医院二级评审超声科准备资料二
目录
超声科工作制度
超声科行为道德守则
科主任职责
主治医师职责
超声科医师职责
医疗安全不良事件报告制度及报告流程
超声质量控制
超声科医疗质量考评奖罚制度
超声科医疗事故处理预案
超声科差错事故登记报告管理制度
超声科工作制度
一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强
医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切
以病人为中心。
二、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈
笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，
并佩戴工作牌。
三、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病
史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。
四、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检
查，重急患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以
上患者应尽量照顾，提前检查。、
五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责
任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇
有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请
临床医师共同研究或短期随访观察。
六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字
迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应附照片，并提出
超声诊断意见供临床参考。
七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊
超声科行为道德守则
一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患
者等候报告时间。
二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。
三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告。
四、严格遵守操作规程和工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。
五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。
六、努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。
七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。
八、工作台时着工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。
九、尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。
科主任职责
一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防
及行政管理工作。
二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期
总结汇报。
三、领导本科人员，对病员进行医疗诊断工作，完成医疗
任务。
四、定期讨论，共同研究解决危重疑难病例的诊断问题。
五、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展
新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
六、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常
规，严防并及时处理差错事故。
七、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本
科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
八、参加门诊、会诊，组织临床病例讨论。
九、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、
奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
十、副主任协助主任负责相应的工作。
主治医师职责
一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围
内的医疗、教学、科研、预防工作。
二、具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗
操作。
三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、医疗事故或其
他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
五、主持病员的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医
师书写的医疗文件。
六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本
科的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好科室管理。
七、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，
开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
八、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
超声科医师职责
一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年
限，负责一定数量病员的医疗工作，担任科室、急诊的值班工作。
二、对病员进行检查、诊断，并书写超声报告，门诊病人
要求在30分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医师的报告纪录。
三、向主治医师及时报告诊断上的困难，提出相应意见。
四、住院医师对所检查病人要全面负责，疑难病例要及时
向上级医师反映。
五、参加科内会诊及病例讨论，应详细汇报病员的情况和
诊断意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
六、认真执行各项规章制度和超声操作，亲自操作或指导
进修医师和实习医师进行，严防差错事故。
七、认真学习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展
新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
八、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度
进行工作。
医疗安全不良事件报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为打到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。
一、目的
规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。
二、原则
建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处
罚性和公开性的特征。
1、行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临
床医技、护理、后勤等。
2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，
提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和
部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对
报告人或他人违章处罚的一句，也不作为对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。
5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，
通过申请向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质
1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”
的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事
件信息报告系统。
3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到
的有关医疗安全信息及内容。
4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
四、处理程序
当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
五、奖励机制
1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形
成建议，并以院长书脊回忆决议为准。
2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报
告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。
3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件
报告质量贡献奖。
报告流程
职能科室（医务、门诊、护理等）重大事件
分管领导院领导
组织相关委员会讨论提出
重大实施意见
召开党委会（决定实施意
见）
一般意见（提出处理意见）各科室或个人具名或匿名报告不良事件
超声质量控制
一、超声质量控制的范围
1.专业人员的业务素质。
2.仪器设备性能及调节水平。
3.操作手法及观察分析。
4.记录与报告。
5.随访。
6.质量控制管理制度。
二、超声质量控制原则
1.质量控制的内容必须对多数医院具可操作性；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。
2.质量控制应经权威部分授权组织检查，普查与抽查互相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。
3.超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。
4.在检查过程中，应同时核查对《超声医学临床技术操作规范》的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化，并与国际术语接轨。
三、质量控制的具体内容
1.人员专业素质
⑴接受医学教育情况、临床专业工作期限。
⑵具有超声物理基础、超声解剖基础，熟悉超声设备并经过正规培训；操作者须有上岗的资格证书。
⑶对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。
2.仪器设备性能及应用中具体调节
⑴主机要掌握调节深度增益补偿（DCG）、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、或机内已设置的不同专用软件，使图像的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态。在启用超声彩色血流成像之前，应预选彩标量程、彩色灵敏度、滤波等参数。在使用频谱多普勒流速曲线显示时，应适当调节流速量程及滤波器。在检查眼球或胚胎时，应注意声功率的输出不超过规定范围。只会使用电源开关、总增益等几个简单调节钮者，不符合专业人员的标准
⑵超声探头
①原有性能指标。
②电缆线或图形黑条情况。
③探头表面开裂或磨损情况。
④仿体（标准模块）测试。
⑶图形打印、记录设备
①检查多头热敏原件是否失效？1点失效者限期在两个月内修复或换新；2点失效者限一个月内换新；3点及3点以上失效者限两周内换新。
②对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图形打印或其他图形记录提供临床资料并存档。
3.操作手法、图像记录与观察分析
①操作手法随不同脏器及检查途径而异。通常用平行滑移、原位侧角、原位旋动或上述几种组合性手法；以及各种操作手法的标准化程度。
②必须观察标准切面及特写切面。前者主查查询脏器整体结构，依靠超声解剖学作病灶的定位；后者则针对病灶放大、细察，分析其物理性能等。如做超声血流成像，则进一步分析其血流动力的改变。在观察过程中，必须经常调节仪器面板上有关功能钮，使之呈现最佳显示。
4.图像记录
⑴图像观察分析后特征认定。
⑵图像中病变（要点）加注释。
⑶写出重要观察记录结果，重点指出图像特征。
5.报告单的要求
超声检查报告单为一次检查的结论。临床上作为诊断的依据；也是将实际情况用文字（或图像）告诉受检者的凭据。
报告单上分上项、中项及下项。
1.上项为一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。
2.中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及
脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各类声像图的不同表现。局灶性病变应作定位、测量及其他重点描述。
3.下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。
⑴病变部位或脏器。
⑵病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。
⑶能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。
⑷如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
⑸考虑可能炎多种疾病者，按可能性大小依次提示。
⑹必要的建议如：超声随访和建议进行其他检查。
⑺签名与日期。报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者亲自签名。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。日期按年、月、日排列。
4.超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于识认，不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。
6.随访
⑴常规、重点或专题。
⑵随访间期分为单次、不定期、定期。
⑶随访内容。
7.质量控制管理制度
科主任负责、重视，根据全国超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求。
超声科医疗质量考评奖罚制度
一、每天7：30分准时上班参加科室早会，无故缺席者需作出检讨,迟到、早退半小时内罚款50元，超过半小时按脱岗处理，罚款100元以上；
二、面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生医疗纠纷者，取消本年度评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，处以罚款200元；
三、进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者处以罚款50元；
四、实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评选资格，并予以严厉处分；
五、对医疗事故的直接责任者必须给予经济处罚，其处罚比例可相当于事故补偿费的10～20％；
六、对表现突出、成效显著的给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣的予以全科通报批评；
七、注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以上奖金；
八、晚夜班医师，不论什么病人，均须做到随到随做，亲自检查，不执行者按脱岗处理，报告书写规范、清洁，超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑，发生严重错误者作出检讨，并罚款200元。
超声科医疗事故处理预案
一、科室报告制度。发生超声诊断及治疗医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向医院内负责处理医疗事故的有关部门报告。
二、防止医疗损害扩大制度。发生或者发现超声诊断及治疗过失行为，科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。争取患者对进一步医疗的配合，安抚其心灵，使之建立信心与医务人员共同战胜病魔。
三、证据的调取与固定制度。当患者希望得到其超声诊断或者对报告的真实性产生怀疑时，在医患双方共同在场的情况下，可以对报告进行复印或复制，以保证报告的真实性，复印或复制报告完成后，经核对无误，加盖科室印章或经科室负责人签字；对那些通过医务人员分析、讨论、思辨过程升
华为对患者病情的认识，即主观病历资料，以及存有疑点的输药液、输血液、注射、药物等医疗实物，则应当在医患双方共同在场的情况下，进行封存和启封。
超声科差错事故登记报告管理制度
一、科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原因、经过、后果，科主任及时组织讨论总结。
二、发生差错应及时报告科主任，一旦发生现事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
三、发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善包管，不得擅自篡改销毁。
四、差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病者家属。
五、发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻度重给予处分。
六、为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人到行会议。
七、科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部） 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部） （5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作） 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m） 标签填写说明： （1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1——医院管理 M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务 M5——教学、科研管理与水平 M6——临床科室管理与技术水平 M7——医技科室管理与技术水平 M8——医院绩效 （2）三级目录代码： 第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
. （3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。 （4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明： ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
一、药剂科 1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。 3、药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。 4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。 5、药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6、处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。 7、药物安全性监测记不录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）。 8、抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）。 9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10、临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。 11、特殊药品应用的管理程序与制度。 12、药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。 13、完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科 1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。 2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。 5、放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。 6、放射事件的应急预案。 7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8、上级管理部门对环境与设备检测报告。 9、放射防护培训记录。 10、操作人员定期健康检查体检记录。 11、设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科 1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。 2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4、实验室标本处理消毒制度、规程。 5、工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录） 6、防止意外事故应急预案。 7、对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8、检测系统（仪器设备、试剂、标准吕）校准程序及记录。 9、强制性年检仪器设备的年检记录。 10、对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。 11、标本接受SOP文件及记录。 12、不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间） 13、门诊标本采集宣传资料。 14、生物、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。 15、项目失控分析、处理记录。 16、科室负责人检查记录。 17、质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年） 18、室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件） 19、实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录。
临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》
1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度
六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
等级医院评审临床科室必备资料盒 1、死亡疑难病例讨论（台账+讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份） 2、业务学习资料（台账+业务学习课件纸质版，要与业务学习记录本相符） 3、术前讨论（手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份） 4、核心制度（医疗十五项核心制度）小资料盒存放 5、质量活动记录（科室质控医师负责，将质控活动情况记录在案，不能全写无） 6、出院病例（理）讨论记录出院病例和病理讨论内容。小资料盒存放 7、上级文件（院方和医务科所发的红头文件，打印出来存档）小资料盒存放 8、教学查房记录本（按记录本上的要求记录教学查房记录）小资料盒存放 9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放 10、论文（科室人员所发表的论文建立台账，复印件含封面+目录作者页+论文全部） 11、各种考试成绩及试卷（科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试，内容自定，每次考试要有成绩，并登记在成绩单上；轮转人员出科考试也存放在此档案盒） 12、各种制度及职责（存放科室管理手册，管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备） 13、各种统计指标（本科室所有统计指标（可从信息科统计打印）、每月信息简报） 14、病危病人床头交接班（科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案）小资料盒存放 15、排班本、交班本（近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒）大资料盒 16、危急值报告及登记（存放危急值报告及登记本，放置在电话旁便于登记）小资料盒 17、科主任月工作安排（存放科主任月工作安排记录本，由科主任负责，教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符） 18、各种例会（三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒）大资料盒 19、计划及总结（本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒）小资料盒 20、急诊危重病人抢救登记（急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒）大资料盒 21、新技术开展登记（本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料）大资料盒 22、双向转诊登记（转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒）小资料盒 23、单病种及临床路径管理（存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划）大资料盒 24、手术核查、风险评估登记及总结（存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结） 25、重点科室资料（重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料）
ⅩⅩ县人民医院 二级甲等医院评审资料 第二章医院服务 八、就诊环境管理 评审标准编号： 2.8.4.1
评审标准编号： 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【B】符合“C”，并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 评审标准编号： 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 附：诊室照片。 【B】符合“C”，并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私 密空间。 附：我院医生与患者正在沟通的照片。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。）
医院等级评审基本资料 六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。 七、供应室 1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求，各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。 15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。
二级医院评审相关材料准备 二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练?第一章医院的功能和任务 ?第二章医院服务 ?第三章患者安全 ?第四章医疗质量安全管理与持续改进 ?第五章护理管理与质量持续改进 ?第六章医院管理 ?第七章医院运行医疗质量与安全监测指标医院评审相关材料准备 1、评审材料目录的编制 2、评审材料建立和收集 3、评审过程中出现的问题 4、医院评审体现软实力的10个核心内容 评审资料目录的编制 主要包括二部分：各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录
科室的资料目录主要分二部分：各职能科室 临床医技科室 ?具体要求： 提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引 计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等 各种制度以及相关文件能达到1400多个 ?无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性 ?备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了 ?评估报告的真实性，要求手写加打印 ?满意度的调查，要求双向性 ?临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册 2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度 6、岗位职责（前瞻性） 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录（所有的原始记录） 10、科室有关的护理和院感 ?要求： 材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。
所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。 二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 ?评审资料建立和收集 创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求： 1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关 要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备?四条具体关键性要求： 1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处 3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有 简洁的文字说明 4、材料编号要全院统一(42131) ?一律要求准备原件的五项内容： 1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字）
等级评审临床科室应准备的卷宗（20） 文件盒1：依法执业 1、医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹} 2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发 3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书、职称证书复印文件夹}----各科室 4、科室月排表存档：科室2014年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班} ----各科室 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编）----医务科下发 2、专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室 3、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室 4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供 5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室 （1）医疗管理规章制度{医务科统一发给各科} （2）医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册
（3）质控记录本：含科室病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 （4）2016、2017年每月（季度）质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的）{医务科准备} 2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室 3、科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限} 4、科室各级人员岗位职责、工作制度{医务科}-----各科室 文件盒4：医疗安全管理 1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务科或下载}----各科室 2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{医务科、护理部、保卫预案} 3、差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 4、职业安全制度及记录 文件盒5：医院感染管理 1、医院感染管理规范 2、院感科关于医院感染管理资料 3、科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}
ⅩⅩ 县人民医院 二级甲等医院评审资料 第二章医院服务 八、就诊环境管理 评审标准编号： 2.8.4.1 评审标准编号： 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【 B】符合“C，”并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B，”并 持续改进有成效。 评审标准编号： 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进 行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。 【 B】符合“C，”并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相 隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。 附：我院医生与患者正在沟通的照片。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保 护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。 附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 【A】符合“B，”并 持续改进有成效。 注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 ）
科教科等级医院评审内容及要求 一、职工培训 （一）住院医师规范化培训 1、临床住院医师培训基地的资质（批文） 2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则 3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求 4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议（每年至少2次） 5、定期总结（每年至少2次），持续改进住院医师规范化培训计划。（改进措施和效果评价） 6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。 8、本院住院医师参加规范化培训的情况 （二）“三基”培训 1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度 2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划（查看培训资料） 3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障（实地查看） 4、有指定部门及专职人员负责实施 5、查看参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次（培训覆盖率100%，考核合格率100%）
6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员 （三）继续医学教育 1、继续医学教育管理机构，管理制度 2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督 3、培训条件及资金支持 4、继续医学教育学分管理档案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。 5、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩 6、继续医学教育学分完成率≥90% 7、每年承担省级继续医学教育项目≥5个（省级B，国家级A） 近3年承担省级继续医学教育项目≥9个（A） 8、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。 （四）全员传染病防治知识培训 1、全员传染病防治知识培训计划 2、培训计划内容及实施记录 二、教学 （一）临床医学教学 1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等 2、参与或承担高等学校教材（已出版的教科书）或被指定为国家级、省级临床专科技术培训中心或基地。
资料目录 （条款代码：2.4.4.1） 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 一、条款目录 【C】级材料 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【B】级材料符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】级材料符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录 1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。 2.转诊、转科患者知情同意书。 3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。
4. 凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。 5.病人转诊、转科交接记录本。 符合【B】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。 符合【A】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。
凤庆县人民医院留观、入院、出院、 转科、转院制度及流程 一、留观制度及流程 1、根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。 2、有下例病情可选择急诊留观: (一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。 (二)诊断明确短期内可治愈者。 (三)符合入院条件病区暂无床者。 (四)其他需要留观者。 3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。 4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医 生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到"六掌握":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。 5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。 6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。 7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。 8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。 9、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。 二、入院制度及流程：
医院等级评审 临床科室必备资料 一、临床科室通用 1、科室花名册：毕业证、资格证原件，各种资质认证的原始确认证明。执业证书保存在医务科。 2、科主任接班人重点培养对象1-3人，培养计划。 3、诊疗指南、操作规范。医务科统一分册编制，分科下发。 4、核心制度落实的记录。特别注意交接班记录（自2015年1月1日补记）、疑难病例讨论、术前讨论等是否齐全。 5、医疗质量和安全管理与持续改进记录本。要逐步提高管理质量，运用简单管理工具，提倡电子化管理（按期打印，手工签名）。 6、有科室建设规划和人才培养计划。 7、院内感染管理容易忽视，医疗也要有。 8、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 9、重点病例：死亡、输血、三四级手术、住院超过30天计划外再手术。 二、重症医学科 1、编制医生：护士：床位=0.8：3：1； 2、重症医学床位数占总床位的5% 。 三、急诊科独立设置，且所有内容都重要。 四、急诊绿色通道管理 1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。 2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。 3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 5、救护车配备齐全，心电图机、除颤器、、喉镜、血压计、氧气瓶、颈托、急救药品、对讲机等几十种。 五、病历准备 1、死亡病历，近3年所有死亡病历，死亡病例要有抢救记录。 2、大额病历，药品比例、单病种、临床路径。
3、医疗纠纷病历，纠纷登记本上的病历。 4、住院超过30天的病历，必查项目。 5、计划外再手术病历，必查项目。 四、要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬； 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处； 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明； 4、科室移交医务科的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
中医医院等级评审材料准备清单 第一部分 第一章 1.1、1医院中长期发展规划要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、1. 2.1制度3年工作计划要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中 医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实、要有原始材料 1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中、要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。 1.2.3每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 1.2.4每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。 1.3、1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 ★1.3.2目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录 1.4、1.4.1对口支援制度、措施、计划协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4.2成立对口支援机构 ★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号 明确提出的4项中医药工作指标要求。 1.4.4开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料 1.4.5建立视频平台有参加会议的证明。 第二章 ★2.1人员中医比例和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2见医院工作计划 2.2.3医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。 2.2.4师承制度、有计划和措施3年 2.3、2. 3.1自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案。 2.3.2中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案。 2.3.3三基培训有培训档案 2.3.4继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证。
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本