杭州市基本医疗保障办法
为进一步完善我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家和省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。
一、目标要求
（一）基本医疗保障制度由政府负责实施，并遵循以下原则：
1 、城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。
2 、一视同仁、分类享受。保障城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障水平。
3 、适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。
4 、制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险。
5 、属地管理、因地制宜。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。
（二）基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度。
（三）市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作。各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。
发改、经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、残联、信息、工商、审计、人事、公安、人口计生、总工会等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
（四）建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。
（五）杭州市人民政府可以根据经济社会发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。
二、城镇职工基本医疗保险
（六）城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为杭州市区下列单位和个人:
1 、各类用人单位及其在职职工；
2 、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；
3 、杭州市区户籍，按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 10 年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；
4 、按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金或退休费手续的人员（以下简称退休人员）。
（七）符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的 3 个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。
（八）职工医保费按以下规定缴纳：
1 、各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的 11.5% 缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300% 以上部分，不计入单位缴费基数，低于 60% 的，按 60% 计入。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的 15% 缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的 11.5% 缴纳职工医保费。其中缴费基数总额的 0.2% 计入重大疾病医疗补助资金，剩余部分用于建立统筹基金和个人账户。
2 、在职职工按本人上年度月平均工资的 2% 缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资 60% 的，按 60% 核定缴费基数，超过 300% 的，按 300% 核定缴费基数。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。六级及以上残疾军人不缴纳。
3 、灵活就业人员由个人按上年度省平工资的 9 ％按月缴纳职工医保费，其中缴费基数的 0.2% 计入重大疾病医疗补助资金，剩余部分用于建立统筹基金。持有《杭州市就业援助证》的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的 60% 为基数缴纳；持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《杭州市残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
4 、协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。政府对未就业的协缴人员按上年度省平工资 2% 的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。
（九）参保人员每人每月缴纳 3 元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助资金。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的免缴。
（十）政府按本年度杭州市区参保人员缴费基数总额的 0.5% 补充统筹基金和重大疾病医疗补助资金。
（十一）参保人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理。
1 、在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的 2% ，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为： 35 周岁（含）以下 0.4% ； 35 周岁以上至 45 周岁（含） 0.7% ； 45 周岁以上 1% 。
2 、灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例划入。具体划入比例为： 35 周岁（含）以下 0.4% ； 35 周岁以上至 45 周岁（含）0.7% ； 45 周岁以上 1% 。
3 、退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例划入，其中本人上年度基本养老金或退休费高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金或退休费的一定比例划入。具体划入比例为： 70 周岁（含）以下 5.8% ； 70 周岁以上 6.8% 。
4 、协缴人员按其缴纳的职工医保费总额的 50% ，按月划入其个人账户。
5 、个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。
（十二）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
（十三）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。
（十四）参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金或退休费。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费 3 个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满 6 个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。
因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间的职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费用，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。
（十五）参保人员退休时，缴费年限不足 20 年的，在办理退休手续后的 3 个月内，一次性补缴满 20 年的，可继续享受医保待遇。未在 3 个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续 6 个月后，方可享受医保待遇。
（十六）职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，补缴基数为上年省平工资的 60% 。
在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的，其个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府全额补贴。
（十七）职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经劳动保障行政部门认定的职工基本养老保险视作缴费年限、 2002 年 12 月 31 日前符合国家规定的连续工龄。以上年限不重复计算。
（十八）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：
1 、最高限额（以出院日期为准累计计算）为 18 万元。
2 、承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800 元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构） 600 元，其他医疗机构及社区卫生服务机构 300 元。
3 、起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：
住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 76% ，退休后 82% ；在二级医疗机构发生的，退休前 80% ，退休后 85% ；在其他医疗机构发生的，退休前 84% ，退休后 88% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 86% ，退休后 92% 。
2 万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 82% ，退休后 88% ；在二级医疗机构发生的，退休前 85% ，退休后 90% ；在其他医疗机构发生的，退休前 88% ，退休后 92% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 90% ，退休后 94% 。
4 万元以上至 18 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 88% ，退休后 94% ；在二级医疗机构发生的，退休前 90% ，退休后 95% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，退休前 92% ，退休后 96% 。
建国前参加革命工作的老工人不设住院起付标准，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。
（十九）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算年度内最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
（二十）最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构 88% ；二级医疗机构 90% ；其他医疗机构和社区卫生服务机构 92% 。
（二十一）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：
1 、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：
（ 1 ）退休前的参保人员为 1000 元；
（ 2 ）企业和参照企业参保的退休人员为 300 元，其他退休人员为 700 元；
（ 3 ）建国前参加革命工作的老工人不设起付标准。
参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。
2 、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的，退休前 76% ，退休后 82% ；在二级医疗机构发生的，退休前 80% ，退休后 85% ；在其他医疗机构发生的，退休前 84% ，退休后 88% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 86% ，退休后 92% 。建国前参加革命工作的老工人分别为 94% 、 95% 、 96% 、 96% 。
（二十二）本办法施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足 30 年，且其累计中断缴费时间在 1 年（含）以上 3 年以下的，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例降低 5 个百分点；累计中断缴费时间 3 年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例降低 10 个百分点。累计缴费满 30 年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例不再降低。
三、农民工医疗保险
（二十三）符合职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，经本人申请也可参加“低缴费、保当期、保大病”的农民工大病住院基本医疗保险（以下简称农民工医保）。
（二十四）农民工医保费由用人单位按当月本单位参加农民工医保的农民工工资总额的3% 按月缴纳。农民工个人不缴费，不建立个人账户。
（二十五）用人单位每月应按当月全部职工工资总额的 11.5% 申报和计算单位当月缴费额，其按农民工医保缴费比例与按职工医保缴费比例缴纳的差额部分，由社保经办机构按照参加农民工医保的农民工个人缴费基数（按城镇职工个人缴费基数规定计算）的 8.5% 计算后提供给地税部门，地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时予以扣除。
（二十六）符合参保条件的农民工，由用人单位在纳入参保范围的 3 个月内，到社保经办机构为其办理参保手续。自缴纳农民工医保费的次月起，享受医保待遇。
（二十七）未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费 3 个月的，视为中断参保。
因单位原因导致农民工中断参保或未按规定缴费的，由用人单位按规定补缴，并须连续缴费满 6 个月后，方可按规定享受医保待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费，除个人承担部分，其余由用人单位承担。
（二十八）参加农民工医保的人员，到达法定退休年龄时，用人单位不再为其缴费，其医保关系自然终止。
（二十九）退休五年前参加职工医保，并连续缴纳职工医保费至按月从杭州市区领取基本养老金的农民工，经本人申请，并符合职工医保相关规定的，可按规定继续享受职工医保待遇。参加农民工医保的实际缴费年限，可按一定标准折算为职工医保缴费年限。
（三十）农民工发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按职工医保有关规定结算。其中最高限额根据参加杭州市区农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足 1 年的，最高限额为 2 万元；累计缴费年限满 1 年不足 3 年的，最高限额为 4 万
元；累计缴费年限满 3 年不足 5 年的，最高限额为 6 万元；累计缴费年限满 5 年的，最高限额为 12 万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。
四、城镇居民基本医疗保险
（三十一）城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）的参保范围和对象：
1 、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满 18 周岁的少年儿童或虽已满 18 周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生；非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生，以及在杭居住、其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 5 年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。
2 、杭州市区户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保、新型农村合作医疗，或未享受异地基本医疗保险待遇的老年居民（以下简称老年居民）。
3 、杭州市区户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。
4 、本市行政区域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。在杭就读的外籍留学生不纳入本办法保障范围。
（三十二）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的 3 个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。
（三十三）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费满 6 个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇，该结算年度剩余月份不满 6 个月的，等待期顺延至下一结算年度。
（三十四）城居医保费由参保人员按年度缴纳，政府适当补贴，用于建立统筹基金。具体按以下标准筹资：
1 、少年儿童每人缴纳 150 元，政府补贴每人 250 元。
2 、老年居民每人缴纳 400 元，政府补贴每人 500 元。
3 、大学生每人缴纳 30 元，政府补贴每人 90 元。
4 、非从业人员每人缴纳 900 元。
同一结算年度内缴费标准不变。其中孤儿、“三无”人员，以及持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应缴纳的城居医保费由政府全额补贴。
参保人员缴纳的城居医保费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。
（三十五）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：
1 、最高限额为 15 万元（除大学生外）。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。
2 、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 600 元，其他医疗机构和社区卫生服务机构 300 元。
3 、统筹基金承担的比例为：
（ 1 ）少年儿童
住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76% 。
2 万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 75% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 80% 。
4 万元以上至 1
5 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 76% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 80% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 84% 。
（ 2 ）大学生
住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76% 。
2 万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 75% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 80% 。
4 万元以上至 1
5 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 76% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 80% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 84% 。
15 万元以上，在三级医疗机构发生的，基金承担 82% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 85% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 88% 。
（ 3 ）其他参保人员
住院起付标准以上至 1 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担60% 。
1 万元以上至
2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 46% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 55% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 64% 。
2 万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 52% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 60% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 68% 。
4 万元以上至 6 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 58% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 65% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 72% 。
6 万元以上至 15 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 76% 。
（三十六）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。
（三十七）在一个结算年度内，参保人员（除大学生外）发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：
1 、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为 300 元。
2 、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的，基金承担 60% 。
五、新型农村合作医疗
（三十八）新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保范围和对象为：未参加杭州市区职工医保、城居医保，或未享受异地基本医疗保险待遇的杭州市区户籍居民 ( 含农村居民、农转非人员和城镇居民 ) 。
（三十九）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的 3 个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。
未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满 6 个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇，该结算年度剩余月份不满 6 个月的，等待期顺延至下一结算年度。
（四十）建立新农合统筹基金。统筹基金由个人缴纳、各级财政补助、集体扶助和基金利息等资金组成，用于参保人员住院、规定病种门诊和普通门诊医疗。统筹基金发生赤字时，由市、区财政各按 50% 比例承担。
（四十一）新农合医保费由参保人员按年度缴纳，同一结算年度内缴费标准不变。
杭州市区新农合的筹资标准为 360 元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳 100 元，市补助 100 元（含国家、省补贴），区、街道（乡镇）补助 160 元。城镇居民每人每年缴纳 360 元。
持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，以及农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象等的个人缴费部分，由市、区财政各按 50% 比例予以补贴。
（四十二）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：
1 、最高限额为 10 万元。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。
2 、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 600 元，其他医疗机构和社区卫生服务机构 300 元。
3 、统筹基金承担比例为：
住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构（含其他医疗机构，下同）发生的，基金承担 45% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 50% 。
2 万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 45% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 55% 。
4 万元以上至 10 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 55% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 60% 。
（四十三）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。
（四十四）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：
1 、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为 300 元。其中，参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，可在按规定实行“双向”转诊的同时，对其门诊医疗不设起付标准。
2 、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担 15% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 25% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 40% 。
六、医疗困难救助
（四十五）杭州市区医疗困难救助的对象：
1 、持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员。
2 、按规定缴纳医疗困难救助资金的职工医保参保人员。
（四十六）医疗困难救助的资金来源：
1 、自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳 1 元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的免缴。
2 、政府每年安排一定的资金。
3 、通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。
4 、利息收入等。
（四十七）医疗困难救助的条件：
1 、住院和规定病种门诊医疗困难救助。
（ 1 ）持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费。
（ 2 ）未持《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的企业和参照企业参保的退休人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在 5 千元以上的。
（ 3 ）未持《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在 2 万元以上的。
2 、持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，可申请普通门诊医疗困难救助，在一个结算年度内补助额最高不超过 2 千元。
3 、医疗困难救助按不同费用段累计的方法计算救助额度。
4 、特殊情况的医疗困难救助，提交市医疗困难救助联席会议研究决定。
（四十八）医疗困难救助资金的管理：
医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付工作。
七、费用征缴与基金管理
（四十九）医保基金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。
（五十）职工医保费、农民工医保费由地税部门负责征收，城居医保费和新农合医保费由医保经办机构负责征收。
（五十一）医保基（资）金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
（五十二）用人单位缴纳的职工医保费、农民工医保费以及用于补助职工家属参保的费用，其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。
八、风险调剂基金管理
（五十三）建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险费的总筹资额中提取 5% 作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。
（五十四）在分级管理的基础上，建立市级医保风险调剂基金。调剂金来源于各统筹地区的统筹基金，以各统筹地区上年度统筹基金支付额为筹资基数，筹资比例暂定为 1% ，资金规模原则上控制在全市上年度月平均支付水平。调剂金分步到位，逐步达到确定规模。今后根据调剂金运行情况，适时调整筹资比例。
（五十五）调剂金在各统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用。调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合的原则。资金缺口由当地历年基金结余、地方财政补助和调剂金解决，调剂金补助数额原则上不超过当地财政对缺口专项补助的金额。使用调剂金的地区，应切实改进管理，适时调整政策，尽快实现基金平衡。
（五十六）成立由各统筹地区有关部门组成的调剂金管理组织，负责调剂金收支的审计与监督。市医保经办机构负责调剂金的管理。调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用，定期公布信息。
九、基本医疗保险定点管理
（五十七）经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，可向劳动保障行政部门申请定点资格。经审核确定后，由劳动保障行政部门向社会公布。
（五十八）劳动保障行政部门应根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制订医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。
（五十九）医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。
（六十）劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度。
（六十一）整合各统筹地区现有的医保信息资源。依托“社会保障卡”应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通，资源共享，逐步实现杭州市域范围内医保经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算和全市范围内医疗保险“一卡通”。
（六十二）逐步建立基本医疗保险定点单位互认机制，统一全市基本医疗保险定点单位的准入退出机制和考核管理办法，实现标准化管理。
（六十三）劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。
（六十四）参保人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。其中新农合参保人员需接受普通门诊治疗的，原则上应在居住地所在的社区卫生服务机构就诊。
（六十五）除市民卡（社会保障卡）外，基本医疗保险的证历本由医保经办机构负责统一制发。
参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验，并在基本医疗保险证历本上如实记载服务情况。
十、医疗费用的结算管理
（六十六）按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极探索实行按总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式，切实加强医疗费用结算管理。具体结算办法另行制定。
（六十七）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。
非长住外地参保人员在本市以外直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理 10% 后，再按本办法有关规定办理。
（六十八）持有杭州市区有效期内《救助证》、《残保证》的参保人员可在杭州市区惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。
（六十九）参保人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。
（七十）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：
1 、在省规定的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围以外的；
2 、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；
3 、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；
4 、出国、出境期间发生的；
5 、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；
6 、工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；
7 、生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；
8 、其他应由赔偿责任者支付的。
（七十一）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
（七十二）医疗费的结算按以下规定执行：
1 、应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。
2 、应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店按月与医保经办机构按规定结算。
3 、按规定办理相关手续后，在非定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员与医保经办机构按规定结算。
4 、参保人员有异常就诊情况的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其医疗费结算方式。
5 、定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。
十一、其他
（七十三）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以按规定转换参加不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。
（七十四）基本医疗保险结算年度，大学生医保、少儿医保为每年 9 月 1 日至次年的8 月 31 日，其他参保人员为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。
（七十五）本办法所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。
规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。
（七十六）国家公务员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策。
用人单位可建立职工补充医疗保险，所需经费按国家有关规定列支。
（七十七）市级及以上劳动模范、 1955 年至 1965 年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和六级及以上残疾军人，其医疗保障待遇、经费渠道，仍按原规定执行。
（七十八）本办法相应的配套政策，由市劳动保障行政部门或会同有关部门另行制定。具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。
（七十九）萧山区、余杭区和各县（市）可参照本办法，结合本地实际制订实施办法，经杭州市人民政府核准后实施。
（八十）本办法自 2010 年 7 月 1 日起施行。
基本医疗保障管理制度和相关保障措施基本医疗保障管理制度和相关保障措施、收费服务管理制度 一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施 1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10 天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件 不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院， 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、 套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等 14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。 15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。 二、医疗服务收费管理服务制度 为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。 1、医疗服务收费公示
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
镇卫生院基本医疗保险管理制度 （一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、 （二）严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承 （三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医 （四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元（含100元）以上的单项检查（如：CT、彩超等）、200元（含200元）以上的单项
物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人 （五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（1000元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保 （六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付 （七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，
严格执行住院超过90 （八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好 （九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用， 1 2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住 3 4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机 5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数 6
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
基本医疗保障管理制度和相应保障措施 一、基本医疗保障管理制度和相应保障措施 ? 1、为保证医疗服务质量加强医疗保障管理医院健全医疗保障险管理制度由医 务科负责监督制度落实。 ? 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本、对优质服务便民措施、 常用药品及收费项目价格进行公示为就医人员提供清洁舒适的就医环境。? 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传坚持“以病人为中心”的服务准则热心 为参保人员服务在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则合理检查 合理用药合理治疗合理控制医疗费用。 ? 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险离休干部 病历、社会保险卡及医疗保险证以下统称“证、卡” 为保证参保人员治疗的连 续性和用药的安全性接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录对本次患 者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托 他人代配药的由被委托人在专用病历上签字。 ? 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定急性病3-5天、慢性病7-10天、需
长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种住院病人出院时不得带与本次住院 病情无关的药品。 ? 、严格掌握参保人员出入院标准及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者 收治入院严禁分解住院和挂床住院。 ? 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务科严禁冒名顶替住院。? 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作按要求签定医保病人自费项目同意书因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付则由主管医师负责赔偿。? 严格控制住院医疗总费用各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人 均费用指标严格控制好费用超标费用按比例分摊到各临床科室包括临床医技科 室。 ? 10、严格控制药品比例各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制严格 控制自费药品比例原则上不使用自费药品超标药品比例也将纳入当月院考评。? 11、严格内置材料及特检、特治包括价格在500元以上医用材料审批工作要 求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心包括外地医保要求医师 填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用急症病人可以先使用后审批术后
我国医疗保障制度改革历史进程 医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，城镇和农村的医疗保障制度各自有不同的特点和发展过程。 一，城镇基本医疗保障制度的改革历程；
（一）公费、劳保医疗制度； 背景原因 建国初期，我国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度，其中包括公费医疗及劳保医疗，这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度，它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度，与计划经济体制相匹配，能够适应当时的经济发展水平，对于保障职工的身体健康，促进生产力发展，维护社会的安定，发挥了积极作用。 具体措施 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分
给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
杭州市基本医疗保障办法 为健全和完善我市基本医疗保障制度，维护城乡居民参加医疗保障和享受医疗保障待遇的合法权益，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。 一、总则 （一）基本医疗保障制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保障水平应与经济发展水平相适应，并遵循以下原则： 1.城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排，逐步提高保障水平。 2.制度贯通、分类享受。保障城乡居民不同的基本医疗需求，符合参保条件的人员可按规定选择和转换不同的医疗保险。 3.多方筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓励社会捐赠。 4.市级统筹、防范风险。统一全市基本医疗保障制度框架，建立市级风险调剂基金，防范基金风险。 5.属地管理、分级负责。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区为一个统筹地，萧山区、余杭区和桐庐县、
淳安县、建德市、富阳市、临安市分别作为独立的统筹地。基本医疗保障制度由统筹地政府负责实施。 （二）基本医疗保障制度包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助制度。 （三）市社会保险行政部门主管全市的基本医疗保障管理工作，各统筹地社会保险行政部门负责本辖区内的基本医疗保障管理工作。各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责具体实施工作。 发改、经信、农办、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、工商、审计、公安、工会、残联等部门在各自的职责范围内负责有关医疗保障服务和管理监督工作。（四）建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，掌握、分析医疗保险基金的收支、管理和运行情况，对医疗保障工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。 （五）任何组织或个人有权对违反医疗保障法律、法规的行为进行举报、投诉。政府有关部门对属本部门、本机构职责范围内的举报、投诉，应当依法处理；对不属本部门、本机构职责范围内的举报、投诉，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应及时处理，不得推诿。 用人单位或个人对经办机构不依法办理医疗保险登记、核定
2011年度医疗保险工作自查报告 在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理 小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都 日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有 专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范 管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗 费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况 抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的 监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险服务管理： 1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用 明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。 三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统 故障，保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。 五、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。 六、医疗保险政策宣传： 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医 保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
最新医疗保险管理制度范文 1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首 诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合 理控制医疗费用。 4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下 统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者 的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人 员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病 7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人 出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。 6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒 名顶替住院。 8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签 字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
医疗保障制度 我国基本医疗保障制度 五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题 （一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出， （三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。 六、我国医疗保障事业发展的建议 （一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。 主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。 （二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进
一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。 （三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。 主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。 （四）改进医疗保险服务，方便参保群众。 主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。 我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医
城镇居民基本医疗保险宣传资料 （大学生分册） 一、大学生参加的城镇居民基本医疗保险有什么特点？ 一是大学生参加的城镇居民基本医疗保险（以下简称大学生医保）是政府主办的非营利性的社会医疗保险。大学生所缴纳的医保费全部纳入财政专户管理，专款专用，经办机构不得从中提取任何费用。 二是财政补贴力度大。大学生医保政策体现了政府责任，大学生医保费缴费标准为每人每年120元，其中学生个人缴纳30元，财政补贴90元。在杭高校就读的大学生，不论是否为本市户籍，均可参加大学生医保，均可享受同样的政府补助。 三是参保没有“门槛”。大学生参保不需要事先体检，符合参保条件的各类学生均可参加大学生医保，保障的重点恰恰是大病、重病患者，因病休学但仍保留学籍的大学生也可继续参加城居医保。 四是保障没设封顶线。大学生医保住院统筹基金支付不设最高支付限额，可以较好地缓解那些长期患病和患重大疾病大学生的经济负担。 五是就医结算十分便捷。每年入学的新生，在规定时间内参保后，从当年9月1日起就开始享受待遇，没有免赔期的限制，即参保即享受。同时，参保的大学生不再限定在校办医院或少数合同医院就诊，可以在市区定点医疗机构范围内选择住院治疗及规定病种门诊医疗，且无需个人预先全额垫付医疗费。
二、哪些大学生符合大学生医保参保条件？ 符合大学生医保参保条件的大学生（以下简称大学生），包括本市行政区域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生、研究生。 在杭就读的外籍留学生、已参加本市社会保险任一险种和省、市、区子女统筹公费医疗的本市区户籍学生不纳入大学生医保保障范围。 三、参加大学生医保可享受哪些待遇？ 参加大学生医保的学生，可享受住院和规定病种门诊医疗保险待遇。 四、如何办理参（续）保手续？ 符合参保条件的大学生，应在每年的9月1日至10月15日，由学校统一办理参（续）保登记和保费代缴手续。新符合参保条件的大学生，应在纳入参保范围的3个月内，按规定办理参保手续。大学生转学或退学的，所在高校应及时到市医保经办机构为其办理注销登记手续。 五、参保期间个人基本信息发生变化如何办理？ 参保期间大学生的姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，应及时持变更后的身份证原件和复印件至市医保经办机构办理变更手续。
基本医疗服务规范 为让广大群众看得上病，看得起病，看得好病。保障卫生健康权益，体现我院医疗服务的公益性、公平性。特制定本规范： 一、指导思想 以“三个代表”重要思想为指导，保障人人享有卫生健康权益。体现医院公共卫生服务和管理职能，为我乡人民的身体健康、经济与社会事业协调发展提供保障。 二、以政策为引导，完善管理、优质服务为宗旨，为群众提供质优、价廉的医疗服务。 三、服务要求 （一）就医环境 为就医人员提供清洁舒适的就医环境及优质便民措施，门诊大厅宽敞明亮，干净整洁，有足够的座椅侯诊。对患者实行“先诊疗后结算”的措施，方便患者就医。 门诊病人就诊时本着“先重后轻、先急后慢”的原则，接诊医生必须耐心细致的详细询问病情和全面检查身体，轻症患者门诊治疗，符合住院标准的收入院治疗。 （二）快捷的预付通道服务 普通住院病人接诊医生做完诊查后，依据症状及体征，本着“诊断阳性率高、收费低廉”的原则，只做常规检查（血、尿、便）和心电图，相关科室患者只做与本患者疾病相关的诊疗项目，接诊医生开具住院通知单即可到住院处交住院押金，为住院患者（包括各类医保患者）提供快捷的基本医疗保障预付服务。在诊疗过程中严格执行首
诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理控制医疗费用。 （三）公开基本医疗保障服务收费标准，公开医疗保险支付项目和标准 在门诊设有宣传栏患者可直接参考选择医疗项目，在门诊大厅设有电子屏幕介绍我院各科专家每日出诊情况，可供所有就诊患者选择。 （四）保障各类医保患者权益 参保人员就诊后，接诊医生必须详细规范书写医疗文件，处方用药必须与诊断相符，必须符合《四川省医疗服务项目价格》，《北川羌族自治县新型农村合作医疗药物目录》的规定范围，本着“疗效确切，副作用少，价格低廉”的原则选择用药，严禁不合理检查、不合理用药和过度医疗。向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务，向患者介绍基本医疗支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药务和适宜技术，保障各类基本医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。 保障基本医疗服务规范是关系到群众的切身利益，每个医务工作者都要建立“以病人为中心”的服务理念，做到“服务好、质量好、医德好”“患者满意”，为广大患者提供放心满意的服务。
医院 基本医疗服务保障制度 1、为保障医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院特制定医疗保 障制度，由医教科负责监督制度落实。 2、医院在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本，对优质服务 便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心” 的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医 疗保险卡及医疗保险证，以下统称“证、卡”。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天、慢性 病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将 不符合住院标准者收治入院。严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人证、卡，如发现住院者与所持证件不 相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行控制，严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品、超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检、特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。患者知情同意书，经患者签字同意才能使用。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、 套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。 14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。 15、医保科对基本医疗保障服务工作监督检查，发现问题及时整 改。 XX医院 2020-09-23
中国初级卫生保健2013年1月第27卷第1期（总第325期） 儿童期是人生理、心理发展的关键时期，保护儿童健康对改善全民健康具有至关重要的作用，而建立和完善针对这一群体的基本医疗保障制度则是提高儿童对医疗服务的利用率和保护儿童健康的重要举措。我国基本医疗保障体系建设刚刚起步，儿童的医疗保障状况尚待改善。学习儿童医疗保障制度建设方面的国际经验，对完善我国的儿童医疗保障制度具有积极的启示意义。 1儿童医疗保障制度建设的国际经验 鉴于儿童健康的重要性，世界上多数国家在其医疗保障制度建设中都对儿童做出了适当安排，以确保儿童享有与其他人群相同的医疗保障待遇，一些国家还在医疗保障制度建设中给予儿童特殊关照，使儿童的医疗保障水平高于其他人群。 根据医疗保障制度是否覆盖全体儿童，可以把国外由政府建立或主导的儿童医疗保障制度划分为补缺型和普惠型两大类型[1]。 1.1补缺型儿童医疗保障制度 补缺型儿童医疗保障制度强调家庭和市场的作用，是政府在市场失灵时向部分儿童提供的数量有限的医疗保障制度，主要存在于非洲的一些中低收入国家，如贝宁、布基纳法索、喀麦隆、中非共和国、乍得、刚果(布)、马达加斯加、 儿童医疗保障制度建设的国际经验及启示 赵东辉①，汪早立①，任静①，宋大平①，杨志勇① 摘要儿童健康是全民健康的基础，完善儿童医疗保障制度是保护儿童健康的重要举措。基于此，世界多数国家在医疗保障制度建设中都贯彻“儿童优先”原则，采取措施提高儿童医疗保障的覆盖率和保障水平。我国目前已将城乡儿童纳入基本医疗保障制度覆盖范围，但在提高参保率和保障水平方面仍存在不足，需要借鉴国际经验，妥善解决儿童尤其是新生儿的参保(合)问题，促进儿童与其他人群平等受益，并着手开展提高儿童医疗保障水平的试点工作。 关键词儿童；医疗保障制度；国际经验；启示 doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2013.01.005 [中图分类号]R199[文献标识码]B[文章编号]1001-568X(2013)01-0011-03 International Experience and Revelation of Children’s Medical Security System/ZHAO Dong-hui,WANG Zao-li,REN Jing, et al.//Chinese Primary Health Care，2013，27(1)：11-13 Abstract Children’s health is the foundation of national health.The improvement of children’s medical security system is an important measure to protect the health of children.Based on this,most countries in the world implement the“children first”principle in their medical security system building and take measures to improve the coverage and reimbursement level of children’s medical security system.At present,the basic medical security system in China has covered urban and rural children,but the enrollment rate and reimbursement level still need to be improved further.Learning from international experience,China should take measures to properly resolve children’s,especially newborns’enrollment problems,make children enjoy equal reimbursement level with other populations and take pilot work on improving children’s medical security level. Key words children;medical security system;international experience;revelation First-author’s address National Health Development Research Center,Beijing,100191,China ①卫生部卫生发展研究中心北京100191 元。说明改良后的模型，其结果也较精确。 这种方法的价值在于：结合精算原理进行测算，提高测算的准确性，减少仅凭经验粗估的失败风险；充分利用能实现收支平衡保险年度的经验数据，减少众多公共因子的干扰，便于操作。 参考文献 [1]人力资源和社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发 展统计公报[Z].(2012-06-05).https://www.doczj.com/doc/4e4914347.html,/gzdt/2012-06/05/ content_2153635.htm. [2]魏勇.我国城镇居民基本医疗保险基金运行的计量研究—— —以青岛市为例[D].青岛：青岛理工大学，2010. [3]韩中明，高绪兰，王兴久.公费医疗改革的出路是建立适应市场 经济的社会医疗保险[J].中国卫生事业管理，1995(11):590-592. [4]张英洁，李士雪，李永秋.医疗保险精算方法研究综述[J].中国 卫生事业管理，2008(8):533-535. [5]Liran Einav,Amy Finkelstein,Mark R.Cullen.Estimating Welfare in Insurance Markets Using Variation in Prices[J].The Quarterly Journal of Economics，2010,125(3):877-921. [6]广州市统计局.2010年广州市城镇单位职工年平均工资主要情 况[Z].https://www.doczj.com/doc/4e4914347.html,/tjgb/qtgb/201105/t20110509_25148. htm.2011-05-06. [7]中华人民共和国卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M/OL].http:// https://www.doczj.com/doc/4e4914347.html,/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year201 0/index2010.html. [收稿日期：2012-10-18](编辑：殷大为)
基本医疗保险问题汇总 问：基本医疗保险基金不予支付的范围 答：1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的； 2、未经登记备案在非定点医疗机构和零售药店就医、购药的； 3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的； 4、出国、出境期间发生的； 5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的； 6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的； 7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的； 8、其它应当由赔偿责任者支付的。 问：就医期间哪些费用应由个人承担？ 答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。 自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。 自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如按照杭州医保规定，医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10％，药品目录中阿奇霉素5％等。 自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费。 问：如何办理登记备案手续？ 答：在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住宁波登记备案手续，备案时需注明在宁波居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时出示代理人身份证。 问：何谓灵活就业人员？ 答：灵活就业人员是指杭州市区户籍，法定劳动年龄段内，按规定参加城镇职工基本养老保险，尚未办理按月领取职工基本养老金手续的城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员。 问:如何办理登记备案手续？ 在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住上海登记备案手续，备案时需注明在上海居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时携带代理人身份证。 问：农民工医保待遇如何？ 答：农民工的普通门（急）诊不享受医保待遇。发生的符合医保开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，按职工医保的有关规定结算。 其中，最高限额根据农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高