第三章外科基本技能
第三节换药术
一、教学内容
1、操作目的
1)检查伤口的愈合情况和变化，及时发现伤口感染，更换敷料。
2)清洁伤口，去除伤口周围脓液、渗出物或分泌物，维持良好的伤口局部环境，促进
伤口愈合。
3)观察伤口引流物引流状况，适时更换或拔除引流。
4)缝合伤口愈合后进行拆线操作。
2、适应症
1)换药适应症
a)术后无菌伤口，如无特殊反应，3天后第一次换药。
b)感染伤口，分泌物较多，应每天换药一次。
c)新鲜肉芽创面，每1-2天换药一次。
d)有烟卷、皮片、纱条等引流物的伤口，每日换药1-2次。
e)外层敷料渗湿的伤口，随时换药并更换敷料。
2)拆线适应症
a)头面颈部手术后4-5日。
b)下腹部、会阴部手术后6-7日。
c)胸部、上腹部、背部、臀部手术后7-9日。
d)四肢手术后10-12日。
e)近关节处手术和减张缝线需14日。
f)伤口术后有明显感染症状者应提前拆线。
g)年老、营养不良患者可延迟拆线时间，也可采用间断拆线。
【延迟拆线指征】a.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。b.严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。c.老年体弱及婴幼儿患者伤口愈合不良者。d.伴有呼吸道感染，咳嗽没有控制的胸、腹部切口。e.切口局部水肿明显且持续时间较长者。f.有糖尿病史者。g.服用糖皮质激素者。h.腹内压增高，大量腹水的腹部切口。
3)拔除（更换）引流适应症
a)一般引流管应该在引流液明显减少甚至消失后方可拔除。并没有一个具体的数
值规定何时可以拔管，但一般至少应小于20ml/日。但引流量减少也只是一个
不确定的概念，临床上更重要的是观察引流量减少的趋势以及持续的时间。同
时，引流物的性状也很重要，只有清亮色淡的引流物才能提示拔管，有特殊性
状的引流物时（如鲜血样、胆汁样、脓性等）拔管需慎重。但如果每日腹腔引
流物很多怀疑有腹水的可能，也需及时拔除引流管以防止水电解质失衡及蛋白
丢失。
b)直接引流到敷料上的引流物（橡皮膜、纱条等）一般在1-2天后即予拔除或更
换。但烟卷引流更换需在术后5-7天待窦道形成后方可实行。
c)与空腔脏器相贯通的引流管至少需14天后方可考虑拔除，一般均在1个月以
后更为稳妥。
【T管拔除指征】a.时间超过2周；b. T管引流胆汁量日渐减少，大便颜色正常；c.
夹闭T管48-72小时患者无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等症状出现；d.行T管逆
行胆道造影证明胆道、十二指肠间通畅，无残余结石；e.行胆道镜检必须在术后6周以后方能进行。
3
、 操作流程图
1) 单纯换药操作流程
操作者准备
物品准备
床旁准备
换药操作
操作后处理
2) 换药+拆线操作流程
操作者准备
物品准备
床旁准备
伤口消毒
拆线操作
操作后处理
3) 换药+拔除引流操作流程
操作者准备
物品准备
床旁准备
伤口消毒
拔除引流管
操作后处理
4) 感染伤口换药操作流程
操作者准备
物品准备
床旁准备
伤口消毒
伤口处理
再次消毒
操作后处理
二、 教学经验
1、 注意事项
【换药前准备】
1) 病人准备：①告知病人换药的目的、操作过程及换药过程中可能出现的不适，让病
人配合医师的操作；②帮助病人采取舒适的体位，但同时必须保证适宜换药操作和伤口的充分暴露；③注意病人保暖，防止着凉；④如预估换药过程中可能出现较剧烈的疼痛，或者病人极度紧张不安不能配合，可以在换药前给予病人必要的镇痛镇静措施。
2)操作者准备：①正确安排换药时间，病房清扫后半小时内以及病人正在进食、睡眠
的时候不安排换药；②换药地点的选择可以在病房床旁或者专门的换药室，但优先在换药室为佳，尤其是伤口较复杂、换药用品较多、参加人员较多或病房环境不适于换药时；③正确安排换药的顺序，给多个病人进行换药时，应该先处理清洁伤口，再处理感染伤口，最后处理特殊伤口，以避免交叉感染；④操作者自身也应做好准备，应穿戴清洁的工作衣、帽和口罩，换药前后均应规范洗手，同时进行多个病人换药时，每次操作前后均应洗手；⑤换药时操作者佩戴手套并非必须，除非需佩戴无菌手套直接接触伤口或者无菌换药物品。
3)物品准备：①根据病人的病情和换药的目的以及换药前预估的病人伤口情况，准备
充分的物品，不宜盲目准备过多，更不应准备过少，应尽量减少换药过程中因物品准备不足而多次临时添加物品的现象；②一般换药中均需准备的物品包括：换药车1辆，换药车上层置换药包（内置2个弯盘及2把止血钳或有、无齿镊各1把）、络合碘或酒精1瓶、无菌纱布缸1个、无菌干棉球缸1个、持物筒1个、胶带1卷、免洗消毒液1瓶（换药前后洗手用），换药车下层置分类垃圾桶1套；③如需拆线操作，需多准备无菌剪1把；如需拔除引流，需多准备无菌剪1把和凡士林纱条1根；如感染伤口换药，需多准备无菌剪1把、碘仿引流条数根、双氧水1瓶、无菌生理盐水1瓶等；④根据换药目的和伤口情况的不同，还可能需要准备的物品包括探针、注射器、汽油（或松节油）、棉签、穿刺针、酒精灯、打火机、胸腹带、绷带等。
【换药操作】
1)换药时必须严格遵循无菌原则。基本上以下所述换药操作需注意事项均围绕无菌原
则应如何遵循进行强调。
2)换药前必须规范七步洗手，洗手完毕后操作者手方能接触换药车上相对清洁区物品，
特别提醒操作者如手接触污染区后必需要再次洗手才能再次接触相对清洁区。
3)揭开敷料时外层敷料用手揭开，内层敷料用镊子或血管钳揭开。如伤口有分泌物或
渗血等干结导致内层敷料黏着于皮肤，可用盐水或碘伏浸泡湿润后再揭开，以免暴力撕脱导致伤口受损。这里需要强调的一点是如果内层敷料并没有黏着于皮肤，此时不需要强求一定要保留内层敷料然后用钳子去揭开，用手揭敷料时内外层敷料直接一起被揭开是允许的。
4)换药清理伤口时需采取双手执钳（镊）操作法。一把止血钳可以直接接触伤口（非
清洁钳），另一把止血钳专用于从弯盘中夹取无菌物品（清洁钳），递给接触伤口的止血钳，两钳不可相碰，钳尖均应朝下，原则上传递物品时清洁钳钳尖应高于非清洁钳钳尖。
5)消毒顺序、范围及次数：如为清洁切口，消毒顺序应由内向外消毒切口及周围皮肤
5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，消毒3次；如为感染伤口，消毒顺序应由外向内消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，先消毒2次后，再将感染伤口处用消毒药水处理完毕，此时该伤口已转换成较清洁伤口，故接下来的消毒顺序应改为由内向外继续消毒切口及周围皮肤，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，再消毒2次即可。如清洁伤口周围有引流（管），消毒顺序应由内向外，避开引流管口周围，最后消毒引流口周围皮肤及引流管近皮肤端，消毒3次。
6)覆盖伤口，固定敷料：根据引流物种类或伤口渗出决定所需盖纱布厚度，一般而言
无渗出的清洁伤口6-8层纱布即可，然后用无菌纱布擦净敷料周围碘伏，胶布固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯干长轴垂直。如创面广泛或渗液较多，可加用棉垫覆盖。
肢体或关节处胶布不易固定容易松脱，可用绷带包扎。
【拆线操作】
1)准备拆线前操作者一定先要准确判断病人是否已经达到了拆线的时间，病人是否存
在需要延迟拆线的因素，是全部拆除所有缝线还是间断拆除。
2)缝合的伤口如果出现了明显的感染症状，即便没有达到拆线时间也应立即拆除感染
伤口处缝线，以利及时处理伤口并建立通畅引流。
3)拆线基本流程：先伤口及周围皮肤消毒两次，用止血钳（镊子）夹起线头轻轻提起，
把埋在皮内的线段拉出针眼之外1-2mm，将剪尖插进线结下空隙，紧贴针眼，再由
皮内拉出的部分将线剪断。随即将皮外缝线向切口的缝线剪断侧拉出，动作注意轻
巧。拆线完毕后再消毒一次，覆盖敷料，胶布固定。
【拔除（更换）引流】
1)直接引流到敷料上的引流物（橡皮膜、纱条等）一般在1-2天后即予拔除或更换。
但烟卷引流更换需在术后5-7天待窦道形成后方可实行，如需拔除则拔出后需先以
纱条引流代替，视伤口引流量多少决定纱条是否可取出。
2)烟卷引流在换药时，要一手用止血钳（镊子）夹住其边缘，适当上下提拉，同时用
针筒插入中央乳胶管抽吸积液。
3)术后拔普通引流管时，仅拆固定引流管的缝线，固定于皮肤的缝线可与伤口缝线一
并拆除，拔管后的引流管口无需用纱条填塞，自行愈合即可。如果拔除的是长期放
置的管道（如T管、膀胱造瘘管等），拆除固定缝线时应一并将固定于皮肤的缝线
拆除，且引流管口均应填塞凡士林纱条。拔除胸腔闭式引流管时，应先将凡士林纱
布覆盖于引流管口处，紧紧压住，然后再拔除引流管，以防漏气。
4)拔除引流管时应边旋转边缓慢拔出，但注意T管不应旋转，因为T管头端为T形，
旋转有可能损伤胆管。另外，是否带负压拔管并无要求。
【操作后处理】
1)换药完成后要帮助病人整理衣物和床单。
2)换药完成后要将医疗垃圾放入指定医疗垃圾桶，分类处理。特殊感染伤口换药后必
须严格执行隔离技术，用过的器械要专门处理，敷料要焚烧或深埋。
3)换药后将一切换药用具放回指定的位置。
4)向病人交待换药后注意事项，保持伤口清洁干燥，不要剧烈运动。尤其是针对拆线
的病人，一定要嘱咐病人拆线后24小时内伤口避免沾湿，6-8周内避免剧烈活动，老年体弱营养不良或长期服用糖皮质激素者，此时间更应延长至2-3月以上。
5)换药后操作者必须再次规范清洗双手。
2、操作相关知识
【外科切口分类】
1)清洁切口（I类切口）：指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等；
2)可能污染切口（II类切口）：指手术时可能带有污染的切口，如胃大部切除术等。
皮肤不容易彻底消毒的部位，6小时内的伤口清创缝合，新缝合的切口再度切开者，
也属此类；
3)污染切口（III类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如
阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死肠管切除术等。
【外科切口愈合的分级】
1)甲级愈合：指伤口愈合优良，没有不良反应的初级愈合；
2)乙级愈合：指伤口愈合过程欠佳，包括局部红肿、硬结等炎症反应以及血肿、积液
等，但未化脓；
3)丙级愈合：指伤口化脓，常需敞开伤口换药或切开引流。
【引流物的选择】
常用引流物包括各种引流条、引流膜、引流管等，不同的引流物使用的伤口不同（表1）。
表1 不同引流物特征及适应范围
【不同创面的换药】
1)有少量渗出但无明显脓液的创面：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱
布，也可湿敷碘伏纱布预防感染，干纱布覆盖，1-2天换药一次。
2)分泌物或脓液较多的创面：换药时先用无菌盐水棉球擦洗或直接先用无菌盐水冲洗
创面至创面附着脓液基本去除，然后用双氧水和无菌盐水反复冲洗创面干净，若创面较深或有窦道形成时应放置引流，最后用消毒溶液纱布湿敷创面，以减少脓液或分泌物形成。湿敷药物最好根据创面脓液培养细菌的药敏结果选择敏感抗生素，如无药敏结果也可选用1:5000呋喃西林溶液，或直接使用碘伏、碘仿等消毒溶液纱布也是可以的。换药次数根据敷料渗湿的情况而定，原则上表层敷料有渗湿即应立即换药，一天可换药2-4次。
3)正常肉芽创面：生长正常的肉芽，新鲜干净有光泽、色红、致密、表面呈细小而均
匀的颗粒状凸起，分泌物少，触之易出血。对此种创面换药只需轻拭即可，注意保护创面，使局部干净，不需使用药物。创面一般覆盖薄层凡士林纱布，在不造成粘连的前提下，可减少换药次数，每2-3天换药一次即可。
4)肉芽生长不良创面：肉芽生长不良可分为肉芽不生长、肉芽组织水肿和肉芽生长过
慢三种情况，应根据产生这些不良状况的原因，来采取相应的换药和治疗方法。
a)肉芽不生长：常见的原因是创面有严重的化脓性感染，此时肉芽表面可以观察
到脓性分泌物，换药应先反复冲洗创面至脓液清除干净，再予以抑制化脓菌感
染的药物进行湿敷；另外引起肉芽不生长的原因是由于局部血液循环障碍所致，
此时可见创面分泌物并不多，应用盐水纱布或凡士林纱布敷贴创面，尽量保持
肉芽清洁即可，但还需同时采取尽量改善局部血液循环的措施，如稍抬高或平
放下肢、理疗等，但需注意不可用一般的湿热敷。
b)肉芽组织水肿：表现为肉芽组织呈水肿样，呈淡红或白色，表面光滑晶亮，无
明显颗粒，分泌物多但并非脓性，肉芽常高出创面等现象。最常见的原因可能
是由于局部组织或全身的营养不良、局部淋巴回流不畅等因素。换药时可用高
渗盐水（3-10%）或20-30%硫酸镁纱布持续湿敷，也可剪去过高的肉芽或用刮
匙刮除，小的创面可用20%硝酸银或苯酚烧灼腐蚀。不宜用凡士林纱布覆盖创
面。
c)肉芽生长过慢：可形成慢性溃疡，呈紫黑色，表面凹陷，创缘多呈堤状隆起。
此类创面处理应以刮匙将表面肉芽刮除，使之出血，露出新鲜肉芽组织，以促
进愈合。必要时取创口边缘的组织行病理学检查，排除特殊性溃疡可能。
5)特殊的伤口感染：主要指气性坏疽和破伤风伤口的处理。
a)气性坏疽的局部处理：换药时伤口需用大量的氧化剂如3%过氧化氢、0.05%
高锰酸钾等冲洗和持续湿敷，伤口敞开，已坏死的肌肉、异物或碎骨片等应彻
底清除。同时加强全身治疗。必须严格实行隔离措施，医务人员接触病人前后，
都应换隔离衣裤和洗手消毒。换药所用的物品均需特殊处理，污染的敷料必须
焚毁。
b)破伤风伤口的局部处理：除常规换药以外，首先要注意应用氧化剂如3%过氧
化氢、0.05%高锰酸钾等持续湿敷创面1-2天，然后改用呋喃西林湿纱布引流。
换药时若发现伤口有脓液或引流不畅，应将伤口及时敞开。此外，必须实行隔
离措施，污染的敷料必须焚毁。
【多个伤口换药的原则】
换药时如果有多个病人或者一个病人有多个伤口需要换药，应遵循以下换药次序的原则。
1)先无菌伤口，后感染伤口。
2)先缝合伤口，后开放伤口。
3)先感染轻伤口，后感染重伤口。
4)先一般伤口，最后特殊感染伤口。
5)如均为未感染伤口可按照手术种类分级I、II、III顺序换药。
6)如均为感染伤口，感染程度无区别，切勿特殊感染存在，则换药先后无要求。
7)不同伤口换药时均需再次洗手，更换换药包。原则上一个病人身上的多处伤口应该
选择多个换药包。
8)特殊感染伤口（气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞菌感染）换药时，必须严格执行隔
离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚烧或深
埋。
3、病例解析
【病例一】男性，75岁，因右肝肿块于9天前行右半肝切除术，术中于肝脏断面处放置腹腔引流管，现观察引流管引出约10ml淡红色血性液。复查肝功能转氨酶及血胆红素
均正常，ALB 29g/L。今日拟给病人进行换药。
解析：上腹部手术正常拆线时间为手术后7-9天，但病人年龄较大，白蛋白低提示营养不良，虽手术已有9天但伤口符合延迟拆线的指征，腹腔引流管内引流出液体少，故予伤口换药，不拆线，拔除引流管。
【病例二】男性，45岁，因腹部闭合性外伤行剖腹探查、脾切除手术后第9天，腹腔引流液24小时5ml，黄色清亮。伤口愈合情况可，无感染表现，伤口可见减张缝合。
给该病人做换药处理。
解析：该病人手术切口位于中上腹部，手术后已有9天，虽伤口处可见减张缝合，但经减张后伤口处张力应可以认为不高，且没有发现明显延迟拆线的指征，伤口愈合可，故换药时可以进行拆线，也可先间断拆线，但减张缝线暂不能拆除。腹腔引流量较少，引流管可以拔除。
【病例三】女性，35岁，因急性化脓性阑尾炎入院行阑尾切除手术，术中发现阑尾穿孔。现为术后第六天，病人述伤口疼痛，换药前观察伤口外层敷料可见渗湿。请给病人伤口换药并相应处理。
解析：急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术切口为III类切口，术后容易感染。病人出现伤口疼痛且外层敷料渗湿，应立即换药检查切口情况，如发现伤口有局部感染症状，应将感染处伤口缝线拆除，清洗伤口并置引流。
【病例四】男性，25岁，因外伤致全身多处疼痛、流血3小时急诊入院手术治疗，目前为术后第6天，头部伤口敷料干洁，可见缝线，无红肿、渗血、渗液及压痛等。胸部伤口敷料黄色分泌物渗湿，伤口红肿、有波动感，压痛(+)。请观察伤口情况后行相关处理。解析：该病人有多处伤口，头部伤口愈合可，为清洁切口，胸部伤口红肿、波动感且有分泌物，为感染伤口。应先处理头部清洁伤口，再处理胸部感染伤口，顺序不可颠倒。因术后已有6天，头部伤口换药时可予拆线，而胸部伤口感染应敞口引流换药处理。注意使用不同换药包，两处换药之间需再次洗手，消毒顺序请注意，头部伤口由内往外，胸部伤口由外往内，处理完伤口后再由内往外。有感染的伤口敷料应增厚至8-16层。感染渗液应行细菌培养加药敏。
【病例五】男性，59岁，因“壶腹周围癌”行“whipple术”后1个月。术中于胆总管内留置T管，于胰肠吻合口附近放置腹腔引流管。术后T管每天引流约300ml，术后1周腹腔引流管开始引流无色清亮液体，术后20天开始完全夹闭T管，患者无不适，前天T管造影示肝内外胆管显影正常，无结石、狭窄等异常情况，胆总管下段通畅，目前患者体温正常，无明显腹部症状和体征，血象正常，腹腔引流管24小时引流出约40m1清亮液体。请根据病情，判断患者是否需要拔管，并行换药操作。
解析：病人符合拔除T管的指征，夹管试验及T管造影均未见异常，故换药时可拔除T 管。腹腔引流管24小时引流量大于30ml，不排除胰瘘可能，应继续留置观察。
操作前准备： 1、仪表端庄，着装整洁、洗手。向患者说明穿刺的目的、意义。 2、器械准备：腰椎穿刺包、测压管、无菌手套、注射器、2%利多卡因、胶布、消毒棉签。 3、操作前检查：测血压脉搏 操作方法： 1、一般采用侧卧位。患者取左侧卧位，背部与床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，充分暴露椎间隙。 2、确定穿刺点，双侧髂后上嵴连线与脊柱相交处为第4腰椎棘突，一般取腰4及5或腰3及4椎间隙为穿刺点。 3、常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径＞15cm,戴无菌手套。 4、器械检查：腰穿包内物品（穿刺针、无菌洞巾、纱布、送检脑脊液容器），检查穿刺针是否通畅。 5、局部麻醉：铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液自皮肤至椎间韧带做局部浸润麻醉，先打皮丘然后进针，回抽无血液，边退针边注射。 6、术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，枕头斜面朝上，以垂直背部或略向头端倾斜方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可感到阻力突然消失呈落空感。成年人进针深度4～6cm，儿童2～4cm.缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。 7、测压：放液前先接上测压管测量压力，测压时需让患者缓慢伸直，放松后测压。正常侧卧位脑脊液压力位9.3～24kPa(70～80mmH2O),或每分钟40～50滴。 8、拔针：需插入针芯后再拔针。碘伏消毒，纱布覆盖，胶布固定。 观察及注意事项： 1、术中观察； 2、引流量及速度控制：放液不要过多、过快； 3、术后检查:测血压脉搏 4、术后处理：去枕平卧4～6h，避免低颅压头痛；清点器械无误；清理操作场所；密切观察病情。
操作前准备： 1、仪表端庄，着装整洁、洗手。向患者说明穿刺的目的、意义。 2、操作前评估：病人是否存在胸腔积液，胸平片或者胸部B超结果证实。 3、准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、胸穿包、胶布、送检胸腔积液容器。 操作方法： 1、病人体位：患者坐面向椅背，前臂臵于其上。 2、确定穿刺点：一般选择肩胛线或者液后线第7肋间，结合胸X线片或者B超检查定位、标记。 3、常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径＞15cm,戴无菌手套。 4、局部麻醉：铺无菌洞巾，2%利多卡因自皮肤至胸膜做局部浸润麻醉，先打皮丘然后进针，回抽无血液，边退针边注射。穿刺点位于下一肋骨上缘逐层浸润麻醉。 5、穿刺引流：①将穿刺针后胶管用血管钳夹住，嘱患者屏住呼吸；②左手固定穿刺部位，右手恰当握针，在下一肋骨上缘垂直进针，有落空感时，固定穿刺针；③接注射器，松开血管钳，抽吸积液；④抽满后，用血管钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入容器，并计量；⑤操作期间，助手固定穿刺针，以防脱落或刺伤肺组织。 6、拔针包扎：结束前夹闭引流管、消毒拔针包扎、压迫止血、撤洞巾、胶布固定。 观察及注意事项： 1、术中患者的观察。 2、引流量及速度控制；放液不要过多、过快。 3、术后检查：测血压脉搏。 4、术后处理：平卧1～2h；清点器械无误；清理操作场所；密切观察病情。
换药术 1、报告：老师您好，某某组成员某某换药术准备完毕，请指示。 2、戴好口罩帽子，穿好工作服，查看病人病历，了解病人基本情况， 3、沟通：先生您好，我是您的主管医生，现在为了了解您切口恢复的情况，以及更好的促 进您伤口的恢复，避免感染，需要给您进行一次换药，请您配合 4、请您先给我看看切口的情况（暴露切口位置，）进行描述：切口为腹正中切口，长度约 为10厘米，经初步检查未发现明显化脓及出血，以及其他渗出物。（帮病人整理衣物）5、准备物品：换药包一个，无菌纱布若干，无菌棉球若干，75%酒精，胶布（各物品均在 有效期内），无菌长镊，检查手套，黄色垃圾桶 6、在车上打开换药包，用无菌长镊将碗盘及止血钳，镊子摆好（将碗放在弯盘上面），然 后再用无菌长镊夹取至少3个棉球放于碗里面，用无菌长镊夹取纱布若干放于弯盘内（如果是一次性的已包装的纱布要先撕开包装后用无菌长镊去将纱布夹到弯盘中），之后将无菌长镊放到镊子筒里面（注意无菌操作） 7、再次核对酒精信息：酒精浓度为75%，在有效期内。打开酒精，倒适量酒精到碗中（注 意酒精标签要面向掌心来拿，然后打开以及关闭酒精塞子的方法也要注意，而且要在换药包区域外面操作，倒酒精要垂直倒，距离桌面大约10厘米。 8、将换药包按包装的顺序重新将布遮盖住包里面的东西，一手拎着换药包，一手将小车推 到病人右侧头部，再次跟病人说：先生您好，现在马上给您进行换药，我动作会尽量轻柔，也请您不要紧张，要是特别痛的话就跟我说。现在我帮您暴露切口位置，然后开始换药 9、将换药包打开，将换药包里面的物品摆好（可用里面的镊子操作或者隔着布操作），戴 好手套 10、先将贴着皮肤的胶布撕掉后，然后用手将外层敷料去除，扔到黄色垃圾袋（若没有 就放在弯盘里面）,再用止血钳夹取内层敷料（夹边角，注意有没有粘连，操作要轻柔），然后将污染面朝上放在弯盘中。描述切口：切口无红肿，对合良好 11、消毒：用镊子夹取酒精棉球在弯盘上面将棉球递给止血钳，同时转动拧干棉球，右 手持止血钳先轻点消毒一下切口处，然后再从内到外打圈消毒，消毒范围大约直径15厘米，消毒3遍至切口没有血迹和污物。 12、贴敷料：敷料先在换药包上铺好，然后再转移到伤口上，注意内层敷料光滑面朝下， 外层敷料光滑面朝上，切口为甲级愈合，敷料至少覆盖切口三厘米以外，以八层为佳。 13、贴胶布，先中间再两边，然后两边要尽量靠近纱布边缘贴，胶布的方向要与皮肤纹 理相平行。 14、帮病人整理衣物，先生您好，已经帮您换好药了，请您多休息，如果发现切口疼痛 加剧或者有出血等情况要及时跟我们医护人员沟通，谢谢您的配合 15、整理物品，感染的敷料放到黄色垃圾袋，其他物品物品放到相应的回收处。 16、报告老师，换药术演示完毕，请指示 全部过程都要注意镊子是持笔式，镊子跟止血钳都是头向下，注意保护自己，避免直接皮肤碰到污物 红色部分为要口述内容 大家看看有什么需要改进的地方
换药术 1、 操作目的 1) 检查伤口的愈合情况和变化，及时发现伤口感染，更换敷料。 2) 清洁伤口，去除伤口周围脓液、渗出物或分泌物，维持良好的伤口局部环境，促进伤口愈合。 3) 观察伤口引流物引流状况，适时更换或拔除引流。 4) 缝合伤口愈合后进行拆线操作。 2、 换药适应症 a) 术后无菌伤口，如无特殊反应，3天后第一次换药。 b) 感染伤口，分泌物较多，应每天换药一次。 c) 新鲜肉芽创面，每1-2天换药一次。 d) 有烟卷、皮片、纱条等引流物的伤口，每日换药1-2次。 e) 外层敷料渗湿的伤口，随时换药并更换敷料。 3、 操作流程图 1) 单纯换药操作流程 操作者准备 物品准备 床旁准备 换药操作 操作后处理 2) 感染伤口换药操作流程 操作者准备
物品准备 床旁准备 伤口消毒 伤口处理 再次消毒 操作后处理 1、 注意事项 【换药前准备】 1) 病人准备：①告知病人换药的目的、操作过程及换药过程中可能出现的不适，让病人配合医师的操作；② 帮助病人采取舒适的体位，但同时必须保证适宜换药操作和伤口的充分暴露；③注意病人保暖，防止着凉；④如预估换药过程中可能出现较剧烈的疼痛，或者病人极度紧张不安不能配合，可以在换药前给予病人必要的镇痛镇静措施。 2) 操作者准备：①正确安排换药时间，病房清扫后半小时内以及病人正在进食、睡眠的时候不安排换药；② 换药地点的选择可以在病房床旁或者专门的换药室，但优先在换药室为佳，尤其是伤口较复杂、换药用品
较多、参加人员较多或病房环境不适于换药时；③正确安排换药的顺序，给多个病人进行换药时，应该先处理清洁伤口，再处理感染伤口，最后处理特殊伤口，以避免交叉感染；④操作者自身也应做好准备，应穿戴清洁的工作衣、帽和口罩，换药前后均应规范洗手，同时进行多个病人换药时，每次操作前后均应洗手；⑤换药时操作者佩戴手套并非必须，除非需佩戴无菌手套直接接触伤口或者无菌换药物品。 3)物品准备：①根据病人的病情和换药的目的以及换药前预估的病人伤口情况，准备充分的物品，不宜盲目 准备过多，更不应准备过少，应尽量减少换药过程中因物品准备不足而多次临时添加物品的现象；②一般换药中均需准备的物品包括：换药车1辆，换药车上层置换药包（内置2个弯盘及2把止血钳或有、无齿镊各1把）、络合碘或酒精1瓶、无菌纱布缸1个、无菌干棉球缸1个、持物筒1个、胶带1卷、免洗消毒液1瓶（换药前后洗手用），换药车下层置分类垃圾桶1套；③如需拆线操作，需多准备无菌剪1把；如需拔除引流，需多准备无菌剪1把和凡士林纱条1根；如感染伤口换药，需多准备无菌剪1把、碘仿引流条数根、双氧水1瓶、无菌生理盐水1瓶等；④根据换药目的和伤口情况的不同，还可能需要准备的物品包括探针、注射器、汽油（或松节油）、棉签、穿刺针、酒精灯、打火机、胸腹带、绷带等。 【换药操作】 1)换药时必须严格遵循无菌原则。基本上以下所述换药操作需注意事项均围绕无菌原则应如何遵循进行强调。 2)换药前必须规范七步洗手，洗手完毕后操作者手方能接触换药车上相对清洁区物品，特别提醒操作者如手 接触污染区后必需要再次洗手才能再次接触相对清洁区。 3)揭开敷料时外层敷料用手揭开，内层敷料用镊子或血管钳揭开。如伤口有分泌物或渗血等干结导致内层敷 料黏着于皮肤，可用盐水或碘伏浸泡湿润后再揭开，以免暴力撕脱导致伤口受损。这里需要强调的一点是如果内层敷料并没有黏着于皮肤，此时不需要强求一定要保留内层敷料然后用钳子去揭开，用手揭敷料时内外层敷料直接一起被揭开是允许的。 4)换药清理伤口时需采取双手执钳（镊）操作法。一把止血钳可以直接接触伤口（非清洁钳），另一把止血钳 专用于从弯盘中夹取无菌物品（清洁钳），递给接触伤口的止血钳，两钳不可相碰，钳尖均应朝下，原则上传递物品时清洁钳钳尖应高于非清洁钳钳尖。 5)消毒顺序、范围及次数：如为清洁切口，消毒顺序应由内向外消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超 出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，消毒3次；如为感染伤口，消毒顺序应由外向内消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，先消毒2次后，再将感染伤口处用消毒药水处理完毕，此时该伤口已转换成较清洁伤口，故接下来的消毒顺序应改为由内向外继续消毒切口及周围皮肤，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，再消毒2次即可。如清洁伤口周围有引流（管），消毒顺序应由内向外，避开引流管口周围，最后消毒引流口周围皮肤及引流管近皮肤端，消毒3次。 6)覆盖伤口，固定敷料：根据引流物种类或伤口渗出决定所需盖纱布厚度，一般而言无渗出的清洁伤口6-8 层纱布即可，然后用无菌纱布擦净敷料周围碘伏，胶布固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯干长轴垂直。如创面广泛或渗液较多，可加用棉垫覆盖。肢体或关节处胶布不易固定容易松脱，可用绷带包扎。 【操作后处理】 1)换药完成后要帮助病人整理衣物和床单。 2)换药完成后要将医疗垃圾放入指定医疗垃圾桶，分类处理。特殊感染伤口换药后必须严格执行隔离技术， 用过的器械要专门处理，敷料要焚烧或深埋。 3)换药后将一切换药用具放回指定的位置。 4)向病人交待换药后注意事项，保持伤口清洁干燥，不要剧烈运动。尤其是针对拆线的病人，一定要嘱咐病 人拆线后24小时内伤口避免沾湿，6-8周内避免剧烈活动，老年体弱营养不良或长期服用糖皮质激素者，此时间更应延长至2-3月以上。 5)换药后操作者必须再次规范清洗双手。 2、操作相关知识 【外科切口分类】 1)清洁切口（I类切口）：指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等； 2)可能污染切口（II类切口）：指手术时可能带有污染的切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部 位，6小时内的伤口清创缝合，新缝合的切口再度切开者，也属此类； 3)污染切口（III类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、 肠梗阻坏死肠管切除术等。
外科换药 （一）目的：创造各种有利条件，促进伤口的愈合。 合理的换药方法、伤口用药、引流条放置、适当的敷料、恰当的换药间隔时间是保证创口愈合的重要条件； 否则不仅达不到治疗目的，反而延误伤口愈合，甚至导致感染，因此正确的换药是提高外科治疗的关键。 换药的适应症： 1.拆线 2.制止伤口出血 3.解除压迫 4.处理引流 5.敷料污染严重 6.敷料移位 7.再次手术前 8.观察和检查伤口。 换药的大致过程： 1.熟悉病人，简述病情，换药目的 2.换药者个人准备：衣帽、口罩、洗手 3.查看患者伤口，注意人文关怀 4.洗手、准备物品 5.换药操作，注意人文关怀 6.处理污物 7.洗手，记录病程 （二）换药的基本操作方法 1.换药前准备 （1）病人的准备 精神准备： 体位：安全、舒适、便于操作，文明、暴露、保暖. （2）工作人员准备 了解伤口的情况： 时间安排：清晨，避开进食及家陪，前半小时勿清扫 无菌准备：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等 决定换药地点 决定换药顺序：避免交叉感染。
原则：先无菌，后感染；先缝合，后开放；先感染轻，后感染重；先一般，后特异。 ★换药操作中无菌原则的基本要求——“不接触”原则 2.换药的基本方法 （1）揭开创面敷料；揭胶布由外向里，要轻柔；手取外层敷料，钳取内层敷料，揭取方向与伤口纵向一致。有粘连时，应湿敷后再揭；观察伤口。 （2）清洁伤口：应用“双镊法”，一脏一净；伤口周围皮肤用消毒液由内向外擦拭二遍（污染伤口由外向内消毒）；创面应用生理盐水棉球沾、吸分泌物或脓液冲洗时用弯盘接水，后吸干创面；放引流时，应探明情况后放置。 （3）固定敷料：应用无菌纱布，分泌物多时加棉垫，一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm；胶布粘贴法：适当的宽度、长度，方向与肢体或躯体的长轴垂直；绷带或胸腹带的应用：胶布过敏的处理。 3.换药的注意事项 （1）态度和蔼、动作轻巧、迅速敏捷 （2）严格无菌操作 （3）勿让家属围观 （4）高度污染的伤口（如气性坏疽、破伤风等）必须进行床旁隔离，避免交叉感染。包括：穿隔离衣，物品尽量简单，污物焚毁，器械加倍消毒，消毒液浸手 4.伤口的处理 （1）伤口无引流物又无感染者，可3天查看伤口。疑有感染者，随时观察，更换敷料。 （2）伤口有引流物者，24小时更换敷料。是否去除引流物，视情况而定。 （3）术后体温持续在38℃以上，或伤口疼痛，应查看伤口。 （4）缝线反应：可用酒精湿敷。伤口基本愈合后尽早拆线。 （5）伤口感染：浅表：可用酒精湿敷，或理疗；深部：拆除缝线，开放排脓，放置引流。 （6）伤口拆线：拆线时间：面颈部4～5日拆线;下腹部、会阴部6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部7～9日;四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日。 。
换药器械及敷料 包括换药所需要的器械和敷料。 (一)常用换药器械 持物钳、长镊、无齿和有齿镊、换药碗、弯盘、血管钳、手术剪、探针、手术刀、持针器、缝线等。 (二)换药常用敷料 棉球、纱布、纱条、棉垫，其它尚应备有胶布、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。 换药方法 换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)o有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 一般换药法 (一)一般换药法 1．去除敷料 (1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。 (2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。
第三章外科基本技能 第三节换药术 一、教学内容 1、操作目的 1)检查伤口的愈合情况和变化，及时发现伤口感染，更换敷料。 2)清洁伤口，去除伤口周围脓液、渗出物或分泌物，维持良好的伤口局部环境，促进 伤口愈合。 3)观察伤口引流物引流状况，适时更换或拔除引流。 4)缝合伤口愈合后进行拆线操作。 2、适应症 1)换药适应症 a)术后无菌伤口，如无特殊反应，3天后第一次换药。 b)感染伤口，分泌物较多，应每天换药一次。 c)新鲜肉芽创面，每1-2天换药一次。 d)有烟卷、皮片、纱条等引流物的伤口，每日换药1-2次。 e)外层敷料渗湿的伤口，随时换药并更换敷料。 2)拆线适应症 a)头面颈部手术后4-5日。 b)下腹部、会阴部手术后6-7日。 c)胸部、上腹部、背部、臀部手术后7-9日。 d)四肢手术后10-12日。 e)近关节处手术和减张缝线需14日。 f)伤口术后有明显感染症状者应提前拆线。 g)年老、营养不良患者可延迟拆线时间，也可采用间断拆线。 【延迟拆线指征】a.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。b.严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。c.老年体弱及婴幼儿患者伤口愈合不良者。d.伴有呼吸道感染，咳嗽没有控制的胸、腹部切口。e.切口局部水肿明显且持续时间较长者。f.有糖尿病史者。g.服用糖皮质激素者。h.腹内压增高，大量腹水的腹部切口。 3)拔除（更换）引流适应症 a)一般引流管应该在引流液明显减少甚至消失后方可拔除。并没有一个具体的数 值规定何时可以拔管，但一般至少应小于20ml/日。但引流量减少也只是一个 不确定的概念，临床上更重要的是观察引流量减少的趋势以及持续的时间。同 时，引流物的性状也很重要，只有清亮色淡的引流物才能提示拔管，有特殊性 状的引流物时（如鲜血样、胆汁样、脓性等）拔管需慎重。但如果每日腹腔引 流物很多怀疑有腹水的可能，也需及时拔除引流管以防止水电解质失衡及蛋白 丢失。 b)直接引流到敷料上的引流物（橡皮膜、纱条等）一般在1-2天后即予拔除或更 换。但烟卷引流更换需在术后5-7天待窦道形成后方可实行。 c)与空腔脏器相贯通的引流管至少需14天后方可考虑拔除，一般均在1个月以 后更为稳妥。 【T管拔除指征】a.时间超过2周；b. T管引流胆汁量日渐减少，大便颜色正常；c. 夹闭T管48-72小时患者无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等症状出现；d.行T管逆
滨州医学院教学（实验）教案
备课笔记 一、教材：周荣祥，毛宾尧主编《外科学总论学习指导》，人民卫生出版社，1999年8月，第一版。 二、章节：第五节清创换药术 三、主要内容及要求 主要内容： 一、清创术 （一）清创术目的和适应症（二）术前准备 （三）于实验动物实施清创术（四）病人术后治疗处理 二、外科换药（ （一）换药目的和适应症（二）换药器械及敷料 （三）换药的基本技术（四）换药常用药物 三、外科引流 （一）、引流目的（二）、外科引流的作用原理 （三）、外科引流的分类（四）、常用引流物及其选择 （五）、外科引流的注意事项 目的要求： 1、掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。 2、掌握换药目的和方法及正规拆线方法。 四、课后思考内容 １、如何正确实施换药操作 ２、换药时怎样遵守无菌原则 3、临床上在什么情况下施行清创术 4、清除术手术操作的要点 五、参考书 齐秀申，王国柱，钟启芳，丛雅琴主编《临床见习指导》，山东科技技术出版社，1997年8月，第一版
清创术（讲稿） 目的和要求： 1．将污染伤口变为清洁伤口，以利于愈合。 2．学习实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。 3．学会清创术的操作方法。 器械：刀、剪、血管钳、持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水飞生理盐水。 一、清洗 1.麻醉成功后，选择适宜的体位，将动物绑扎于手术台上。 2．先用无菌小纱布覆盖伤口，剪去伤口周围的毛发。术者常规洗手，戴无菌手套。用消毒肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤，除去污垢和油腻。再用无菌等渗盐水冲冼干净。换毛刷重复刷洗2～3遍，直至清洁为止。用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。 3．参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用3％碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。铺上无菌手术巾，进行伤口处理。 4．清洗伤口：仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。 5．修剪创面组织：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘0．2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。 6．彻底止血：以血管钳钳夹出血点，以细丝线逐个结扎或电凝止血。 7．肌肉、筋膜的处理：已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。坏死的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止，清除创腔和创袋，一切异物均应力求取净。 8．肌腱的处理：已坏死、污染和挫压严重的应切除。 9．血管损伤：如果侧循环良好，不妨碍远端血运，用丝线双重结扎。若危及远端肢体血运，用血管夹控制止血。 10．神经的处理：任何神经均应保留。 11．骨骼的处理：完全游离的小骨折片应清除，大块游离骨片消毒清洗后臵于原位。污染断端可用咬骨钳咬除，髓腔内的污染用刮匙刮净。 12．再次清洗：以3％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为1％)稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟，大中型伤口用1／1000新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲净后，擦干皮肤。
换药术操作考核评分标准(温医) 考号姓名单位得分
外科换药操作流程 一、目的 1.观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。 2.清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激。 3.伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合。 4.包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦。 5.保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。 二、适应证 1.无菌手术及污染性手术术后3-4天检查刀口局部愈合情况，观察伤口有无感染。 2.估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。 3.从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛。皮肤颜色青紫。局部有受压情况者。 4.伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。 5.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。 6.伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。 7.外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。 8.需要定时局部外用药物治疗者。 9.手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。 10.各种瘘管漏出物过多者。 11.大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。 三、准备工作 1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。
2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。 3.环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。 4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子个、酒精棉球树个、盐水棉球树个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾，根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。 四、操作方法 1.除去外层辅料： 外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。 2.冲洗 2.1原则：无菌技术 2.2物品准备：无菌冲洗包；无菌手套；医嘱规定的冲洗液或生理盐水；无菌18或19号针头和7号头皮针；无菌棉纱敷料（填充用）；无菌4×4纱布；普通手套；纸胶布；垃圾袋；护肤液（安息香酊等）；无菌30ml或50ml注射器。 2.3洗手，戴普通手套； 2.4测量及评估伤口； 2.5除去用过的手套，洗手； 2.6以无菌技术打开无菌冲洗包将纱布，注射器，针头，头皮针放入冲洗包； 2.7倒无菌溶液至无菌冲洗盒内； 2.8戴无菌手套，将头皮针剪去针头备用； 2.9冲洗 ①用注射器吸满无菌溶液，接上针头，握住注射器和针头，由伤口上方跑 2.5-5cm距离向下冲洗，用手的力量控制冲洗速度，轻轻的冲洗肉芽组织，而用力冲洗黄或黑的坏死组织； ②移走针头，接上头皮针导管，把导管顶端放入潜行伤口或很难冲洗到的地方，冲洗伤口内部深处； ③再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液回抽； ④用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液，保持伤口微湿但不积水；
目录 一、换药术-----------------2 二、拆线-------------------3 三、清创术-----------------4 四、急救止血法-------------5 五、腹膜腔穿刺术-----------5 六、胃插管术---------------6 七、气管切开术-------------7 八、胃肠减压术-------------8 九、清创缝合术-------------8-9
一、换药术 【适应症】 1.手术、创伤、烧烫伤、感染。 2.术后复查、引流管、造瘘口。 【术前准备】 1.换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。 2.与患儿及家属谈话，做好各种解释工作。争取病人及家长配合。 3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.病人采取舒适的卧位或坐位，为保护隐私可用屏风遮挡。暴露创口，冬天应注意保暖。常规消毒皮肤，戴无菌手套。 2.用手取外层敷料固定物，使用消毒镊子揭去内层敷料，揭取方向与伤口纵向一致。如分泌物干结粘着敷料，可用生理盐水或3%双氧水湿润后再揭下。 3.观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长及伤口情况。如伤口创面出现感染或疑似感染分泌物时，应及时送检做微生物培养和药物敏感试验。 4.根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处理。清洁伤口由内向外回字型消毒，污染伤口应由外向内消毒2遍，范围≥15cm。有坏死组织或异物的应进行清理。清理后再消毒2遍。 5. 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。 6.协助患者整理衣物。 7.分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。 8.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生 【术后处理】 告知注意事项： 1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药。 2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。 3.新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。 4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 5.橡皮管引流伤口2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。 【注意事项】 1. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。 2.在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。按清洁—污染—感染—隔离伤口依次进行，气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。 3.给不同的患者之间换药要进行手卫生，给感染伤口换药后，应认真洗手，然后方可给另一患者换药。 4.换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内，包装是否完整，污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘，不得随便乱丢。 5. 伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨等，并核对引流物的数目是否正确。换药动作必须轻柔，注意保护健康的肉芽组织及上皮。 附：缝合伤口的换药 1．无引流的缝合伤口 多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无
换药术操作流程 2017年山东省春季高考技能考试医药类专业试题 （总分230分） 项目名称：换药技术 患者张某，腹部有一清洁伤口，请在换药室内对该患者的伤口进行换药操作。 1．项目技术要求 （1）能正确表述无菌操作的环境要求，并准备用物。 （2）能使用手消毒液进行六步洗手法洗手。 （3）能在无菌原则下正确进行换药技术操作。 （4）考生操作准确、熟练，无菌观念强，动作大方得体。 2．考核资源 （1）环境准备：环境整洁、舒适，室温、光线适宜。 （2）仪器设备：治疗床、示教人、操作台、治疗车、无菌换药包（弯盘1个、治疗碗2个、镊子2把）、医用胶布、无菌罐2个（一个内盛碘伏棉球、一个内盛敷料）、镊杯、持物钳、手消毒液、一次性治疗巾、垃圾桶。 3．操作规范要求 （1）操作前用物准备符合要求，无遗漏。 （2）修剪指甲，洗手，戴口罩，着装、发型符合要求。 页脚内容1
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页脚内容3 四、操作步骤 盘。 ② 胶布时动作轻柔。用手移去外层敷料,将污染敷料内面向上,放在弯盘内。用镊子沿伤口方向轻轻揭去内层敷料。将揭下的胶布、辅料放入弯盘内。描述切口情况：“切口无红肿，对合良好”。 ③消毒、清洁伤口：（六步洗手法再洗手后），双手各持镊子一把，一把镊子用于接触伤口,另一把镊子专门用于传递换药碗中的物品。两把镊子不能混用。用碘伏棉球由内向外消毒伤口周围皮肤（消毒范围要超过伤口周围5厘米），（第2遍不超过第1遍范围），共消毒3遍。 ④无菌敷料覆盖伤口：敷料覆盖范围达伤口外3cm 左右，注意内层敷料光滑面朝下，外层敷料光滑面朝上。操作完毕镊子放于弯盘内。
⑤贴胶布,固定敷料。贴胶布方向应与躯干长轴垂直。（贴胶布，先中间再两边，两边要尽量靠近纱布边缘贴。） ⑥整理物品：将换药污物（揭下的辅料、用过的一次性治疗巾等）放人医疗废弃物桶内,其他物品放到治疗车下层送消毒供应中心处理。 ⑦整理床面，协助病人取舒适卧位。“先生您好，我已经帮您换好药了，这样舒适吗？请您多休息，如果发现切口疼痛加剧或者有出血等情况请及时跟我们医护人员沟通，谢谢您的配合。” 六、向考官报告：“操作完毕，谢谢老师，您辛苦了”。 温馨提示： 1、换药时态度要和蔼，动作要轻柔、迅速，关心体贴病人，体现爱伤观念和人文关怀！！！ 2、严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。全部过程都要注意镊子是持笔式，镊子头保持向下。 3、要熟练，12分钟完成不了会被要求退场。 页脚内容4
精心整理 换药术操作考核评分标准(温医) 考号姓名单位得分
5.保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。 二、适应证 1.无菌手术及污染性手术术后3-4天检查刀口局部愈合情况，观察伤口有无感染。 2.估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。 3.从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛。皮肤颜色青紫。局部有受压情况者。 4.伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。 5.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。 6.伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。 7.外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。
8.需要定时局部外用药物治疗者。 9.手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。 10.各种瘘管漏出物过多者。 11.大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。 三、准备工作 1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。 2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。 3.环境准备： 4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2 置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，治疗巾， 四、操作方法 1.除去外层辅料： 外层绷带和敷料用手取下， 平行，以减少疼痛。 2.冲洗 2.1原则：无菌技术 2.218或19号针头 和74×4纱布；普通手套；纸胶布；垃圾袋；护肤液 50ml注射器。 2.3 2.4 2.5除去用过的手套，洗手； 2.6以无菌技术打开无菌冲洗包将纱布，注射器，针头，头皮针放入冲洗包； 2.7倒无菌溶液至无菌冲洗盒内； 2.8戴无菌手套，将头皮针剪去针头备用； 2.9冲洗 ①用注射器吸满无菌溶液，接上针头，握住注射器和针头，由伤口上方跑2.5-5cm距离向下冲洗，用手的力量控制冲洗速度，轻轻的冲洗肉芽组织，而用力冲洗黄或黑的坏死组织；
换药术详细流程 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
换药术 1、报告：老师您好，某某组成员某某换药术准备完毕，请指示。 2、戴好口罩帽子，穿好工作服，查看病人病历，了解病人基本情况， 3、沟通：先生您好，我是您的主管医生，现在为了了解您切口恢复的情况，以及更好的 促进您伤口的恢复，避免感染，需要给您进行一次换药，请您配合 4、请您先给我看看切口的情况（暴露切口位置，）进行描述：切口为腹正中切口，长度 约为10厘米，经初步检查未发现明显化脓及出血，以及其他渗出物。（帮病人整理衣物） 5、准备物品：换药包一个，无菌纱布若干，无菌棉球若干，75%酒精，胶布（各物品均在 有效期内），无菌长镊，检查手套，黄色垃圾桶 6、在车上打开换药包，用无菌长镊将碗盘及止血钳，镊子摆好（将碗放在弯盘上面）， 然后再用无菌长镊夹取至少3个棉球放于碗里面，用无菌长镊夹取纱布若干放于弯盘内（如果是一次性的已包装的纱布要先撕开包装后用无菌长镊去将纱布夹到弯盘中），之后将无菌长镊放到镊子筒里面（注意无菌操作） 7、再次核对酒精信息：酒精浓度为75%，在有效期内。打开酒精，倒适量酒精到碗中（注 意酒精标签要面向掌心来拿，然后打开以及关闭酒精塞子的方法也要注意，而且要在换药包区域外面操作，倒酒精要垂直倒，距离桌面大约10厘米。 8、将换药包按包装的顺序重新将布遮盖住包里面的东西，一手拎着换药包，一手将小车 推到病人右侧头部，再次跟病人说：先生您好，现在马上给您进行换药，我动作会尽量轻柔，也请您不要紧张，要是特别痛的话就跟我说。现在我帮您暴露切口位置，然后开始换药 9、将换药包打开，将换药包里面的物品摆好（可用里面的镊子操作或者隔着布操作）， 戴好手套 10、先将贴着皮肤的胶布撕掉后，然后用手将外层敷料去除，扔到黄色垃圾袋（若没有 就放在弯盘里面）,再用止血钳夹取内层敷料（夹边角，注意有没有粘连，操作要轻柔），然后将污染面朝上放在弯盘中。描述切口：切口无红肿，对合良好 11、消毒：用镊子夹取酒精棉球在弯盘上面将棉球递给止血钳，同时转动拧干棉球，右 手持止血钳先轻点消毒一下切口处，然后再从内到外打圈消毒，消毒范围大约直径15厘米，消毒3遍至切口没有血迹和污物。 12、贴敷料：敷料先在换药包上铺好，然后再转移到伤口上，注意内层敷料光滑面朝 下，外层敷料光滑面朝上，切口为甲级愈合，敷料至少覆盖切口三厘米以外，以八层为佳。 13、贴胶布，先中间再两边，然后两边要尽量靠近纱布边缘贴，胶布的方向要与皮肤纹 理相平行。 14、帮病人整理衣物，先生您好，已经帮您换好药了，请您多休息，如果发现切口疼痛 加剧或者有出血等情况要及时跟我们医护人员沟通，谢谢您的配合 15、整理物品，感染的敷料放到黄色垃圾袋，其他物品物品放到相应的回收处。 16、报告老师，换药术演示完毕，请指示 全部过程都要注意镊子是持笔式，镊子跟止血钳都是头向下，注意保护自己，避免直接皮肤碰到污物 红色部分为要口述内容
外科换药操作流程 一、目的 1.观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。 2.清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激。 3.伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合。 4.包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦。 5.保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。 二、适应证 1.无菌手术及污染性手术术后3-4天检查刀口局部愈合情况，观察伤口有无感染。 2.估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。 3.从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛。皮肤颜色青紫。局部有受压情况者。 4.伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。 5.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。 6.伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。 7.外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。 8.需要定时局部外用药物治疗者。 9.手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。 10.各种瘘管漏出物过多者。 11.大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。 三、准备工作 1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。
2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。 3.环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。 4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子个、酒精棉球树个、盐水棉球树个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾，根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。 四、操作方法 1.除去外层辅料： 外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。 2.冲洗 2.1原则：无菌技术 2.2物品准备：无菌冲洗包；无菌手套；医嘱规定的冲洗液或生理盐水；无菌18或19号针头和7号头皮针；无菌棉纱敷料（填充用）；无菌4×4纱布；普通手套；纸胶布；垃圾袋；护肤液（安息香酊等）；无菌30ml或50ml注射器。 2.3洗手，戴普通手套； 2.4测量及评估伤口； 2.5除去用过的手套，洗手； 2.6以无菌技术打开无菌冲洗包将纱布，注射器，针头，头皮针放入冲洗包； 2.7倒无菌溶液至无菌冲洗盒内； 2.8戴无菌手套，将头皮针剪去针头备用； 2.9冲洗 ①用注射器吸满无菌溶液，接上针头，握住注射器和针头，由伤口上方跑 2.5-5cm距离向下冲洗，用手的力量控制冲洗速度，轻轻的冲洗肉芽组织，而用力冲洗黄或黑的坏死组织； ②移走针头，接上头皮针导管，把导管顶端放入潜行伤口或很难冲洗到的地方，冲洗伤口内部深处； ③再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液回抽； ④用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液，保持伤口微湿但不积水；
换药术 【目的】 检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。 【适应证】 1．手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。 2．感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。 3．新鲜肉芽创面，隔1—2天换药1次。 4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。 5．烟卷引流伤口，每日换药l～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。 6．橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。 【准备工作】 1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬。 2．了解病人的病情及伤口情况，穿工作服，洗净双手。3．物品准备：无菌治疗盘两个，盛无菌敷料；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。 4．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 【方法】 1．用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。 3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。 4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5．一般创面可用消毒凡士林纱布或盐水纱布覆盖，必要时放置引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。 【注意事项】 1.换药是为了促进伤口和创面愈合，伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以，换药前后都要观察伤口的变化，如肉芽生长、炎症轻重等情况；还要注意病人的全身营养状况和评估伤口的演变趋势，及时采取相应措施。 2.应牢固树立无菌观念，严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。 (1)医护人员要保持自身清洁，如换药前的洗手或消毒液泡手等，不可因病人的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。 (2)凡接触伤口的器械、敷料必需经过灭菌处理；一次性使用的器械、敷料等不能重复使用。 (3)为多个病人换药，应先处理无菌伤口，然后处理感染伤口，恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口（如厌氧菌感染伤口）应放在最后换药；对有高度传染性疾病（破伤风和气性坏疽感染等）的伤口换药时，应有专人负责处理，必须严格遵守隔离处理的原则。医务人员
换药术操作考核评分标准 性别姓名科室得分
外科换药操作流程 一、目的 1.观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。 2.清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激。 3.伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合。 4.包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦。 5.保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。 二、适应证 1.无菌手术及污染性手术术后3-4天检查刀口局部愈合情况，观察伤口有无感染。 2.估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。 3.从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛。皮肤颜色青紫。局部有受压情况者。 4.伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。 5.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。 6.伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。 7.外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。 8.需要定时局部外用药物治疗者。 9.手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。 10.各种瘘管漏出物过多者。 11.大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。 三、准备工作 1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人
的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。 2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。 3.环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。 4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子个、酒精棉球树个、盐水棉球树个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾，根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。 四、操作方法 1.除去外层辅料： 外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。 2.冲洗 2.1原则：无菌技术 2.2物品准备：无菌冲洗包；无菌手套；医嘱规定的冲洗液或生理盐水；无菌18或19号针头和7号头皮针；无菌棉纱敷料（填充用）；无菌4×4纱布；普通手套；纸胶布；垃圾袋；护肤液（安息香酊等）；无菌30ml或50ml注射器。 2.3洗手，戴普通手套； 2.4测量及评估伤口； 2.5除去用过的手套，洗手； 2.6以无菌技术打开无菌冲洗包将纱布，注射器，针头，头皮针放入冲洗包； 2.7倒无菌溶液至无菌冲洗盒内； 2.8戴无菌手套，将头皮针剪去针头备用； 2.9冲洗 ①用注射器吸满无菌溶液，接上针头，握住注射器和针头，由伤口上方跑 2.5-5cm距离向下冲洗，用手的力量控制冲洗速度，轻轻的冲洗肉芽组织，而用力冲洗黄或黑的坏死组织； ②移走针头，接上头皮针导管，把导管顶端放入潜行伤口或很难冲洗到的地方，冲洗伤口内部深处； ③再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液回抽；