保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表
①此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。
②申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。
③申报资料须真实有效，并装订成册。资料要求：二级以上（含二级）医院原始病历复印件；如为门诊病历需提供相应就诊证据，如挂号、交费依据和检查检验报告等，以及至少两个二级以上（含二级）医院的诊断证明。
④如有重要资料，请自行备份。注：
