ACOG妇产科临床处理指南
多胎妊娠：双胎，三胎及高数目的多胎妊娠
2002年，美国有超过130,000个多胞胎婴儿出生（1）。自1980年以来，双胎的发生率增加了65%，三胞胎和多胞胎增加了500%。大部分的增多是使用促排卵药物和辅助生殖技术的结果；此类治疗后的多胎妊娠风险可能高达25%（2）。全世界范围内多胎妊娠都有相似的增加（3-6）。
尽管多胞胎出生数只占所有活产数的3%，但是围产儿发病率和死亡率却不成比例（表1）。他们构成总的早产出生为17%（孕龄37周前），早期早产为23%（孕龄32周前），低出生体重儿婴儿为24%（<2,500g），极低出生体重儿为26%（<1,500g）（1,7-9）。尽管双胞胎的发病率和死亡率风险增加，三胞胎和多胞胎的不良结局有更大比例。所有早产的多胞胎幸存儿发生精神和身体残障的风险增加。
这份公告的目的是为了解决多胎妊娠并发的风险，可能时对管理提出一个基于循证医学的方法。因为关于三胎以上的多胎妊娠的文献大部分仍由案例报告或小样本组成，对双胎或多胎妊娠并发症处理的决策过程，经验是非常重要的。
表1.多胎妊娠发病率和死亡率
平均出生体重2,347克1,687克1,309克
分娩时平均孕周35.3 周32.2周29.9周
生长受限的百分比14-2550-6050-60
需要入住NICU百分比2575100
NICU住院平均日数18天30天58天
主要残障的百分比-2050
母儿发病率
五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫（10）。与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍（10,11）。这个风险不只是唯一地与早产相关。当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3
倍（12,13）。约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（14）。不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（15-19）。
多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（20-26）。多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。双胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。
辅助生育技术的作用
1980年，每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，这个数字增加到每100,000次活产中184例（1）。这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ART）和促排卵药物应用的结果。ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的为自然怀孕（19%）（30）。这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。
ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。有一个团队研究了218例接受ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为3.2%，而背景值是0.4%（31）。另有研究报道同时接受ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在1%至5%（32）。动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎，生育治疗时这些情况都可能发生（33-35）。单卵双胎不仅增加了高数目多胎妊娠的发生率（比如，植入3个胚胎得到了4个胎儿），而且影响胎儿生长和发育，导致一些罕见的并发症，比如双胎输血综合症或无心畸形。同时也增加妊娠减胎操作的发病率。
孕妇年龄
高数目多胞胎不良围产儿的预后还有一个先天的风险即不断增长的孕妇年龄。成功接受生育治疗的高龄妇女比例的增长已导致成人疾病如高血压和糖尿病，异常分娩和剖宫产的增加。
多胎妊娠的高龄妇女使得产前遗传筛查和诊断复杂化。单独的母亲年龄增加就使胎儿三倍体的风险增高，如唐氏综合症。多胎的存在增加了1个或更多胎儿受影响的数学概率，因
此结果是与单纯归因于母亲年龄比较妊娠的风险更高。比方说，因为双胎妊娠中1个或两个胎儿可能罹患唐氏综合征，一个33岁的双胎妊娠孕妇所承担唐氏综合征的风险和一个35
岁的单胎妊娠孕妇风险一样（36）。相应地，年纪较轻孕妇随着胎儿数目的增多唐氏综合征发生的风险与35岁孕妇是等同的。
产前诊断
多胎妊娠时羊水穿刺或绒毛取样技术上有难度（37-42）。对高数目多胎妊娠而言特有的技术问题包括需要穿过另一个胎儿的羊膜囊到达不同的胎儿取样，其他羊膜囊的交叉沾染导致胎儿核型不正确，很难对胎儿精确定位以确定哪个胎儿正在取样，难以精确的确定是否有哪些胎儿是单绒毛膜双胎，当诊断异倍体选择终止时难以定位并只减掉那个受影响的胎儿。
妊娠并发症
妊娠期糖尿病
双胎妊娠中妊娠期糖尿病的发生率高于单胎妊娠（43），三胎妊娠又高于双胎妊娠，相对于双胎妊娠的3-6%，高达22-39%的三胎妊娠孕妇并发妊娠期糖尿病（44,45）。一项研究包含95例双胎和26例三胎妊娠，控制了影响妊娠期糖尿病发病率的其他因素，如孕妇年龄、体重和产次，估计每增加一个胎儿，妊娠期糖尿病的风险增加1.8倍（45）。另一个研究显示减胎显著降低妊娠期糖尿病的发病率，从三胎妊娠的22%降至双胎妊娠的6%（44）。
多胎妊娠的妊娠期糖尿病诊断和管理还有很多方面未验证。检查的最佳时机，每日热量的理想值，最适体重增加，多囊卵巢综合症患者口服降糖药的是否继续服药，使用胰岛素的最佳方式，胎儿监督的最好方法，分娩的理想时机等目前都还未知。咨询一位专长于孕妇糖尿病管理的妇产科医生，比如母胎医学的专家，以及营养师将有所帮助。
高血压和子痫前期
多胎妊娠发生妊娠期高血压的风险高于单胎妊娠。双胎妊娠子痫前期的发病率是单胎妊娠的2.6倍（46），三胎妊娠又高于双胎妊娠（47）。此外，当多胎妊娠并发子痫前期时，明显的发病更早并且更严重（46,48,49）。35周前的妊娠期高血压，35周前的子痫前期，以及高血压舒张压超过110mmHg更常发生在双胎妊娠，与单胎妊娠相比，倍数分别是12.4倍，6.7倍和2.2倍(48)。胎盘早剥危险性增加8.2倍（48）。ART引起的多胎妊娠似乎发生高血压并发症的多于自然性的多胎，原因还不完全清楚。有一项研究比较了198例ART
多胎妊娠和330例自然多胎妊娠，发现即便控制孕妇年龄和产次的变量后，ART的多胎妊娠
发展为轻度或重度子痫的风险增加（RR1.2）（50）。高数目多胎妊娠也更易于发展为不典型的子痫前期（51）。一个关于三胎或四胎妊娠并子痫前期的研究发现分娩前只有50%有高血压，仅仅38%有水肿和19%有蛋白尿，而60%有上腹痛、56%有溶血、肝酶升高和低血小板（HELLP）综合征（52）。多胎减胎可以降低子痫前期的风险。有一项研究报道59例经过减胎剩为双胎妊娠发生子痫前期是14%，而对照于54例三胎妊娠则为30%（53）。
高数目多胎妊娠高血压并发症的处理还没有预期研究。尽管许多高数目多胎妊娠的孕妇卧床休息，这种治疗与胎儿体重增加有关系，但是不能延长孕周或避免高血压并发症（54）。如果足月前发生重度子痫前期，HELLP综合征，或其他严重的高血压并发症，转移到三级医疗中心可改善胎儿和母亲两者的结局。多胎妊娠时推迟分娩使用类固醇激素带来的风险和产前暴露于类固醇激素的益处孰轻孰重还不清楚。
其他妊娠并发症
多胎妊娠也更多地被一些严重妊娠并发症所影响，比如急性脂肪肝（55）。急性脂肪肝以严重的凝血功能障碍、低血糖、高血氨症为标志，导致胎儿或母亲死亡（55）。虽然分娩通常能阻止病程进展，产褥期仍可能合并胰腺炎或尿崩症或两者兼有。因为高数目的多胎妊娠通常需要剖宫产，凝血功能障碍使得分娩本身有困难。诊断常常被延迟因为它的症状典型的包括食欲下降、恶心和呕吐、不适等在孕晚期开始和发展持续几天或几个星期，是模糊和非特异性的，受累的妇女中至少三分之一有并发子痫前期的证据（56）。
急性脂肪肝是罕见的，每10000例单胎妊娠中发生一例。然而，报道的病例中14%发生在双胎妊娠，即使双胎占所有妊娠数不足2%。最近的报告显示在三胎妊娠中这个比例高达7%（55,57）。许多病例合并常染色体隐性遗传病，长链3-羟酰辅酶A脱氢酶缺陷（58,59）。当母亲和胎儿都至少携带1条受累的基因就会发病；多胎妊娠因此更易受到该病和其他遗传病的影响，因为胎儿越多，其中至少一个胎儿遗传母亲突变的基因的机会越多。
在美国乃至全世界，肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因（60,61），孕期或产褥期血栓栓塞的风险是非孕期的6倍。血栓栓塞最常见的相关因素有多胎妊娠，剖宫产，孕龄36周前分娩，体重指数≥25，孕妇年龄≥35岁；所有这些在多胎妊娠中都很常见（62）。此外，多胎妊娠的妇女常常卧床休息，增大的子宫机械性阻碍静脉回流导致下肢淤血。一个对超过395,000次出生的研究发现多胎妊娠的血栓栓塞风险升高，甚至控制其他相关风险因素后仍然如此（62）。
迅速的和持续的抗凝治疗对于确定的血栓形成或血栓栓塞是必要的。因为多胎妊娠的分布容积比单胎大的多，可能很难达到抗凝血的治疗浓度。而且，因为高数目的多胎妊娠早产，剖宫产，出血性并发症如胎盘早剥的风险显著增高，选择抗凝的方式应该是可逆的。咨询专长于母胎医学或血液学的专家是有帮助的。
其他在单胎妊娠不太常见的妊娠并发症但常见于多胎妊娠。最近一份142例多胎妊娠的研究发现3%的双胎妊娠和14%的三胎妊娠并发妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹和斑块病，而单胎妊娠中只有0.5%（63）。该病是一种皮肤病通常好发于初产妇孕晚期（63）。它通常起始于腹部妊娠纹，而多胎妊娠妇女因为体重额外增加和腹部快速拉伸，妊娠纹是很常见的。最近，在患病的孕妇真皮检到胎儿DNA，表明母-胎细胞运输和免疫现象起作用（64）。
多胎减胎和选择性胎儿终止
高数目的多胎妊娠让医学和伦理陷入两难境地。如果4个或更多胎儿继续妊娠，所有胎儿都存活的可能性很小，而且孕妇的并发症会很严重。然而，减胎到三胎或双胎，伴随着丢失其他胎儿或整个妊娠的风险很大。大多数的研究结论是四胎或更高数目妊娠的风险显然超过减胎相关的风险。
最大的一个关于减胎后围产儿结局的报告包含跨越9年的1,789次减胎操作，显示总体的操作后妊娠丢失率为11.7%，并且非常早期的早产（即25到28孕周间的妊娠）率为4.5%（65）。丢失一个额外胎儿或整个妊娠的几率以及早期早产分娩的几率随着起始胎儿数目而增加。起始6个或更多胎儿的妊娠有23%在24孕周前丢失，只有20%在37周或以后分娩。不管是将高数目多胎妊娠减胎到双胎或三胎，还是说所有三胎妊娠都减胎，都是有争议的领域。
有些研究中高数目多胎妊娠减胎和保留胎儿的宫内生长受限（IUGR）风险增高相关，但另一些研究中未见相关(66-69)。一项研究发现IUGR发生率在三胎减为双胎是36%，四胎减为双胎的是42%，五胞胎或更多胎儿减为双胎的是50%，而与之相比没有减胎的双胎IUGR
发生率只有19%（67）。另一项研究发现只有当起始胎儿数为5或更大时减胎后保留的双胎IUGR风险有意义。
单绒毛膜性使得减胎操作复杂化；如果单绒毛膜双胎中的一个胎儿被无意中减胎，突然的低血压和血栓形成现象可能导致留下的这个胎儿死亡或损伤。这个现象被一系列高数目的多胎妊娠（四胎或五胎）所阐明，其中每个妊娠都包含一对单绒毛膜双胎（71）。每个病例中，虽然作者通过注射氯化钾仅仅选择性地减掉单绒毛膜双胎中的一个，但是应验了所有孪生双胎的随后死亡。
选择性胎儿终止是减胎技术的应用，选择性地终止多胎妊娠中其中一个异常的或非整倍体的胎儿。这项操作的风险比多胎减胎术更高（72）。通常当胎儿异常诊断时妊娠孕周更大（也就是说，18-22孕周与10-12孕周相比较），异常胎儿的位置可能与增高的风险相关。当被减掉的胎儿躺在宫颈上且当孕周等于或大于20周时，丢失整个妊娠、早产或婴儿出生体重小于2500克的风险最高（73）。
临床思考和建议
▲多胎妊娠的早产能预测吗？
超声测量宫颈长度
经阴道内超声检查鉴定宫颈管缩短能强有力地预测双胎妊娠的早产分娩。一项关于双胎妊娠宫颈长度的大型多中心的研究发现24孕周时宫颈短于25mm是32、35、37周前分娩的最好的预测指标，24周和28周妊娠时这个指标在双胎比单胎明显的更常见。一项32例三胎妊娠的研究报告宫颈测量的数据和双胎妊娠报告的数据比较相似（77）。
指诊测量宫颈长度
由一个经验丰富的检查者进行一系列指诊，评估宫颈长度和扩张，已有报告称在双胎和三胎妊娠阳性预测值60-70%（77-79）。但是指诊不如超声测量客观，而且不能评估宫颈内口。
胎儿纤连蛋白
胎儿纤连蛋白是高分子量的细胞外基质糖蛋白，通常存在于胎膜，胎盘组织和羊水中。它出现在宫颈-阴道分泌物且浓度高于50ng/ml是不正常的，在单胎妊娠中被用来预测早产。有四个研究检验胎儿纤连蛋白测定在双胎或三胎妊娠中应用，结果显示单次胎儿纤连蛋白测定具有较高的阴性预测值，系列测定有相当高的阳性预测值（范围：38-53%）（74,80-82）。但是，至少有一项研究发现在控制宫颈长度这个变量后，胎儿纤连蛋白水平不能预测双胎妊娠的早产（74）。
家庭子宫活动监测
家庭子宫活动监测的应用最初作为一种足够早识别早产以便治疗可能有效的手段，但是几项研究对它的实用性提出了相当大的质疑。一个大型的随机前瞻性试验包含2,422例孕妇，其中844例双胎妊娠，被随机地分配成每周见一次围产护士，每天见一次围产护士，和每天见一次围产护士加家庭子宫活动监测（83），三组中的双胎妊娠结局没有差别。
▲有干预措施能延长多胎妊娠的孕周吗？
来自美国出生登记的现有数据表明所有多胎妊娠55-57%早产分娩，这些婴儿中49-63%体重低于2,500克（84）。12%的双胎妊娠、36%的三胎妊娠和60%的四胎妊娠在32孕周前出生，此时围产儿患病率和死亡率最严重。促进单胎妊娠早产的因素同样影响多胎妊娠并且可能更常见：上、下生殖道感染、子宫过度扩张、宫颈机能不全、母亲内科并发症、母体的
焦虑现象；和胎儿、胎盘或子宫异常情况。尽管多种不同的治疗方法已经被研究，但识别这些危险因素并不代表为防止早产有效方案或治疗的开发。
预防性宫颈环扎
预防性宫颈环扎在延长高数目多胎妊娠孕周的价值还没有被评估，但是它在双胎妊娠中的使用至少有2个前瞻性试验研究过，包括50对和74对双胞胎；各自的试验中宫颈环扎都没有延长孕周或改善围产儿结局（85,86）。三胎妊娠的宫颈环扎研究都是回顾性的，使这项治疗分配偏倚高度相似。
常规住院
尚没有高数目多胎妊娠常规住院的试验发表。四个前瞻性随机试验和一个回顾性研究显示在医院卧床休息没有延长双胎的孕龄（54,87-90）。回顾性的系列评估三胎妊娠选择性住院的价值，也无法确定住院后围产儿结局的任何显著性差异（91,92）。
限制活动和在家休息
虽然这是对多胎妊娠最普遍规定的治疗，但是却没有得到前瞻性随机化方式的评价。大部分多胎妊娠卧床休息的回顾性分析受到卧床休息适应症强烈偏倚的影响，有些研究是很早以前做的，那时直到晚孕期才开始卧床休息，因为在此之前多胎妊娠还没诊断（93-95）。
▲多胎妊娠早产如何处理？
保胎药
如果有效的保胎治疗可供使用，识别孕妇早产的风险可以减少早产的发生率。至少有7个前瞻性研究调查过双胎预防性使用保胎药（96-102），这些试验显示对早产、出生体重或新生儿死亡率的影响不一致。重要地，每种保胎药的相关风险在多胎妊娠时都放大了。β受体激动剂和母儿心脏不适、妊娠期糖尿病增多相关；这些并发症在多胎妊娠更频发即使没有β受体激动剂的治疗（103,104）。此外，多胎妊娠孕妇当保胎药、类固醇激素和静脉内液体一起给予时，发生肺水肿导致严重的呼吸窘迫风险增高（105,106）。所以，鉴于高数目多胎妊娠保胎治疗带来的风险，必须审慎而明智地使用它们。
糖皮质激素
多胎妊娠的产前类固醇激素使用的影响和可能的剂量效应关系还没有检验。不过，美国国家健康研究院建议所有早产的孕妇只要没有类固醇使用禁忌症的，不管胎儿数目多少都应当给予一个疗程的类固醇激素（107）。
▲多胎妊娠生长受限或生长不一致需要诊断和治疗吗？
多胎妊娠胎儿生长速度一般跟单胎的胎儿不一样。一个明显的病因是胎盘的病理；多胎妊娠时风险增高，包括至少有一个胎儿的胎盘附着部位不是最佳或脐带形态的异常。举例说，一项39例三胎妊娠的研究发现，其中28%至少一个胎儿有脐带帆状附着，结果可能是生长受限（108）。根据胎儿的数目，胎儿生长减慢早至22孕周就可以辨别出来（68）。长久以来认为多胎的低出生体重儿比单胎的低出生体重儿好，这种理论是不正确的。因为多胎妊娠的婴儿很可能既早产又低出生体重，他们的结局实际上更差（109）。
当不是所有胎儿受累时，异常缓慢的胎儿生长在多胎中可能更易识别。胎儿生长不一致在多胎妊娠中很普遍，通常较小胎儿与最大的胎儿估计体重相差不超过12-25%（110）。大多数已发表的研究调查双胎的生长不一致；双胎体重不一致与以下因素相关：结构畸形、死胎、IUGR、早产、因不可靠胎心监护图行剖宫产、脐带动脉血pH小于7.1、NICU入住，呼吸窘迫综合征和出生后7日内新生儿死亡（6,8,9）。与不良结局最密切相关的不一致生长阈值即使双胎妊娠也仍然有待于深入讨论。
有些多胎生长不一致是预料到的，特别是促排卵或植入3个或更多胚胎，这些胎儿基因不完全相同而且性别也可能不同。不能期望他们的体重比起其他的兄弟姐妹来非得更加一样。如果两个胎儿不一致但两个估计体重都正常且相称地按照各自的生长曲线生长，这种情况表明不是病理过程（111）。相反地，如果两个胎儿一致的生长受限是我们不希望看到的。一项涵盖279对双胎的研究显示，当出生体重和分娩时孕龄分别进行评价时，生长不一致本身不是新生儿结局的一个强预测指标（112）。然而，只有当其他更严重的病因被排除以后，胎儿体重差异才能归因为合子性。
生长不一致可以由结构上或先天性胎儿异常引起，不一致的感染、不适宜的胎盘植入或脐带附着部位、胎盘损伤（如：部分剥离）、或单绒毛膜胎盘形成相关的并发症，比如双胎输血综合征。所有这些并发症在高数目多胎妊娠中发生更频繁。诊断检查应该包括所有产前接触的回顾，专业的超声检查和根据孕龄的胎儿健康测试。
因为充分评估多胎的每个胎儿难度大，应该由技术和经验丰富的超声人员为多胎妊娠完成超声检查。如果发现异常病人应当接受咨询，并且如果适用的应提供检测。在一些少见病例（比如双胎输血综合征），治疗可能有用。为使生长受限的胎儿获益而执行早产之前，必须考虑其他胎儿的健康状况。咨询专业于高危妊娠处理的妇产科医生，如母胎医学专家，是有帮助的。
▲一胎死亡如何处理？
多胎妊娠，尤其是高数目多胎妊娠，远离分娩之前丢失一个或更多胎儿的风险增加。一份报告描述了一个产前中心5年期间分娩的每例双胎，三胎和更高数目多胎的结局（113）。310例双胎和45例三胞胎或更高数目多胞胎中，有19例合并一胎自发性死亡，丢失率为6%。6例丢失发生在早孕期，13例发生在中晚孕期；还有9例经受减胎，其中1例后来流产。早孕期胎儿丢失的原因不能确定，但是后来的丢失原因有：双胎输血综合症（n=4）、严重IUGR （n=3）、胎盘功能不足（n=4）和胎盘早剥（n=1）；1例原因不明。因为高数目的多胎妊娠明显地更容易遭受并发症引起胎儿死亡，所以在这个和其他研究中，认为胎儿丢失率可能远高于6%。
没有胎儿监测方案显示能预测大多数的丢失。而且，权威人士不赞成一旦一个胎儿已发生死亡时，首选产前监测方法和处理。有些研究者主张立即分娩剩余的胎儿（114）。然而，如果死胎是胎儿本身畸形的结果而不是母体或子宫胎盘的病理变化，而且离足月尚早的妊娠，期待疗法也许是恰当的。最困难的病例是那些单绒毛膜双胎之一死亡。因为实际上100%的单绒毛膜胎盘含有血管吻合支连接两个胎儿的循环，死胎时突然发生的、严重的、持续的低血压或死胎发生以后由于栓塞现象，使存活的胎儿承受损伤的风险明显增高（115,116）。在死胎被发现的时候，最大的伤害多半已经发生，立即分娩可能没有任何好处，尤其当存活的胎儿还非常不足月或者健康。在这种情况下，允许继续妊娠可能提供最大的好处。
尽管母体弥漫性血管内凝血（DIC）仍是一个理论上的风险，但极少发生。对28例多胎妊娠远离足月一胎死亡的并发症中没有DIC的病例（113）。纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物水平可以连续地检测直到分娩，如果发生DIC可以加速分娩。
▲常规产前胎儿监护有作用吗？
多胎妊娠增加死胎的风险。多胎妊娠每个孕周的风险都高于单胎妊娠，其胎儿丢失与单胎或双胎相比发生的孕周可能更早（117）。对这些妊娠最有效的胎儿监护系统仍属未知。因为风险增加，临床医生时常进行胎心率检测。无激惹试验和胎儿生物物理评分已经显示能有效地识别受累的双胎或三胎（118-122）。但是，这些数据中没有一个建立在前瞻性研究基础上，没有一个属于高数目多胎妊娠。此外，几点争议还没有解决。举个例子，我们不知道什么孕周开始做胎心监护，应该一周做一次还是做两次，对正常生长的双绒毛膜双胎需要做监护吗？目前，单胎妊娠通常要做产前胎儿监督的所有状况（如IUGR，母亲疾病，胎动减少）都被推荐到多胎妊娠中。需要更进一步的研究确定在不存在其他高危情况时，常规的产前胎儿监护是否提供了客观的益处。
▲第二个胎儿延迟分娩如何处理？
罕见地，早产结果只娩出一个胎儿，接着宫缩停止而且子宫处在静息状态。通常胎盘保留在原位，脐带通过宫颈口脱出可见。这种情况下是否马上娩出余下的胎儿是有争议的。鉴于缺乏客观的、前瞻性的、随机化的数据和其中包含的风险，咨询训练有素的、有经验的、专攻于母胎医学和新生儿学的专家是有必要的。
▲单绒毛膜胎盘形成引起的问题怎么管理？
双胎输血综合征
发生双胎输血综合征据信是单绒毛膜胎盘未代偿的动静脉吻合的结果，导致较多的净血以牺牲一个胎儿为代价流向另一个胎儿（123）。供血胎儿通常贫血并生长受限，因为羊膜腔缺少羊水限制了活动，表现为“粘附”在子宫的某个部位；受血胎儿通常充血并长得更大，而且羊水明显过多。双胎输血综合征通常在中孕期变得明显，可迅速导致未足月胎膜早破，早产或其中一个胎儿因心衰早期死亡（124-126）。尝试过很多种治疗方法，但是最常用的是对受血胎儿羊膜囊连续的治疗性羊膜腔穿刺术。这种治疗据信能起作用，有利于改变羊膜腔内的压力从而改善胎盘血管内压力，允许胎盘血流再分布和正常化每个羊膜囊的羊水量（123-127）。更激进的治疗通常认为只适于非常早、严重的病例，包括通过内镜激光凝结消除胎盘的吻合支或通过脐带栓塞选择性减胎（128-131）。因为两个胎儿都有显著升高的突然死亡的风险，不论是缺血性或充血性心衰，这些妊娠应该严密被监测。据报道一个胎儿的死亡引起突然的从活胎向死胎的低血压系统输血，导致活胎的放血（132，133）。如果依当时孕龄有可能幸存的，察觉到对剩余存活胎儿的损伤可能已经发生，应当考虑立即分娩。
少见的并发症
无心畸形或无脑双胞胎是没有正常发育的心脏或大脑的单卵双胎胎儿，分别是受精卵在形成双胎时异常分裂的结果。这些“胎儿”不能存活，它们在产前能生存只是因为接受了它们的单绒毛膜孪生双胎之一的血流。因为“泵血儿”供血给自己本身和其异常双胎之一的胎儿，死于心衰是很常见的并发症（134）。这样的妊娠需要密切监测，当心衰发展时考虑早期分娩或通过脐带栓塞选择性减掉异常的孪生子（135）。
当胚盘分裂不完全，双胎会在头部、胸部、腹部或脊柱联接并常常共用器官。联体双胎的处理要根据他们长期存活的机会来指导。如果出生后分离或不分离可能存活的话，这种双胞胎应当密切监测心衰或其他压力的体征并且为防止分娩时的损伤通常采取剖宫产（136）。那些胎儿无法存活的妊娠可以期待，但是由于难产也可以剖宫产分娩。
▲多胎妊娠分娩的时限有特殊考虑吗？
双胎妊娠围产儿死亡率最低点大概在满38孕周时，三胎妊娠在满35孕周时；四胎妊娠和其他高数目多胎妊娠的最低点还不知道（137）。双胎妊娠超出37周、三胎妊娠超出35周时胎儿和新生儿患病率和死亡率开始上升（137,138）。但是，没有前瞻性随机性的试验测试在这些孕龄选择性分娩会改善这些妊娠结局的假说。如果这些胎儿适于孕龄大小并有持续生长的证据，羊水量正常和可靠的产前胎儿监护，没有母体并发症如子痫前期、妊娠期糖尿病等情况妊娠可以继续。另一种情况，如果孕妇正经历疾病，分娩能改善病情但不一定要强制性分娩（比如，呼吸困难加重，不能睡卧，严重的体位性水肿，疼痛性浅表静脉曲张），在这些孕周可以考虑分娩。
对双胎或其他多胎妊娠而言，如果产前检查太晚，如果孕妇想要计划分娩，或者妊娠合并早产或未足月胎膜早破等，分娩前确定胎儿肺成熟是必要的。几个报告注意到31-32孕周以后，肺成熟的生化标志物（卵磷脂/鞘磷脂比值或荧光偏振免疫分析）在双胎妊娠要高于单胎妊娠的相当孕周（139,140）。最近发表的文献指出，双胎中不管胎儿性别和大小，5%以上出现肺成熟不同步。32孕周以前25%的双胞胎有明显的不一致，通常由于双胞胎中有一个胎儿的卵磷脂/鞘磷脂比值比预期的孕龄成熟的多（141）。因此，有些专家建议如果技术上可行，应该对每个胎儿的羊膜囊取样。缺乏足够的数据对三胎或更多的妊娠提出相似的建议。
▲多胎妊娠的分娩途径有特殊考虑吗？
双胎分娩途径应当根据胎方位，胎心率监测的操作方便，和母亲及胎儿的状态决定。确定高数目多胎妊娠分娩的最佳途径的数据不足。有回顾性病例分析确认阴道分娩是一种有潜力的分娩方式，尤其对三胎妊娠。但是，大部分此类妊娠是经剖宫产分娩。
建议小结
以下建议基于有限的或不一致的科学证据（B级）：
保胎药应该明智而审慎地应用于多胎妊娠。
对高数目多胎妊娠应当询问诸如恶心、上腹痛以及其他晚孕期的异常症状，因为她们发生HELLP 综合征的风险增加，很多病例在子痫前期的症状前已经出现这些症状。
高数目多胎妊娠的妊娠期糖尿病和高血压发病率较高，确保筛查和检测这些并发症。
以下建议基于初步共识和专家观点（C级）：
美国国家健康研究院建议早产孕妇不管胎儿的数目，只要没有类固醇激素使用禁忌症应当给予一个疗程类固醇激素。
宫颈环扎、住院、卧床休息或家庭子宫活动监测尚未在高数目多胎妊娠中研究过，因此不应该作为预防性的要求。目前没有证据说明在这些妊娠中预防性应用这些措施能改善结局。
因为侵入性产前诊断操作的风险，比如羊膜腔穿刺术和绒毛取样和操作者的经验成反比，只能由有经验的医生对高数目多胎妊娠进行这些操作。
在开始ART之前，妇女应该咨询有关高数目多胎妊娠的风险。
处理高数目多胎妊娠的不一致性生长受限或一胎死亡时，要考虑到另一个胎儿的利益，治疗应当个体化。
唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范 一、双胎分类 1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎，约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个受精卵的遗传基因不完全相同。 2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的30%。（2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4～8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。约占单卵双胎的68%。（3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9～13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。约占单卵双胎的1～2%。（4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。 二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性
如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。 三、双胎妊娠产前染色体异常筛查及双胎结构筛查 不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查，因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低，而且假阳性率较高。建议在孕11～13+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%。建议在18～24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行大结构筛查。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。 四、双胎细胞遗传学诊断
临床诊疗指南 —————————————————————————————— 癫痫病学分册 人民卫生出版社
内容提要 本书系劳动和社会保障部、卫生部与中华医学会委托中国抗癫痫协会组织全国主要从事癫痫诊治的神经内科、神经外科、儿科、精神科及中医专家编写、审定的癫痫临床诊疗指南。全书共9章，分别介绍了癫痫病的定义、分类、诊断、药物治疗、外科治疗、脑电图的应用和结果判定、癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略、预后、伴随的社会心理问题及中国传统医学对癫痫的认识和治疗原则等。本书可供神经内科、神经外科、儿科、精神科及基层医师诊治癫痫时作为依据和参考。
序（1）（2） 前言 领导小组名单编辑委员会名单（按标准本）
临床诊疗指南·癫痫病学分册 编写说明 为了规范全国各级医疗机构医务人员在癫痫诊疗中的行为，提高诊断水平和医疗质量，同时兼顾到医疗保险对癫痫诊治的给付标准，2005年6月，劳动和社会保障部医疗保险司和卫生部有关司局委托中国抗癫痫协会编写“癫痫诊疗指南”。我们充分认识到指南的编写是一项极为严肃、重要的工作，在我国癫痫诊疗领域亦属首次。因此，我们从全国20多个省、市、自治区推选出30余位学识高、造诣深、有较高知名度的癫痫领域的专家、学者，组成老、中、青结合的编写委员会，根据卫生部和中华医学会对临床诊疗指南编写的要求，借鉴国内外数个权威性的指南文本，结合我国临床实践的具体情况拟稿。内容和文字经过数次集体审阅、讨论和修改，最后又请国内癫痫学界权威专家进行了审阅并定稿。因此，本指南在学术水平、涵盖内容、权威性、实用性和可操作性等诸方面，都达到了较高水平。 鉴于此次参与编写的人员同时也是中华医学会神经病学分会、中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会神经外科分会功能神经外科学组的专家成员，中华医学会所属该分会、学组同意与中国抗癫痫协会以“联合编写”的名义发布本指南。经请示卫生部、劳动和社会保障部及中华医学会，认为本指南符合《临床诊疗指南》丛书的编写要求和标准，在按中华医学会规定程序批准后，纳入《临床诊疗指南》丛书序列，作为“癫痫分册”出版。 本指南系首次出版，其中缺点、不足在所难免。热切希望各级医疗机构和广大医务人员在施行中认真总结经验、提出意见，待再版时予以改进，使之逐渐完善。 中国抗癫痫协会会长李世绰 2006 年 9 月
中医妇科临床诊疗指南?妊娠恶阻（修订） （草案） 1 范围 本《指南》规定了妊娠恶阻的诊断、辨证和治疗。 本《指南》适用于妊娠恶阻的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 妊娠恶阻 morning sickness 妊娠恶阻是指妊娠期间，反复出现恶心呕吐，进食受阻，甚则食入即吐。该病又称“妊娠呕吐”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。大多出现在妊娠早期，也有极少数持续至妊娠晚期。 3 诊断 3.1 诊断要点 3.1.1 病史 (证据分级Ⅱ：/推荐级别：C) [1,2,3,4,5] 有停经史及早期妊娠反应，多发生在妊娠3个月内。 3.1.2 症状 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：B) [6,7,8,9] 妊娠期间（多从妊娠早期开始）频繁呕吐，或食入即吐，甚至呕吐苦水或挟血丝，厌食，头晕 ,精神萎靡，身体消瘦，目眶下陷，严重者可出现血压降低，体温升高，脉搏增快，黄疸，少尿，嗜睡和昏迷等危象。 3.1.3 体征 (证据分级Ⅱ：/推荐级别：C) [10,11] 妇科检查 为妊娠子宫。 3.1.4 辅助检查 3.1. 4.1 血液检查 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：B) [1,2,7,12,13,14,15,16] 血常规检查，了解有无血液浓缩；血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力可判断有无电解质紊乱及酸碱失衡；肝肾功能化验以确定有无肝肾受损。 3.1. 4.2 尿液检查 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：A) [1,7,12,13,15,17,18] 记24小时尿量，以调整输液量。同时查尿酮体、尿比重、尿蛋白及管型尿。尿酮体呈阳性。 3.1. 4.3 心电图检查 (证据分级Ⅲ：/推荐级别：D) [19,20] 病情严重者，可有低血钾的表现。 3.1. 4.4 盆腔超声检查(证据分级Ⅰ：/推荐级别：A) [1,2,7,12,13,15,17,18,21]
双胎妊娠临床处理指南（第一部分）：双胎妊娠的孕期监护及处理前言 随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发 生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及 围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的 关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我 国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学 学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨 论并编写了本指南。指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要 文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考2011年英国皇 家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）[1]、2011年法国妇产科学会[2]、2014年美国妇产科医师协会[3]和2006年香港妇产科学院[4-5]的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经 公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。 本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰa级证据：来自随机 对照的荟萃分析文献；Ⅰb级证据：至少来自1个随机对照研究；Ⅱa级证据：至少来自1个设计严谨的非随机对照研究；Ⅱb级 证据：至少来自1个设计严谨的试验性研究；Ⅲ级证据：至少 来自1个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、
比较性分析研究或病例报告；Ⅳ级证据：来自专家委员会的报告或权威专家的经验。 本指南标出的推荐等级分类：A级：有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级的证据）；B级：有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）；C级：主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）；E级：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持。 本指南分为3部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。 一、双胎绒毛膜性的判断 问题1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
孕产妇死亡调查报告 孕妇23岁，初中文化，孕1产0。既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。否认烟酒嗜好。 妊娠情况及产疗经过： 末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。 于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。 2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。 抢救经过： 2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。3日凌晨2点就诊到某省级医院。血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。凝血APTT40S， D-dimer1456ug/L。心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。13:00患者突发双侧肾区疼痛，查体有叩击痛，自诉疼痛不能忍受，予吗啡0.005g肌肉注射。继而出现昏迷，抢救无效，临床死亡。 市级报告死亡诊断：1、心原性猝死 2、急性肺栓塞？ 3、急性右心衰 4、I 型呼吸衰竭 5、高血压三级 6、血小板减少症 7、孕26周。
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２ ０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分） ———双胎妊娠的孕期监护及处理 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组 前 言 随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。 指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会 （Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总 结，并给出推荐等级供参考。本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。 本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（ 今后逐步推出）。希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。 ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐ ｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院） 参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院） ，方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院） ，刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院） 一、双胎绒毛膜性的判断 问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？ 【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。②如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级Ｅ） 。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎； 若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎， 甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征（ｔｗｉｎ－ｔｗｉｎ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＴＴＳ）、双胎动脉反向灌注序列征（ｔｗｉｎ ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎｓｅｑ ｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之 １
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物； 3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后48小时内停止使用。
妇科中医临床路径 目录 绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径 (513) 盆腔炎中医临床路径 (517) 胎动不安（早期先兆流产）中医临床路径 (520) 痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床路径 (527) —511 —
妇科中医临床路径—512 —
绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为更年期综合征的患者。 一、绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断:第一诊断为绝经前后诸证（TCD 编码:BFY220）。西医 诊断:第一诊断为更年期综合征（ICD-10 编码:N95.101）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照2007 年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”和《中医妇科学》（罗颂平主编，高等教育出版社，2008 年）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科分册》 （中华医学会主编，人民卫生出版社，2009 年）。 2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组绝经前后诸证（更年期综合征） 诊疗方案”。绝经前后诸证（更年期综合征）临床常见 证候：肾虚肝郁证 心肾不交证 阴虚火旺证 肾阴虚证肾 阳虚证肾阴 阳俱虚证 （三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组绝经前后诸证（更年期综合征） 诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为绝经前后诸证（更年期综合征）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤56 天/疗程。 （五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合绝经前后诸证（TCD 编码: B FY220）和更年期综合征（ICD-10编码:N95.101）。 2．年龄大于40 周岁。 3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4．3 个月内使用性激素治疗的患者，不进入本路径。 5．抑郁症、焦虑症等精神病患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1．必需的检查项目 （1）促卵泡激素（FSH），雌二醇（E2） （2）妇科检查 （3）妇科超声 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血脂、血糖、肝功能、肾功能、尿常规、甲状腺功能、心电图、乳腺B超、TCT、骨密度等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肾虚肝郁证：补肾疏肝。 （2）心肾不交证：滋肾宁心。 （3）阴虚火旺证：滋阴降火。 （4）肾阴虚证：滋肾养阴。 （5）肾阳虚证：温肾扶阳。 （6）肾阴阳俱虚证：阴阳双补。 2．中医情志治疗：出现情志异常者在辨证使用中药同时配合中医情志治疗。 3．针灸治疗 （1）耳穴贴压 （2）体针 （3）灸法 4．其他疗法 （九）完成路径标准 1．烘热汗出、情志异常等临床症状改善。
双胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩1例 目的探究双胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩。方法回顾性分析我院收治的1例双胎妊娠的分娩诊疗过程。结果该双胎妊娠患者一胎因脐带打结宫内死亡，人工破膜后取出一纸样胎儿；另一胎成功足月分娩，胎儿体重重3600g，产后及时观察子宫复旧良好，阴道出血不多，新生儿一般情况好。结论对于双胎妊娠患者，在分娩时临床既要防止死胎对活胎及母体凝血功能的影响，又要兼顾活胎的成熟度，选择合适的分娩时机及方式，才可获得最佳的妊娠结局。 标签：双胎妊娠；死亡；足月分娩 双胎妊娠在妇产科较为多见，但一胎存活，一胎死亡的病例较为少见。双胎妊娠分娩风险性明显高于单胎妊娠，临床中双胎妊娠患者分娩时除了要保证患者的生命安全，还应确保胎儿安全与健康，保证其成功分娩。本文对1例双胎妊娠患者分娩诊疗过程展开回顾性分析。现报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料患者王佳，女，28岁，G2P1。因”停经40-1w，发现血压升高2d”为主诉于2014年10月8日入院。末次月经：2014年1月1日，预产期：2014年10月9日。停经30多天自测尿HCG（+），停经2个月时在当地卫生院做B 超提示双胎，孕4个多月时做B超提示两胎儿正常，孕6个月时B超提示一胎儿停止发育，另一胎儿正常。此后妊娠期无腹痛、发热、阴道异常排液等伴随症状，2天前在当地诊所测血压150/85mmHg，无头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐等伴随症状，未服用降压药物。与家人逛街后出现双下肢明显浮肿，自觉下腹下坠不适入院。以”宫内孕40-1d、妊娠期高血压”收入院。既往患者体健，平素月经规律，6～7d/28～30d，6年前顺产一足月女活婴，现体健。家族中无双胎及多胎史。入院时体格检查：体温：36.8°C，脉搏：81次/分，呼吸：20次/分，血压：135/85mmHg。神清，精神好，心肺听诊无异常。腹膨隆如足月孕状，腹壁松弛，布满银白色妊娠纹。双侧大阴唇及双下肢水肿。产科检查：宫高：32cm，腹围96cm，胎心：145次/分，内诊：宫口2cm，颈管1cm，软，先露为头，将入盆。辅助检查：血常规：Hb：96g/L，WBC：4.99×109/L，中性：4.99×109/L，Plt：320×109/L；尿常规：尿蛋白（+）；肝功、肾功、血脂、血糖均正常。血凝4项：PT：11.93秒，APTT：3 2.4s，TT：1 3.2s，FIB： 4.19g/L。心电图示：窦性心律，心率81次/min；B超提示：抬头双顶径：94mm，股骨长度：70mm，羊水指数：85mm，胎盘成熟度I+。 1.2方法入院后密切监测血压及产程进展，血压波动在140/90mmHg左右，给予定时口服硝苯地平。10月9日08：20内诊宫口5cm，宫缩强度弱，20～30s/8～10min，给予密切监测血压及口服降压药物情况下静滴缩宫素加强宫缩。静滴缩宫素30min后调至有效宫缩。10：30宫口开全，于宫颈上方羊膜囊外侧可触及一异物，行人工破膜后顺势取出该异物为纸样胎儿，长约20cm左右，呈土黄色。羊水色正常，10：50在直切下自娩一足月男活婴，外观无畸形，发现脐带打一
赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南(草稿 )》 (上) 本指南由中华医学会围产医学分会胎儿医学协作 组共同讨论，上海市第一妇婴保健院和北京大学第三医院负 责主笔。 在 7 月 13 日刚刚结束的第四届中国胎儿医学大会上， 中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组对中国首部《双胎 妊娠指南（草稿）》进行了激烈的讨论和交流，并拟定了 初步内容，该指南预计今年年底发布。北京大学第三医院产 科赵扬玉教授和上海市第一妇婴保健院胎儿医学中心孙路明 教授对指南（草稿）的前两部分进行了详细解读。中国妇产 科网将分上、下两期将指南相关精彩内容呈现给大家，供学 习和讨论。 双胎妊娠指南编写背景双胎妊娠的发生率逐年上升，是导致出生缺陷及围产儿不良结局增加的重要原因；国 内缺乏基于我国循证医学的诊治指南。 结合我国妇幼保健工作和临床实践现状；参考 CRT 研究及相关文献；参考2000 年版加拿大妇产科协会（SOGC）、2008 年英国皇家妇产科协会（RCOG ）和 2006 年香港妇产科学院指南（ HKCOG ）；本指南将对目前学术界已公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐强度条款，根据循证 医学的强度分为 4 级。
本指南分为三个部分：第一部分，双胎妊娠孕期监护及 处理；第二部分，双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分，针 对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分：孕期监护及处理 一、双胎绒毛膜性的诊断问题 1：如何判断双胎妊娠的绒 毛膜性？推荐：早中孕期（6-14 周）超声发现为双胎妊娠时， 应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像（B）推荐：如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心（√）二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断问题 2：如何对双胎妊娠进 行产前非整倍体及结构筛查？推荐：有条件的医疗机构 于孕 11-13W 6 通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发 生唐氏综合征的风险（ B ）推荐：不建议单独使用生化血清 学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查（√）推荐： 建议在 18-24 周进行超声结构筛查（ C） 问题3：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？推荐：对于有 指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询（√）推 荐：有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续治疗的产 前诊断中心（B）推荐：双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取 样。单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现一 胎结构异常或大小发育严重不一致等，应对两个胎儿分别进 行取样（ B）
有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 《临床诊疗指南》 1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年 2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年 3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年 4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年 5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年 6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年 7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年 8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年 9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年 10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年 11、临床诊疗指南－护理学分册定价：54元2008年 12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年 13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年 14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年 15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年 16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年 17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年 18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年 19、临床诊疗指南－传染病分册定价：27元2007年 20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年 21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年 22、临床诊疗指南－眼科学分册定价：40元2007年 23、临床诊疗指南－神经病学分册定价：28元2007年 24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年 25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册 定价：10元2007年 26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年 27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年 28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年 29、临床诊疗指南－泌尿外科分册定价：23元2006年
双胎妊娠引起你的重视了吗？ 随着辅助生殖技术的发展，临床上双胎及双胎以上妊娠日益增多。双胎妊娠围生期的死亡率是单胎妊娠的３～６倍。双胎妊娠围生期合并症的发生与胎盘绒毛膜性密切相关。如何区别及处理不同类型的双胎妊娠是临床工作者需要掌握的基本功，什么是单卵双胎及双卵双胎？什么是绒毛膜性？双胎的孕期监测有何不同？双胎有何风险？ 一、单卵双胎的类型 单卵双胎根据受精卵分裂的时期不同，会发展出几种不同的类型： １．如在１～３天的时候分裂，这时受精卵还处于桑椹胚阶段，桑椹胚完全分裂成两个，会发展出两个独立的胎盘。同时，根据受精卵着床的位置，可以是两个胎盘融合或两个胎盘完全分开，但都是属于双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ）。 ２．如在４～８天的时候分裂，这时受精卵处于胚泡阶段，内细胞群完全分裂成两组，会发展出两个卵黄囊，但共用一个胎盘，这就是单卵双胎最常见的单绒毛膜双羊膜囊双胎（ＭＣＤＡ）。 ３．如在８～１３天的时候分裂，这时卵黄囊、羊膜腔和胚盘已经出现，胚盘完全分裂成两组，发展为两个独立的胎儿共用一个羊膜腔和一个胎盘，这就是单卵双胎比较罕见的单绒毛膜单羊膜囊双胎（ＭＣＭＡ）。 ４．如＞１３天后分裂，这时胚盘进一步发育，胚盘不完全分裂，会发展为部分相连的两个胎儿，这就是联体双胎。 双卵双胎就比较简单了，看受精卵着床的位置，两个胎盘可以是融合的，也可以是分开的。在临床中，单绒毛膜双胎较双绒毛膜双胎具有更高的围生期发病率及和病死率，易发生双胎输血综合征、双胎反向动脉灌注等严重并发症。因此明确双胎的绒毛膜性对于产前咨询及临床干预有重要的指导作用。 二、超声诊断绒毛膜性 孕囊是超声首先观察到的妊娠标志，即早期的绒毛膜囊。最初，羊膜囊比卵黄囊小，以后超过卵黄囊，所以，≤７孕周可通过孕囊记数的方法判断绒毛膜性，此时的羊膜囊还显示不清。声像图上，越早期的孕囊越能清楚显示出分开的两个孕囊。即使两者种植部位较靠近，但仍能见到两个孕囊，但难以确定羊膜囊性。 ８～１０孕周，羊膜分层，羊膜囊和胚外体腔（亦称绒毛膜腔）能清楚显示，此时可通过记数的方法来判断绒毛膜性和羊膜囊性。声像图上两个孕囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ），见下图；
2020版：双胎妊娠临床处理指南（全文更新） 前言 2015 年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“2015双胎指南”）。2015 双胎指南第1 部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第2 部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去5 年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。 近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。为确保指南推荐的质量及时效性，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组决定基于近5 年（尤其是近2~3 年）发表的相关文献及专家共识，对原有指南进行更新。本指南更新中的推荐/ 证据等级的界定方法与原指南保持一致，采用GRADE 方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表1）。如果发现临床研究证据的质量优于2015 双胎指南的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐条款是否需要更新，或增加新的推荐。
基于2015 双胎指南梳理的临床问题，本次指南更新包括如下3 部分内容。第1 部分是原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐；第2 部分是推荐无须更新，但形成推荐的证据需要更新；第3 部分是双胎研究领域最新的临床热点问题。 一、原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐 （一）双胎妊娠的产前筛查及产前诊断 问题1：无创产前检测（non-invasive prenatal test, NIPT）是否适用于双胎妊娠常见非整倍体异常筛查？ 【专家观点或推荐】早孕期应用母体血浆中胎儿游离DNA （cell-free fetal DNA, cffDNA）筛查21- 三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。（推荐等级B） 2019 年，英国胎儿医学基金会（Fetal MedicineFoundation, FMF）采用母体血浆cffDNA 对997 例孕10 周~14 周+1 的双胎妊娠进行18-、21- 和13-三体的筛查，首次检测失败率为10.5%。其中，双绒毛膜双胎检测失败率（11.3%）高于单绒毛膜双胎（4.9%）及单胎妊娠（3.4%）。该研究发现，孕妇年龄、体重、种族、双胎绒毛膜
目录 第一章产前保健 第一节优生咨询 第二节孕期保健 第三节高危妊娠 第二章正常分娩 第三章正常产褥 第四章妊娠期并发症 第一节妊娠高血压疾病 第二节产前出血 第三节早产和过程妊娠 第四节羊水过多和羊水过少 第五节胎膜早破 第六节宫内感染 第七节死胎 第八节胎儿异常 第九节多胎妊娠 第十节母儿血型不合 第五章妊娠合并症 第一节妊娠合并心脏病 第二节妊娠合并肝病 第三节妊娠合并肾脏疾病 第四节妊娠合并急性阑尾炎 第五节妊娠合并糖尿病 第六节妊娠合并甲状腺疾病 第七节妊娠合并垂体催乳素瘤 第八节妊娠合并系统性红斑狼疮 第九节妊娠合并贫血 第十节妊娠合并血小板减少性紫癜 第十一节围生期感染性疾病 第十二节妊娠合并性传播疾病 第十三节妊娠合并生殖器官肿瘤 第十四节妊娠合并生殖器畸形第六章异常分娩 第一节产力异常 第二节产道异常 第三节胎位异常
第四节肩先露 第五节肩难产 第六章产时并发症 第一节产科休克 第二节羊水栓塞 第三节产科弥漫性血管内凝血 第四节先兆子宫破裂及子宫破裂 第五节脐带脱垂 第六节产后出血 第七节新生儿窒息与复苏 第八节新生儿产伤 第七章产褥期疾病 第一节产褥感染 第二节晚期产后出血 第三节产后抑郁 第九章产科B超 第十章妊娠期用药
第一章产前保健 第一节优生咨询 优生咨询是指具有遗传、产前诊断等相关知识的医生，对咨询者所提出的优生问题进行解答，并提出相关的处理建议和指导。优生咨询一般包括遗传咨询和产前诊断。 【遗传咨询】 1.遗传性疾病对子代的影响 (1)常染色体显性遗传病：夫妇一方患病，子代患病的机会是1/2。 (2)常染色体隐性遗传病：夫妇双方为携带者，子代患病的机会是1/4, (3)X连锁显性遗传病：夫为患者，妻正常，其女儿均患病，儿子均正常;夫正常，妻为患者，其子女均有1/2患病。 (4) X连锁隐性遗传病：妻为携带者，夫正常，儿子患病的机会为1/2;夫为患者，儿子通常不发病;妻为患者，夫正常，儿子均发病，女儿均为携带者。 2.婚前咨询根据婚前的体格检查、实验室检查、病史询间、家系调查、家谱分析，对下一代发生遗传缺陷的风险进行计算和分析，对结婚和生育提出具体的指导意见，以减少、避免有遗传缺陷的子代出生。对影响结婚、生育的先天畸形或遗传性疾病，提出以下4种医学建议： (1)暂缓结婚:例如可以矫正的生殖道畸形。 (2)可以结婚，但禁止生育： 1)男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，子女发病机会大，疾病无有效治疗方法，且不能做产前诊断，例如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等。 2)男女双方均患有严重的相同的常染色体隐性遗传病，子女的患病机会极大，例如白化病、遗传性聋哑等。 3)男女一方患有严重的多基因遗传病，且届于高发家系，例如精神分裂症等。 (3)限制生育：对于性连锁遗传病，子代患病的机会与性别有关。应根据这一特点进行产前诊断，限制某一性别胎儿的出生，例如血友病等。 (4)不能结婚: 1)直系血缘亲属和三代以内的旁系血缘亲属。 2)男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾病。 3)严重智力低下者，常患有各种畸形，生活不能自理，无法承担家庭和子女的抚养义务，且子女智力低下的可能性也比较大。 【产前诊断】 产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种诊断手段，了解胎儿的生长发育情况，例如是否有器官畸形、染色体或基因异常、生化代谢异常等。根据诊断的情况，提出相应的医学建议。 1.产前诊断的对象 (1) 35岁以上的高龄孕妇：超过35岁以后，染色体异常特别是21三体综合征(唐
急性阑尾炎临床诊疗指南 病因】一、阑尾管腔阻塞 1. 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。 2. 粪石的阻塞，多见于成年人。 3. 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。 4. 阑尾粘连，扭曲。 二、细菌入侵 三、胃肠道疾病的影响 【诊断】 一、症状 1. 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（ ～8 小时）后转移至右下腹。（转移性右下腹痛） 2. 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。 3. 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。 二、体征 1. 右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurey ）、点或 Lanz Morris 点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压 痛点始终固定在一个位置上
2. 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明 显。 3. 右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。 4. 阑尾炎时可用诱发疼痛的试验： （1 ）结肠充气实验（Rovsing 征） （2 ）腰大肌试验（Psoas 征） （3 ）闭孔内肌试验（Obturator 征） 5. 直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。 三、辅助检查 （一）实验室检查：多数病人，WBC 升高到（10～20 ）× 109/L ，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。 （二）腹腔诊断性穿刺。 （三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面， B 超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT 检查。 四、鉴别诊断 （一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩 大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平 片膈下有游离气体。 （二）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭
中医妇科临床诊疗指南?闭经临床诊疗指南（修订） （草案） 1范围 本《指南》规定了闭经的诊断、辨证和治疗。 本《指南》适用于闭经的诊断和治疗。 本《指南》不适用于无子宫者。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 闭经amenorrhea 闭经是指女子年龄＞14周岁，第二性征未发育，或年龄＞16周岁，第二性征已发育，月经尚未来潮；或月经周期建立后又中断6个月以上，或月经停闭超过既往月经3个周期以上。前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。 3诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史[1-3] 包括年龄；月经及婚育史；避孕措施；服药史；不良情绪；生活及工作压力；营养状况；家族遗传病史等。 对于原发性闭经患者，应详细了解患者有无先天不足或后天生长发育状况不佳，有无严重慢性消耗性疾病、营养不良、甲状腺疾病、肾上腺疾病、结核病或接触史及家族遗传同类疾病等。 对于继发性闭经患者，应询问患者有无月经初潮来迟及月经后期病史，是否服用避孕药物史，有无精神过度刺激或生活环境改变，有无节食减肥或过度运动史，有无产后出血、多次流产、宫腔手术及放化疗史，有无严重慢性消耗性疾病、肥胖或营养不良、甲状腺疾病、肾上腺疾病、结核病或接触史。 3.1.2症状[4-5] 女子年逾16周岁月经尚未来潮，或月经周期建立后又中断6个月以上，或停闭超过既往月经3个周期以上。 3.1.3体征[5-6] 3.1.3.1体格检查 包括智力发育、生长发育、第二性征发育情况，有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。 3.1.3.2妇科检查 检查内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈粘液了解体内雌激素水平。
妇科常见疾病分级诊疗指南 宫颈疾病 1．宫颈上皮瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)：包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前病变。CIN分为3级，CINⅠ级指轻度不典型增生，CIN Ⅱ级指中度不典型增生，CIN Ⅲ级指重度不典型增生及原位癌； 2．宫颈浸润癌： (1)I期：ⅠA1期镜下诊断的浸润性宫颈癌，肿瘤浸润深度＜3mm，宽度小于7mm；ⅠA2期浸润深度3－5mm，宽度小于7mm；ⅠB期肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤围超过ⅠA2。(2)II期：肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或阴道下1/3。(3)Ⅲ期：肿瘤达到骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾积水或肾脏无功能。(4)IV 期：肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆围以及发生远处转移。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院 常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有异常，疑有宫颈恶变者转二级医院处理。 二级医院 接收转诊患者行宫颈TCT、HPV 检测，有阴道镜检查指征者行阴道镜检查，必要时镜下宫颈活检：(1)若为CINI－II，按照《临床诊疗指南－妇产科学分册》(中华医学会编著，人民卫生)处理。(2)若为CINIII或ⅠA1-IIB期宫颈浸润癌，根据《临床诊疗指南－妇产科学分册》的治疗方案处理，医院可予治疗。 (2)若为III期及以上的浸润癌转三级医院治疗。 三级医院 医院应具备外、科综合实力。有宫颈癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收宫颈癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。 子宫膜癌
子宫膜不典型增生：指子宫膜腺体增生并有细胞不典型，表现为在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加、核深染，见核分裂像。不典型增生可分为轻、中、重三度，重度不典型增生约1/3可发展为子宫膜癌。子宫膜癌：是发生于子宫膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性，可分为雌激素依赖型(I型)和非雌激素依 赖型(II型)。雌激素依赖型子宫膜癌绝大部分为子宫膜样癌，少部分为粘液腺癌；非雌激素依赖型子宫膜癌包括浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌等。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院 围绝经期妇女不规则阴道出血、绝经后妇女阴道出血、阴道排液者，或B超检查疑子宫膜病变或宫腔占位者须转二级医院处理。 二级医院 患者行妇科检查、B 超、分段诊刮。分段诊刮病检结果：1．若为子宫膜息肉、子宫膜单纯性或复杂性增生等良性病变，按照临床诊疗指南－妇产科学分册处理。2．若为子宫膜不典型增生或子宫膜癌，可以在二级医院处理。 三级医院 医院应具备外、科综合实力。有膜癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收膜癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。 卵巢恶性肿瘤 卵巢恶性肿瘤包括：1．上皮性癌：分为浆液性、粘液性；2．恶性生殖细胞肿瘤，如：胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤恶性变及无性细胞瘤等；3．性索间质细胞肿瘤，如：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，睾丸母细胞瘤；4．转移性肿瘤：最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，即库肯勃氏瘤。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院