第一篇急诊分诊
第一节急诊分诊流程和分诊思路
教学目标
1．了解分诊定义
2．理解接诊方法
3．掌握急诊分诊流程
4．掌握病情分诊依据
制定科学、高效的急诊护理工作流程，可以使急诊护理管理工作规范化，并可使病人尽快获得专科确定性治疗，最大限度的降低急诊病人的伤残率、死亡率。急诊接诊、分诊、急诊护理处理三个方面，这些环节紧密衔接，构成了急诊护理工作流程的基本程序。
一、急诊分诊流程
（一）急诊接诊
急诊接诊是指医护人员对到达医院急诊科的急诊病人，以最短的时间，用最精练的医学技巧，迅速对病人的病情作出一个较明确的判断。接诊方法很多，望闻问切法、谈心解释法、事例举证法、心理调控法、最佳时机法、利用威信法、选择诊治法。最常用的是望闻问切法、选择诊治法。用鼻去闻，有无异样的呼吸气味，如酒精味、烂苹果味、大蒜味、化脓性伤口的气味。用耳去听，听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的杂音。用眼去看，看病人的面色，有无苍白、发绀、颈静脉怒张。用手去摸，测脉搏，可了解心率、心律及周围血管充盈度；可探知体温，毛细血管充盈度；触疼痛部位，可了解疼痛范围及程度。诱导问诊可得到最有价值的主诉，诱问的基础在于护士的观察，用这种方法来证实可能的判断。简要了解病情，重点观察体征：除注意病人的主诉外，要用眼、耳、鼻、手进行辅助分析判断，使之保持成为一种观察的习惯。
（二）急诊分诊
分诊是急诊护理工作中重要的专业技能，所有急诊病人通过分诊护士的分诊后，才能得到专科医生的诊治。如果分诊错误，则有可能延误抢救治疗时机，甚至危及病人生命。
一个合格的分诊护士，不仅应具有多专科疾病的医疗护理知识、病情发展的预见能力，而且是集护理学、医学、心理学和社会学于一身的护理工作者。安排分诊工作时，要选择具有3-5年急诊工作经验、综合素质好的护士担任，并能在实践中不断总结经验，提高急诊的分诊准确率，提高急救处理能力。
1．分诊定义分诊是指根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术。2．分诊对象分析急诊病人来源于社会各个阶层，他们的知识程度、经济能力、社会背景不同、对疾病的看法与承受能力会有很大差异。病人普遍存在着急噪、忧虑、恐惧心理状态。就诊病人多有他人陪伴，陪伴者多以自己对疾病的认识代为主诉发病过程，难免会出现错误倾向而干扰正确分诊。急诊病人的共有心理特点是，认为自己的病是最严重的，能得到医生的尽快处理，症状就会很快缓解。分诊护士必须理解病人的心理状态，方能进行有效的协调工作，安排好病人就诊秩序。
3．分诊方法重视病人的主诉，简要了解病情；重点要用眼、耳、鼻、手去观察病人的体征，进行综合分析判断。根据病情需要进行护理体检，测体温、呼吸、心律、血压，查瞳孔、血尿粪常规、血糖、血尿淀粉酶，急腹症时应进行腹
部触诊。
初步判断病人的病情级别后，安排病人就诊。Ⅰ级或Ⅰ类病人立即安排进入抢救室；Ⅱ级或Ⅱ类病人立即监测重要生命体征（＜10分钟），并制定救治程序，最大限度地满足病人的医疗要求。Ⅲ级或Ⅲ类病人（＜30分钟），Ⅳ级或Ⅳ类病人（2h内）安排到隶属诊室就诊，并30分钟追踪观察病人情况。Ⅴ级病人可以待Ⅲ级、Ⅳ级病人就诊后，安排到隶属诊室就诊。对患传染病的病人或疑患传染病的病人应到隔离室就诊排查。
（三）急诊处理
医护人员根据分诊了解到的情况确定进一步处理措施，处理原则如下：
1．一般急诊病人由分诊护士送到相关科室就诊，病情复杂难以确定科别的，按首诊负责制处理。需要临时化验、治疗的病人到急诊注射室进行处置。需要观察的可住留观病房进行治疗观察。对传染病人或疑似传染病人应到隔离室就诊。由“120、999”转入的病人，分诊护士应立即接诊，迅速安置。因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，应立即通知有关单位，或即向上级报告，请求组织人员抢救及会诊，以保证病人得到及时抢救。
2．危重病人由分诊护士送入抢救室进行紧急处理，而后再办理就诊手续。在医生来到之前，抢救护士可酌情予以急救处理，如吸氧、建立静脉通道、CPR 术、吸痰、止血等。凡是抢救病人都应有详细的病历和抢救记录。需要手术者，应通知手术室作准备；不能搬动且急需手术者，应在急诊手术室进行，留监护室继续抢救治疗。转出时要由抢救医护人员负责护送，并将病人病情及处理经过向相关科室医护人员交班并签字。危重病人的血、尿、便、生化检查均统一由护工送检。需做X线、B超、CT等检查应有专人陪送。
3．专家会诊遇有成批伤就诊及需多专科合作抢救的病人，应通知上级部门，协助调配医护人员参加抢救。复合伤病人涉及两个专科以上的，应由病情最严重科室首先负责处理，其他科室密切配合。
4．制度执行床边交接制度、查对制度，口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度等需急诊医护人员严格执行。
二、急诊病情分诊依据标准
分清病人的轻、重、缓、急，决定就诊次序，可以使病人都得到及时救治。一般在分诊时将病人分成Ⅴ级。
1．香港病情等级分类及分诊
Ⅰ级：如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，如心跳呼吸骤停、剧烈胸痛、严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等；分诊处理-立即抢救。
Ⅱ级：有潜在性危及生命的可能，如心、脑血管意外，严重骨折、腹痛持续36小时以上、突发剧烈的头痛、开放性创伤、儿童高热等；分诊处理≤30分钟
Ⅲ级：急性症状不能缓解病人，如高热、寒颤、呕吐、闭合性骨折等；分诊处理≤60分钟
Ⅳ级：慢性疾病急性发作的病人，如哮喘持续状态、小面积烧伤感染、轻度变态反应等。分诊处理≥2h
Ⅴ级：非急诊病人，如低热、感冒、便秘等。分诊处理4-6h。
2．北京协和病情等级分类及分诊
Ⅰ类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗。心跳呼吸骤停、有或紧急需要插管、休克、昏迷（GCS＜9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、
血糖＜60mg/dL。分诊处理-立即进入抢救室
Ⅱ类（危重）：生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活动性出血。分诊处理-立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（＜10分钟）
Ⅲ类（紧急）：生命体征稳定，有状态变差的危险，如急性哮喘，但血压，脉搏稳定、剧烈腹痛。分诊处理-安排急诊流水优先诊治（＜30分钟）
Ⅳ类（不紧急）：有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定。分诊处理-安排急诊流水顺序就诊（2h内），护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则候诊时间较长。
Ⅴ类（非紧急）：患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料等。患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。
第二节急诊常见症状的分诊思路及鉴别
教学目标：
1．了解12大症状定义
2．理解12大症状的问诊和分诊思路
3．掌握12大症状的急救措施
4．掌握急性传染病的筛查与分诊
一、发热（fever）
【病例】
患者，女性，50岁，主诉发热4天伴咳嗽、咳痰3天，喘憋1天。观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促。查体：T 39.6℃、HR 116次/分、R 26次/分、BP 120/80mmHg、双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。化验：WBC 21×109/L 、RBC 3.97/L 、HGB 12.0g/L、HCT 38.6% 、钾3.95mmol/L、葡萄糖5.32。既往体健。拟诊断：肺炎
【实践操作】
（一）问诊思路：
1．流行病学史：起病时间、季节、接触史、
2．症状：高热的程度及规律？伴随症状的严重程度？化验异常程度？（二）分诊思路：
1．病情分诊思路：此病人高热不能缓解，病情属Ⅲ级即急性症状不能缓解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，属呼吸科疾病应分到隔离室排除传染病再到内科系统诊治。如伴有意识障碍、生命体症改变入抢救室就诊。
2．疾病分诊思路：高热不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有湿性啰音，WBC高，多见细菌性肺炎。
3．筛查分诊思路：体温大于37.2℃去感染科就诊；伴有腹泻（夏天有肠道门诊）去肠道门诊就诊。
【问题探究】
（一）何谓发热
发热是指机体在致热原(内生或外生)作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的0.5℃称为发热。一般而言，当腋下温度超过37 ℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热。
1．发热的类型（以腋温为例）
（1）发热分度：
①低热37.3～38℃；②中等度热38.1～39℃；③高热39.1～41℃；④超高热＞41℃。
老年人或化疗病人因机体反应性差，严重感染时可仅有低热或不发热。
（2）发热热型与疾病：热型即不同形态的体温曲线。
常见热型有：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热、波状热
①稽留热：体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过l℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。
②弛张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。
③间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续1天至数天；高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
④波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等
⑤回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金病、周期热。
⑥不规则热：发热的体温曲线无一定规律，常见于结核病、风湿热、支气管肺炎等
值得注意：应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型。（二）发热的原因
发热的原因很多，临床上大致可分为感染性和非感染性发热两大类，以前者为多见。
1．感染性发热
感染性发热临床多见，分急性、亚急性或慢性；全身性或局部性炎症均可发热。病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物。原因是病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释出致热原。
2．非感染性发热
（1）无菌性坏死物质的吸收①机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤。②血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺等内脏梗死或肢体坏死；③组织坏死与细胞破坏，如癌、肉瘤、白血病等引起发热。
（2）抗原-抗体反应引起发热，如药物热、风湿热、血清病、结缔组织病等。
（3）内分泌代谢障碍引起发热，如甲状腺功能亢进、重度脱水。
（4）皮肤散热减少引起发热，如皮肌炎、鱼鳞病等。
（5）体温调节中枢功能失常引起发热，其特点是高热无汗，又分为①物理性（如中暑），②化学性（如重度安眠药中毒等），③机械性（如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等）。
（三）发热的发生机制
外源性或内源性物质刺激机体产生致热性细胞因子，后者间接或直接作用于体温中枢，使调定点上移，从而使体温上调。外源性致热源有病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫，不能透过血脑脊液屏
障；内源性致热源又称白细胞致热源，从宿主细胞内衍生的致热物质，如白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等。
【知识拓展】
（一）发热反应中机体的功能和代谢变化
1．中枢神经系统：主要症状，病人感不适，头痛，头晕，嗜睡。
2．免疫系统：功能增强，也可造成免疫系统功能紊乱。
3．消化系统：食欲不振，厌食，恶心、体重下降、脱水。
4．循环系统：心率增加，可成为心衰的诱因。
5．代谢的变化：代谢率增加13%。
（二）体温监护
1．护士应重视的体温：高热 39-41 ℃，亚低温32- 34℃。
2．危重病人与体温的关系：体温过高会出现烦躁、谵妄、幻觉、惊厥；体温过低会导致寒战、心律失常，最严重的心律失常会出现房室传导阻滞、室颤。
3．降温注意事项：无论用药物或物理降温，高热病人降温时要平稳降温，以每小时降1℃为宜，严防骤降。高热病人要密切观察循环功能，保证有效循环。昏迷病人要加强肺部物理治疗，防止并发症。
二、呼吸困难dyspnea
【病例】
患者，男性，年龄66 岁，主诉咳喘2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能平卧，于2006.12.6入急诊科。观察：精神紧张、呼吸急促、口周发绀、可见“三凹征”。查体：T37.8℃、HR 96次/分、R 32次/分、BP 160/80mmHg、双肺可闻吸气性哮鸣音。化验：WBC 16×109/L、RBC 4.80/L。既往史“老慢支”3年。拟诊断：肺部感染
【实践操作】
（一）问诊思路：
1．既往史、了解发病季节。
2．症状体征：R 32次/分、喘憋、呼吸困难、有“三凹征”？WBC高。（二）分诊思路：
1．病情分诊思路：此病人呼吸困难，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。
2．疾病分诊思路：喘憋、肺部可闻吸气性哮鸣音，有“三凹征”WBC高，拟诊肺部感染。
【问题探究】
（一）何谓呼吸困难？
呼吸困难是指患者主观感觉空气不足、呼吸费力及不适；客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸动作，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
（二）呼吸困难的原因和类型
呼吸困难根据原因可分为五种类型：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经精神性与肌病性呼吸困难。
1．肺源性呼吸困难：由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。临床分三种类型：
（1）吸气性呼吸困难：由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
（2）呼气性呼吸困难：由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘），病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎（喘息型）、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、弥漫性泛细支气管炎。
（3）混和性呼吸困难：主要是由于肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。病人表现为呼气与吸气均费力，呼吸频率增快，深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等。
2．心源性呼吸困难
主要由于左心和（或）右心功能不全引起，尤其左心衰竭时呼吸困难更为严重。
（1）左心衰竭发生的主要原因是由于肺瘀血和肺泡弹性降低。肺瘀血使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减退，使肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢反射性刺激。常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分至十几分钟缓解，重者可见端坐呼吸、面色发绀、哮鸣音、咳粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿性罗音、心律快、有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”。夜间阵发性呼吸困难的原因，一般认为睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。
（2）右心衰竭引起呼吸困难主要原因为体循环瘀血所致。由于体循环瘀血，导致肝肿大和胸水、腹水，使呼吸运动受限，患者常取半坐位以缓解呼吸困难。临床上常见肺源性心脏病、各种原因所致的急性或慢性心包积液。
心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺瘀血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。
3．中毒性呼吸困难
各种原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸通气量，表现为深而大的呼吸困难；如呼吸抑制剂，吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢，使呼吸浅而慢。化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物中毒。
4．血源性呼吸困难
多由于红细胞携氧能力下降，血氧含量不足而致气促，心率快，尤以活动后加剧，临床上常见重度贫血、高铁血红蛋白症、硫化血红蛋白症。还有大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。
5．神经精神性与肌病性呼吸困难
主要由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢而深，常伴有呼吸节律改变，如双吸气、呼吸遏制等。临床上常见于重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤等；重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹，
导致严重的呼吸困难；精神性呼吸困难其特点是呼吸显著频速、表浅，因呼吸性碱中毒常伴有手足搐愵症见于癔症。
【知识拓展】
（一）喉梗阻性呼吸困难的分级
一度：患者安静时无呼吸困难现象，活动时有鼻翼煽动、心窝及锁骨上窝轻度内陷等表现。
二度：患者安静及活动时均有鼻翼煽动，心窝及锁骨上窝内陷等表现。
三度：具有二度呼吸困难表现，并有烦躁不安。
四度：具有三度呼吸困难症状，并有面色青紫，苍白或昏迷等现象。
（二）喉梗阻的急救
1．Ⅳ度呼吸困难：病情危重不允许做病因的详细检查，应立即做紧急气管切开术。病情危重者可行环甲膜穿刺或环甲膜切开术以求抢救病人于分秒之间。呼吸困难缓解后再行常规气管切开术，进一步查找原因，进行病因治疗。
2．Ⅲ度呼吸困难：病因经治疗会很快消除者，如急性喉炎经抗生素、激素等药物治疗后呼吸困难可很快消退或减轻为Ⅱ度，逐渐好转，气管切开术就可避免。对那些病因不清或经保守治疗病因不能去除的Ⅲ度呼吸困难患者（如喉肿瘤），应及时做气管切开术。对某些体弱病人甚至在Ⅱ度呼吸困难时就可做气管切开术，然后再根据不同病因进行相应的治疗。
3．Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难：原则上先进行全面系统检查，根据不同病因而选择相应的治疗。
三、胸痛chest pain
【病例】
患者男性，55岁，主诉心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解，2006-10-17来急诊。观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白、出汗，查体：T 37.4℃、R 24/分、P 100/分、BP 140/80mmHg；化验：WBC 15×109/L。拟诊：急性心肌梗死
【实践操作】
（一）问诊思路
1．胸痛的性质、持续时间、特点，既往史、服药史。
2．伴随症状的严重程度、化验异常程度。
（二）分诊思路
1．病情分诊思路：此病人胸痛并且面色苍白、出汗，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。
2．疾病分诊思路：胸部压榨样疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无效，拟诊急性心肌梗死。
3．急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。CKMB <1.0 ng/ml、MYO 65 ng/ml、TNI <0.05 ng/ml ；ECG V1～V3ST段抬高，示前壁心肌梗死。【问题探究】
（一）何谓胸痛
胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种。胸痛是一种症状，病因亦多种多样主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈的个体差异大，胸痛部位和严重程度与病变部位和病变程度不一定相平行。
（二）胸痛的原因
胸痛的原因主要为胸部疾病，常见的有：
1．胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨、骨折、皮下蜂窝织炎。
2．心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、肺梗死、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺动脉高压、神经症。
3．呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、血胸、肺癌。
4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、返流性食管炎。
5．其他：痛风、食管炎、食管癌、肝脓肿、脾梗塞、肝癌。
（三）胸痛的性质和程度
胸痛性质与病变性质相关，胸痛程度从钝痛至剧烈、刀割样不等。纵隔肿瘤多表现为钝痛、隐痛；食道炎表现为烧灼痛；心绞痛、心梗表现为压榨样或窒息感、恐惧、濒死感；肋间神经痛表现为针刺样痛或触电样痛；干性胸膜炎表现为尖锐刺痛或撕裂痛；夹层动脉瘤表现为撕裂样痛；肺栓塞表现为剧烈刺痛、绞痛；气胸表现为持续刺痛，进行性加重；心绞痛，心梗，膈下脓肿,主动脉夹层动脉瘤表现为放射性痛。
（四）胸痛分诊方法
1．危急指征：面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命体征异常，不论其为何种病因，均属危急状态应入抢救室。
2．致命性胸痛：有血流动力学的改变，如夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、心梗、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、大量心包积液以上病人属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应入抢救室。
（五）心绞痛与急性心肌梗死胸痛的鉴别要点见表1-2-3-1
表1-2-3-1 心绞痛与急性心肌梗死胸痛的鉴别要点
不稳定心绞痛心梗部位：胸骨上中段心前区，放射左肩、相同，但可在较低位置或上腹部
臂内侧达无名指和小指，
或至颈、咽或下颌部
性质：压迫、发闷或紧缩性、或有烧灼感相似，但程度剧烈
诱因：体力劳动或情绪激动时不常有
发作时间：多见清晨相同
持续时间：3-5分钟消失，长，数小时或1-2天
频率：频繁发作不频繁
缓解方式：一般停止诱发症状的活动即可缓解；
舌含硝酸甘油也能在几分钟缓解舌含硝酸甘油不缓解AMI胸痛比心绞痛程度更重，持续＞15分钟；老年人表现为无症状或不典型症状（腹痛）等要特别注意。分诊时进行病情分级，持续胸痛的病人至少属于Ⅱ级，有潜在的生命危险，分诊护士应分到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。
【知识拓展】
（一）心绞痛与心梗伴随症状鉴别见表1-2-3-2
表1-2-3-2 坏死物质吸收的表现即伴随症状鉴别
不稳定心绞痛心梗
发热无常有
WBC 无常有
心肌酶无有
心电图无变化或暂时性ST-T变化有特征性和动态性改变
无论是不稳定性心绞痛还是心梗，确诊后立即启用绿色通道直接做PCI或溶栓。
（二）胸痛伴随症状与疾病
胸痛伴有吞咽困难或咽下痛多见食管疾病，如返流性食管炎；伴呼吸困难多为较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞；伴苍白、大汗、血压下降或休克表现多见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞；伴咯血多见肺癌、肺梗死。
四、急腹痛（abdominal pain）
【病例】
患者，男性，53岁，主诉饮酒并进食鸭蛋后突然出现左侧上腹剧烈疼痛4天，呈持续性绞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略缓解。观察：神志清、痛苦面容、大汗有轻微脱水征、恶心但无呕吐。查体：腹胀、左上腹压痛、T 39.4℃、R 18次/分、P 90次/分、BP 100/60mmHg；化验：WBC 14×109/L、N 87.8%、GLU 8.61mmol/L、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L。既往慢性胆囊炎10年。拟诊：急性胰腺炎
【实践操作】
（一）问诊思路
1．腹痛的程度、性质、特点，既往史。
2．观察伴随症状的严重程度、相关化验异常程度。
（二）分诊思路
1．病情分诊思路：此病人左上腹持续性绞痛不能缓解，腹痛持续36小时以上，病情属Ⅱ级即有潜在性危及生命的可能，应分到诊室优先就诊或入抢救室诊治。
2．疾病分诊思路：T 39.4℃、左上腹剧烈疼痛，WBC增高、中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L拟诊：病情较重急性胰腺炎。
3．急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、胃肠减压、建立静脉通道，快速补液。
【问题探究】
（一）何谓腹痛
腹痛是一种症状，是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。（二）腹痛的部位与疾病见1-2-4-1
腹部九分法：按两侧肋角连线，两侧的髂前上脊连线，两锁骨中线垂直平分。分为右上腹、中上腹、左上腹、双侧腹、中腹、右下腹、下腹、左下腹。
表1-2-4-1 腹痛的部位与疾病
?部位腹内病变腹外病变右上腹肝胆疾患、肠癌、梗阻右膈胸膜炎、右肋间
神经疼
急性心梗、急性右心衰
中上腹胃、十二指肠的各种病变；急性心肌梗塞
急性胰腺炎、肠系膜血栓形成
急性出血性坏死性肠炎
缺血性结肠炎、腹主动脉瘤
主动脉夹层动脉瘤
左上腹脾破裂、脾梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经疼
结肠癌梗阻
双侧腹肾、输尿管各种病变
肌肉筋膜病变等
中腹见于肠道病变
右下腹急性阑尾炎
急性局限性肠炎
右侧嵌顿性腹股沟疝
右侧卵巢、输卵管病变
下腹急性盆腔炎、异为位妊娠破裂、痛经
左下腹乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝
左侧卵巢、输卵管病变
部位不定急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、
急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、
铅中毒、腹性过敏性紫癜
（三）急腹痛的性质与规律
1．急腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，常见于胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎；阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安常见于胆石症、泌尿系统结石；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎；隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多为胃肠张力变化或轻度炎症引起；胀痛常见于实质脏器包膜牵张所致。
2．急腹痛的规律：一般认为饥饿痛发作呈周期性、节律性者常见于胃窦、十二指肠溃疡；餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良所致；子宫内膜异位症腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者腹痛发作在月经间期。
3．急腹痛的诱发因素：胆囊炎、胆石症发作前常有进油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多于腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4．急腹痛与体位关系：如果某些体位使腹痛加剧与减轻。胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使腹痛减轻；十二指肠壅滞症病人膝胸或俯卧位可使腹痛和呕吐症状缓解；胰体癌病人仰卧位腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；返流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显而直立位时减轻。
（四）急腹痛分诊方法
如果急腹痛病人出现生命体征的改变，突然发作并很快加重如：宫外孕、急性心机梗死、消化性溃疡穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中重度中毒以上病
人属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应入抢救室抢救与诊治。
【知识拓展】
（一）急腹痛内外科的鉴别要点
急腹痛分诊鉴别原则：喜按，腹软，先发热后腹痛常见于内科疾病；拒按，腹硬，先腹痛后发热常见于外科疾病。祥见表1-2-4-1
表1-2-4-1 内外科常见急腹症
内科外科妇科急性心肌梗死急性阑尾炎宫外孕
急性右心衰急性胆囊炎卵巢蒂扭转
急性胰腺炎急性胆管炎卵巢滤泡
糖尿病酮症消化性溃疡穿孔黄体破裂
消化性溃疡急性发作肠梗阻排卵痛
基底部大叶性肺炎尿路结石
病毒性肝炎异物吞噬后梗阻
尿毒症
各种中毒
肠炎
（二）急腹痛伴随症状与疾病
急腹痛伴发热、寒战显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病；腹痛伴黄疸与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸；腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂如肝、脾或异位妊娠破裂；腹痛伴休克无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病如心梗、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕；腹痛伴呕吐、反酸、腹泻，提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻；腹痛伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎；腹痛伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤；腹痛伴血尿常见泌尿系统结石所致。
五、呕吐与腹泻
【病例】
患者，男性，25岁，主诉吃海鲜2小时后出现恶心呕吐，3小时后腹痛腹泻，稀水便3次，在家口服胃复安片效果不佳，来急诊就诊。观察：神志清、痛苦面容、恶心呕吐，呕出黄色胃液，痉挛性腹痛，泻后缓解。查体：左下腹压痛、T 37.4℃、R 18次/分、P104次/分、BP 100/60mmHg；化验：WBC 14×109/L、N 87.8%、尿淀粉酶154U/L、粪常规：稀水便WBC5个/HP。既往体健。拟诊：急性胃肠炎【实践操作】
（一）问诊思路
1．呕吐、腹泻的时间，与进食的关系、性质、特点，同食者群集发病史
2．伴随症状的特点与严重程度、相关化验异常程度
（二）分诊思路
1．病情分诊思路：此病人恶心呕吐，腹痛腹泻3小时以上，病情属Ⅲ级急性症状不能缓解病人，应分到诊室优先就诊。
2．疾病分诊思路：左下腹痛，WBC增高、中性高、粪常规：稀水便WBC5个/HP。除外传染性腹泻，拟诊急性胃肠炎。
3．急诊护理处理：禁食、建立静脉通道，快速补液。
【问题探究】
（一）何谓呕吐、腹泻
1．呕吐是通过胃的强烈收缩使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。呕吐的前奏是恶心，恶心后随之呕吐。
2．腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。如解液状便3次/日以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。腹泻可分为急性和慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。（二）呕吐、腹泻发生的病因与机制
呕吐、腹泻都是一种保护性的反射，能将有害物质排出体外。
1．呕吐发生病因与机制：呕吐中枢在延髓，病因很多，按发病机制归纳以下几类:
（1）反射性呕吐
①口咽刺激:刺激舌根部与咽部可诱发呕吐。
②胃肠疾病：如急性中毒、急性胃肠炎、慢性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻等，为胃粘膜受细菌性、化学性及物理性刺激或胃粘膜炎症所致的呕吐。
③肝、胆、胰与腹膜疾病：当腹腔内感觉神经受到刺激，特别是腹腔内脏病变侵及腹膜时，可引起反射性呕吐，如急性肝炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。其特点是有恶心先兆，呕吐后并不感觉舒适。
④呼吸系统疾病：百日咳、支气管扩张症及各种原因引起的支气管刺激。
⑤循环系统疾病：如急性心肌梗死，当疼痛剧烈时常发生恶心呕吐，可能系心肌病灶的刺激引起迷走神经对胃肠的反射作用所致。休克初期、心功能不全、低血压伴昏厥也可发生恶心呕吐症状。
⑥泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛、急性肾盂肾炎、盆腔炎等。
⑦其他：如青光眼、屈光不正、过敏性紫癜、急性传染病等。
（2）中枢性呕吐
①中枢神经系统疾病：1）中枢神经感染：常见于各种病原体引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。2）颅内血管疾病：高血压脑病、脑出血、脑栓塞、椎-基底动脉供血不足或脑动脉血栓形成等。3）颅脑损伤：如脑震荡、颅内血肿等。4）颅内高压症：如脑积水、脑肿瘤等。
②药物或化学毒物的作用：如洋地黄、各类抗菌药物、抗癌药物及砷、有机磷等。
③其他：妊娠、代谢障碍（如尿毒症、酮中毒、低钠血症等)、放射性损害病危象等。
（3）前庭障碍性呕吐：如迷路炎、晕动病等。
（4）神经官能性呕吐：胃神经官能症、癔病等。
2．腹泻发生病因与机制
腹泻主要分为感染性腹泻和非感染性腹泻。
（1）感染性腹泻
细菌：主要致泻性大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌。
病毒：主要为轮状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒。
（2）非感染性腹泻病
①饮食性腹泻由于小儿肠道发育不完全、肠道内菌群不完善，酶的活力差，胃酸及消化酶分泌较少，而营养需要相对地多，胃肠道负担重，当食物质与量不合适时很易导致消化紊乱，表现为呕吐，腹泻。
②症状性腹泻小儿患上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等肠道外感染时，因发热及毒素作用而使消化功能紊乱导致腹泻。
③过敏性腹泻主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠粘膜通透性改变发生腹泻，主要治疗措施是去除食物中过敏原。
（三）腹泻的临床表现
轻型有食欲减退，溢奶，大便次数增多，多为稀便或带少量水分。中重型则腹泻加重，为水样，常有呕吐。严重者拒食，多有发热。脱水者有皮肤弹性差，粘膜干燥，血压下降，四肢发凉，尿量减少，眼眶凹陷等。
（四）呕吐、腹泻的伴随症状
1．呕吐的伴随症状
（1）伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。
（2）伴剧烈头痛者见于颅内高压、青光眼、偏头痛等。
（3）伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、各种原因的急性中毒、甲状腺危象等。
（4）伴剧烈腹痛应考虑急性阑尾炎、急性胰腺炎?、胆石症、急性肠梗阻等。
（5）伴发热、黄疸者见于急性黄疸性肝炎、急性胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎等。
（6）正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，呕吐可能与药物的副作用有关。
2.腹泻的伴随症状
（1）伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等；（2）伴里急后重者见于结肠病变为主者，如急性痢疾、直肠癌等；
（3）伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合症；
（4）伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；
（5）伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫病性肉芽肿；
（6）伴重度失水者见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；（7）伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核等。
（五）呕吐、腹泻的分诊思路
1.问诊要点：呕吐腹泻发生的时间、诱发因素、伴随症状、呕吐、腹泻物的
性状特点。
2.呕吐的分诊：
伴眼部疼痛、头痛--首诊眼科；伴有耳鸣、眩晕--首诊耳鼻咽喉科；有不洁饮食，伴腹痛、腹泻--首诊消化科；伴腹部疼痛、发热、黄疽--首诊普外科；呕吐物为隔夜食、有酸臭味--首诊普外科；已婚妇女，停经1-2个月，清晨较重--首诊妇产科；伴有高血压病史、糖尿病病史或冠心病病史，心悸、胸闷--首诊心血管内科；呈顽固性、喷射状、头痛、发热、与进食无关--首诊神经外科或神
经内科；伴眼球突出、怕热、多汗、贫血、食欲不振--首诊内分泌科；与精神因素有关、进食则吐--首诊神经内科。6
3. 腹泻的分诊：
(1)感染性腹泻:便常规的WBC>15个/HP RBC>15个/HP 分到肠道门诊。
(2)非感染性腹泻,如有生命体征改变的应分到抢救室救治；其余分到诊室诊治。
【知识拓展】
（一）腹泻粪便性质与疾病
急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。如为细菌感染，则除为水样便后为粘液血便或脓血便。肠阿米巴病的粪便呈暗红色（或果酱样）。慢性腹泻，多为每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性细菌性或肠阿米巴性病，但亦可见于炎症性肠病及结肠、直肠癌。粪便中带大量粘液而无病理成分者常见于肠易激综合症。
（二）腹泻与腹痛的关系
急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。
（三）腹泻，传染性疾病的认知
1．甲类传染疾病霍乱
霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。患者和带菌者是霍乱的传染源，重症患者吐泻物带菌较多，极易污染环境，是重要传染源。传播途径本病主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介而传播。临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻；重者剧烈腹泻呕吐大量米泔水样排泄物。重度脱水则出现“霍乱面容”，眼眶下陷，两颊深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。并引起酸硷失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。
2．细菌性痢疾
细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。传染源包括患者和带菌者。临床上起病急，畏寒、发热，多为38～39℃以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，便开始呈稀泥糊状或稀水样，量多，继则呈粘液或粘液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重。少数患者可因呕吐严重，补液不及时脱水、酸中毒，电解质紊乱，发生继发性休克。
3．空肠弯曲菌肠炎
是由空肠弯曲菌引起的急性肠道传染病。传染源主要是动物。临床表现初期有头痛、发热、肌肉酸痛等前驱症状，随后出现腹泻、恶心呕吐。骤起者开始发热、腹痛腹泻。部分较重者常有恶心呕吐、嗳气，食欲减退。
婴儿弯曲菌肠炎多不典型，表现为：①全身症状轻微，精神和外表若似无病；
②多数无发热和腹痛；③仅有间断性轻度腹泻，间有血便，持续较久；④少数因腹泻而发育停滞。
恶心与呕吐是临床上的常见症状。恶心为上腹部的特殊不适，紧迫欲呕吐的感觉，常有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等。
4．若瓦克病毒
（四）腹泻治疗
１．病因治疗以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、氟哌酸（诺氟沙星）、环丙氟哌酸（环丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）对菌痢，沙门菌或
产毒性大肠杆菌，螺杆菌感染有效，甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效，因此，这数种药物常用于急性感染性腹泻，包括预防和治疗所谓旅行者腹泻。治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻须在饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物。分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，除消除病因，还应积极由口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液，纠正脱水。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，因前者不需经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。
2．对症治疗（1）纠正水电介质平衡，纠正脱水，以补盐液为主。（2）止泻药常用的有活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸铋、氢氧化铝凝胶等，3-4次/日。药效较强的复方樟脑酊（3-5ｍl）和可待因（0.03g），2-3次/日。因久用可成瘾，故只短期适用于腹泻过频的病例。复方苯乙哌啶（每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg），每次1-2片，2-4/日，此药有加强中枢抑制的作用，不宜与巴比妥类、阿片类药物合用。氯苯哌酰胺（洛哌丁胺，loperamide）的药效较复方苯乙哌啶更强且持久，不含阿托品，较少中枢反应。初服４mg，以后调整剂量至大便次数减至1-2次/日，日量<８mg。培菲康可调节肠道功能。（3）解痉止痛剂可选用阿托品、普鲁本辛、山莨菪碱、普鲁卡因等药。（4）镇静药可选用安定、利眠宁、苯巴比妥类药物。20 -8-30 9:30:2
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六、呕血与黑便
【病例】
Xxx 男42岁主诉恶心、胃区不适两天，呕咖啡色物4小时，约一大碗，继之黑便3次。观察：面色苍白、精神萎靡、皮肤湿冷、脉搏细数。查体：T 36.6℃、HR 120次/分、R 16次/分、BP 80/50mmHg、心肺（-）化验：WBC14×109/L、N 87.8%、GLU 8.61mmol/L、RBC 3.20/L HGB 9.0g/L HCT 38.6% 、钾3.95mmol/L、葡萄糖5.32，既往有溃疡病。拟诊断：上消化道出血
【实践操作】
（一）问诊思路
1．呕血的时间、性质、颜色以及量、诱因、既往史、有无黑便。
2．观察末梢循环的状态、生命体征是否稳定？休克指数多少？化验指标至少要评估RBC、Hb异常的程度？
（二）分诊急救思路：
休克指数≥1.5，皮肤湿冷、脉搏细数是急性的周围循环衰竭的表现，如不紧急救治危急生命，属于Ⅱ级必须分到抢救室进行急救。这些表现是由于呕血引起的失血性休克，大约失血1500ml，因此快速用套管针建立两条输液通道以增加血容量，积极止血抗休克是唯一的措施。
【问题探究】
（一）何谓呕血、黑便？
患者经口腔呕出鲜红色或暗红色血液，也可为咖啡色渣样变性（血红蛋白与胃酸作用变性为正铁血红素）血液称为呕血。呕血是指屈氏韧带以上的食道、胃、十二指肠、胰管和胆道引起的急性出血，或全身性疾病所致急性上消化道出血，是内、外科常见的急诊。部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。呕血均为上消化道出血。便血可来自上消化道和下消化道的出血。来自上消化道出血为柏油便、黑便；来自下消化道出血为暗红色
或鲜红色便称为便血。呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现，常伴有血容量减少引起急性的周围循环衰竭。若出血量大、出血不止或若不及时救治，可导致死亡。
（二）呕血黑便的病因与发病机制
呕血黑便的原因很多，其中最常见的为消化道溃疡、门静脉高压征，其次为急性胃粘膜病变、胃癌以及血液病、应激性溃疡等疾病。
1．消化道溃疡多为十二指肠溃疡，常由于活动期溃疡周围小血管充血、破裂或溃疡基底肉芽组织血管破裂所致。与饮食不当、情绪紧张、服用刺激胃粘膜药及胆汁反流所致。
2．食道、胃底静脉曲张由于肝硬化所致食道、胃底静脉曲张破裂出血，其特征为突发的大量的大出血。
3．其他急性胃粘膜病变是由化学物质引起的，急性出血性糜烂性胃炎和剧烈干呕引起的食管-胃粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）以及癌组织缺血坏死糜烂的出血。胆道感染、胆石引起胆汁反流侵蚀血管所致。其特征为右上腹绞痛、黄疸、上消化道大出血。还有应激性溃疡，血液病等也能引起上消化道出血。（三）出血的评估
1．出血部位的评估
一般根据病史和临床表现分析，可初步评估出血的病因和部位，例如有饮食不规律、泛酸、胃痛等症状和体征，考虑消化性溃疡出血；如有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水的考虑肝硬化致食管、胃底静脉曲张破裂出血；如厌食、贫血、腹胀、恶病质考虑胃癌；如先有干呕，呕吐物为食物，后吐出物为血，考虑食管喷门撕裂综合征；如呕血、黑便前上腹痛，伴寒战、发热黄疸或有胆道疾患，考虑胆道出血；如呕血、黑便伴随全身其他部位出血，考虑为血液病等。
2．出血量的评估
①Allgoewer等根据脉率与收缩压以制定出血严重程度的休克指数可供参考。休克指数是脉搏/收缩压的比值，可估计失血量，见表1-2-6-1。
表1-2-6-1 休克指数估计失血量
脉搏（次/分）/收缩压mmHg（kPa）休克指数失血量（％）失血量（ml）70/140（18.65）0.5 ＜10％＜500
100/100（13.3） 1.0 30％＞1000
120/80（10.64） 1.5 30％~ 50％＞1500
140/70（9.3） 2.0 50％~ 70％＞2000 采用休克指数估计出血量，正常为0.54±0.02，一般认为失血＜500 ml；当休克指数上升为1，失血为1L，1.5则失血为1.5L，2.0则失血为2L。便血量：便潜血阳性出血为3-5ml；黑便出血为50-70 ml；柏油便估计出血为500-1000 ml；暗红色便估计出血＞1000 ml。
②出血量的临床分级，见表1-2-6-2
表1-2-6-2 出血量的临床分级
出血程度症状血压脉搏
（次/分）
尿量失血量
（ml）
占总血
量（%）
轻度皮肤苍白、头晕、发冷正常正常或稍快减少＜500 10-15 中度眩晕、口渴、少尿下降100-110 明显减少800-100
20 重度烦躁、心悸、出冷汗、显著下＞120 尿少或无尿＞1500 30
意识模糊、呼吸深快降（5-15
ml/h）
【知识拓展】
（一）呕血与咯血的鉴别
肺部的血液经口吐出为咯血，胃内或反流入胃的血液，经口呕出即为呕血。呕血与咯血的鉴别见表1-2-6-3。
表1-2-6-3 呕血与咯血的鉴别
呕血咯血
鲜红色
颜色咖啡色、暗红色、偶有鲜
红色
血内混有物食物残渣或胃液泡沫及痰
出血方式呕出咯出
伴随症状上腹部不适、恶心、呕吐喉部瘙痒、胸闷、咳嗽黑便常伴有无（吞下血液后可有）酸碱反应酸性碱性
病史消化系统病史呼吸系统病史
（二）消化道出血与肝性脑病
肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合症。其发病机制主要来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。由于肝硬化所致食道、胃底静脉曲张破裂出血，出血停止后，肠腔大量的积血，分解大量的氨，进入血循环，导致血氨增高，引发肝性脑病。肝硬化引起消化道出血，防止肝性脑病采取的措施应用3%的醋50-100 ml/Bid，进行保留灌肠，或杜蜜克15ml口服或灌肠使肠腔处在酸性的环境，以阻止蛋白质代谢产物氨的吸收。
七、咯血
【病例】
Xxx 女38岁主诉咳嗽咳脓痰3天，2小时前咯血约100ml。观察：面色苍白、精神紧张、口周发绀、脉数。查体：T 37.6℃、HR 110次/分、R 14次/分、BP 100/60mmHg、肺部有湿性罗音。化验：WBC 18×109/L、N 87.8%、RBC 3.50/L、HGB 10.5g/L、SpO290%，患支气管扩张10余年。拟诊断：支气管扩张咯血
【实践操作】
（一）问诊思路
1．确定是否咯血：前驱症状、咯血性状、颜色以及量、既往史。
2．伴随症状以及末梢循环的状态、生命体征是否稳定？化验指标SpO2、、RBC、HGB异常的程度？
（二）分诊急救思路：
1．病情分诊：咯血、口周发绀、面色苍白、脉数等症状属于Ⅰ级如不紧急救治危急生命，必须分到抢救室进行急救，因为无论咯血量多少均可引起窒息。因此保持呼吸道通畅、用套管针建立输液通道给予止血药为首先。
2．疾病分诊：前驱症状是咳嗽咳脓痰，继之咯血，有支气管扩张病史，WBC 高、中性高、SpO2 下降，最大可能支气管扩张引起咯血。
【问题探究】
（一）何谓咯血？
喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血大多数是由于呼吸系统和心血管疾病引起。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。
（二）咯血常见病因与机制
引起咯血的原因很多，以呼吸系统和循环系统疾病为主。
1．支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管腺瘤、支气管结石、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制主要由于炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。
2．肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫、肺动静脉瘘等。肺结核为国人最常见的咯血原因，其出血机制为结核病变使毛细血管渗透性增高，血液渗出，表现痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管，使其破溃时，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的小动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。
3．循环系统疾病：较常见的是二尖瓣狭窄。小量咯血或痰中带血丝系由于肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血，当出现急性肺水肿时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰；并发肺梗塞时，咯出粘稠暗红色血痰。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，亦可发生咯血。
4．其它：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等），急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等），风湿病（如结节性动脉周围炎、白塞病），肺出血肾炎综合征，或气管、支气管、子宫内膜异位症等均可引起咯血。
（三）咯血的临床特点
1．年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史（纸烟20支/日x20年以上）者，要高度警惕支气管肺癌。
2．咯血量：1口血约为3 ml；每日咯血量在100ml以内为小量；在100～500ml/日为中等量；在500ml/日以上（或一次300～500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
3．咯血的颜色和性状：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺瘀血咯血一般为暗红色；左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰；并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰。
（四）大咯血的救治
在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。
1 ．大咯血的紧急处理
保证气道开放置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。必要
时可气管插管或气管切开，以及时清理呼吸道。
2 ．大咯血的诊疗措施
（1）平卧位，头偏向一侧，嘱患者将积血尽快咯出，避免窒息。
（2）配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。
（3）适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。
（4）应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；
（5）止血药物的应用：①垂体后叶素5-10μ加入25%葡萄糖液40ml缓慢静推。以后按0.1μ/（kg.h）的速度静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。②普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者③安络血、维生素K、止血敏等药物。
（6）纤维支气管镜止血：上述治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血部位，用去甲肾上腺素2-4mg+生理盐水10-20ml局部滴入；还可用支气管镜放置forgarty气囊导管堵塞出血部位止血；还可用Kinoshita方法，用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，取得满意效果。
（7）紧急外科手术治疗：仅用于内科综合治疗和有窒息危险的大咯血病人。适应症：①咯血量＞600 ml/12h；②一次咯血量≥200 ml并于24 h反复发生；③曾有大咯血窒息史。
（8）支气管动脉栓塞术：大咯血多来自体循环系统，即支气管动脉或其分支血管破裂出血。对不宜手术、保守治疗无效、致命性大咯血者有意义。
【知识拓展】
（一）咯血与伴随症状
1．咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等；
2．咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肿瘤等；
3．咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；
4．咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等；支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，称干性支气管扩张；
5．咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等；
6．咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。
（二）咯血与呕血的鉴别见表1-2-6-3。
八、眩晕
【病例】
Xxx，女，40岁，主诉：突发视物旋转伴恶心、呕吐、出冷汗、闭目怕光6h，发作前有耳鸣。观察：意识清楚、频繁恶心、呕吐为胃液，痛苦表情、脉搏有力。查体：T 36.4℃、HR 100次/分、R 14次/分、BP 90/60mmHg、水平眼震（+）既往有晕车史拟诊断：眩晕待查（梅尼埃病）
【实践操作】
（一）问诊思路
1．发作时间、诱因、病程、意识状态、特点、既往史。
（二）分诊急救思路：
1．病情分诊：耳鸣、视物旋转伴恶心、呕吐、水平眼震，生命体征未明显
改变，属于Ⅲ级：急性症状不能缓解的病人，分到耳鼻喉科诊室进行确诊。
2．疾病分诊：耳鸣、旋转性眩晕伴恶心、呕吐、水平眼震，拟诊断：梅尼埃病。
【问题探究】
（一）何谓眩晕
眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转或晃动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，也可由于其他系统或全身性疾病而引起。
（二）眩晕的分类
眩晕为一种常见疾病,可分为两大类。
1．真性眩晕：为患者感到自身或周围物体旋转、摇摆、浮动感，伴有恶心、呕吐、耳鸣、平衡失调、眼震等症。主要病症有：美尼尔氏病、迷路炎、前庭神经炎、位置性眩晕、椎基底动脉供血不足、听神经瘤、小脑病变、第四脑室及脑干肿瘤或占位性病变等。
2．假性眩晕：俗称头晕、头昏、沉闷，无旋转，常由供血不足、高、低血压、心血管病、失眠、植物神经功能紊乱、更年期综合症、颈椎病及某些真性眩晕遗留症等原因引起。
（三）眩晕的发生机制
眩晕的发生机制有多种因素，可因病因不同而异。
1．梅尼埃病可能是由于内耳的淋巴代谢失调，淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳膜迷路积水，也有人认为是变态反应，维生素B缺乏等因素所致。
2．迷路炎常由于中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织等）直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。
3．药物中毒性是由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。
4．晕动病是由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。
5．椎-基底动脉供血不足可由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致。
（四）眩晕病因与临床表现
1．周围性眩晕（耳性眩晕）是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。
（1）梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过二周，具有复发性特点。
（2）前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴有恶心、呕吐，一般无
耳鸣、听力减退。持续时间较长，可达六周，痊愈后很少复发。
（3）晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐，面色苍白和出冷汗等。
（4）位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣、听力减退，可见迷路和中枢病变。
2．中枢性眩晕（脑性眩晕）指前庭神经颅内段、锁骨下动脉偷漏综合症、延髓外侧综合症、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血。如颅内血管性、占位性、感染性疾病；颅内脱髓鞘及变性疾病等,有不同程度眩晕和原发病表现。
3．其他原因的眩晕有心血管、血液病；中毒、眼源性疾病；颈部损伤和
急诊预检分诊制度 一、预检分诊概念：是根据患者的症状和体征，区分病情的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断、安排救治的过程。 二、分诊重点：病情分诊和学科分诊。 三、分诊目的： （一）安排就诊顺序，优先处理危急重症，提高抢救成功率。 （二）提高急诊工作效率。 （三）有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。 （四）增加患者对急诊工作满意度。 四、分诊系统功能 （一）经初步评估，根据病情决定优先诊治顺序。对需要抢救的危重患者开放绿色通道，并立即通知有关医师进行急救。病情稳定后再挂号收费。 （二）给予患者初步的救护措施。如止血、吸氧等。 （三）根据病情，优先安排患者进行简单的化验检查，缩短患者就诊时间。 （四）减轻患者和家属人焦虑心情。 （五）保证急诊通道通畅，减少患者等待就诊时间。 五、分诊种类 （一）院前分诊 （二）灾难分诊 （三）院内分诊 六、病情分级 （一）一级——急危症（红色） 1、患者情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年性复合伤。 2、决定：进入绿色通道和抢救室。 3、目标反应时间：即刻。每个患者都应在目标反应时间内得到治疗。 （二）二级——急重症（红色） 1、患者情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发性剧烈头痛、腹痛、开放性创伤、儿童高热等。 2、决定：进入抢救室就诊。
3、目标反应时间：v 5分钟。即在5分钟内给予处理。 （三）三级——急症（黄） 1、患者情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的患者。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。 2、决定：进入各诊室优先就诊。 3、目标反应时间：v 10分钟。 （四）四级——非急症（绿色） 1 、患者情况：病情不会转差的非急诊患者。 2、决定：进入各诊室就诊或在各诊室及门诊候诊。 3、目标反应时间：v 15分钟。 六、对预检护士的要求 （一）评估 1 、获取简短的病史/ 主诉。 2、评估并确定患者的分级。 （二）措施 1 、问候患者和家属。 2、如为一、二级患者，马上与抢救护士联系，送入抢救室。 3、测量生命体征。 4、完成完整的预检记录。 5、对于事先通知来院的患者，协助传呼会诊医生。记录传呼及反应时间并通知急诊医 生。 6、通知家属在候诊区等候。 7、遇有严重工伤事故或成批伤员时，应立即通知科主任、护士长及医务科、门诊部或总值班组织抢救工作。对涉及刑事、民事纠纷的伤病员，应及时向有关部门报告。 8、及时接收“ 120”指挥中心指派的急救指令，迅速通知出诊医生、护士、司机，并协助做好出诊准备。 9、根据院前反馈的急救信息，通知抢救室、各诊室做好相应准备，维护院前救护网络资料。 10、疑似传染病患者，应立即启动发现传染病患者时的应急预案，进行必要的消毒隔离措施，并按传染病防治法规定及时上报。 精选文档
门诊预检分诊制度 一、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及工作制度。 二、在门诊主入口处设立预检分诊台。 三、大厅预检分诊人员做好预检分诊工作，对发热超过38以上伴流感样症状患者给予测体温，戴医用口罩，并询问病人有关情况，且做好资料登记，将病人门诊就诊。 四、经预检为传染病或者为疑似传染病病人，应陪同病人到相应的诊室就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 五、分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照【医疗废物管理条例】的规定处理医疗废物。 六、使用后体温计用含氯消毒液500mg浸泡，晾干备用。 急诊预检分诊制度 一、预检护士须在5分钟内对患者进行处理，判断病情危重程度并正确分诊，及时通知有关医生尽快接诊。 二、办理挂号登记手续【危重患者应先通知医生抢救，后补办手续】。 三、认真接待和处置患者，按病情轻重缓急决定送入分诊室或抢救室，对危重抢救者做出相应急救处理。 四、绿色通道的患者，要及时报告，呼叫有关人员增缓。 五、对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医生参加会诊。 六、对不符合急诊条件的患者要作妥善处理，并做好解释工作。 七、做好各项登记工作及相关记录，对患者姓名、性别、年龄、工作
单位、接诊时间，应记录明确，无家属的患者应及时与家人或单位取得联系。 八、对突发事件，立即执行呈报制度并记录。确诊或疑似病例，必须立即按程序上报。 医疗废物处理流程 安培、针头、刀片等输液器、注射器等 放锐器盒内放锐器盒内 清洁员统一处理清洁员统一处理一次性医疗用品使用后塑料药瓶、棉枝、棉球 【各种引流管、敷料】 黄色垃圾袋内黄色垃圾袋内 清洁员统一处理清洁员统一处理 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
预检分诊台——急诊高效工作的象征 作者：周少丽来源：急诊科发布时间：2014年10月14日点击数： 389 急诊预检分诊，是指分诊护士对前来急诊科就诊的病人，按照病情的轻、重、缓、急及隶属的专科进行初步诊断，合理、及时地安排救治的过程。我院急诊科日均有700多人就诊，在人力、设备及其他医疗资源相对紧张的情况下，专业而高效地开展分诊工作，是充分合理利用现有资源，提高急诊工作效率及抢救的成功率，维护急诊正常就诊秩序，提高患者满意度的关键一步。因此，我科于今年 9月份开始，在护士站设立独立的“预检分诊台”，由有5年以上工作经验护师担任分诊工作。 设立独立分诊台的重要意义之一，是让分诊工作由原来的被动进行转化为主动执行。分诊护士要求凭着其扎实的专业知识，娴熟的操作技能，丰富的临床经验以及敏锐的专业洞察力，在人潮中及早地发现一些病情隐匿而风险较大的病人（如急性会厌炎、宫外孕、隐匿性心梗等），及时的进行初步处理及安排至相应的专科就诊，避免由于长时间的候诊而延误救治，提高抢救的成功率。 另外，分诊护士在患者接触医生前，预先做好病史采集、生命体征的监测，根据病情给予相应的诊疗措施（如做心电图、测量血糖等），并做好相应的记录，并对患者的情况作耐心适当的解释。这不但有助于提高医生的工作效率，一定程度上缓解患者在候诊过程的焦虑情绪，提高患者对医疗服务的满意度。 在国外及中国香港，急诊患者按其病情的轻重缓急分为5个等级，等级越高，候诊时间相应越长。而在国内，“先到先得，早来早看”的观念在众多患者的脑海中根深蒂固，对于病情较轻而较早前来求诊的患者，长时间的候诊会让他们产生不满的情绪。这也是开展分诊工作的一个突出难点。因此，与患者进行耐心的解释与沟通，争取患者的理解和配合，是分诊护士的重要工作内容之一。我们相信，凭着热情主动的服务态度，以及严谨细致的工作作风，我们定能克服重重障碍，将分诊工作做到最好！
急诊分诊方法与技巧 一．概述 急诊分诊是指根据病人的主拆、主要症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及隶属专科、及时安排救治程序及指导专科就诊，使急诊病人尽快得到诊治。即评估病情、分出疾病的类别（级别）和明确疾病专科。 预检分诊包括院前预检分诊和院内预检分诊。 （一）、院前预检分诊分为 单个病人现场预检和灾害性 事件发生时的大批伤员现场 预检。 1.单个病人现场预检需考虑急诊途径、调遣急救员、转送所需的时间、转送地 点、现场处理或立即转送这五个方面。 2.大批伤员现场预检 应启动EMSS体系，即完善的通讯指挥系统、现场救护、有监测和急救装置 的运输工具、高水平的医院急诊服务和强化治疗（加强监护病房）。 （二）、院内预检分诊（急诊分诊） 急诊分诊的目的： 1、根据病情的轻、重、缓、急安排病人的就诊次序，优生处理危急症。 2、有效控制急诊室内的就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。 3、尽快提供初步的急救程序及适当的护理措施。 4、与病人建立信关系，及时沟通。安抚及稳定病人的紧张情绪，并提拱适当的健康指导。 5、运用分诊技术，给病人进行病情分级。 ．分诊工作程序 、接诊
病人到达急诊室后，护士应立即查看病情，安排病人坐在候诊椅上或躺在床上，根据病情轻重缓急安排到不同的就诊区域，决定进一步的处理。对救护车送来的病人或其他严重疾病的病人，分诊护士应主动到急诊大门口接待。在就诊过程中护士要主动热情，做到心中有数，对病重紧急的病人及时通知有关医生和护士参加抢救，对尚未就诊的病人做好耐心解释工作，并在候诊过程中密切观察病情变化。 二、病情评估 评估原则：突出重点、紧急评估和快速分类。分诊护士应询问病人或陪伴者，并运用诊断检查（望、触、叩、听、嗅）方法，尽可能多地收集有关病情资料，注意不可忽视潜在的危险因素。护理体检时注意“三清”，即：①听清：病人或陪人的主诉；②问清：与发病或创伤有关的细节；③看清：与主诉相符合的症状及体征。 （一）分诊评估运用的手段与技巧 1、分析病人主诉分诊护士要对病人强调的症状和体征进行分析，但不宜做诊断。除耐心仔细地听取病人的主诉外，要用眼、鼻、手进行看、问、闻、触的初步评估，使之成为一种观察病人的习惯。 （1）用眼去看：主诉的症状表现程度如何，哪些病人未提到；观察病人的面色， 有无苍白、发绀，颈静脉有无怒张等。 （2）用手去摸：测脉搏，了解心率、心律变化及周围血管的充盈度；可探知皮 温、毛细血管充盈度；触疼痛部位，了解涉及范围及程度。 （3）用鼻去闻：病人是否有异样的呼吸气味，如酒精味、呼吸的酸味、化脓性伤 口的气味等。 （4）用耳去听：听病人的呼吸、咳嗽，有无异常杂音或短促呼吸。此外，诱导问 诊可能使你得到最有价值的主诉，诱问的基础在于护士的观察，用这种方法来证实可能的判断。 2、Lany Weed 的SOA公式 （1）S（subjective, 主诉）：收集病人告诉的所有资料。 （2）O（objective ，观察）：实际上看到的是什么。 3）A（assess, 评估）：综合上述情况对病情进行分析与判断 （4）P（plan, 计划）：组织抢救程序和进行专科分诊。 SOAP公式简单易记，有很好的实用效果，是分诊工作中常用的方法之一。 3、PQRS公式常用于疼痛病人的评估。
急诊检诊、分诊制度 一、检诊、分诊目的： 1．安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。 2．提高急诊工作效率。 3．有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。 4．增加患者对急诊工作满意度。 二、病情分级： 1级／A级：（濒危患者） 1．患者情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。 2．处理：进入绿色通道和抢救室。 3．目标反应时间：即刻。每个患者都应在目标反应时间内得到治疗。 2级/B级：（危重患者） 1．患者情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。 2．处理：诊室优先就诊。 3．目标反应时间：<5分钟。即在5分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95%的患者。
3级／C级：（急症患者） 1．患者情况：生命体征尚稳’定，急性症状持续环能缓解的患者。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。 2．处理：候诊区候诊。 3．目标反应时间：<10分钟。能在目标反应时间内处理90%患者。 4级/D级：（非急症患者） 1．患者情况：病情不会转差的非急诊患者。 2．处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。 3．目标反应时间：<20分钟。能在目标反应时间内处理90%患者。 三、检诊、分诊制度： 1．首诊医师对来急诊科就诊的患者，按轻、重、缓、急依次办理就诊手续，尽量予以合理的分诊。 2．根据病情轻、重、缓、急，优先安排病情危重者诊治，对急危重患者先抢救后收费。 3．对危重患者，一边予以紧急处理，一边及时通知相关医护人员进行抢救。 4．遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即通知科主任及医务科组织抢救工作。
急诊分诊标准临床检查质量控制与持续改进 宁蒗彝族自治县人民医院急诊科：战华 学习目标：了解国外的急诊分诊标准 掌握我院急诊急诊标准中的病情评估、病情分级、分区 与分流。 定义 急诊分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓急安排患者的诊疗秩序，使患者在相应区域得到及时诊治。 现代急诊分诊已不在简单的“分科分诊”，而是根据患者的病情为患者安排就诊的“病情分诊”。 急诊分诊标准是人为制订的帮助并指导医护人员分诊工具。 国外常用急诊分诊标准 现代分诊标准的建立起始于20世纪90年代，目前国际公认的有： 1、澳洲分诊量表（ATS） 2、加拿大检伤及急迫度量表（CTAS）
3、英国的曼彻斯特分诊量表（MTS） 4、美国的急诊危重指数（ESI） 以上这些分诊标准均为5级分诊标准，即按病情危急程度将患者分为5级。 澳洲分诊量表（ATS） ATS由澳大利亚急诊医学院于1993年牵头制订，1994年在澳大利亚各大急诊科推广应用。 根据患者可等候的时间将患者分级，即分诊人员考虑患者可等候多长时间而不会发生危险。 1级：需要立即给予复 2级：可在来诊后10min给予救治处理。 3级：为紧急患者，可在来诊后30min给予处理。 4级：为次紧急患者，可在来诊后1h给予处理。 5级：为非急诊患者，可在来诊后2h给予处理。 ATS分级标准（2级） 级别描述临床描述 即将威胁生命如有气道危险，严重喘息、
需要时效性的治疗严重呼吸困难，有循环系统极度疼痛威胁、皮肤发绀、低灌注、 低血压及血流动力学不稳定 等。 ATS分级标准（2级） 注意：在分诊时，不能将患者生命体征作为唯一决定分诊级别的依据，而应将患者最紧急的临床征象作为分诊依据。 ATS对加拿大、英国、美国等分诊标准的制订产生了很大影响。 加拿大检伤及急迫度量表（CTAS）1995年在澳洲分诊量表的基础上制订的。 2003年，根据CTAS的容开发了大脑分诊程序（eTRIAGE），分诊护士将患者主诉录入分诊系统后，系统会自动选择一个与患者主诉相对应的分诊模块，模块包含了所有分诊时用到的区别要点，分诊护士据此对患者进行快速评估，并将收集的数据录入电脑分诊程序中，电脑会自动计算出患者的分诊级别。 加拿大检伤及急迫度量表（CTAS）近年来，在CTAS的基础上，还发展制订了适用于儿童的分诊标准及
急诊分诊工作流程 急诊分诊是根据病人主诉、主要症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及隶属专科，以便安排救治程序及指导专科就诊的技术。分诊是急诊护士的基本功之一，每个护士都应熟练掌握急诊分诊技术。 （一）接诊 急诊科面向全社会开放，病人来自社会各个阶段，文化修养、个人素质、心理状态、经济条件、社会背景、发病过程各个不同，对疾病的认识和承受能力有很大差异。病人就诊，常以主诉急性症状为主。分诊护士要凭借扎实的专业知识、丰富的临床经验及对各种急性症状的鉴别诊断能力、灵活的应变能力，通过观察、询问获取信息，初步了解病人病情，决定进一步处理的顺序。 对救护车转来的病人或严重创伤、急性中毒、大量出血、发病骤急等病人，护理人员应主动到急诊室门口接待病人，与护送人员简单交接，并迅速判断伤病严重程度，危重者立即送抢救室急救。 （二）临床评估 尽可能多的收集到有关病情的资料，注意不可忽视潜在的危险因素。体检的重点首先是生命体征的观察及测量。观察病人临床评估应掌握的原则是突出重点、紧急评估、快速分类。护士要熟练运用诊断检查（视、触、叩、听、嗅）的方法，观察意识、精神状况，瞳孔大小、对光反射及敏感度皮肤颜色等。测量血压、脉搏、呼吸、体温。特别注意对神志、气道、呼吸、循环、出血、疼痛及外伤等体检与分析。根据病情需要，可做必要的检查，如血、尿、粪常规、血糖、血尿淀粉酶等测定。 （三）分诊 通过接诊和体检，护士即可初步判断病人的病情，及时分类，指导就诊。对等待诊治的病人，也不可以掉以轻心，要随时进行观察，必要时重新评估、紧急处理。 分诊流程： 病人就诊→分诊护士接诊→病情评估，初步诊断→带病人到诊室→诊室查后护 ↗输液观察 士协助医生诊治，抢救→住院治疗→出院 ↘急诊留观
急诊预检分诊工作制度 LC—006：急诊预检分诊工作制度 生效日期：2019年7月1日修订日期： 一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士担任。 二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力相当的护士替代。 三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，扼要了解病情，并进行必要的检查（T、P、R、BP），根据病情确定就诊科室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。 四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。 五、注意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。 六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。 八、遇突发事件、大批患者来院应立即通知科领导、医务部、医院总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应及时向有关部门报告。 九、预检护士应准确记录患者到达时间、患者送入病区时间。 十、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长汇报，或与有关医师共同商议解决，以提高预检分诊质量。
生效日期：2019年7月1日修订日期： 一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。
急诊预检分级分诊标准 Ⅰ级（急症）：正在或即将发生的生命威胁或病情恶化，需要立即进行积极干预。 客观评估指标：心率>180次/min或<40次/min收缩压<70mmHg/急性血压降低，较平常血压低30～60mmHg，spO2<80%且呼吸急促（经吸氧不能改善，既往无COPT指标）血糖<3.33mmol/L，血钾7.0mmol/L 人工评定指标：心搏/呼吸停止或节律不稳定，气道不能维持 休克，明确心肌梗死，急性意识障碍/无反应或仅有疼痛刺激反应（GCS<9），癫痫持续状态，复合伤（需要快速团队应对），急性药物过量，严重的精神行为异常，正在进行的自伤或他伤行为，需立即药物控制者，严重休克的儿童/婴儿，小儿惊厥等， 响应程序：立即进行评估和救治，安排患者进入复苏区。 Ⅱ级（急重）：病情危重或迅速恶化，如短时间内不能进 行治疗则危及生命或造成严重的器官功能衰竭；或短时间内进行治疗可对预后产生重大影响，比如溶栓、解毒等 客观评估指标：心率：150～180次/min或40～50次/min，收缩压>200mmHg或10～80mmHg，spO2<80～90%且呼吸急促（经吸氧不能改善），发热伴粒细胞减少，POCT指标，ECG提示急性心肌梗死，人工评定指标：气道风险：严重呼吸困难/气道不能保护，循环障碍，皮肤湿冷花斑，灌注差/怀疑脓毒症，昏睡（强烈刺激下有防御反应），急性脑卒中，类似心脏因素的胸痛，不明原因的严重疼痛伴大汗（脐
以上），胸腹疼痛，已有证据表明或高度怀疑以下疾病：急性心梗、急性肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤，急性心肌炎/心包炎、心包积液、异位妊娠、消化道穿孔、睾丸扭转所有原因所致严重疼痛（7～10分），活动性严重失血，严重的局部创伤～大的骨折、截肢，过量接触或摄入药物、毒物、化学物质、放射物质等，严重的精神行为异常（暴力或攻击），直接威胁自身或他人，需要被约束。 响应程序：立即监护生命体征，10min内得到救治，安排患者进入抢救区 Ⅲ级（急症）：存在潜在的生命威胁，如短时间内不进行干预，病情可进展至威胁生命或产生十分不利的结局。 客观评估指标：心率:100～150次/min或50～55次/min，收缩压180-200mmHg或80-90mmHg，SpO2:90％-94％且呼吸急促(经吸氧不能改善)。 人工评定指标：急性哮喘，但血压、脉搏稳定，嗜睡(可唤醒，无刺激情况下转入睡眠)，间断癫痫发作，中等程度的非心源性胸痛，中等程度或年龄＞65岁无高危因素的腹痛，任何原因出现的中重度疼痛，需要止疼(4-6分)，任何原因导致的中度失血，头外伤，中等程度外伤，肢体感觉运动异常，持续呕吐脱水，精神行为异常:有自残风险/急性精神错乱或思维混乱/焦虑/抑郁潜在的攻击性，稳定的新生儿。 响应程序：优先诊治，安排患者在优先诊疗区候诊，30mim内接诊；
急诊科预检分诊制度和病情分级预检分诊的概念：是根据患者的症状和体征，区分病情的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断、安排救治的过程。 分诊重点：病情分诊和学科分诊。安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。 分诊目的：提高急诊工作效率。有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。增加病人对急诊工作满意度。 分诊种类：院前分诊、灾难分诊、院内分诊 分诊制度： 一、分诊应由有经验的护士主持，一般急症要分清轻、重、缓、急依次就诊，对危重病人要立即通知医生和护士长等，迅速组织抢救； 二、对患有或疑患传染的病人，均应到隔离室就诊，以预防交叉感染和传染病扩散； 三、必要时，挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办； 四、扼要了解需要，重点观察体征，并进行必要的体格检查； 五、根据病情需要，填写血、尿、粪等检验申请单，并记录在病历上； 六、急、危、重病人应先行抢救，而后补办手续。采取首诊负责制，各有关科室接到分诊护士通知后要积极主动配合，不得以任何借口推诿病人； 七、遇到大批伤病人或突发性灾难时，应立即报告科主任、医务科或总值班等协同抢救，遇到涉及法律等问题应向公安部门报告； 八、在分诊中遇到困难时，应由护士长组织护士共同会诊解决，以提高分诊质量，分诊符合率应在90％以上。 病情分级： 一级：（急危症） 病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。 决定：进入绿色通道和复苏抢救室。 目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。 二级：（急重症） 病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。 决定：各诊室优先就诊。 目标反应时间：<15分钟。即在15分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的病人。
急诊病情分级标准及处理原则 一、主要学习目标 ●了解分诊定义 ●理解接诊方法 ●掌握急诊分诊流程 ●掌握病情分诊依据 二、急诊护理工作流程的基本程序 ●急诊接诊 ●急诊分诊 ●急诊护理处理 急诊接诊 最短的时间，用最精练的医学技巧，迅速对病人的病情作出一个较明确的判断。方法： 望闻问切法、谈心解释法、事例举证法、 心理调控法、最佳时机法、选择诊治法 常用方法：望闻问切法、选择诊治法 望闻问切法 ●眼看：看病人的面色，如苍白、发绀、颈静脉怒张等。 ●鼻闻：有否异样的呼吸气味，如酒精味、 烂苹果味、大蒜味、化脓性伤口的气味。 ●耳听：听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的杂音，如喘鸣音、痰鸣音。
●手摸：测脉搏，可了解心跳情况；触皮肤，可探知体温情况；触诊，可了解 疼痛范围及程度 ●问诊：得到最有价值的主诉 ●原则：重视病人的主诉 重点观察体征 简要了解病情 急诊分诊 指根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术。 分诊对象特点： ●差异性：知识程度、经济能力、社会背景、对疾病的看法、承受能力。 ●病人就诊心理：我的病最重……，急躁、忧虑、恐惧。 病情分级标准
急诊处理 一般急诊病人： 1、送到相关科室就诊，病情复杂难以确定科别的，按首诊负责制处理。 2、病情允许者到注射室或观察室进行治疗观察 3、对传染病人或疑似传染病人应到隔离室就诊 4、急救车转入病人，分诊护士立即接诊，迅速安置。 5、因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，立即通知有关单位或部门，请求组织人员抢救及会诊，以保证病人得到及时抢救。 危重病人 1、抢救室紧急处理，抢救护士酌情予以急救处理。
预检分诊工作制度 第一节门诊预检分诊制度 1、门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士担任。严格遵守卫生管理法律、法规及有关规定。认真执行临床技术操作规范、常规及有关工作制度。 2、医院门诊设置导医台，导医要采取一级防护措施，初步了解就诊患者病情并测量体温，对体温≧38℃的立即提供一次性口罩并引导到发热门诊。对其他患者或体温<38℃的引导到挂号室和普通门诊。 3、发热门诊和普通门诊医生接诊时必须询问流行病学史、职业史并进行登记。 4、普通门诊医生结合患者主诉、病史、临床症状、体征等对患者进行传染病预检，发现传染病病人或疑似病人时，应当将病人分诊至感染性疾病科或佳妙病分诊点就诊。 5、发热门诊医生需详细记录患者姓名、性别、年龄、职业和地址。根据病情采取必要的检查，明确为传染病属不需住院患者转传染病分诊点治疗，需住院患者转至感染性疾病科，排除传染病的可以转到普通门诊就诊。 6、发现原因不明病例或疑似传染病病例，妥善保存病历资料，组织专家诊疗小组会诊，尽快作出临床诊断。不能够及时诊断的送隔离观察室观察。 7、对呼吸道等特殊传染病患者或者疑似病例，应当依法采取隔离或控制传播措施，并按照规定对患者的陪同人员和其
他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。 8、分诊处应当采取标准防护措施，严格执行消毒隔离制度，按照规范消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定严格处理医疗废物。 第二节急诊预检分诊制度 1、预检分诊工作应由急诊工作经验丰富的护士承担。 2、分诊护士对来急诊就诊的患者，需在5分钟内进行相应急救处理，判断病情危重程序并正确分诊，及时通知有关医生尽快接诊。对危重抢救者做出相应急救处理，先抢救后交费。 3、对危重患者，一边予以紧急处理，一边通知有关医护人员进行抢救。 4、对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医生进行检查。 5、对不符合急诊条件的患者要作妥善处理，并做好解释工作。 6、做好各项登记工作及相关记录，对患者姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间，应记录明确，无家属的患者应及时与家人或单位取得联系。 7、采取标准防护措施，严格执行消毒隔离制度，按照规范消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定严格处理医疗废物。 第三节儿科预检分诊制度 1、分诊护士要具有丰富的临床经验，稳定的心理素质，良
急诊科检诊、分诊制度 第一条分诊目的 （一）安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。 （二）提高急诊工作效率。 （三）有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。 （四）增加患者对急诊工作满意度。 第二条病情分级 （一）一级：急危症 1、患者情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。 2、处理：进入绿色通道和抢救室。 3、目标反应时间：即刻。每个患者都应在目标反应时间内得到治疗。 （二）二级：急重症 1、患者情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外、严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开放性创伤、儿童高热等。 2、处理：诊室优先就诊。 3、目标反应时间：<5分钟。即在5分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的患者。 （三）三级：急症 1、患者情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的患者。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。 2、处理：候诊区候诊。 3、目标反应时间：<10分钟。能在目标反应时间内处理90％患者。 （四）四级：非急诊 1、患者情况：病情不会加重的非急诊患者。 2、处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。 3、目标反应时间：<20分钟。能在目标反应时间内处理90％患者。 第三条分诊制度：
（一）当班护士对来急诊科就诊的患者，按轻、重、缓、急依次办理就诊手续，并做好就诊登记，包括姓名、性别、年龄、职业、接诊时间、初步判断、是否传染病、患者去向等项目，书写规范，字迹清楚。尽量予以合理的分诊。遇到分诊困难时，可请有关医生协助。 （二）根据病情轻、重、缓、急，优先安排病情危重者诊治，对急危重患者先抢救后收费。 （三）对危重患者，一边予以紧急处理，一边及时通知有关医护人员进行抢救。 （四）遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即通知科主任及医政处组织抢救工作，对涉及刑事、民事纠纷的伤病员，应及时向保卫处报告。
急诊检诊分诊制度 1、在公共卫生事件发生时，根据要求设立专门的检诊分诊处，检诊分诊室应当明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。 2、分诊人员由经验丰富、力强、处置果断的人员担任。工作认真，服务热情，检诊分诊迅速、准确，及时发现危重病人，使其得到及时抢救。发现异常或意外情况及时报告。 3、对于突发群体性伤害、中毒和烈性或新发传染病，按照“快速分诊、分级处理”原则对病员进行分诊并及时向科主任、医务科或总值班汇报。 4、接“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，对不同病情送至不同地方救治：危重病人至抢救室，普通病人至普通诊室。发现传染病要立即隔离，并做好消毒和疫情报告。 5、传染病病人（或疑似病人）检诊，应当仔细询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对病人进行传染病的检诊。 6、经检诊为传染病病人或疑似传染病病人的，应当将病人分诊至临床观察医院或定点收治医院就诊，并对病员采取防止传播扩散措施和对接诊处采取必要的消毒措施，同时按规定进行疫情报告。
7、对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，依法采取隔离或者控制传播措施，按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。 8、本院不具备传染病救治能力的，应及时将病人转诊到具备救治能力或指定的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似病人时，应当按照规定使用专用车辆。 9、检诊分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。 10、疑似或临床确诊传染病病人转走后要及时进行严格的终末消毒，接触患者的医护人员更换帽子、防护口罩及工作服后方可重新接诊下一个病人，运送病人的车辆、担架等要进行消毒，随车驾驶人员要做好个人防护。 11、做好终末消毒记录：内容包括接诊患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位及联系方式，空气、地面、物体表面及使用过的医疗用品等消毒方式及持续时间、医疗废物及污染衣物的处理等，最后有实施消毒人和记录者的签名，并注明记录时间。 12、从事检诊分诊的人员要定期接受相关培训，严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
急诊分诊指南 一．分诊系统的目标 定义 分诊最简单的表述就是分类。意外事故和急救部门根据患者的分类和分级来决定谁能优先治疗，确定适当的治疗场地并开始紧急的挽救生命的治疗 确定优先权 根据情况严重程度确保患者得到优先治疗 分配治疗区域和控制交通 1.通过提高运输量减少拥堵和混乱 2.更有效的利用人力和设备 开始适当的护理干预 1.通过准确的初步评估促进患者治疗 2.在危及生命的情况下提供紧急干预 3.通过运用初步诊断程序加快医生评估 提高患者的信任保持沟通 1.提高患者的信任，即一旦患者进入意外事故和急救部门，作为受过培训的部门成员将立 即查看患者 2.作为转诊介绍中心为另一个急救部门需要治疗的患者提供服务 3.作为问讯处仅仅为患者提供他们所需要的信息和指导 4.在患者治疗区域等待的患者亲友做好沟通 5.与警察和救护车保持联系 6.记录由救护车人员和/或其他人员提供的相关信息 提供培训 提供评估和一般分诊技巧方面的指导性学习机会 反应时间 从登记到医疗关注（治疗）的时间 初级分诊 主要目标是通过一个简单而快速地评估来识别和筛选出那些明显需要紧急复苏的患者，这个分诊决定应考虑对以下信息的分析 1.当前的问题：导致患者来到意外事故的问题和情况 2.详细的信息 详细的信息非常有用，因为它能对问题的发生机制及情况的严重程度给予一个好的判断，信息可以通过亲属、朋友、救护人员、警察或其他旁观者来收集 3.一般的和客观的生命体征评估 这些包括： 基本情况：如年龄、性别、体型、移动、保健情况、衣着、气味、颜色、姿势、言语、行为、面部表情、出汗、呼吸、伤口情况、环境等 生命体征观察 1）气道 2）呼吸 3）循环 4）意识水平 4.分配优先权及治疗区域 筛选出危殆患者送往复苏室并尽可能快的实施复苏，并为后来的分诊评估提供信息 5.提供给患者的信息
急诊分诊工作的现状及研究进展 【关键词】急诊；护士；分诊流程 The Emergency triage process present situation and research progress of The Emergency Department 【Key word】Emergency Department；Nurse；triage process 急诊分诊是指根据疾病的严重程度、治疗的优先原则和合理利用急诊资源对患者进行分类的一种方法[1]。急诊分诊作为急诊工作的第一关，是急诊医疗工作的重要环节，急诊患者只有经过护士分诊后才能得到专科医生的准确救治，但是急诊患者具有病情紧急、疾病谱广、医疗纠纷多等特点，如果分诊错误，则有可能延误治疗时机，危及患者的生命，直接影响到急诊的医疗、护理质量，对整个急诊工作的运行和发展有重要的影响[2]。但现阶段我国急诊分诊的管理相对滞后，缺乏相应的管理制度与技术标准，不同程度地妨碍了分诊工作质量的提高[3]。如何提高急诊分诊的准确率，如何为急危重症患者赢得宝贵的抢救时间，成为近年来研究的热点。现将急诊分诊工作的现状及研究进展综述如下： 1 国外急诊分诊现状 美国大多数医院的急诊科采用敏度等级系统确定患者的优先就诊权，其中3级分诊法的使用最为广泛，其根据患者来诊时的表现分为危急---需立即处理、紧急---需在1h内处理、不紧急---可等待2h以上，其它还有4级法、5级法[4]。而急诊严重指数(Emergency Severity Index, ESI)5级预检流程/敏度系统是美国急诊医护人员在90年代末创立的，现已在美国和欧洲的一些医院成功实施[5]，ESI可以精确的预测急诊资源消耗以及患者的预后，如入院率、急诊就诊时间、死亡率等。1994年，澳大利亚的急诊医学院创立了国家预检标尺(National
急诊分诊工作流程-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
急诊分诊工作流程 急诊分诊是根据病人主诉、主要症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及隶属专科，以便安排救治程序及指导专科就诊的技术。分诊是急诊护士的基本功之一，每个护士都应熟练掌握急诊分诊技术。 （一）接诊 急诊科面向全社会开放，病人来自社会各个阶段，文化修养、个人素质、心理状态、经济条件、社会背景、发病过程各个不同，对疾病的认识和承受能力有很大差异。病人就诊，常以主诉急性症状为主。分诊护士要凭借扎实的专业知识、丰富的临床经验及对各种急性症状的鉴别诊断能力、灵活的应变能力，通过观察、询问获取信息，初步了解病人病情，决定进一步处理的顺序。 对救护车转来的病人或严重创伤、急性中毒、大量出血、发病骤急等病人，护理人员应主动到急诊室门口接待病人，与护送人员简单交接，并迅速判断伤病严重程度，危重者立即送抢救室急救。 （二）临床评估 尽可能多的收集到有关病情的资料，注意不可忽视潜在的危险因素。体检的重点首先是生命体征的观察及测量。观察病人临床评估应掌握的原则是突出重点、紧急评估、快速分类。护士要熟练运用诊断检查（视、触、叩、听、嗅）的方法，观察意识、精神状况，瞳孔大小、对光反射及敏感度皮肤颜色等。测量血压、脉搏、呼吸、体温。特别注意对神志、气道、呼吸、循环、出血、疼痛及外伤等体检与分析。根据病情需要，可做必要的检查，如血、尿、粪常规、血糖、血尿淀粉酶等测定。 （三）分诊 通过接诊和体检，护士即可初步判断病人的病情，及时分类，指导就诊。对等待诊治的病人，也不可以掉以轻心，要随时进行观察，必要时重新评估、紧急处理。 分诊流程： 病人就诊→分诊护士接诊→病情评估，初步诊断→带病人到诊室→诊室查后护 ↗输液观察 士协助医生诊治，抢救→住院治疗→出院 ↘急诊留观 2
急诊科检诊分诊制度 急诊科检诊、分诊制度 第一条分诊目的 （一)安排就诊顺序,优先处理危急症，提高抢救成功率。 （二）提高急诊工作效率。 （三)有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。 （四)增加患者对急诊工作满意度。 第二条病情分级 （一)一级：急危症 1、患者情况：有生命危险.生命体征不稳定需要立即急救.如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。 2、处理:进入绿色通道和抢救室. 3、目标反应时间：即刻。每个患者都应在目标反应时间内得到治疗。 （二)二级：急重症
１、患者情况:有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外、严重骨折、突发 剧烈头痛、腹痛持续3６小时以上、开放性创伤、儿童高热等。 ２、处理：诊室优先就诊。 3、目标反应时间:〈5分钟。即在5分钟内给 予处理，能在目标反应时间内处理95%的患者。 （三）三级：急症 1、患者情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的患者.如高热、呕吐、轻度外伤、轻度 腹痛等. 2、处理:候诊区候诊。 3、目标反应时间：<1０分钟。能在目标反应时间内处理90％患者。 (四）四级：非急诊 １、患者情况：病情不会加重的非急诊患者。 ２、处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。 3、目标反应时间：〈20分钟。能在目标反应 时间内处理90％患者。 第三条分诊制度： (一)当班护士对来急诊科就诊的患者，按轻、重、缓、急依次办理就诊手续，并做好就诊登记，
包括姓名、性别、年龄、职业、接诊时间、初步 判断、是否传染病、患者去向等项目，书写规范，字迹清楚。尽量予以合理的分诊。遇到分诊困难时,可请有关医生协助。 （二）根据病情轻、重、缓、急,优先安排病情危重者诊治，对急危重患者先抢救后收费. （三)对危重患者,一边予以紧急处理，一边及 时通知有关医护人员进行抢救. （四）遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应 立即通知科主任及医政处组织抢救工作，对涉及 刑事、民事纠纷的伤病员，应及时向保卫处报告。...文档交流...
急诊检诊分诊工作流程 急诊预检、分诊制度
1、急诊预检、分诊是一项重要细致的工作，应有工作满三年的注册护士承担。 2、预检、分诊护士应熟悉医院急诊范围及各部门功能配置，按预检分诊程序（一问、二看、三检查、四分诊、五请示、六登记）做好预检分诊工作。 3、遇批量伤员时，立即通知当班医师、科主任、医务部及护理部组织抢救工作。 4、遇传染病病例转到传染病医院。疑似传染病病例，T≥38℃、伴有呼吸道症状的病例，应当将病人分诊至发热门诊就诊；T≥38℃、伴有消化道症状的病例，应当将病人分诊至肠道门诊就诊，并按传染病报告制度及时汇报，同时对预检处采取必要的消毒措施。 5、遇涉及刑事、民事纠纷的伤员按医院规定上报医务部（医务部）。 6、遇急、危、重病人立即开通“120”急诊绿色通道。 7、遇外宾、港澳台同胞就诊，按上级相关规定做好预检接诊工作。 预检分诊概念 是根据患者的症状和体征，区分病的轻重缓
急及属专科，进行初步诊断， 1 预检分诊原则 2 预检分诊目的及优点 3病情分级 4病情评估 5分诊程序 一预检分诊原则 1护士要熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。 2热情接待，简要了解病情，重点观察体征，侧脸并且记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。 3根据病情轻重缓急合理安排病人就诊，对需要抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知偶关医师进行急救处理，病情稳定后再挂号付费。 4对危重病人，在医师到来前护士酌情予以急救处理，如吸氧，人工呼吸，胸外心脏按压，吸痰，止血包扎等。 二．预检分诊目的 1安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。
2提高急诊工作效率 3 有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点 4增加病人对急症工作满意度。 优点 1减轻病人和家属的焦虑心情。 2保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。 3解答病人及家属的询问。 4遇到暴力事件和保安部门联系。 三．病人分级 一级：（急危症） 1病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。 2.决定：进入绿色通道和复苏抢救室。 3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。 二级：（急重症） 1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨
急诊病人病情评估分诊标准 急诊病人的分诊： 急诊科预检护士对来院就诊的急诊病人要进行重点地询问、观察和查体，快速收集病情资料，对急危重病人进行抢救的同时，在2—5分钟内，运用分诊公式对病情迅速评估，按急诊病人的病情进行如下分类： 病人病情评估标准： 急诊病人病情分类
急诊病人的分流 1、危重病人： 立即进入抢救室，按急救绿色通道原则实行先抢救后补办手续。 2、一般病人： 专科急诊就诊处理，视病情入住观察室、专科病房或带药离院。 3、成批病人： 立即快速检诊、分类、分流处理，并立即报告医务处和科主任。 4、传染病人：
疑传染病者应进行隔离，确诊后转入相应病区或传染病院治疗。 5、特殊病人： 交通事故、吸毒、自杀等涉法问题者，相应处理并通知有关部门。6、无主病人： 由他人或公安送来的无主病人，先予分诊处理同时做好保护工作。7、高峰病人： 每年急诊病人高峰时段，适时调配增加急诊医护人员上班，启动高峰时期病人分流病人的工作预案，合理分流、疏导病人。 8、急诊病人转运： 危重病人需检查、急诊住院或转院，由医护人员陪送监护并交接。 一般急诊病人的分诊SOAP公式 S(subjective，主观感受)： 收集病人主观感受资料，包括主诉及伴随症状。 O(objective，客观现象)： 收集病人客观感受资料，包括体征及异常征象。 A(assess，估计)： 将收集的资料进行综合分析，得出初步判断。 P(plan，计划)： 根据判断结果，进行专科分诊； 按轻、重、缓、急有计划安排就诊 急诊创伤病人的CRAMS评分公式 采用C(circulation，循环)、R(respiration，呼吸)、A(abdomen，腹胸部)、M(motor，运动)、S(speech，语言)4项生理变化加解剖部