非强心苷类正性肌力药的合理应用
(一>概述与分类
洋地黄虽仍不失为一种主要的、可长期使用的抗充血性心力衰竭正性肌力药，但因其易中毒，变力性效应有限；难以满足难治性心力衰竭的需求。半个世纪来，由于临床药理学家、医学家们的共同努力，一批高效低毒的非洋地黄正性肌力药相继问世，较大地改善了充血性心力衰竭的预后。这些药物包括：
1．拟交感胺类如多巴胺，多巴酚丁胺。
2．肾上腺素受体兴奋剂如异丙基肾上腺素，吡丁醇，可文(Corwin)，对羟苯心安，沙丁胺醇(舒喘灵)，间羟叔丁肾上腺素(间羟舒喘灵)，麻黄素，甲苯丁胺，阿拉明。
3. 非拟交感胺类
(1)双异吡啶衍生物：如氨力农(氨联吡啶酮)，米力农(甲腈吡啶酮)，依诺昔酮(enoximone)。
(2)咪唑衍生物：如硫马唑(撒吗唑)。
4．磷酸二酯酶抑制剂如氨茶碱，BDPU(Phthalazine)，卡巴折能(Carbazeran)。
5．腺苷酸环化酶兴奋剂如高血糖素。
6．改善心肌代谢及能量供应剂如维生素B12，叶酸，ATP，泛酸钙，极化液(C.I.K液)，二磷酸果糖。上述各类药物中的一部分因其作用强、副作用小，已在控制“难治性
心衰”中发挥了良好的作用；一部分因其药理作用尚欠清楚或副作用过大，未被推广应用；另一部分虽有抗心衰作用，但因其并不优于洋地黄而不能列为重要的抗心衰药。
(二)作用机制
1．拟交感胺类 1948年．Ahlguist．认为心脏仅有β受体，其功能为传递正性变力性、变时性、变传导性、变阈效应。虽然后来发现还有α受体，但主要作用仍由β受体发挥。β受体兴奋可促使腺苷环化酶催化ATP分解为cAMP，使cAMP增加。 cAMP可通过蛋白激酶激活磷酸化酶激酶，引起糖原、脂肪分解及肌膜、肌浆网磷酸化，从而使钙通过细胞膜向肌浆网内转移增多，产生正性肌力作用。与此同时，通过心脏肌浆网由cAMP依赖蛋白的激酶底物(一种小蛋白质)Phospholambam的磷酸化，促使钙从细胞内膜系统释放，使交感胺加强并加快收缩状态的心肌松弛，从而增加心搏加速时的心室充盈。拟交感胺在通过pl 受体兴奋产生正性肌力作用的同时，还可兴奋β2受体或反射性的使周围血管扩张。α受体兴奋对心肌的正性肌力作用可能与改变细胞膜的钙内流有关，而不是靠cAMP的增多。不同的拟交感胺类正性肌力药，可以单独或同时作用于α-或β受体。作用于β受体的不同制剂又可选择性地作用于β1-或β2受体而产生不同的血流动力学效应。特别值得重视的是，有实验证明β2受体兴奋剂，可以部分发挥βl受体的正性肌力作用，舒喘灵等就是例证。说明肾上腺能受体的分类有待修正。
2．非拟交感胺类
(1)双异吡啶衍生物：以氨力农为主要代表。本制剂不影响心脏的Na+-K+-ATP 酶活性，也不为β受体阻断剂所阻断，又不改变cAMP水平。说明其作用机制既不同于洋地黄，也不同于拟交感胺类药。据报道，可能与细胞内Ca2+浓度增高有关，它也是一种磷酸二酯酶抑制剂，其明显副作用为血小板迅速下降，故只宜用其静脉注射剂。
(2)咪唑衍生物类：作用与氨力农的机制相似。其正性肌力作用可能系抑制磷酸二酯酶和增加钙内流或细胞内钙转运量有关。近来发现，硫马唑对心肌的正性肌力作用可能与肌丝的直接活化以及引起肌丝受体对钙离子的亲和性增强有关。
(3)磷酸二酯酶抑制剂：氨茶碱为其代表。其正性肌力作用及血管舒张作用，可能为直接促进cAMP积蓄，刺激肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚、胺，直接作用于细胞膜使进入细胞内的钙离子增加，同时又抑制肌浆网对Ca2+的摄取。
(4)腺苷酸环化酶兴奋剂：高血糖素为其代表。通过增加心肌细胞内cAMP而发挥正性肌力作用。与p-受体无关，阻断p受体后仍可发挥作用。
(5)改善心肌代谢及能供制剂：正常心肌的能源主要来自游离脂肪酸，缺血的心肌则主要靠葡萄糖的无氧代谢。严重心衰时，能源利用下降，细胞膜损害使细胞内钠、氯、水明显增多，心肌活性降低，Na+-K+-ATP酶活性也减低。加之，强心苷受体减少，致使强心苷不仅无明显正性肌力作用，反而容易中毒。此时，应用改善心肌代谢药或供应能量物质也许可起到一定作用。不过，这类药物尚无随机双盲对照观察，对其疗效尚难做出正确的评价。近年来有二磷酸果糖注射剂出现，每次静推5—10g即可暂时收到一定效果。
(三)用药原则
1．综合治疗的原则正性肌力药仅在一定环节上起作用，不仅不能代替、而且也不应排斥其他抗心力衰竭药。综合治疗不仅可以增强抗心衰作用，而且也可减少用药剂量，从而避免或减少副作用的发生。众所周知，去除病因及诱因、限制体力活动、消除水钠潴留以减轻过度的容量负荷都是正性肌力药治疗的重要基础。
2．合理配伍充血性心力衰竭的血流动力学异常可受药物配伍是否合理的影响。例如，硝酸酯类、硝普钠等血管扩张剂与多巴胺、多巴酚丁胺等拟交感药配伍常起协同作用。β受体阻断剂与强心苷联合也起协同作用。而β受体阻断剂与β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂合用则可抵消正性肌力作用。
3．注意掌握适应证较轻的充血性心衰不宜首选，也不宜作为常规治疗药。对“难治性心力衰竭”，特别是使用强心苷有禁忌证的病人，则是重要的用药指征。
4．监测血流动力学监测下用药，在发挥最好的治疗作用的同时，还可获得最大的安全性。
(五)临床应用中应注意的问题
1．适应证
(1)急性充血性心力衰竭：米力农、多巴酚丁胺等对急性充血性心力衰竭均有较高的疗效，而且毒性小，可使用3—5天，不建议长期使用。
(2)慢性充血性心力衰竭：氨力农、米力农、多巴酚丁胺虽然作用强大，但因半衰期短，难以维持疗效，故不选择。对伴病态窦房结综合征的慢性心衰患者，对羟苯心安是洋地黄最佳的替换剂。吡丁醇、舒喘灵、间羟舒喘灵、氨茶碱等对
伴气道痉挛的慢性充血性心衰病人最为适宜。
(3)心源性休克：多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、氨力农、米力农能有效地降低左室舒张末压，恢复平均动脉压，在心源性休克中起着重要作用。间羟胺、恢压敏对恢复平均动脉压也可发挥一定作用。
2. 注意事项
(1)非强心苷正性肌力药虽然广泛用于临床，但对一些制剂的血流动力学效应至今不全明了，尚应严格掌握适应证、用药剂量和方法，并认真进行血流动力学监测。
(2)与强心苷相比，虽然此类药物具有诸多优点，但因洋地黄类药物作用持久、长期使用不耐药、良好的效益价格比等优点，故非强心苷正性肌力药尚不能代替洋地黄而成为一般病例的首选药。此类药物的突出优点是，对洋地黄失效或有禁忌症的某些“难治性冲血性心力衰竭”有效。
------载于《合理用药》第4版谢惠民主编人民卫生出版社出版
正性肌力药物(俗称强心药)-—顾名思义就是指通过多种途径提高心肌收缩功能,增强心室排空能力得药物,临床中常用于左室射血分数下降得收缩性心力衰竭(ｈｅａrtｆailuｒe with reduced lｅft ｖｅntrｉcｕlａr ejection fractiｏn , ＨFrEF)治疗,以维持患者血流动力学等指标稳定,这样不仅可以改善患者症状、降低住院率,而且还可以为进一步治疗(如心脏移植、安装心脏辅助装置等)提供条件。然而,目前强心药物使用存在一些风险与不良反应,需要我们高度重视。本文就目前临床上常见得正性肌力药物及相关研究进行总结,供大家共同学习 １、地高辛 地高辛就是目前临床上使用最广泛得正性肌力药物,具有增强心肌收缩力同时减慢心率、不增加心肌耗氧得优点,主要用于慢性ＨFrEF伴或不伴心房颤动得长期治疗。 (1)地高辛可改善HFｒEF患者症状并降低住院率,但不减少死亡率[1］。 (2)如果稳定性HFrEF患者中断使用地高辛可使症状恶化[2]。 (3)建议地高辛血药浓度0。5~０。8ｎg／mｌ,如≥1、2ｎｇ/ｍｌ可增加死亡率、 2。多巴酚丁胺 多巴酚丁胺主要通过激活β１受体增强心肌收缩力,提高心输出量,但部分患者可因其激活β２受体扩张外周血管而导致低血压。 (１)多发酚丁胺用量为5～7.5ｕg/kg/miｎ可改善患者症状。 (2)多发酚丁胺可引起少数患者就是酸性粒细胞性心肌炎与嗜酸性粒细胞增多症[4]、 (3)高剂量多发酚丁胺可增加心肌耗氧量、心律失常发生风险与死亡率［５]。 3、多巴胺 多巴胺就是内源性儿茶酚胺,其作用机制与剂量相关。
(1)低剂量(〈3ug/kｇ/min)作用于多巴胺受体可扩张冠状动脉与肾动脉;中剂量(3~10uｇ／kg/min)作用于β受体可增加心肌收缩力与心率;高剂量(１0~20 ug/kg/miｎ)作用于α受体可收缩外周血管增加后负荷。 (２)高剂量多巴胺可导致心律失常,增加心肌耗氧量,从而增加患者死亡率。 4。去甲肾上腺素 去甲肾上腺素就是内源性儿茶酚胺,同时激活β与α肾上腺素能受体,可增加心肌收缩力与心率并收缩外周血管。 (1)休克患者使用去甲肾上腺素可获益,心源性休克患者使用去甲肾上腺素较多巴胺生存率高、 (2)建议予中心静脉给药,外周静脉易致皮肤坏死。 (３)高剂量去甲肾上腺素可导致心律失常,增加心肌耗氧量,从而增加患者死亡率。 5、米力农 米力农通过抑制磷酸二酯酶增加心肌细胞内钙离子浓度,增加心肌收缩力、米力农较安慰剂可明显增加死亡率与心律失常风险,建议用于特定人群,如心源性休克患者与因外周脏器衰竭所致不能充分利尿患者等［6］。 6。左西孟旦 左西孟旦就是钙增敏剂,通过增加心肌细胞对其内部钙离子得敏感度增加心肌收缩力,而且可通过开放血管平滑肌细胞上得钾通道扩张外周血管,因此左西孟旦可降低前后负荷。理论上左西孟旦不增加心肌细胞内钙离子浓度,可不增加心律失常风险,但关于左西孟旦安全性(就是否降低死亡率？就是否引起低血压?就是否引起心力衰竭加重?)与临床有效性得研究仍存在争议、
浅谈强心苷类药物的应用护理 发表时间：2019-09-05T17:18:09.060Z 来源：《健康世界》2019年第08期作者：王清华[导读] 强心苷类药物治疗量与中毒量相当接近，安全范围小，个体差异大。因此，在执行治疗过程中，必须加强对病人的护理。 （襄阳职业技术学院湖北襄阳 441050） 摘要:：强心苷类药物治疗量与中毒量相当接近，安全范围小，个体差异大。因此，在执行治疗过程中，必须加强对病人的护理。 关键词：强心苷、护理 强心苷(洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷）即强心性配糖体，是一类选择性作用于心脏、增加心肌收缩性的药物。临床上主要用以治疗心功能不全，此外又可治疗某些心律失常，尤其是室上性心律失常。强心苷的用药方法为口服或静脉注射。 强心苷用量的个体差异很大，安全范围狭窄，治疗量与中毒量之间差距小，一般治疗剂量约相当于中毒量之60%；用量稍大即可中毒。 1.强心苷不良反应临床表现 1.1胃肠道表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻；其中食欲减退往往是中毒的最早表现。常与强心苷用量不足、心功能不全未被纠正、胃肠淤血时的表现酷似,应注意鉴别。 1.2神经系统表现有头痛、头晕、疲乏、不适、失眠及谵妄等；以及视觉异常如视黄、视绿和视力模糊, 视觉异常是强心苷中毒的特有指征，是中毒先兆，可作为停药指征。 1.3心脏毒性反应是强心苷中毒最严重、最危险的不良反应，主要表现为原有心衰症状加重和各型心律失常。1.快速型心律失常：常见室性心律失常，其中室性期前收缩是最常见的早期中毒表现，也可发生二联律、三联律、室性心动过速甚至心室纤颤； 2.缓慢型心律失常：主要有窦性心动过缓及房室传导阻滞，以1度房室传导阻滞最常见，多于中毒早期出现，严重时可发生窦性停搏。心率低于60次/分是停药指征。 1.4意外超量中毒时主要发生传导紊乱,以窦房传导阻滞或房室传导阻滞最常见。因此在用药过程中,如发生心率异常增快或减慢、心律改变，无论是整齐转为不齐或由不齐变为整齐,均需警锡强心苷中毒，应立即监测心电图。 1.5心脏毒性的另一表现是心功能不全症状恶化、尿量减少、水肿加重。 1.6血清药物浓度测定应用放射免疫方法测定血清强心苷浓度。地高辛治疗血清浓度一般在0.5- 2.0ug/L,>2.0ug/L则有中毒危险，> 3.0ug以上则为中毒；同时须结合临床和心电图改变加以判断,有报道，测定红细胞中Na+/K+比例也有助于强心苷中毒诊断。 2.在执行强心苷类药物治疗过程中，必须加强对病人的护理，具体措施如下： 2.1用药前的观察与护理。必须测量脉率或心率，成人应不低于每分钟60次为宜，给药应因人因时而异。 2.2用药期间的观察与护理，应详细了解和密切观察用药后的反应，及时防止中毒的发生。 2.2.1中毒的防止严格按医嘱定时定量服药，不随意加用其它药物，避免强心苷类中毒的诱发因素，如精神刺激、感染、尤其是低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。一旦发生立即报告医生，并进行紧急处理。 2.2.2中毒的诊断密切观察用药前后病人的反应，警惕中毒先兆的出现，最早出现的是食欲不振，以后有恶心、呕吐等。神经系统反应常有头晕、头痛，色视为重要的中毒先兆。给药后必须测心率，如低于60次分应立即停药，同时进行心电监护，及早发现心脏中毒症状。若发现心率 <40次分，或心电图提示Ⅲ度AVB时，应让病人绝对卧床休息，切不可走动，在医生的指导下使用提高心率的药物。当病人心电图提示室性心动过速时，切记不能继续使用强心苷类药物，否则将有引起室颤的可能. 2.2.3中毒的治疗 1.对快速型心律失常者予以补钾，轻者可口服氯化钾，必要时静脉滴注氯化钾。严重者可首选本妥英钠治疗，也可选择利多卡因；2.对缓慢性心律失常，如窦性心动过缓或房室传导阻滞不宜补钾，可用阿托品解救； 3.对危及生命的致死性中毒，应用地高辛抗体的Fab片段治疗，效果显著。 2.2.4用药期间的护理其他注意事项：（1）毒毛花苷K毒性剧烈,，过量可导致心律失常，用药期间应注意监测心率的变化。（2）与排钾利尿药合用时，应根据病人肾功能状态适当补钾。(3)静脉注射的药物须稀释后缓慢注射，并同时监测心率、心律及心电图变化。(4)老年病人、心肌缺血缺氧者、肺源性心脏病着，重度心力衰竭者、肝肾功能减退者等应慎用或酌情减量。(5)用药期间要随访血钾，根据血钾情况补充钾盐，嘱病人多食含钾多的水果，在治疗过程中切忌静脉注射钙剂。 2.3用药后的观察与护理. 应密切观察治疗效果，强心苷治疗的有效指征为心功能不全症状和体征的改善，如心率、心律、呼吸、食欲的改善，体重减轻，尿量增加，肝脏缩小等。应用强心苷类药物后，心衰症状未减轻反而加重者，应仔细寻找原因，并向医生报告，采取相应措施。 3应用强心苷类药物禁忌； 3.1绝对禁忌症为：（1）强心苷中毒；（2）强心苷特异质反应。 3.2相对禁忌症为：（1）二度以上房室传导阻滞伴或不伴心力衰竭时，除非发生急性肺水肿时可慎用。（2）肥厚性梗阻型心肌病，洋地黄可导致左室流出道梗阻加重，若发生了快速的房性心律失常，特别是心房纤维性颤动，或伴有心力衰竭时，即可谨慎投以强心苷类制剂。（3）病态窦房结综合征。若安置人工起搏器后，心力衰竭仍持续存在，则可投用洋地黄类制剂。（4）预激综合征并快速心房纤维性颤动者，可促发心室颤动甚或猝死。关于室性心动过速能否应用洋地黄制剂问题意见尚不一致。若能肯定室性心动过速系心力衰竭的结果，或心力衰竭由室性心动过速所致而非强心苷制剂所引起，投用强心苷即有指征。 参考文献 [1］杨文欣王树苓，一例地高辛中毒患者的抢救与护理，《天津护理》，2017年第5期； [2］吴香梅陈萍，洋地黄治疗心力衰竭的临床观察及护理，《全科护理》，2012年第19期； [3］汤佳弟，强心苷治疗小儿心衰的应用及护理，《健康世界》，2016年第4期；
强心苷对家兔在体衰竭心脏的作用 药学院09级05班第一小组 T=27.50C R%=54% 【目的】 1、学习复制心衰模型的方法。 2、观察强心苷对心力衰竭心脏的治疗作用及过量时的毒性作用。 3、了解LVSP、LVEDP、LMVP的测定方法及意义 【原理】 大剂量戊巴比妥钠可造成家兔急性心力衰竭，强心苷能改善衰竭心脏的血流动力学，加强左心室功能，但过量强心苷易引起室性心律失常。在家兔心衰模型上应用强心苷，随着剂量的增加，可观察到强心苷的治疗作用和毒性反应。 【实验材料】 1、动物：家兔 2、药品：3%戊巴比妥钠，20%乌拉坦，毒毛旋花子苷K，肝素生理盐水，生理盐水。 3、器材：MedLab生物机能实验系统，动物人工呼吸机，微量注射泵。 【方法与步骤】 具体方法步骤： 1、麻醉与手术
选择健康家兔，耳缘静脉注射20%乌拉坦（4mL/kg ）麻醉。仰位固定于手术台上，气管插管。左颈动脉插管，换能器与2通道连接，启动MedLab 生物机能实验系统（调用实验 强心苷对家兔在体衰竭心脏的作用），记录血压。血压稳定后，右颈总动脉插管，缓缓推进，使其通过主动脉瓣到达左心室（心室导管插管深度判断方法：1、插管前测量长度2、边插边测压力3、插管遇阻力时回抽2-3mm4、出现心室波），换能器与1通道连接记录左心室内压。记录正常心功能指标：心率（HR ）、血压（BP ）、左室收缩压（LVSP ）、左室舒张末期压（LVEDP ）、左室平均压（LMVP ）、左室内压最大上升和下降速率（LVdp/dtmax ）等。 2、建立急性心衰模型 家兔全身肝素化（1mL/kg ）后，将3%戊巴比妥钠溶液经微量注射泵由耳缘静脉恒速输注，以LVSP 下降到给药前水平的40%-50%为急性心衰指标，此时停止输注戊巴比妥钠。稳定5min ，再次记录上述各项指标。 3、观察强心苷的治疗作用 将0.125mg/mL 的毒毛旋花子苷K （一般准备6mL ）经微量注射泵由耳缘静脉恒速输注，记录上述各指标。 【注意事项】 1. 插入心导管前应首先在体表粗略测量一下需要的心导管长度，插入心导管时动作应轻 柔，边插入边注意观察血压变化，避免将心脏刺穿或导管紧贴心脏内壁。 2. 因为双侧颈总动脉都要插管，所以一定要胆大心细，力求避免插管失败。 3. 注意记录给药前各指标，因为判断是否出现心衰是以给药前指标为依据的。 【结果与处理】 将测量数据记录于下表。 强心苷对家兔在体衰竭心脏的作用 【结果与处理】 1、 本实验有一定的难度，因此在不同步骤中都有同学实验失败：有小组在打麻药的时候就
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 强心苷类药(专业知识值得参考借鉴) 一概述强心苷类是一类具有强心作用的苷类化合物，主要用于收缩性心力衰竭，可改善患者症状。提高生活质量，提高重症患者对β受体阻断药的耐受性，但不能降低病死率。目前常用的强心苷类药物有地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黄毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K等。 二药理作用1.对心脏的作用 强心苷直接作用于心肌细胞，使衰竭心肌收缩敏捷，心肌收缩力增强，心脏输出量增加。并可反射性刺激窦、弓压力感受器和迷走神经引起心律和传导减慢，心肌耗氧量不增加或降低。 2.对神经内分泌的影响 治疗量是可通过正性肌力作用反射性兴奋迷走神经，还可敏化心肌对乙酰胆碱的反应性及对迷走神经中枢的直接兴奋作用，升高心钠素水平等。中毒量可直接兴奋交感神经中枢和外周交感神经，导致快速心律失常等毒性反应。 3.对肾脏的作用 强心苷可增加肾血流量，产生明显利尿作用。也可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，降低Na+重吸收，产生利尿作用。 三适用范围强心苷类主要用于治疗慢性心力衰竭与快速心律失常。 1.心力衰竭 适用于已用他药治疗而仍有症状的慢性收缩性心衰患者，重症患者可将地高辛与他药联用。地高辛应用最为广泛，适用于慢性心力衰竭伴有快速心室率的房颤患者，加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。 2.心律失常 （1）心房纤颤与心房扑动 强心苷类为治疗房颤的首选药物，能抑制房室传导，使冲动不能通过房室结下达心室，减慢心室率，使心排血量增加，解除心功能不全症状。强心苷类能使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的作用。 （2）阵发性室上性心动过速 可先采用增强迷走神经的措施，如压迫颈动脉窦、压迫眼球等，如无效或同时伴有心功能不全可选
第十章强心苷和抗心律失常药概述 1 强心药(cardiotonic agents): 又名正性肌力药(cardiac inotropes), 是指选择性增强心肌收缩力,主要用于治疗心力衰竭的药物,它包括强心苷类, 儿茶酚胺类,磷酸二酯酶抑制药(PDE-川抑制药)，钙增敏药及其他类. 概述 2，抗心律失常药: 是一类治疗快速型心律失常的药物，可通过直接或间接的方式影响离子转运从而纠正心肌电生理紊乱，最终达到治疗心律失常的目的. 第一节强心苷类 1. 强心苷(cardiac glycosides) 是一类临床应用最悠久，具有强心作用的苷类化合物，临床常用的强心苷类主要源于洋地黄(digitalis)，故也统称为洋地黄类药. 第一节强心苷类 2. 优点:作用确实，无耐受性，适用于长期治疗. 3. 缺点:药物的治疗指数小，治疗剂量与中毒剂量十分接近，安全性较差.许多生理异常情况还易促使其发生毒性作用，而且一旦发生中毒，可引起致命性的心律失常. 强心苷的种类 临床上应用的强心苷有以下几种: 1，洋地黄毒苷(digitoxin) 2，地高辛(digoxin) 3，毛花苷丙(lanatoside C，cedilanid，西地兰) 强心苷的种类 4，去乙酰毛花苷丙(deslanoside， desacetyllanatosideC cedilanid-D) 5，毒毛花苷K (strophanthin K) 6，毒毛花苷G(strophanthin G，哇巴因ouabain) 强心苷类 地高辛: 具有较好的药代动力学特性和灵活的给药途径，其血药浓度测定也在临床普及，是目前临床最常用的强心苷. 去乙酰毛花苷丙: 作用快而短，只能经静脉注射给药，是麻醉期间最常用的强心苷. 体内过程 1. 强心苷类药物的化学结构相似，作用性质相同，仅由于侧链不同，导致其药代动力学上的差异. 2. 洋地黄毒苷脂溶性高，吸收好，大多在肝脏代谢后经肾脏排出，也有相当部分经胆道排出而形成肝肠循环，t 长达5-7d，作用维持时间较长，属长效强心苷. 体内过程 3，地高辛属中效强心苷，口服生物利用度个体差异大，不同厂家，不同批号的相同制剂也可有较大差异，临床应用时需注意调整剂量. 地高辛大部分以原形经肾脏排出，t 33-36h，肾功能不良者应适当减量. 体内过程 4，毛花苷丙，去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷K 口服吸收甚少，多需静脉用药，绝大部分以原形经肾脏排出，显效快，作用时间短，属短效强心苷. 表10-1 常用强心苷的药代动力学参数 洋地黄毒苷95 93-97 0.6 肝胆70% 7-9d 肾30% 地高辛< 40-90 20-30 5-10 主要肾36h
1. 强心苷治疗慢性心功能不全的药理学基础是正性肌力作用，通过正性肌力作 用：①可提高心肌收缩力及收缩速度，增加心排出量；②负性频率作用：由于正性肌力作用，心输出量增加，对颈动脉窦和主动脉弓压力感受器刺激增加，导致迷走神经兴奋、交感神经张力降低；③降低心肌耗氧量：因为A.心缩力加强, 使心室容积缩小。B. 心率减慢。所以慢性心衰使用强心苷后在不提高心肌耗氧 量前提下，增加心输出量，解除动脉系统供血不足的现象，同时收缩力加强，心脏排空较完全，加之舒张期相对延长，静脉回流较充分，静脉系统淤血现象解除，全身循环改善，因心脏代偿失效而产生的一系列症状和体征减轻消失。 2. 试述卡托普利的药理作用特点。 答：降压作用特点：①降压作用强且迅速；②可口服，短期或较长期应用均有较强降压作用；③能防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，发挥直接及间接的心脏保护作用；④降低AngⅡ和醛固酮水平，减轻心脏前、后负荷，改善心功能不全；⑤对高血压合并糖尿病患者能改善胰岛素依赖性糖尿病患者的肾病变，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善；⑥副作用小，降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；不引起体位性低血压及水、钠潴留。 1、巴比妥类的再分布：脂溶性极高者如硫喷妥钠极易透过血脑屏障迅速分布于 脑组织，故静脉注谢能立即起效，产生麻醉作用，但一次给药，作用只能维持几分钟，因其自脑组织及血液迅速转移至骨骼肌，并再转移到脂肪组织，这种现象2、试述安定的用途。 答：（1）抗焦虑：在小于镇静的剂量即可产生明显的抗焦虑作用，是治疗焦虑症的首选药。（2）镇静催眠：用于①麻醉前给药；②失眠：现已取代巴比妥类成为首选的催眠药，对焦虑性失眠疗效尤佳。（3）抗惊厥、抗癫痫：抗惊厥作用强，用于各种原因引起的惊厥，安定静注是治疗癫痫持续状态的首选药。（4）中枢性肌松：用于缓解中枢疾病所致的肌强直（如脑血管意外、脊髓损伤等）；也可用于局部病变（如腰肌劳损）引起的肌肉痉挛。 3、试述安定的作用机制。 答：安定特异地与苯二氮（BZ）受体结合后，可解除γ-氨基丁酸（GABA）调 控蛋白对GABA 受体高亲和力部位的抑制，激活受体，促进GABA 受体与GABA 结合，致使Cl－通道开放频率增加，Cl－内流增加，导致突触后膜超极化，增强了GABA 的突触后抑制作用，这种作用是安定产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊 厥及中枢性肌松作用等多种药理作用的主要机制所在。 4试述吗啡和度冷丁在作用、应用上有何异同？ 答：比较如下：（1）作用方面：相同点：中枢作用（镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制、催吐）；胆道平滑肌、支气管平滑肌收缩；扩张血管（体位性低血压）；不同点：镇咳：吗啡（有）、度冷丁（无）；瞳孔缩小：吗啡（有），度冷丁（无）。（2）应用方面：相同点：急性锐痛、心原性哮喘；不同点：止泻：吗啡（有），麻前给药及人工冬眠：度冷丁（有）。 5哌替啶、阿司匹林、阿托品各用于什么性质的疼痛？各药的主要不良反应是什么？ 答：（1）哌替啶中枢镇痛作用强大，用于各种急性锐痛与癌性疼痛，主要不良 反应为依赖性及呼吸抑制。（2）阿司匹林具外周性镇痛作用，作用较弱，主要 用于慢性钝痛，如感冒头痛、关节痛、肌肉痛、月经痛等，主要不良反应为胃肠道反应等。（3）阿托品是M 受体阻滞药，对痉挛性平滑肌有解痉作用，主要用于胃肠绞痛，对胆、肾绞痛等剧烈疼痛，须与哌替啶合用，主要不良反应为口干、视力模糊、心悸、皮肤潮红等。 6试述阿斯匹林的不良反应。 答：（1）胃肠道反应，常见上腹不适，恶心，严重可致胃溃疡或胃出血。（2） 凝血障碍，可使出血时间延长。（3）变态反应，荨麻疹和哮喘最常见。（4）水 杨酸反应，每天5 g 以上，可致恶心、眩晕、耳鸣等。（5）肝肾损害，表现肝 细胞环死、转氨酶升高、旦白尿等。 1. 有机磷酸酯中毒为什么要合用阿托品和碘解磷定？ 答：有机磷能与体内的乙酰胆碱酯酶结合，抑制乙酰胆碱水解，引起乙酰胆碱堆积，出现M、N 受体兴奋的表现和中枢神经系统表现。阿托品只能对抗M 样表现和部分中枢神经系统表现，不能复活乙酰胆碱酯酶，也不能对抗N 样表现； 碘解磷定能复活乙酰胆碱酯酶，对骨骼肌作用强，但不能对抗M 样表现，所以要两者合用。 1. 简述肾上腺皮质激素的药理作用。
多巴胺（dopamine）是去甲肾上腺素生物合成的前体，药用的是人工合成品。 【体内过程】口服易在肠和肝中破坏而失效。一般用静脉滴注给药，在体内迅速经MAO 和COMT的催化而代谢失效，故作用时间短暂。因多巴胺不易透过血脑屏障，故外源性多巴胺难于引起中枢作用。 【药理作用】 1、心脏主要激动心脏β1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。一般剂量对心率影响不明显，大剂量可加快心率。与异丙肾上腺素比较，多巴胺增加心输出量的作用较弱，对心率影响较少，并发心律失常者也较少。 2、血管和血压能作用于血管的α受体和多巴胺受体，而对β2受体的影响十分微弱。多巴胺能增加收缩压和脉压，而对舒张压无作用或稍增加（图10-2），这可能是心输出量增加，而肾和肠系膜动脉阻力下降，其它血管阻力微升使总外周阻力变化不大的结果。多巴胺的血管舒张作用是选择性地作用于血管的多巴胺受体（D1受体）之故。大剂量给药则主要表现为血管收缩，引起外周阻力增加，血压上升，是激动α（α1受体）受体的结果。 3、肾脏多巴胺能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管多巴胺受体的作用。用大剂量时，也可使肾血管明显收缩。【临床应用】用于抗休克，对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。此外，本品尚可与利尿药合并应用于急性肾功能衰竭。也可用于急性心功能不全。【不良反应】一般较轻，偶见恶心、呕吐。如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩引致肾功能下降等，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。 （1）小剂量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。主要是通过激动多巴胺受体起作用。多巴胺受体除存在于中枢神经系统外，还存在于肾、肠系膜、脑和冠状血管。多巴胺受体被激动的结果是使血管扩张，肾血流量增加尤其明显，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加。小剂量的多巴胺还能使总血管外周阻力降低，血压下降。 （2）中等剂量的多巴胺：即用量6-10微克／（公斤·分）。可直接兴奋心脏的受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，对心率影响不明显；能扩张冠状动脉；还能作用于交感神经末梢，使之释放去甲肾上腺素。 （3）大剂量的多巴胺：即用量＞10微克／（公斤·分）。主要兴奋血管α受体，对全身血管（除冠状动脉外）均产生强烈收缩反应，使血压升高，总外周血管阻力增高。通过兴奋β1受体，使心肌收缩力增强，心率增快心肌耗氧量明显增加。大剂量时，由于它对肾血管的强烈收缩作用，使肾血流量减少。 中文名称: 盐酸多巴酚丁胺注射液 药理作用： 本品为β肾上腺素受体激动药。 主要兴奋β1肾上腺素受体，有轻微的α作用，大剂量时有β2的血管扩张作用，对心肌有正性肌力和较弱的正性频率作用，它主要兴奋β1,其次是β2,它对β1的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性,但β2的作用比异丙肾上腺素弱得多。能激活腺苷环化酶，使ATP转化为c-AMP，促进钙离子进入心脏细胞膜，从而增强心肌收缩力，增加心排血量，降低肺毛细血管楔压。本品可与硝普普钠等血管扩张药联合使用。持续点滴多巴酚丁胺(2～10μg/kg/min)的突出作用是使心排血量增加。它可以使外周阻力和肺血管阻力降低,而心率和血压变化很小。它不能选择性地增加肾血流，也不刺激去甲肾上腺素释放。多巴酚丁胺的主要优点是正性肌力作用＞正性频率作用，但由于它直接作用于窦房结，并加速心脏冲动通过房室结的传导，因而对敏感病人能发生快速型心律失常，使房颤或其它快速型心律失常病人对心率的加快特别敏感。
强心药是一类加强心肌收缩力的药物，又称正性肌力药。临床上用于治疗心肌收缩力严重损害时引起的充血性心力衰竭。强心药主要有强心苷类和非苷类（包括磷酸二酯酶抑制剂、钙敏化剂、β受体激动剂等）。一、强心苷类强心苷存在于许多有毒的植物体内，例如洋地黄、铃兰毒毛旋花子、黄花夹竹桃等强心苷的含量较高。强心苷种类较多，临床上应用的强心苷类药物主要有洋地黄毒苷（Digitoxin）和地高辛（Digoxin）等。此类药物小剂量使用时有强心作用，能使心肌收缩力加强，但是大剂量时能使心脏中毒而停止跳动，安全范围小。强心苷类药物的构效关系 1.强心苷类化学结构由糖苷基和配糖基两部分组成。 2.强心苷类属于Na，K-ATP酶抑制剂。强心苷类药物与酶结合后，导致酶的构象变化，适度影响酶的功能。因此配糖基甾核的立体结构对于活性影响较大，其中A/B环和C/D 环是顺式，B/C环为反式，同时甾环上的5β-H、3β-羟基与酶的结合是必要的。 3.C17位上的内酯环是强心苷的重要结构特征，由于来源不同内酯环的结构有所差异，一般植物来源的为五元环的α，β-不饱和内酯（卡烯内酯，Cardenolide），动物来源的为含两个双键的六元环（蟾二烯羟酸内酯，Bufadienolide）。C17位上的内酯环应取β构型。 4.强心苷的糖基多连接在甾核的3-位羟基上，虽然糖苷基部分不具有强心作用，但可影响配糖基的药代动力学性质。二、磷酸二酯酶抑制剂（Phosphodiesteraseinhibitors，PDEI）磷酸二酯酶抑制剂对磷酸二酯酶（Phosphodiesterase，PDE）的抑制能使cAMP水平增高，cAMP 对心及功能的维持具有重要作用，cAMP水平增高能导致强心作用。氨力农（Amrinone）是第一个用于临床的磷酸二酯酶抑制剂，但其副作用较多。米力农（Milrinone）化学名：1，6-二氢-2-甲基-6-氧-[3，4′-双吡啶]-5-甲腈，对PDE-III的选择性更高，强心活性为氨力农的10~20倍，具有显著的正性肌力作用和扩血管作用，可以口服，不良反应少。三、钙敏化剂（Calciumsensitizers）钙敏化剂可以增强肌纤维丝对于的敏感性，在不增加细胞内的浓度的条件下，增强心肌收缩力，多数钙敏化剂都兼有PDEI的作用，其代表药物为苯并咪唑-哒嗪酮衍生物匹莫苯（Pimobendan）等。四、β受体激动剂多巴胺有强心利尿作用，多巴胺衍生物例如多巴酚丁胺（Dobutamine）为心脏β1受体激动剂。能激活腺苷环化酶，使ATP转化为cAMP，从而增强心肌收缩力，增加心排血量。
非强心甙类的正性肌力作用药 现已合成一些非甙类正性肌力作用药，临床试用有效，兹择要介绍如下：1．β-受体药β受体部分激动剂扎莫特罗有双向作用：在轻度CHF或休息时，交感神经活性较低，它发挥激动药作用；在重症或劳累激动时，交感神经活性较高，它发挥阻断药作用。临床称其能增加中、轻度CHF患者休息时的心输出量及血压，对重症患者也能缓解症状。其应用价值仍在研究中。近年用β受体阻断药美托洛尔治疗特发性扩张型及冠心病CHF而收到较好效果。它能上调β受体数量，又能拮抗交感神经活性增高对CHF发病的不利影响，但并非对每一病例都有效，现仍有研究性试用。异波帕胺属多巴胺类药物，部分作用是激动β受体，而增加心肌收缩性，能增加心输出量，降低外周阻力，促进利尿。治疗CHF能缓解症状，提高运动耐力，疗效与地高辛相似，有应用价值。2．磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶PDE- Ⅲ是cAMP降解酶，抑制此酶活性将增加细胞内cAMP的含量，发挥正性肌力作用和血管舒张作用，临床应用已证明PDE-Ⅲ抑制药能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量，缓解CHF症状。最先应用的PDE- Ⅲ抑制药是氨力农，临床有效，但长期口服后约15%患者出现血小板减少，可致死亡。另有心律失常、肝功能减退。现仅供短期静脉滴注用。其代替品米力农抑酶作用较前者强20倍，临床应用有效，能缓解症状、提高运动耐力，不良反应较少，未见引起血小板减少。惜近称久用后疗效并不优于地高辛，反更多引起心律失常，故病死率较高，也仅供短期静脉给药用。依诺昔酮治疗中、重度CHF疗效与米力农相似，近也称其病死率较对照组为高，不作长期口服用。其他有待临床观察的药还有匹罗昔酮，匹莫苯,维司力农等。后者作用机制多样，除抑制PDE- Ⅲ外，也增加细胞内Na+量，抑制K+外流，临床试用有效受到重视。 上述多种PDE- Ⅲ抑制药多数还兼有增强心肌收缩成分对Ca2+敏感性的作用，即不用增加细胞内Ca2+量也能加强收缩性。这就可避免因细胞内Ca2+过多而继发的心律失常、细胞损伤甚至坏死。目前正待研制具有选择性的“钙增敏药”。 多巴酚丁胺Dobutamine杜丁胺 【作用与用途】本品为一人工合成的β受体激动剂，对a-及β2-受体作用轻微，用药后可增加心肌收缩性，但对心率的影响远小于异丙肾上腺素，较少引起心动过速。临床对心肌梗塞后或心脏外科手术时心排血量低的休克患者有较好疗效。 【剂量与用法】静滴：加入5％葡萄糖液中，滴速每分钟2．5ug～10ug／kg。 【注意事项】①能增加房室间传导速度，避免用于心房纤颤的病人。②偶可出现心律失常，约5％～10％病人出现心悸。 【剂型与规格】注射剂：250mg（5ml）／支。 氨吡酮 Amrino氨力农，氨联吡啶酮，氨双吡酮 【作用与用途】作用的产生与细胞内钙平衡有关。是一种非甙、非儿茶酚胺类强心药，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，能增加心排血量，降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左心室功能，但对平均动脉压和心率无明显影响并不引起心律失常。适用于治疗各种原因引起的严重慢性心力衰竭。口
加强心肌收缩力即正性肌力作用。 强心苷具有直接加强心肌收缩力作用，这一作用在衰竭的心脏表现特别明显，具有选择性。治疗剂量对其他组织器官无明显作用时，已能增强心肌收缩力。实验证明，不论在整体动物，还是在没有神经支配的鸡胚心脏或乳头肌都可观察到增强心肌收缩力的作用。而且这种强心作用不被β受体阻断药所取消，说明它与交感神经递质及其受体无关，强心作用是直接的。正性肌力作用表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高，使心脏收缩有力而敏捷，表现为左心室压力最大上升速率增大，和达到一定程度最高张力所需时间减少，在心脏前后负荷不变的情况下，心脏每搏作功明显增加。强心苷对正常人和心力衰竭患者心脏都有正性肌力作用，但只增加心力衰竭患者心搏出量；因为强心苷对正常人还有收缩血管提高外周阻力的作用，所以不增加心搏出量。心力衰竭患者用强心苷后，反射性降低交感神经活性，不增加外周阻力。执业药师。 强心苷对衰竭且已扩大的心脏，在加强心肌收缩力时，不增加甚至可减少心肌的耗氧量，对正常心脏，却可使心肌耗氧量增加。心力衰竭患者由于心脏扩大，心室壁张力提高，以及代偿性的心率加快，使心肌耗氧量增加，应用强心苷后，心肌收缩力增强虽可增加心肌耗氧量，但又能使心室排空完全，循环改善，静脉压降低等，因而使心力衰竭时扩大的心脏体积缩小，心室张力降低，同时还使心率减慢，这两方面的作用使心肌耗氧量降低，提高了心脏的工作效率。对正常心脏，由于加强心收缩力，而对心室壁张力无明显影响，心率仅稍减弱，故总耗氧量增加。 减慢心率即负性频率作用。 慢性心功能不全时，由于心搏出量不足，通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的反射性调节，出现代偿性心率加快。心率加快超过一定限度时，心脏舒张期过短，回心血量减少，心排出量反而降低。同时，心率过快冠状动脉受压迫的时间亦较长，冠状动脉流量减少，不利于心肌的血液供应，强心苷可使心率减慢。长期以来认为其负性频率作用是由于心收缩力增强，心排出量增加，反射性提高迷走神经兴奋性的结果。目前通过实验表明，在正性肌力作用出现之前已见明显的心率减慢，认为地高辛具有增强迷走神经活性和抑制交感神经活性的作用。负性频率作用对心力衰竭患者十分有利。 对心肌电影响（1）传导性强心苷在小剂量时，由于增强迷走神经的作用，使Ca2+内流增加，房室结除极减慢，房室传导速度减慢；较大剂量时，由于抑制Na+，K+-ATP酶，使心肌细胞内失K+，最大舒张电位减小，而减慢房室传导。 （2）自律性治疗量的强心苷对窦房结及心房传导组织的自律性几无直接作用，而间接地通
浅谈强心苷类药物得作用机制及临床应用 [摘要]强心苷类化合物药理活性广泛,临床上主要用于治疗慢性心功能不全,此外又可治疗某些心律失常,尤其就是室上性心律失常,在抗肿瘤方面也疗效显著。近年来,随着对该类药物研究得不断深入,其临床应用也更全面合理,各类强心苷类新药得不断研发。本文主要介绍强心苷类药物得结构、作用机制及其临床应用。 [关键词] 强心苷药理活性心功能抗肿瘤结构机制 强心苷(cardiac glycosides) 就是一类对心肌有显著兴奋作用得苷类化合物,就是临床上治疗临床上主要用以治疗慢性心功能不全,此外又可治疗某些心律失常,尤其就是室上性心律失常。研究发现,强心苷与细胞内多种信号通路相关,并选择性地抑制肿瘤细胞增殖[1],其中包括肺癌细胞[2]。肺癌分型较多,且已知不同基因类型得肺癌细胞对同种药物产生不同反应,而目前尚缺乏强心苷对不同肺癌类型作用得研究。 1 强心苷得结构及其特点 苷或称甙、配糖体,就是一类有 机化合物,其分子由一个醇基或醇样 基团(配基、苷元或甙元)结合于数量 不等得糖分子而构成[3]。若配基中含 固醇核(甾核),其17位碳原子连以一个不饱与内酯环,其3位碳原子与糖分子相连,这种苷即为强心苷。 图一强心苷得结构图强心苷得结构特点:(1)甲型强心苷类化合物得骨架特征:C17位侧链为五元环得△ba-g不饱与内酯。(2)乙型强心苷类化合物得骨架特征:C17位侧链为六元环得△ba,dgd-内酯。(3)强心苷类化合物糖部分得结构特征与存在于强心苷得一些特殊得糖。强心苷里得糖部分均与苷元C3-OH结合形成苷。除有六碳醛糖、6-去氧糖、6-去氧糖甲醚与五碳醛糖外还有仅存在于强心苷中特殊得2,6-二去氧糖,2,6-二去氧糖甲醚。 2 强心苷类药物得分布
强心苷 cardiac glycoside 一类具选择性强心作用的药物。又称强心甙或强心配糖体。临床上主要用以治疗心功能不全，此外又可治疗某些心律失常，尤其是室上性心律失常。苷或称甙、配糖体，是一类有机化合物，其分子由一个醇基或醇样基团（配基、苷元或甙元）结合于数量不等的糖分子而构成。若配基中含固醇核（甾核），其17位碳原子连以一个不饱和内酯环,其3位碳原子与糖分子相连，这种苷即为强心苷，其化学结构见图强心苷的化学结构。 治疗心功能不全的药物称为强心药，其中最重要的是强心苷类、非苷类强心药（如肾上腺素、麻黄碱等），均有增强心排血量的功能。樟脑及其某些衍生物、庚胺醇、肌肉醇磷酸醇、癸烯醇等也有强心功能。某些血管舒张药(如氨茶碱、硝普盐、硝酸甘油及□－肾上腺素能拮抗剂)对某些类型的心力衰竭有效。某些β-肾上腺素能兴奋剂可望用为强心药。俗话常称中枢兴奋药为“强心药”，将注射这类药物称为“打强心针”，这是不正确的。配基是强心苷的药理活性部分，配基本身对心肌的作用微弱而短促，但与糖结合后其作用的强度和持久性均增加。糖的部分影响强心苷的药物动力学性质（吸收、半衰期、代谢等）。在中国，已从30余种植物中提出可供临床应用的强心苷类。3000年前，古埃及人已知多种含强心苷的药用植物。18世纪末，英格兰医师、植物学家W.威瑟灵著书论述洋地黄后，洋地黄制剂得到广泛应用。这些药物包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、去乙酰毛花苷C等，均取自玄参科植物紫花洋地黄及狭叶洋地黄。其他强心苷如毒毛旋花子苷□取自夹竹桃科植物绿毒毛旋花；黄夹苷取自夹竹桃科植物黄花夹竹桃；羊角拗苷取自夹竹桃科植物羊角拗；铃兰毒苷取自百合科植物铃兰(君影草)。福寿草、罗布麻、万年青及夹竹桃等亦含强心苷。蟾蜍皮肤腺体中也提取一种强心苷，但其内酯环为六角形。强心苷类在避光处及pH低的条件下容易保存，失效期达1～5年。临床上常用的强心苷是洋地黄类及毒毛旋花子苷□等。强心苷仍不失为治疗心力衰竭的重要药物之一。但这些制剂的安全范围很小,治疗量与中毒量相差不大,用量掌握不当即易引起中毒乃至死亡。现在人们正研究改变其结构以加大治疗宽度的工作。强心苷的用药方法为口服或静脉注射。按其作用的快慢分为两类：①慢作用类。作用开始慢，在体内代谢及排泄亦慢,作用时间长。本类均为口服药,包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷等。②快作用类。作用开始快，在体内代谢及排泄亦快，作用时间短。适用于急性心力衰竭及慢性心力衰竭急性加重时。静脉注射或口服。本类药包括地高辛、毛花苷C、毒毛旋花子苷、羊角拗苷、铃兰毒苷、福寿草等(见表洋地黄类制剂的药代动力学)。 体内过程口服者主要在肠道吸收，在胃中吸收极微，洋地黄毒苷吸收最完全而恒定，地高辛稍差。通常，作用迅速而短暂的强心苷脂溶性低，在肠道中吸收不良，这些药物常注射药。强心苷进入血液后，与血清蛋白有一定程度的结合。洋地黄毒苷主要在肝内代谢转化，其亦具强心作用的代谢产物及未变化的原形从胆汁排出，这些物质在肠内又被吸收，从而形成一个肠肝循环，因此洋地黄毒苷的蓄积性最强，作用最为持久。作用快的强心苷，如地高辛主要以原形从肾排出，因此其排泄受肾功能的影响。强心苷与心肌并无特殊亲和力，分布在心脏的强心苷远较分布于肝脏、骨骼肌者为少，但心肌对强心苷有特高的感受性。强心苷在视网膜中有分布。洋地黄毒苷的吸收既完全，又不受肾功能影响，故在血中浓度较恒定。地高辛的吸收既不完全，又有较大的个体差异，更受肾功能的影响,故在血中浓度,个体相差可达数倍。因此，地高辛血药浓度测定受多种因素影响，在判断中毒诊断时，应结合临床具体情况。 洋地黄的药理作用洋地黄的加强心肌收缩力作用是一种有选择性的直接作用，其作用机理仍有争论。一种意见认为洋地黄与心肌细胞膜上Na□ -K□-ATP酶结合而抑制后者的活性，
正性肌力药物（俗称强心药）——顾名思义是指通过多种途径提高心肌收缩功能，增强心室排空能力的药物，临床中常用于左室射血分数下降的收缩性心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction , HFrEF）治疗，以维持患者血流动力学等指标稳定，这样不仅可以改善患者症状、降低住院率，而且还可以为进一步治疗（如心脏移植、安装心脏辅助装置等）提供条件。然而，目前强心药物使用存在一些风险和不良反应，需要我们高度重视。本文就目前临床上常见的正性肌力药物及相关研究进行总结，供大家共同学习 1.地高辛 地高辛是目前临床上使用最广泛的正性肌力药物，具有增强心肌收缩力同时减慢心率、不增加心肌耗氧的优点，主要用于慢性HFrEF伴或不伴心房颤动的长期治疗。 （1）地高辛可改善HFrEF患者症状并降低住院率，但不减少死亡率[1]。 （2）如果稳定性HFrEF患者中断使用地高辛可使症状恶化[2]。 （3）建议地高辛血药浓度0.5～0.8ng/ml，如≥1.2ng/ml可增加死亡率。 2.多巴酚丁胺 多巴酚丁胺主要通过激活β1受体增强心肌收缩力，提高心输出量，但部分患者可因其激活β2受体扩张外周血管而导致低血压。 （1）多发酚丁胺用量为5～7.5ug/kg/min可改善患者症状。 （2）多发酚丁胺可引起少数患者是酸性粒细胞性心肌炎和嗜酸性粒细胞增多症[4]。 （3）高剂量多发酚丁胺可增加心肌耗氧量、心律失常发生风险和死亡率[5]。 3.多巴胺 多巴胺是内源性儿茶酚胺，其作用机制与剂量相关。
（1）低剂量（＜3ug/kg/min）作用于多巴胺受体可扩张冠状动脉和肾动脉；中剂量（3～10ug/kg/min）作用于β受体可增加心肌收缩力和心率；高剂量（10～20 ug/kg/min）作用于α受体可收缩外周血管增加后负荷。 （2）高剂量多巴胺可导致心律失常，增加心肌耗氧量，从而增加患者死亡率。 4.去甲肾上腺素 去甲肾上腺素是内源性儿茶酚胺，同时激活β和α肾上腺素能受体，可增加心肌收缩力和心率并收缩外周血管。 （1）休克患者使用去甲肾上腺素可获益，心源性休克患者使用去甲肾上腺素较多巴胺生存率高。 （2）建议予中心静脉给药，外周静脉易致皮肤坏死。 （3）高剂量去甲肾上腺素可导致心律失常，增加心肌耗氧量，从而增加患者死亡率。 5.米力农 米力农通过抑制磷酸二酯酶增加心肌细胞内钙离子浓度，增加心肌收缩力。米力农较安慰剂可明显增加死亡率和心律失常风险，建议用于特定人群，如心源性休克患者和因外周脏器衰竭所致不能充分利尿患者等[6]。 6.左西孟旦 左西孟旦是钙增敏剂，通过增加心肌细胞对其内部钙离子的敏感度增加心肌收缩力，而且可通过开放血管平滑肌细胞上的钾通道扩张外周血管，因此左西孟旦可降低前后负荷。理论上左西孟旦不增加心肌细胞内钙离子浓度，可不增加心律失常风险，但关于左西孟旦安全性（是否降低死亡率？是否引起低血压？是否引起心力衰竭加重？）和临床有效性的研究仍存在争议。
第十章强心苷和抗心律失常药 概述 1强心药(cardiotonic agents):又名正性肌力药(cardiac inotropes),是指选择性增强心肌收缩力,主要用于治疗心力衰竭的药物,它包括强心苷类,儿茶酚胺类,磷酸二酯酶抑制药(PDE-Ⅲ抑制药),钙增敏药及其他类. 概述 2,抗心律失常药:是一类治疗快速型心律失常的药物,可通过直接或间接的方式影响离子转运,从而纠正心肌电生理紊乱,最终达到治疗心律失常的目的. 第一节强心苷类 1. 强心苷(cardiac glycosides)是一类临床应用最悠久,具有强心作用的苷类化合物,临床常用的强心苷类主要源于洋地黄(digitalis),故也统称为洋地黄类药. 第一节强心苷类 2. 优点:作用确实,无耐受性,适用于长期治疗. 3. 缺点:药物的治疗指数小,治疗剂量与中毒剂量十分接近,安全性较差.许多生理异常情况还易促使其发生毒性作用,而且一旦发生中毒,可引起致命性的心律失常. 强心苷的种类 临床上应用的强心苷有以下几种: 1,洋地黄毒苷(digitoxin) 2,地高辛(digoxin) 3,毛花苷丙(lanatoside C,cedilanid,兰) 强心苷的种类 4,去乙酰毛花苷丙(deslanoside, desacetyllanatosideC cedilanid-D) 5,毒毛花苷K (strophanthin K) 6,毒毛花苷G(strophanthin G,哇巴因ouabain) 强心苷类 地高辛:具有较好的药代动力学特性和灵活的给药途径,其血药浓度测定也在临床普及,是目前临床最常用的强心苷. 去乙酰毛花苷丙:作用快而短,只能经静脉注射给药,是麻醉期间最常用的强心苷. 体过程 1. 强心苷类药物的化学结构相似,作用性质相同,仅由于侧链不同,导致其药代动力学上的差异. 2. 洋地黄毒苷脂溶性高,吸收好,大多在肝脏代谢后经肾脏排出,也有相当部分经胆道排出而形成肝肠循环,t 长达5-7d,作用维持时间较长,属长效强心苷. 体过程 3,地高辛属中效强心苷,口服生物利用度个体差异大,不同厂家,不同批号的相同制剂也可有较大差异,临床应用时需注意调整剂量.地高辛大部分以原形经肾脏排出,t 33-36h,肾功能不良者应适当减量. 体过程 4,毛花苷丙,去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷K口服吸收甚少,多需静脉用药,绝大部分以原形经肾脏排出,显效快,作用时间短,属短效强心苷. 表10-1 常用强心苷的药代动力学参数