第五章消化系统药物 自测练习 一、单项选择题 5-1、可用于胃溃疡治疗的含咪唑环的药物是C A. 三唑仑 B.唑吡坦 C. 西咪替丁 D. 盐酸丙咪嗪 E. 咪唑斯汀 5-2、下列药物中，不含带硫的四原子链的H2-受体拮抗剂为B A. 尼扎替丁 B. 罗沙替丁 C. 甲咪硫脲 D. 乙溴替丁 E. 雷尼替丁 5-3、下列药物中，具有光学活性的是D A. 西咪替丁 B. 多潘立酮 C. 双环醇 D. 昂丹司琼 E. 联苯双酯 5-4、联苯双酯是从中药的研究中得到的新药。B A. 五倍子 B. 五味子 C. 五加皮 D. 五灵酯 E. 五苓散 5-5、熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸在结构上的区别是E A. 环系不同 B. 11位取代不同 C. 20位取代的光学活性不同 D. 七位取代基不同 E. 七位取代的光学活性不同 1
2 二、配伍选择题 [5-6-5-10] A. N N H S H N H N N CN B. N O H N O O O C. N S N S H N NO 2 NH D. N S O NH 2NH 2O N S N NH 2 H 2N E. 5-6、西咪替丁 A 5-7、雷尼替丁 E 5-8、法莫替丁 D 5-9、尼扎替丁 C 5-10、罗沙替丁 B [5-11-5-15] A. 地芬尼多 B. 硫乙拉嗪 C. 西咪替丁 D. 格拉司琼 E. 多潘立酮 5-11、5-HT 3受体拮抗剂 D 5-12、H 1组胺受体拮抗剂 B 5-13、多巴胺受体拮抗剂 E 5-14、乙酰胆碱受体拮抗剂 A 5-15、H2组胺受体拮抗剂 C [5-16-5-20] A. 治疗消化不良 B. 治疗胃酸过多 C. 保肝 D. 止吐 E. 利胆 5-16、多潘立酮 A 5-17、兰索拉唑 B 5-18、联苯双酯 C 5-19、地芬尼多 D
替丁类药物正规学名叫组胺h2受体拮抗剂，因为这类药物的名字中都含有“替丁”二字，因此俗称替丁类药物。替丁类药物是目前治疗消化性溃疡病的重要药物。这类药物最早上市的是上世纪七十年代面世的西米替丁，随后又诞生了雷尼替丁、法莫替丁等。这类药物的面世被专家称之为是“治疗消化性溃疡的第一次革命”，足以说明它地位的重要。但这类药物也有它的作用特点、适应症和应用注意事项，胃病患者正确合理使用才能收到最好的疗效。 1 什么情况下用替丁? 不少人都知道替丁类药物是治疗“胃病”的良药，因此，只要听说自己患上了“胃病”，不问青红皂白，就吃替丁。 其实，“胃病”包含有多种疾病，并非都能用替丁治疗。替丁类药物是一类抑制胃酸分泌的药物，因此它只适用于治疗胃酸分泌增多所引起的疾病，如胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、一部分反流性食管炎。对那些与胃酸分泌增加无关的疾病如部分功能性消化不良、胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎、胃癌、胃肠痉挛、胃肠道寄生虫病等皆无显著疗效。同时，由于替丁类药物抑制胃酸分泌的能力较质子泵抑制剂如洛赛克差，因此，它们一般用于症状轻、非急性期或维持治疗时，对那些有并发症如出血、梗阻的消化性溃疡病不宜作为首选。 2 是否需要长期服? 许多溃疡病患者对替丁类药物到底需要服用多长时间并不十分清楚。有人服了1周左右，症状好转了，就自行停药，结果不到1年，“胃病”又犯了；还有些患者被反反复复折腾了几次后，就认为“替丁类药物不能停”，常年服用，结果出现严重的副作用。 其实，消化性溃疡分为两种，十二指肠球部溃疡和胃溃疡。用替丁类药物治疗十二指肠球部溃疡一般需4～8周，治疗4周后，溃疡的愈合率达80％左右；而胃溃疡一般较十二指肠球部溃疡大，并且发生常因黏膜防御力低下为主，故治疗时间需8～12周。另外需要注意，服用此类药物期间，假如突然停药，胃酸分泌会很快恢复原来水平。因此，目前普遍主张患者采用递减法停药，如由每天2次改为每天1次，1周后再改为隔日1次，逐渐停药。同时，患者可根据症状的复发及具体情况在医生的指导下进行短程按需治疗。总之，治疗上一方面要避免在治疗期“三天打鱼两天晒网”的做法，另一方面也要避免超量、超长时间，以及不合理联合用药。 3 分次服还是夜晚一次服? 替丁类药物的传统服用方法是：西米替丁每次200毫克，每日3次，晚睡前加服400毫克；雷尼替丁每次150毫克，每日2次，于清晨和晚睡前服用；法莫替丁每次20毫克，每日2次，早晚餐后服用，或晚睡前1次服用40毫克。近年研究发现，人体24小时胃酸分泌量约为150毫克当量，其中60％是在夜晚分泌的，特别是当人们入睡后，迷走神经活跃，促使胃酸大量分泌。如果夜晚胃酸分泌过量，易诱发胃和十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。白天的胃酸分泌量相对夜晚要少，加之一日三餐，食物对胃酸具有缓冲作用。有研究表明，普通混合饮食可使白天的胃酸被中和50％左右，如果是针对溃疡病的饮食(少量多餐、低脂、少刺激食物)，则食物对胃酸的缓冲率更高。因此，夜晚单剂量服用抑酸作用强的替丁类药物就能有效抑制过多的胃酸分泌，保护胃及十二指肠黏膜免遭酸的损害，以防止溃疡发生及复发。而白天由于有食物对酸的缓冲作用，加之较为合理的饮食，剩余酸较少，无需再用抑酸
2012年十大处方药 随着国家新药审批制度法规和理念的不断完善，中国新药审批更加重视产品创新性，新药获批上市的难度不断加大，并且在国家临床路径和付费方式改革等政策可能完全颠覆医院处方习惯的大背景下，专业代理商更渴望有临床优越性的品种。在广州第68届全国药交会上，由人大医药研究中心和国药励展联合评选的2012年十大重磅处方药评选发布会牵动着企业的敏感神经。 银杏二萜内酯葡胺注射液 据介绍，10个当选品种中，康缘药业的银杏二萜内酯葡胺注射液是唯一全票当选的。该品种的批准日期为2012年10月30日。这是2007年后获批的第三个中药注射剂。该药有较强的血小板活化因子拮抗作用，临床用于脑梗死的治疗等疗效独特。中国为脑卒中高发地区，市场潜力巨大，这是市场看好该产品的依据。因此，康缘药业的银杏内酯注射液成为继热毒宁之后又一个数亿元级别大品种的可能性非常大。 熊去氧胆酸胶囊 在这次评选中，今年6月27日获批的科瑞德的熊去氧胆酸胶囊同样深受代理商喜爱。该药是被FDA 批准的唯一可用于治疗原发性胆汁淤积性肝硬化的药物，也是除进口药物“优思弗”和“滔罗特”外，又一高性价比品种。 依替巴肽注射液 豪森药业的依替巴肽注射液批准日期为2012年10月30日，它是一种小分子的七肽，能高度特异的结合血小板GPⅡb/Ⅲa受体，是GPⅡb/Ⅲa受体特异的竞争性抑制剂，与受体的亲合力低，血浆半衰期短，停止输注后4～8小时内血小板聚集功能恢复到基线水平。我国冠心病发病呈年轻化趋势，用于急性冠脉综合征治疗的市场总量逐年上升，它作为国内首仿药，潜力巨大。 注射用尼可地尔 四环科宝制药的注射用尼可地尔是国内首家上市注射剂型，今年8月31日获批，该药是国内独家、化药3类新药，用于治疗不稳定型心绞痛，适应症患者群庞大，潜在市场规模可观。 注射用盐酸罗沙替丁醋酸酯 据悉，该药是罗沙替丁第四代H2受体阻断剂，北京四环医药今年10月11日获批，是首家在中国成功开发注册罗沙替丁的制药企业，并拥有4年行政保护，分为口服和注射两种剂型。罗沙替丁拥有很高的临床价值，同类型产品目前的市场规模按医院零售价达10亿元以上。作为国内注射剂型首家上市，国内麻醉手术前应用潜力大。 聚普瑞锌颗粒 吉林博大伟业今年10月30日获批的聚普瑞锌颗粒是首仿药，全国独家生产，在消化药物降价、同类仿制药恶性竞争的大背景下，创新药的定价优势和代理价值凸显，临床需求迫切。
第二十八章抗溃疡药 按作用机制分三类： 1.组胺H2受体拮抗剂（抑制胃酸分泌） 2.H＋/K＋-ATP酶（质子泵）抑制剂（抑制胃酸分泌） 3.胃黏膜保护剂（前列腺素类） 第一节组胺H2受体拮抗剂 四种结构类型：（共同词干：XX替丁） 1.咪唑类西咪替丁 2.呋喃类雷尼替丁 3.噻唑类法莫替丁尼扎替丁 4.哌啶甲苯类罗沙替丁 （一）西咪替丁 咪唑类 考点：1.结构由三部分构成：咪唑环、含硫醚的四原子链和末端取代氰基胍。 2.性质：① 碱性，稀酸中溶解。② 在过量稀盐酸中，氰基缓慢水解，生成氨甲酰胍，进一步水解成胍类化合物，无活性。 ③ 分子具有较大的极性（氰基胍），脂／水分配系数小。 3.有A、B、C、Z、H多种晶型，不同晶型产品的物理常数不同，A型晶生物利用度及疗效最佳。混晶型影响产品质量和疗效。 4.大部分以原型随尿排出。主要代谢产物为硫氧化物，少量咪唑环上甲基被氧化为羟甲基化合物。 西咪替丁 5.药物相互作用：西咪替丁是酶抑制剂（对CYP450酶的抑制作用与咪唑环有关），可减少很多种药物的代谢速率，（如与苯妥英、茶碱，另外利多卡因等抗心律失常药以及地西泮等）药物合用的时候，会影响这些药物的消除速度，需要注意。 6.副作用：与雌激素受体有亲和作用，具有轻度的拮抗雄激素的作用，可出现男性乳房女性化和女性
溢乳的不良反应。 （二）雷尼替丁 呋喃类 考点：1.结构由三部分构成：呋喃环（环上二甲氨基取代，显碱性）、含硫的四原子链和硝基乙烯二胺。 2.性质：极易潮解，吸潮后颜色变深。 3.几何异构体：临床用反式体，顺式体无活性，熔点较反式体低。 4.特点：作用较西咪替丁强，疗效高，且有速效和长效的特点。其副作用较西咪替丁小，（无抗雄激素副作用，不抑制CYP450氧化酶，与其他药物的相互作用也较小）。 （三）法莫替丁 噻唑类 考点：1.结构由三部分构成：噻唑环（环上胍基取代，碱性）、含硫的四原子链和N-氨基磺酰基脒。 2.作用远远强于西咪替丁、雷尼替丁，是因为胍基增加了与受体结合力。 3.代谢：不影响CYP450酶的作用，因此对合用的其他药物的代谢影响很小。 4.特点：除抑制H2受体，还可抑制胃蛋白酶的分泌，这也有利于溃疡的治疗。 （四）尼扎替丁（新） 噻唑类 考点：1.结构与雷尼替丁相似，不同是把雷尼替丁的呋喃环换成噻唑环。 2.为强效组胺H2受体拮抗剂，抗溃疡作用比西咪替丁强，与雷尼替丁相似。 3.代谢：产物包括噻唑2位取代基上的N-2-单去甲基化物、N-2-氧化物和S-氧化物。其中N-2-单去甲
急性胰腺炎的药物治疗 发表时间：2011-06-09T08:25:12.797Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：于秋环[导读] 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是临床常见病，近年来发病率呈上升趋势。于秋环 (哈药集团医药有限公司人民同泰医药连锁店 150000) 【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)11-0010-02 【关键词】急性胰腺炎药物治疗 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是临床常见病，近年来发病率呈上升趋势。本病是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。通常有上腹痛、恶主、发热及血和(或)尿胰淀粉酶升高等表现，严重者可出现休克、腹膜炎，甚至多系统损害。临床上可分为轻型(间质型)和重型(坏死型)，前者多见，病情较轻，预后良好；后者较少见，但病情较重，可有器官功能衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓肿、假性囊肿等)，病死率高。本病的常见病因为胆道疾患、乙醇中毒和暴饮暴食等。 针对急性胰腺炎病人，药物治疗的重要目的为：①减少胰腺分泌、抑制胰酶活性，以尽量减少胰酶的自身消化作用，并使胰腺得到充分的休息，促进早日恢复；②镇静和止痛；③预防和治疗细菌感染。 一抑制胰腺分泌药物 目前已发现的抑制胰腺分泌的药物有十多种，分别具有不同的作用机制，现将主要药物分述如下。 1.抗胆碱能药物目前应用于急性胰腺炎治疗的药物主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。具体用法为，阿托品0.5mg肌肉注射、普鲁本辛15mg，4次/d，临床主要副作用有延长肠麻痹时间、尿潴留、心动过速等。临床应用表明，这类药物在短期内能减少胰腺的分泌、缓解临床症状，但一般不能改变疾病的进程、提高存活率。最近有人报道应用M1受体拮抗剂哌吡氨平治疗急性胰腺炎，可使病死率降低，且能明显减少药物的副作用。具体用法：10mg，2次/d静注或肌注。 2.H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂主要通过抑制胃酸的分泌，减弱胃内容物对十二指肠的酸化从而减少小肠粘膜内分泌细胞分泌促胰液素、胰酶泌素等，进而使胰液分泌减少。目前H2受体拮抗剂已有三代产品，其代表药物分别为西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，尼扎替丁、罗沙替丁也将相继应用于临床。具体用法为：西咪替丁200mg，4/d，雷尼替丁150mg，2/d，法莫替丁20mg，2/d。这类药物的主要副作用有：腹泻、便秘、头昏、嗜睡，过敏反应和肝功能损害等。临床应用表明，H2受体拮抗剂能降低胰液的分泌，但总体疗效尚不能肯定。有关其临床应用效果，文献报道不一。 3.生长抑素及其类似物目前常用的生长抑素类药物有施他宁(stilamin)、奥曲肽(octreotide)(又称善得定sandostatin)。施他宁是一种14肽人工合成的生长抑素，其结构和生物效应都与天然生长抑素相同。奥曲肽为一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，t1/2较天然生长率长30倍。两种药物均可用于急性胰腺炎的防治，尤其是对重型胰腺炎的治疗。施他宁对于治疗重型急性胰腺和预防ERCP术后并发的争性胰腺炎具有良好效果。具体用法：施他宁6mg 24h内连续静脉输入，一般维持应用120～140h。奥曲肽0.1m，4/d皮下注射，疗程3～7d。主要副作用为恶心、呕吐、糖耐量异常、肝功能异常等。 4.胰高血糖素 临床应用表明，胰高血糖素能缓解急性胰腺炎症状、缩短病程。但一些对照性的临床试验发现，该药不能减少急性胰腺炎的并发症和病发率。具体用法：0.5～1mg肌注、皮下注射或静脉注射。总之，胰高血糖素尚处于临床试用阶段，其疗效有待进一步观察。主要副作用为高血糖和低血钙。 二抑制胰酶活性 1.抑肽酶(aprotinin) 本药在临床上主要用于预防和治疗急性胰腺炎，宜早期大量给药，急性胰腺炎发病第1～2天开始应用，每6h 20万U静脉注射，或80万～120万U/d，持续静脉滴注，然后改为20～50U/d，直至病情改善。在急性重症胰腺炎患者腹腔灌洗中加入该药可减少灌洗液用量，且取得良好效果。该药的临床应用效果尚未肯定，多数研究表明，该药不能减少急性胰腺炎的并发症和病死率。主要副作用为恶心、发热、荨麻疹、静脉炎，有些病人可出现严重过敏反应。 2.加贝酯(FOY) 为目前临床应用最广泛的一种合成胰酶抑制剂，分子量为417。该药对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，从而制止这些酶所造成的病理生理变化。另据报道FOY有松弛Oddi括约肌的功能，此外尚有抑制活性氧、增强肝素活性、增加肝血流量、降低肺动脉压的作用。 三镇静和止痛、解痉 疼痛为本病的主要症状，疼痛剧烈不但影响病情恢复，甚至影响心功能，因而必须尽早控制。常用的止痛药如镇痛新(pentazocine)、叔丁啡(buprenorphine)通常能止痛，消炎痛除能止痛外，还因能抑制胰腺局部的内源性前列腺素的合成，因而有人认为有阻止病情发展之效。疼痛剧烈者可给予盐酸哌替啶(度冷丁)50mg肌注，每4～6h一次。或用吗啡注射，每次10mg，但均需并用阿托品以防Oddi括约肌痉挛。严重疼痛以上药物均不能止痛时，可以考虑交感神经、内脏神经或硬膜外阻滞。硬膜外给予长效止痛药布比卡因(bupivacaine)亦是安全有效的方法。 四抗生素的应用 1.抗菌药物选择总之，在实际工作中，应注意联合应用、剂量足够的原则。对于急性胰腺炎病人，一般认为在下列情况下应考虑及早应用抗菌药物：①胆源性胰腺炎伴有明显的感染征象；②急性胰腺炎Ranson诊断指标≥3项阳性者；③任何需要外科手术治疗者；④并发吸入性肺炎、尿路感染等。 2.感染病灶的清除感染的液体积聚以及假性囊肿等，都可先应用较大针孔的穿刺针，在CT引导下进行经皮穿刺的外引流，引流不畅时才考虑外科手术治疗。胰腺脓肿大多需要手术治疗。 参考文献 [1]张献忠.急性胰腺炎的药物治疗研究.中外健康文摘,2010年第24期. [2]陈卫昌，林敏.急性胰腺炎药物治疗进展.临床药物治疗杂志,2010年01期.
28.国内外相关临床研究资料综述 盐酸罗沙替丁醋酸酯是由日本帝国脏器公司开发的胃溃疡治疗药，1986年首先获日本厚生省批准上市，到目前为止已经在德国等九个国家上市。适应证为：上消化道出血（消化性溃疡，应激性溃疡或出血性胃炎引起），也用于麻醉前给药。 上消化道出血是内科常见的急症之一，上消化道出血的原因很多，消化性溃疡为首位原因，文献报道它在上消化道出血中占50%～64%[1,2]。正常的胃内酸性环境对消化性溃疡出血的止血是不利的，在有酸的情况下血小板聚集和凝血块的形成就会受到抑制，同时胃蛋白酶及溶纤酶可以对血凝块产生溶解作用。有研究指出胃液pH值保持在4.5以上时止血效果好，pH值为7时最为理想，因此安全有效的药物治疗可以降低溃疡再出血率、手术率和死亡率。临床上常用的H2受体拮抗剂分四代：第一代西咪替丁（又名甲氰咪胍）、第二代雷尼替丁、第三代法莫替丁，罗沙替丁为第四代组胺H2受体拮抗剂，其生物利用度为该类药物中最高，是一种选择性组胺H2受体拮抗剂，为脂溶性药物，它在小肠、血浆和肝脏内经酶化作用后，迅速转换成有活性的代谢物——罗沙替丁，它一方面能抑制基础胃酸和刺激所致的胃酸分泌，作用强而持久；另一方面还可抑制胃蛋白酶的分泌。其抗胃酸分泌效力约为西咪替丁的6倍、雷尼替丁的2倍，且对血清胃泌素和泌乳素等无明显影响，显著及呈剂量依赖性地抑制胃酸分泌，还具有粘膜保护作用。罗沙替丁没有抗雄性激素的作用，并且不影响肝脏药物代谢酶，不干扰其他药物在肝脏内的代谢现将国内外相关的临床研究资料综述如下：国外有研究报道，健康自愿者或消化性溃疡病人单剂口服50mg盐酸罗沙替丁醋酸酯3h 后基础胃酸分泌量减少大于90%。与安慰剂比较，早晚服用盐酸罗沙替丁醋酸酯75mg可显著减少健康自愿者白天和夜间胃酸分泌量（超过75%）。单剂给予150mg或者75mg，2次/天的盐酸罗沙替丁醋酸酯可显著减少24h和夜间的平均胃酸度。此外，当健康自愿者晚上服用150mg或300mg盐酸罗沙替丁醋酸酯后， 24h和夜间平均酸度下降的程度相当于服用300mg 雷尼替丁的下降水平[4]。国内曾对西咪替丁（甲氰咪胍）治疗上消化道出血进行临床研究，在给药方式上，采用四种方式：镜注、镜注+静注、静注及口服。通过研究结果对比表明，显效依次为镜注+静注>镜注>静注>口服[3]。参照国内外研究资料，综合考虑各种因素，将注射用盐酸罗沙替丁酯的规格拟定为75mg/安瓿或75 mg /20ml曲颈易折安瓿，1日2次，静脉注射给药。 28.1临床药代动力学研究结果 研究表明健康自愿者服用盐酸罗沙替丁醋酸酯3小时，血药浓度达峰值，给药4～7天血药浓度达稳态，并且罗沙替丁没有显著的蓄积，达稳态后，单次服用盐酸罗沙替丁醋酸
替丁：抗击“溃疡”的主力军 消化性溃疡是一种全球性多发病、常见病，该病的发病率占总人口的10％～12％，是威胁人民群众身体健康的主要疾病之一。替丁类药物作为治疗该病的重要药物，受到很多人的关注，甚至有人将替丁类药物的应用，称为“治疗消化性溃疡的第一次革命”，由此可以看出它的地位。秋冬季节是消化性溃疡的高发季节，为了让广大溃疡病患者正确合理使用替丁类药物，我们特策划本期专家评药。 上世纪70年代面世的西米替丁，带出了“替丁”家族，在抗击消化性溃疡方面立下了汗马功劳。随后诞生的雷尼替丁、法莫替丁在抗击消化性溃疡上更是以“骁勇善战”而著称。 抑制胃酸分泌—— 给消化性溃疡“釜底抽薪” □南方医科大学南方医院消化内科教授智发朝/钟长青 产生消化性溃疡病主要有两大病因，其一是因为胃、十二指肠内侵袭因子的增强；其二是保护胃、十二指肠黏膜能力的下降。胃酸增高又是导致胃肠侵袭因子增强的一个最重要因素，故以前有“无酸无溃疡”一说。而替丁类药物的作用就是抑制胃酸分泌，形象地说，等于是给消化性溃疡“釜底抽薪”。 所有的替丁类药物都属于H2受体拮抗剂。顾名思义，此类药物的作用机制就是通过选择性竞争结合H2受体，抑制H2受体功能，从而使胃酸分泌减少，以达到治疗溃疡的目的。 服用替丁类药物后，可以清楚地发现，基础胃酸分泌及食物刺激后胃酸分泌都减少，尤其是夜间胃酸分泌也明显减少，使胃内pH值（酸碱度）上升至4左右。不仅胃酸分泌减少对溃疡的愈合有利，而且胃酸分泌减少后pH值上升，使胃蛋白酶的消化活性（侵袭因子增强的又一重要因素）明显减弱，这对溃疡的愈合也有好处。