ARDS诊治及机械通气研究新进展
急性呼吸道窘迫综合征（ARDS）是临床最常见急性呼吸衰竭类型，也是严重急性呼吸系统综合征（SARS）、重症禽流感和重症甲型H1N1流感等呼吸道疾病患者的主要死亡原因。2001年一项调查结果显示，上海市15个重症监护病房(ICU)的ARDS发病率和死亡率分别为2%和68.5%。目前，虽然ARDS治疗策略在不断改进和更新，但其死亡率仍高达30%~40%。
ARDS的病理生理改变为，大量肺泡塌陷导致肺容积减少、顺应性降低和通气血流比例失调，其中炎症反应过度和失衡是导致ARDS的根本原因。调控机体炎症反应和肺保护性通气策略一直为ARDS治疗的主要研究方向，其中肺保护性通气是近十年ARDS机械通气治疗策略的重大突破，但大量阴性结果的临床随机对照研究使肺保护性机械通气策略面临前所未有的争议和挑战。
小潮气量通气的争议和出路
并非所有ARDS患者均须小潮气量通气，制定个体化小潮气量通气方案成为ARDS保护性通气策略的发展方向。
小潮气量通气的肺保护性通气策略可使ARDS患者避免或减轻呼吸机相关肺损伤。
2000年的一项关于ARDS的临床研究（ARDSnet）显示，6 ml/kg的小潮气量通气可降低ARDS患者死亡率。该结果令临床医生欢欣鼓舞。
但是由于ARDS存在明显异质性（病因、病变类型和病变累及范围不同，塌陷肺泡分布不均）和个体差异，所以6 ml/kg的小潮气量通气不能适用于所有ARDS患者。
如何制定个体化潮气量的通气方案就成为ARDS保护性通气策略的未来发展方向。
据肺顺应性设置潮气量
并非所有ARDS患者均须小潮气量通气。对ARDSnet研究的进一步分析发现，基础呼吸系统顺应性不同的ARDS患者所需的潮气量各异。
对于肺顺应性较好患者，其参与通气肺泡数目较多，机体所需潮气量较大，6 ml/kg潮气量并未降低死亡率。反之，对于肺顺应性较差患者，其塌陷肺泡较多，参与通气肺泡较少，机体所需潮气量较小，6 ml/kg 的小潮气量可降低患者死亡率。
有关急性呼吸衰竭患者应用神经调节辅助通气（NAVA）的研究结果显示，患者自身选择的潮气量大小与肺顺应性显著相关，肺顺应性差患者所需的潮气量较少。
因此，肺顺应性是决定潮气量大小的重要因素之一，肺顺应性有助于判读ARDS患者对潮气量的需要量。
然而，令人遗憾的是，目前临床尚缺乏关于肺顺应性降低程度与潮气量大小相关性的研究。
近年，电阻抗断层成像技术（EIT）被认为是具有广泛应用前景的床旁呼吸监测技术。EIT不仅无辐射和无创伤，而且可准确反应肺不同区域气体分布状态和容积改变情况，故EIT可能是实现ARDS患者床旁个体化选择潮气量的重要手段。
结合平台压设置潮气量
临床医生结合ARDS患者气道平台压设置潮气量，可能更为合理。
气道平台压能够客观反映肺泡内压，控制气道平台压有可能更好控制肺泡过度膨胀和防止呼吸机相关肺损伤。目前，临床上普遍观点为，即便是ARDS患者已使用6 ml/kg小潮气量，若其气道平台
压>28~30 cmH2O，则仍须要进一步降低潮气量。
泰拉尼（Terragni）等研究显示，在部分重症ARDS患者潮气量被降至4 ml/kg左右及气道平台压控制在25~28 cmH2O时，其肺部炎症反应和肺损伤显著减轻。
由此可见，结合患者气道平台压设置潮气量可能更为客观，重症ARDS患者可能需要更小潮气量。
然而，不可否认的是，在潮气量进一步降低后，高碳酸血症常常是临床医生面临的难题。
床旁体外循环膜肺氧合（ECMO）和小型 ECMO（Mini-ECMO）可有效清除二氧化碳，从而使高碳酸血症不再成为限制小潮气量实施的障碍。
肺复张特点及影响因素
对于具有高可复张性肺的患者，医生应积极实施肺复张和选择高水平PEEP；对于具有低可复张性肺的患者，医生不宜用肺复张和高水平PEEP。
肺复张特点
临床医生在采用肺保护性通气策略的同时实施肺复张是十分必要的。肺复张具有时间依赖性和压力依赖性。
研究表明，在气道压力达40 cmH2O时，约50%的肺泡完全复张；在气道压力达60 cmH2O时，≥95%的肺泡完全复张。另一方面，随时间延长，复张肺组织逐渐增多。通常在肺复张持续时间≥10个呼吸周期时，大部分塌陷肺组织可完全复张。
然而，有关肺复张的临床随机对照研究均显示肺复张可改善氧合和临床指标，但未降低ARDS患者死亡率。究其原因可能是，肺复张压力、肺复张持续时间、肺复张时机和频率、ARDS病因及病程早晚、肺可复张性及复张后呼吸末正压通气（PEEP）选择均可影响肺复张效果。
因此，对所有ARDS患者采用统一肺复张手段的治疗方法显然不妥，甚至是有害的。这可能是肺复张临床研究难以获阳性结果的主要原因。
肺复张影响因素
肺的可复张性决定了ARDS患者是否须肺复张及接受肺复张的效果。
目前，临床上普遍认为，对于具有高可复张性肺的患者，医生应积极实施肺复张，肺复张后可选用较高水平PEEP，维持肺泡开放。对于具有低可复张性肺的患者，医生不宜应用肺复张和选择较高水平PEEP，反复实施肺复张不但不能将塌陷肺泡复张，反而导致非依赖区肺泡过度膨胀和加重机械通气导致的肺损伤。
由于ARDS患者的肺可复张性存在显著差异，故对肺可复张性的准确判断是实施肺复张的前提和保障。
目前，临床医生常通过依赖影像学、功能学和力学判断肺的可复张性。虽然CT是评价和测定肺可复张性的金标准，但其难以在床边开展。EIT的出现为床边肺可复张性评估的开展带来希望。EIT可在床旁即时反映整体及局部肺容积变化，从而直观快速反映肺复张效果，指导肺复张的实施。
选择最佳PEEP的困惑
最佳PEEP的选择应建立在个体化原则基础上，据患者肺的可复张性进行选择。
充分肺复张后如何选择恰当PEEP维持肺泡开放是一个临床医生非常困惑的问题。目前，临床上普遍认为，最佳PEEP应该既能够维持复张肺泡开放，又能同时防止非依赖区肺泡过度膨胀。最佳PEEP与ARDS病程、肺可复张性及肺损伤分布类型等因素密切相关。
既往多项研究表明，高水平PEEP并未改善ARDS患者预后。导致该结果的原因可能是，PEEP过高使部分正常通气肺组织过度膨胀，并加重肺损伤。
肺可复张性对PEEP选择具有指导意义。2005年格拉索（Grasso）等研究发现，对于具有高可复张性肺的患者，高水平PEEP显著增加肺复张容积，改善肺顺应性，提示高水平PEEP可维持此类患者肺容积和防止肺泡塌陷；对于具有低可复张肺的患者，高水平PEEP不仅不能增加肺复张容积，反而降低肺顺应性，提示PEEP过高可能使患者正常通气肺组织过度膨胀和肺损伤加重。
由此可见，最佳PEEP的选择也应建立在个体化原则基础上，根据患者肺的可复张性进行选择。
补救措施或可改善患者预后
俯卧位通气、高频震荡通气和一氧化氮（NO）吸入等补救措施的联用可能改善ARDS患者氧合和呼吸力学指标。
即使已采用小潮气量肺保护性通气和积极肺复张策略，仍有10%~16%的重症ARDS患者死于低氧血症。
研究发现，俯卧位通气、高频震荡通气和一氧化氮（NO）吸入等补救措施的联用可能改善ARDS患者氧合和呼吸力学指标。近期，一项荟萃分析分析显示，对于氧合指数<140 mmHg的ARDS患者，俯卧位通气可改善ARDS患者预后。对于上述治疗无效者， ECMO可保证机体氧合和清除体内二氧化碳。研究证明，若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMO可降低患者死亡率。
A R D S机械通气精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
12 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气 急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。 指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 指南制定的方法学
1. 指南制定委员会成员的组成 指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。 2. 临床问题的构建 12 个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。 3. 文献检索和数据整合 针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。 4. GRADE 方法 在证据质量和推荐强度的评价中，采用 GRADE 方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意
ARDS通气策略 American European Consensus Definition of ARDS（欧美ARDS 定义协议）? X-ray双肺弥漫性对称性浸润影 ?无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg ?急性起病 ?重度低氧血症 PO2/FIO2 < 200 mmHg regardless of FIO2 or PEEP - ARDS PO2/FIO2 < 300 mmHg regardless of FIO2/PEEP - ALI 机械通气目的： ?提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。 ?保持PH、SaO2、肺扩度、 FiO2四项参数的平衡。 呼吸机设置——MODES ?完全支持，A/C mode，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调）? VC or PC 主要矛盾：CO2 ↑——VC 主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC 呼吸机设置： VT - RR ? VT 保持Pplat <35cmH2O（低至VT=5-6ml/kg） ? RR 在小VT下用于控制CO2，通常12-20BPM，可快至35BPM，注意呼气时间足够。 呼吸机设置：PEEP-FiO2 目标：PaO2 = 55-80 mmHg or SpO2 = 88-95% 1. PEEP/FiO2 table（常规PEEP） PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24 FiO2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0 如果PaO2 < 55torr,SaO2 < 88%且Pplat ≥30cmH2O，增加FiO2 每次0.1直至 1 . 0，尔后PEEP。 2. PEEP/FiO2 table （高 PEEP） PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24 FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0 3. P-V curve FiO2依据PEEP/FiO2 table（常规PEEP）提供PEEP低拐点+2 呼吸机设置：I：E比例 ?正常1：2-1：4 ?延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi或气体陷闭。 ?长吸气或反比通气（IRV） 长吸气或反比通气（IRV） ?传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。 ? VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变。 ?增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。 ?当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松。 肺保护通气策略（LPVS）： ?允许性高碳酸血症策略 ?长吸气或反比通气（IRV）
呼吸机治疗时人机对抗的原因及其防治策略 中华首席医学网2007年07月10日 22:03:43 Tuesday 作者：王凯，严振球，袁延才，袁钰鑫 作者单位：解放军第169医院心胸外科，湖南衡阳 421002 《临床军医杂志》2007年6月36卷3期临床实践报告 加入收藏夹 【摘要】目的探讨呼吸机治疗患者发生人机对抗的病因及处理策略。方法对29例人机对抗患者进行回顾性分析。结果 92例机械通气患者中发生人机对抗29例(31．5%)，其中死亡2例(6．9%)。其原因包括：气道阻塞10例，支气管痉挛3例，潮气量不足2例，持续高热4例，急性肺水肿5例，单肺通气2例，呼吸机漏气2例，气胸1例。结论人机对抗的发生均有其诱发因素。气道阻塞、潮气量不足、急性肺水肿等是主要原因。加强气道管理、设置合适的通气量、解除气道痉挛、祛除诱因等，可避免和减少人机对抗的发生。 【关键词】呼吸机治疗；呼吸衰竭；人机对抗；原因 呼吸机治疗时人机对抗是机械通气中最为常见的并发症之一，其危害是使每分钟通气量(MV)和潮气量(TV)下降，呼吸作功增加，氧耗增加，使低氧血症加重并形成恶性循环，对人体带来危害，另外可使循环负担增加，心肌缺血缺氧，诱发急性左心衰，甚至造成病人死亡。2003年1月—2006年12月间我科共收治92例需建立人工气道进行机械通气的病人，其中29例发生不同程度的人机对抗。经查找原因，并给予正确处置，93.1%患者解除人机对抗。 1 资料与方法 1.1 一般资料近4 年中，我科有92例病人建立人工气道进行机械通气，其中男44，女28，年龄22~79岁，平均51．6岁。严重肺部感染33例，急性脑血管病18例，外科手术后25例，心肺复苏术后5例，农药中毒7例，毒蛇咬伤4例。机械通气患者行鼻插管42例，口插管45例，气管切开5例。 1 2 方法使用美国NEWPORT E200，ESPRIT型呼吸机。通气模式分别采用辅助/控制通气(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)，部分患者采用呼气末正压(PEEP)通气。设置吸气压力触发为-0．1~-0．3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，使用PEEP时作适当调整。呼吸频率(R)12~20次/min，吸呼比(I:R)1:1.5~2.8。FiO2通常<40%，少数患者短期>50%，潮气量(VT)350~580 ml。全部患者采用有创机械通气。 2 结果
呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展 呼吸衰竭以缺氧或(和)二氧化碳潴留为标志，严重呼吸衰竭的治疗除了针对病因以外，重要的是恰当应用以机械通气为代表的呼吸支持技术，帮助病人渡过危险期，直至呼吸功能的逆转和恢复。 随着科学技术日新月异的发展，通气机也不断更新换代，通气支持技术日益普及并得到了空前广泛的应用。近年来进展尤为迅速，表现为通气新模式的不断增多，通气策略的改变，非常规通气技术和各种辅助通气方法的深入研究和呼吸监护技术的进步［1］。 1通气新模式 由于在通气机研制中不断采用各种高科技技术，使通气机的功能日臻完善，通气模式不断增加。近年推出的通气新模式有：压力调节容积控制通气(PRVCV)、容积支持通气(VSV)、容积保障压力支持通气(V APSV)、成比例辅助通气(PA V)、双相气道正压(BIPAP)、自主切换型通气(auto-mode)、适应性支持通气(ASV)和适应性压力通气(APV)等。这些通气模式既可用于病人的通气支持，也可用于撤机过程。其基本原理是应用微电脑的处理系统和现代监测技术，持续监测病人的肺功能参数(如顺应性)，自动调节吸气压以维持通气机某一变量(如潮气量)于预定范围，从而使通气支持水平能适应病人的呼吸能力和通气需要。 这些通气模式是将机械通气智能化，努力使机械通气更接近生理性呼吸过程的一种尝试，具有以下特点：(1)努力保留定压型和定容型两大类模式的优点，同时避免它们的缺点； (2)能按照肺功能的监测指标自动设置和调整通气机参数，便于限制过高的肺泡压和过大的潮气量，改善人－机协调性，能以最低的气道压来满足适当的潮气量，有利于预防机械通气并发症；(3)适应范围较大，自动化程度较高，可显著减少医生频繁调整通气机的需要。主要缺点是：(1)通气机厂家在设计和安装这些新模式并推向市场之前，都没有经过临床严格的前瞻性对比研究，证明其超过其它通气模式的好处；(2)装备有这些模式的通气机比较昂贵，缺乏价效比的研究。 随着当代先进的微电脑多功能通气机迅速进入我国市场，我国不少医院已将这些通气新模式应用于临床，并取得了较好的临床治疗效果和积累了使用经验。有些单位还进行了动物实验和临床应用研究，如北京朝阳医院对10例COPD所致肺心病急性发作期病人应用PA V 的结果表明，PA V是安全有效的通气模式，PA V期间可保留病人的自主呼吸，人－机协调
机械通气治疗支气管哮喘的生理学基础与策略 《中华结核和呼吸杂志》2014 年7 月第37 卷第7 期P549-551 重症支气管哮喘（简称哮喘）可分为两种基本情况：(l) 突然发作或加重，治疗不及时，可于短时间内迅速死亡，以速发炎症反应为主，病理改变为严重气道痉挛；(2) 哮喘进行性加重，以迟发性炎症反应为主，表现为气道黏膜的水肿、肥厚。近年来，随着哮喘合理规范治疗的普及，尽管其发病率呈逐年上升趋势，但病死率明显下降。 急性重症哮喘发作是导致哮喘患者死亡的主要原因，患者发作时具备以下特点：辅助呼吸肌活动、明显三凹征、奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低>25 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、心率>110 次/min、呼吸频率>25 次/min，语言断续或不能说话，FEV1 占预计值%<50%，动脉血氧饱和度<91%。 此类患者中约4% 会发展为呼吸衰竭，需要机械通气支持。如何合理正确的使用机械通气，减少并发症，改善哮喘患者预后，成为呼吸与危重症医学医生所必备的素养。 一、哮喘急性发作时病理生理特点 哮喘急性发作时支气管平滑肌痉挛，支气管管壁炎症细胞浸润和气道黏液分泌显著增多，导致气道阻塞。危重哮喘的气道阻塞等相应病理变化更为严重，并随病情进展而愈益严重，引起一系列病理生理变化。 1．呼吸力学改变：急性重症哮喘患者最主要特点是肺过度充气(pulmonary hyperinflation，PHI)，临床表现为功能残气量(functional residual capacity，FRC) 增加，严重时可达正常的两倍，导致FRC 多接近P-V 曲线的高位拐点(upper inflection point，UIP)，甚至FRC 超过UIP。 造成肺过度充气的主要原因是呼气气流的极度受限，其原因可分为两类：(1) 呼气气流的驱动力减弱：这主要是由于肺组织的弹性回缩力降低及呼气期间吸气肌持续收缩导致胸廓存在较大的外向弹力。(2) 气道阻力的增加：这主要与发作时气道严重狭窄和呼气时声门变窄有关。 这些改变使呼吸系统的时间常数（气道阻力和肺泡顺应性的乘积）显著增加，呼气时间明显延长，以致在下一次吸气之前，肺组织尚未达到静态平衡，即未能回复到正常的功能残气位，结果导致呼气末肺泡内压力为正值，这种现象称为内源性PEEP(intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi)。 PEEPi 的水平和PHI 的程度主要与潮气量，呼吸系统的时间常数和呼气时间有关。急性重症哮喘患者的气道狭窄在肺内存在严重分布不均现象，这主要表现为解剖上（黏液痰栓、炎症水肿和气道痉挛所致气道狭窄）和功能上（由于呼气时胸内压的增加导致远端气道的陷闭）不均匀。 危重哮喘往往具有较高水平的PEEPi。根据气道狭窄情况，可将哮喘患者的肺组织大致分为4 类：(1)没有气道阻塞和PHI 发生的区域；(2)气道在整个呼吸周期中始终阻塞的区域；(3)气道阻塞只发生在呼气过程，从而导致PHI 和PEEPi 的发生；(4)气道在整个呼吸周期中一直处于部分阻塞的区域，其所产生的PHI 和PEEPi 没有(3) 严重。 由于上述4 类肺组织存在时间常数上的差异，导致正压通气时大部分潮气量分布于(l) 类肺组织中，而此类肺组织在哮喘患者中所占比例很小，大潮气量会导致这部分肺组织过度充气，加重通气／血流比例失调。 2．通气／血流失衡和气体交换障碍：尽管哮喘发作时存在显著的通气不均，且外周气道内有黏液阻塞，但由于阻塞气道远端的肺泡可接受旁路通气，同时低氧会引起低通气区域的肺血管收缩，故肺部极少出现大片无通气有灌注区，并无真正意义上的肺内分流出现。 此时，患者的低氧血症可通过吸氧得到纠正。仅当大面积气道阻塞时，才会导致通气／血流比例严重失调（通常<0.1），此时肺内分流才参与加重低氧血症。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版) 一、前言和背景 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。 指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内
ARDS患者的机械通气治疗水平。但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 二、指南制定的方法学 1．指南制定委员会成员的组成： 指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。指南制定工作组组长由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组詹庆元教授和黎毅敏教授担任，主要具体负责指南的制定方案、工作分配、指南编写和组织协调等工作。广州呼吸疾病研究所江梅教授负责指南制定的方法学的培训和指导等工作。指南制定工作组成员由中华医学会呼吸病学分会指派，强调多学科合作的原则，成员主要包括呼吸与危重症医学临床专家、统计学专家、流行病学专家以及文献检索专家等。指南制定工作组会定期召开会议针对指南制定流程和方法学进行培训和交流；此外，学组成员间还通过微信、电子邮件和电话等联系方式进行相关问题的交流讨论。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。指南制定委员会成员名单及相关利益冲突见附录1[注：本指南所有附录内容请见《中华医学杂志》网站(http：//https://www.doczj.com/doc/477994558.html,; http：//https://www.doczj.com/doc/477994558.html,)2016年第6期]。
机械通气治疗呼吸衰竭的进展 机械通气应用于临床已有60多年的历史。近十多年来，由于高科学技术（流量、压力、容积、气体分析等换能器及电子计算机等）应用于呼吸衰竭（呼衰）病理生理、呼吸机及其 机械通气的生理学效应研究，从而使呼吸监护和呼吸机的性能不断完善。人们在实践中更认识到，机械通气治疗呼衰的成败与呼吸机性能有关外，更重要的是医务人员能掌握患者的病理生理的变化，合理地应用机械通气，改善纠正患者缺氧、CO 2 潴留和酸碱失衡，拯救患者生命。患者一般不致死于呼衰，而死于严重感染得不到控制的多脏器功能衰竭和机械通气的一些并发症，如容积气压伤等。但应指出机械通气，由于改善了患者心、脑、肾、肝等脏器供氧和机体内环境，为其功能恢复创造条件，抢救了不少垂危病人。 一、机械通气选用（Selection of mechanical ventilation）机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者予以呼吸支持。以往认为，当患者呼吸极度微弱、昏迷、甚至到呼吸停止，才作气管插管或气管切开机械通气。这就延误抢救时机，造成重要脏器损害，使疗效差、恢复慢，造成人力、物力和财力的浪费。近年来国内外开展无创性机械通气技术[1]，如面罩正压或体外负压通气，为呼衰的及时抢救和预防康复创造条件。 （一）负压通气（Negative pressure ventilation）目前体积小，较轻便的胸甲式或胸腹雨披式负压呼吸机，应用于神经肌肉[2]和胸廓畸形疾患的慢性呼衰取得较好疗效。对慢性阻塞性肺病（慢阻肺）缓解期和急性加重期呼衰患者[3]，经治疗后，能缓解呼吸肌疲劳、增加吸气肌力量和呼吸肌耐力，动脉血气有改善。亦有报导用于急性肺损伤[4]，增加功能残 气量，部分萎陷肺泡复张，改善通气血流和减少肺内分流，提高PaO 2 和心输出量（多于正压 通气），改善组织缺O 2 。因符合生理功能，若今后有进一步改进，会取得较好疗效。 （二）正压通气（Positive pressure ventilation） 1.面罩机械通气（face mask ventilation）由于提高压力、流量传感器触发灵敏度，加上鼻、口鼻面罩及其固定头帽的改进，使其死腔变小，密闭性能大为改善，从而提高了机械通气的同步性能和依从性。减少鼻面部皮肤压迫伤；减少了创伤性的气管插管或切开给患者带来痛苦和导管阻塞、呼吸道反复感染等并发症。[5] 鼻罩机械通气具保留上呼吸道的加温加湿和滤过功能，适用于患者神志清、能闭嘴呼吸。鼻罩比口鼻面罩更易耐受，张口呼吸者应改为口鼻面罩机械通气。呼吸道分泌物多者对口鼻面罩通气有一定影响，可用纤维支气管镜吸出分泌物，以利呼吸道通畅；还可因吸气过短或 流量过大，患者欠配合，产生口腔压力大于30cmH 2 O，使气体进入食道、胃、引起腹胀影响通气。 面罩机械通气应用于呼衰的治疗、预防和康复有良好的发展前景。 （1）预防呼衰对一些需作上腹或胸部手术的有肺功能明显损害、年龄超过70岁或肥胖的患者，术前面罩机械通气适应、术后作支持，以预防呼衰发生和减少术后肺炎、肺不张并发症，有利早日康复。 （2）康复治疗对有缺O 2，伴CO 2 潴留的慢性阻塞性肺病缓解期患者进行面罩机械 通气，可使疲劳的呼吸肌得到休息，减少夜间低通气症。现有小型的呼吸机，可逐步向家庭机械通气发展，提高患者的生活质量，亦为因感染发生急性失代偿性呼衰治疗创造条件。 （3）治疗急性呼衰经面罩机械通气是国际上90年代治疗慢阻肺轻中度急性呼衰取得的主要进展，其疗效达60～80％[5][6]。对重症慢阻肺呼衰者[7]，我们从实践中体会到面罩（口鼻）机械通气应用得当，在昏迷患者亦可取得较好疗效[8]。其理论基础为COPD呼衰的发展相对缓慢，血液缓冲系统起作用外，肾脏可取得一定代偿；长期缺氧，患者红细胞和循
12 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气 急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。 指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有 ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 指南制定的方法学 1. 指南制定委员会成员的组成 指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。 2. 临床问题的构建 12 个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。 3. 文献检索和数据整合 针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。 4. GRADE 方法 在证据质量和推荐强度的评价中，采用 GRADE 方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等。GRADE 方法将推荐强度分为两类，即「强推荐」和「弱推荐」。推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。 ARDS 患者机械通气的管理 问题 1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？
ARDS 的机械通气策略 ARDS 通气策略 American European Consensus Definition of ARDS （欧美ARDS 定义协议） ? X -ray 双肺弥漫性对称性浸润影 ? 无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg ? 急性起病 ? 重度低氧血症 PO 2/FIO 2 < 200 mmHg regardless of FIO 2 or PEEP - ARDS PO 2/FIO 2 < 300 mmHg regardless of FIO 2/PEEP - ALI 机械通气目的： ? 提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度 ? 保持pH 、SaO 2、肺扩度、 FiO 2四项参数的平衡 呼吸机设置——MODES ? 完全支持，A/C mode ，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调） ? VC or PC 主要矛盾：CO 2 ↑——VC 主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC 呼吸机设置： VT - RR ? VT 保持Pplat <35cmH 2O （低至VT=5-6ml/kg ） ? RR 在小VT 下用于控制CO 2，通常12-20BPM ，可快至35BPM ，注意呼气时间足够 呼吸机设置：PEEP-FiO 2 目标：PaO 2 = 55-80 mmHg or SpO 2 = 88-95% 1. PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ） PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24 FiO 2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0 如果PaO 2 < 55torr ，SaO 2 < 88%且Pplat ≥30cmH 2O ，增加FiO 2 每次0.1直至1 . 0，尔后PEEP 2. PEEP/FiO 2 table （高 PEEP ） PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24 FiO 2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0 3. P-V curve FiO 2依据PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ）提供PEEP 低拐点+2 呼吸机设置：I ：E 比例 ? 正常1：2-1：4 ? 延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi 或气体陷闭 ? 长吸气或反比通气（IRV ） 长吸气或反比通气（IRV ） ? 传统通气常规PEEP 下PaO 2/FiO 2无改善且Pplat >35cmH 2O ? VC 转换PC ，控制压力，目标VT 和RR 不变 ? 增加Ti 0 .1-0 .2直到PaO 2/FiO 2改善目标达到 ? 当I ：E 超过1：1时，病人需要镇静/肌松 肺保护通气策略（LPVS ）： ? 允许性高碳酸血症策略
慢阻肺疾病合并呼衰的机械通气策略 文章来源：中国护理教育网 慢性阻塞性肺（COPD）合并是呼吸内科临床上最常见的使用机械通气的原因，但目前应用中多有不妥或不尽人意处。COPD合并时病情复杂，支气管-肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳、多脏器功能不全等交错存在。如何更加合理、经济、有效地运用机械通气，是需要认真加以考虑和探索的问题[1，2]。经多年的临床实践和研究，我们认为在有效抗感染等综合治疗的基础上，从以下几个方面对机械通气策略加以改进，可以在比较大的程度上使COPD急性发作合并的治疗发生改观。 一、COPD合并的上机指征 一般而言，宜早上，指征相对放宽。对于COPD合并呼衰病例，很难有一个截然的标准或「点」来决定是否需使用机械通气。作出决定的主要依据是病情的动态变化，即患者近期通气功能及肺部感染的变化趋势。若经一般积极治疗后病情仍不缓解或有进一步的加重，则应及时应用包括机械通气在内的有效手段阻断和纠正通气不良、呼吸肌疲劳和痰液引流不畅等关键的病理生理环节，迅速使病情进入相对缓解状态。若在病情的发展阶段不能有效地加以控制而至更严重的状态，则会显着地增加治疗的复杂性和难度并对预后造成不良影响。 对于感染严重，气道分泌物多的病例宜使用建立人工气道后接机械通气的方法，即所谓有创性机械通气。采用建立人工气道的方法有利于痰液的充分引流并可保证通气效果。对于感染不很严重，气道分泌物较少而呼吸肌疲劳问题突出的患者，亦可考虑采用无创性的经鼻口罩或鼻罩机械通气。目前认为，早期应用无创通气对于改善呼吸肌疲劳，进而促进通气功能和提高咯痰能力有积极作用。 二、COPD病例机械通气模式的选择和参数的调节
机械通气的临床应 用进展 解放军总医院呼吸科 刘又宁 ?机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段之一，已有近600年的历史，早在15世纪，人们开始在 动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。200年后的1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。 ?因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，经过一段时间的临床应用后，许多患者因气胸 等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。 ?面对这种局面，机械通气的研究在二个方面继续展开：一是改进人工气道技术，二是寻找其 他途径，避免建立人工气道。前者的探索与19世纪的麻醉学技术的发展密不可分，而后者则促进了“铁肺”等体外负压通气技术的发展。 ?1929年J A M A杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很 大的轰动（见图1）。其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来，故而到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。 ?近年来，随着电子计算机技术、传感技术的飞速发展和对呼吸力学认识的不断深入，机械通 气理论和技术都有了很大的发展，对急性呼吸窘迫综合征、重症哮喘和慢阻肺呼衰等常见病的机械通气治疗策略都较以前有了很大的变化。 ?如有创通气中的小潮气量通气、根据P-V曲线选择最适P E E P、开方肺策略、俯卧位通气，以 及无创通气中应用的双水平气道正压通气、成比例辅助通气等，开创了机械通气救治的崭新局面。 有创机械通气 一、肺保护性通气： ?1、小潮气量通气和允许性高碳酸血症： 传统的正压通气习惯选用大潮气量（12-15m l/k g）和低呼吸频率的方法来维持患者的动脉血气达到正常或基本正常。 ?近年来的研究证明，这种通气方法存在许多弊端，由于大潮气量通气导致气道平台压和气道 峰压升高，除会降低心输出量和导致低血压外，还因产生容积伤和气压伤而诱发机械通气所致肺损伤（V I L I，见图2）。 ?为了避免V I L I发生，近年来提出的小潮气量通气（V T：5-8m l/k g）、维持气道平台压≤35c m H2O、 允许P a C O2有一定程度的升高（P a C O2：60-100m m H g）的策略逐渐被大家所接受，即允许性高碳酸血症（P e r m i s s i v e h y p e r c a p n i a,P H C）。 ?2000年美国国立健康研究所（N I H）进行了一项多中心临床研究，861例A R D S患者随机分为小 潮气量组（6.2±0.8m l/k g）和大潮气量组（11.8±0.8m l/k g），结果显示小潮气量组患者死亡率明显下降（31.0%v s.39.8%,P=0.007），这一结论证实了小潮气量通气在治疗A R D S