医疗保险发展与老龄化的关系
一、我国人口老龄化现状及发展趋势
人口老龄化指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的过程。根据联合国教科文组织指定的标准：当一个国家60岁及60岁以上的老年人口超过该国家总人口的10%，或者65岁及65岁以上的老年人口超过该国家总人口的7%，那么该国家就进入“老年型国家”的行列。由表1我们可以清晰看出，2001年，中国65岁及以上人群比例已达7.1%，说明在21世纪初中国就已进入老年型国家行列，并且老龄人口比例还在逐年上升，到2011年，中国65岁及以上人口比例更是高达9.1%，我国已进入老龄化加速发展阶段。据中国人口信息研究中心测算，预计2020年，我国老龄化水平将达到16.61%；到2050年，我国老年人口总量将达到4.38亿，老龄化水平将推进到28.76%，即在本世纪前半叶，人口老龄化将经历老龄化起步、加快到高峰的高速发展过程[1]。中国无疑将是一个不可逆转的老龄化社会。
表1：我国历年人口结构
资料来源：2010年统计年鉴
我国人口老龄化具有以下特征：(1)老龄人口绝对值大。由于我国人口基数大，老年人口逐年增加，已成为全世界老年人口最多的国家，占世界老年人总数的1/5，占亚洲老年人口的1/2。(2)人口老龄化发展速度快。完成人口年龄结构
从成年型进入老年型的过程，法国用了115年，瑞士用了85年，美国用了60年，最短的日本也用了25年，而我国只用了18年。(3)人口老龄化发生在经济欠发达阶段。发达国家人口老龄化伴随着城市化和工业化，呈渐进的步伐。当他们的65岁以上老龄人口达到7.00%，人均GDP一般在1万美元以上。而我国进入老龄化国家时，人均GDP仅为800美元。发达国家的人口是先富后老，我国是未富先老，人口老龄化对经济的压力很大。(4)老龄人口在区域分布上不均衡。在东部经济发达地区和大中城市，人口最早进入老龄化阶段。如上海市老年人口2000年已达238.0万人．占总人口的18.50%，到2025年将达到468.8万人，占总人口的32.70％；北京市2000年老年人口为188.0万人，占总人口的14.60%，到2025年将会猛增到416.0万人，老年人口的比例接近30.00%，大大超过现在发达国家人口老龄化的程度。而在中西部地区，人口老龄化的程度低于东部。(5)老龄人口高龄化趋势十分明显。人口学中认定：60～69岁为低龄老年人口，70～79岁为中龄老年人口，80岁以上为高龄老年人口。我国高龄老年人口以每年5.40%的速度增长，高龄人口已从1990年的800.0万人增长到2000年的l 100.0万人，到2020年将达到2 780.0万人。
二、人口老龄化对医疗保险的影响
人口老龄化是社会文明进步的重要标志，但同时也对经济和社会的发展提出了严峻的挑战，尤其是随着老龄人口体质的衰退、患慢性病人口增加，其对医疗保险的影响更为突出。一直以来，人口老龄化因素与医疗保险发展的关系也成为理论界的研究重点，并取得了一些丰富的研究成果。
（1）老龄化对参保人员结构的影响。随着人口老龄化的加快以及医疗保险覆盖率的不断扩大，参保人员年龄结构也发生了重大变化。2001年，全国有7630万参保人，其中，退休人员1815万人，占总人数的23.79%；2003年，全国共有10902万人参保，其中退休人员2927万人，占总人数的26.85%。2005年，全国共有13783万参保人，其中，退休人员3761万人，占总数的27.29%。显然，医疗保险中的退休人员呈现上升趋势，参保人员结构老龄化日益明显。进而老龄人比例的不断上升必然会给基本医疗保险统筹基金支付带来巨大压力。
（2）老龄化对医疗费用的影响。老年人本身就是体弱多病的人群，是慢性病和高危重病高发人群。根据1992年中国老龄科研中心调查显示，60岁以上老
年人在余寿中有三分之二的时间处于带病生存状态，老年人慢性病的发病率比中青年人要高3-4倍，住院率要高2倍，且老年人患病多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、高血压、骨质疏松病以及呼吸系统疾病等慢性病。老龄化居高不下的患病率是导致医疗费用上涨的一个重要原因。同时，随着医疗技术的不断进步，许多价格昂贵的医疗器械、检查和治疗手段的运用，使医疗费用上升更快。总的来说，人口老龄化的加快进一步增加了对医疗保险的需要，也导致了医疗费用的大幅度增长，进而使得医疗保险基金负担不断加重，基金风险也在不断增加。
黄丽萍（2011）以福州铁路医保中心的老龄人口——退休人员为例，分析了人口老龄化对医疗保险的影响，得出人口老龄化与医疗费用的快速增长有密切关系，退休人员无论是在医疗总费用、发病率以及人均费用等指标方面，均远远高于在职职工[2]。余央央（2011）利用2002—2008 年中国的省级面板数据重点研究了老龄化对城乡医疗费用影响的差异，结果发现，老龄化与实际人均医疗支出呈显著正相关性，且老龄化的实际人均医疗支出弹性为0.268，在实际人均医疗支出变化中的贡献率为 3.9%[3]。李丹宁、孙琪等（2012）采用半对数线性回归的方法分析了老龄化与医疗保险需求之间的相关关系，得出老龄化和医疗保险需求是一个正相关的关系，老龄化对医疗保险需求的影响会随着老龄人口比重的增加而增加，老龄化的比重每增加1%，医疗保险需求就会增加121.19元，并预测未来的十几年内，我国的老龄化和医疗保险需求的缺口会逐步减小[4]。
（3）老龄化对医疗保险基金收支的影响。我国现行的基本医疗保险制度的主要筹资方式是用人单位和职工的缴费，前者缴费率为职工工资总额的6％左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2％左右，离退休人员不负担医疗保险费，在职职工与离退休人员享受同样的医疗保险待遇。人口老龄化将使得医疗保险的缴费人群相对缩小，受益人群相对扩大。这样的“一增一减”，无疑降低了医疗保险基金的收入水平。支出方面则主要由于人口老龄化的加快导致医疗费用的增长，进而使得医疗保险基金支出增加。
彭俊等（2006）通过运用精算方法研究了医疗保险基金的收支平衡测算方法，在此基础上，对广东省珠海市社会医疗保险统筹基金的运行状况进行了测算分析，得出了在目前的老龄化趋势下，按现行的医疗保险制度体系，珠海市的医保基金将在2020～2025 年间产生入不敷出的结果[5]。骆勤（2006）通过研究分
析浙江省人口老龄化发展对社会保障制度可持续发展的影响，得出人口老龄化会使医疗保险基金收支缺口风险加大[6]。
（4）老龄化对社会劳动人口负担的影响。由于老龄化的进程加快，使得在职职工与退休人员的比例，即社会劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。有数据显示：1980年12.8个在职职工中有1位退休人员，而到了2003年2.4个在职职工中就有1位退休人员。同时因为老年人群基本上不存在医疗费用的储蓄，他们的医疗费用主要是由现在的社会的劳动人口来承担。社会统筹的医疗保险把老年人的医疗费用全部加诸于当前社会劳动者身上，就会发生医疗保险基金的“代际转移”问题，社会劳动人口不堪重负，从而会造成严重的社会问题。
三、人口老龄化对我国医疗保险制度影响的数据分析
我国现行的医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度三大医保制度。城镇职工基本医疗保险制度是1998年为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄，仅限于城镇正规就业职工；2003年出台的新型农村合作医疗制度的覆盖对象是广大农村居民；2007年出台的城镇居民基本医疗保险制度的覆盖对象为不属于职工医保制度覆范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。从制度设计的初衷来看，三大医保制度各自的覆盖范围应当是清晰的，然而随着我国城乡二元经济结构的调整、工业化和城市化进程加快，使得三大险种的覆盖对象之间开始出现不同程度的交叉，尤其对农民工、失地农民和城镇灵活就业人员等特殊人群应当纳入哪种制度范围缺乏明确的规定，各地做法不一。
到目前为止，很多研究表明人口老龄化使医疗保险基金收支缺口风险加大。下面本文将以城镇职工医疗保险为着眼点，通过数据图表直观表明老龄化对我国社会医疗基金收支的影响，并预测在现行制度政策不变假定下统筹基金的趋势。
1、人口老龄化造成医保基金支出大幅增加
根据生命周期规律，老年人免疫能力逐年减弱，身体状况也会越来越差，对医疗服务的需求也越来越高，以我国居民每两周就诊率为例（如表2）。
表2：2008年调查地区我国居民分年龄段两周就诊率
资料来源：2011中国卫生统计年鉴
从上表中可以看出，不管是城市还是农村，居民中55 岁以上者每两周就诊率明显高于青壮年，65岁以上尤其高。一方面因为身体素质减弱，另一方面，老年人患慢性病的比例也在增加。据专家预测，老年人所需医药费为总人口平均数的2.5 倍，住院率高2 倍，而60 岁以上老年人的医药费占其一生医药费的80%以上。
张燕（2012）根据杨亚玲（1999）对人口老龄化的研究，选取医疗费权重为2.56 来剔除老龄化因素对医疗保险费用的影响，并以此计算加权后的总人数，即
加权后总人数= 职工人数+2.56×离退休人数
由历年统计年鉴关于社会保障的相关数据，整理如表3[7]。
从表3可以看出，参保总人数是逐年递增的，到2010年底，城镇职工基本医疗保险参保人数已经达到17 791.2万人。经过对表格数据的进一步计算，得出在职职工人均医疗费用的增长为14.3%，扣除老龄化因素，即以加权后总人口得出的人均医疗费用支出增长率为12.7%。也就是说，因为老龄化的影响，人均医疗费用支出增长率为1.6%。据贾洪波（2006）等人的预测，我国15 年后人口老龄化造成的医疗负担将比目前增加26.4%。可见，老龄化的加剧对医疗保险基金支出的压力之大[8]。
表3：城镇职工基本医疗保险具体情况（单位：万人）
2、人口老龄化造成医保基金收入增长放缓
根据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可
以缴费至国家规定年限。这便使得医保基金使用人群与缴费人群之间出现一个难以弥补的缺口。在“退休人员不缴费”的政策之下，老龄人口比例的增加将使得缴纳医保基金的人数逐年下降（因为已基本实现全民医保，医保人数很难再有大幅增长），医保基金使用人群与缴费人群之间的缺口越来越大，进一步放缓现阶段快速增长的医保基金收入，如图1。
5
10
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25
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图1：
3
图2：我国城镇职工基本医疗保险人均基金收支情况从图2可以看出，随着老年人口比例的增长，在2008年之前，人均基金收入与人均基金支出的增长幅度基本相当，而从2008年往后，人均基金支出增长幅度超过人均基金收入，并且有进一步加剧之势。尽管目前人均基金收入大于人均基金支出，有一定结余，但医保基金收入增长率总体低于医保基金支出增长率，人均基金支出增长速度也快于人均基金收入的增长速度。依照这样的状况发展下去，可以预见到，在现行制度政策不变假定下，医保基金支出将逐步赶超医保基金收入，消耗原本就不够充裕的基金结余，最终甚至导致医保基金的亏空。
王晓燕，宋学锋（2004）根据劳动和社会保障部的统计数字，到2003底，全国医疗保险参保人数达到10895万人，假定以此为基数，以后各年参保人数的变动仅以负担比的改变来标度，推算出在2019年，整个基金会入不敷出，如表4所示[9]。彭俊等（2006）运用精算方法研究医疗保险基金的收支平衡测算方法，在此基础上，对广东省珠海市社会医疗保险统筹基金的运行状况进行了测算分析，推算出该市基本医保统筹基金将在2020-2025年间出现赤字。另外，何文炯等（2008）运用寿险精算与非寿险精算相结合的方法，建立分析模型揭示了这一趋势，研究“系统老龄化”对基本医疗保险基金的影响，并以Z 市社会医疗保险中心提供的数据进行测算分析，预测出该市2036～2037 年间，统筹基金结余将开始出现赤字[10]。由此可见，随着人口年龄结构的不断老化，如果制度和政策维持现状，则从长远看，我国基本医疗保险基金存在严重的支付风险，医保基
金入不敷出终将成为不争的事实。
表4：人均基金总盈余预测
四、国外经验借鉴
西方发达国家医疗保险制度始建于工业化初期，经历了几百余年的发展，形成了较为完备的制度体系。为应对人口老龄化的各种影响，他们积极实施了一系列医疗保障计划以及相应的改革措施来缓解医疗保险基金支付压力，并得到了国际社会的认可。有鉴于此，我国目前同样面临人口快速老龄化问题，认识西方国家医疗保险制度的发展进程，对我国医疗保险制度的建设具有重要的启示意义。
1、美国
美国是世界上以市场医疗保险制度作为国家医疗保障体系主体制度的典型国家。美国医疗保险制度的主要模式是公共和私人医疗保险相互合作，但以私人医疗保险为主体的模式。美国政府仅负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障, 大多数国民则通过自愿参加商业性医疗保险获得卫生服务。美国医疗保险制度的最大特点就是政府作用一直低于市场。雇主早于政府介入医疗保障，政府的作用相对有限，政府给予雇主在提供医疗保险方面较大的自主选择权。
美国的社会医疗保险包括医疗照顾计划和医疗救助计划，医疗照顾计划主要提供给老年人社会医疗保障，年轻人在工作期间缴费，但只有退休后才能享受，医疗救助计划是对符合贫困救助标准的特殊人群提供免费医疗保障。后来随着人口老龄化的加剧，美国长期护理的社会需求迅速上升。医疗照顾制度只能为老年人提供短期的专业护理保障，医疗补助制度只能为贫困老人提供长期护理费用补偿，而对于广大老年人来说，长期护理的巨额费用仍无法得到保障。因此，长期护理保险应运而生。美国长期护理保险形成于20世纪80年代，属于商业性老年保险，由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加，承保被保险人接受个人护理服务而发生的护理费用。保险费用交纳灵活，主要提供专业护理、中级护理及日常护理。目前，家庭护理在美国长期护理保险中比重越来越大，越来越多的患者倾向于在家中接受护理服务，方便而且可以降低护理费用。
整体看来，美国的长期护理保险制度确实对人口老龄化问题发挥了积极作用，我们完全可以借鉴这一点发展适合我国具体情况的医疗保险制度。
2、德国
德国是将社会医疗保险制度作为医疗保障制度体系的基本或主体制度国家的典型代表。1883 年德国颁布了作为第一个社会保险法律的《工人疾病保险法案》，此后不断修改，近20 年就改革了七次，逐步发展为以法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险和针对特殊人群的医疗保险共同组成的完备的医疗保障制度体系。
伴随着人口老龄化的加剧，德国采取了以下政策措施：（1）延长退休年龄。为了保持一定的缴费人数，以保证足够的医保基金供给，德国政府不得不逐步提高退休年龄。1997 年，德国男性法定退休年龄为63 岁，女性为60 岁；2004 年
男女退休年龄都提高到了65 岁。目前，德国已经决定将强制退休年龄从65岁提高到67 岁，现在两个智库正在研究，要把退休年龄再延后3 年，到70 岁。（2）发展长期护理保险。1995 年1 月1 日德国启动了长期护理保险法案。长期护理保险成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种，所有医疗保险的投保人都要参加护理保险，保险资金由政府、企业、个人和医疗保险机构四方负担，政府承担1/3 以上。护理分为在宅和住院护理两大类，按需要强度又可分为三类。可见，长期护理保险制度能在一定范围内解决老年人的长期照料问题。（3）医疗费用控制措施。德国的医疗支出占GDP 的比例从1970 年的 6.2%上升到2009 年的11.6%，人均卫生费用支出从266美元上升到4218美元，在OECD国家找那个居第十位。2000年WHO发布的《世界卫生报告》显示，德国的人均卫生费用支出在191个成员国中居第四位。从20 世纪70 年代以来，德国的医疗保障制度改革主要是控制医疗费用的支出，主要分三个步骤实施改革，即采取药品参考定价制度，以控制药品价格；建立医药费用支付限额制度和支付限额与总体预算制度，实行全民预算；建立风险平衡机制，通过这些方法以促进各疾病基金会之间的资金调剂，强化社会保险的互助原则，提高共济性，加强个人自我费用意识。
3、日本
20世纪70年代日本步入老龄化社会。面对老龄化带来的问题，日本极其注重提升老年人生活、保护老年人生命以及维护老年人健康等，制定实施了一系列的法律措施。与老人医疗保健相关的法律有：《老年人福利法》、《老年人保健法》、《健康保险法》等等。
1963年制定了《老年福利法》，规定了政府负有提高老年人福利的责任，首开世界各国为老年人福利专门立法之先河。日本政府于1973年修订了《老年福利法》，开始为70岁以上的老年人实行免费医疗制度，进入了所谓的日本老年人福利的“福利元年”。为避免过多老年患者在医院就诊而影响其他患者就诊，日本还专门建立了老人医院，主要针对老年慢性病患者，医院更加注重护理和调养。1982年日本以老年人保健制度（老人保险）取代了1972年《老年福利法》中关于70岁老人享受“免费医疗”的规定，对老年人医疗保险的适用条件进行了调整：适用对象为加入医疗保险的70岁以上的老人、未加入医疗保险的75岁以
上的老人、65岁以上卧床的老人。关于医疗费用，老年人自付10％，各项医疗保险承担54％，中央和地方财政负担36％。随后又制定了“促进老年人健康和福利的十年战略”(也就是所谓的“黄金计划”)和《长期护理保险法》。日本的长期保险护理制度是一种混合的保险制度，其资金25％来自于中央政府，12.5％来自于县和地方政府，50％来自于保险费的收入。日本采取的老年人保险制度、护理保险制度等，取得了很大成效，而且面对人口老龄化问题，日本采取了一系列法律措施，并且在相关法律、法规内容方面还在不断进行更新与完善，这些都值得我们借鉴。
五、我国医疗保险制度应对人口老龄化冲击的对策建议
由于人口老龄化趋势的加重，医疗保险基金的规模与医疗保险费用的需求形成越来越显著的矛盾，医保基金不足将直接影响到参保人员享受医疗保障的水平，对社会的稳定也会产生非常严重的负面影响。尽管目前我国已实现基本医疗保险制度全覆盖，计划生育政策有所放开，但面对人口老龄化日益严重的挑战，这些还是远远不够的。我们应当将人口老龄化作为一个非常严峻的长期问题来应对，在此背景下，我们的医疗保险制度有待相应的政策及措施来加以支持和保障。
1.适当提高退休年龄
不仅仅是德国，还有很多西方国家已经将此进行实施。而且我国学者何文炯等曾根据某市医疗保险中心提供的数据，假设退休年龄适当提高，而其他因素不变，模拟统筹基金的变化趋势，结果显示：若将退休年龄提高2岁，统筹基金余额变负的时间将往后推迟2年多；若将于退休年龄提高4岁，统筹基金余额变负的时间将往后推迟近5年。这说明，提高退休年龄有利于降低医保基金支付风险。
2.建立退休人员医疗保险费筹措机制
退休人员适当缴费，有助于改善医疗保险基金状况，提高基金支付能力。同时还有减轻在职职工负担、降低代际矛盾、促进不同社会群体之间的公平等优点。因此，需要建立退休人员医疗保险费筹措机制。这种机制，可以通过多种渠道来实现，例如实行医疗保险终身缴费制，由退休人员从养老金中提取一定比率作为医疗保险费，或者采用社会平均工资作为基数来征收。对于部分特殊的群体，可以通过财政注入资金的办法来解决。
3.对贫困老年人口实行医疗救助制度
对于孤老、孤老残及无子女、无职业、无固定收入来源的“三无”老年人口和贫困老年人口，政府应该为其提供医疗救助。医疗救助的资金由市政府和区(县)政府共同筹集，并且由各个区(县)政府进行统一管理。市政府应该制定医疗救助的基本医疗卫生服务项目，区(县)政府对老年人口是否取得医疗救助的资格进行家计调查，以确保老年人口能得到最低必需的医疗服务。
4.逐步建立和完善老年护理保险制度
目前，我国老龄化程度已相当严重,老龄化发展速度已远高于西方国家，“银发一族”已成为我国面临的社会保障方面的一个很严峻的问题，且各地区发展很不平衡。中国的家庭结构遭受着严重的考验，一对年轻的夫妻既要照顾年幼的孩子，孩子的读书、成长都会牵扯着精力，还要照料年老的双方的4位老人，家庭压力不堪重负，我国又是礼仪之邦，“百善孝为先”，这种种的实际情况确实有待思考和解决。因此，建立老年护理保险制度已成为广大老年人及其家人的迫切要求。我们应借鉴一些西方国家的老年护理保险的经验，制定出适合我国国情的老年护理保险制度以满足老龄化带来的巨大的长期护理要求。这是一项长期而艰巨的任务，一要考虑我国家庭的经济承受能力；二是从实际出发，让老人感受到来自社会的关怀和温暖。
5.建立多层次、全面的老年医疗保障体系
目前在我国，对于老年人的医疗保障体系还相对比较单一，所以应当借鉴较为发达国家的医疗保险制度，建立针对不同年龄阶段的保险制度体系，以适应了老年人不同层次的医疗需求。比如美国的医疗照顾制度是针对65岁以上老年人,而日本开展的高龄医疗保险制度是针对70岁以上高龄者及65岁以上的瘫痪老人,他们都是属于分年龄层次的针对不同阶段老年人的保险制度。
6.鼓励和发展以社区为中心的老年人医疗保障体系
国际经验表明, 社区卫生服务中心可以诊治80 %以上的常见病和多发病。社区卫生机构分布在居民的居住地，就诊方便，还可以进行入户服务和定期健康检查和预防保健，它的这些功能特别适用于老年人的就医需要。老年人多患有非传染性慢性疾病，一经确诊和手术后，就可以转入社区医院进行长期性的常规治疗。目前多数患者看病就医还是习惯于选择大医院，而大医院通常医疗成本高，就医人多，并不适合老年人群。所以，在医疗保险制度的实施中，还要注意与医疗服
务方式的协调，政府可以通过医疗保险费用补偿的激励机制，如将社区医院纳入定点医院，在社区医院就医的医疗费用报销比例明显高于大医院的措施，将居民、特别是老年人的基本医疗服务需求转向社区，减少医疗保险基金的支出，使宝贵的医疗保险基金得到有效的利用。
7.引导老年人采用健康合理的生活方式，加强慢性病的预防
慢性病具有不可逆转和高治疗费用的特点。随着人口老龄化进程的加速和亚健康人群的增多，慢性病的治疗费用还将急剧增长，这将给医疗保险基金造成沉重的负担，所以应加强慢性病的预防，降低慢性病的发病概率，延缓慢性病的发病时间。对步入中老年的参保人群要每年定期进行身体检查，使老年人常见病、多发病能做到“早发现、早预防、早治疗”，减少大病暴发后产生的巨额医疗费用。对于老年人来说，普及健康知识，增强自我保健意识，建立科学的生活方式，如不吸烟、少饮酒、合理膳食、适量运动，情绪稳定、定期检查等就可以使老年人避免某些疾病的发生，防患于未然，把健康的参保人群带入老龄化社会，必将大大降低医疗保险费用。
8. 发展商业补充医疗保险
商业医疗保险是一个国家医疗保障体系的重要组成部分，商业医疗保险的发展及其与社会医疗保险的有效配合，不仅能扩大医疗保障的覆盖面，提高国民的医疗保障水平，而且可以替代政府福利，减轻政府的财政负担。保险公司可以开发适销对路的医疗保险产品，满足不同人群在社会基本医疗保险基础上的补充医疗保险需求，发挥对社会基本医疗保险的“拾遗补缺”作用。例如，目前可以提供住院和大病补充医疗保险，非医保用药和医疗费用保险，住院津贴和收入损失保险，老年护理保险等。此外，目前仍有一部分人群游离在社会医疗保险制度外，主要是低收入的进城务工人员，他们既不符合务工所在城市社会医疗保险的条件，又由于异地就医和手续繁琐等原因而不愿意回户籍所在地参加新型农村合作医疗保险，所以不享有社会医疗保障。对于这一基本医疗保险缺失的人群，商业医疗保险可以为其提供保障范围和保障程度与法定医疗保险相似的产品，满足其基本医疗保障的需求。
参考文献：
［1］朱波，周卓儒.人口老龄化与医疗保险制度：中国的经验与教训[J].保险研究，2010，（1）：27~35
[2] 黄丽萍. 浅谈人口老龄化对医疗保险的影响及对策[J].研究论文，2011，（2）：17~32
[3] 余央央. 老龄化对中国医疗费用的影响—城乡差异的视角[J]. World Economic Papers，2011，（5）：64~79
[4] 李丹宁，孙琪等. 基于我国人口老龄化的医疗保险需求研究[J].北方经济，2012，（3）：9~11
[5] 彭俊，宋世斌，冯羽. 人口老龄化对社会医疗保险基金影响的实证分析———以广东省珠海市为例[J]. 南方人口，2006，( 2)：5~11
[6] 骆勤. 人口老龄化与社会保障制度可持续发展[J].财经论丛，2006，（6）:29~34
[7] 张燕，杨迪，刘英瑜. 老龄化对城镇基本医疗保险基金的影响研究[J].劳动保障世界，2012：55~58
[8] 贾洪波，李国柱. 人口老龄化对城镇基本医疗保险制度的挑战[J]. 中国医学伦理学，2006：77~78
[9] 王晓燕，宋学锋. 老龄化过程中的医疗保险基金：对使用现状及平衡能力的分析[J]. 预测，2004，( 6)：5~9
[10] 何文炯，徐林荣等. 基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究[J].中国人口科学，2009，（2）：74~83
[11] 付军辉,付国浩. 美国应对人口老龄化的经验与面临挑战[J],中国信息报，2011
[12] 刘清芝. 美国、日本、韩国应对人口老龄化的经验及其启示[J].西北人口，2009，（4）：73~75
[13] 曹莹. 德国应对人口老龄化的相关政策及启示[J].重庆科技学院学报，2012，（10）：72~74
[14] 王峥. 日本老龄化背景下医疗保险制度变迁及启示[J].江西农业大学学报，2012，（4）：131~135
大病医疗保险的背景和发展历程 一、背景 大病医疗保障是帮助家庭抵御大病侵袭，减轻家庭大病风险损失，体现社会互助共济，促进社会公平正义的一项重要安排。2012年8月，国家发展改革委员会（发改委）等六部门联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），标志着中国城乡居民大病医疗保障从地区局部试点上升为全面推广实施的新阶段。《指导意见》要求大病保险应该采取“先行试点、逐渐推开”的方法。在六部委指导意见的推动下，各地区纷纷开展大病保险试点，截至2014 年底，试点省份已达到29个，130 多个城市展开试点工作，开展了400 左右个统筹项目，覆盖人群7 亿人。承办大病保险业务的商业保险机构主要为人保健康、人保财险、中国人寿、太平洋等几家大型公司，截至2013 年底，中国人寿承保的76 个大病保险项目覆盖了青海、山东、辽宁和吉林等省市；人保健康承办的大病保险健康专项为21 个，包含了10 个省份；人保财险已中标了16 个大病保险项目；中国太平洋人寿保险在8 个省20 个城市承办了大病保险项目。 【农村地区】 随着我国经济的快速发展，以及国家对新农村经济发展的大力支持，农民的收入不断提升，农村医疗保障范围不断扩大，农村医疗保障体系开始完善。2008年全国新型农村大病医疗参合率，年参合率上升到91.5%以上。但是随着人口老龄化时代的来临，以及物价的不断上涨，大病成为农村居民生活保障的主要威胁之一。对于普通的农村家庭来说，头疼感冒等中小疾病家庭都可以承担，但是
当遇到大病，对于一般的农村家庭都是致命的打击。如何构建新型的农村医疗保险制度，提升农民的抗风险能力，是农民、社会和政府极为关注的事情。2002年10月，中共中央、国务院下发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔号的指导性文件后，卫生部财政部和农业部又于2003年1月联合下发了《关于建立新型农村大病医疗制度的意见》（下称《意见》），《意见》中指出：新型农村大病医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，自2003年起，在各省、自治区、直辖市进行了试点工作，到2010年基本实现了覆盖全国农村居民的新型农村大病医疗制度的目标，达到了减轻农民因疾病造成的经济负担，提高农民健康水平。 【运行问题】 在运行过程中，也遇到了一些问题：大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。大病医保的承办主要有两种模式，一是委托商业保险机构运营，另一种是由医保经办机构运行。承办大病医保的多家保险公司在这一业务上几乎均难以实现盈亏平衡。国务院医改办关于 大病医保的财务平衡测算结果显示，平均每人每年缴费40 元，大病保险可达到实际报销比例50% 以上，但这一测算不能充分考虑到实施大病医保之后医疗需求的大幅上涨等因素，其结果面临很大不确 定性。有研究测算，未来大病医保的赔付额将占整个医保基金的15% ，将有9 ～15 个省份的城镇居民医疗保险出现赤字。也有测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式运行，即使最保守估计，也将在2020 年前后用光全部的医疗
医保病案管理制度 一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。入、出院管理制度 一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。医疗保险住院管理制度 一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。
基本医疗保险用药管理暂行办法最新版《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经国家医疗保障局局务会审议通过，现予公布，自2020年9月1日起施行。 第一章总则 第一条为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定本暂行办法。 第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。 第三条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。 第四条基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求;坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应;坚持分级管理，明确各层级职责和权限;坚持专家评审，适应临床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理;坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势。 第五条《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。 第六条国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标
医院病案管理与医疗保险的关系 从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医 疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事 件的重要依据[1]。然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医 疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐[2]。因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二 者的同步发展。 1医院病案管理与医疗保险工作的关系 病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的 发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等[3]。对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其 并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于 保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销 范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。由此可见，医 院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要
求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管 理质量。因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系[4]。 2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题 2.1病案书写质量有待提升。部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不 相符。保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实 性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。2.2病案内容不真实。 部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给 亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称 入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。而保险公司通常无法从 病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。2.3政策未及时调整。早在2002年，我国就已颁布了《医疗机构病案管理规定》，其中明 确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件[5]。而部分医院却迟 迟未响应这些规定进行内部调整，仍然遵循传统的操作模式，导致 保险公司无法及时获得病案信息。 3提高医院病案管理质量的对策 3.1实行病人就诊实名制。在病人就诊尤其是办理住院手续时，要 求其出示身份证，以明确其真实身份，避免出现“张冠李戴”、冒
国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目 录说明 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2535个，包括西药1297个，中成药1238个（含民族药88个）。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。 （二）《药品目录》收载的西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。 二、编排与分类 （三）药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （四）西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （六）西药剂型在《中国药典》“制剂通则”的基础上合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表：
关于印发《温州市基本医疗保险用药管理办法》等办法的通知文号: 温人社发〔2011〕25号 ------------------------------------------------------- 各县（市）人力资源和社会保障局（人事劳动保障局、劳动保障局），市区各医保经办机构，本市各定点医疗机构、零售药店：现将《温州市基本医疗保险用药管理办法》和《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》印发给你们，请遵照执行。 二一一年九月九日 主题词：医疗保险管理办法通知 温州市人力资源和社会保障局办公室2011年9月14日印发
温州市基本医疗保险用药管理办法 第一条为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。 第二条本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。 第三条根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》（以下简称《药品目录》）和国家、省市基本医疗保险用药规定，建立温州市基本医疗保险药品数据库（以下简称药品数据库，药品数据库管理规定另行制定）。基本医疗保险用药范围按《药品目录》和药品数据库有关规定执行。 第四条《药品目录》中的药品分西药、中成药和中药饮片3部分。其中：西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险药品实行“甲类”和“乙类”分类管理。中药饮片部分按规定实行排除法管理，规定基金不予支付费用的药品。 第五条参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。 参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。 第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：
我国医疗保险制度的历史沿革 公费、劳保医疗制度的建立与发展 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。 1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段： 第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善 (1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。 (2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。 所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。 除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。 这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。 几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。
城镇职工基本医疗保险用药范围暂行管理办法 时间：2008-01-17 来源：字体：大中小 关于印发《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、物价局（委员会）、经贸委、财政厅（局）、卫生厅（局）、药品监督管理局、中医（药）管理局：了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1 9 9 8 ] 4 4号，劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 劳动和社会保障部国家发展计划委员会国家经济贸易委员会 一九九九年五月十二日 第一条为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。 第二条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。确定《药品目录》或药品品种时要考虑临床治需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。 第三条纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一： ㈠《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品； ㈡符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品； ㈢国家药品监督管理部门批准正式进口的药品； 第四条以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围： ㈠主要起营养滋补作用的药品； ㈡部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； ㈢用中药品材和中药饮片泡制的各类酒制剂； ㈣各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； ㈤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； ㈥劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 第五条《药品目录》所列药品包括西药、中成药（含民族物、下同）、中药饮片（含民族，下同）。 西药和中成药列基本医疗保险基金基予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。
宁波市基本医疗保险用药管理办法 第一条为贯彻落实《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发[2010]86号），根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，制定本办法。 第二条本办法适用于本市基本医疗保险。 第三条基本医疗保险用药范围按国家和省基本医疗保险和工伤保险用 药范围的有关规定和《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品和生育保险目录》（以下简称《药品目录》）执行。 第四条《药品目录》中的药品包括西药、中成药和中药饮片。其中西药、中成药按《药品目录》规定实行“甲类”和“乙类”分类管理。中药饮片按《药品目录》规定实行排除法管理。 第五条参保人员使用《药品目录》内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，在基本医疗保险基金中按规定支付。 参保人员使用《药品目录》外药品，或使用《药品目录》内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。 第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付： （一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付； （二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按3%的比例（《药品目录》另有规定的除外）自付，再按基本医疗保险的有关规定支付；其中《药品目录》中“乙类”药腹膜透析液不设自付比例。 （三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味使用不予支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险的规定支付。其中使用免煎中药饮片所发生的费用，先由个人按10%的比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支付。 第七条参保人员在社区卫生服务机构就医使用高血压、糖尿病、高血脂等慢性老年性疾病的部分乙类治疗性西药，自付比例为1％, 其中属于国家基本药物，省增补药物的，自付比例为零。具体药品目录见附件1，药品目录由市劳动保障行政部门适时调整。 第八条参保人员使用蛋白类制品（包括人血白蛋白和人丙种球蛋白），先由个人按10%的比例自付，再按基本医疗保险有关规定支付。
国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录 一、凡例 二、西药部分 三、中成药部分 四、协议期内谈判药品部分 五、中药饮片部分
凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1279个，中成药1316个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分48个（含西药43个、中成药5个），共计2643个。 （二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品398个，中成药甲类药品242个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。 （三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种892个外，同时列出了不得纳
入基金支付的饮片范围。 （四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种6个；限生育保险基金准予支付费用的品种4个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。 二、编排与分类 （五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。
基本医疗保险用药管理暂行办法 第一章总则 第一条为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定本暂行办法。 第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。
第三条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。 第四条基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求；坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应；坚持分级管理，明确各层级职责和权限；坚持专家评审，适应临
床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理；坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势。第五条《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。 第六条国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码，对全国基本医疗保险用药工作进行管理和监督。国
福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2010年版） 福建省人力资源和社会保障厅 二〇一〇年六月 凡例 《福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（以下简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容具有政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。 西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1261个，中成药1089个，民族药46个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种20个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。 中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。 （二）西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种936个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种935个。 工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。 二、编排与分类 （三）西药、中成药、民族药分别按药品品种编号，同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品编号的先后次序无特别含义。
新医改10年，盘点医保控费发展历程的四大转变近年来，在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗费用不断攀升等因素的综合作用下，医保基金支付压力与日俱增，个别地方面临基金“穿底”风险。为保障医保基金安全，实现医疗保险可持续发展，医保控费成为大势所趋。 医保控费，控制的是不合理的医疗费用，以减少医保基金的不合理支出，提高医保基金使用率。新医改的目的之一就是要有效降低医疗费用，解决人民群众看病难、看病贵的问题。可以说，医保控费事关人民群众的切身利益。 作为伴随我国医疗保险制度应运而生的产物，医保控费是一项长期工作。纵观新医改10年，随着国家医保政策不断调整和完善，医保控费也在发展过程中历经了多次转变。 一、从规则控费向大数据控费转变 据了解，一家医疗机构一年大约有几万到几十万张单据，这决定了医保监管工作具有“规模大”、“专业性强”的特点。传统的医保监管手段以人工抽查稽核方式为主导，粗放式的稽核手段存在覆盖率低、效率低、稽核周期长等缺点，导致医保控费效果不佳。为摆脱人手不足问题实现医保报销数据的全量、自动化审核，各地医保部门纷纷寻求信息化手段辅助医保审核。 2010年前后，天津、上海等城市率先开始探索医疗服务监控系统建设，随后数年基于规则的医保智能监控系统逐渐在全国各地迅速启用。在信息化手段的辅助下，各地医保部门发现，规则审核改变了以往医保稽核高度依赖人工抽查的局面，稽核效率大大提升。 但随着系统运行时间的推移，在实际运行过程中规则审核的弊端逐渐显现，控费效果呈现递减趋势。究其原因，主要是医疗机构在长期的规则审核过程中，已经熟悉规则的构成，在逐利思想的驱动下会有意规避规则，从而削弱规则的控费效果。 此外，尽管规则审核的上线一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，但大处方、药品滥用、伪造病历等现象依然没有得到缓解。医保部门迫切需要更高效的监管手段来减少医保基金的流失。
基本医疗保险用药管理暂行办法（2020） 《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经国家医疗保障局局务会审议通过，现予公布，自2020年9月1日起施行。 局长: 胡静林 2020年7月30日 基本医疗保险用药管理暂行办法 第一章总则 第一条为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定本暂行办法。 第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。 第三条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。 第四条基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求;坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应;坚持分级管理，明确各层级职责和权限;坚持专家评审，适应临床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理;坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势。 第五条《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。 第六条国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码，对全国基本医疗保险用药工作进行管理和监督。国家医疗保障经办机构受国务院医疗保障行政部门委托承担国家《药品目录》调整的具体组织实施工作。 省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理，制定本地区基本医疗保险用药管理政策措施，负责《药品目录》的监督实施等工作。各省（自治区、直辖市）
国家基本医疗保险药品 目录 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
国家基本医疗保险药品目录 一、西药部分 注：1、药品名称：药品中文名称为通用名。为方便临床使用，部分药品用小括号注明曾用名称。中括号内的内容为注释。英文名称主要为INN。2、剂型：“片剂”指普通口服片剂，包括包衣片(含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片等)、分散片、阴道片、划痕片。“胶囊剂”指普通胶囊剂，包括硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。注射剂包括注射用溶液、注射液、注射用粉针（含冻干粉针）。其他剂型以本目录规定的剂型为准。3、药品分类：药品根据临床药物学和科室用药分类，临床各科用药不受本目录分类的限制。4、个别复方制剂用复方成分表示，各复方成分间用“/”
分开。5、药品前的编号为顺序编号，重复药品及剂型以“**”注明，每类药品按拼音排序，先后次序无特别涵义。6、在限制使用范围一栏中标“*”的药品，各地应对使用该药的临床适应症或医疗机构、医师级别或科别作出限制规定。 国家基本医疗保险药品目录 一、西药部分 注：1、药品名称：药品中文名称为通用名。为方便临床使用，部分药品用小括号注明曾用名称。中括号内的内容为注释。英文名称主要为INN。2、剂型：“片剂”指普通口服片剂，包括包衣片(含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片等)、分散片、阴道片、划痕片。“胶囊剂”指普通胶囊剂，包括硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。注射剂包括注射用溶液、注射液、注射用粉针（含冻干粉针）。其他剂型以本目录规定的剂型为准。3、药品分类：药品根据临床药物学和科室用药分类，临床各科用药不受本目录分类的限制。4、个别复方制剂用复方成分表示，各复方成分间用“/”分开。5、药品前的编号为顺序编号，重复药品及剂型以“**”注明，每类药品按拼音排序，先后次序无特别涵义。6、在限制使用范围一栏中标“*”的药品，各地应对使用该药的临床适应症或医疗机构、医师级别或科别作出限制规定。7、本目录所列药品，不包含“地标品种”。 国家基本医疗保险药品目录 一、西药部分
基本医疗保险用药暂行管理办法培训试题 姓名：岗位：分数： 一、填空题（每空5分共60分） 1.为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定。 2.基本医疗保险用药范围通过制定进行管理。 3.《基本医疗保险药品目录》由、、、 和五部分组成。 4.国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上 调整一次。 5.原则上谈判药品协议有效期为。 6.国家《药品目录》中的西药和中成药分为和。 7.原则上《药品目录》不再新增药品。 二、问答题（每题20分共40分） 1.哪些药品不纳入《基本医疗保险药品目录》？ 2.《基本医疗保险药品目录》内的哪些药品，经专家评审后，调出《基本医疗保险药品目录》？
基本医疗保险用药暂行管理办法培训试题 答案：1.基本医疗保险用药管理暂行办法 2.《基本医疗保险药品目录》 3.凡例西药中成药协议期内谈判药品中药饮片 4.每年5.两年 6.“甲类药品”“乙类药品” 7.OTC 1.（一）主要起滋补作用的药品；（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；（三）保健药品；（四）预防性疫苗和避孕药品；（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。 2.（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；（二）被有关部门列入负面清单的药品；（三）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；（四）通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；（五）国家规定的应当直接调出的其他情形。（一）在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；（二）临床价值不确切，可以被更好替代的药品；（三）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。
一、计划经济体制时期：公费医疗劳保医疗及覆盖农村的传统合作医疗制度 新中国建立以来，党和政府高度重视医疗保障制度建设。在计划经济时期，我国就建立了覆盖城镇的公费和劳保医疗及覆盖农村的传统合作医疗制度。这些制度在保障国民健康方面发挥了积极作用。1978年，全国城镇职工有9499万人，其中8885万人有劳保医疗制度保护，加上享受半费待遇的部分城镇职工家属，覆盖人群在一亿人左右；农村传统合作医疗鼎盛时期，95%的农民从中获得保障。 二.传统医疗保障制度的转型探索（1978-1992） 1978年之后，我国正式进入从计划经济向市场经济、农业经济向工业经济的双转型时期，宏观环境发生了巨大变化。一是经济体制改革、国有企业改革等使城镇医疗保障制度蜕变为“单位”保障。二是非公有制经济单位和从业人员快速增加，针对公有制和集体经济的制度保障功能逐步弱化。三是医疗机构财政支持逐步减少，加之1985年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》开始了以“放权让利，扩大医院自主权”为导向的改革，医疗机构强化服务提供。 公费医疗制度不断优化费用管理，探索费用控制机制。劳保医疗制度重点探索职工大病医疗费和离退休医疗费的社会统筹。这都为未来基本医疗保险制度积累了经验。这一时期可以细分为两个阶段。
第一个阶段为1978-1985年期间，主要是针对旧有医疗保障制度微观设计缺陷，尝试引入需方费用分担机制。这一时期，政府对医疗机构投入不断减少，医疗机构营利动机强化。知青回城，城镇就业人口快速增加，公费和劳保医疗覆盖人数不断增加，加之就医免费，患者缺乏费用意识，城镇制度费用支出快速增长。1978-1986年间，公费医疗和劳保医疗年增长率则为14%和11%。针对上述问题，制度作了如下改革探索：在公费和劳保医疗中引入患者自付，即“挂钩”。。随后，部分省市在部分医疗单位实行公费医疗经费与患者个人适当挂钩的方法，即引入个人自付费用。一般是门诊医疗费用定额包干使用，或门诊、住院时个人自付一定比例医药费，个人负担比例各地不同，大多为10%-20%。同时，规定了自付费用限额。这一方式后来被劳保和公费医疗普遍采用。改革公费医疗经费管理办法，以费用包干到医院的方式为主。同时，还制定出台了公费劳保医疗用药目录，控制药品支出。 第二个阶段是1985年之后，主要调整制度适应宏观经济环境的变化。部分地区突破传统“单位”保障，对离退休人员医疗费用试行社会统筹，如河北省自1985年进行离退休人员医疗费用社会统筹试点。这一方式在1989年之后普遍开展。部分地区开始探索职工医疗费用社会统筹，如北京市东城区蔬菜公司。 三.新的基本医疗保险制度探索和框架构建阶段（1992-2009年） 3.1城镇职工基本医疗保险制度建立 1992年，广东深圳率先开始了职工医疗保险制度改革。1993年，《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确，“城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的制度模式。 1994年，原国家体改委等颁布《关于职工医疗制度改革的试点意见》，决定在江苏镇江和江西九江两个已有大病统筹制度基础的城市，开展通道式“统账结合”模式的职工医疗保险改革试点，史称“两江”试点。1996年国务院出台了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》，将试点扩大到58个城市， 探索出
国外社会医疗保险制度发展简史 最早的医疗保障实践，足以劳丁运动和工人间的互助活动开始的。有关资料记载，中世纪的欧洲就有手上业者白发成立行会的活动．行会的重要活动内容之一是筹集互助资金，帮助会员个的病伤者渡过难关.工业化的发展推动丁史广泛地采用各种对付疾病的方法。工人因病伤使收入受到威胁被看做是一种应当共同分掘的风险‘，在上业化开始最早的英国，工人们在18世纪就白发成方了许多互助共济组织，会微们缴纳一定费会．建立基金。到19世纪70年代，参加此类组织的英国工人总数已达到400万人以上。勺此同时．“预付群体区疗”织织在美国也逐渐形成。这种组织 由医生和管理人员发起，参加该组织的成员预先交付一定的费用给医疗服务提供者，一旦生病就可以获得免费医治，创立于20世纪80年代的Mayo诊所是最早—的“预付群体医疗“组织，这些组织依靠社厌群体互助合作的力量加强广抗御疾病的能力，同时为合理补偿医疗服务提供者的成本消耗提供了保证。 1883年，德国政府颁布《疾病保险法》，标志着社会医疗保险作为一种强制性社会保障制度的开始；随后，这项政策逐步从20队纪上半ur的欧洲以各种形式搁‘。这项措施在许多国家得到厂政治上的支持，因为它解决了厂人及其家属的后顾之优，同时也表达了什会对健康和医疗的关心。从这个角度来说，德国的枉法使传统的慈善救助或互助机制向前迈了一大步，也标志着政府开始厂式介入计会保障。 英国也在20世纪初通过国民保险法，规定了政府的责任.1929—1933年世界性经济危机后、各国政府深感社会保险，包括医疗保险对稳定计会、发展经济的重要件，于是纷纷效仿，从r6使医疗保险等社会保障制度进入了全面发展的时期，医疗保险在各同得到全间发展。30年代早期。大多数欧洲工业国家采用了社会保阵立法的形式解决雇员的疾病风险保障问题。 第一次世界大战后至20肚纪70年代足以疗保险在全球普遍发展的时期，1940年，全球实行医疗保险的国家为24个，1958牛发展到59个，1995牛达到105个s同时，在各个同家内部还存在着实施范围不断扩人、标准不断提高、社会医疗保险的支付比例不断扩大的现象。到2000牛．德国的医疗保险巳覆盖到全体公民的90％，btl：会保险支付医疗费用占医药费总支出的72％；日本分别是95％和85％；法国为98％利76％；意人利为91％和87％；瑞典为98％和91％.