放射性废源（物）送贮申请表
包头市辐射环境管理处：
按照国家环保总局《城市放射性废物管理办法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定，我单位现有放射性废物公斤，废放射源枚，特申请送交内蒙古包头放射性废物库收贮。送贮的放射性废源废（物）的具
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特此申请
申请单位（公章）：
经办人：
年月日
甲方：
乙方：包头市辐射环境管理处
根据《城市放射性废物管理办法》（以下简称《办法》）、《放射性同位素与射线装置防护条例》的有关规定和甲方提出的申请，甲、乙双方就甲方提出申请送贮的放射性废源（物）送内蒙古包头放射性废物库收贮一事，协议如下：
一、甲方责任
（一）甲方在放废源（物）送贮前，应做好如下工作。
1、应认真填报送贮城市放射性废源（物）送贮申请表，加盖公章后连同辐射安全许可证复印件一并提供给乙方。
2、按甲方要求准备好足够沙子。
3、一次性支付完或现场结清收贮相关费用。
4、具体装运时间以电话联系确定时间为准。
（二）甲方在放废源（物）收装现场，应做好如下工作。
1、做好现场安全保卫、确保现场工作顺利完成。
2、积极配合乙方对甲方申请内容的现场核实工作。
3、对收装放废源（物）的现场工作，给予人力、物力、工具及运输上的配合。
4、甲方应将送贮废源（物）的原始档案全部移交给乙方。如无原始档案，甲方将承担漏报、误报、漏送放废源（物）的法律责任。
5、对乙方现场核实不符拒绝接受的废放射源，甲方要负起安全管理第一责任人的责任，由此引发的一切后果由甲方承担。
二、乙方责任
（一）乙方负责对甲方申请送贮的放废源（物）进行逐一现场核实，并填写《放射性废源（物）收贮清单》。对核实不符的放废源（物）有权拒绝接收。
（二）负责对送贮单位产生的放射性废物（源）进行分类倒装、屏蔽和运输。
（三）负责废放射源屏蔽现场和屏蔽后废放射源包装箱的监测及运输车辆辐射安全监测。包装后的容器表面剂量率不应超过0.1mSv/h，表面沾污控制水平分别为：α〈0.04Bq/cm2，β〈0.4 Bq/cm2。专用运输车辆表面剂量率应低于0.2mSv/h，驾驶室内低于0.01mSv/h。
（四）负责收取收贮相关费用，款到位后进行收贮。
（五）装车结束后，负责对工作现场进行监测，确保全部装车，没有遗漏。
三、费用
依据内蒙古自治区物价局内价办字[1995]第10号文件和内蒙古自治区财政厅文件规定以及内建环字（93）474号文件关于《内蒙古自治区环境保护事业单位专项收费实施细则》的有关规定，甲方向乙方存贮32枚废放射源（现存活度为: 4.02E+10Bq），费用总计人民币14万元整。具体如下：
1、屏蔽材料费元
2、吊装费元
3、运输费元
4、贮存费元
合计: 元大写：壹拾肆万元整
四、付款方式：一次付清
五、甲方在放废源（物）完成装车启运前，乙方向甲方出具经现场核实的《放射性废源（物）收贮清单》。
六、未尽事宜，由双方协商解决。
七、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：（公章）
负责人：
年月日
乙方：（公章）包头市辐射环境管理处
负责人：
年月日
城市放射性废源（物）收贮清单
№ 1 该清单列出的放射性废源（物），已按照国家有关规定送内蒙古包头放射性废物库收贮，可作为办理许可登记变更、注销手续的依据。
送贮单位（公章）：收贮单位（公章）：
经办人：经办人：
年月日年月日
申请编号 ( )( 2006 )第号放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制
填写说明 1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申报资料目录 申报单位： 序号申报资料名称 1 放射诊疗许可申请表 2 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 3 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修） 证明（复印件） 4 卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 5 放射防护与质控设备清单 6 建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 7 放射防护规章制度和放射事件应急预案 8 卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
放射诊疗许可申请表 医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数 申请许可项目放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
《放射工作人员职业健康管理办法》发布 作者：郭晓宇发布时间： 2007-07-17 13:24:14 近日发布的《放射工作人员职业健康管理办法》规定，放射工作单位应当组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过两年，必要时可增加临时性检查。 根据办法规定，从事放射工作人员职业健康检查的医疗机构应经省级卫生行政部门批准。职业健康检查机构发现有可能因放射性因素导致健康损害的，应当通知放射工作单位，并及时告知放射工作人员本人；发现疑似职业性放射性疾病病人，应当通知放射工作人员及其所在单位，并按规定向单位所在地卫生行政部门报告。 办法提出，放射工作单位对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，应当及时调离放射工作岗位，并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的放射工作人员，应当及时安排。放射工作人员职业健康检查，职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用，由其所在单位承担。在国家统一规定的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假2至4周。 办法强调，放射工作单位不得安排未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员从事放射工作。不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业性内照射的工作。 办法还要求放射工作单位为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案，档案应包括职业史、既往病史和职业照射接触史；历次职业健康检查结果及评价处理意见；职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。 放射工作人员健康管理规定
【颁布单位】卫生部 【章名】第一章总则 第一条为加强对放射工作人员的管理，保障其健康与安全，根据中华人民共和国《放射性同位素与射线装置放射防护条例》制定本规定。 第二条国家对放射工作人员上岗实行《放射工作人员证》制度。 第三条本规定适用于中华人民共和国境内所有从事或涉及放射工作的单位和个人。 第四条国务院卫生行政部门对本规定实行统一监督管理。 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据本规定制定实施办法，组织辖区内的监督管理。 【章名】第二章放射工作人员证的管理 第五条放射工作人员上岗前，必须由所在单位负责向当地卫生行政部门申请《放射工作人员证》，由省级卫生行政部门审核批准后颁发。工作人员持证后方可从事所限定的放射工作。 《放射工作人员证》由卫生部统一印制。 第六条申领《放射工作人员证》的人员，必须具备下列基本条件：（一）年满１８周岁，经健康检查，符合放射工作职业的要求； （二）遵守放射防护法规和规章制度，接受个人剂量监督； （三）掌握放射防护知识和有关法规，经培训、考核合格； （四）具有高中以上文化水平和相应专业技术知识和能力。 第七条《放射工作人员证》每年复核一次，每５年换发一次。超过２年未申请复核的，需重新办证。
放射诊疗许可申请提交材料目录及申请表下载 放射诊疗许可 (首次许可、放射诊疗项目\放射诊疗设备\放射诊疗场所的许可变更) 需递交以下资料： （1）放射诊疗许可申请表； （2）已列入医学影像科及其诊疗科目的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本（复印件）； （3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)； （4）放射诊疗设备清单 （5）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）； （6）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和省级卫生计生行政部门认可的培训机构出具的放射工作人员放射防护及有关法律法规知识培训合格证明（复印件）； （7）新、改、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交具有放射诊疗建设项目建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）； （8）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案； 说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
《放射诊疗许可证》变更 （医疗机构变更单位名称、变更法定代表人或负责人、变更地址名称） 需递交以下资料： 1、放射诊疗变更申请表（附表）； 2、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）； 3、医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址名称的，应提供与变更事项相关的证明材料； 4、组织机构代码证书、法定代表人身份证（复印件）。 申请材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致，并加盖申请单位公章。申请材料应一式二份并使用A4规格纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
《放射工作人员证》办理指南 一、办理程序： 1、合格→批准→发证。 收件→资料审核 2、不合格→不予批准→不予批准通知书(决定书)。 3、不合格但可以补正→限期补正→合格→批 准→发证（过期不补正的视为未申请）。 二、申报材料： 申请人把下列申请资料（一式一份）送交市行政服务中心一层12号窗口，联系电话85268622。 （一）申请新证 1、福建省放射工作人员证申请表； 2、具备法定资质的职业健康检查机构提供的放射工作职业健康证明（复印件并盖章）；（2年内） 3、符合省卫生厅规定条件的培训机构出具的放射防护和有关法律知识的培训证明（复印件并盖章）；(2年内福州疾控中心培训证明) 4、具备法定资质的技术服务机构出具的放射工作人员个人剂量监测报告（复印件并盖章）；（1年内） 5、个人身份证复印件； 6、两寸免冠照片两张； 7、放射工作单位放射工作人员清单（需同时提交电子版,发至邮箱fqwsjdsjkk@https://www.doczj.com/doc/4110909459.html,）。
（二）申请变更 1、福建省放射工作人员证申请表（注明申请变更的放射工作种类）； 2、6个月内的体检合格证明及个人剂量监测情况； 3、原《放射工作人员证》； 4、个人身份证复印件； 5、两寸免冠照片两张。 （三）申请补证（遗失、破损） 1、福建省放射工作人员证申请表； 2、个人身份证复印件； 3、两寸免冠照片两张； 4、原证作废公告（公开媒体）。 注意： 1、上述所有申报材料均须采用A4纸并加盖公章或法人代表（业主）私章，申请表填写内容要完整，不能有缺项。 2、复印件应真实、清晰可辩，注明与原件一致并加盖公章或法人私章，需提交电子版的材料发送至邮箱fqwsjdsjkk@https://www.doczj.com/doc/4110909459.html,。 3、申请单位需提交申请报告（格式见附件1），若提交材料的人员非业主本人或法人代表，则必须提交业主或法人代表授权的委托申请书（格式见附件2）以及受委托人身份证复印件。 4、申请表格、办事指南和相关法律依据文件请到福清市卫生监督所疾控科Q群共享下载（群号313841042）。 5、联系人：陈子明、陈志峰，联系电话：85253259，邮箱：fqwsjdsjkk@https://www.doczj.com/doc/4110909459.html,。
放射工作人员证申请程序 1、文件依据： （1）放射工作人员职业健康管理办法（卫生部令46号 2007年3月23日） （2）福建省卫生厅关于贯彻卫生部《放射工作人员职业健康管理办法》的通知（闽卫法监【2007】218号） 2、申请单位申报材料： （1）具备法定资质的职业健康检查机构提供的放射工作职业健康证明； （2）符合省卫生厅规定条件的培训机构出具的放射防护和有关法律知识的培训证明； （3）具备法定资质的技术服务机构出具的放射工作人员个人剂量监测报告或接受个人剂量监测的证明材料； （4）个人身份证复印件； （5）两寸免冠照片壹张； （6）放射工作单位《放射工作人员证》申请表（含电子版） 3、省ODC职业卫生监督科审查：如资料不全，发补正通知书 4、省ODC中心领导审核 5、报卫生厅审批 6、领取审批件，省ODC职业卫生监督科制作“放射工作人员证” 7、通知申请单位领取“放射工作人员证”
附件2 编号： 放射工作人员证申请表申请单位（盖章）： 地址： 邮政编码： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国卫生部制
填写说明 一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。 二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。 三、“职业照射种类代码”按下表填写。 四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。 五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。 六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料： （一）申请人居民身份证（复印件）； （二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）； （三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料； （四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料； （五）申请人接受个人剂量监测的证明材料； （六）“个人情况一览表”各页均需加盖单位公章。
精心整理 《放射工作人员职业健康管理办法》发布 作者：郭晓宇??发布时间：2007-07-1713:24:14 ????近日发布的《放射工作人员职业健康管理办法》规定，放射工作单位应当组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过两年，必要时可增加临时性检查。 根据办法规定，从事放射工作人员职业健康检查的医疗机构应经省级卫生行政部门批准。职业 工作人员本人；并按规定向单位所在地卫生行政部门报告。 办法提出， 放射工作岗位，并妥善安置； 由其所 2至4周。 档案应包括职业史、历次职业健康检查结果及评价处理意见；职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。 放射工作人员健康管理规定 【颁布单位】卫生部 【章名】第一章总则
第一条为加强对放射工作人员的管理，保障其健康与安全，根据中华人民共和国《放射性同位素与射线装置放射防护条例》制定本规定。 第二条国家对放射工作人员上岗实行《放射工作人员证》制度。 第三条本规定适用于中华人民共和国境内所有从事或涉及放射工作的单位和个人。 第四条国务院卫生行政部门对本规定实行统一监督管理。 ，组织辖区内的监督管理。 【章名】第二章放射工作人员证的管理 作人员持证后方可从事所限定的放射工作。 第七条《放射工作人员证》每年复核一次，每５年换发一次。超过２年未申请复核的，需重新办证。 《放射工作人员证》的持证者，如需要从事限定范围外放射工作的，必须按第五、六条规定办理变更手续。 放射工作人员调离放射工作岗位时，应在调离之日起３０日内，由所在单位向发证的卫生行政部门办理注销手续，并交回《放射工作人员证》
； 遗失《放射工作人员证》的，必须在３０日内持所在单位证明，向卫生行政部门申请补发。 第八条放射工作单位一般不得雇用临时人员从事放射工作。确需使用临时人员从事辅助性放射工作的，按本规定第六条办理。 第九条因进修、教学等需要短期从事或接触放射工作的人员，按本规定第六条办理。 要求的不得就读放射专业。 复训时间不少于５天。 放射工作后继续保存２０年。 第十三条凡接受个人剂量监测的放射工作人员工作期间必须佩戴省级以上卫生行政部门认可的个人剂量计。 个人剂量计的测读周期一般为３０天，也可视情况缩短或延长，但最长不得超过９０天。 第十四条放射工作人员个人剂量监测工作的实施由省级以上卫生行
申请编号：鲁卫放申字( ) 第号 申请日期：年月日放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期：年月日 山东省卫生厅制
填写说明 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初 审；初审合格后报省级卫生监督机构。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位， 则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4 纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所 级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。 十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称地址 法人代表邮编 联系人电话传真 许可证编号放射工作人员数 有效期年月日至年月日 许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本；□ 2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□ 3、校验周期内放射诊疗工作总结；□ 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□ 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□ 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□ 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□ 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□ 9、放射事件发生与处理情况。□
安徽省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期：年月日 安徽省卫生厅制
填写说明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定 代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √。 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电 压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照 有关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最 大使用量。
放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称地址 法定代表人（负责 人） 邮编 法定代表人（负责人）身份证号码组织机构代码 联系人电话传真 许可证编号放射工作人员数 医疗机构执业许可 证有效期 年月日至年月日 许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 敷贴治疗□ 核医学□ PET-CT影像诊断□ SPECT影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；□ 2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》；□ 3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况；□ 4、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；□ 5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；□ 6、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；□ 7、放射事件发生与处理情况；□
放射工作人员证申请表 申请单位（盖章）： 申请日期：
填写说明 一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X 射线影像诊断，射线 装置安装、维修、工业探伤等； 二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更” ，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页； 三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用 A4 纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。 四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请 单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用 A4纸打印，不要自行更改。 五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。“职业照射种类代码”按下表填写。
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单位法定 名称代表人 单位负责人 地址/业主 固定电话 联系人 联系 移动电话 方式 放射工作 邮编项目 职工放射工作人医疗机构 人数员数许可证号 申请项目： 放射工作人员证 附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√” ） □1. 职业健康检查机构出具的申请人两年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（复印件），新上岗人员须出具 6 个月内符合放射工作人员职业健康 要求的证明材料□页□2.申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料（复印件）□页□3.申请人 2 寸近期免冠照片 1 张（背面注明工作单位和姓名）□张□4.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）□页□5.其他材料□页 附申报材料共件页 承诺书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的 一切后果。 申请单位（签章）： 法定代表人 /负责人 /业主（签名）：年月日 3
放射工作人员培训制度 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射工作人员职业健康管理办法》的规定，特制定本制度： 放射工作人员上岗前应当接受培训、考核合格方可参加相应的工作。培训时间不少于4天。 放射工作人员需定期参加相关部门组织的放射防护及有关法律知识培训。两次培训的时间间隔不超过2年。 按照规定的期限妥善保存培训档案。培训档案包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料。 放射工作人员需参加相关部门的统一培训及考核，并将每次培训的情况及时记录在《放射人员证》中。
放射工作人员职业健康监护制度 1、放射工作人员上岗前，安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向辖区卫生行政部门办理《放射工作人员证》。以后每2年必须接受放射防护有关法律知识培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。 2、门诊部安排放射工作人员定期到有资质的医疗单位进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。 3、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，不超过90天至少检测一次，对于个人剂量高于剂量限值1/4时，必须查明原因，告知本人并采取相应措施。 4、门诊部负责放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。 5、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》由门诊部统一保管，终身保存。 6、放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，门诊部应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。
个人剂量计监测管理制度 一、门诊部按照《放射工作人员职业健康管理办法》和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测，并遵守以下规定： （1）外照射个人剂量监测周期一般不应超过三个月天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行。 （2）建立并保存个人剂量监测档案。 （3）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。 二、个人剂量监测档案主要内容 1、常规监测方法和结果等相关资料。 2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时做好记录。 三、放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守以下规定： 1、正确佩戴个人剂量计。 2、工作人员工作时，应将个人剂量计随身佩戴，禁止将个人剂量计遗弃在机房内，由此造成个人剂量计监测结果超标，造成影响和后果的，本人负全责。必要时，调离工作岗位。 3、个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担，并按照规定，将报告送达放射工作单位。
放射工作人员证核发 一、行政审批项目性质 非行政许可 二、设定依据 《放射工作人员职业健康管理办法》（2007年卫生部令第55号）第六条规定：放射工作人员上岗前，放射工作单位负责向所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门为其申请办理《放射工作人员证》。开展放射诊疗工作的医疗机构，向为其发放《放射诊疗许可证》的卫生行政部门申请办理《放射工作人员证》。 三、实施权限和实施主体 根据《放射工作人员职业健康管理办法》第六条：放射工作人员上岗前，放射工作单位负责向所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门为其申请办理《放射工作人员证》。 （一）各设区市卫生局负责下列放射工作单位的《放射工作人员证》发放工作： 由各设区市卫生局颁发《放射诊疗许可证》的医疗机构； （二）各县（区）卫生局负责下列放射工作单位的《放射工作人员证》发放工作： 由其颁发《放射诊疗许可证》的医疗机构的《放射工作人员证》发放工作； 四、行政审批条件 （一）年满18周岁； （二）经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求； （三）放射防护和有关法律知识培训考核合格； （四）遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理，有个人剂量监测合格证明。 五、实施对象和范围
南宁市邕宁区从事介入放射学、X 射线影像诊断由南宁市邕宁区卫生局颁发《放射诊疗许可证》的医疗卫生机构从事放射工作的人员。 六、办结时限与流程 法定办结时限：20个工作日，承诺办结时限：7个工作日。 放射工作人员证核发行政审批流程图 （法定办结时限20个工作日，承诺办结时限7个工作日） 七、申请材料 （一）新申请办理 申请材料不齐备 或不符合法定形式 不属于本局 职责范围内 申请材料齐备符合 法定形式决定受理 申请人 提交申请资料 窗口人员对申请 当场审查作出处理 一次性告知申请人 补正的全部内容 一次性告知申请人 补正的全部内容 承办监督员提出初审意见 行政审批办公室审查，共限7个工作日 许可审查科负责人审核提出审核意见 审批办负责人审批，作出同意或不同意决定 服务窗口制作并通知申请人领取决定文件 （限2个工作日，不算入承诺时间内）
卫生部关于印发放射诊疗许可证发放管理程序的通 知 状态:有效发布日期:2006-12-18 生效日期: 2006-12-18 发布部门: 卫生部 发布文号: 卫监督发〔2006〕479号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部卫生监督中心、中国疾病预防控制中心： 为实施《放射诊疗管理规定》，指导和规范各地的放射诊疗许可工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，我部制定了《放射诊疗许可证发放管理程序》，现印发给你们，并提出以下要求： 一、请省级卫生行政部门结合本地区实际情况，参照本程序制定本地区的许可证发放的具体程序并提出要求，认真组织实施。要广泛开展宣传贯彻活动和技术培训，确保放射诊疗许可证发放工作顺利开展。 二、放射诊疗许可证发放工作要严格依据相应法律、法规、标准、规范和程序进行，对于在发放许可证工作中发现的违法、违纪行为，要依法纠正和查处。 三、要充分发挥社会监督作用，按照规范程序及时向社会通报本辖区的放射诊疗许可情况。 四、我部将适时组织对部分省市的放射诊疗许可证发放工作进行抽查，抽查结果将通过卫生部通报形式向社会公布。 本通知附件可在卫生部网站(https://www.doczj.com/doc/4110909459.html,)下载。执行中的具体问题，请与我部卫生监督局联系。 附件：放射诊疗许可证发放管理程序 第一章总则 第一条为实施《放射诊疗管理规定》，规范放射诊疗许可证发放工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，制定本程序。 关联法规： 第二条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序，负责办理《放射诊疗许可证》的相关事宜，依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责。
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 放射工作人员职业健康管理办法(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-8588-50 放射工作人员职业健康管理办法(正 式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 《放射工作人员职业健康管理办法》已于20xx年3月23日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自20xx年11月1日起施行。 二〇〇七年六月三日 放射工作人员职业健康管理办法 第一章总则 第一条为了保障放射工作人员的职业健康与安全，根据《中华人民共和国职业病防治法》(以下简称《职业病防治法》)和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》，制定本办法。 第二条中华人民共和国境内的放射工作单位及其放射工作人员，应当遵守本办法。 本办法所称放射工作单位，是指开展下列活动的
企业、事业单位和个体经济组织： (一)放射性同位素(非密封放射性物质和放射源)的生产、使用、运输、贮存和废弃处理; (二)射线装置的生产、使用和维修; (三)核燃料循环中的铀矿开采、铀矿水冶、铀的浓缩和转化、燃料制造、反应堆运行、燃料后处理和核燃料循环中的研究活动; (四)放射性同位素、射线装置和放射工作场所的辐射监测; (五)卫生部规定的与电离辐射有关的其他活动。 本办法所称放射工作人员，是指在放射工作单位从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。 第三条卫生部主管全国放射工作人员职业健康的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内放射工作人员职业健康的监督管理。 第四条放射工作单位应当采取有效措施，使本单位放射工作人员职业健康的管理符合本办法和有关标
放射工作人员证申请表78262 编号: 放射工作人员证申请表 申请单位,盖章,: 地址: 邮政编码: 联系电话: 申请日期: 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、申请表封面上的“编号”一栏填写上海市行政区代 码,6位,，4位自然序号(0001,9999)～如310101-0001～ 由办证部门填写。 二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。 三、“职业照射种类代码”按下表填写。 照射源职业照射种类及其代码 1核燃料循铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 环燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F
其它3G 4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。 五、如申请类型为“变更”～应注明变更内容。 六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。 七、申报本表时需提交以下资料: ,一,申请人居民身份证,复印件,, ,二,申请人2寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,, ,三,职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查,上岗前职业健康检查资料,～或申请人年度经职业健康检查,在岗职业健康检查资料,～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料, ,四,申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料, ,五,申请人接受个人剂量监测的证明材料。 申请人员基本情况一览表 从事放备注出生居民身份职业照射文化医师执业姓名性别射工作工作岗位专业资格申请类型变更项目日期证号码种类代码程度范围时间备注:医师执业范围仅要求医疗机构中执业医师填写。
放射工作人员证申请表 附件2 申请编号: 申请单位,盖章,: 地址: 邮政编码: 申请日期: - 1 - 填写说明 一、“申请编号”、“申请日期”～以及附表一的“编号”、“发证日期”由发证机关填写。 二、“身份证号”一栏填写18位身份证号码～并与所提交的身份证复印件相符。 三、“从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写～如:2009.07。 四、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。 五、“职业照射种类代码”按下表填写,诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等,其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等, 照射源职业照射种类及其代码 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 1. 核燃料循环 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G
诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 2. 医学应用 其它2F 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 3. 工业应用 加速器运行3F 其它3G 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 4. 天然源 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5. 其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 六、“申请类型”一栏填写初次申请、复核、变更、注销等。 七、如“申请类型”为“变更”～应填写“初次领证时间”～并注明变更内容。 八、附表一“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表”可增加续页。 九、申报本申请表时须提交以下资料,复印件须加盖公章,: ,一,申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料,复印件,。 ,二,具备资质的职业健康检查机构出具的申请人在验证周期内经职业健康检查～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,如:《放射工作人员健康检查表》复印件,, ,三,具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人在验证周期内接受个人剂量监测证明材料,复印件,～,新上岗不需提供,, ,四,申请放射工作人员的居民身份证,复印件,, ,五,申请放射工作人员的2寸免冠正面照片一张,背面注明工作单位和姓名,。
附件 江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行） 第一章总则 第一条为加强和规范放射诊疗许可证的发放管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》的规定，结合我省实际，特制定本办法。 第二条本办法适用于本省境内开展放射诊疗工作的医疗卫生机构。 第三条从事放射诊疗工作的医疗卫生机构，必须取得卫生行政部门颁发的放射诊疗许可证（以下简称许可证），方可从事许可范围内的放射诊疗工作。 第四条放射诊疗工作是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。分为放射治疗、核医学、介入放射学和X 射线影像诊断四类。 第二章放射诊疗许可 第五条医疗卫生机构应当具有与所开展的放射诊疗活动相适应的执业条件。 第六条医疗卫生机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的诊疗活动的类别，按本办法的规定分别向相应的卫生行政部门提出申请。 第七条省级卫生行政部门负责开展放射治疗、核医学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。 省级卫生行政部门委托设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）承担开展核医学活动的医疗卫生机构放射诊疗许可的受理、资料审查和现场审核工作。 第八条市级卫生行政部门负责辖区内开展介入放射学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批和许可证发放工作。 第九条县级卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。 第十条同时开展不同类别放射诊疗活动的医疗卫生机构，应当向由具有最高类别审批权的卫生行政部门申请办理放射诊疗许可。 第十一条开展放射诊疗活动的医疗卫生机构应当向相应的卫生行政部门提出设置放射诊疗项目申请，并提交下列资料： （一）放射诊疗许可申请表 (附件1)； （二）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；