神经系统检查法
神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层
功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。
一、意识
（略）
二、颅神经
（一）视力和眼底
[解剖生理]
视网膜视觉纤维→视乳头→视神经/孔入颅视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）
外侧膝状体→视放射→枕叶视觉皮层（视觉径路）→视束→中脑顶盖前区和上丘→E-W氏核→动眼神经（瞳孔光反射径路）
[检查方法]
1．视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。
2．视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90°，鼻侧及上、下方约为50-70°。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。
3．眼底：
用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜*侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。
注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。
[临床意义]
1．视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。
2. 视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，
搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。
3．视神经萎缩：视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。原发性者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。
4．视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。
（二）眼外肌和瞳孔
[解剖生理]
1．眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。
2．瞳孔：
（1）缩瞳：Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。
（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支
到瞳孔扩大肌。
此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球后平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。
[检查方法]
1．眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂（应排除眼睑本身病变）。附带可检查眼球是否突出或下陷。
2．眼球位置和运动：①斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；②眼球运动和复视；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；③同向偏斜和同向运动麻痹；双眼不同时向一侧注视（侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻痹）；④辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。
3．瞳孔：①外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。
②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。③调视反射：作辐辏反射检
查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。
[临床意义]
1．眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。
2．同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或（和）下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛，详见定位诊断一章。
3．瞳孔异常：
一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于脑干以下颈咬感神经径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状，称Horner综合征。
（三）面部感觉和运动：
[解剖生理]
1．面部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支，分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后，再到
桥脑相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后回下部。
2．面部运动
（1）表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。
面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。
（2）咀嚼肌运动：由三叉神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。
[检查方法]
1．面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。
2．面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。
3．咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。
4．角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。
[临床意义]
1.颜面感觉减退和三叉神经痛，见头面神经痛一节。
2.中枢性面瘫和周围性面瘫；
面神经核或（和）面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。
3．面肌抽搐和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹症状，见于小脑桥脑角病变等；后者多为面神
经炎恢复不全的遗症状。
4．咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难；若一侧受累，张口时下颌偏
向病侧。后者则出现牙关紧闭。
5．角膜反射消失：三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。
（四）听力检查：
[解剖生理]
听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。
一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。
2．前庭神经
内听道前庭神经节的前庭纤维→前庭神经→内耳孔入颅→小脑桥脑角→脑干前庭核→两侧内纵束→眼动神经诸核（眼震通路）。
此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物
神经反应。
[检查方法]
1.听力：常用（256HZ）音叉试验检查。
（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。
（2）Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber
试验居中。
2．眼球震颤：
嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指（向外侧方向移动时，勿超过45度），观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相（以快相为震眼方向）的前庭型眼震最多见，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位置是否出现眼震，称位置性眼震试验。详见眩晕一节。
[临床意义]
1．神经性（感音性）耳聋：由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导>气导假象，应加注意；然Weber试验仍偏向健
侧，且气导消失，可资鉴别。
2．传导性（传音性）耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导>气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。
（五）软腭、咽喉的运动和感觉：
[解剖生理]
此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤
束核。
[检查方法]
1．腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”
声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。
2．咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况，并了解感觉的灵敏程度。
[临床意义]
1．真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发
音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。
2．假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢
体的上运动神经元性瘫痪。
均参见定位诊断一章。
（六）舌肌运动
[解剖生理]
[检查方法]
嘱张口，观察舌在口腔中位置：再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。
[临床意义]
1．中枢性舌痪：舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。
2．周围性舌瘫：指舌下神经核或舌下神经病变，除引起同侧舌肌瘫痪（伸舌偏向病变侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。
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运动系统
解剖生理]运动系统主要由以
下结构组成：
1．周围（下）运动神经元：
由脊髓前角细胞和脑干颅神经运
动核以及两者的运动纤维组成，
是各种脊髓节段性反射弧的似出
通路，参与所支配肌肉的营养功
能，并参与肌张力形成。
2．中枢（上）运动神经元：
即锥体束。起自皮层中央前回和
旁中央小叶运动细胞，发出纤维
经内囊、大脑脚下行，分为两支：
(1) 皮质脑干束：来自中央
前回上1/3部份，纤维到达两侧
颅神经运动核，但面神经核下部、
副神经核中支配斜方肌部分及舌
下神经核只受对侧支配。
(2) 皮质脊髓束：来自中央
前回上2/3部分和旁中央小叶，
到达延髓下端腹侧时，大部分交叉到对侧（锥体交叉），终止于脊髓前角细胞；小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧
前角细胞。
上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动，并抑制和调节下运动神经元的过度活
动。
3．锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过网状结构及顶盖的神经通路，支配下运动神经元。系原始运动中枢，受皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。
4．小脑系统：通过三对小脑脚（绳状体、桥臂、结合臂）与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路，以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利，称为共济运动。
[检查方法及临床意义]
1．肌力：先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。
轻微肌力减退检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。
③两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂
（Magazini试验）。
肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5
级”一正常肌力。
瘫痪就其性质而言，可分为：
(1) 下运动神经元性（周围性）瘫痪：见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动，肌张力减低，深反射消失，肌肉萎缩，可有肌纤维或肌束震颤。
(2) 上运动神经元性（中枢性）瘫痪：见于中央前回或皮质脊髂束损害。也出现肢体肌力减退或完全不能活动，但由于其对下运动神经元的抑制被解除，故
出现肌张力痉挛性增高（上肢屈肌下肢伸肌张力增高），深反射亢进，常有髌、踝阵挛，病理反射阳性，但浅反射减弱或消失。除废用性萎缩外，肌肉无局限性萎缩，亦无肌震颤。但在严重病变的急性期可出现为肌张力降
低，深反射消失。
2．肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。必要时用尺测理骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等
位置上的周径。
肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌病，如肌营养不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪，关节固定等。
肌病时还须注意腓肠肌等处
有无假性肥大。
3．肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。
(1) 肌张力减低：见于①“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。
②上运动神经元性瘫痪的休克期。③小脑病变。④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。
(2) 肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。
此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下
肢强直性伸直。
4．共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。
共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。
平衡检查常用Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。
(1) 小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。
(2) 感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。
5．不自主运动：不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、部位，速度、幅度、频率、节律等，并注意与自主运动、休息、睡眠和情绪改变的关系。两
侧对比。
(1) 震颤：为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动，可为生理性呀病理性；后者按与随意运动的关系，分为：①静止性震颤：指肢体静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹症，震颤多见于手及手指，典型者呈“搓药丸”样。②运动性（意向性）震颤：指肢体运动且指向一定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标时开始出现或变得更明显，多见于小脑病变。
(2) 肌纤维震颤和肌束震颤：为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动，不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期，肌肉极度萎缩时可消失。
(3) 抽搐：分为两种：①阵挛性抽搐：阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律的交替性收缩。可见于颜面（如面肌抽搐facial tics）、肢体（如局限性运动性癫痫）或全身（如强直性痉挛性癫痫发作的痉挛期）。②强直性抽搐：阵发性发作的肌肉或肌群持续性强直收缩。可局限于某一肌肉（如腓肠肌痛性痉挛）、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如强直性痉挛性癫痫发作的强
直期）。
(4) 舞蹈样动作：为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体
外路病变。
6．姿式步态改变：
临床上最常见的为偏瘫步态：瘫侧上肢内收、旋前、屈曲，并贴近身体不摆动；下肢则伸直，不能屈曲，行走似划圈。见于锥体束病变恢复期。
此外，尚有双下肢张力增高
引起的剪刀（痉挛）步态，小脑病变引起的酒醉（蹒跚）步态，震颤麻痹引起的慌张步态，下肢弛缓性瘫痪如进行性肌营养不良引起的摇摆（鸭行）步态等，均为特征性步态，容易鉴别！
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发表于2010-4-22 15:49 | 只看该作者
感觉系统
[解剖生理]
感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉。后者又分为浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（肌肉、肌腱和关节觉）和复合觉（也称皮质觉，包括定位觉、两点辨别觉和实体觉）。感觉传导通路由三级神经元组成：以躯体部分的感觉传导通路为例，第一级神经元为后根神经节，系双极细胞，其周围突终止于相应感觉感受器；其中枢突进入脊髓换二级神经元后交叉上升，但不同感受纤维交叉平面不同。第三级神经元为丘脑外侧腹后核。
1．痛温觉：
2．深感觉：
3．触觉：
冲动传入后根后一部分至同侧后索，随深感觉通路上升；一部分至后角换神经元后交叉至对侧脊髓丘脑前束上升。两者至脑干并入脊髓丘脑束，一起上达对侧丘脑与中央后回。
在脊髓内，痛温觉纤维和深感觉纤维在脊髓丘脑侧束和后索内的排列见图。
[检查方法]
感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和
四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。
1.浅感觉：
（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。
（2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。
2.深感觉：脊髓感觉纤维,脊髓丘脑束
(1) 关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。
(2) 震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。
3．皮质复合感觉
在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础上，始进行此项检查。以查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重，并说出其名称，先试病侧，再试健侧。
[临床意义]
1．感觉障碍可有减退、消失和过敏之分。若同一区域内某些感觉减退，而其它感觉保留（如触觉），称分离性感觉障碍。感觉障碍的主观症状可有疼痛、发麻、蚁行感、烧灼感等，可为自发性或在激惹后引起，后者如压痛、
牵引痛等，系感觉通路的刺激性病变所致。
2．感觉障碍分布型式因病变损害部位的不同而不同，可有周围型（神经末梢型）、脊髓节段型（根型）、传
导束型和皮质型之分。
反射
射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经（感觉神经）．反射中枢（脑和脊髓）．传出神经（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制，使反射活
动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间。临床常用的是简单的肌肉收缩反射。
反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。
（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。
[检查方法]
1．肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到
二头肌腱收缩。
2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。
3．桡骨膜反射（颈5-8，桡神经）：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。
4．膝腱反射（腰2-4，股神经）：坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨
下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。
5．跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。
当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动元性瘫痪。①踝阵挛：仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。②髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松
手，引起髌骨节律性上下运动不止。
腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为（++），减低为（+），消失为（0），活跃为（+++），亢进或出现阵
挛为（++++）。
[临床意义]
(1) 减退、消失提示反射弧受损或中断，亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病，如重症肌无力，周期性麻痹等。
麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、颅压增高，尤其后颅窝肿瘤，深反射也降低或消失。
(2) 亢进多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现，系对脊髓反射弧的抑制解除所致；亦见于手足搐搦、
破伤风等肌肉兴奋性增高时。癔病或其它神经官能症深反射也常亢进。
正常人深反射也可亢进，老年人跟腱反射可消失，故反射的不对称比增强或或消失更有意义。
（二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。
[检查方法]
1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内
轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。
2．提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。
[临床意义]
(1) 减退、消失：见于反射弧中断时。但腹壁和提睾反射减退或消失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射
弧外，尚有皮质通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。
(2) 亢进：震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反
射的中枢所致。精神紧张和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。
（三）病理反射
当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重进，各种刺
激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。
1．Babinski征：用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划。②Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。③Gordon征：用力挤压
腓肠肌。
2．Hoffmann征：为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于10-20%的正常人，故一
侧阳性者始有意义。
（四）脑膜刺激征：
为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。
（1）颈强直：颈前屈时有抵抗，头仍可后仰或旋转；
（2）Kernig征：仰卧，屈曲膝髋关节呈直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受限，小于130°并有疼痛及阻力
者为阳性。
（3）Brudzinski征：①颈症：仰卧，屈颈时引起双下肢屈曲者为阳性。②下肢征：仰卧，伸直抬起一侧下肢时，
对侧下肢屈曲为阳性。
脑膜刺激征主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。颈部征亦可见于后颅凹、环枕部
或高颈段肿瘤。
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发表于2010-4-22 15:50 | 只看该作者
植物神经系统
植物神经支配内脏器官、腺体、血管和立毛肌等，分为交感神经和副交感神经两面三刀大系统。其中枢部分包括大脑皮层、丘脑下部、脑干及脊髓侧角细胞（含骶髓相当于侧角部分）。丘脑下部系植物神经系统重要的皮质下中枢，其前部为副交感神经代表区，后部为交感神经代表区。通过大量联系纤维，调节机体水、盐、脂肪代谢和垂体一内分泌功能等。脑干则有司理呼吸、心跳和血管运动等的中枢。其周围部分的交感神经系统，节前纤维起自胸1一腰2的脊髓侧角细胞，经相应前根和白交通支进入两侧椎旁由交感神经节（颈部只有上、中、下三个）组成的交感神经干，然后在交感节内或穿越交感干到椎前神经节内，或直达脏器附近或其壁内，更换神经元再发出节后纤维，支配汗腺、立毛肌、胸腹腔脏器和瞳孔扩瞳肌。周围部分的副交感神经系统，其节前纤维起自脑干内脏运动神经核（如涎核、背运动核等）及骶髓2-4节侧角区，分别经Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经和骶2-4前根至头面部及内脏附近或其壁内更换神经元，再发出较短的节后纤维，支配瞳孔约肌、唾液腺、内脏、膀胱和肛门括约约肌等。
[检查方法及临床意义]
1．皮肤颜色和温度：观察肤色，触摸其温度，注意有无浮肿，以了解血管功能。血管功能的刺激症状为血管收缩、皮肤发白，发凉：毁坏症状为血管扩张、皮肤发红、发热，之后因血流受阻而发绀、发凉，并可有浮肿。
皮肤划痕试验：用骨针在皮肤上稍稍用力划过，血管受刺激数秒后收缩，出现白色条纹，继以血管扩张变为稍宽之红色条纹，持续10余分钟，为正常反应。若红条纹宽达数厘米且持续时间较长至呈现白色隆起（皮肤划痕征），
则表明有皮肤血管功能失调。
交感神经损害时，其支配体表区内少汗或无汗：刺激性病变则多汗。
2．毛发指甲营养状况：注意皮肤质地是否正常，有无粗糙、发亮、变薄、增厚、脱落溃疡或褥疮等；毛发有
无稀少，脱落；指甲有无起纹，枯脆、裂痕等。
周围神经、脊髓侧角和脊髓横贯性病变损害植物神经通路时，均可产生皮肤、毛发、指甲的营养改变。
3．膀胱和直肠功能：
了解排尿有无费力、急迫和尿意，有无尿贮留和残留尿以及每次排尿的尿量。了解有无大便失禁或便秘。临床
上较重要的是排尿功能。
膀胱功能障碍可分两大类：
（1）低（失）张力性膀胱：脊髓排尿反射弧损害引起，常见于园锥、马尾和后索病变。但也可见于横贯性脊髓病的急性期（休克期）。膀胱逼尿肌张力低或无张力，尿充盈后不引起反射性收缩而致尿贮留。过度充盈后少量尿液被迫进入尿道，形成点滴（溢出性）尿失禁，残尿多，膀胱容量大。如系感受通路受损，则尿意也消失。
（2）高张力性膀胱：骶髓排尿反射中枢以上部位损害时，排尿反射弧失去高级中枢抑制，逼尿肌张力增高，膀胱容量减少，外括约肌失去自主控制而导致尿失禁，尿次数多而每次排尿量少，见于旁中央小叶病变（失抑制性膀胱，无残尿）和骶髓以上横贯性脊髓损害的慢性期（反射性膀胱，有少量残尿）。但脊髓横贯性损害的早期，则
表现为尿急、尿频。
[失语症、失用症、失认症]
（一）失语症：
失语症是言语（和）文字的表达或感受能力发生障碍的总称。
1．运动性失语症：发音与构音功能正常，而言语的表达发生困难或不能，但能听懂别人的讲话。见于优势半
球额下回后部及岛盖区（Broca区）病变。
检查时可仔细倾听患者讲话，注意是否流利清楚，词汇是否丰富，要求其复述医生的讲话。
2．命名性（失忆性）失语症：对人名或物名失去记忆，但对其用途和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答；当告知正确名字或名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。见于优势半球角回损害或脑部弥散性病
变，也见于运动性失语的恢复期，或为感觉性失语的早期或其后遗症。检查时令病人说出所示物品名称，不能回答
时可以正确或错误名称告之，看其反应。
3．感觉性失语症：为接受和分析语言的功能发生障碍。轻者仅能听懂简单生活用语，重者对任何言语不能理解。由于患者不能听懂自己的话并及时纠正其错误，因此，虽能说话但多错乱，无法听懂。见于优势半球颞上回后
部（Wernick区）的病变。检查时可让病人指出被告知的物品或执行简单的口述动作，如闭眼、张口等，观察其是
否理解。
（二）失用症：
失用症是丧失了正确地使用物件完成一系列有目的性动作的能力的总称。即在无肢体瘫痪或共济失调等运动障碍的情况下，不能或不会按一定顺序正确完成上学的有目的的动作。其中枢主要在优势半球的缘上回，并通过胼胝
体和对侧运动区联系，但指导完成各个动作的要领则为整个大脑皮层的功能，故上述部位的病变和大脑广泛性病变，
均可引起失用症。检查时可观察患者的各种自发性动作，或将火柴、牙刷、柱子等置于手中，嘱作出用火柴点烟、刷牙、梳头等动作，观察能否正确完成，有无反复而不知所措，或错把火柴放入口中或去别处擦划等情况。
（三）失认症：
各种感受通路正常，但不能通过感知认识熟悉的物体，如不能识别触摸到的物体（体觉失认症，即实体觉丧失）；
不能辩论看到的熟人，但可领先触摸或听音加以识别（视觉失认症）等，分别见于中央后回和枕顶叶交界区的病变。
对自己躯体的失认症称“体象障碍“，常见者有手指失认（不知手指名称）和左右定向障碍（分不清躯体的左右侧），
多见于优势半球顶下小叶病变。也有的表现为病觉（否认一侧肢体是自己的），主要见于优势半球以角回和缘上回
为中心的广泛病变。检查时可询问患者手指名称，嘱指出左右侧，有偏瘫者询问有无偏瘫，并了解其是否关心等。
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腔隙性脑梗死的分类及分层诊断
郑州大学附二院神经内科作者：李建章
腔隙性病变多见，一般包括腔隙性脑梗死、微出血及动脉周围间隙，前二者为小血管病变所致，后者是由于脑动脉硬化等，导致动脉周围间隙扩大。这些病变随着年龄增长而增多。就小血管病变而言，脑小血管病变包括腔隙性脑梗死、微出血和白质疏松，据磁共振检查发现：60岁年
中枢神经系统影像学检查方法 ●X线检查 ?平片：评估颅骨的骨质改变，不能直接显示脊髓 ?造影检查 1.脊髓造影 ·将造影剂引入脊蛛网膜下腔中，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态，诊断椎管内病变的一种检查方法。 ·显示椎管内有无肿瘤、梗阻以及梗阻的部位和梗阻的程度。 ·有创，已被MRM代替 2.脑血管造影 ·将造影剂引入脑血管中，使脑血管显影的方法。 ·脑血管造影主要用于诊断脑动脉瘤、血管发育异常和血管闭塞等症并了解脑瘤的供血动脉。 ·常用DSA技术。 ●CT扫描：诊断价值较高，应用普遍 ?平扫：显示含有钙化、骨化的病变有优势 ?平扫+增强扫描 ?CTA：诊断效果类似DSA ●MR检查 ·MRI是利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像的一种成像技术。 ·MRI优点： ①软组织分辨率高②由于骨结构没有信号，故没有骨组织的干扰③无射线 ④任意平面成像⑤多种参数、序列成像 ?平扫：T1上解剖结构较好，T2发现病变敏感 显示肿瘤、出血、梗塞、感染、畸形。 ?增强：显示平扫不能显示的等信号病变； 进一步明确病变性质； 准确显示病变大小、形态、数目； 分辨肿瘤与水肿； 显示病变的部位及解剖关系。 ?MRA：显示血管性病变如动脉瘤、A-V-M等。 其他: 弥散加权成像DWI：对早期脑梗死敏感性极高 磁敏感成像SWI：对于小静脉、小出血灶显示有较大优势 血氧饱和度水平依赖成像BOLD（fMRI）：显示功能情况 灌注成像 磁共振波谱分析MRS
正常影像学表现 中枢神经系统－正常CT表现 脑的解剖 大脑：间脑、颞叶、额叶、顶叶、枕叶 小脑：半球、蚓部、扁桃体 脑干：中脑、桥脑、延髓 脑室：侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室 CT扫描 ?平扫：头部CT主要用横断面，有时加用冠状面。横断面CT多以眦耳线（眼外眦与外 耳道中心联线）为基线，依次向上扫描8～10个层面。 CT表现： 1、脑白质：密度稍低于灰质,CT值20-30Hu。 2、脑灰质：密度稍高于白质,CT值30-40Hu。 3、脑室脑池（含脑脊液）：呈低密度,CT值0-10Hu。 4、颅骨：呈高密度,CT值>250Hu。 5、生理钙化：点片状致密影。CT值>60Hu。 ?造影增强CT及CTA：经静脉注入含碘水溶性造影剂再行扫描。 剂量：成人50~100ml；小儿~kg。 中枢神经系统——正常MR表现 MR形态：矢状位、冠状位、横断位可清楚显示脑部与脊髓的形态结构，如灰白质、脑室、脑裂、脑干、脑血管、脑垂体等。其效果可与大体标本媲美。 中枢神经系统--基本病变影像学表现 颅内疾病的平扫基本CT征象 1、常规CT通过密度的变化反应信息 1）低密度病变： ?脑水肿灶 ?脑梗死 ?脑软化 ?囊肿 ?慢性血肿 2）等密度病变： ?部分脑肿瘤 ?脑梗塞的等密度期 ?颅内血肿的等密度期 3）高密度病变： ?颅内血肿，钙化 ?炎性肉芽肿，部分肿瘤 4）混杂密度病变：脑肿瘤（恶性胶质瘤畸胎瘤），出血性脑梗塞，部分炎性病变 2.占位表现： 常见于肿瘤、出血等病变 中线结构移位；脑室及脑池移位、变形 颅内疾病的CT增强扫描的意义 1、病灶是否强化主要与病灶的血脑屏障是否完善或存在有关，同时还与病变局部的供血、
神经系统检查方法文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
教案（课时计划） 第八节神经功能评估
神经功能评估主要包括脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射以及自主神经功能评估。评估时注意不能忽视意识状态和精神状态的评估。 一、脑神经 二、感觉功能 感觉包括浅感觉、深感觉和复合感觉。 （一）浅感觉 浅感觉感受器位于皮肤和黏膜。包括痛觉、触觉、温度觉。 1．痛觉用大头针轻刺评估对象皮肤，来判断痛觉是否异常。 2．触觉用棉絮或软纸片轻触评估对象皮肤或黏膜，判断触觉是否异常。 3．温度觉用盛有热水(40 ~50℃)与冷水(5~10℃)的试管，分别触及评估对象皮肤，来判断温度觉是否异常。 （二）深感觉 深感觉是来自肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉。 1．位置觉嘱评估对象闭目，评估者将其肢体放于某一位置，嘱病人说出所放位置，或用另一肢体模仿。 2．运动觉嘱评估对象闭目，评估者轻夹病人的手指或脚趾向上、下作伸屈动作，让其说出手指或脚趾活动方向。 3．震动觉将C128震动音叉柄端，放于评估对象肢体的骨隆起处(如内踝或外踝及桡骨茎突等)，询问病人有无震动感觉，并注意感受时间，同时作好两侧对比。
（三）复合感觉 复合感觉又称皮层感觉，是经过大脑皮层的分析和综合来完成的感觉。评估时必须嘱评估对象闭目。常用方法有： 1．体表图形觉用钝物在评估对象皮肤上画出简单的图形(如圆形、方形及三角形)，让其辨别并回答，左、右对称部位对比。 2．实体觉将熟悉的某种物品(如硬币、纽扣、钥匙等)，置于评估对象的手中，让其辨别回答物品的大小、形状、名称及质地等。 3．两点辨别觉用分开的双脚规同时放置于评估对象皮肤上，如评估对象有两点感觉，再将双脚规距离缩小，直至其感觉到一点为止。身体各部位对两点辨别感觉灵敏度不同，以鼻尖、舌尖、手指最敏感，四肢近端和躯干最差。 4．皮肤定位觉评估者用手指轻触评估对象皮肤某处，让其指出被触部位，皮肤定位觉障碍见于皮质病变。 三、运动功能 运动包括随意运动和不随意运动，随意运动受大脑皮层运动区支配，由锥体束司理，不随意运动由锥体外系和小脑司理。 （一）肌力 l．肌力肌力是评估对象主动运动时肌肉的收缩力。嘱评估对象做肢体运动，观察肢体肌肉的收缩力量、运动幅度及速度，也可从相反的方向测试评估对象对阻力的克服力量。注意两侧肢体的对比，两侧力量显着差异时有重要意义。肌力的记录采用0~5级分级法。 0级：完全瘫痪。
神经系统12对颅神经的检查方法一,12对颅神经有哪些？ 一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽， 十迷又副舍下全 感觉纤维一二八，运动眼球三四六，耸肩伸舌十一二， 五七九十是混合。 二，颅神经的查体 1.嗅神经（olfactory nerve)-----特殊内脏感觉神经，（嗅中枢：颞叶钩回、海马回前部、杏仁核） 检查方法： 询问有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍——令患者闭目——先后堵塞一侧鼻孔——用带有花香或其他香味（非挥发性，非刺激性气味）的物质置于患者受检鼻孔，令区分有无气味。 2.视神经（optic nerve）------特殊躯体感觉神经，（纹状区：即枕叶视皮质中枢：距状裂两侧的楔回和舌回） 检查方法： 视力： 远视力：就是大家平常近视眼的时候去配眼镜检查的那个表啦~~~如果最大的一行都看不清，就逐渐移近，辨认指数或眼前手动，记录距离表示视力；如不能辨认眼前手动，可在暗室中用手电筒照眼，记录有无光感，光感都没有了，那就失明啦~~~ 近视力：常用标准视力表，距离被检者30cm，照明充分，分别查左眼和右眼，自上而下逐行认读视标，直到不能分辨的一行为止，前一行标明的视力即代表实际视力。 视野： 周边视野：①手动法粗略测试：患者与检查者距离60cm相
对而坐，测试左眼时，患者遮住右眼，保持直视，用视标（比如：手指啦，笔啦~可辨识的东西都可以）在两人中间等距离处，分别从患者的颞上、颞下、鼻上、鼻下，从外向内，缓慢移动，患者看到后告知检查者。②用周边视野计精确测定。 中心视野：举个例子吧~嘱患者遮住一只眼睛，询问能否看到 检查者的脸，如果只看到一只眼睛或者没看到嘴巴，可能存在中心 视野缺损。必要时还是要用精确的视野计。 眼底：患者背光而坐，眼球正视前方，检查右眼时，医师站在患者 右侧，右手持眼底镜用右眼观察眼底，从离开患者50cm处开始寻找并逐渐窥入瞳孔，观察时眼底镜要紧贴患者面部，一般不需散瞳。应记录视乳头的形状大小，色泽，边缘，以及视网膜和血管情况。（该检查一般由专科医师来做哦，非专业人士请勿模仿）。 3.动眼神经（oculomotor nerve)、滑车神经（trochlear nerve )、展神经(abducent nerve)---共同支配眼球运动。一般躯体运动神经 动眼神经——支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌） 滑车神经——上斜肌 展神经——外直肌 外观：睑裂是否对称、上睑下垂？瞳孔大小？位置？形状？对称？眼球突出？内陷？斜视？眼震？ 眼球运动：固定患者头部，嘱两眼注视检查者手指，并随之各方向 转动，并检查辐辏动作，观察运动受限？复视？眼球震颤？ 瞳孔：对光反射：直接：嘱患者注视远处，用手电筒分别从侧面照射 瞳孔，观察收缩反应灵敏？对称？间接：检查右眼时，用不透明物体 （手）放中间，遮住来自左侧的光，用手电筒照射左侧瞳孔，观察右 眼瞳孔收缩反应。 调节反射（辐辏反射）：嘱患者注视前方约1m处视标，再突 然移至面前约20cm处，观察是否出现两眼会聚、瞳孔缩小。 4.三叉神经（trigeminal nerve）-----混合型神经I（双侧皮质脑干束，中央后回感觉中枢下1/3区） 第一支：眼神经——眶上裂 第二支：上颌神经——圆孔
神经系统查体详解 神经系统检查（一）一般检查 一般检查主要是检查病人的意识状态。通过与病人交谈并检查病人对外界刺激的反应而进行评价。意识状态可分为以下几类： 1.清醒状态(clear-headed state) 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。 2.嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。 3.意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。 4.昏睡状态(stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。 5.浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。 6.深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。 去脑强直
神经系统护理常规试题
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神经系统护理常规试题 一填空题 1脑梗死是脑血管疾病的最常见类型,通常可分为脑血栓形成,脑栓塞和（腔隙性脑梗死)。 2 抗凝药皮下注射在（腹部脐周5cm以外),注射时不排气，不回抽血液,注射后(多按压）。 3 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位,,可出现偏瘫，偏盲和（偏身感觉障碍）。 4 脑出血中,（小脑出血)发病突然,眩晕和共济失调明显，可伴有频繁的（呕吐）及(枕部)疼痛。 5脑水肿可以使颅内压增高和导致(脑疝）,是脑出血的主要死因，内科通常采用2０%甘露醇,甘油果糖和（速尿）等脱水降颅压。 6 （再出血）是蛛网膜下腔出血的主要急性并发症，,发病后(24小时)风险最大。 7重症肌无力是一种神经肌接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变主要累及神经－肌肉突触后模上的（乙酰胆碱受体)。 8重症肌无力的三种危象包括(肌无力危象）、（胆碱能危象）和反拗危象。 9帕金森病又名震颤麻痹,是一种常见于中老年的神经变性疾病,(震颤）常为首发症状。 10帕金森病的患者应给予（清淡易消化的软食),多食蔬菜水果和粗纤维食物,避免刺激性食物,戒烟酒。1１ＧBS脑脊液的检查中应注意有无（蛋白-细胞分离)，即蛋白增高而细胞数正常,出现于病后(２－3周）。 １2 给予GBS患者应用免疫球蛋白治疗时，开始滴注速度为1．0mｌ/分，约(20滴／分),持续分钟后无头痛,心慌,恶心等不良反应,可逐渐加快速度，最快速度不超过（6０滴/分)。 1３病毒性脑炎的治疗中，常用的抗病毒药物是更昔洛韦和（阿昔洛韦）。 14在观察病毒性脑炎的患者过程中,若发现患者呼吸节律(不规则),瞳孔忽大忽小或两侧不等大，，对光反应(迟钝),血压(升高）,需警惕脑疝发生。 15 癫痫按病因可分为症状性癫痫，特发性癫痫和（隐源性癫痫)。 １6 苯妥英钠长时间的应用可引起牙龈增生，面部粗糙,(巨幼红细胞性)贫血，还可以加速维生素Ｄ的缺乏导致（骨质疏松)。 17(药物治疗）是目前治疗癫痫的最主要方法。 18癫痫患者的婚育指导中，患者可以结婚并生育，但将来孩子发生癫痫的可能性高于普通人，应事先做好咨询,生育的最佳时间为（癫痫控制一年以后)。 19眩晕按性质分可分为真性眩晕和假性眩晕,存在自身或对外界环境空间位置的错觉为(真性眩晕）。20腰椎穿刺后的患者一般采取（去枕平卧)卧位,主要是为预防腰麻后(头痛)。 ２1神经内科患者并发肺炎的主要原因是误吸。（意识障碍)和(吞咽困难）是导致其发生的主要原因。２2脑血管的介入检查及及治疗术中，穿刺点应用1－１．5kｇ的沙袋压迫6－８小时,敷料(加压包扎)2４小时。 23 1０％的甘油果糖降低颅内压作用起效缓慢，持续时间长，２50ml需要1．5到2小时静脉滴注，一般无不良反应，但输注速度过快可导致(溶血反应）。 2４颅内压增高的三大主征为(头痛)、(呕吐)（视神经乳头水肿）。 25 颅内压增高的患者，如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差或出现分离现象，常提示(脑干)损伤。 2６成年人正常颅内压为（0．７~２.0ｋpａ或70~2０0mｍH2O），儿童为（0.5~1.０Kpa或50～100m ｍH２O)。 2７Gｌasｇow昏迷评分法是评定(睁眼)、(语言)及（运动反应),三者得分相加表示意识障碍程度,最高(15)分,最低(3)分,(8）分以下为昏迷。 2８鞍区肿瘤术后常见的并发症有(尿崩症)、(脑脊液鼻漏)、（中枢性高热)、(垂体功能低下）。 2９脑室穿刺外引流时，引流装置一般高于零点（10~15cｍ)，注意观察引流液（性质)、(颜色）、（量)的变化。 30颅脑疾病病人在病情允许的情况下应抬高床头（１５~3０°卧位）, 有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 31脑血管介入治疗后患肢制动（24小时)注意观察穿刺部位敷有无渗出,并注意观察穿刺侧（足背动脉搏动）、肢端皮肤(温度、颜色)。 ３２椎管内占位手术后１~２小时进行（轴位)翻身，避免引起脊髓损伤。
神经系统检查 进行神经系统检查所需的物品应包括：视力表，眼底镜，手电，扣诊锤，针，音叉，压舌板，棉棍，芳香剂如薄荷, 及笔，纸，报纸等（为测阅读）。 一．一般检查： （一）意识状态 即病人神志是否清醒，包括以下几种不同层次的意识障碍： 1．嗜睡 为最轻的意识障碍，病人能被唤醒，能配合简
单的查体及回答问题，但停止刺激后又入睡。2．昏睡 病人经较重的刺激才能被唤醒，对提问只能含糊而简单地回答，不能配合查体，停止刺激后则很快入睡。 3．昏迷 病人已不能被唤醒，又分为浅昏迷和深昏迷两种不同程度。 （1）浅昏迷病人尚可保留部分对外界刺激的反应，如压眶等强烈疼痛刺激时可有躲避或表情反应，生理及病理． 反射可存在。 （2）深昏迷病人对各种刺激的反应消失，各种反射亦消失。
（二）精神状态 1．定向力： 检查病人对时间，地点，人物的定向是否准确。2．记忆力： （1）远记忆力（病人能否记忆其生日，结婚日，以及初次工作的时间等） （2）近期记忆力：让病人叙述目前的病情，住院过程，近两天情况，或读一简单句子让病人复述。2．计算力： 让病人计算100-7，然后再减7，连续减下去。4．情感： 观察病人有无欣快，淡漠，焦虑，忧郁，以及幻觉，妄想等表现及感情反应的能力。 5．判断力及理解力： 列举一些常识性的问题，考察病人能否理解，
让病人判断是否正确。 （三）语言，即失语的检查 失语是由于脑损害引起的语言能力丧失或受损。病人 无听觉，视觉，或口咽部运动的损害，仅是对语言的表达和理解能力受损或丧失。失语的检查一般有以下几方面：自发谈话，口语理解，复述，命名，阅读，书写等。 进行失语检查要求病人意识清楚，定向力和判断力无障碍，以免影响结果。对于构音，视力，听力，肢体活动等方面的障碍，也要加以注意。 1．自发语言： 让病人对病史进行陈述，注意语量的多少，是否流利，语调和发音有否障碍，语法结构，短语的
第二节肌力检查 提要 肌力检查，是通过对肌肉容量、肌张力、肌力的检查，了解是否存在肌萎缩、肌麻痹及肌张力变化情况，并以此判断运动神经元损害的情况。熟练掌握肌力测定标准，辨别肌力分为六级的不同程度的肌肉收缩表现。掌握各部位肌肉肌力测定法，包括对颈肩、上肢、脊柱、腹部以及下肢，每块肌肉的肌力检查方法。 教材原文 发挥 一、应用解剖 运动系统包括以下两类： 1 .锥体系统：其功能是完成随意运动，即能随人的意志而执行动作，也称作"自主运动"。传导通路可分为两大部分，一为皮质脊髓束传导通路，二为皮质脑干束传导通路。 （1）皮质脊髓束传导通路：由位于大脑皮质中央前回上2/3部分的锥体细胞发出的轴突组成，经内囊后肢前2/3下行，通过中脑、脑桥及延髓的锥体。在锥体交叉处，左、右纤维大部分互相交叉，交叉后的纤维继续下行，进入脊髓侧索（称皮质脊髓束），沿途终于脊髓各节段的前角运动神经元-下运动神经元。前角运动神经元发出轴突，经前根走出，通过神经丛，组成周围神经后，到达所支配的躯干、四肢骨骼肌。 （2）皮质脑干束传导通路：由位于大脑皮质中央前回下1/3部分的锥体细胞发出的轴突组成，经内囊膝部下行至脑干，沿途终于脑干内的各个颅神经运动核-下运动神经元。 2 .锥体外系：锥体外系是锥体系以外的管理骨骼肌运动的传导束。其纤维起自大脑中央前回以外的各皮质，下行途中与纹状体、小脑、红核、黑质、下橄榄核、网状结构等发生广泛联系，并多次更换神经元，到达脑神经运动核与脊髓前角细胞，然后通过脑、脊神经到达骨骼肌。锥体外系的功能主要是完成不随意运动（协调肌群的运动，维持肌张力）。 二、肌力检查要点 1 .肌容量的测定：注意观察肌肉有无萎缩、肥大，并注意其分布和范围，进行两侧比较。可以用带尺测量肢体周径，即在双侧肢体同一水平部位对比测量，并记录之，不仅可以确定肌肉萎缩或肥大的程度，也可以作为今后随访的比较。肌肉萎缩检查时，可见肌肉组织体积缩小，触之松软无力。可为神经营养因素引起，也可为肌炎或长期肢体废用所引起。肌肥大可见于进行性肌营养不良或先天性肌强直等 2 .肌张力的检查：受检者肢体处于完全放松的情况下，被动运动以测其肌肉阻力，受检者肢体肌肉未完全放松将影响检查结果的准确性。肌张力减低时，被动运动阻力减小或消失。还可表现为肌肉不能保持正常的外形，触诊时肌肉软无弹性。见于周围神经病变、小脑疾患、低血钾、深度昏迷及肌肉疾患。肌张力增高时，被动运动阻力增大，肌肉触之坚硬。肌张力增高一般可分为痉挛性和强直性，痉挛性肌张力增高呈折刀状，被动运动开始时阻力很大，到一定角度阻力突然降低，有如折刀感。见于锥体束受损引起的肌张力增高，其肌张力增高主要在上肢的屈肌和下肢的伸肌。强直性肌张力增高，被动运动时阻力增大始终保持均匀，可以停留在任何位置，称为"铅管样或齿轮样"强直。见于锥体外系损伤引起的肌张力增高，其屈肌与伸肌的肌张力皆增高。 3 .肌力检查：肌力是人体作随意运动时肌肉收缩的力量。肌力检查有主动法和被动法。主动法是受检者作主动运动时医生观察其运动的幅度、速度和力量，被动法是检查时给予阻力，受检者用力抵抗以测其肌力。检查者嘱受检者依次作各关节运动，观察肌力是否正常、减退或瘫痪，注意瘫痪的部位。并根据肌力测定标准分级，肌力大小程度分六级，采用0～5度分级法。肌力测定标准是肌力大小的一个量化指标，其准确性取决于病人的配合及医生对标
神经系统体征检查 1. 霍夫曼征(Hoffmann's sign) 又名弹中指试验。 【检查方法】检查者以右手的食、中两指夹持病人的中指中节, 使其腕关节背屈，其他指各处于自然放松半屈状态，然后检查者以拇指迅速弹刮病人中指指甲，若出现其他各指的掌屈运动，即为霍夫曼征阳性。 【临床意义】一侧霍夫曼征阳性，表小该侧腱反射亢进，提示可能有锥体束损害，多见于脊髓病变。两侧阳性，如无其他神经系统体征存在时，则无定位意义，亦不能说明是两侧锥体束病变。 2. 巴彬斯基征但abinski's sign) 又名划跖试验。 【检查方法】病人仰卧。两下肢伸直，嘱其全身放松。检查者用手握住病人踝关节，另用钝物自该侧足底外侧缘由跟部向前轻划皮肤，至小趾根部隆起处再转向内侧，直 至姆趾附近。正常时，可 引起足趾跖屈。若出现姆趾背屈，其余各趾呈扇形散开，即为巴彬斯基征阳性。 以上为典型的巴彬斯基征阳性反应。有时可仅 出现拇趾背屈，或仅出现扇形散开。反应强烈者可同 时伴有踝关节背屈和膝、髋关节屈曲(三屈征)，或 对侧同时出现阳性反应。 【临床意义】巴彬斯基征阳性是锥体束损害 时最重要的体征。属于病理反射。 此征可出现于大脑皮质运动区及其向下投射的皮 质脊髓束任何部位的损害；还可出现于各种原因引起的昏迷、熟睡、深度麻醉及癫痫大发作后。2岁以上的小儿和成年人出现此征有肯定的病理 意义。 此外，在鉴别器质性瘫痪与瘾病性瘫痪时，此征阳性有重要价值。 3. 自发性巴彬斯基征 【检查方法】检查时，嘱病人用力屈足或一足沿 对侧下肢的胫骨前缘向下滑动时，出现该足姆趾背屈现 象。即为自发性巴彬斯基征。 【临床意义】同巴彬斯基征。此征在锥体束早期 损害时即可出现。很有意义。 图48自发性巴彬斯基征 4. 夏道克征(Chaddack's sign) 又名足外踝征、划足外缘试验。 【检查方法】病人仰卧，两下肢伸直，足跟着床。检杳者用手握住病人一侧踝关节，另用钝针图44霍夫曼征 图47巴彬斯基征
教案（课时计划）
第八节神经功能评估 神经功能评估主要包括脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射以及自主神经功能评估。评估时注意不能忽视意识状态和精神状态的评估。 一、脑神经 二、感觉功能 感觉包括浅感觉、深感觉和复合感觉。 （一）浅感觉 浅感觉感受器位于皮肤和黏膜。包括痛觉、触觉、温度觉。 1．痛觉用大头针轻刺评估对象皮肤，来判断痛觉是否异常。 2．触觉用棉絮或软纸片轻触评估对象皮肤或黏膜，判断触觉是否异常。 3．温度觉用盛有热水(40 ~50℃)与冷水(5~10℃)的试管，分别触及评估对象皮肤，来判断温度觉是否异常。 （二）深感觉 深感觉是来自肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉。 1．位置觉嘱评估对象闭目，评估者将其肢体放于某一位置，嘱病人说出所放位置，或用另一肢体模仿。 2．运动觉嘱评估对象闭目，评估者轻夹病人的手指或脚趾向上、下作伸屈动作，让其说出手指或脚趾活动方向。 3．震动觉将C128震动音叉柄端，放于评估对象肢体的骨隆起处(如内踝或外踝及桡骨茎突等)，询问病人有无震动感觉，并注意感受时间，同时作好两侧对比。 （三）复合感觉 复合感觉又称皮层感觉，是经过大脑皮层的分析和综合来完成的感觉。评估时必须嘱评估对象闭目。常用方法有： 1．体表图形觉用钝物在评估对象皮肤上画出简单的图形(如圆形、方形及三角形)，让其辨别并回答，左、右对称部位对比。 2．实体觉将熟悉的某种物品(如硬币、纽扣、钥匙等)，置于评估对象的手中，让其辨别回答物品的大小、形状、名称及质地等。 3．两点辨别觉用分开的双脚规同时放置于评估对象皮肤上，如评估对象有两点感觉，再将双脚规距离缩小，直至其感觉到一点为止。身体各部位对两点辨别感觉灵敏度不同，以鼻尖、舌尖、手指最敏感，四肢近端和躯干最差。 4．皮肤定位觉评估者用手指轻触评估对象皮肤某处，让其指出被触部位，皮肤定位觉障碍见于皮质病变。 三、运动功能 运动包括随意运动和不随意运动，随意运动受大脑皮层运动区支配，由锥体束司理，不随意运动由锥体外系和小脑司理。 （一）肌力 l．肌力肌力是评估对象主动运动时肌肉的收缩力。嘱评估对象做肢体运动，观察肢体肌肉的收缩力量、运动幅度及速度，也可从相反的方向测试评估对象对阻力的克服力量。注意两侧肢体的对比，两侧力量显著差异时有重要意义。肌力的记录采用0~5级分级法。 0级：完全瘫痪。 1级：肌肉可收缩，但无肢体活动。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。
四川卫生康复职业学院教案首页 一、组织教学（3分钟）：情绪准备、考勤 二、复习旧课（8分钟）：提问 神经系统疾病的诊断？ 三、讲授新课（102分钟）： （一）神经系统体格检查（52分钟） （二）观看录像（20分钟） （三）课堂实践（30分钟） 四、巩固新课、归纳总结（6分钟）： （一）巩固新课内容指出重点（二）抽查提问并小结（三）答疑 五、布置作业（1分钟）：思考题 （一）运动功能检查方法及临床意义？ （二）浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征的检查法及临床意义？ 六、课后记：本次课教授神经系统体格检查，通过启发讲解、举例、讨论、提问、课堂实践等方法完成教学任务，并借助多媒体讲解，有助于学生理解相应知识，学生对重点内容基本掌握，教学互动良好。 教师签名：崔萍教研室主任签名：
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 第二节体格检查 神经系统体格检查 临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点： 1、认真仔细，取得病人的充分合作。 2、依次自头部颅神经—上肢—胸—腹—下肢—站立—步态进行检查。 3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。 4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感觉、病理征、小脑体征。 意识状态 清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。 嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。 昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。 昏迷： 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。 中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。 其他意识障碍 谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。 急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。 特殊意识障碍（醒状昏迷） 去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉醒-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。 无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。 记忆思维情感智能 精神状态：有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑． 记忆力：包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车） 定向力：包括对时间定向、对地点定向、对人物定向 计算力：可让病员做些简单的心算，如从100连续减7。（储存） 判断力：让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。 言语障碍 言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。 1、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等。（苦、吐、浦） 2、失语： 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。 混合性失语：上述二者兼有之。 命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。 颅神经检查 一、嗅神经 功能：司嗅觉感受器：位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶
神经系统检查 一、意识状态检查：清醒、意识模糊、浅度昏迷、中度昏迷、深度昏迷 注意：1.对前述意识障碍分级标准，有统一认识； 2.需了解伤后意识状态及其变化，临床治疗情况（尤其是药物治疗），并与本次检查结 果比较。 3.多次重复观察和判定意识障碍的程度，并准确记录，了解动态变化。 二、脑膜刺激征： 1.目的：了解头部损伤后有无蛛网膜下腔出血或颅内感染。 2.内容：颈项强直、布鲁金斯基征、凯尔尼格征。 3.布鲁金斯基征：仰卧，抬起其头部使颈前屈，引起双下肢立即屈曲者为阳性 4.凯尔尼格征：仰卧，检查者将一手掌于伤者大腿后面，另一手握住伤者同侧距小腿关节，将 伤者髋关节与膝关节各屈曲90度，再抬高伤者小腿，在膝关节135度以内出现抗力或因其疼痛者为阳性，有时还可因其对侧肢体屈曲。 三、脑神经检查：主要支配听觉、视觉、嗅觉器官及面部感觉与骨骼肌活动 四、运动检查： 1.异常活动：痉挛、抽搐、震颤、舞蹈样运动。 a)痉挛：为一种阵发性有节律的不自主骨骼肌收缩，常见于癫痫或癔症。 b)抽搐：为某组肌群的一种刻板而重复的急速抽动，类似随意的有目的运动，如面神经可出 现面肌抽搐，副神经损伤可出现摇头、耸肩等。 c)震颤：为一种不自主、有节律的快速运动，多见于手指，基底核损伤可出现精致型震颤， 幅度大；小脑损伤可出现运动型震颤，振幅较小。 d)舞蹈样运动：为一种肢体无目的、不规则、无节律的不自主运动，一般上肢比下肢重，远 端比近端重。 2.肌营养 3.肌张力：骨骼肌静止时处于静止状态的紧张度。其检查方法为触诊骨骼肌的硬度和根据关节被动活动时的阻力来判断。 a)肌张力减低：见于下级神经元损伤、小脑损伤或脊髓后索损伤等。 b)肌张力增高：被动开始时阻力大，终结时阻力转小，称折刀样肌张力增高，见于上级神经 元瘫痪；如伸肌、屈肌张力均匀增加，称铅管样肌张力增高，见于椎体外系损害；如因震
神经系统查体要点 一、高级神经精神活动的检查 目的是了解大脑皮层高级神经活动的机能是否正常。内容包括注意力、记忆力、定向力、计算力、理解力的检查，有无情感障碍如焦虑、恐惧、抑郁、欣快等。 意识状态：清醒、嗜睡、昏迷、谵妄等。 语言：自发谈话的语量、语调、韵律、流畅度、短语长短，有无找词困难、错语等。复述、 口语理解及命名能力。 二、检查颅神经（12 对脑神经） （一）检查嗅神经（Olfactory nerve） 让患者闭目并用手指压住一侧鼻孔，检查者将香皂、松节油及茶叶等置于鼻孔下，要求 其分辨各物体的气味。检查时须两侧鼻孔分开测试。 注意事项： 避免使用刺激性物质，如醋酸、酒精及薄荷等，以免刺激三叉神经 两侧鼻孔必须分开检查，通常先左后右 感冒、鼻腔炎症或阻塞时，该检查意义不大 （二）检查视神经（Optic nerve） 除反射功能外，主要包括视力、视野和眼底 1、检查视力（Vission） 可分远视力和近视力。检查时须两眼分别测定。远距离视力表检查（略）。近视力检查 时，让患者眼睛距离视力表30cm 处辩认字体。对视力严重减退者，嘱其在一定距离辨认手 指数目、物体的移动或是否有光感。 2、检查视野（Visual field） 手试法：让患者身背光源，距检查者60－100cm 相对而坐。测试左眼时，让患者固定头部，用右手遮盖右眼，左眼注视检查者的右眼。检查者持棉签或手指放在两人中间，由视野 周围逐渐向中心移动，至患者见到试标的移动为止。 3、眼底（略） 注意事项： 以上检查须两眼分别测定，通常是先左后右 视野检查时，应避免用余光注视试标 手试视野的判定结果是检查者与患者比较 （三）检查第Ⅲ（occulomotor nerve）、第Ⅳ（trachlear nerve）、第Ⅵ对颅神经（abduct nerve） Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ同司眼球的运动，通常同时受累，故应同时检查。包括眼裂、瞳孔、眼球 各方向运动情况及反射。 1、眼睑 让患者水平注视前方，检查者观察其双侧眼裂大小及是否对称。 2、瞳孔 （1）大小：正常人在光线充足，两眼照亮度均等的情况下，直径为3－4mm。 （2）形状：正常瞳孔为圆形，边缘整齐，双侧对称等大。 （3）位置：在虹膜正中稍微偏鼻下方。
神经系统检查操作步骤及要求 神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及植物神经功能检查等。 【一】一般检查 （一）意识状态：嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度）。伴有精神异常的意识障碍：谵妄状态；意识模糊。特殊意识障碍、去皮层状态；无动性缄默。 （二）精神状态： “知”“情”“意”：“知”是环境和自身的感知；“情”是对感知产生的情感反应；“意”行为表达。根据这三者判断精神反应是躁狂为主或淡漠为主等。计算力：“100－7＝93－7 ＝86-7……”一直减下去。（根据病人的知识程度） 理解判断力：“一斤棉花一斤铁哪一个重？“过河拆桥”的寓意（根据病人的知识程度） 记忆力：瞬间记忆：先让病人看三样东西，如笔、手表、钥匙，10分钟后再让病人回忆刚才所看过的东西。 近记忆：让病人回忆昨天所做的事情，如吃饭内容等。 远记忆：回忆从前的事情，如生日、工作时间等。 （三）脑膜刺激征及神经根刺激征： 颈抵抗：去枕被动屈曲病人的颈部，出现抵抗为阳性。一般用“骸胸三或四指”等表示。 Kernig’s征：病人仰卧，先一侧屈髋屈膝90度，再伸直膝关节，出现疼痛，伸直受限＜135度两种变化为（＋）。 Laseague’s征（直腿抬高试验）：病人仰卧，抬高一侧下肢，出现大腿背侧的疼痛为阳性。 【二】颅神经检查： （一）Ⅰ嗅神经：患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，用有气味但无刺激性溶液的小瓶，（如松节油、香水等）或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的另一侧鼻孔试之。一侧测定后，再测另一侧。 （二）Ⅱ视神经：
1．视力：可应用远或近视力表。小于1.0即为视力减退。 视力减退到0.1以下不能用视力表检查时，可嘱患者在一定距离辨认检查的手指（数指、手动），记录其距离以表示视力。如：右眼前 20cm数指，左眼前 10cm 指动。视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，则完全失明。 2.视野：精确要用视野计检查 粗试方法： （1）是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。一般用手试法：让患者背光与检查者面对面坐，相距约60cm，试左眼时，患者用右手遮其右眼，注视检查者的右眼，检查者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检查者用示指或白色物体在两人中间分别从上内向下外移动，让患者说出示指移动范围。用同法再试患者右眼。 （2）嘱患者遮住右眼，左眼注视检查者的正前方目标（手指等），检查者的另一手可从周围视野以外的区域进人视野区，让患者说出是否发现指动。检查者要注意患者的眼球不能斜视，否则不可靠。此方法更适合于卧床的病人。 （3）重病人，不能语言表达的患者，可用一个皮尺或绳子，正视病人前方，让病人指出中点。 3．眼底：让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。检查者用右眼，看患者右眼，以右手持眼底镜，用左眼观察患者左眼。检查时一般不要求散瞳。 正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜血管有无动脉硬化、出血等。 （三）Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展： 1、外观：（1）眼裂：双侧眼裂的大小，是否相等。（2）眼姿：眼球有无斜视、同向偏斜。（3）眼球有无突出或内陷。 2．运动：让患者头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向左、右、上、下各方向转动，如“米”字型6个方向检查，注意其受限方向和程度，注意有无复视。眼球震颤：检查时不宜过度外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋转眼震、垂直眼震。 3．瞳孔：（1）正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3—4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。
儿童神经系统反射检查 小儿神经系统的发育具有一定的规律，首先出现的是原始反射，随着中脑神经的发育，原始反射逐渐消失，出现中脑水平的立直反射（矫正反应），神经系统逐渐完善出现大脑皮质水平的平衡反射 原始反射---反射中枢在脊髓、延髓、脑桥 立直反射---反射中枢在中脑、间脑 平衡反射---反射中枢在大脑皮质 1原始反射 原始反射是人类的先天反射，又称非条件反射。是一种比较低级的神经活动。这些不受意识控制的反应是人类一生下来就具有的。这些反射在应该出现是不出现或应该消失时不消失均属异常，有临床意义。 01吸吮反射 0-3月 检查方法：用手指轻触婴儿口唇与口角，或者将手指或母亲乳头插入口内。 反应：像得到食物一样主动闭口，有节律地吸吮、咽下。 意义：减弱或缺失多见于早产儿，生后窒息、外伤等脑干机能损伤，饱食后不出现，饥饿时呈亢进状态。持续存在（6-8月后）或消失后重新出现，提示脑损伤。 02觅食反射0-3个月，一般1月左右消失。 检查方法：用手指轻触婴儿口角或上下唇。 反应：婴儿出现张口寻找乳头动作。3-4月后婴儿会学习、认知到肚子饿时，会用哭声来表达需求，觅食反射就慢慢消失了。 意义：同吸吮反射。生后3月仍然存在为不正常，会导致易张口，舌肌后缩，颈立直差，1岁以上存在提示摄食障碍。 03拥抱反射(Moro反射) 又称惊吓反射，由于头部和背部位置关系的突然变化，刺激颈深部的本体感受器，引起上肢变化的反射。亢进时下肢也出现反应。肌张力低下及严重精神发育迟滞患儿难以引出，早产、低钙、核黄疸、脑瘫等患儿此反射可亢进或延迟，偏瘫患儿左右不对称。拥抱型为0-3个月，伸展型为3-6个月。 检查方法：共五种 ①落法：小儿仰卧位，检查者手放在小儿后头部，将头抬起离床面30度，然后将手下落10-15度（手不离开头部）； ②拉手法：小儿仰卧位，检查者拉小儿两手上提，当小儿肩部离开床面是（头不离开床面）然后突然松开。 ③托法：平托起小儿，令头部向下倾斜15°； ④弹足法：用手指轻弹小儿足底； ⑤声法：小儿仰卧于床上，用力敲打床边附近发出声音； 反应：分两型 ①拥抱型：小儿两上肢对称性伸直外展，拇指、示指末节指间关节屈曲，呈扇形张开，然后上肢屈曲，肩、前臂收拢呈拥抱状态，小儿有惊吓的表情或哭闹不安，亢进时下肢也出现与上肢相似的反应。 ②伸展型：又称不完全型，检查时可见小儿上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小儿稍有不快感觉，多见于3个月以上的幼儿。 意义： ①反射减弱或缺失：说明脑干机能低下。多见于处于休克期的新生儿或窒息、产伤婴儿。
神经系统检查 脑神经 感觉神经 神经系统检查运动神经 神经反射 自主神经 一、脑神经检查 脑神经12对：嗅神经 视神经单纯感觉神经一嗅二视三动眼 蜗神经四滑五叉六外展 动眼神经七面八听九舌咽 滑车神经十迷十一副十二舌下 展神经单纯运动神经 副神经 舌下神经 三叉神经
面神经 舌咽神经运动和感觉兼有的混合神经 迷走神经 （一）嗅神经 1.检查法：先确定被检者无嗅幻觉后，嘱被检者闭目并用手指压一侧鼻孔，拿带 有花香或其他香味的物质，如香皂、牙膏或香烟等，置于被检者另一侧鼻孔下， 让其辨别气味。再用同样的方法检查另一侧鼻孔，了解被检者双侧嗅觉是否正常。 注意不能使用挥发性、刺激性气味的物品，如醋酸、乙醇、甲醛溶液等，尤其是 氨水等，也不能用被检者不熟悉的物品。 2.临床意义： （1）嗅觉中枢的刺激性病变引起嗅幻觉，患者常发作性地嗅到特殊气味，可见于颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近的肿瘤。 （2）嗅神经、嗅球、嗅束病变，可导致一侧或两侧嗅觉丧失 （3）鼻腔局部病变如鼻炎、鼻部肿物或鼻外伤，往往产生双侧嗅觉丧失或减退（二）视神经：视力、视野、眼底检查 1.视野 （1）检查法：有手动法和视野计法。医师应为视野正常者。 方法：被检者背光与医师相对而坐，距离约100CM，各用手遮住相对一眼，并相
对凝视保持不动。医师置手指于两人相对等距离中间，分别从上、下、左、右等不同方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱被检者发现手指立即示意。以同样的方法检查另一眼。如被检者与医师在不同方位均能同时看到手指，视野大致正常；如在某方向上，当医师看到手指后再移动一定距离被检者才看到，为视野缺失。 （2）临床意义：凡视觉通路的某一部位遭受损害都可引起视野缺损。 1.视神经损害 2.视交叉正中部损害 3.视束损害 4.视辐射下部损害6视辐射上部损害 7视中枢损害 2.眼底 （1）检查法：检眼镜。无需散瞳。检查时，被检者背光而坐，眼球正视前方。查右眼时，医师站在被检者右侧，右手持检眼镜，右眼观察眼底，从离被检者50cm 处开始寻找瞳孔并逐渐窥入，检眼镜要紧贴被检者面部。主要观察：视 神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。 （2）正常眼底：视神经乳头：淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清楚。 动脉较细，色鲜红；静脉较粗，色暗红，动静脉管径比2：3。 视网膜全部为鲜橘红色。 黄斑位于视神经乳头颞侧偏下方，呈暗红色，在其中央有一小反光点。 （3）临床意义
神经系统常规检查方法 协和学院：王海涛 角膜反射 被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。同时和刺激无关的另一只眼睛也会同时产生反应，称为间接角膜反射。 角膜反射检查法 角膜反射图解 详细介绍 其反射弧在于桥脑，输入纤维为三叉神经第一支（眼神经）之分支鼻睫神经，传出神经为面神经颧支。刺激—侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核----眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失→见于患侧三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。
角膜反射消失常见情况 角膜反射消失常见有以下三种情况：①反射弧传入神经病变：三叉神经眼支的病变，除了面部该支的分布区有感觉障碍外，同时伴有角膜反射减弱或消失。角膜反射减弱常见的原因是三叉神经第一支损害的早期症状，随着病变的发展，而终至角膜反射消失。 ②角膜反射的传出神经病变：角膜反射的传出神经为面神经，当周缘性面神经病变时，角膜受到刺激后不能闭目，出现此种现象从广义来看，也属角膜反射消失。③一侧大脑半球病变：可表现对侧角膜反射减弱或消失。有人认为，在顶叶有角膜反射中枢，或许可以得以解释。如果双侧角膜反射减弱或消失时，说明大脑两侧有广泛性损害，侵犯了角膜反射的脑内反射弧。 肱二头肌反射 肱二头肌反射: 肱二头肌反射为上肢深反射的一种，系肱二头肌受突然牵引后所发生的急速收缩反应。其反射中心为颈5～6节，传导神经为肌皮神经。检查方法：患者前臂略旋前，肘部屈曲90°，检查者将左手拇指放在其二头肌腱上，用叩诊锤叩击该拇指，反射作用为肱二头肌收缩。【意义】如反射亢进、减低或消失均为病理性改变。 ①检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。 ②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5-6节。 腱反射的定义 腱反射，又称深反射，其实是指快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩，其实是肌牵张反射的一种（另一种为肌紧张）。腱反射的传入纤维直径较粗（12至20微米），传导速度较快（90m/s以上）。腱反射是单突触反射，反射的潜伏期很短（约0.7ms）。例如膝反射，叩击膝关节下的股四头肌肌腱，股四头肌即发生一次收缩。腱反射是体内唯一的单突触反射。 检查方法及其意义