死胎、死产、0-4岁儿童死亡报告卡儿童死亡登记册
（年）
单位：
吉林省卫生和计划生育委员会
吉林省妇幼保健院
死胎、死产、0-4岁儿童死亡报告卡
（30张一本，一张印2卡）
20 年
填报单位填报人填报日期______________
儿童死因分类编号
0l痢疾19出生窒息
02败血症20新生儿破伤风
03麻疹2l新生儿硬肿症
04结核22颅内出血
05其他传染病和寄生虫病23其他新生儿病
06白血病24溺水
07其他肿瘤25交通意外
08脑膜炎26意外窒息
09其他神经系统疾病27意外中毒
10肺炎28意外跌落
11其他呼吸系统疾病29其他意外
12腹泻30内分泌、营养及代谢疾病13其他消化系统疾病31血液及造血器官疾病
14先天性心脏病32循环系统疾病
15神经管畸形33泌尿系统疾病
16先天愚型34其他
17其他先天异常35诊断不明
18早产或低出生体重
儿童死亡登记册（印刷3张）
填写说明：1、出生地点填写代号：（1）省（市）医院（2）县（区）医院（3）乡（街道）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）途中（6）家中
2、死亡地点填写代号：（1）省（市）医院（2）县（区）医院（3）乡（街道）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）途中（6）家中
3、诊断级别填写代号：（1）省（市）（2）县（区）（3）乡（街道）（4）村（诊所）（5）未就医
4、死前治疗填写代号：（1）住院（2）门诊（3）未治疗
5、死因诊断依据填写代号：（1）尸检（2）临床（3）推断
6、本省非本地户口划分方法：城市内指本市以外的流动人口，不包括城区与城区之间流动；农村指本县以外的流动人口，不包括乡与乡之间流动。
7、填表机构：此表市、县、乡三级均填写。