的进一步修订提供宝贵的意见和建议。
20世纪80年代以来,我国实施了现代结核病控制策略(简称DOTS)。目前全国的DOTS覆盖率已达95%,对涂阳和重症涂阴肺结核病人进行免费治疗,此举对控制结核病疫情起到了积极作用。但要完全控制结核病疫情并最终消除结核病,开展涂阴肺结核的治疗也至关重要。研究表明:涂阴肺结核病人如果不予以治疗,近一半病人将转为涂阳,成为新的传染源。科学、合理的化疗可以提高治愈率,减少传染源及耐药的产生,从而减轻病人及社会的负担。多年来,国家十分重视结核病的控制工作,已将结核病列入重大疾病控制规划,从2001年起,中央财政设立了每年4000万元结核病控制专项经费;2004年又加大了经费投入,为加强结核病防治工作创造了更好的条件,使涂阴肺结核病人的免费治疗成为可能。
为了使免费治疗涂阴肺结核病人管理工作规范化和制度化,特制订本指南。由于涂阴肺结核诊断比较复杂,过诊现象较为普遍。过诊必然带来过治和误治,一方面对过治的病人带来损害,另一方面造成国家资源的浪费。为了减少过治和误治现象,要求各地严格按照国家规定的条件和实施计划,逐步实施。各地要加强层层培训和督导,严格按照本指南的诊断和治疗要求规范执行。
一、涂阴活动性肺结核病的诊断和登记
(一)诊断要点
11必须具备的指标:(1)至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性;(2)符合活动性肺结核病变的胸部X线表现(有或无肺结核临床症状);(3)临床上可排除其他非结核性肺部疾患。注:支气管肺泡灌洗液(BALF)检出抗酸杆菌或支气管或肺部组织,病理检查证实结核性改变可确诊。
21辅助指标:(1)结核菌素(PP D5T U)皮肤试验强阳性;(2)血清抗结核抗体阳性;(3)痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性;(4)肺外组织病理检查证实结核病变。
(二)诊断程序
11所有患者必须在结防机构进行3份痰涂片检查,确认痰涂片阴性后进入涂阴肺结核定诊程序。
21胸片显示有与活动性肺结核相符病变时,该患者的胸片由诊断技术小组共同讨论定诊。
31涂阴肺结核的诊断应严格按照诊断要点进行,必须由县级或县级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组确诊。
41对疑似非结核性肺部炎症的病人可试行抗炎治疗,2至3周后复查胸片及再次作痰涂片检查,如果痰检为阳性则按涂阳病人治疗管理;如果痰检仍为阴性,且病变无明显改变,可由诊断小组再行定诊。
51结合病史、临床症状和体征以及胸片特点,不能排除活动性肺结核者,经诊断技术小组讨论同意,可免费进行诊断性抗结核治疗1到2个月,同时继续除外其他疾病,然后进行X线、痰菌及其他必要的检查,最后由诊断技术小组讨论确定。
61县级诊断技术小组难以确诊的病例,建议病人到相关医院进一步检查诊断。
(三)登记
涂阴肺结核病人的报告、登记与报表按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求进行。
作者单位:100044中华人民共和国卫生部疾病控制司
(四)县级涂阴肺结核病人诊断技术小组组成及职责
11涂阴肺结核诊断技术小组由县级卫生行政部门组织,至少应由4名以上医师组成,其中应包括结防所(科)、内科、检验人员和放射科中级职称(或高年资医师)及以上医师,由县结防机构医师任组长。
21由县级结防机构提供涂阴结核病诊断有关资料及初步诊断结果,提交诊断技术小组。诊断技术小组对所提交病例进行讨论和确诊。
31将每个病例的讨论结果记录在病历上。
二、涂阴肺结核病的化学治疗
(一)治疗对象
11免费化疗对象:(1)本指南中涉及的治疗对象是指初治涂阴活动性肺结核病人,其中空洞、血行播散性(粟粒性)初治涂阴肺结核和单纯培养阳性病人的治疗仍按照《中国结核病防治规划实施工作指南》执行;(2)辖区内常住居民、暂住人口及特殊人群(如大中专学校学生、管教人员和羁押人员)中的初治涂阴活动性肺结核病人,给予免费抗结核药品治疗。
21自费化疗对象:复治涂阴活动性肺结核病人。
31初、复治涂阴活动性肺结核病人的定义:(1)初治涂阴活动性肺结核病人:①从未因结核病接受过抗结核药物治疗的病人;②因结核病接受抗结核药物化疗不足一个月的病人。(2)复治涂阴活动性肺结核病人:因结核病接受抗结核药物治疗≥1个月的病人。
(二)治疗方式
涂阴肺结核病人治疗,以不住院化疗为主。对少数伴有严重合并症和急症(如高热,大咯血,自发性气胸等)的涂阴肺结核病人,对抗结核药物所致的严重不良反应的病人,可住院治疗。病人出院后应按有关规定继续接受严格的治疗管理,直至疗程结束。
(三)免费范围
11结防机构按照国家统一的化疗方案提供免费抗结核药物。
21治疗前拍摄的一张胸片。
31治疗前及治疗期间4次痰涂片检查。
(四)化疗方案
11初治涂阴活动性肺结核病人化疗方案及有关说明:(1)方案:2H
3
R3Z3/4H3R3(H:异烟肼、R:利福平、Z:吡嗪酰胺),强化期:H、R及Z隔日1次,共2个月,用药30次;继续期:异烟肼、利福平隔日1次,共4个月,用药60次;全疗程共计90次。(2)涂阴肺结核病人在治疗过程中,痰菌转阳,则按《中国结核病防治规划实施工作指南》的有关规定,使用相应的初、复治涂阳方案重新治疗。(3)中断治疗或返回病人的治疗:初治涂阴病人中断治疗(或返回)的继续治疗,见表1。(4)所有方案均为隔日用药,即双日服药。如有31日的月份,即30日服药,31日和下月的1日不用药,2日开始用药。
21复治涂阴病人根据既往用药史,制定个体化的治疗方案。
表1 中断治疗<2个月的初治涂阴病人的治疗
治疗长度
中断治疗
长度
是否需做
涂片检查涂片结果及治疗
<1个月<2周 否继续原始初治涂阴方案3
2～8周 否重新开始初治涂阴方案#
1～2个月<2周 否继续原始初治涂阴方案
2～8周 是涂(+):重新登记,开始复治
涂阳方案
涂(-):继续原始初治涂阴方案>2个月<2周 否继续原始初治涂阴方案
2～8周 是涂(+):开始复治涂阳方案
涂(-):继续原始初治涂阴方案 注:3所有病人必须完成2个月的强化期治疗。如果病人中断治疗前已完成1个月的强化期治疗,将再给不少于1个月的强化期治疗,而后才开始继续期治疗。#即从头开始初治涂阴方案,已完成的治疗不计在内
(五)药物种类、剂量、用法及主要不良反应
11本方案抗结核药物种类:(1)H:片剂,每片011g,特制013g;(2)R:胶囊剂,每粒0115g,特制013g;(3)Z:片剂,每片0125g,特制015g。
21剂量、用法及主要不良反应:见表2。
表2 药物剂量、用法及主要不良反应
药名
每日疗法
成人(g)
<50kg≥50kg
儿童
(mg/kg)
间歇疗法
成人(g)
<50kg≥50kg
主要不良
反应
H01301310～15015016肝毒性、末
梢神经炎
R014501610～20016016肝毒性、胃
肠反应、过
敏反应Z11511530～40115210肝毒性、胃
肠反应、痛
风样关节炎 注:如果儿童病人需要免费治疗,按照公斤体重给予适当的剂量, H总量不超过300mg,R不超过450mg。使用板式药物进行拆分
31抗结核药物不良反应的处理原则:(1)化疗前,需了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史,必要时作肝功能及血尿常规检查。对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎重选用抗结核药物。(2)需向病人说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其应对措施。(3)口服抗结核药物应晨间空腹、顿服,如病人对药物耐受性较差,可由县(区)结防所(科)医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服。(4)如不良反应较重,应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到结防机构就诊,经临床观察停用有严重不良反应的药物,但不得自行更改化疗方案。
(5)如发生严重反应(如过敏、严重全身性皮疹等),应及时停药并报告上级部门,及时到县(区)结防所(科)门诊或转综合医疗机构诊治。
(六)治疗期间的检查
11痰涂片检查:用药的第2、5、6个月末进行痰检(每次送1个夜痰和1个晨痰标本)。
21X线检查:建议在疗程结束后复查胸片。
三、涂阴肺结核病人的管理
(一)管理方式
初治涂阴活动性肺结核病人采用强化期督导管理治疗,即在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗,继续期采用全程管理。方法见《中国结核病防治规划实施工作指南》,具体内容包括:
11做好对病人初诊的宣教,内容包括解释病情,介绍治疗方案,药物剂量、用法和可能发生的不良反应以及坚持规则用药的重要性。
21强化期每次由督导人员面视下服药,并由督导人员填写肺结核病人治疗记录卡。
31继续期定期门诊取药,每月取药1次,建立统一的取药记录,每次取药时带已服完药的空板。误期取药者,应及时采取措施,如通过电话、家庭访视等方式及时追回病人。并加强教育,说服病人坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3d内追回,农村在5d内追回。
41培训病人和家庭成员,要求达到能识别抗结核药物,了解常用剂量和用药方法,以及可能发生的不良反应,督促病人规则用药。做好痰结核菌的定期检查工作,治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。
51继续期“治疗记录卡”由病人及家庭成员填记。
61家庭访视:建立统一的访视记录。基层医务人员对在强化期由非医务人员督导化疗的病人,每2周家访1次,继续期每月家访1次;乡镇级防保人员每月访视一次;县结防所(科)人员在强化期及继续期各访视1次。访视内容包括健教、核实服药情况、核查剩余药品量、抽查尿液颜色、督促按期门诊取药和复查等。
(二)病程记录
病人每次来结防机构取药都应作病程记录,疗程结束时进行小结,主要内容包括:
1.是否规律用药,如不规律用药记录其原因。
2.病情进展情况,好转还是恶化,并说明其具体情况。
3.痰涂片检查结果。
4.有无药物不良反应,如有,要记录其种类、程度、持续时间和进展及处理意见。
5.最终治疗结果。
6.其他需要记录的信息。
四、涂阴肺结核病人化疗管理的评价、考核
11治疗覆盖率:指在一定地区、一定期间内接受治疗的活动性涂阴肺结核病人数占登记活动性涂阴病人数的百分比,治疗覆盖率应达95%。
治疗覆盖率(%)=
接受治疗的活动性涂阴病人数
活动性涂阴病人登记数
×100% 21完成治疗率:指一定地区、一定期间内完成规定疗程的活动性涂阴肺结核病人数占活动性涂阴病人登记数的百分比,要求应达85%。
完成治疗率(%)=
完成治疗的活动性涂阴病人数
活动性涂阴病人登记数
×100%
五、涂阴肺结核病人的药品测算(略)
(收稿日期:2005207225)
(本文编辑:史红)
内部管理制度系列 结核病防治管理制度（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-46939结核病防治管理制度 Tuberculosis prevention and management system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 第一条为预防、控制结核病的传染和流行，保障人体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》等有关法律、法规，结合四川实际，制定本办法。 第二条四川省行政区域内，结核病的预防、诊断、治疗和有关管理工作适用本办法。 第三条结核病防治工作实行预防为主、防治结合、归口管理的原则。 第四条各级人民政府应加强对结核病防治工作的领导和结核病防治机构的建设，制定结核病防治规划并组织实施。 第五条卫生行政部门负责结核病防治的监督管理工作。指定具备条件的医疗机构作为归口管理定点医疗机构，组织开展结核病防治宣传和健康教育活动。 第六条各级人民政府财政部门应将必要的结核病防治
经费纳入财政预算予以安排。 第七条药品监督管理部门负责抗结核药品的监督管理工作，将抗结核药品纳入处方用药管理。 第八条劳动和社会保障行政管理部门应将符合条件的结核病防治机构和归口管理定点医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构。 第九条结核病防治机构负责结核病人确诊、登记、报告、治疗、转诊和管理工作，对结核病进行监测、统计、分析和预测，掌握疫情动态，开展有关结核病防治的技术指导、人员培训、科学研究、健康教育以及预防性肺结核病体检。结核病防治机构对未愈出院的肺结核病人，实施全程督导化疗或全程管理化疗。 第十条结核病归口管理定点医疗机构负责登记、诊治需住院治疗的肺结核病人，并在肺结核病人出院24小时内提出向结核病防治机构转诊的报告。 第十一条城镇街道、乡村卫生组织发现可疑肺结核病人，应进行登记、报告、转诊;受结核病防治机构的委托，实施对肺结核病人的化疗管理。
一、定义 结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最为常见的胸膜炎。 结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。 二、临床表现 结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。 ㈠干性胸膜炎 主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。 ㈡渗出性胸膜炎 临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。 ⒈结核中毒症状： 80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。 ⒉胸痛：与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。 ⒊咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。 ⒋大量积液可出现气急、呼吸困难。 积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。 ㈢结核性脓胸：一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。 三、实验室检查及特殊检查
肺结核病人的管理 一、治疗管理的原则 (一) 以涂阳病人为管理的主要对象。 （二）对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。 （三）县级结防人员、乡级防痨医生和村级医生分级负责。 二、管理的内容 督导病人服用每剂抗结核药物,确保病人做到全疗程规律服药。 (二)掌握病人用药后有无毒副反应,如有应及时采取措施,最大限度地保证病人完成规定的疗程。 （三)督促病人定期复查,掌握其痰菌变化情况,并做好记录。 (四)采取多种形式,对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育,提高病人的治疗依从性及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴,减少传播。 (五)保证充足的药品储备与供应。 三、管理工作的分工 初治涂阳肺结核病人,不住院治疗可以获得与住院治疗相同的效果,而且不增加对家庭接触者传染的危险性。不住院化疗比住院化疗更为经济,病人在不改变原有生活环境下接受化疗,有可能使结核病治疗覆盖面普及全社会。 不住院条件下落实化疗管理的组织与分工如下: (一)县(区)结核病防治所(科):是贯彻、实施不住院化疗的基层专业防治机构。 l.负责及时领取并妥善保管抗结核药物,执行统一的短程化疗方案。 2.建立和填写门诊病人登记本、结核病人登记本、实验室登记本和肺结 核病人治疗记录卡。 3.对乡(镇)、村卫生所和厂矿、企事业单位医务室的医护人员,进行关 于结核病治疗、管理专业技术的培训,并指导对肺结核病人的治疗管理。 4.对辖区内乡(镇)、村卫生所和企事业单位医务室定期进行工作督导,对不住院化疗的涂阳病人在强化期及继续期内各进行一次家庭访视,了解病人治疗情况。督促医务人员实施直接面视下的短程化疗。 5.县(区)结核病防治所(科)要掌握督导化疗的技术并积累经验,以指导下属单位的治疗管理工作。 6.掌握本辖区病人的治管情况,对治疗效果进行考核、分析和评价。 (二)乡(镇)卫生院: 1.设专职或兼职防痨医生,负责指导村医生对病人的治疗管理。 2.接到县结核病防治所(科)确诊的涂阳肺结核病人治疗管理通知后,应立即对病人进行访视,并落实治疗管理。 3.每个病人全疗程至少访视4次,了解病人治疗情况,督导村医生实施DOTS。 4.在村医生实施督导化疗有困难的地区,应选择具备一定文化水平的志愿者(如村干部、小学教师、学生等)家庭成员进行培训,以代替医务人员实施督导化疗。 (三)村医及企事业单位医务室的医护人员: 1.是实施督导化疗的执行者,每次督导服药后按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”。 2.病人如未按时服药,应及时采取补救措施,防止病人中断服药。 3.一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情况,及时报告上级主管医师并采取相应措施。 4.组织、督促病人定期复查,协助收集痰标本。 5.病人完成全程治疗后,应将“治疗记录卡”上交乡镇卫生院,转送至县结核病防治所(科)
肺结核患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2.随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
肺结核门诊诊疗规范 （2013年版） 本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者 或患者的诊断及治疗管理工作。 一、肺结核诊断 （一）肺结核可疑者的筛查。 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 （三）诊断流程。 1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查： （1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；
（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。 2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 （1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例： ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 （2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例： ①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； ②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性； ③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性； ④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结
核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变； ⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 （3）确诊病例 ①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。 3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断： （1）结核菌素皮肤试验（PPD）； （2）结核抗原、抗体检测;
肺结核【病因与发病机制】1．结核菌分枝杆菌，染色具有抗酸性。 ①一般特性：分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类，对人类致病的主要为人型 培养生长缓慢一般需4～6周可见菌落 煮沸lmin即可杀死；将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。 ②菌体成分与生物活性： ③耐药性：2．感染途径1）传染源：开放性肺结核病人2）传播途径：呼吸道是主要的感染途径，而飞沫是最常见的方式、消化道3）易感人群：3．人体的反应性1）免疫力和变态反应非特异性免疫力特异性免疫力先天或自然免后天性免疫力疫力变态反应 结核杆菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。人体对结核菌及其代谢产物的此种细胞免疫反应；可通过结核菌素试验来测定。2初感染与再感染3结核菌感染和肺结核的发生与发展基本病理 结核病是一种慢性炎症，渗出、变质和增生是它的三种基本病变。【临床表现】全身午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗症状局部咳嗽、咯血、胸痛 并发症：自发性气胸、脓气胸、支气管扩张临床分型：分原发性与继发性 1原发性肺结核多见于儿童，典型病变包括肺 部原发灶，淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原 发综合征。90％以上病人不治自愈。 2血行播散性肺结核因一次性或短期内大量细菌入侵引起的急性粟粒型肺结核是血行播散性肺 结核的一种，起病急，有全身毒血症状，常伴有 结核性脑膜炎或其他脏器结核。X线胸片上表现为 散布于两肺野，分布较均匀，密度和大小相近的粟粒状阴影。3浸润型肺结核 病变以渗出和细胞浸润为主，可伴有不同程度的干酪样坏死灶。4慢性纤维空洞性肺结核 由于肺结核未及时治疗或治疗不当，导致空洞长期不愈合，空洞壁逐渐变厚，病灶广泛纤维化。是结核病的重要传染源，此型常导致并发肺气肿，慢性支气管炎，支气管扩张，继发感染和肺源性心脏病等。（5结核性胸膜炎 当机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。【实验室及其他检查】 1．结核菌检查痰中找到结核菌是确诊肺结 核的主要依据。涂片抗酸杆菌阳性，肺结核诊 断基本可成立。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。 2．影像学检查X线检查可以早期发现肺结核，且判断病变的部位、范围、性质、有无空 洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判断病情发展及治疗效果。 3．结核菌素简称结素试验常用的抗原制品有两种：旧结核菌素old tuberculin，OT 、结核菌纯蛋白衍化物protein purifiedderivative，PPD一般用 1 ： 2 0 0 0 OT 稀释液 0 ． 1 m1 或 PPD 制 品0．1ml每0．1m1内含结素5单位1试验方法：用皮内注射法。左前臂掌侧中下1／3交界处皮内，使之形成直径6-10mm的皮丘。48-72小时观测反应结果。 2结果判断：皮内结核菌素试验反应阳性标准平均直径结果— 20mm，水泡、溃疡、坏死3临床意义：阳性反应：①曾接种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应，表示体内有活动性结核病；⑤两年之内由阴转阳；或反应强度从原lOmm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。阴性反应：①未受过结核感染；②初次感染后4—8周内；③机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；④技术误差或结素效价不足。【诊
护理查房 —肺结核病人的护理 护士长：最近我科室收治了几例肺结核的患者，肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。历史上有很多名人也死于结核病，好请张慧汇报病情： 张慧：患者徐正中男性，69岁，胸痛、气促20天，伴痰中带血7天。患者曾于2012.11.13-2012.11.26,2013.6.28-2013.7.3，2014.3.31-2014.4.12三次在我院我科住院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”“冠心病（缺血性心肌病型）心功能Ⅲ级”“右肺结节性质待查”“右肾结石”“慢性血吸虫病”“肝囊肿”，予以抗感染、改善呼吸、护心、护肝等支持对症处理后，病情好转。有“冠心病”病史5年，常在家服用“麝香保心丸予以”等护心药物治疗。于2001年在本院因右肾结石行手术治疗，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无外伤、无药物过敏史。体查：T36.5℃ P98次/分 R20次/分 BP115/70mmHg ，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及干湿性啰音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音可。 入院初步诊断： 1.冠心病（心绞痛型）不稳定型心绞痛，心功能IV级 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 3.右肾结石4.慢性血吸虫病5.肺部肿瘤待删 护士长：刚才我们已经了解了病人的病史资料，为了更好的做好病人的护理，我们一起来复习一下其相关知识。下面请；李丽来叙述一下肺结核的病原和传播途径。 李丽：结核菌：属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生长缓慢；（3）抵抗力强；（4）菌体结构复杂。传播途径：可经呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤，呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。 护士长：那么下面请袁颖肺结核的临床表现与辅助检查？ 李丽：各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。 1、全身症状，发热最为常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退、盗汗或体重减轻等全身毒性症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等，育龄女性可有月经失调或闭经。今天查房病人表现为乏力、食欲下降、夜间低热、盗汗、体重减轻、全身不适等结核毒性症状 2、呼吸系统症状 1）咳嗽、咳痰：是肺结核常见病例，多为干咳或有少量白色粘液痰。空洞形成时，痰量增多、合并细菌感染时，痰呈脓性且量增多，合并厌氧菌感染时有大量的浓臭痰，合并支气管结核表现为刺激性干咳。 2）咯血：约1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可大量咯血，少数严重者可大量咯血，甚至发生失血性休克。 3）胸痛：病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随着呼吸和咳嗽而加重。 4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性结核的病人。 肺结核的辅助检查： （一）痰结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法。 （二）影像学检查： 肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。
肺结核病人工作管理制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
肺结核防治工作制度 为了认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》充分认识肺结核病管理工作的重要性和依法控制肺结核的严肃性，结核病防治纳入基本公共卫生服务项目后能规范肺结核的诊治与管理，严格执行”双向”转诊规定，特制定本制度。 l、全院医务人员要充分认识到结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病。 2、对发现的肺结核或疑似肺结核患者应及时做好痰检和胸片检查，做到谁接诊谁负责登记。并按规定填写好肺结核报告卡，及时报告防保科。 3、各级医师在填报肺结核报告卡时，要认真仔细，做到填报项目齐全、字迹清楚、及时准确。 4、对不需要住院治疗的或住院治疗的肺结核患者应及时转诊到柳州市人民医院、柳铁中心医院、柳州市龙谭医院诊治，并填写肺结核病人转诊单。 5、放射科必须认真做好肺结核病人的登记管理，发现肺结核或疑似肺结核，必须做好登记并填写肺结核病人的登记工作，同时通知送检医生，做好交接签收工作。 6、防保科负责收集、登记肺结核的疫情及肺结核病人转诊单，按传染病报告制度做好传染病疫情网络直报，务必做到发现一例，转诊一例，到位一例。 7、防保科协助开展肺结核和疑似肺结核患者的追踪。接到疾控部门或定点医院通知追踪信息后、1 周内落实追踪、督促患者到定点医院检查治疗，并做好相关记录。 8、做好结核病患者随访管理工作，做好结核病防治知识宣传教育和培训工作。 9、结核病防治纳入基本公共卫生服务考核内容，按肺结核患者健康教育服务规范具体实施。
10、各科室应认真做好肺结核病的管理工作，对于工作不力，工作失误，一经查实将追究科室负责人及责任人的责任，并予以通报批评。
定点医院肺结核患者诊疗管理流程 根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径（2012年版）要求，规诊断、治疗、管理肺结核患者。 （一）肺结核患者发现 1．检查对象 （1）肺结核可疑症状者 咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。 （2）密切接触者 对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。 2．问诊 对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史（结核病史、结核病用药史、肝肾病史等），是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等容。 已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心（结防所或防疫站、CDC、定点医院等）治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。 对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。 门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。 3．填写初诊患者登记本 凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。 （二）肺结核患者诊断 1．肺结核诊断依据 根据《中华人民国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径（2012年版）要求进行诊断。 2．肺结核诊断流程 （1）对肺结核可疑者应进行如下检查： ①痰抗酸杆菌涂片镜检3次； ②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； ③胸片；必要时肺CT。 （2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 ①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 ②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳
1、肺结核定义的修改 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准
诊断肺结核的金标准是什么？病理？ 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊：
附件3 新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查指南 肺结核是通过呼吸道传播的慢性传染病，痰涂片阳性肺结核病人是主要的传染源。与涂片阳性病例密切接触的人群，极易受传染和发病，接触的时间越长，造成接触者感染的危险也就越大。一个涂片阳性肺结核病人如果得不到正规治疗，一年中可传染10-15人，被感染者一生中发生结核病的可能性约为5-10%。所以说，对涂片阳性肺结核病人的密切接触者进行检查和必要的宣传教育，以早期发现病人并给予彻底治疗，这是结核病控制的重要措施之一。 一、检查对象 检查对象为新登记的痰涂片阳性肺结核病人（包括初治和复治病人）的密切接触者，包括与痰涂片阳性的肺结核病人直接接触的家庭成员、同事和同学等。 二、检查程序 1．以指定的结核病防治机构新登记的涂片阳性肺结核病人为线索，调查询问其密切接触者是否有肺结核可疑症状，并填写在病人病案密切接触者登记表上。 2．结防机构人员对新登记的涂阳病人需进行有关密切接触者检查重要性的宣传教育，请病人将宣传卡（附1）转交给密切接触者，并通知有肺结核病可疑症状的密切接触者到结防机构进行检查。 3．密切接触者接受检查后，应及时将检查结果记录到病人病案密切接触者登记表上。 三、密切接触者检查方法及处理原则 (一)检查方法。 1．对0-14岁儿童有肺结核病可疑症状者进行PPD检查。 2．对0-14岁儿童PPD硬结平均直径≥15mm或有水泡等强烈反应者、≥15岁有肺结核可疑症状者需拍摄胸部X线片。 3．对0-14岁儿童胸片有异常阴影者及≥15岁拍摄胸片者进行3次痰涂片
检查。 (二)处理原则。 1．凡符合上述拍片和查痰标准的密切接触者的信息及检查结果，要登记在病人病案密切接触者登记表上，也要登记在“初诊病人登记本上”。 2．对检查发现出的肺结核病人，按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求进行治疗管理。 3．经检查没有异常发现的密切接触者，进行结核病知识的宣传。 宣传的重点： （1）一旦出现可疑肺结核病症状，应立即到指定的结防机构就诊； （2）肺结核不可怕，绝大多数是可以治愈的。 四、统计汇总 县级结防机构根据密切接触者登记表每年进行统计，省、地、县级结防机构对新登记涂阳病人密切接触者检查报表每季度进行统计报告（附2）。 附：1．涂片阳性肺结核病人密切接触者宣传卡 2．___年___季度新登记涂阳病人密切接触者检查报表
肺结核护理常规 【病情观察】 1.体温、脉搏、呼吸和血压。 2.观察有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。 3.有无全身中毒症状，如乏力、午后低热、食欲减退、体重减轻和夜间盗汗等。 4.有无接触史，了解病人的生活条件，生活环境及心理状态。 【症状护理】 1.咳嗽、咳疾的护理： （1）观察咳嗽的性质、时间、有无痰液产生，痰液的颜色和量。 （2）指导病人有效的咳嗽、咳痰。 （3）遵医嘱给予相应的止咳祛痰药。 （4）喉痒时可用局部蒸汽湿化，痰多时采取体位引流。 2.发热、盗汗的护理： （1）应卧床休息，多饮水。 （2）监测体温变化，必要时遵医嘱给予物理降温或给予小剂量镇静药。高热病人参照高热护理常规执行。 （3）盗汗时及时擦身，更换衣服，避免衣被过厚。 （4）保持室内适宜的温湿度，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。 3.咯血的护理： （1）嘱病人卧床休息，床旁备好负压吸引器。 （2）给予心理安慰，使病人保持镇静，解除恐惧，鼓励病人将血咳出。 （3）注意观察有无咽痒、发干、心悸、胸闷、面色苍白等大咯血先兆，有异常及时通知医生，必要时采取抢救措施。 （4）注意观察应用止血药的疗效和不良反应。 （5）如遇大咯血，立即取头低脚高位或俯卧位，并拍背及时吸出口腔内的血块。
5.胸痛的护理：采取患侧卧位，遵医嘱给止痛药。 【一般护理】 1.活动期或咯血时应卧床休息，恢复期病人可以参加户外活动和适当体育锻炼。 2.进高蛋白、高维生素、高热量、富含钙质食物。 3.了解病人服药情况，询问病人用药后的不良反应，发现异常，及时与医生联系。 4.宣传结核病的知识，切断传播途径，控制传染源。 5.易产生悲观情绪。当出现大咳血时，病人会感到紧张、恐惧。护士要做耐心细致的解释工作，使病人建立信心，积极配合治疗。 6．一旦确诊肺结核，应立即转到专科医院进行治疗。 【健康指导】 1.宣传消毒隔离的方法，预防传染；严禁随地吐痰，不要对着他人咳嗽或打喷嚏。尽可能和家人分餐、分床、分碗、分筷、分毛巾等，物品定时消毒。 2.定期复查，以便调整治疗方案。 3.说明药物治疗坚持早期、联合、规律、适量。全程五大原则的重要性。介绍有关药物的剂量、用法取得病人及家属的主动配合。 4.指导病人合理安排生活，保证充足的睡眠和休息时间。注意营养搭配和饮食调理，增加机体抗病能力，避免复发。 肺结核健康宣教 肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。其主要临床表现有全身疲乏、失眠、盗汗、午后潮热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难等。 结核病的预防 肺结核是一个流行较广的慢性传染病，处理必须以预防为主。预防结核病的传播必须抓好三个环节。
结核病防治工作制度 为了有效做好对结核病防治工作的有效管理，保障人体健康，需要制定并实施相应的管理制度。X为你带来了结核病防治管理制度范文，一起来看看吧。 结核病防治管理制度范文篇一 第一条为预防、控制结核病的传染和流行，保障人体健康，根据等有关法律、法规，结合四川实际，制定本办法。 第二条四川省行政区域内，结核病的预防、诊断、治疗和有关管理工作适用本办法。 第三条结核病防治工作实行预防为主、防治结合、归口管理的原则。 第四条各级人民政府应加强对结核病防治工作的领导和 结核病防治机构的建设，制定结核病防治规划并组织实施。 第五条卫生行政部门负责结核病防治的监督管理工作。指定具备条件的医疗机构作为归口管理定点医疗机构，组织开展结核病防治宣传和健康教育活动。 第六条各级人民政府财政部门应将必要的结核病防治经 费纳入财政预算予以安排。 第七条药品监督管理部门负责抗结核药品的监督管理工作，将抗结核药品纳入处方用药管理。
第八条劳动和社会保障行政管理部门应将符合条件的结 核病防治机构和归口管理定点医疗机构纳入基本医疗保险 定点医疗机构。 第九条结核病防治机构负责结核病人确诊、登记、报告、治疗、转诊和管理工作，对结核病进行监测、统计、分析和预测，掌握疫情动态，开展有关结核病防治的技术指导、人员培训、科学研究、健康教育以及预防性肺结核病体检。结核病防治机构对未愈出院的肺结核病人，实施全程督导化疗或全程管理化疗。 第十条结核病归口管理定点医疗机构负责登记、诊治需住院治疗的肺结核病人，并在肺结核病人出院24小时内提出向结核病防治机构转诊的报告。 第十一条城镇街道、乡村卫生组织发现可疑肺结核病人，应进行登记、报告、转诊;受结核病防治机构的委托，实施对肺结核病人的化疗管理。 第十二条实行肺结核病归口治疗原则。肺结核病人由结核病防治机构或归口管理定点医疗机构进行治疗。其他医疗机构发现肺结核病人应予登记并及时转诊，不得延误;但对危、急、重症肺结核病人应立即抢救，待无生命危险时再及时转诊。 第十三条实行有计划的预防接种制度。卫生行政部门制定
治疗684例初治涂阳肺结核病人效果评价 发表时间：2010-10-29T16:05:40.530Z 来源：《心理医生》2010年第8期供稿作者：王立新[导读] 上级对疾控中心的投入不足，由于疾控中心其他工作的需要，往往有一部分被挪用，无法做到专款专用。王立新（云南省文山县疾控中心结核病科云南文山 663000） 【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）08-030-02 【摘要】本文通过对2002年10月至2008年12月云南省文山县纳入“世行贷款、英国赠款、日本援助结核病控制项目”管理治疗的684例初治涂阳肺结核病人，从政府政策法规的制订、督导管理、临床用药、治疗效果等方面进行了分析，对结核病控制项目实施过程中的不足之处提出了见解。 【关键词】项目初治涂阳治疗效果评价 云南省文山县从2002年10月至2008年12月实施了“世行贷款、英国赠款、日本援助及全球基金文山县结核病控制项目”。在该项目实施过程中，共收治初治涂阳病人684例，且到2009年6月30日止最后1例病人已完成了疗程。现报告如下。 1 病人的来源 在2002年10月至2008年12月共收治门诊疑似肺结核病人9525人，其中因症就诊8433人，州县医院转诊588人，集中推荐67人，乡镇卫生院及乡村医生因症推荐的为436人。共发现收治684例初治涂阳病人。在收治的684例初治涂阳患者中因症到我科就诊的为181人、州县医院转诊的为247人、相关单位集中推荐的为21人，乡镇卫生院及乡村医生因症推荐的为235人。 2 涂阳病人的基本情况 在684例初治涂阳病人中，男性为445人，女性为239人，以青壮年居多。 3 涂阳病人的治疗方法 3.1化疗方案 684例初治涂阳病人皆采用2 H3 R3 E3 Z3 /4 H3 R3 化疗方案，即强化期2个月，用异烟肼0.6克、利福平0.6克、乙胺丁醇1.25克、吡嗪酰胺2.0克双日服药。继续期4个月，用异烟肼0.6克、利福平0.6克。 3.2服药方式饭前40分钟顿服。对于体重不足50公斤者勺情减除H、E、Z的一部份。对于胃肠道反应严重者，可改为饭后1小时顿服；若还是无法忍受胃肠道反应，可尽量把顿服量按药物品种分为两半，在早、晚饭前40分钟服用，并在治疗过程中加用保肝药。病人每1-2个月查肝功一次，有肝损伤者急行保肝治疗。 4 病人的管理 4.1 684例病人皆采用全程督导管理方式,且大部分实行乡村医生和家庭督导员的双督导员制,少部分只有村医直接督导。按“三句话、五要求”(即送药到手、看药到口、咽下再走,督促病人按时到县疾控中心取药、面视病人服药、了解病人服用项目药品的毒副反应及及时处理、督促病人在治疗的第2、5、6月末按时带痰到县疾控中心检查、按时划服药卡)的原则进行督导。在治疗过程中要求病人每一到两个月查一次肝功。 4.2乡镇卫生院的结核专管医生在每个病人的治疗过程中至少访视4次，县疾控中心结防科医生至少随访2次（强化期至少1次）。 5 治疗结果 5.1病人的2月末痰检阴转率 在684例病人中治疗满2个月者658例，2月末阴转率96.20%，最快地减少了传染源。 5.2治愈率 684例初治涂阳肺结核病人中死于肺结核11例、死于非结核病6例、丢失11例，治愈656例，治愈率95.91%。 6 效果及评价 6.1“世行贷款、英国赠款、日本援助及全球基金文山县结核病控制项目”从启动到如今，实施的是很成功的。涂阳病人二月末阴转率、治愈率达95%以上，是坚持了“ DOTS策略”，做到了“六一要求”及“要做的五件事”的结果。 6.2二月末痰检阴性率达96.20%，是很了不起的，这主要归功于我县村级督导员对工作的认真负责及省、州、县、乡、村五级结防督导人员对结防工作的兢兢业业和通力合作。 6.3通过项目的实施，极大地提高了人民群众对肺结核防治知识的知晓率，通过治愈现症病人减少了肺结核的传染源。 7 项目工作中的不足之处及建议 7.1医疗保障不够 肺结核属于慢性传染病，治疗过程中抗结核药物免费，但是病人必须要自费保肝等辅助药，然而文山县医保局给予的是治疗6个月后才能办理慢性病证，才给予报销；新农合是只有涂阳病人才给予办理慢性病证，才给予报销。建议医保局和新农合办在病人确诊为肺结核后就给予病人慢性病诊疗的待遇，对于特殊的需要进行临床留观的病人给予住院报销处理。 7.2专款专用做得不够 上级对疾控中心的投入不足，由于疾控中心其他工作的需要，往往有一部分被挪用，无法做到专款专用。建议政府加大对疾控中心经费的投入，严肃财务纪律，杜绝经费的扣留和挪用，激发职工的积极性。 7.3人力资源建设不够 现在文山县疾控中心结防科人员人数偏少，总体业务素质太低。提高职工的业务素质和职工的稳定性迫在眉睫。建议：（1）给予职工进修学习的机会，特别是在急诊方面和专科诊疗方面。（2）确保结防科人员的稳定，不要随意抽调人员长期外出工作，让结防科的工作人员安心本职工作。（3）对于不热爱本职工作的职工调离结防科岗位。 7.4疾控中心的结防科要向结核病专科医院方向发展 结防科既然要承担肺结核的诊治任务，就应按向结核病专科医院方向发展，只有确定了结防科的发展方向才能做好政策协调、做到经费专款专用，物资人力资源优势才能充分发挥。 注：文山县实施“世行贷款、英国赠款、日本援助结核病控制项目”
肺结核是一种传染性疾病[1-4]，排菌者为主要传染源。排菌者绝大部分为痰菌涂片检查阳性者[5]。呼吸道感染是主要的感染途径，飞沫感染为最常见的方式。据文献报道，当前全球三分之一的人群已感染了结核分枝杆菌，每年有800多万新发结核病患者，中国是结核病高负担国家之一，结核患者数居世界第2位。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率为160/10万，推算全国有450万活动性肺结核患者，其中150万为涂阳肺结核者[6]。做好结核病患者的隔离是结核病控制工作的一项战略措施。肺结核的预防以控制传染源为主要措施[7]。本院2012年1月至2012年6月对住院期间涂阳患者64例擅自外出情况进行分析，并提出管理对策，现报道如下。 1临床资料 64例患者中男41例，女23例；年龄19～77岁，平均46.2岁。均为痰菌阳性患者，并具有自主活动能力。其中原发性肺结核6例，继发性肺结核42例，伴发结核性胸膜炎15例，结核性脑膜炎1例。住院期间均至少有1次离院超过2h。2患者擅自外出原因分析 2.1疾病因素部分肺结核涂阳患者症候不明显或仅有咳嗽、低热等轻微症状，不影响患者日常生活，患者可自由活动。由此增加了患者外出的概率。 2.2患者认知因素部分患者对肺结核的传播过程不了解，不能意识到擅自外出与他人密切接触所带来的威胁，尤其在不通风的人群集聚地方对他人造成的危害；擅自外出可能引起突发疾病危急情况，如大咯血、呼吸困难、气胸、严重的抗结核药物过敏反应等。不及时按规律服用药物的危害。 2.3患者品格因素部分患者知晓肺结核的传播知识，但缺乏对他人的责任感或存在侥幸心理。不能正视自己涂阳期间与他人亲密接触所带来的威胁。 2.4无陪护因素考虑到肺结核为传染性疾病，绝大部分生活能自理者均无家属陪护，患者擅自外出购买牙膏、水果等日常生活用品。 2.5住院饮食因素部分患者不习惯医院膳食科安排的饮食或因服用抗结核药物后出现食欲下降、胃肠道不适等，擅自外出就餐。 肺结核涂阳患者住院期间擅自外出原因分析及管理对策 梁波，孔晓华，沈斌，郎雅珍（杭州市红十字会医院，浙江杭州310003） 【提要】患者擅自外出常见原因为住院隔离孤独感、疾病认识不强、不能意识到擅自外出的安全隐患、不知道对社会的危害或对他人责任感不强、对医院饮食不满意、护士宣教不到位、病房安全管理措施不到位等。对患者加强意识管理、认知管理、饮食管理、心理护理，做好与患者的沟通交流，才能达到提高患者传染期自觉隔离的目的。 【关键词】结核，肺/护理；住院病人；病人隔离；病人教育；擅自外出 文章编号：1009-5519（2012）20-3162-02中图法分类号：R521文献标识码：B
病人基本信息 登记号： 姓名： 性别： 年 龄： 本次始治时间： 诊断分型： 治疗分类：初治、复治、耐多药、广泛耐药；痰涂片：阴性、阳性： 治疗方案： 详细住址： 电 话： 医务人员健康管理随访要求1、结防医生在接到上级通知的肺结核病人信息后3天内进行第一次入户随访，并填写肺结核患者第一次入户随访记录表，若3天内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 2、结防医生督导访视评估患者，每月一次，并填写 随访服务记录表 3、结防医生监督患者按时服药并定期查痰，每周随 访5次，形式可以多样，可以电话、短信、ＱＱ、微信、面视等，但一定要作好相关记录。 4、家庭督导员：督导人员优先为医务人员，也可为 患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培 训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填
写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 肺结核的治疗疗程 一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月，广泛耐药36个月。 肺结核患者第一次入户随访记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间年 月 日 随访方式1门诊2家庭 □ 患者类型1初治 2复治 □ 痰菌情况1阳性 2阴性 3未查痰 □ 耐药情况1耐药 2非耐药 3未检测 □ 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹 □/□/□/□/□/□/□其他：
肺结核患者的治疗管理 肺结核患者采用统一的标准化疗方案之后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。只有积极有效的落实患者的治疗管理工作，才能确保患者完成规定的疗程，从而为患者获得最终的治愈提供有效保证。 一、管理对象 活动性肺结核患者均为治疗管理的对象，其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。 二、管理内容 1、督导患者服用抗结核药品，确保患者做到全疗程规律服药。 2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。 3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。 4、采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。 5、保证充足的药品储备与供应。 三、组织与分工 在不住院条件下，对活动性肺结核患者进行治疗管理的机构及相关人员进行分工。
（一）县（区）结防机构 1、执行统一的短程标准化治疗方案，为肺结核患者提供免费抗结核药品。 2、向患者做好有关结核病治疗方面的健康教育，使每一位患者了解结核病治疗方面的注意事项。 3、给患者发放肺结核患者联系卡，与其签订治疗管理协议。 4、通过电话、结核病管理信息系统或书面等形式，将患者的诊断信息告知乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员，并指导其开展对患者的治疗管理工作。 5、定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员和肺结核患者进行督导。 6、对肺结核患者的治疗效果进行考核、分析和评价。 （二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 1、接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者诊断信息后，应立即对患者进行访视，并落实患者的治疗管理工作。同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”上进行登记。 乡镇肺结核患者管理登记本填写说明： （1）编号：从“1”号编写，逐人按顺序填写。 （2）现住址：农村患者要注明乡、村组和门牌号，城区