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《急性颅脑创伤手术指南》解读
刘佰运江基尧张赛
由刘佰运、江基尧、张赛等教授主编，王忠诚院士主审的《急性颅脑创伤手术指南》（以下简称“指南”）已经出版１年多了，该书以其简捷、实用，主要针对急性颅脑创伤最常见的几种疾病的手术治疗，受到了广大神经外科医生，特别是基层医院医生的欢迎，其中的一些观点在临床实践中得到了广泛的运用。同时，作者也收到了很多医生的反馈信息，提出了一些在临床治疗中的问题。例如：如何把握外伤后颅内复合血肿、复合占位的手术指征和手术方法？如何计算外伤后脑挫裂伤灶的占位体积？如何掌握外伤后弥漫性脑水肿、脑肿胀的手术指征？等等。由于书中的观点缺乏具体，难免会在实际运用中出现偏差，因此有必要借助《中华神经外科杂志》对该书中的一些结论做进一步的解读，以利读者深入理解《指南》的内容，更有利于在临床救治工作中灵活应用。本文主要介绍急性颅脑创伤最常见的几种类型，即急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿、脑实质内病变（脑挫裂伤和脑内血肿）、急性后颅窝占位、凹陷性颅骨骨折等手术指南，并对每一条不清楚的地方加以注解。
一、《指南》制定的意义
至今，重型颅脑创伤患者仍然有较高的死残率，平均死亡率为３０％一４０％，其中有近８０％的病人死于ｌ周以内，其主要原因是急性颅内血肿、大面积脑缺血、脑水肿等外伤性占位病变所导致的顽固性高颅压。目前最有效的治疗手段是进行手术清除外伤性颅内占位病变，减轻其对脑组织的压迫。如何及时有效地应对这种外伤性占位病变所导致的顽固性高颅压是神经外科医师面临的巨大挑战之一。急诊医生如何在第一时间制定出合理的治疗方案？依据是什么？这是广大神经外科医生迫切需要掌握的。近２０余年来，我国神经外科事业得到了迅猛的发展，至今专业的神经外科医生已经达到１万多人，已经普及到乡、镇级别的医院，使得很多外伤病人能够得到及时的救治。但同时也应该看到，对急性颅脑刨伤的手术治疗在我国尚缺乏规范。不同地区、不同医院，甚至不同的医生对颅脑创伤手术的运用差异很大，导致预后结果的偏差，甚至带来了不良的后果。究其原因，除了医生本身的认识不足外，对手术的运用往往是主观的、经验性的，缺乏严格论证后的科学依据。临床工作中有争议的问题到底怎样解决？只有依靠循证医学来解决。按照循证医学的要求所得出的科学结论被作为医学指南来执行。
作者单位：１０００５０首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心（刘佰运），北京市神经外科研究所；上海交通大学附属仁济医院神经外科（江基尧）；天津武警医学院附属医院脑系科中心（张赛）
．专家讲座．
二、《指南》制定的方法学
规范化治疗的形成依赖于临床循证医学研究（Ｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ）。不同的医生根据自己不同的经验可以形成各自的治疗方法，但这是缺乏客观依据的。可以被我们利用的临床经验是指那些通过实验研究被证实的假设，而不是仅仅依靠临床经验、没有对照的临床实验、单方面的预后评估等等。连续大样本的Ｉ临床实验对治疗更有指导意义。根据个人经验，对不同治疗方法的预后评估都存在一些主观印象。因此指南的制定应包括以下内容：（１）应该用恰当的检索词对文献进行检索；（２）全面的综述应该先于指南的形成；（３）用可信度对证据进行衡定，进而更好地反映其科学性；（４）所提供的证据应该与指南的建议有联系，证据越可靠，越应该被推荐；（５）经验的证据应该由专家来判断；（６）专家来评估文献的价值，如果证据不充足或没有，由专家来制定指南；（７）指南应该是多学科合作形成，由核心学科制定标准。
三、急性硬膜外血肿的手术治疗
１．手术指征：（１）不管病人的ＧＣＳ评分，如果急性硬膜外血肿超过３０ｍｌ，需立刻手术清除（注解：由于单纯的急性硬膜外血肿量超过３０ｍｌ，很难自行吸收，形成长时间的占位，尽管ＧＣＳ评分没有异常，但可能因为血肿压迫相应脑组织会影响病人的脑功能。并且此手术相对简单）；（２）血肿＜３０ｍｌ，而且最大厚度＜１５ｍｍ，中线移位＜５ｍｍ，病人清醒，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行ＣＴ动态观察血肿变化（注解：指对单纯硬膜外血肿而言，上述任一指标超过界限值都应选择手术，但颞部血肿必须＜２０ｌＩｌｌ）。
２．手术时机：对于ＧＣＳ评分＜９分或意识进行性障碍，瞳孔不等大的病人必须马上行手术清除血肿（注解：该条适用于各种颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀所导致的颅高压）。
３．手术方法：没有充分证据来支持某一种手术方法，但开颅手术能完全清除血肿。（注解：对于单纯硬膜外血肿，有钻孔引流和开颅清除两种术式。通常推荐开颅手术。如果病人不能耐受开颅手术的情况下，可以考虑钻孔引流）。
四、急性硬膜下血肿的手术治疗
１．手术指征：（１）不管病人的Ｃ，ＣＳ评分，硬膜下血肿厚度超过ｌＯｍｍ，或中线移位超过５ｍｍ的病人，都需要手术清除血肿；（２）所有ＧＣＳ评分＜９分的病人都应行颅内压（ＩＣＰ）监测（注解：由于绝大部分硬膜下血肿伴有脑实质的损伤，因此对于ＩＣＰ监测的手术指征应参考创伤性脑实质损
万方数据
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伤的手术指征中的第四条）；（３）对于最大厚度＜１０ｒａｍ，中
线移位＜５ｍｍ的昏迷的硬膜下血肿病人（ＧＣＳ＜９分），如果
受伤时与医院就诊时的ＧＣＳ评分下降２分以上，也应手术
治疗（注解：该条也指如果在观察治疗中比来院接诊时的
ＧＣＳ评分下降２分以上，也应手术治疗。此外，对于非昏迷
的病人或ＧＣＳ＞９分的，如果观察病情加重，ＧＣＳ评分下降，
应及时复查ＣＴ，查找原因）。
２．手术时机：有手术指征的病人都应尽快手术治疗。
３．手术方法：应该开颅清除血肿，根据术中情况保留或
去骨瓣减压，硬膜缝合或减张缝合（注解：对于具有手术指征
的急性硬膜下血肿，钻孔引流容易误伤脑组织，难以清除血
肿和止血以及降低颅压效果不确实等，故不建议采用）。
五、创伤性脑实质损伤的手术治疗
１．手术指征：（１）脑实质损伤的病人如果有进行性的神
经功能损害，药物控制高颅压无效，ＣＴ可见明显占位效应，
应行手术治疗（注解：该条适用于脑挫裂伤、脑水肿、脑肿
胀）；（２）ＧＣＳ评分６—８分的额叶或颞叶挫裂伤，体积＞
２０ｒＩｌｌ，中线移位，＞５ｍｍ，伴或不伴基底池受压；（３）任何占位
＞５０ｍｌ应手术治疗；（４）在ＩＣＰ监护下，如果药物治疗后ＩＣＰ
≥２５ｍｍＨｇ，脑灌注压（ＣＰＰ），＜６０ｍｍＨｇ，应手术治疗；（５）病
人有脑实质损伤但无神经损害表现，药物控制高颅压有效，
或ＣＴ未显示明显占位的病人可严密观察病情变化。
２．手术时机与方法：（１）有手术指征的病人应尽快开颅
手术治疗；（２）对于双侧广泛脑挫裂伤或弥漫性的，药物治
疗无效的脑水肿病人应在伤后尽早行双额去骨瓣减压来缓
解颅高压（注解：对于此类病人，尚无证据证明双侧额颞顶去
骨瓣与单纯双额去骨瓣减压效果存在差异；国内、外学者有
不同看法，两种方法都可以使用，但不建议过大双侧去骨
瓣）；（３）对于难控制的高颅压、弥漫性损伤和有小脑幕切迹
疝征象的病人应行减压术，减压手术包括：颞肌下减压、颞叶
切除、大骨瓣减压，但大骨瓣减压效果比较确切；（４）对冲伤
等复杂受力所导致的颅内多发血肿，应先对颅内占优势病灶
进行手术。
六、外伤性后颅窝占位病变的手术治疗
１．手术指征：（１）ＣＴ扫描有占位效应以及出现与占位
效应有关的神经功能异常或恶化的病人应该进行手术治疗，
ｃＴ确定占位效应主要依据以下方面：第四脑室的变形、移位?９４５?
或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水（注解：该条提示
不单纯以血肿的大小作为依据，应当根据上述指标综合判
断）；（２）无神经功能异常，而ｃＴ扫描显示伴或不伴有占位
征象的病人可以进行严密的观察治疗，同时进行定期的影像
学复查。
２．手术时机：有手术指征的病人应该尽早进行手术清
除病变，因这类病人临床症状可能突然恶化，直至严重影响
其预后。
３．手术方法：枕下骨瓣开颅是后颅窝病变的主要手术
方法（注解：后颅窝钻孔引流风险较大，不建议采用）。
七、颅骨凹陷性骨折的手术治疗
１．手术指征：（１）颅骨凹陷性骨折，颅骨凹陷大于Ｉｃｍ
或凹陷程度大于临近颅骨厚度的病人，应进行手术治疗（注
解：颅骨厚度标准主要是对较厚的额骨和顶骨的厚度而言，
不包括骨质较薄的颞骨鳞部和枕骨鳞部）；（２）开放性（复合
性）颅骨骨折病人，如果有硬膜穿透、明显的颅内血肿、额窦
的损伤、严重的头面部畸形、伤口感染、颅内积气或严重的伤
口污染、凹陷骨折位于功能区或静脉窦周围、产生相应压迫
症状也应手术治疗；（３）位于静脉窦表面的凹陷骨折，如果
未引起静脉窦受压表现，可行非手术治疗；（４）新生儿的乒
乓球样颅骨骨折，如果没有神经功能损害，没有高颅压表现，
没有碎骨片在脑内，可行非手术治疗并随访观察。
２．手术时机：建议早期手术以减少感染的发生率。
３．手术方法：（１）选择手术治疗时，建议进行颅骨的复
位和清创；（２）手术期间无伤口感染时，可行一期的颅骨骨
折片复位；（３）所有有关开放性（复合性）、凹陷性骨折的治
疗原则中均应该包括抗生素的使用。
总之，在临床工作中遇到的颅脑创伤病人的表现各种各
样，许多的病情表现十分复杂，应针对不同的个体选择相应
的治疗方案，因此不能简单的按条索骥，生搬硬套指南内容。
特别是对于复合的颅内血肿和脑实质损伤，要全面理会指南
的中心思想，结合病人的表现和医生的经验，作出综合准确
的判断。随着认识的深入，指南的内容及涵盖范围将会日趋
完善。
（收稿：２００８—０３—２７修回：２００８—０９—０１）
（本文编辑：刘岩红）
．消，息．２００９年中华医学会神经外科学分会华北地区学术会议及征文通知
２００９年中华医学会神经外科学分会华北地区学术会议定于２００９年８月２８—３０日在内蒙古自治区通辽市召开。本次会议将邀请多位国内外神经外科领域的知名专家、学者做专题讲座，诚挚邀请全国神经外科医生踊跃参加。会议将安排专家同步手术演示、专家演讲、专题交流、分组讨论等学术活动，以及盛大的欢迎宴会等活动内容。会议征文请发送电子邮件。截稿日期为２００９年７月２０日。大会秘书处：内蒙古民族大学附属医院神经外科地址：内蒙古通辽市霍林河大街１７４２号邮政编码：０２８００７联系人：孙志刚、包金锁、张东威、姜岩电话：０４７５—８２１５５６５传真：０４７５—８２３２７９６电子信箱：ｈｂｓｊｗｋ＠１６３．ｃｏｒｎ我们将期待八月与您相聚内蒙古大草原！
万方数据
《急性颅脑创伤手术指南》解读
作者：刘佰运， 江基尧， 张赛
作者单位：刘佰运(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心,100050)， 江基尧(北京市神经外科研究所;上海交通大学附属仁济医院神经外科)， 张赛(天津武警医学院附属医院脑系科中心
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刊名：
中华神经外科杂志
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF NEUROSURGERY
年，卷(期)：2008,24(12)
被引用次数：3次
引证文献(3条)
1.李双平.杨胜奇.郑青民基层急诊颅脑手术的策略[期刊论文]-基层医学论坛 2010(4)
2.霍小东.许晓波.左春生手术治疗颞叶血肿临床分析[期刊论文]-安徽医药 2010(3)
3.冀兵脑疝手术127例疗效分析[期刊论文]-中西医结合心脑血管病杂志 2010(12)
本文链接：https://www.doczj.com/doc/454753066.html,/Periodical_zhsjwkzz98200812026.aspx