新生儿机械通气的应用及护理 【关键词】新生儿 新生儿机械通气是指新生儿无自主呼吸或自主呼吸微弱，不能满足生理需要时而建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸的方法。 1 适应证 （1）呼吸完全停止。（2）反复呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整，药物治疗无效。（3）严重高碳酸血症PaCO 2 >70mmHg（毫米汞柱）。（4）严重低氧血症，在无创性持续正压通气（CPAP）下，吸入氧浓度≥60%，或压力≥6cmH 2 O，PaO 2 <50mmHg者。（5）有下列情况应尽早使用:①诊断为肺透明膜病（RDS）的小早产儿，出生体重<1350g。②肺出血的进展期。③心跳、呼吸暂停复苏后，未建立规则的自主呼吸者。 2 呼吸机和通气方式的选择 2.1 呼吸机的选择选用适合于新生儿的呼吸器。新生儿由于肺顺应性较差，潮气量小，最好选用持续恒流、时间切换、限压型呼吸机。具备以下功能:（1）氧浓度调节21%～100%。（2）呼吸频率调节1～150次/min。（3）能调节时间及吸气呼气时间之比。（4）能调节吸气压力（PIP），呼气末压力（PEEP），装有减压阀。（5）直接或间接调节潮气量。（6）报警装置。（7）温湿化装置。我院儿科用的日本产ICV-60型呼吸机，具备以上功能。 2.2 新生儿常用的通气模式 2.2.1 间隙正压通气（IPPV）IPPV也称控制机械通气（CMV），即在吸气时正压，呼气时压力为零。此模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的新生儿。 2.2.2 间隙指令通气（IMV）是控制通气和自主呼吸相结合的模式，指呼吸机按预调的频率、潮气量、吸气时间等间断给予IPPV通气，间隙期间让新生儿自主呼吸。 2.2.3 持续正压通气（CPAP）CPAP指在自主呼吸的基础上，无论在吸气相和呼气相，均使气道内保持正压水平。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺保护性通气策略 ICU 肺保护性通气策略精心整理（lungprotectiveventilationstrategy,LPVS）一、概述由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%?50%。 ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷，造成通气/血流比例失调，分流量增加，临床表现为顽固性低氧血症。 机械通气 (MechanicalVentilation)是对ARDS进行呼吸支持的有效手段，可以显着改善患者的气体交换和氧合功能，降低呼吸功耗。 其目的是增加气体交换量，恢复和稳定已关闭但仍有潜在功能的肺泡，使其重新参与氧交换，增加氧释放以满足机体代谢的需要。 因此要求维持足够的潮气量（VT）以摄入 O2排出CO2来维护PaO2和PaCO2于正常水平，而此时患者仅有20%?30%肺泡可以通气，采用常规潮气量（10?15ml/kg）可致这些通气肺泡过度扩张而致肺泡泄漏、肺间质气肿和气体栓塞等并发症，造成肺泡上皮和血管内皮过度牵拉伤、高通透性肺泡水肿以及肺气压伤，统称为“与通气机有关的肺损伤”（ventilator-associatedlunginjury,VALI），包括肺气压伤，如气道压过高导致的张力性气胸，肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气腹，系统性气体栓塞(统称为肺泡外气体)。 1/ 9
围术期肺保护性通气策略进展 引言 全世界每年约有2.3亿次大型外科手术。对许多病人来说，术后恢复可能会因围手术期肺损伤而复杂化。11%-59%的患者可能会发生术后肺部并发症(PPC)，并导致严重的发病率、死亡率以及增加医疗资源的使用。围手术期肺损伤最严重的形式，即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，曾在0.4-3%的外科高危患者中报道过，大大增加术后死亡的风险。因此，几十年来研究主要致力于探索将围手术期肺损伤的影响降到最低的策略。
在20世纪60年代，研究者发现在全麻下机械通气过程中，超过生理潮气量的肺泡过度膨胀可以逆转低氧血症，恢复肺顺应性。部分观察结果显示，术中机械通气的管理标准已基本上符合10-15ml/kg 预计体重(PBW)。一项在重症监护病房(ICU)进行的试验数据表明，低潮气量和中度呼气末正压通气(PEEP)降低了ARDS的死亡率，此结果具有里程碑意义。尽管这些研究已引起了重症监护病房机械通气模式的转变，但在术中肺保护性通气(IOLPV)的实践中还没有得到麻醉医师协会的广泛接受。最近的观察性研究表明，高潮气量和低PEEP或无PEEP仍然被广泛使用。 对于无基础肺部疾病的患者只接受一段短暂的机械通气是否需要应用术中肺保护性通气的问题是争论的核心。更重要的是，PEEP的使用和高碳酸血症耐受性有时与麻醉医生避免血流动力学波动和术后及时成功拔管的目标冲突。因此，对于用减少罕见合并症影响的策略是否最适合围手术期患者存在合理的担忧。本综述将简要描述围手术期肺损伤形式，并总结预防肺损伤肺保护策略的最佳证据。 来源和选择标准 在2017年12月搜索PubMed (NCBI)，研究围手术期肺保护性通气策略的有效性，并在2018年5月份进行更新。研究内容包括肺保护性通气的术语和同义词、呼气末正压、低潮气量、肺复张手法和通气方式。本综述仅限于在拟行外科手术、使用全身麻醉并有具体的肺损伤结果的人群中进行研究。合理使用MeSH主题词，根据要求提供完整的搜索策略，原始搜索共检索出1446条记录，并在与专题相
1.环境要求 （1）新生儿室采光充足，空气清新，通风良好，但避免对流与阳光直射。（2）室温要求24-26℃，湿温55%-60%. （3）室内每日湿式打扫2次，每晚紫外线空气消毒（有层流或新风装置不必紫外线消毒）空气培养每月一次。 （4）减少人员走动和禁止大声讲话，保证新生儿充足睡眠。 2.入院常规 （1）新生儿入院更换衣服测体重，生命体征，检查全身各部位有无异常。根据病情作适当的卫生处理。腕部系上写有床号、姓名、性别和住院号的标记。（2）立即通知医生。对危重者在听取急诊室护士交班的同时，及时配合抢教。（3）填写病历上的有关项目，做床头小卡片及住院一览表小卡，完成护理记录。（4）及时处理各类医嘱，完成治疗，化验标本的收集。 3.日常清洁护理 （1）口腔护理:每晨1次，强调奶间喂水。禁食、鼻饲病人每日3次，鹅口疮者每日2-3次制酶菌素甘油奶间涂口腔。 （2）皮肤护理:每日晨间护理1次，清洁脸部，五官，手心，臀部等处。病情许可者夏季每日洗澡，冬季每周1-2次，病危者暂停。 （3）脐部护理:脐带脱落前及济部潮湿者保持局部清洁干燥，每日用双氧水，PVP 碘清洁，脐部有浓性分泌物时用抗生素稀释液湿敷。 （4）臀部护理:每次便后用温水清洗臀部，遇红臀根据轻重给予维生素滴剂涂敷，红外线照射，并增加换尿布次数，必要时在保温箱暴露臀部。 4.注意保温 衣服宽大、柔软，保持清洁干燥。遇低温及时采取保暖措施，外出检查避免受凉。 5.喂养 目前采用婴儿配方奶q3h喂养，有条件可采取母乳，喂奶时抱起或抬高头部，奶后拍背驱气，右侧卧位，加强巡视，发现吐奶及时处理，重危新生儿开奶前常规先喂一次糖水，然后再喂奶。 6.预防感染 工作人员除穿戴衣帽外，入室换鞋，每次接触新生儿前要洗手。减少探望，必须探望者经同意穿隔高衣入内。 7.其他 （1）病危者测生命体征q4h,其余新生儿每日测体温3次，测心率，呼吸每日三次。体温高于38℃时松解衣被，低于36℃时做好保温工作，并增加测温次数。（2）每日测体重1次。 （3）经常巡视病房，加强病情观察，及时发现变化及时抢救。 （4）出院病儿须反复核对姓名，性别，住院号，确认无误，家长签字后方可让家长抱回，并给予出院指导，病床按规定做终末消毒处理。
保护性肺通气策略(LPVS) 皖南医学院附属安徽省铜陵市人民医院儿科：石玉龙（2011-03）包括：PEEP的采用、低Vt高PEEP及可容许性高碳酸血症(PHC)、肺开放/复张策略(RMs)三个里程碑及尽可能低FiO2(≤60%) 保护性肺通气策略(lung protective entilatory strategy，LPVS)是针对呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)，诸如气压伤( barotrauma)、容量伤(volutrauma )、生物伤(biochemostric trauma)、剪切力伤(shear stress trauma)等，日益受到关注和重视。综观已经提出的一系列LPVS，PEEP最早被采用，可谓是LPVS 的第一个里程碑；低Vt，高PEEP，可容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC) 等，是LPVS的第二个里程碑;针对治疗治疗ALI/ARDSARDS广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷( collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(open lung) /复张(recruitment)策略(recruitment maneuvers，RMs），是LPVS的第三个里程碑，也是目前最具有代表性的LPVS。 一、PEEP PEEP被提出和应用于临床己40多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是LPVS。分析PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。因此，自人类使用PEEP，就是实施LPVS的开始。多年来，争论的焦点不是PEEP纠正缺氧的作用，而是最佳PEEP的选择。多数学者认为，能改善氧合，但却不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP 水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。多数情况下，还是按照FiO2≤60%条件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP，为最佳PEEP。随病情或病程的发展，严重程度不同，最佳PEEP水平也不同。 有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lower inflection point， LIP) 上2--3cmHz 0，作为最佳PEEP设置的依据。实际应用过程中，很多患者P-V曲线上LIP不明确，或者即使明确，按照上述方法设置的PEEP水平，临床疗效并不满意。因此，最佳PEEP选择，一直是令人困惑的难题。但作为LPVS的措施之一，PEEP的作用不容质疑。 二、高PEEP与低VT 高PEEP与低VT降低ARDS病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。与以往PEEP控制不大于15cmHzO和VT设置在10--12ml/kg相比，PEEP≥15--40和Vt 4-- 6ml/kg，6--8ml/kg 等高PEEP与低VT的观念曾经被质疑。然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值，越来越多的学者信服和使用了这一策略，高PEEP与低VT成为普遍被应用的LPVS，正在临床普及与推广。 (一)高PEEP 有学者主张， PEEP可以高达20--25cmH2O;还有学者主张，PEEP甚至可以高达40cmH2O。我们体会，PEEP设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高PEEP水平，直至20--25cmH2O。即便大量临床与基础研究已经证实，高PEEP的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响。 (二)低VT 低VT的观念比较容易被接受，因为设置VT为4--6ml/kg或6--8ml/kg，一般并不影响缺氧的纠正;偶尔有PaC02增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。即便PaC02增高一时难以纠正，鉴于PHC的观念，也并不重要。 三、PHC PHC是指在呼吸机治疗期间，可以允许PaC02波动在正常高值或稍高于正常的水平上，
保护性通气策略治疗ARDS40例临床疗效观察 发表时间：2017-06-25T15:14:17.577Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第5期作者：吴远先 [导读] 而选择肺保护性通气的效果更加，可有效降低V ALI的发生率，显著的治疗效果值得临床优先选择作为ARDS治疗方法。 湖南省新晃县人民医院湖南怀化 419200 摘要：目的：观察保护性通气策略在ARDS（急性呼吸窘迫综合征）40例治疗中的临床疗效。方法：选取的40例ARDS患者皆于2015年5月1日至2016年5月1日间入院治疗，通过肺保护性通气策略进行治疗，低潮气量为6～8ml/kg，对比患者在上机前与上机后的氧合指数情况以及血气分析、呼吸机肺损伤（VALI）发生的概率。结果：治疗后，所有患者的氧合指数都得到改善，血气变化情况也得到显著改善，且VALI的发生率也明显较低，和治疗前相比区别明显（P＜0.05）。结论：保护性通气策略可以显著改善ARDS的临床症状，降低VALI 的发生率，治疗价值显著。 关键词：保护性通气；ARDS；疗效观察 Abstract：Objective：To observe the clinical efficacy of protective ventilation strategy in the treatment of 40 patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods：40 cases of ARDS patients were selected from May 1，2015 to May 2016 1 during the day of hospitalization，the treatment of lung protective ventilation strategy，low tidal volume is 6～8ml/kg，compared with patients in the machine before and after the oxygenation index and blood gas analysis，lung ventilator injury（VALI）probability of occurrence. Results：after treatment，the oxygenation index of all patients were improved，and the blood gas changes were also significantly improved，and the incidence of VALI was significantly lower than that before treatment（P < 0.05）. Conclusion：the protective ventilation strategy can significantly improve the clinical symptoms of ARDS，reduce the incidence of VALI，and the value of treatment is significant. Protective ventilation；ARDS；therapeutic effect observation ARDS是在受到严重感染、创伤、烧伤及休克等非心源性病变影响后，肺部毛细血管的内皮细胞与肺泡的上皮细胞受到损伤而引发弥漫性肺间质与肺泡水肿，导致急性呼吸衰竭[1]。ARDS是当前重症监护室中常见的并发症，致死率高，现阶段机械通气依旧是ARDS治疗的主要手段。随着在ARDS病理生理学上有了新的认识和对机械通气治疗有了新的研究，肺保护性通气对于ARDS治疗可以有效减少气压伤情况，当前在ARDS治疗当中得到很大的认可，且在小潮气量的基础上实施保护性通气策略，可以显著提高治疗效果[2]。基于此，本文选取于2015年5月1日至2016年5月1日间入院治疗的40例ARDS患者进行治疗研究，分析其临床疗效，如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 2015年5月1日至2016年5月1日间入院治疗的40例ARDS患者中，男性患者为23例，女性患者为17例；年龄最大者65岁，年龄最小者21岁，年龄均数为（42.6±1.8）岁；患者的纳入标准是：①急性起病者；②胸片显示双侧肺部有浸润阴影者；③氧合指数≤200mmHg者； ④肺动脉楔压≤18mmHg者，或者临床无左心房高压证据者。排除有严重的其他合并症与器质性重症患者。 1.2方法 对所有入选的40例ARDS患者中皆实施气管插管处理，接着上呼吸机，选择通气的模式为SIMV+PSV方式，潮气量则设置在6～ 8ml/kg。接着观察患者在上机前与上机后24h、48h、72h、96h及120h的氧合指数与血气分析，记录其VALI发生率。 1.3统计学分析 对于本研究中所记录的数据全部录入到SPSS19.0软件当中进行统计学分析，计量资料用以（）表示，由t进行检验，对比患者通气前后的各项指标情况，以P＜0.05证明通气前后对比有统计学意义。 2.结果 观察患者在上机前与上机后24h、48h、72h、96h及120h的氧合指数与血气分析情况，氧合指数上机后的改善程度明显优于上机前（P ＜0.05）；在上机后患者血气的表现为pH值降低与CO2潴留，上机前后有明显差异（P＜0.05）；VALI发生率是7.5%（3/40），可见其VALI发生率并不高。其他情况统计数据具体见表1： 表1.上机前后患者的氧合指数与血气分析情况（n=40） 3.讨论 ARDS的引发是由多种病因造成的，其在临床上所表现的病理特征是因肺微血管的通透性提高致使肺泡渗出液当中形成含丰富蛋白质的透明膜和肺水肿，还可能伴有肺间质的纤维化现象。而病理生理的变化和肺顺应性的下降，都会使肺内分流便多和通气血流的比例失调，在早期病变时，其分布并不均匀，所累及的区域为重力区，使肺泡显著减少，需要经过机械通气来辅助呼吸，挽救患者生命。实施机械通气主要目的是减少肺分流与不张情况，确保患者能够高浓度吸氧，减少呼吸损耗，组织氧合与改善换气，避免肺损伤。但因ARDS存在着对VALI易感因素，因此分析其致伤原因非常重要，主要包括三个因素：①大潮气量或者高吸气压通气所引发的局部肺泡扩张过度；②肺泡反复闭合或者开放，致使肺泡壁出现反复牵拉；③各种炎性介质与细胞因子进入到体循环中对远端器官产生影响，致使器官功能受损[4]。 对于ARDS，在大量临床治疗研究中提出了实施肺保护性通气策略，也就是通过小潮气量方法进行治疗。这是对ARDS治疗的重要手段，小潮气量肺保护性通气可以快速有效纠正患者所出现的严重低氧血症，给原发病的治疗争取时间的同时提供更大的呼吸支持，因此，
新生儿呼吸机操作指南 （朝阳医院儿科新生儿区） 2012
小儿呼吸机有关操作 科迪娜（Christina） 一、上机使用步骤 接Y型管→接温度传感器→接红管、绿管（附加热丝面向后）→压力传感器→流量传感器→湿化瓶（先装水）→插电源→开空气压缩机→接氧气→打开主机开关→选TEST →选NO →再选NO →呼吸模式→调氧浓度→选氧流速→吸气峰压→呼气末正压→吸、呼气时间→调灵敏度→调温、湿度→接于病儿→设定报警上下限（自动设置或手动设置）→退回主菜单→根据病情调整各参数 二、手动设置报警上下限方法 Main menu → Alarml → Modify →开始调数→ Exit → Main menu 三、无合适流量传感器时 Main menu → Options → PNT/O2-CAL → None 四、检查管道是否漏气 Main menu → Options → Display VT → VT Leak （为正数时即漏气） 五、电池充电 选择Test →选NO →再选NO → Off （进入充电状态） 六、关机步骤 选OFF →选YES →关主机电源→关空气压缩机→拔氧气接头→拔电源 七、管道消毒 冲洗→浸泡→再冲洗→晾干→备用（或送供应室消毒） 一、机械通气适应证及禁忌证 呼吸机辅助通气适应证及指征： ①呼吸完全停止，复苏后未建立有效自主呼吸者。 ②反复呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整，药物治疗无效。 ③严重呼吸性酸中毒，PaCO2>8KPa (60mmHg)。 ④除青紫型心脏病外，低氧血症，经吸氧FiO2>0.8, PaO2<6.67 KPa (50 mmHg)。 ⑤需要进行全身麻醉者，或大剂量应用镇静剂时需要呼吸支持（如破伤风）。 ⑥肌肉、神经系统疾病，呼吸肌麻痹者。 ⑦中枢神经系统感染，严重脑水肿或颅内出血者引起的通气不足。 ⑧其他疾病：上呼吸道梗阻（Ⅲ度以上），胸腹部手术或外伤需要正压通气扩张肺部者。 ⑨有下列情况应尽早使用： 1）诊断为肺透明膜病（RDS）的小早产儿，出生体重小于1350g。 2）肺出血的进展期。 3）心跳、呼吸暂停复苏后，未建立规则的自主呼吸者。 下列疾病，由于基础疾病的性质，可不考虑机械通气： ①无脑儿。 ②13或者18三体综合征。
儿科护理知识：新生儿机械通气的护理 新生儿机械通气是指新生儿无自主呼吸或自主呼吸微弱，不能满足生理需要时而建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸的方法。 护理要点： 1、翻身拍背：目的是使附着在支气管的粘液松动易于排出，重点拍两侧前胸、腋下、肩胛间和肺底部，用手腕力量迅速和轻柔地拍打，共拍5-10分钟。 2、吸痰：于拍背后吸痰，根据呼吸道分泌物多少，每隔2-4小时吸一次，选择不超过气管导管内径2/3的吸痰管进行，由两人同时操作，严格遵守无菌技术，避免微生物进入呼吸道。 1）、将消毒吸痰管连接于吸引器管道上，调节吸引器负压，早产〈100mmHg，足月儿〈150mmHg。 2）、气管导管自呼吸道脱开，用注射器滴入5-6滴无菌生理盐水于气管导管内，然后将呼吸囊接上氧气，抱球10-15秒钟。 3）、另一人戴上无菌手套，接无菌吸痰管轻轻插入气管导管内，至遇到阻力或患儿出现反应时往外拨出1cm，然后一边吸引一边捻转向外退，每次吸痰不超过10秒，（这样可以减少坏死性气管支气管炎的发生）。 4）、气管导管再接上呼吸囊，用纯氧抱球20秒左右或使患儿青紫消失为止，再滴入生理盐水于气管导管内，再吸引一次，如口咽部分泌物多，也应同时吸净。 5）、转动患儿向右侧或左侧。使吸痰管更易进入对侧主支气管，每侧吸引两次。 6）、若痰很粘稠，阻塞吸痰管，可用1.3%SB代替生理盐水注入气管导管内，可促使痰液溶解易于吸出。 7）、吸痰时有时可见血性分泌物，常由于吸痰管过硬，顶端开口处锐利，或负压过大所致，滴入几滴0.01%肾上腺素有利于止血。 8）、吸痰过程应有心电监护，如患儿出现青紫、心率减慢，立即接纯氧作抱球呼吸，直至面色转红，心率恢复正常为止。 9）、整个过程结束后，用呼吸囊抱球呼吸60-90秒，重新检查气管导管是否移动有无脱出或插入过深，然后再接上呼吸机。 【
I C U肺保护性通气策略（lungprotectiveventilationstrategy,LPVS） 一、概述 由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%?50%。ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷，造成通气/血流比例失调，分流量增加，临床表现为顽固性低氧血症。机械通气(MechanicalVentilation)是对ARDS进行呼吸支持的有效手段，可以显着改善患者的气体交换和氧合功能，降低呼吸功耗。其目的是增加气体交换量，恢复和稳定已关闭但仍有潜在功能的肺泡，使其重新参与氧交换，增加氧释放以满足机体代谢的需要。因此要求维持足够的潮气量（V T ） 以摄入O 2排出CO 2 来维护PaO 2 和PaCO 2 于正常水平，而此时患者仅有20%?30%肺泡可 以通气，采用常规潮气量（10?15ml/kg）可致这些通气肺泡过度扩张而致肺泡泄 漏、肺间质气肿和气体栓塞等并发症，造成肺泡上皮和血管内皮过度牵拉伤、高通透性肺泡水肿以及肺气压伤，统称为“与通气机有关的肺损伤” （ventilator-associatedlunginjury,VALI），包括肺气压伤，如气道压过高导致的张力性气胸，肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气腹，系统性气体栓塞(统称为肺泡外气体)。因此，近年来肺保护性通气策略（lungprotectiveventilationstrategy,LPVS）逐渐被大家接受，主要内容包括小潮气量（VT）：5?7mL/Kg、低平台压：25?30cmH 2 O、适度的呼吸末正压（PEEP）： 12?15cmH 2 O，以及允许性高碳酸血症。 二、病理机制 （一）VALI发病机制肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。若脏层胸膜破裂，气体可进入胸腔。最终可形成肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气以及气胸和气腹。气体进入肺循环则引起气体栓塞。气压伤实质上为容积性肺损伤(Volumedamage)或肺容积伤(Volutrauma)，因为机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力以及对气道、肺泡
肺保护性通气策略 适当地应用呼吸支持和机械通气治疗,可挽救许多危重病人的生命。但由于机械通气本 身是非生理性的，常规应用可能引起病人肺损伤或使原有的肺损伤加重，导致所谓的“呼 吸机所致肺损伤” （ventilatorinduced lung injury, VILI），并已为大量的动物实验 和临床研究所证实。另有研究表明，严重的败血症和多器官功能障碍综合征与机械通气的 应用不当有关。在机械通气病人的肺中有细菌移位发生；不适当的机械通气可引起细胞因 子的释放，它转移至血中可导致多脏器功能障碍综合征。为此，近年来提出了“肺保护性 通气策略”的概念，其内容包括：①限制潮气量和气道压即用小潮气量进行机械通气。② 在吸气时加用足够的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用适当的PEEP保持肺泡开放，即 “肺开放”策略。 一、 小潮气量通气 应用小潮气量同时限制吸气压进行机械通气的目的是为了避免大潮气量或高气道压通气引起肺泡过度 扩张，从而导致的VILI。对于用小潮气量通气时选择的潮气量的大小，以及与常规机械通气在减少病人ICU停留时间，改善病人预后等方面有无差别等关键问题，文献报道中各作者的结论不一，争议颇大。直至在1999年的全美胸 科年会上，美国心肺血液研究所公布了关于小潮气量通气的多中心前瞻性随机对照研究结果：ARDS病人随机分为2组，小潮气量组V T为6.2ml/ kg，限制平台压小于30cmH2O，常规通气组V T为11.8ml/ kg,限制平台压小于50cm H2O，在841例中发现小潮气量组的死亡率为31%，显著低于常规通气组的39.8%，同时，小潮气量组的住院时间也较常规 通气组明显缩短，为小潮气量通气在临床危重病人中的推广应用提供了强有力的科学依据。 小潮气量通气将引起PaCO2的增高，造成高碳酸血症。高碳酸血症可引起肺动脉压的 升高，影响心肌收缩性，发生心律失常及颅内压升高等诸多不良影响，但如果PaCO2的上 升速度较缓慢，许多病人可以耐受100mmHg以内的PaCO2，必须避免引起PaCO2的突然升高 或降低，这对病人都是极为有害的。 小潮气量通气的方法源自于“允许性高碳酸血症”（Permissive hypercapnia,PHC）。PHC于1990年首次作为一种机械通气策略被介绍应用于临床ARDS病人，目的也是希望通 过限制潮气量和气道压以避免造成肺损伤。现PHC在国内已广为人知，但作者认为称小潮 气量通气比PHC更为妥当，因PaCO2的升高是被动的，是实施小潮气量通气时的一个结果，而不是治疗的目的。 近年来研究发现，高碳酸性酸中毒可对缺血再灌注损伤起到保护作用，而呼吸性碱中毒则可加重损伤。Laffey等学者提出了“治疗性高碳酸血症”的观点，它们将麻醉的鼠分 为对照组和处理组，在处理组中吸入CO2以维持PaCO2约105mm Hg，pH7.05，其余处理两 组相同，而后通过轮流钳闭左右肺门75min再开放的方法诱导产生缺血再灌注损伤，经过 90min后进行评估发现处理组的肺水肿程序较轻，顺应性较好，肿瘤坏死因子（TNF-αγ）等的浓度也低。因此，他们认为在肺保护性通气策略中高碳酸性酸中毒起了相当重要的作用。由于急性高碳酸血症可引起很复杂的生理学改变，可能影响到全身几乎所有的细胞和 器官系统的功能，且在关于“治疗性高碳酸血症”的研究中，仍有许多重要的关键问题有 待解决，“治疗性高碳酸血症”目前只能停留在动物实验阶段。
精心整理ICU肺保护性通气策略 （lungprotectiveventilationstrategy,LPVS） 一、概述 由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%?50%。ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷，造成通气 使 O 排出 2 （10?造成 伤”（ 。因此， 主要内 O， 2 腹。气体进入肺循环则引起气体栓塞。气压伤实质上为容积性肺损伤(Volumedamage)或肺容积伤(Volutrauma)，因为机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力以及对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺容积增加。而呼气末正压(PEEP)的应用使呼气末肺容积增加尤为明显。容积伤的形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉(Overstrech)有关。肺萎陷伤(Atelectrauma)呼气末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于ALI病变的不均一性，在局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可以引起严重的肺损伤。肺生物伤(Biotrauma)机械性因素使血管内皮细胞脱落，为炎性细胞活化，
与基底膜黏附并进入肺内创造了机会，由此激发的炎症反应所致的肺损伤称为肺生物伤。 （二）LPVS基本要求LPVS要求作到使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平)，以减少肺萎陷伤，其实质是PEEP的调节。同时，为了避免吸气末肺容积过高，就必须对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤。 （三）压力控制通气策略(确定最佳PEEP)压力容积曲线(P-V)是描述整个呼吸系统静态机械特征，对于严重肺疾病是唯一测定肺功能的方法。在曲线的开始段有一向上的拐点称为低位拐点 (1owerinflectionpoint，Up)，代表吸气顺应性改善，是萎陷肺泡复张的点，所对应的压力(Pinflex) 的压力 水平， LPVS” PaC0 2（五） 减低吸入氧浓度或气道峰压，防止、减轻机械通气肺损伤。 三、临床共识 到目前为止，全世界进行了五项较有影响的有关肺保护性通气策略的前瞻性随机对照研究，只有巴西的Amato和美国国立卫生研究院(NIH)的研究结果证明了高PEEP和小潮气量的肺保护性通气策略对改善ARDS预后的重要意义。与其他三项研究相比，Amato和NIH的研究有三项特点：(1)采用了较高水平的PEEP(小潮气量组患者PEEP水平明显高于大潮气量组)；(2)潮气量更小；(3)NII-I样本量
《发育医学电子杂志》 2018年10月第6卷第4期 J Development Med，Oct 2018，V ol.6，No.4·197·预防及治疗早产儿重症支气管肺发育 不良的机械通气策略 张华岩1,2（1.费城儿童医院 新生儿科，美国 宾夕法尼亚州 19104；2.宾夕法 尼亚大学佩雷尔曼医学院，美国 宾夕法尼亚州 19104） ·专题笔谈· 重度支气管肺发育不良（severe bronchopulmonary dysplasia，sBPD）的治疗一直是国内外临床的难题［1-3］，往往很难治疗甚至是无法治疗。美国对sBPD患儿的治疗理念不统一，暂无很好的理论支持。在过去7年里，费城儿童医院新生儿及小婴儿重症慢性肺疾病团队通过治疗400余例sBPD患儿，收获了较多临床经验。本文由阐述sBPD病理生理基础出发，通过讨论早产儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）与BPD的生理和肺力学变化，阐述本团队预防与治疗sBPD的机械通气理念。 1 sBPD的病理生理基础 BPD是极低出生体重早产儿的常见合并症，发病率随出生孕周下降而升高。 Northway等［4］在1967年首先描述了一组死于重症RDS的早产儿的肺部病理变化。这些早产儿的出生孕周均大于30周，因重症RDS经高氧和机械通气治疗。这样的BPD后来被称为经典BPD（classic BPD）或“旧型”BPD（old BPD），病理生理特点以严重肺损伤为主。近年来，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）治疗水平的提高使胎龄更小的早产儿（低至22～23周）得以存活。这些胎龄很小的早产儿在出生时肺处于非常不成熟的微管末期或囊泡初期阶段，在其生后几个月，肺组织处于持续发育阶段。出生后，感染、呼吸支持、炎症反应等多种因素均可影响肺组织的进一步发育、导致不同程度的肺损伤，继而造成不同程度的BPD。一些早产儿生后早期并不需要高氧和/或很高的呼吸支持，但肺发育相对比较缓慢，导致长时间依赖氧气疗法。这些患儿肺部的病理生理改变以肺泡发育迟缓、肺泡简单化为主，而肺损伤不明显，这就是Jobe［5］描述的“新型”BPD（new BPD）。随着超低出生体重儿存活率的不断上升，近年来sBPD 患儿的存活率和存活时间也在上升和延长。这些sBPD患儿多为胎龄﹤28周的超低出生体重儿，肺部的病理生理变化集中了“新型”和“旧型”BPD 的特点，既有明显的肺发育不良，又同时存在严重的肺损伤。图1显示矫正胎龄（post menstrual age，PMA）均为45周的两个婴儿的肺部病理图片。与正常婴儿的肺泡发育（图1A）相比，sBPD患儿（图1B）的肺泡数量明显减少，呈现部分区域明显扩张、部分区域形成肺不张和纤维化的严重损伤。 存在慢性呼吸功能不良的早产儿常常会伴有生长发育不良。首先，重症早产儿常有一定程度的喂养障碍，进而导致肠道营养不足。同时，长时间的呼吸困难和一系列的治疗措施（如使用激素、利尿剂、咖啡因等）会造成患儿能量消耗增加及营养流失。此外，这些患儿长时间处于慢性应激状态并 DOI：10.3969/j.issn.2095-5340.2018.04.002 基金项目：费城儿童医院前沿项目（Frontier program, Children's Hospital of Philadelphia）通讯作者：张华岩（Email：zhangh@https://www.doczj.com/doc/3a18363665.html,）
新生儿一般护理常规 1.环境要求 （1）新生儿室采光充足，空气清新，通风良好，但避免对流与阳光直射。（2）室温要求24-26℃，湿温55%-60%. （3）室内每日湿式打扫2次，每晚紫外线空气消毒（有层流或新风装置不必紫外线消毒）空气培养每月一次。 （4）减少人员走动和禁止大声讲话，保证新生儿充足睡眠。 2.入院常规 （1）新生儿入院更换衣服测体重，生命体征，检查全身各部位有无异常。根据病情作适当的卫生处理。腕部系上写有床号、姓名、性别和住院号的标记。（2）立即通知医生。对危重者在听取急诊室护士交班的同时，及时配合抢教。（3）填写病历上的有关项目，做床头小卡片及住院一览表小卡，完成护理记录。（4）及时处理各类医嘱，完成治疗，化验标本的收集。 3.日常清洁护理 （1）口腔护理:每晨1次，强调奶间喂水。禁食、鼻饲病人每日3次，鹅口疮者每日2-3次制酶菌素甘油奶间涂口腔。 （2）皮肤护理:每日晨间护理1次，清洁脸部，五官，手心，臀部等处。病情许可者夏季每日洗澡，冬季每周1-2次，病危者暂停。 （3）脐部护理:脐带脱落前及济部潮湿者保持局部清洁干燥，每日用双氧水，PVP 碘清洁，脐部有浓性分泌物时用抗生素稀释液湿敷。 （4）臀部护理:每次便后用温水清洗臀部，遇红臀根据轻重给予维生素滴剂涂敷，红外线照射，并增加换尿布次数，必要时在保温箱暴露臀部。 4.注意保温 衣服宽大、柔软，保持清洁干燥。遇低温及时采取保暖措施，外出检查避免受凉。 5.喂养 目前采用婴儿配方奶q3h喂养，有条件可采取母乳，喂奶时抱起或抬高头部，奶后拍背驱气，右侧卧位，加强巡视，发现吐奶及时处理，重危新生儿开奶前常规先喂一次糖水，然后再喂奶。 6.预防感染 工作人员除穿戴衣帽外，入室换鞋，每次接触新生儿前要洗手。减少探望，必须探望者经同意穿隔高衣入内。 7.其他 （1）病危者测生命体征q4h,其余新生儿每日测体温3次，测心率，呼吸每日三次。体温高于38℃时松解衣被，低于36℃时做好保温工作，并增加测温次数。（2）每日测体重1次。 （3）经常巡视病房，加强病情观察，及时发现变化及时抢救。 （4）出院病儿须反复核对姓名，性别，住院号，确认无误，家长签字后方可让家长抱回，并给予出院指导，病床按规定做终末消毒处理。
39例早产儿机械通气的护理体会 发表时间：2013-07-18T11:26:08.327Z 来源：《医药前沿》2013年第13期供稿作者：陈英 [导读] 有研究表明，适时的吸痰可以有效减少吸痰的频率，减少对呼吸道粘膜的刺激。 陈英（东南大学医学院附属江阴市人民医院儿科新生儿病房 214400） 【摘要】目的探讨早产儿机械通气的护理措施，提高早产儿的存活率。方法回顾性分析39例早产儿在接受常规治疗的同时，经口腔气管插管接受呼吸机进行辅助通气的相关护理。结果治愈32例，放弃5例死亡2例。结论规范的机械通气护理措施能有效提高呼吸机辅助治疗质量，提高早产儿的存活率。 【关键词】机械通气早产儿护理 【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）13-0288-01 早产儿各器官系统发育不成熟，免疫功能低下，当发生感染，窒息，贫血等并发症时，会导致严重的呼吸暂停和呼吸衰竭。作为改善通气和换气功能的有效手段，机械通气在治疗早产儿严重并发症，尤其是呼吸系统疾病中起着非常重要的作用。为了提高机械通气成功率，探讨早产儿机械通气护理措施，现就我院新生儿重症监护室（NICU）自2010年1月至2013年2月收治的39例接受机械通气的早产儿的护理体会介绍如下： 1 临床资料 39例患儿中男29例，女10例，年龄是22min～5d，入院体重1.00 kg ～2.1kg，其中呼吸衰竭10例，肺透明膜病15例，新生儿窒息7例、胎粪吸入综合征2例，新生儿肺炎5例。所有病例均采用经口气管插管法机械通气，使用Drager呼吸机16例，Servo-i 呼吸机23例。拔管后予以空氧混合头罩吸氧。本组病例中，治愈32（82.05％）例，死亡2（5.12％）例，自动放弃5（12.82％）例。 2 护理 2.1 上机时的护理：将患儿置于预热好的远红外辐射台，清除口鼻咽部分泌物，仰卧，肩部抬高2～3cm，头低位，协助医生插管。插管成功后妥善固定导管，加压给氧，观察胸廓起伏是否与按压同步，听诊两肺呼吸音是否对称，摄胸片确认导管插入位置及深度并记录。预调好呼吸机参数后，将呼吸机与患儿连接，固定环路位置，防气管插管牵拉。约束患儿双手，以防拉脱气管插管。 2.2 密切观察病情，加强监护，观察患儿生命体征，面色、皮肤、胸部抬举是否适度，有无人机对抗，痰堵、支气管痉挛等，发现并判断患儿是否有良好的通气。判断有无缺氧，观察口唇、指端的颜色，判断末梢血流灌注情况：甲床按压后循环恢复时间一般为0.5S。SaO2对低氧血症的鉴别较为敏感，机械通气时，根据SaO2与血氧分压的生理关系，一般维持SaO2在85-95％即可。SaO2超过95％高氧血症的危险性明显增加，易损伤早产儿不成熟的视网膜，导致部分或完全失明。经常检查导管固定情况，保持胶布清洁干燥，如有潮湿、松动，及时更换重新固定，以免脱管，班班交接气管插管深度及外露长度。护士掌握参数变化的意义，发现异常及时通知医生。 2.3 吸痰护理 2.3.1 吸痰时机：高岩等提[1]倡按需吸痰。有研究表明，适时的吸痰可以有效减少吸痰的频率，减少对呼吸道粘膜的刺激，降低呼吸机相关性肺炎的发生率[2]。适时吸痰的时机为，患儿胸部或床旁可闻及痰鸣音、烦躁；呼吸机气道压力升高，动脉血氧分压及血氧饱和度突然下降时。 2.3.2 吸痰深度：吸痰管插入的长度=气管导管插入的长度+外露导管长度。浅层吸痰可维持患儿SPO2、心率、呼吸、血压的稳定，降低早产儿颅内出血的危险性；还可减少机械通气期间黏膜损伤，避免气道黏膜肉芽组织增生，减少肺部慢性疾病发生[3]。 2.3.3 吸痰体位：吸痰时引起颅内血流波动，增加新生儿颅内出血的危险，将头转向一边时，阻断了颈静脉而引起颅内压增高，勿将患儿头转向一边。 2.3.4 吸痰方法：吸痰时严格无菌操作，带无菌手套进行吸痰操作。吸痰前吸入提高10-20﹪氧浓度的氧2分钟，吸引负压﹤13.3kP a(100mmHg)，每次吸痰不超过15秒钟。吸痰后予高浓度氧吸入1～2分钟,然后将吸入氧浓度调至吸痰前水平。痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注0.5～1ml湿化液，然后再吸引。吸痰顺序：先气管导管、再吸口腔和鼻腔分泌物。 2.4 做好气道温湿化人工气道建立后，呼吸道生理性的加温湿化功能丧失，如果湿化不足，易导致呼吸道分泌物干结，纤毛活动减弱或丧失，从而引发气道阻塞或肺不张及肺部感染。湿化器温度一般设置在35～37℃，用灭菌注射用水，及时添加,保持在安全水位线。呼吸机管路中的冷凝水要及时倾倒，并按污物处理，集水杯应放在呼吸环路的最低处，以防冷凝水倒流入气管插管中。 2.5 加强基础护理注重口腔护理，4～6次/日，可减少误吸所致的感染。更换体位2h/次，以防坠积性肺炎。采取“鸟巢”式护理体位，使其能感觉边际，有安全感。早产儿皮肤非常薄嫩，注意胶布固定处的皮肤。病情稳定后给予非营养性吸吮，促进胃泌素胃动素分泌。 2.6 预防并发症严格执行无菌操作，做好消毒隔离，尽量减少侵袭性操作，预防VAP。控制性用氧，氧流量适当，预防氧中毒。预防气压伤，尽可能采用较低的通气压，当患儿病情改善时，应及时减低通气压。治疗操作集中进行，动作轻柔，预防颅内出血。 2.7 撤机的护理：拔管前吸净气管导管，口鼻咽部分泌物，配合医生气管导管内滴入1:10000肾上腺素减轻喉头水肿，复苏囊加压給氧2～3分钟。拔管后，将气管导管送细菌培养；取俯卧位，俯卧位能增加氧合、潮气容量及肺的顺应性，促进换气功能；予空氧混合头罩給氧，观察生命体征，皮肤颜色及SPO2。 3 讨论 近年，早产儿已成为新生儿病房的主要问题，接受机械通气治疗的早产儿病例不断增加，机械通气治疗的成败是决定早产儿存活率的主要因素之一。强调加强规范的机械通气护理措施，如：（1）做好上机时护理（2）机械通气过程中的病情观察（3）气道的护理包括吸痰和气道温湿化（4）加强基础护理及预防并发症（5）撤机的护理。这些操作可有效的提高了呼吸机治疗的成功率，减少并发症的发生，提高了患儿的成活率与生命质量。总之，严密规范的护理措施、高度的责任心、良好的护理技术对疾病恢复至关重要。参考文献 [1] 高岩，皮红英，李宁，等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响[J]. 2005，52 (8):570 -572.