1.事件描述
防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。
通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。防人因失误工具应用有效性存在不足。
2.事件后果
防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。
3.事件分析
1）关于AFI中观察问题的分析：
A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。
分析：
查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。
B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。
分析：
对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。
C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。
分析：
查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序，其中6.1.1工前会c）条中提出了工前会的失效症状：“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”；另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110，其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作，需多地点相互传递信息的工作”条件时，工前会上必须填写工前会记录表格。因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的，但在执行过程中得不到有效的执行，没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。
D）“监护”在就地切换1#启动变的操作中未得到规范地使用。例如：在进行1#启动变切换就地电气操作时，监护人员唱票：“确认F01合”，执行人员没有复诵指令，直接确认F01处于合状态后回答：F01合，监护人也没有确认F01是否在“合”的状态直接回答说：好的，就进入到了下一步。
分析：
《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)中6.1.4条规定了监护的要求，其中c）条中规定“监护人和执行人确认正确的设备、部件，在此过程中，需执行唱票制，监护人大声读出指令，执行人大声复述指令，监护人给予确认：设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作，提高注意力”。程序中对“监护”有着明确的要求，但该防人因失误工具没有得到有效的执行。
E）维修人员未规范地召开“工前会”。例如：4#主给水泵（1LAC14AP001）拆大盖工前会在检修现场召开，人员站立比较分散，现场环境嘈杂，工作负责人没有采取提问的方式确认工人已经正确理解了工作中存在的风险，也没有针对工作的关键步骤着重强调防人因失误工具的使用。在对发电机氢冷器打压试验观察时发现，异物控制区一名工作人员在填写1#发电机检修工前会记录表，参加工前会人员签名也为同一笔迹，现场翻阅3月1日至5日的五张工前会记录表为同一笔迹。
分析：
针对工前会，维修处编制有《工前工后会管理》（P-BP-OPM-217），其中6.2条规定了“召开工前/工后会议应选择一个不会被其他不必要的事情干扰的地方”，6.4.3.7条规定了“工作组需要讨论确定此项工作中应该使用哪些预防事件发生的屏障和人因预防工具？需要工作组人员结合防人因的工具全面进行分析和思考，强化风险控制意识，并将讨论确定的结果填写在记录表中”。但程序中没有“采取提问的方式确认工人已经正确理解了工作中存在的风险”的要求。因此，对于工前会使用“防人因失误工具”，程序中是有要求的，程序不足之处在于没有要求工作负责人用提问的方式确认工作人员正确了解了工作中存在的风险。对于3月1日至3月5日的工前会记录表为同一笔迹，工前会存在走形式，应付检查的嫌疑，工前会这一防人因失误工具没有得到有效的运用。
F)在仪控检修活动中未能规范地使用“监护”工具。例如：两名仪控人员在对声音泄漏系统进行监测时，A人员发送测试信号，获得反馈数据后，将反馈数据报给B人员；B人员将数据输入电脑，期间两人之间没有使用三向交流。
分析：针对“监护”，仪控室编制了《仪控室防人因管理》，其中第5.4.3条中规定“执行人员听到监护人员口头传达的操作指令后，必须立即向对方使用标准语言重复一遍该操作指令。监护人员收到并确认两者一致，若认为执行人员反馈的有误，则监护人员必须和执行人员再进行操作指令的传达和确认，直到一致。”，程序中有明确要求，但在执行过程中“监护”这一防人因失误工具没有得到有效执行。
G)承包商在柴油机维修活动中没有规范地使用“遵守程序”这一工具。例如：在查看检修人员对《柴油机四年维护程序》的遵守和记录时发现，柴油机检修人员，在步骤8.5.2.4“回装……”上划上了“√”，H)访谈现场工作人员后了解到，目前正在进行清洗工作，还没有开始回装工作。
分析：根据事后的了解，承包商检修人员在上午清洗完回装后在程序上的步骤划了“√”，下午项目负责人复查时，认为没有经过他的检查不能回装，要求拆出来重新进行清洗再回装，因此出现了程序上“回装”的步骤已经划“√”，而实际还在进行清洗工作的现象。原因为检修人员未严格执行程序，在项目负责人未到现场的情况下，越点回装，导致重复工作。
H）“监护”、“自检”、“三向交流”在换料操作中未得到规范使用。例如：换料操作过程中有操作人员和监护人员，操作人员没有大声诵读即将输入的燃料编码，并指认确认；操作人员和监护人员之间也没有使用规范的复诵等进行沟通确认；监护人员手中无相关文件，没有进行记录。
分析：针对“换料操作”，查阅了《维修处大修装卸料组织管理规定》(P-BP-OPM-219)和《《核燃料操作管理》(G-IP-NFM-033)等程序。对于“监护”，《维修处大修装卸料组织管理规定》中6.3条换料机操作要求规定了“换料操作员和换料主管轮流操作”、“在一个操作员操作换料机期间，另一个操作员通过设想系统显示屏监控操作过程”，程序中并未对在换料中进行“监护”有明确要求；此外，也未在相关程序中找到“自检“的相关要求；最后，在《维修处大修装卸料组织管理规定》6.2条中规定了“工作时应保持良好交流，包括各倒班班组之间、班组人员内部的交流。”，但没有必须使用“三向交流”进行明确要求。
( 安全技术 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 AP1000现场操作员人因失误的 防止措施(标准版) Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that people make mistakes
AP1000现场操作员人因失误的防止措施 (标准版) AP1000作为新一代核电机组机型，采用了先进的设计理念，设备的可靠性较以前有了较大的提高，更简化也更具可操作性，然而使用各种设备的人员在作业时的可靠性却不是人们可以预期的。从行为科学的角度看，人的行为是人与环境交换作用的函数，是外部环境与人相互影响的结果。对于核电运行过程中产生的各类偏离、异常和事件是不可预期的，设备的简化和精密并不能避免人因失误的产生。对于现场操作员来说，人因失误主要存在于在以下几中工作过程中： 1、瞬态的干预 2、计划内的运行操作（如设备启停和定期实验等） 3、进行设备隔离或解除设备隔离
4、巡视、参数状态记录等 这几项工作过程中，如果出现人因失误不但可能会对设备造成一定程度的损害，严重的可能导致非计划性停堆或人员伤亡。 一、常见人因失误类型： 核电厂现场操作员的工作行为是通过仪表、显示系统监视机组运行，通过通讯设备将信息传达给主控，主控经过认知处理后，做出控制操作或指令，现场操作员做出相应的控制操作。在这个过程中常易出现以下几种失误：熟练型失误、技能型失误和知识型失误。熟练型失误是按照熟知的例行方案无意识的自动操作模式，通常出现在计划内的工作或熟识的隔离、解除隔离工作，常常失误为当机组设备或状态与程序化动作有偏差时，没有识别，可以在短期内自检出。技能型失误是按照选配模型进行半自动操作模式，常出现在非计划性工作和处理问题相关联的事项中，在考虑解决问题的方法时，受本人思维意识或技能经验的影响，更多的表现为套用简单容易的模型进行匹配而不是探索最优化的解决方案，这种失误很难自我检出，需要别人的提醒或帮助。知识型失误是知识资源制约导致
护士将止血带绑婴儿胳膊一天半致其面临截肢 2010-02-11 09:56:04 来源: 大河网() 核心提示：一个6个月大的婴儿到省方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，或有截肢可能，方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 可怜婴儿被止血带伤害 据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。
孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。 据介绍，孩子家在方城县清河乡农村，孩子的父母均属于低智商者，仅能照顾自己的生活。孩子住院时，主要由孩子近70岁的爷爷照顾，父母不在身边。 转院病情已有好转 2月5日，方城县人民医院派救护车把婴儿转到市医院，市医院的医生说时间上已经耽误了，他们也无能为力，让转到大学第一附属医院。孩子连夜被转到大学第一附属医院，该院专家吴教授第一时间给婴儿做了开放手术，目的是释放出坏死的淤血。吴教授说，目前没有其他办法，手术之后也只能听天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在照顾小孩的爷爷查某接受记者采访时说，孩子手术后恢复情况良好，肤色开始红润，在向良性方向发展，但是至少还要再做两次手术。 院方表示愿负完全责任 据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。 对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。 2月7日下午，方城县人民医院负责人特意赶到大学第一附属医院看望了孩子。这位负责人表示：“我们医院将对此事负责到底。” 方城县县委对此事高度重视，责成方城县卫生局对此事进行调查。方城县卫生局目前已经就此事作出调查报告。调查报告认定，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入住方城县人民医院儿科病房，4日上午10点左前臂被绑上止血带。直到5日晚7点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。 根据调查的情况，方城县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承担患儿的医疗费等各种费用。 (本文来源：大河网)
工商银行临沂分行有效降低业务差错发生概率2010年9月26日 8点29分来源：中国金融网作者：梁克水张金山 相关标签：银行工商银行工行临沂分行业务概率 今年以来，工商银行临沂分行继续加大对外汇业务的管理、辅导力度，重点采取三项措施，促使外汇业务发展更加稳定，差错明显减少，业务质量大幅提高。 一是认真落实外汇业务“1+A、B”岗位模式。1即外汇业务分管营业经理，A、B即外汇会计操作人员。外汇业务分管营业经理负责外汇业务授权，外汇业务A、B岗负责 外汇业务的日常处理，这样就保证了支行外汇业务人员的配备，一定程度上避免了外汇会计一人请假，他人顶岗差错频出的情况。 二是继续推进外汇业务人员调整审批制，未经市行审批同意，支行不得调整外汇业务人员。由于外汇业务政策性较强，各项政策、法规更新变化较快，业务操作流程比较复杂、对外汇从业人员的业务能力、工作经验和知识积累要求较高，因此该行规定，支行应保持外汇业务人员岗位稳定性，保证业务办理的连续性，外汇会计人员未经培训不得上岗，未经批准不得更换。 三是大力加强日常业务辅导工作。市行安排专人负责外汇管理，一方面，加强与各支行外汇会计人员的联系，积极帮助支行解决疑难问题；另一方面，加强与外汇监管部门的沟通交流，遇到疑难业务，先请教后办理，保证了业务处理的合规性，有效降低了业务差错发生的概率。 银行临柜现金业务差错的成因与对策 —— 许黎 银行现金收付业务差错，通常是指临柜人员在办理现金收付过程中发生长款和短款。虽然银行在办理大量的现金收付业务过程中，发生现金业务差错属偶然现象，但这种偶然现象的存在，有可能会演变
为损失，同时给银行的声誉带来不良影响。所以，每一位银行从业人员绝不能小视这种偶然现象。 那么，银行出现现金业务差错的原因是什么？如何防范差错的发生，以减少损失，维护银行的良好形象呢？笔者拟通过对临柜一些短款现象的分析，剖析成因，提出一些对策，与同行们共同探讨。 一、发生现金短款的常见几类现象 现象一：客户A来银行存1000元，临柜人员收款、记账完毕后将存折连同客户的1000元一并交与客户，造成短款1000元。 现象二：客户B来银行取1000元，临柜人员刚准备好款项时，被前来咨询的其他客户干扰，回答完客户的咨询后，再次清点1000元共计2000元付给取款客户，造成短款1000元。 现象三：客户C来银行存款19000元（分成两沓），临柜人员误当20000元进行清点、扎把、记账，造成短款1000元。 现象四：客户D来银行存款1000元，因点钞机故障，未对上笔业务的清点数（800元）进行清零，点钞机累计显示1800元，临柜人员按1800元计账，造成短款800元。 上述只是比较典型的几类短款现象，还有很多特殊的差错现象，不一一例举。 二、发生现金短款差错的成因 分析发生现金差错的现象，笔者认为主要原因有以下几方面： 1．临柜人员业务知识与技能欠熟练。这在新入行员工中表现尤为明显。当前各家银行为提高柜面工作效率，缩短客户等候时间，提升服务质量，纷纷实施综合柜员制，即单收单付制，这与传统的记账复核制相比，对员工的业务素质要求更高了。与此同时，银行为补充
8小时无监护记录术后少女死亡医院过失赔10万 汉网消息（记者金文兵通讯员李晓莉）江夏区一花季少女死于手术35小时后，而她临死前的8小时，医院没有任何记录，可证明对她进行过监测、治疗。昨悉，法院认定医院有过错，判其向少女父母赔偿10万元。 2004年10月，江夏少女小敏（化名）查出患有先天性心脏病（动脉导管未闭、肺动脉重度高压）。12月1日9时许，汉口某医院为其实施的手术方案是：先切开肺动脉，再封堵、缝扎未闭的心脏动脉导管。但从2日21：20至3日凌晨5：20，入住ICU病房的小敏出现呼吸困难症状时，医院没有任何对小敏进行监护的记录。此后，小敏死亡，其父母向医院索赔50万元。 法医鉴定认为，小敏是因为术后肺动脉高压不能完全缓解，再加之手术切口渗血，突破至右胸腔致血容量，引发心肺功能障碍加重死亡。明知小敏患有肺动脉高压症状，而医师“忽视”了这一症状，没有在术中、术后采取相应诊疗措施。 法院依法推定，小敏之死，与医院的过失行为有关，医院须赔付残废赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共10万余元 实习护士违规独立操作输液 【医疗纠纷律师网消息】5月26日，省律协民事业务委员会委员、2005年度全国“十大律师名人”宋中清律师代理原告高秀云诉兖矿集团有限公司第二医院因输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院（2005）邹民初字第763号《民事判决书》一审判决医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失133139.28元。损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液，违反“三查七对”诊疗常规。 山东金剑司法鉴定中心鲁金司鉴中心［2005］临析字第2号司法鉴定书分析认为“被鉴定人高秀云所输的液体内有絮状物并出现抽搐及突然体温升高等反应，主要是该医院没有严格执行护理‘三查七对’制度，因此认为医院存在过错”。 宋律师发表的《代理词》认为：原告证据第8号病历《危重患者护理记录单》证实，被告实习护士杜某独立操作，并冒签护士吕某的姓名，自2004年12月2日11：40AM静滴奥迪金至1：30PM发现奥迪金组液体内有絮状物，为原告输入变质的奥迪金药物长达1小时50分。原告在此期间出现1：20PM 烦躁不安，两眼上翻，四肢抽搐，欲呕吐等体征明显变化。而被告医护人员仍然给予安定5MG肌注，胃复安10MG肌注，再观察了10分钟。没有针对变质药物致损问题采取对症抢救措施。 （2005）邹民初字第763号《民事判决书》认定：“原告高秀云因言语不清，右侧肢体活动不灵到被告兖矿集团有限公司第二职工医院进行康复治疗，被告在诊治过程中给原告输注了有絮状物的奥迪金后，病情加重，现原告呈亚植物状态。原告高秀云所受到的损害与在兖矿集团有限公司第二职工医院治疗存在因果关系，主要是该医院没有严格执行护理‘三查七对’制度被告方存有过错造成的，该案中止医疗事故技术鉴定的责任也是由被告造成的，且被告未能提供任何反驳原告主张的证据。因此，对原告高秀云受到的损害，被告应负主要赔偿责任，即被告负70%的赔偿责任，原告目前的状况与其病情的发展亦有一定的原因。” 诊疗常规：三查七对 三查：操作前、操作中、操作后（查七对的内容） 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。 医院承认护理中有失误
防人因失误工具使用规范——并行验证（Concurrent Verification） 1.工具介绍 并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。 并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录采用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。 验证的基本目的是确认最终的设备状态。然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。并行验证与同行检查非常相似的地方是其目的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。 执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。 2.使用条件 对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证： ●核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等； ●工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射； ●环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放； ●电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产 损失。 3.使用方法 1)执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意采取的行动。 执行者自检正确的部件； 2)验证者独立自检正确的部件； 3)验证者对正确的部件进行独立的自检； 4)执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一 致； 5)验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27 转藏到我的图书馆 微信分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加 药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单 位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
防人因失误培训总结 年 月 日 ， __NPC组织了为期三天的防人因失误的培训，培训内容主要包括行为心理学简介、工作执行人员防人因失误工具的介绍和防人因工具实践操作使用三个方面。 人因失误是指由于人的失误导致事件的结果偏离了预期目标或超出了可接受的范围。每个人都会犯错，但人因失误是可预见、可管理和可预防的。根据人因失误的发生机理，结合防人因失误工具的使用情况，将核电厂现场设备的管理环境置换成设备监造的工作环境，我认为监造人员也可以加强对于人因失误的认识和理解并在实际的监造工作中通过使用防人因失误工具来减少或者避免人因失误的发生。 人因失误的四个要素为：触发时间的行为、失误先兆、不完善的屏障和潜在的组织缺陷。根据工作任务类型的不同，人因失误可以分为技能型失误、程序型失误和知识型失误三种，技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。这三种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/2。也就是是说知识型失误在日常工作中发生的几率最高，这对于监造工作同样适用，在培训、训练时间有限的情况下，面对专业面广度以及专业深度要求都较高的工作任务时，监造人员往往会由于知识或经验缺乏而不能找到相应的解决问题的办法，从而导致失误。这就要求我们一方面加强对于人员的培训，完善监造人员的思维模式；另一方面也要建立健全管理和组织屏障，加强监造屏障的纵深防御，避免相应的问题或事件进一步扩大。 在核电厂现场工作执行中共有16种防人因失误的工具，其中基本的防人因失误工具有工作审查、工作现场检查、质疑的工作态度、不确定时停止、自检、使用并遵守程序、三段式交流和字母的谐音表达8种（其余8中为有条件使用的防人因失误工具，分别是工前会、并行验证、独立验证、同行检查、防错误标记、程序状态标记、工作交接班和工后），对应监造工作的开展，我认为在进行见证时，我们也可以使用相应的防人因失误工具： 在见证实施前，监造人员应该对见证活动进行“工作审查”。首先应确认见证依据文件的完整性、准确性及有效性，其次要了解具体要见证的内容是什么，见证过程中可能会遇到什么样的问题，应采取什么样的解决方案，可能得到什么样的处置
谈防人因失误工具在核电项目调试中的管理实践 发表时间：2018-06-19T15:42:18.103Z 来源：《电力设备》2018年第5期作者：李诗君蔡瀚霖 [导读] 摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。（福建福清核电有限公司 350318） 摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。因此，核电调试安全管理在坚持安全第一、质量第一的方针下，充分应用防人因失误管理手段，营造良好的核安全文化氛围，有效地避免人因事件的发生。 关键词：核电调试；核安全文化；人因失误；防人因工具 核电调试是核电站建造的最后一个环节，其基本管理任务是使调试过程处于受控状态，确保调试目的的实现。调试的安全管理，在按照企业安全生产标准化考核评级标准，逐步完善实施的同时，充分运用商运核电站中成熟的管理手段，预防安全事故/事件的发生。防人因失误管理，就是调试安全管理中的一项重要内容。 一、防人因失误的基本概念 人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误；失误通常不是本人的主观愿望，可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中汲取教训，可有效避免人因失误的发生；旧理论与新理论的比较：传统观念认为个人是引起事故的原因，对犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧[1]。假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一，利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。 二、从案例看核电项目调试中人因失误的类型 按照人因失误的分类理论，结合调试现场的经验反馈或状态报告，调试中发生的人因事件分为三类：即技能型失误、程序型失误、知识型失误。 技能型失误：指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。 技能型失误导致的人因事件案例A：2014年12月30日，某调试工艺队发现核电某房间阀门限位开关被脚手架压坏，限位开关紧固螺栓已经断裂[2]。经现场检查确认，现场搭设的脚手架横管直接压在了限位开关上，造成限位开关受力损坏。 本案列中，架子工搭设脚手架时，没有注意到阀门限位开关的状态、位置，搭设完毕后，工作负责人也没有进一步检查确认脚手架状态。 程序型失误：指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。 程序型失误导致的人因事件案例B：2014年7月25日，在进行核电系统复役时发生三相母线接地短路，导致电气三个开关跳闸，造成供电母线失电。 在本案例中，执行送电人员首先违反了《电力安全工作规程》，其次违反了《调试活动许可证管理》，未按照上述文件填写操作票，对送电设备状态不清楚，对倒闸操作内容和步骤不明确，执行过程没有指令执行文件[3]。 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。 知识型失误导致的人因事件C：2015年5月11日，调试处理缺陷，执行工作票：安全阀过期校验需拆除工作。开工前，工作负责人甲在得到运行隔离人员的“管道有残压，可自行放气卸压”的告知后，没有确认设备的隔离状态，是否具备拆除条件。之后，工作负责人在没有采取任何防范措施的情况下，开始拆除安全阀。安全阀与容器是螺纹连接，在拆除最后的两圈螺纹时，导致管道内的残余压力气体，冲掉安全阀，摔落地面。随后通知隔离人员现场检查，发现设备进口电动阀没有关严，隔离人员用手动将该电动阀重新关闭。本事件中，工作负责人甲是位新进员工，虽然有几年的机械检修方面的工作经历，但缺乏核电生产的工作经验，且对于安全阀的解体技能明显不足，在案例中，当运行人员告知“管道有残压，可自行放气卸压”的信息后，工作负责人甲不知道如何消除这个风险。 三、防人因失误工具在海南调试现场的具体应用 防人因失误工具应用于商业运行的核电站中，是帮助人员在工作中减少人因失误的工作方式、行为方式或思维方式。由于核电调试具有商运核电站的生产特点，及管理上的要求，因此，目前核电调试在安全管理中，直接或间接地使用防人因失误的工具分别为：保守决策、变更控制、有效沟通、同步确认、独立验证、风险分析、监护操作、经验反馈、逐项标识、工前会、工后会、及时消除隐患、规程的使用及遵循、质疑的态度、自检、遇疑则停。 工具中，核电调试结合调试活动的实际情况及调试试验的阶段性特点，应用时，有所侧重，并加以提升改进。
医疗差错事故案例分析及应对 （中国人民解放军第二炮兵总医院呼吸科宋颖100088） 临床个案1：一位AECOPD患者，查血Na：150mmol/L。医嘱予温开水500ml以50ml/h速度经静脉泵入。当班护士是一位刚毕业的小护士，在没有看清医嘱的情况下，武断的认为医生下医嘱有他的道理，温开水可以经静脉给药。并将白开水经静脉给病人泵入。恰好被巡视病房的另一位护士发现，及时制止，并向医生核实，原来医生误将经胃管泵入下成经静脉泵入。最终没有造成严重的后果。 临床个案2：上海某医院有一值班护士，在给一位第二天做子宫切除术患者清洁灌肠配制灌肠液时，只看到塑料口袋上最末一个“钠”字，就把亚硝酸钠当做“氯化钠”随手抓几把放在了灌肠桶内，并给该患灌了进去。随后，该患呼吸急促．经抢救无效死亡。 分析： 1.护士责任心不强 案例1中，对此类差错，固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、检查一遍，但对护士来说，也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握，在执行时确实不符时，切勿盲目执行而应提出问题，以确保医嘱正确，保护病人免受损失，甚至是生命的代价。在处理医嘱时工作不认真、细致，执行医嘱时不认真审核医嘱内容，转抄时发生错误。案例2中，护士执行护理操作时未严格“三查七对”，业务知识缺乏，不严格执行操作规程及规章制度。均为任心不强、职业作风不严谨的表现。
2、不良习惯性思维 案例2中，护士未认真执行“三查七对一注意”制度，导致病人的药物错发。如此不履行职责要求，马虎对待医护技术性工作，造成事故，危及患者生命，不仅要负道德责任，而且必须负法律责任。在护理工作中应遵循护理客观性的基本原则，摒弃先入为主的习惯性、主观性思维[1]。思维惯性是指人们长期接触或处理一些疾病和问题时，积累了一定的知识经验，容易形成经验性的思维定势，一遇到以往类似的病情、问题，往往习惯性的联想、先入为主，想当然的下结论，习惯性思维是偏离客观性原则的主观性思维错误，它限制护士思想的开拓，影响判断问题的准确性。 3、医护耦合性差错 医护耦合性差错[2]的特点包括： ①单向制约性：医生是治疗的决策者、命令者，护士是医嘱的执行者、操作者，医生的医嘱直接制约着护士的治疗操作，影响着护理技师。 ②风险共担性：医生下达医嘱，通过护士操作于患者来完成的，因此错误的医嘱不仅医生要担责任，护士也有责任。 ③利益均沾性：是指医生所开医嘱有误，护士及时向医生反馈，纠正错误医嘱，避免了差错，也就是护士在避免自身出错的同时，也消除了医生的差错。 案例1中，对此类差错，固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、检查一遍，但对护士来说，也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握，在执行时确实不符时，切勿盲目执行而应提出问题，以确保医嘱正确，保护病人免受损失，甚至是生命的代价。在护理工作中应遵循辨证否定的科学分析原则，要以大胆、否定、怀疑、排除的态度，对护理过程中出现的问题认真仔细的观察、
1.事件描述 防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。 通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。防人因失误工具应用有效性存在不足。 2.事件后果 防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。 3.事件分析 1）关于AFI中观察问题的分析： A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。 B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。 分析： 对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。 C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序，其中6.1.1工前会c）条中提出了工前会的失效症状：“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”；另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110，其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作，需多地点相互传递信息的工作”条件时，工前会上必须填写工前会记录表格。因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的，但在执行过程中得不到有效的执行，没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。
医疗差错事故案例 「案情」 原告：李俊志，男，1 9 9 3年2月19日生。 法定代理人：李继强（原告之父）。 法定代理人：郑维珍（原告之母）。 被告：新疆伊犁哈萨克自治州奎屯中心医院（简称州医院）。 原告李俊志1993年2月19日，足月顺产，出生后3个月发育正常。同年5月2 2日，母亲郑维珍发现他咳嗽，即将他送至被告州医院门诊就诊。门诊医生初步诊断原告患有支气管炎，决定给予打针吃药治疗，并开具了处方签及打针条。郑维珍持该处方签去被告药房取药。由于该药房的司药员玩忽职守，在药袋上写服药剂量时，将处方签上注明的每次服6 5 4 - 2 一片的十分之一剂量错写成了每次服一片剂量。回家后郑维珍按药袋上写明的剂量给李俊志服了654-2，不大一会儿，原告出现面赤、高热、心速、呼吸急促、皮肤潮红、频繁抽搐等症状。郑维珍见此情况又迅速将原告送至被告处检查。值班医生诊断后，怀疑原告服654-2中毒。接着，主治医生和儿科主任又诊断，认为原告因服654-2过量，全身中毒症状严重，生命危险。于是，被告组织医务人员进行全力抢救和治疗，使原告的中毒症状逐渐消除。但此后不久，原告出现脑萎缩后遗症，精神发育迟滞。原告的监护人向州卫生局申请要求处理被告在给其子治疗中发生的医疗事故。被告内部设立的鉴定委员会于同年8月3日对原告的症状作了鉴定，鉴定结论为：（1）脑炎；（2）感染性中毒性脑病；（3）痉挛症（继发性中毒性脑病与654-2过量无关）；（4）司药员错写服药剂量为严重差错。 原告监护人对此鉴定意见拒绝接受，再次向伊犁州卫生局提出申请，要求对其子病症重新鉴定。但州卫生局没有接受此要求，而是于同年8月26日派员主持调解，促使双方达成协议：被告一次性补偿8 0 0 0元（含已支付的医疗费）；原告监护人以后不能再要求处理。 随着年龄增长，原告李俊志的后遗症越来越严重，到近二岁时，其四肢软弱，头颈不能伸直，不能坐和站立，不会说话，无正常情感反映。原告的监护人认为州卫生局的调解处理不公平，被告赔偿损失数额太少，便于19 9 4年10月7日向奎屯市人
浅析核电厂运行人员防人因失误管理莫晓强 发表时间：2019-08-26T13:00:02.947Z 来源：《电力设备》2019年第7期作者：莫晓强[导读] 摘要：核电厂安全事故的发生，尤其是人为因素造成的事故，不得不引起人们反思。针对此问题，文章提出了核电厂运行人员防人因失误管理策略：规范核电厂运行人员行为；完善核电厂程序执行文件；实施外部监督制度；提升运行员知识水平。（福建福清核电有限公司福建省福清市 350300）摘要：核电厂安全事故的发生，尤其是人为因素造成的事故，不得不引起人们反思。针对此问题，文章提出了核电厂运行人员防人因失误管理策略：规范核电厂运行人员行为；完善核电厂程序执行文件；实施外部监督制度；提升运行员知识水平。如果合理执行，对于减少核电厂人因失误造成的事故一定会有重要作用，希望引起同行的重视。 关键词：核电厂；运行人员；人因失误；管理策略一、引言当今社会，随着核电技术的成熟和相关设备可靠性的不断提高，由设备本身缺陷引起的事故呈现出越来越少的趋势。然而，人因失误却是近年来引起核电站事故的重要因素之一。根据前人研究结果可知，直接或间接的人因失误引起的事故占核电站事故总数的大部分（约65%）以上，这不得不引起我们对核电厂工作人员工作可靠性的思考。世界上几起严重的核电厂事故（例如：美国三里岛核事故、前苏联切尔诺贝利核事故与人因失误密切相关。海因里希的“事故因果链理论”阐明了事故的发生是由于人的不安全行为和事物的不安全状态，人的不安全行为和事物的不安全状态都是由人的缺陷造成的）,防人因失误对运行人员有很大的改进空间,消除人因失误陷阱是保证核电站安全的重要任务。为此，本文提出核电厂运行人员防人因失误管理策略。 二、核电厂运行人员防人因失误管理策略（一）规范核电厂运行人员行为核电厂的运行人员需要逐步提高他们的专业知识和专业技能。因为这是最重要的、也是最基本的，没有足够的个人专业能力，核电厂运行人员可能无法胜任那些容易出错的工作项目，这或许会导致人因失误，这是最不应该发生的情况。为此，运行人员应定期参加技能培训或防人因失误的培训，在培训结束后，对培训结果与效果进行评估和检测。当然，也可以到设备厂家进行技术交流，深入地了解核电厂设备的运行以及工作原理。从同行电厂的经验反馈和良好实践中学习、树立榜样，使同样的错误不再重复发生，减少乃至避免安全事故的发生。 与此同时，核电厂运行人员以应该注意锻炼身体，保持良好的精神状态。运行人员应确保其工作状态正常，不得过度紧张或者懈怠，要保持“中道”，“匀速”工作，这样的工作状态可以长久。如今，大多数运行人员都经历过各种各样的工作任务，而且他们的工作非常方便，但是他们在执行每一项任务时都应该有一定的责任感与使命感。同时，他们需要有与第一次完成每一项任务相同的态度，以尽量减少个人工作失误。（二）完善核电厂程序执行文件规章制度的产生是为了限制人们的某些错误以及“不如法”的行为。在核电厂中，规章制度是通过将工作步骤、工作方法或经验反馈制度化而形成的。运行人员严格执行本规定的步骤和措施，完成工作，在一定程度上可以避免人因失误。与此同时，必须保证程序、规程等文件的准确性,有必要在规章制度中增加重要的经验反馈，以提醒运行人员。在制定规章制度时可能会出现笔误、印刷等错误。如果没有发现，在执行时可能会发生人因失误。此外，除规章的编制和审批外，不应忽视规章制度的及时升版与改进。每份程序的执行过程实际上相当于测试该程序可靠性的过程。规章制度作为一种管理障碍，只能在不断更新中发挥重要作用。（三）实施外部监督制度工作观察指导以及工作监督最初是同行评估中常常使用的一种技术，但它已发展成为一种防止人因失误的方法，对人因失误管理非常有用。实施工作外部监督有两种方式。第一，上级领导定期对下级运行人员进行监督。通过现场观察指导等，对运行人员防人因失误工具的使用和态度进行调查与评价，并提出建议与指导,运行人员必须通过绩效考核来纠正不适当的方法。第二，运行人员之间相互监督，提出建议与意见，不断完善现场工作的质量控制体系，指派负责高风险工作的监督人员，现场工作，监督人员参加见证和提问，可防止运行人员因为工作习惯而产生的人因失误。（四）提升运行人员知识水平缺乏足够的专业知识和专业技能是导致人的错误的主要原因之一。此外，随着核电的发展和人员流动，操作人员的培训和储备也显得越来越紧迫。如何提高和保持员工的专业技能一直是企业和公司努力的方向。毫无疑问，只有精心培训才能实现这一目标，但为了长远考虑，必须实现这一目标。为了能够达到预期的培训目标，良好的教材和优秀的教师资源是必不可少的。如何实现二者的统一，是近年来我们不断探索的方向。使用高质量、有针对性的专业教材，可以提高培训效果。一本高质量的教科书不仅可以继承调试和运行的经验，而且可以将作者本人自己对电厂系统的亲身体验和深刻理解融入到书本课文中，使枯燥的系统教科书具有莫大的吸引力与良好的可读性，如图所示（见图1）。为了实现这一目标，我们选择了有经验的主控室操纵员和值长作为编写和校核人员。这样，多年来，我们积累了对系统最深刻的理解，积累了最有经验的现场知识和事故处理经验的人员，对事故进行了调试、操作、异常判断和处理。所有的知识财富都深藏在大脑以及内心深处，通过它们的总结和提炼，浓缩在教科书中，传给后代工作和技术人员。这是一项艰巨而艰巨的任务，但是完成以下系统中教材的编写十分有必要。 图1 三、结束语
因柜员操作差错而擅自冻结扣划客户帐户的案例 一、案例介绍 业务运营风险管理系统展现一笔触发“提前解冻”的风险事件。12月18日，某网点柜员使用交易办理一笔客户汪某帐户解冻业务，经调阅凭证影像后，监测员下发查询，经核查回复，该柜员于12月12日办理客户汪某存款业务，由于工作疏忽，将客户存款金额记错，本应存入500元，而错记为5000元，轧帐时发现库存不平，出现4500元现金短款，当日与该客户联系，但客户不承认，并开始动用帐户部份资金，使帐户余额剩余4400余元，为此，网点将该客户帐户进行冻结处理。 网点对录像及凭证证据保存并请求当地派出所进行协助解决，但客户仍不承认。12月18日，网点对该帐户进行解冻，并将帐户剩余款项4400余元扣划到银行内部帐户。12月19日，网点将该笔款项从“内部帐户”转入银行员工XXX帐户中。 二、案例分析 （一）我们对该案例的源头进行分析，12月12日，柜员办理客户存款业务时，将客户存款500元错记为5000元，造成多存入4500元的差错，反映出柜员在办理业务的过程中，未按流程进行操作，未对交易录入信息的重要要素进行仔细核对，造成录入金额与客户实际存入金额不一致，暴露出柜员日常规范性操作执行不到位，留下了风险隐患，形成了风险事件。 （二）差错发生后，与客户沟通，客户拒不承认，为防止该帐户资金被支付，发生经济损失，对该客户帐户进行冻结、扣划处理，看似合情合理，但却未意识到因柜员操作失误而擅自冻结、扣划客户帐户已违反了制度规定，且冻结帐户资金长达6天。 （三）柜员处理扣划业务，本应将扣划款项记入“待处理出纳长短款”内部户，而柜员却记入“其他应付款待清算过渡款项”帐户，未按规定使用内部帐户。同时将该笔款项从内部户转入银行员工XXX帐户无业务处理依据。 （四）该笔业务首先因柜员操作失误形成差错，之后又无任何依据擅自冻结、扣划客户帐户，一笔简单的存款业务却导致金额错记、解冻、扣划等多笔风险事件。 三、案例启示 （一）柜员办理业务要认真按照业务操作流程，对录入的重要交易信息要认真核对，养成良好的操作习惯，避免因工作疏忽而导致风险事件的产生。 （二）加强网点柜员法律意识教育，业务要发展，风险也要控制，尤其是本案例，严谨法律手续，不要只急于挽回眼前的损失，却忽略了潜在的法律风险。 （三）现场管理及远程授权要认真履行工作职责，切实发挥现场管理事中审核
质疑的态度 什么是质疑的态度……. 简单地讲，质疑的态度是一种“要把事情搞清楚”的态度。它要求在行动前、期间和之后进行谨慎、仔细地思考，要求在进行下一步行动前考虑“如果…怎么办”，并在行动前解决心中所有的疑虑。 质疑的态度有两个要点。第一是“持疑”，指个人带着疑虑去执行一项行动，如：“这样做正确吗？”，“这个信息正确吗？”。第二是“质疑”，“质”是“问”的意思，“质疑”就是“问疑”，就是要对疑虑的东西进行确认、核实和澄清。 为什么要使用质疑的态度…… 在一个组织的文化中培养“质疑的态度”非常重要，它可以帮助我们在事件发生之前识别并纠正事件的可能原因。当工作中面临时间压力时，保持质疑的态度尤其重要。 在各个行业，由于一些合理的疑问在工作前没有得到充分地澄清和解决，都因此而发生过一些重大事件。在这些事件中，不是持怀疑态度的个人没有坚持自己的疑问或者仅是简单地听从他人的判断，就是由于时间压力或者团队成员陷入一种叫做群体盲思的状况，使得疑问没有得到彻底解决。 人的本性中有一个弱点，就是：一般而言，人不愿意考虑“会出现最糟糕情况”的实际可能性，即使在有警示的情况下也是如此。健康的质疑的态度能克服将“直觉”或“就是不对劲”的感觉进行自我合理化判读的做法。 质疑的态度是一种使大脑保持警惕的工具。要防止失误，大脑保持警惕是个关键。保持大脑警惕——提出恰当的疑问并解决疑问——可铲除由于潜在的组织弱点而产生的潜在陷阱，并克服大多人因失误陷阱的负面效应。 质疑的态度可最大限度地减少犯错的可能性，还可甄别出无意义、无价
值的行动，创造出更有效率的方法与过程。 何时使用质疑的态度…… 质疑的态度和自我检查是消除人因失误的两个最重要、最有力工具。质疑的态度使你的头脑保持警惕，有助于暴露、根除潜在的组织弱点和人因失误陷阱。因此，组织中的所有成员在任何时候都应该持有质疑的态度。 质疑的态度多在“工作评估”、“作业现场评估”和“工前会”的时候使用。工作开始前提出并解决疑问是避免失误的最有效办法。然而如果工作开始后出现了疑问，仍应该将疑问提出来并将其解决，即使这意味着工作将会暂停。先澄清或解决疑问远远胜过继续工作并由此造成本可避免的失误。 个人在执行任务时必须时刻保持头脑警惕，最佳方法之一就是保持质疑的态度。质疑的态度和其他消除人因失误的工具（如自我检查、操作监护、有效沟通和使用规程）的共同运用，可以构筑起强大的防错防线。如果我们对执行中的任务不了解或者有疑问，就必须立即停止执行任务。 如何使用质疑的态度……. 质疑的态度必须成为一个组织的文化内涵。为此，组织中的每一个人，领导、经理、主管和同事都必须重视他人的想法和见解，以此来鼓励他人提出疑问。请记住古老的谚语所说：“世上从来没有愚蠢的问题”。 质疑的态度需要每个人用心去运用。如果领导、经理、主管或资历高的同事认为自己无所不知，则质疑的态度无法成为一个组织的文化内涵。组识中的每一个人保持头脑警惕可以使组识变得更好。一个很好的支持运用质疑的态度的方法是在组识的各个会议场所树立以下标语： “一个人的聪明比不上集体的智慧。” 真正理解这一理念的组织能将质疑的态度渗透到其文化中，能避免或减少失误、杜绝浪费、消除组织的潜在弱点、揭露人因失误陷阱，从而提高组织的运作效率和生存能力。 一个组识的管理层必须运用各种方法来弘扬、强化质疑的态度，使其成
浅谈医患纠纷防范与处置 平江县卫生局——邱卫东 一、医患纠纷基本概念。 是指在诊疗护理服务过程中或终结后，医患双方对医疗后果及原因，在认识上发生分岐或患方对医疗服务不满意而产生的纠葛。 1、医患纠纷特点： <1>法律关系主体必须是医方和患方。 <2>发生在医患双方之间。 <3>可发生在诊疗护理过程中，也可发生在此过程结束后，如：医生与他人谈起某患者患有性病，谁知此人与患者相识，由此传播开去，造成很不好的影响，引起患者与医方的纠纷。 涉及患者隐私疾病，如：艾滋病、梅毒、生殖器疮疹、淋病、肺结核等等涉及患者隐私权。 <4>除诊疗护理之外存在于医方为患方提供的医疗服务过程中，如：病历管理不善；书写不正确、不规范、潦草；出具虚假诊断让明书；治疗、收费不合理；接种不良反应；药物不良反应；医疗应急处理不当；医嘱交待不清楚、医疗文书书写不规范等导致。 二、医患纠纷的种类。 二种：1、医源性纠纷； ①医疗过失纠纷
②其他医疗原因纠纷 2、非医源性纠纷。 ·医源性纠纷是：医疗过失引起的纠纷主要指医方在手术、用药、输血、麻醉、化验、预防接种、医疗保健、计划生育等方面过失引起的纠纷。其他原因引起的纠纷，主要指医方在医德医风、医疗管理制度方面，存在缺陷和不足引发的纠纷。 如：服务态度恶劣、缺乏同情心。 ·非医源性纠纷——指患方缺乏医学常识，或对医方的规章制度不熟悉，理解不准确，而认为医方侵害了自己的合法权益引起的纠纷，也有天理取闹的。 如：外伤，患者家属要求作全身CT检查、治疗方案改变等。 ·医源性纠纷分为有过失和无过失纠纷。 有过失的医源性纠纷是指在诊疗护理过程中，不良后果的发生，是由于医方过失所致，医患双方在认识上存在的争议与分歧。以损害后果和损害轻重为前提，分为医疗事故和医疗差错，2002年前划分为医疗责任事故和医疗技术事故。《医疗事故处理条例》2002年颁布发后定性为过错责任医疗事故。2009年《中华人民共和国侵权责任法》出台颁布实施后医疗过失定性是只要有人身损害就必须赔偿，已是给医疗机构和医务人员敲响了警钟。 ·无过失医疗纠纷是指在诊疗护理过程中，患者不良后果的发生并非医方的过失所致，而只是患方认为医方存在过失导致的医疗纠纷，如：医疗异外<麻醉异外>并发症，由于医方原因延误诊疗等（救护车呼救后