万方数据
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急性脑梗塞的早期溶栓治疗
作者：王全胜
作者单位：昌吉市人民医院急诊科,新疆,昌吉,831100
刊名：
现代保健·医学创新研究
英文刊名：MODERN HEALTH(MEDICINE INNOVATION RESEARCH)
年，卷(期)：2007,4(14)
被引用次数：1次
参考文献(11条)
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引用本文格式：王全胜急性脑梗塞的早期溶栓治疗[期刊论文]-现代保健·医学创新研究 2007(14)
溶栓小组评估能否溶栓的标准。 急性脑梗死静脉溶栓 对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，签署知情同意书，推荐静脉内使用rt-PA或UK。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。 对于急性缺血性梗死发病3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽。 （1）适应症： ①急性缺血性卒中。 ②发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时 ③年龄在18－75岁之间。 ④脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且程度比较严重（NIHSS评分在7－22分） ⑤脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他早期脑梗塞改变。 ⑥征得家属同意，并签署知情同意书 （2）绝对禁忌症： ①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 ②病史和体检符合蛛网膜下腔出血 ③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg ④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM ⑤在过去14天内有大手术和创伤 ⑥活动性内出血 ⑦7天内进行过动脉穿刺 ⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4， PTT>40sec，血小板<100×109/L） ⑨正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者 （3）相对禁忌症： ①意识障碍 ②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3） ③2月内进行过颅内和脊髓内手术 ④过去3个月患有卒中或头部外伤 ⑤前3周内有消化道和泌尿系出血 ⑥血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%） ⑦卒中发作时有癫痫 ⑧以往有脑出血史 ⑨妊娠 ⑩心内膜炎、急性心包炎 ⑾严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭
急性脑梗死的溶栓治疗 脑血管病己成为威胁人类健康的最严重的疾病之一,脑梗死致残率高,且易复发,使患者的生存质量严重下降。近年来,国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究, 现就溶栓治疗的安全时间窗、溶栓剂的选择、剂量、给药途径与疗效的关系、并发症的防治等问题综述如下。1溶栓治疗的安全时间窗 溶栓治疗的安全时间窗,目前仍无定论。受动物实验提示多数学者认为,急性脑梗死的治疗时间窗是3～6小时［1］,美国国立卫生研究院的rt-PA临床试验将时间窗定在3小时内［2］。根据3～6小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果［3,4］,而许多学者对于6小时之外的延迟溶栓研究也取得一定效果［1,4］。从各研究得出的不同时间窗说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异,国外一些学者利用PET研究显示,缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病24小时,少数人甚至长达48小时［5,6］。Warach等［7］亦通过弥散加权磁共振成像(DWI)技术寻找出半暗带的存在信息。因此,如何确定安全时间窗的个体化方案,有待于临床及辅助检查的进一步完善。2临床应用与临床疗效 2.1常用溶栓剂实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织或重组型纤溶酶原激活剂(t-pa/rtpa)。SK、UK为非选择性纤维蛋白溶解剂,能使血栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血状态。t-pa/rtpa则可选择性激活血栓部位的纤溶酶原,使其在局部转变成纤溶酶,从而溶解血栓,溶栓速度快,代谢迅速,能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解［8,9］,国外静脉溶栓应用较多,但由于其价格昂贵限制了其在国内的广泛应用。除此之外,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scupa)目前尚处于动物实验阶段。基因重组葡激酶(r-sak)同样具有选择性溶栓特点,现尚处于实验研究阶段。2.2给药途径、剂量及持续时间溶栓剂的给药方法有静脉滴注、颈内动脉灌注及导管介入治疗。国外多采用静脉滴注t-pa,局部动脉灌注UK、SK,国内多采用静脉滴注及颈内动脉灌注UK,受技术和设备的限制静脉滴注使用较文广泛。 国内外各家报道的剂量及持续时间不一。一般认为溶栓药物的剂量:静脉途径已接近急性心肌梗死的标准溶栓剂量,即SK 150万U,UK 200万U,t-pa/rtpa 100mg。动脉途径:SK 2.5～175万U,UK 20～170万U,t-pa/rtpa 20～100mg。给药持续时间通常为30分钟至2小时。停药指征:除上述剂量和时间的限制外,若行脑血管造影,一旦发现血管再通立即停药。最近根据全美心脏学会和神经学会医疗顾问委员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内经验,全国脑血管疾病防治学术研讨会建议:不推荐使用SK静脉溶栓。UK总量:动脉溶栓25～75万U,造影时间15秒；11.病前48小时用过肝素使部分凝血酶原时间延长,血小板计数22.2mmol/L；13.治疗前收缩压>200mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压>100mmHg。2.5临床疗效目前国内外对于溶栓治疗的效果是乐观的。国外报道溶栓治疗的显效率为47%～81%,国内报道为70%～90%,有的甚至达100%。国内第三届急性缺血性卒中治疗会议介绍t-pa/rtpa治疗急性脑梗死完全再通率30%～52%,部分再通率50%～92%［10］。一项包括12个临床试验近3 000例患者的汇总分析显示,应用溶栓药可使严重致残和病死率下降20%,但脑出血却增加3倍［2］。3溶栓治疗的并发症3.1颅内出血脑梗死溶栓治疗最主要的
脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 一：技术原理 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 和尿激酶(UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，通过溶栓使闭塞的动脉恢复血液供应，挽救缺血半暗带的脑组织，防止发生不可逆的损伤。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h 或6 h 。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表1 是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国可作为今后努力方向的参考。 1. 脑梗塞诊断 （1）急性起病； （2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； （3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）； （4）排除非血管性病因； （5）脑CT/MRI 排除脑出血。 2.现有证据 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h 、3～4.5 h 及6 h 。NINDS 试验提示3 h rt-PA 静脉溶栓组3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅出血发生率治疗组高于对照组；ECASS III 试验提示发病后3～4.5 h 静脉使用 rt-PA 仍然有效。 2012 年发表的IST-3 试验提示发病6 h 静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80 岁以上患者发病3 h 溶栓的疗效和安全性与80 岁以下患者相似，但80 岁以上患者发病3～6 h 溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3 试验的芸萃分析表明，发病6 h 静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3 h rt-PA 治疗的患者获益最大。 3.指南推荐
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底 动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓 治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内 血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动 性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT
低密度影或正常高密度 影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 以内以 内 6h以内 静脉溶栓常规治 疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌 症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位
脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者 生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中） （出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足
急性脑梗塞溶栓治疗的相关护理措施 发表时间：2016-04-28T15:15:00.833Z 来源：《名医》（学术版）2016年第1期作者：单璐璐[导读] 使用阿替普酶对急性脑梗塞患者进行溶栓治疗可取得良好的效果,治疗时应严密观察患者病情变化及时给予相应的护理措施，可以促进患者康复,有助于降低脑梗塞患者的致残率、致死率。 单璐璐 (浙江省东阳市人民医院西12病区神经内科3 浙江东阳 322100) 目的：总结急性脑梗塞早期的病情变化、治疗、临床护理措施及疗效观察。方法：对急性脑梗塞患者应用阿替普酶静脉溶栓治疗,分别于溶栓前,溶栓中,溶栓后采取相应的护理措施,并严密观察患者神志,语言,肢体功能等情况。结果：急性脑梗塞在我们日常生活中是很常见的一种疾病，使用阿替普酶对急性脑梗塞患者进行溶栓治疗可取得良好的效果,治疗时应严密观察患者病情变化及时给予相应的护理措施，可以促进患者康复,有助于降低脑梗塞患者的致残率、致死率。 关键词：急性脑梗塞、早期溶栓、护理措施 急性脑梗塞是目前严重危害老年人健康的疾病之一。本病发病急，病因病机复杂，难于辨治，临床有“三高一低”，即发病率高、致死率高、病死率高、治愈率低的特点。急性期及时有效的治疗，是减少病死率、减轻致残程度的关键。我科以静脉应用阿替普酶早期治疗急性脑梗塞患者69例，取得较好的疗效，现将护理体会报告如下：1· 临床资料 １．１一般资料2014年7月—2015年6月，我科静脉应用阿替普酶早期治疗急性脑梗塞患者69例，发病时间在4.5小时内，入选病例均经ＣＴ检查诊断为脑梗塞，无出血倾向及溶栓禁忌证，年龄在40－91岁，平均72岁。１．２溶栓方法所有对象均使用阿替普酶静脉溶栓治疗。步骤如下：①溶栓前准备：治疗前检查患者血常规、血型、血小板计数、凝血时间等；②溶栓治疗，阿替普酶使用剂量为 0.9mg/kg,最大剂量为90mg，将总剂量的10%在注射器内混匀，1分钟内静脉注射，剩余的90%混匀后给予静脉泵入，持续1小时，记录输注、开始及记录时间，输注结束后以生理盐水冲管；③溶栓后措施：溶栓后24小时内不使用阿司匹林或氯吡格雷，不做插胃管或留置导尿管侵入性操作，治疗后的6h、24h、7 天、30天、90天行nihss评分及MRS评分，同时检测凝血四项，24小时查头颅CT。 ２护理 ２．１溶栓前的心理护理在一切疾病的恢复中，心理因素均起着重要的作用溶栓治疗前除向患者及家属做好心理护理，疏导情绪，取得其信任，激发患者战胜疾病的信心，以便积极配合。若梗死区域在病发早期血液灌注可有效恢复，即可挽救缺血损伤的部分脑细胞，改善脑梗死预后。故急性脑梗死在超早期溶栓治疗具有广阔的应用范围及前景[1]。因此患者入院后及时主动告知患者和家属说明溶栓药物的名称，溶栓的目的、方法，溶栓的重要性和必要性，溶栓可能出现过敏等不良反应，可能出现脑出血或溶栓失败，做好家属工作，取得理解配合。 ２．３溶栓中护理绝对卧床休息 24h，保持病室安静，床单位舒适，减少探视。保持呼吸道通畅，持续吸氧 2~4L/min，必要时吸痰。动态监监测血压变化，溶栓开始2h15min 监测血压1次，其后 22h 监测血压1次/h，动态评定神经功能，神经功能评分6h内评定1次/h，其后18h内评定1次/3h，以后评定1次/d。动态观察神志、瞳孔、肌力变化、病情变化和患者的主诉，密切观察患者口腔、消化道、泌尿道、皮肤黏膜等有无出血倾向，有无剧烈头痛、频繁呕吐、血压升高、意识障碍加重、瞳孔不等大、肢体功能障碍加重或出现新的神经功能缺失，立即报告医生停止溶栓，复查头部CT、血常规、PT、PTT及纤维蛋白原，如为出血，给以出血相应的处理。２．４溶栓后护理溶栓后仍应注意皮肤黏膜有无出血倾向，有无牙龈出血、黑便、荨麻疹等现象，护理时注意不要损伤患者的皮肤黏膜，静脉点滴拔针后延长按压针眼的时间，避免局部出血。溶栓24h后视病情尽早进行语言、吞咽、肢体功能的康复锻炼，循序渐进，促进功能恢复。确立健康的生活方式，戒烟、限酒、控制高血压、高血糖、高血脂，养成有益于心脑血管健康的生活方式，提高生活质量。饮食方面：食物不可过硬、过热、刺激性强，以防消化道出血；多食蔬菜及含纤维多的食物，保持大便通畅，防止便秘。３结果 我科69例符合溶栓标准的病人，平均治疗12天，生存64人，其中日常生活能自理44人，部分自理20人，无效5人（自动离院2人，并发脑出血3人），临床有效率为92.8%。 ４讨论 急性缺血性脑卒中是危害人类健康的主要疾病之一，早期溶栓再通目前被认为是脑梗塞急性期治疗成功的前提和基础。脑梗塞约占脑卒中 80～85%左右，死亡率、致残率、复发率高[2]。目前认为，患者在发病3～4.5h内，进行溶栓治疗是改善该病人结局的最有效的方法[3]。该法明显降低了急性脑梗塞病人的死亡率和致残率。对急性脑梗塞的临床治疗提供了科学的理论依据与实践指导，值得推广使用。 [1]姜岩.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死 122 例[J].齐齐哈尔医学院学报袁2010袁31渊20冤院3245. [2]陈灏珠. 实用内科学(第十二版)( M). 北京人民卫生出版社. 2006, 2673-2674. [3]Wang C, Wu Z, Li N.etc., Clinical curative effect of electric acupuncture on acute cerebral infarction: a randomized controlled multicenter trial. J Tradit Chin Med. 2014 Dec;34(6):635-40.
附件2 深圳市中医院脑病科急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格得填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗就是目前唯一有效得急性期治疗药物，就是全世界各国普遍采用得标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益得可能就是受害得可能得10倍，但单个个体溶栓治疗得获益尚不能准确得预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。 （四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0、9mg/Kg计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值就是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。 溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg
（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液得最大药物浓度就是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者得血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 （七）、抽出溶栓总剂量10%得阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。 （八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。 （九）、rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著得低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分） 3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘ 4、严重得全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）、过敏反应处理 1、停rtPA； 2、停ACEI/ARB； 3、高流量吸氧； 4、根据情况应用抗组胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；（3）、糖皮质
脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症 脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。 急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。 选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。 (1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h
内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。⑥患者家属需签字同意 (2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤⑦治疗前血压明显增高，收缩压>24kPa(180mmHg)，或者舒张压>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者;3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者;月经期、妊娠期产后10天以内;严重的肝、肾功能障碍者;血小板数<10万者;溶栓药物过敏者;急性亚急性细菌性心内膜炎患者。 脑梗死的发生要及时及早地预防，才能尽可能地降低脑梗死的发生和改善患者的预后情况。
急性脑梗塞静脉溶栓后并发症的分析及护理对策 冉桂玲，王守法 摘要：急性脑梗塞（ACI）亦称脑血栓形成[]1，是由于供应脑部血液的动脉发生粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄、闭塞而造成急性脑缺血和脑组织坏死，是一种常见的、多发性的严重损坏人类健康的神经系统疾病。临床上以起病急和四高（即：发病年龄高、复发率高、致残率高和病死率高）为主要特征[]2。目前，在临床上用静脉溶栓的办法对于这一疾病的治疗已经取得了很好的效果，但是，这种方法也容易引起诸多的并发症（比如用尿激酶(UK)静脉溶栓治疗后对凝血及纤溶系统会产生影响，从而引发可能出现的并发症[]3）。本文主要针对使用静脉溶栓之后，对可能引发的并发症进行分析并提出相应的护理对策。 关键词：急性脑梗塞静脉溶栓并发症分析及护理对策 引言：随着社会的发展，人口老龄化的问题越来越严重，老年人的健康越来越成为人们关注的重点。由于人自身发展的特点和受到外界环境的影响，一些在特定年龄阶段最容易出现的疾病（比如中老年人为脑梗塞的多发人群），自然就成为医学界同仁关注的焦点，而急性脑梗塞（ACI）更是一种常见的、多发性的并且严重损坏人类健康的神经系统性疾病。急性脑梗塞在临床上以起病急和四高（即：发病年龄高、复发率高、致残率高和病死率高）为主要特征，而且治愈率比较低，恢复也比较慢，严重影响了病人的生活质量[]4。目前对于急性脑梗塞的治疗，临床上主要采用静脉溶栓的办法，而且这种治疗的办法已经取得了很好的效果。但是，这种治疗的方法很容易引起诸多的并发症，比如：现在临床上主要用到的尿激酶(UK)，以尿激酶静脉溶栓后就会对凝血及纤溶系统产生影响，比如栓子溶解后血液渗出 ,继发性纤溶亢进 ,凝血功能障碍等等[]3，从而引发主要诸如出血等可能出现的严重的并发症。为了保证静脉溶栓的最大功效，防止因溶栓而导致的意外并发症，让患者得到最好的治疗及护理，本文特针对在使用静脉溶栓之后（尤其是在使用静脉溶栓后的24个小时以内），对可能引发的主要并发症进行分析，同时提出有针对性的护理对策。 一、使用静脉溶栓后可能出现并发症的分析 尽管尿激酶被广泛用于急性脑梗塞的临床治疗，而且其效果可以说目前是最好的，但是，在静脉溶栓后，很有可能会出现出血、血管再闭塞、再梗塞及再灌注性脑损伤等并发症征象。
抢救缺血半暗带是急性脑梗死现代治疗的主要目标。尽管在急性脑梗死早期，病变中心部位很快即出现坏死，若及时恢复血流和改善脑组织代谢则可避免缺血半暗带组织发生坏死。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血程度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带区逐渐缩小。大部分缺血半暗带仅存在数小时，80-90%的急性脑梗死是由血栓栓塞性闭塞所致，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根本性治疗方一法。自1996 年FDA 批准以来，静脉溶栓治疗已经成为缺血性脑卒中的常规治疗。1，常规的溶栓指征和病例选择 1.1 急性缺血性脑血管病(常见如脑血栓、脑栓塞和静脉窦血栓)以及心肌梗死、下肢血栓、肺栓塞等可行溶栓治疗。1.2《中国脑血管病防治指南》中溶栓治疗的选择建议:(1)对经过严格选择的发病 3 小时以内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选重组组织型纤溶酶原激活剂( rtPA )，无条件采用rtPA 时，可用尿激酶替代;(2)发病3－6 小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格;(3)对发病3－6 小时的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究; （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓治疗。 1.3 缺血性脑卒中患者rtPA 治疗的选择标准:(1)神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史。(2)神经体征不能自然恢复。(3)血压控制于收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg。(4)神经体征较严重且不是孤立性的。(5)体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据。(6)未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值(INR)应<1.5。(7)排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48 小时内如进行肝素治疗，aPTT 应在正常范围。(8)症状出现3 小时内进行治疗。(9)血小板计数>100×l09/L。(10)最近 3 个月无头部创伤和脑卒中病史。(1l)排除血糖浓度<40mg/dl 或>400mg/dl。(12)最近3 个月无心肌梗死。(13)无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。(14)最近21 天无胃肠道或泌尿道出血。(15)CT 排除多个脑叶梗死(低密度范围>1/3 大脑半球)。(16)最近l4 天无重大手术，患者家属理解治疗的可能危险性和益处。(17)最近7 天无不可压迫部位的动脉穿刺。(18)头颅CT 提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的禁忌条件。1.4 禁忌证或不适用证(1)昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:(2)症状轻微的卒中患者。(3)前 6 周内有过卒中的患者;(4)任何已经存在的神经功能缺损(美国国家卫生研究所卒中量表>2 2),(5)伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者;(6)收缩压>185mmHg，或舒张压>1l0mmHg,(7)脓毒性栓塞.(8)最近30 天内有心肌梗死。(9)凝血功能障碍者。2．近年来关于时间窗和溶栓病例选择的讨论 2.1 溶栓治疗 3 小时时间窗:2004 年9 月美国胸科医师协会(ACCP)推出第七届ACCP 抗栓和溶栓指南，其修改的主要建议包括对非心脏相关的脑卒中患者，强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂(t-PA )仅适用于发作3 小时内的患者。2.2 溶栓治疗6 小时时间窗:一项对几项大规模rtPA 溶栓试验(NINDS,ECASS, ECASS d)的汇总分析显示，6 小时内溶栓治疗有效，脑出血发生率仅比 3 小时略高。其他也有类似小量的研究，如德国海德尔堡大学的Kuelkens 等研究了133 例急性幕上脑缺血.研究人员根据MRI 上存在PWI-DWI (DWI:弥散加权MRI, PWI:灌注加权MRI)不一致区指导静脉溶栓治疗，对于经过选择的发病后3-6 小时的卒中患者是有益的，其颅内出血率和死亡率并无增高。美国卒中学会2005 年 2 月第30 届会议上有报道在MRI 检
急性脑梗塞动静脉溶栓 治疗指南及操作流程 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室 术后处理 术后处理：密切观察生命体血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6
ONT<3h 急性脑梗死rt-PA静脉溶栓 适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状 2.症状出现<3h 3.年龄18岁以上 4.病人或家属签署知情同意书 禁忌症： 1.近3月内有重大头颅外伤或卒中史 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近1周有不易压迫部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤 5.近期有颅内或椎管内手术史 6.活动性内出血 7.未控制的高血压（185/110mmHg） 8.急性出血倾向（PLT <100*10^9/L等） 9.48h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限，口服抗凝制剂且PT>15s或INR>1.7，口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂（除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物） 10.CT上提示多脑叶梗死（低密度区>1/3MCA区域） 血糖低于2.7mmol/L 11.相对禁忌：
分）或症状快速改善的卒中NIHSS<4轻型卒中（1. 2.妊娠 3.癫痫发作后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致则非禁忌）近2周有大型外科手术或重大外伤史 4. 3周有胃肠或泌尿系出血史5.近 3月有急性心梗病史6.近 ONT 3~4.5h急性脑梗死静脉溶栓补充禁忌：岁年龄1.>80 分）2.严重卒中（NIHSS>25 既往有糖尿病合并脑卒中病史3. 口服抗凝药（不考虑INR）4.ONT 6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓适应症： 1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状<6h 2.症状出现 ~80岁3.年龄18岁 4.意识清楚或嗜睡5.头颅CT无早期梗死低密度改变 6.病人或家属签署知情同意书 禁忌症：同上 注：1.相对禁忌为目前尚无明确证据是否利大于弊，请依个体情况判断 上有明确病灶）CT小时或24基底动脉尖综合征时间窗可放宽（起病超过2.
急性脑梗塞动静脉溶栓 治疗指南及操作流程 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为 进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究 院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除 外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室
急诊急性脑梗塞溶栓的护理 发表时间：2017-03-14T14:15:56.133Z 来源：《医药前沿》2017年2月第6期作者：史晓文 [导读] 改进急救护理在急诊急性脑梗塞溶栓中的应用效果良好，值得推广。 （南京医科大学第一附属医院江苏南京 210029） 【摘要】目的：探讨急诊急性脑梗塞溶栓治疗过程中的护理方法及效果。方法：选取我院急诊部收治的急性脑梗塞患者90例作为临床研究对象。随机分组：对照组45例，采用常规护理；观察组45例，采用改进急救护理。比较两组患者的护理效果。结果：观察组患者的急诊室停留时间、溶栓药物进入血管时间、住院时间明显短于对照组，溶栓率明显高于对照组，结果对比差异明显（P＜0.05）。结论：改进急救护理在急诊急性脑梗塞溶栓中的应用效果良好，值得推广。 【关键词】急诊；急性脑梗塞；溶栓；护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）06-0314-02 【Abstract】Objective to explore the emergency treatment of acute cerebral infarction nursing methods and effects in the process of thrombolysis therapy. Methods select our hospital emergency department patients with acute cerebral infarction treated 90 cases for clinical study. Random grouping: 45 cases of the control group, using the conventional nursing; Observation group 45 cases, with the improved first aid. Compare the nursing effect of two groups of patients. Results the observation group of patients with emergency stop time, thrombolytic drugs into the blood vessels, the length of time is shorter than the control group obviously, thrombolysis rate is significantly higher than the control group, and the results compared significant difference (P<0.05). Conclusion to improve the emergency care in the application of emergency treatment of acute cerebral infarction thrombolysis effect is good, is worth promoting. 【Key words】 The emergency; Acute cerebral infarction; Thrombolysis; Nursing 急性脑梗塞是临床中常见的脑血管疾病，发病率、死亡率和致残率均较高，对人们的生命健康与安全造成严重的威胁[1]。溶栓治疗是挽救患者生命的唯一有效方式，越早溶栓则患者的生存率越高。因此，医护人员在抢救急诊急性脑梗塞患者时应尽量缩短患者入院、就诊时间，使患者尽快得到溶栓治疗。本次研究对急性脑梗塞溶栓过程中的护理工作做了探讨，现将结果报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本次研究选取了90例急诊急性脑梗塞患者作为研究对象。随机将患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组：男25例，女20例；年龄50～80岁，平均年龄（66.43±5.62）岁；发病至就诊时间30min～6h，平均（2.15±1.21）h。对照组：男22例，女23例；年龄51～80岁，平均年龄（67.15±5.44）岁；发病至就诊时间32min～5h，平均（2.21±1.18）h。经比较，两组患者的一般资料比较无明显差异性（P ＞0.05）。 1.2 方法 所有患者均行静脉溶栓治疗（使用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉推注，09mg/kg，每日一次）。对照组采用常规护理，包括头颅CT 检查、生活护理、病情监测等。观察组采用改进急救护理：第一，在患者入院之后，由急诊预检护士接诊，在最短的时间内详细了解患者的发病经过以及既往病史，并在2分钟内完成病情评估工作[2]。之后将患者分诊给急诊神经内科主治医生。如果患者被确诊为溶栓时间窗内（3～6h）的脑梗塞患者，则立即将患者送往急诊复苏室，而复苏护士立即开通溶栓治疗绿色通道，在两分钟内完成生命体征监测工作，在五分钟内开通静脉通路并采集血液标本，完成血常规、心电图等相关检查。第二，工作人员将患者送往放射科做MRI检查，影像学评估完成之后，立即将患者送至卒中单元，并着手进行静脉溶栓治疗[3]。严格遵医嘱使用溶栓药物，保证药量精确无误；期间监测患者的血压，避免血压急剧下降，防止脑组织缺血损伤。第三，并发症预防护理。在溶栓治疗之后，护理人员应监测患者的凝血功能，预防脑出血现象的发生；同时，观察患者对光的反应、意识状态、视乳头、双侧瞳孔等的变化情况，如果发现异常，则首先考虑缺血再灌注损伤的可能，并立即予以相应的处理[4]。 1.3 统计学分析 数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为具有统计学意义。 2.结果 观察组患者的急诊室停留时间、溶栓药物进入血管时间、住院时间明显短于对照组，溶栓率明显高于对照组，结果对比差异明显（P ＜0.05）。见表。 3.讨论 急性脑梗塞的最佳抢救时机为发病后4小时内，越早行溶栓治疗则患者的生存率越高。由此可见，缩短患者的就诊时间非常重要。常规的急救护理手段明显不能满足节省就诊时间的要求，因此，要想提高急性脑梗塞患者的抢救成功率，就需要改进急救护理方法。本次研究对急性脑梗塞溶栓治疗过程中的护理工作做了探讨，对比分析了常规护理与改进急救护理的应用效果。结果表明，采用改进急救护理的患者其急诊室停留时间、溶栓药物进入血管时间、住院时间明显更短，溶栓率明显更高。这就说明，改进急救护理在急性脑梗塞溶栓治疗
脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基 底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表 NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓 治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内 血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动 性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 以内以内 6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药