外科学总结
第一章肠外营养
1.肠外营养(parenteral nutrition,PN)
人体所需的营养素不经胃肠道而直接进入循环，以满足维持和修复机体组织的需要
2.临床营养支持
肠外营养肠内营养各种置管技术----中心静脉置管技术
营养液配制技术---全营养混合液配制疗效和并发症监测技术
科研设计营养支持会诊小组
3.住院患者PN支持的适应证(草案)
1）.A类证据
住院患者按NRS 2002评分标准3分者即有营养不良风险.需要进行营养支持
连续5-lOd无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持
有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者要先考虑肠内营养支持，其次为肠外营养支持
头部创伤患者应及时开始临床营养支持.肠外与肠内营养支持方式均可
2.）B类证据
急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时)应给予PN支持
3）临床肠内及肠外营养操作指南（草案）
围手术期营养支持适应证
营养摄入不足高代谢状态消化道上功能障碍原发病所伴有的营养不良
特殊病人
疗效显著强适应证：
胃肠道梗阻贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、胃肠道闭锁。胃肠道吸收功能障碍
短肠综合征（广泛小肠切除术后）肠瘘克隆氏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、放射性肠炎；严重腹泻、顽固呕吐；
疗效显著强适应证
大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植重症急性胰腺炎；营养不良伴胃肠功能障碍
严重的分解代谢状态大范围的手术、大面积烧伤、严重的复合伤、破伤风等
有疗效中适应证：
中度应激、肠道炎性疾病、妊娠剧吐或神经性拒食、炎性粘连性肠梗阻症反应综合症
应激状态的病人
4.每天需水约30m1／kg体重
成人每供给4．184kJ(1kcal)能量需1 ml水。
每天大约需2500—3000m1水
5.用葡萄糖作能源应注意
高浓度葡萄糖液渗透压高，应经中心静脉导管输入
过量输入葡萄糖
*引起高血糖、糖尿、高渗性非酮性昏迷、沉积于肝脏
机体利用葡萄糖
*最大利用率为750g／d
实际用量宜300—400g／d
* 6. 大量输注葡萄糖，补充正规胰岛素
*每给8—10g糖加1单位胰岛素
6.白蛋白临床价值
白蛋白的生理：维持胶体渗透压性和内源性物质的载体
白蛋白血症的临床意义:发症发生率、死亡率和住院天数呈负相关性
静脉内给予白蛋白与营养支持
多数研究结果尚缺乏强有力证据说明静脉内给予白蛋白有利于接受肠外营养者
7. 全营养混合液的优点
*简化了肠外营养步骤，减轻监护工作量
*大容器(3升袋)，输液无需空气进入，减少了营养液污染，避免气栓的发生。
*营养物质混合后相互稀释，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应
*增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会。
*各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好.
将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中
磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中
脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中
将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器3升输液袋)的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液．最后混入脂肪乳剂
配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀。
8.肠外营养的输注途径
中心静脉：中心静脉置管和经外周中心静脉置管
高渗葡萄糖为主要热源者
外周静脉：用碳水化合物和脂肪乳剂作混合热源者
预计病人只需短期(＜2周)营养支持或中心静脉置管有困难时由外周静脉输入
全合一营养液的应用增加了经外周静脉输入的机会。
中心静脉插管
锁骨下静脉(穿刺，锁骨上区或锁骨下区)
颈内静脉(穿刺)颈外静脉(穿刺或切开)
9.适应证
*缺乏血管通道，或倾向刺激性药物，如化疗
*高渗性或粘稠性液体，如PN 输液泵或压力输液
*需反复输血或血制品，或采血长期治疗
禁忌症
*感染源
*缺乏外周静脉通道--- 不能确认静脉
*既往史--- 在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史
*严重出血性疾病
*顺应性差
10肠外营养支持的禁忌证：
*无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续肓目延长治疗者。
*病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。
*病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天。
*原发病需立即进行手术者。
预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处
第一章肿瘤血管生成与抗肿瘤血管生成
1.血管生成(angiogenesis) 血管生成是肿瘤、新生血管形成的关键因素。血管生成包括以下几个步骤:小血管内皮细胞的激活,细胞外基质的降解,细胞在基质中迁移、增殖,内皮细胞组建为中空管道,管道最终吻合形成新的毛细血管
2.抗肿瘤血管生成治疗临床应用
1）血管生成抑制剂：基质金属蛋白酶抑制剂( TIMPs)、直接抑制内皮细胞的药物抑制促血管生成因子的药物、抑制整合蛋白分子的药物（整合蛋白(integrin)、
2）传统细胞毒化疗药物
3. 抗肿瘤血管生成治疗的优点
①容易靶向血管:血管内皮细胞全部暴露在血液中,是药物经静脉途径首先到达的部位,药物不需渗透就能直接发挥作用,达到小药物量而高效;②对化疗、放疗具有增效作用抗肿瘤血管生成治疗通过降低肿瘤间质压力而增加了化疗药物进入肿瘤的几率③避免肿瘤细胞的耐药性④具有相对的肿瘤血管特异性,毒副反应小⑤广谱性和广泛适用性
4. 肿瘤微血管构筑表型异质性
肿瘤间质中新生微血管的密度、形态、结构(组成)及其随肿瘤演进在瘤组织内的三维分布可统称为―肿瘤微血管构筑表型‖( tumor microvasculararchitecture phenotype, T-MAP) 。
5. 肿瘤血管生成不仅与成年正常组织(如卵巢黄体形成)和创伤愈合中的血管生成有明显不同,而且与慢性炎症血管生成也存在差别,这种差异性包括新生血管结构的成熟度、血供特性、形态、内皮细胞增殖活性和基底膜特点、内皮细胞的分子遗传学改变、构筑异质性、启动细胞和因子、血管形成参与情况、淋巴管生成情况、血管生成相关性病变及结局等。有些作者将这类差异性称为―肿瘤血管异质性‖。实际上,肿瘤血管异质性不仅表现为肿瘤血管与非肿瘤新生血管的差异性,还应包括不同肿瘤之间、同种肿瘤不同个体之间、同一肿瘤不同区域和发生与演进阶段之间的血管差异性。肿瘤微血管具有结构紊乱和功能不全的特性。一般认为,肿瘤的血管具有多样性但缺乏特异性。这是肿瘤病理诊断与鉴别诊断时一般不重视血管的主要原因。实际上,不同肿瘤的间质血管具有一定特点,在同类型肿瘤不同分化演进阶段,肿瘤血管常呈现相对特征的表现
第三章胆系肿瘤.
1.胆系癌系指胆囊癌与原发于胆管的癌肿(包括肝内、肝门周围和远端肝外胆管的癌肿)。其中肝门周围的胆管癌,按Bismuth的分类可分为4型: Ⅰ型,指肿瘤位于左右肝管汇合处以下;Ⅱ型:指肿瘤已累及汇合处; Ⅲa和Ⅲb型:肿瘤占据总肝管和右或左肝管; Ⅳ型:肿瘤为多中心或已累及左右肝管的汇合处及左右肝管本身
2.病理组织类型以腺癌、乳头状癌和粘液癌多见,而鳞癌、小细胞癌和间质肿瘤仅占5%弱。虽然不同国家和地区胆系癌的发病数不尽相同,但约2/3的胆系癌是位于肝门周围,1/4位于远端肝外胆管,其余的乃位于肝内。除胚胎性横纹肌肉瘤以外,所有类型的胆系癌的发病率随年龄的增大而增加。
3.胆囊癌更多见于女性,可能与女性胆结石的发病率较高有关;胆囊癌的发病危险因子还有肥胖、高碳水化物摄入、胆汁有细菌感染(例如伤寒杆菌,不伴结石存在时,高至80%病例将发生胆囊癌,若合并结石存在时,则为胆囊癌发生的强烈危险因子)、息肉(直径>1cm)、胆囊壁钙化(瓷胆囊)、胆总管囊肿等。
4.胆管癌则略多见于男性,这可能与男性更多患原发性硬化性胆管炎有关。从诊断原发性硬化性胆管炎至胆管癌发生约需1～25年,但至少有1/3的胆管癌是在2年内发生的。患有溃疡性结肠炎或长期存在的胆管内结石其发生胆管癌的危险也见增加。在东南亚,感染寄生虫(如华支睾吸虫等)可使胆管癌发生的危险增加25～50倍。
5.较为少见的胆管癌发病危险因子尚有胆管腺瘤、多发性胆管乳头瘤病、胆总管囊肿、Caroli′s病(肝内胆管囊性扩张)等。尽管已经知道有这么多危险因子存在,然而很多胆管癌的发生并找不出明显的诱发证据。Vater壶腹部的腺瘤,尤其是呈绒毛形态时,已知是一种癌前期病变;患家族性腺瘤样息肉病的病人发生壶腹部腺癌的危险比正常人高100倍。近年研究结果还显示,胆系癌的发生与某些基因的突变有关。
6.治疗方面
手术Ⅰ期的胆囊癌已可经腹腔镜切除胆囊而得到有效的治疗;Ⅱ期的胆囊癌虽也可经腹腔镜得到根治,但若开腹作更广泛的清除,存活率更高。对于大多数Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期胆囊癌可作扩大或根治性胆囊切除。除切除胆囊之外,邻近的肝组织和区域淋巴结也应切除;根据肝脏受累范围可选作次段、双段、叶或扩大性叶切除。
只有日本的学者报告局限于粘膜层、肌层或粘膜下层的胆囊癌,作扩大性胆囊切除后,5年存活率可达75%～80%。然而,当胆囊癌已侵及十二指肠、胰腺、结肠或肾窝,其死亡率与并发症率均高,因此,除Ⅰ期和Ⅱ期的病人外的存活率是令人沮丧的,而包括各期在内的胆囊癌的综合5年存活率只在5%～10%之间。
肝内胆管癌一般只用肝切除治疗。肝门周围的胆管癌的手术治疗,取决于Bismuth分级。大多数作者报告约1/3病例可作根治性切除,但也有人指出可高至2/3。Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤推荐作肝外胆管和胆囊的大块切除、区域淋巴结清扫和肝空肠Roux-en-y吻合术; 而Ⅲ型肿瘤则尚需加作肝叶切除,切除时至少应距肿瘤边缘5mm。由于Ⅱ、Ⅲ型的肿瘤常累及尾叶的胆管,所以推荐应作尾叶切除,以改善局部控制与存活率。远端肝外胆管癌和Vater壶腹癌首选的手术为胰十二指肠切除术,通常采用保留幽门的Whipple术
放疗胆系癌只用外照射放疗很难达到局部控制。
化疗术前或术后化疗并不能显著改善胆系癌的存活率或生活质量
第四章胸心外科
1微创技术电视胸腔镜手术
电视胸腔镜胸部外科
胸腔镜辅助的小切口手术
微创心脏外科手术
机器人配合胸心外科手术
2.电视胸腔镜胸部外科手术能治疗的胸部疾病包括自发性气胸、胸腔积液、漏斗胸、手汗症、重度肺气肿、食管癌、肺癌、胸腺瘤等。
慢性阻塞性肺病治疗的新方法－肺容积减少术
3.肺容积减少术(lung volum reduction surgery，LVRS)为部分重度慢性阻塞性肺病 (COPD)病人提供了一种全新的治疗方法，并已取得较为确切的临床效果，近年来受到广泛关注。
LVRS改善肺功能的机制:①肺弹性收缩力增加，气道直径增加。②增大的胸廓容积缩小，低平的膈肌上升，术后肺总容量(TLC)、残气量(RV)显著下降，用力呼气第1秒肺活量(FEV1)显著上升．③肺通气血流重新分布，肺弥散功能得以增加，一氧化碳弥散量(DLCO)上升。④胸膜腔负压变大，肺血管阻力下降，右心负荷下降。回心血量增加。
4.LVRS适应证与禁忌证: 手术适应证：严重弥漫性肺气肿病人且①年龄≤75岁；②明显呼吸因难，内科治疗无效；③FEV1 0．5—1．0L；④RV＞200％， TLC＞120％：⑤PaO2＞50mmHg PaC02＜50mm Hg；
⑥肺动脉平均压＜35mm Hg;⑦X线胸片显示胸廓过度扩大，膈肌低平：⑧胸部CT与核素扫描肺上部及外周有通气血流不均匀区域(靶区)存在⑨停止吸烟＞6个月；⑩无严重心、肝、肾病变。
5..手术适应证：严重弥漫性肺气肿病人且①年龄≤75岁；②明显呼吸因难，内科治疗无效；③FEV1 0．5—1．0L；④RV＞200％， TLC＞120％：⑤PaO2＞50mmHg PaC02＜50mm Hg；⑥肺动脉平均压＜35mm Hg;
⑦X线胸片显示胸廓过度扩大，膈肌低平：⑧胸部CT与核素扫描肺上部及外周有通气血流不均匀区域(靶区)存在⑨停止吸烟＞6个月；⑩无严重心、肝、肾病变。
第五章胸交感神经与多汗症
1.多汗症的临床表现
原发性多汗症的临床表现
临床主要表现为全身或局部如双手、腋下、双足湿冷、汗液增多，严重时汗液可沿指尖下滴，尤以紧张时
明显；可致皮肤脱屑、湿疹性皮炎等
2. 继发性多汗症：由其他疾病如甲亢、内分泌失调以及精神疾病等等引起的多汗，需针对原发病治疗
3.根治手汗的方法
治疗原发性手汗症最有效、快速、创伤最小的方法是胸腔镜下胸交感神经切断／夹闭术
4.原发性多汗症的病理生理学基础
交感神经过度亢进汗腺功能过度活跃原发性多汗症
原发性多汗症的治疗方法
可见，对交感神经的干预是治疗原发性多汗症的有效方法。对于其病理生理学基础、治疗方法以及由此引起的各种并发症，就是今天的主要内容
5.代偿性出汗的最常见部位
腰背部；上腹部；大腿内侧
6.术后代偿性出汗多、并发症如胸腔积液多、术后冷天皮肤过于干燥等。大量的临床病例已证实交感神经切除范围越小,代偿性多汗发生率就越低
7胸交感神经链切断的其他作用
切除或切断胸交感神经链可以治疗多种疾病，包括：手汗症、头汗症、长QT综合征、上肢缺血性疾病、上腹癌性疼痛和心绞痛等
8.小结
如果仅有手汗，则仅行T3神经干切断即可；
如有腋窝或脚汗则加T4；
如有头汗则加T2，但要注意避免损伤星状神经节，切勿超过T2肋上缘；
注意处理侧支；
这里的T2、T3、T4指位于该肋的神经干，而不是神经节。
有研究结果表明肝脏交感神经释放的去甲肾上腺素在保护肝脏免受Fas介导的爆发性肝炎方面起到了重要的作用。
第六章门静脉高压症
1.门静脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现。
临床上表现出门静脉高压和原发病的症状，如脾肿大、脾功能亢进、呕血、黑便以及腹水等。门静脉高压症并不是指某一单一的疾病
2.正常门静脉压力范围13-24cmH2O之间, 在门静脉高压症时, 压力可升高至30-50cmH2O
食管下段、胃底静脉曲张出血时的门静脉压力多在27－54cmH2O之间。
3.正常情况下,肝脏的血流量约为每分钟1500ml, 门静脉高压症门静脉血流量减少, 血流停滞、流速减慢，侧支循环建立。肝脏血流减少
4.分类根据门静脉血流梗阻所在部位, 门静脉高压症一般可分为:
1、肝上型发生于肝门静脉流出道的阻塞
2、肝内型肝内型最常见的是肝炎后肝硬变和血吸虫性肝硬变。酒精性肝硬变在西方国家常见。
其它原因：先天性肝纤维化、肝内门静脉纤维化、胆汁性肝硬化、肝小静脉闭塞性病变
3、肝外型[肝前型] 指门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因所至压迫梗阻如肿瘤5. 临床表现
1. 脾肿大、脾功能亢进
2. 呕血或黑便
3. 腹水
4. 交通支静脉曲张表现
5. 消化道症状
6. 黄疸?
6. 肝功能的分级标准]Child肝功能分级(1964年)肝功能指标
A B C
胆红素(mg%) <2.0 2.0—3.0 >3.0
白蛋白(g%) >3.5 3.0-3.5 <3.0
腹水无易控制难控制
神经系统症状无轻微重,可有昏迷
营养状况好尚好很差
7. 食管静脉曲张出血外科治疗的选择
门静脉高压症合并消化道出血往往病情急、肝功能差，在什么时机选择什么样的手术均是重要问题。
以下三种情况下均可采用手术：
1. 急性出血停止
2. 预防再次出血
3.过去未出血, 预防出血
肝功能良好, A级或B级的病人，应积极做好手术准备
8纤维胃镜是对门静脉高压症合并消化道出血时对明确诊断或进行内镜治疗最有意义应尽早安排
9课后思考
门静脉高压症的定义
门静脉高压症的侧枝循环有那些？
门静脉系统解剖
1）. 门静脉系统包括肝外部分和肝内毛
细血管(血窦)。[二头均为毛细血管网]
2.）门静脉系统肝外部分由胃冠状静
脉、脾静脉、肠系膜上静脉、肠
系膜下静脉几个属支和一些较小的
分支所构成。
３). 门静脉无瓣膜
门静脉系与腔静脉系之间还存在有四个交通支。
(1) 胃底、食管下段交通支(2) 直肠下端、肛管交通支
(3) 前腹壁交通支(4) 腹膜后交通支
临床上表现的症状体征有那些？
门静脉高压症临床表现？
门静脉高压症消化道出血的紧急处理？
门静脉高压症的手术适应症及手术方式？
手术往往针对出血、脾亢、顽固性腹水
手术方法可划分为三类：脾切除术、断流术、分流术
10门静脉高压症术前准备应注意的几个问题
客观的病例分析[客观的肝功能分级]
＋合适的手术方案
＋充分的术前准备
＝手术成功！！！
维生素尤其是脂溶性维生素[A、D、K]
钙：75mg/kg X 7d
凝血因子白蛋白的补充
消化道的准备－－清洁灌肠直肠环境
第七章科研中实验动物的规范管理
1.实验动物科学（Laboratory animal science,LAS）：是研究实验动物及其应用的一门科学，包括实验动
物和动物实验。
实验动物（laboratory animal LA）：指经人工培育，对其携带的微生物进行控制，遗传背景明确，可用于科学实验、药品、生物制品的生产和检定及其它科学研究的动物。
动物实验（animal experiment）：为科研、教学、药品检定等目的，对动物进行物理、化学和生物因素处理，观察其反应，获得实验数据，解决科研中的问题。
人类疾病的动物模型：是指医学研究中建立的具有人类疾病模拟表现的动物实验对象和相关材料
2. SPF (Specific Pathogen Free)动物
无特定病原体动物是指机体内无特定微生物和寄生虫存在的动物。
①非特定的微生物和寄生虫是容许存在的；
②一般指无传染病的健康动物；
③是目前国外使用最广泛的实验动物；
④不带有对人或动物本身致病的微生物；
⑤不能排除可经胎盘屏障垂直传播的微生物
3.保定：为使动物实验或其它操作顺利进行而采用适当的方法或设备限制动物的行动，实施这种方法的过程叫保定
4.安死术：是指用公众认可的、以人道的方法处死实验动物的技术。使动物在没有惊恐和痛苦的状态下安静地、无痛苦地死亡。
仁慈终点：是指动物实验过程中，只要不影响实验结果，尽早结束实验，使动物的疼痛和压抑减少至最低限度。
5.近交系定义：连续全同胞交配20代以上的动物称为近交系。
特点:
1. 基因纯合度达到98.6%，个体差异小,似同卵双生，反应一致重复性
好，用少量动物即可获得精确度很高的实验结果，个体相互之间
可以接受皮肤、器官移植。
2. 隐性基因纯合使许多病态性状得以暴露,可获得大量先天性畸形及
先天性疾病的动物模型。如高血压、白内障、糖尿病动物模型。
缺点: 近交衰退
6.F1代动物定义：两个无关近交系杂交形成的第一代。
特点：①基因杂合，但个体之间基因杂合一致，个体差异小。
②具有近交系的优点，生命力、耐受性强，可长期进行观察。
③个体相互之间可以接受皮肤、器官移植。
7.封闭群动物定义：以非近亲交配方式繁殖生产的一个实验动物种群。
特点：在人类遗传研究、药物筛选、毒物实验等方面起不可代替的作用等。
动物：昆明种小鼠、LACA小鼠、Wistar大鼠、NIH小鼠、青紫兰兔、新西兰兔等
8.突变系动物定义：指正常染色体的基因发生了变异，动物具有一种或多种遗传缺陷。例如：无胸腺裸鼠、严重联合免疫缺陷动物SCID小鼠。
特点：为肿瘤、免疫疾病的研究提供了理想的材3R
9.3R1、替代(Replacement) 指使用其它方法而不用动物所进行的实验或其他研究课题，达到某一实验目的。或者说使用没有知觉的实验材料代替以往使用神志清醒的活的脊椎动物进行实验的一种科学方法。
2、减少(Reduction) 在科学研究中，使用较少量的动物获取同样多的实验数据或使用一定数量的动物能获得更多实验数据的方法。
3、优化(Refinement) 指通过改进和完善实验程序，减轻或减少给动物造成的疼痛和不安，提高动物福利的方法。疼痛和不安可由实验或非实验因素引起，可通过良好的实验方案设计得以解决。近代科学技术和实验动物医学的最新成就可为进一步降低和避免给动物造成的疼痛和不安提供新的途径
10善待实验动物总则
善待实验动物指避免实验动物遭受不必要的伤害、饥渴、不适、惊恐、折磨、疾病和疼痛，保证实验动物受到良好的管理与照料（环境舒适、食物充足、自由饮水）。
实验动物生产单位及使用单位应设立实验动物管理（伦理）委员会，倡导?°3R?±原则
11.动物模型的设计原则
相似性：复制的模型尽可能近似与人类疾病。
重复性、可靠性、适用性和可控性、易行性和经济性
12.动物模型的优点
1.避免了在人类进行实验所带来得风险。
2.临床上平时不易见到的疾病可用动物随时复制出来。
例如：放射病、毒气中毒、战伤。
3.可以克服人类某些疾病潜伏期长、病程长和发病率低的缺点。
例如：肿瘤、肺心病、再障
4.可以严格控制实验条件，增加实验条件的可比性。
5.可以简化实验操作和样品收集。
按时采集所需的各种样本，及时或分批处死动物
收集样本，以便更好了解疾病过程，完成实验目的，这点在临床时办不到的。
6.有助于更全面的认识疾病和疾病本质。
但是动物机体结构和代谢与人类有较大差异，实验结果不能完全照搬于人
13. 通过微生物学的检测手段，根据微生物净化程度，我国把实验动物分为四个等级:
一级：普通级动物
二级: 清洁级动物
三级：SPF级动物(无特定病原体动物)
四级: 无菌动物
14. 实验动物生产与动物实验环境标准化
普通环境：普通级
屏障环境：清洁级、SPF级
隔离环境：无菌动物
15. 对实验动物等级进行了重新设定：
(1)小鼠和大鼠的微生物学等级分为：
清洁级、无特定病原体级（SPF）和无菌级，取消了普通级；
(2)豚鼠、地鼠和兔保留四级
(3)犬和猴普通级和SPF级；相应增加了犬和猴的微生物学监测项目
16. 广东省从2003年起不再发放普通级大小鼠合格证
第八章关节手术围术期处理
1.全关节置换术的目的：消除疼痛提供稳定的关节活动纠正畸形
2.假体材料良好的假体材料应拥有良好的抗压、抗扭转、抗剪力、耐磨、耐腐蚀特性及良好的组织相容性。
3.假体材料——金属
目前钛合金弹性模量低、耐腐蚀，轻，但不耐磨，而且有罕见的过敏存在。钴合金耐磨、耐腐蚀，综合机械性能都较好，但弹性模量较高。
金属主要是制造股骨柄、头、臼杯外壳。近来用金属制成髋臼内衬渐受推崇。
原因如下：因加工工艺的提高其磨擦系数也有所下降，其次磨损少，第三，金属微粒诱发的生物学反应小，第四有一定的自塑能力。
假体材料——超高分子聚乙烯
超高分子聚乙烯与金属头的磨擦系数接近人体髋关节的磨擦系数,其应用乃是最为广泛的一种。但磨损微粒带来远期骨溶解.
近年有交叉键联的超高分子聚乙烯推出。在无氧状态，通过一定量的射线作用于超高分子聚乙烯，使这些高分子聚乙烯长链之间再交叉联接，提高其牢固度。据称其体外的耐磨已大大提高，其磨损率是普通超高分子聚乙烯的1/10。但目前前还未见有临床长期随访报告。
假体材料——陶瓷
特点是耐磨，且磨擦系数小。易碎。
陶瓷头与超高分子聚乙烯的臼的磨擦系数远低于人体髋关节的磨擦系数（0.008-0.02）.
近几年的第二代陶瓷基本上解决了其易碎的不足。
陶瓷对陶瓷远期骨溶解与松动情况，有待进一步观察。
假体设计——股骨头
股骨头多采用超半球形。其大小尽量选28mm，体外实验显示28mm 的头磨损微粒相对较少。
在提高超高分子聚乙烯的耐磨基础上有回潮用32mm 之股骨头趋势，其理由相对稳定。
陶瓷头也应用渐广。
4.翻修术的主要问题是骨缺损。翻修可用骨水泥固定亦可行生物学固定假体，但目前用得更多的是生物学固定
5.高龄患者人工髋关节置换围手术期处理和安全性评估
术前并存症的评估与控制标准尚缺乏足够的理论依据。一般认为：
心功能－－3级
高血压－－≤160/90
肺功能－－PaO2 (mmHg)>60；PaCO2 (mmHg)<45、FVT1≤70%
空腹血糖－－<8mmol/L
肾功能－－尿蛋白小于（＋＋），尿量>1ml/kg.h，尿素氮≤80mmol/L
转氨酶－－≤正常值的一倍，白蛋白≥3mmol/L
贫血－－血红蛋白≥100g/L，血清白蛋白≥30g/L
术后并发症及预防：
脱位后外侧入路、前倾角过大
预防： 1、正确的搬运 2、体位控制 3、适当的功能锻4、尽早复位（手法、手术）
静脉血栓栓塞对于高危患者术后3天开始运用低分子肝素，7－10天。
1.强调术中规范精细的手术操作
2.术后即穿弹力袜,或使用足底静脉泵
3.术后尽早持续动训练：采用双手由患者踝向膝关节向心挤压患者下肢,并鼓励主动背屈踝关节等
肺部感染 1术后要加强抗感染，加强护理 2尽早取半卧位休息
3 深呼吸及有效的咳嗽咳痰
4 翻身拍背 5雾化吸入
?泌尿系感染合理运用抗生素、膀胱区的按摩和热敷、鼓励尽早积极主动排尿
?急性精神紊乱
特别提出－－术后康复训练 1极其重要 2 越早越好 3 循序渐进
可以防止深静脉栓塞、减少肺部感染, 避免机体局部褥疮发生
特别提出－－术后康复训练
早期功能康复：肺部深呼吸运动、手握拉升手环进行上臂运动双下肢主动的肌肉等长收缩、双踝主动背屈运动
*下床时间应根据术中髋关节假体稳定性和患者身体状况决定
*下床必须在有人扶持下进行,扶持一段时间无不适的情况下,才能让患者手扶助行器逐步进行适应性行走,循序渐进。
第八章男性不育
1.不孕不育的治疗
一1非手术大致分两大类激素疗法、非激素疗法 2. 手术
二. 中医中药及其疗法
三. 中西医结合针挑疗法
四.人工生殖辅助技术
2.死精子症的定义和病因是指精液中绝大多数的精子都是死亡的，但从死亡精子的形态与数量上看并无异
常
主要病因（1）精液中某些精子存活必须的营养物质缺乏（2）精液PH改变
（3）供氧不足（4）含锌量降低
3.思考题
1.内分泌性不育的替代治疗是哪两类，其适应症？
1)直接性内分泌治疗: 人促性腺激素类 HMG HCG
睾酮“反跳”疗法大量睾酮Clomiphen
适应于多年不育的特发性正常性腺功能或正常雄激素功能的精子异常，丘脑下部低促性腺功能低下症(HH)
2)间接性内分泌治疗: 抗雌激素类药物 Tamoxifen更适合于治疗男性不育
促性腺激素释放激素LHRH FSHRH适应症：特发性或血清LH低下而精子质量差的病人，尤其是HH（LH ）者更有效。
2.试述目前治疗高催乳素血症的药物及其功能？
3.内分泌性不育的主要作用机制。
4.精索静脉曲张对男性不育的影响？手术意义如何。
5.ED勃起功能障碍（Erectile Dysfunction、ED）
一线治疗是什麽
口服药2ED治愈，随访和再评估
真空环绕装置（VCD）或2 ED未愈
4.针挑疗法的主要作用机制是什麽?
?根据《灵枢2海论》“夫十二经脉者、内属脏腑、外络于支节”在体表相应的神经支配通络上定针
挑点
?在皮部的特定位置给予适当的针挑剌激，是一种良好的剌激
?现代医学：运用皮肤与内脏相关学说以及神经节段性分布理论
?机理：发挥卫氣功能疏通经络推动气血运行，调和阴阳调动正氣
抗拒病邪或提高机能恢复正气（精气）
?人体有31对脊神经，内系支配相应的脏器及组织，外在体表呈神经节段性分布
?针挑治疗不育不孕的主要机理1）调节内分泌 2）改善血液循环
5.针挑疗法对机体的整体功能调节体现在哪些方面？
?具有按摩推拿针灸埋线割脂放血总功效
中医角度：施用不同手法，具有以下功效
?补肾壮阳、舒筋活络补肾益精、补气养血
?益智安神、祛瘀解毒活血祛瘀、消肿止痛泻火解毒、养阴生津
西医角度
? 1 改善血液循环（血流加快）
? 2 调节内分泌功能（双向作用）
? 3 调整机体内外、左右平衡（脊柱、骨关节、棘突）
? 4 祛除毒素、消肿止痛（膝、踝关节肿痛）
第九章器官移植
1. 移植术(transplantation)将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位。
2.结构移植或支架移植移植物已失去活力或经过人工处理灭活，如冻干血管、骨库存骨等的移植，目的是以其提供的机械结构，保留其外形，或使来自受者的同类细胞得以生长存活，移植后不会出现排斥反应。
3. 移植排斥反应的发生机制
直接识别
受体免疫系统识别供体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。
间接识别
受体免疫系统识别由自体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。
移植排斥反应过程很复杂，既有细胞介导又有抗体介导的免疫反应参与作用。
（三）临床排斥反应
超急性排斥反应Hyperacute rejection
是受体对移植物的一种迅速而剧烈的反应，一般于移植后数分钟至24小时内出现。
本型反应的发生与受体血循环中已先有供体特异性HLA抗体存在，或受体、供体ABO血型不符有关。
由于循环抗体与移植物细胞表面HLA抗原相结合并激活补体系统，释放出多种生物活性物质，从而引起局部炎症、血管内皮细胞损害、血栓形成和组织损伤。
急性排斥反应Acute rejection
在未经治疗者此反应可发生在移植后数天内；
而经免疫抑制治疗者，可在数月或数年后突然发生。
此种排斥反应可以细胞免疫为主，主要表现为间质内单个核细胞浸润；也可以体液免疫为主，以血管炎为特征；有时两种病变一可同时看到。
细胞型排斥反应
常发生在移植后数月，临床上表现为骤然发生的移植肾功能衰竭。
镜下，一可见肾间质明显水肿伴以CD4+和CD8+T细胞为主的单个核细胞浸润。肾小球及肾小管周围毛细血管中有大量单个核细胞，可侵袭肾小管壁，引起局部肾小管坏死。
血管型排斥反应
主要为抗体介导的排斥反应。抗体及补体的沉积引起血管损伤，随后出现血栓形成及相应部位的梗死。此型更常出现的是亚急性血管炎，表现为成纤维细胞、肌细胞和泡沫状巨噬细胞增生所引起的内膜增厚，常导致管腔狭窄或闭塞
慢性排斥反应Chronic rejection
由急性排斥反应延续发展而成，常表现为慢性进行性的移植器官损害，其突出病变是血管内膜纤维化，引起管腔严重狭窄，从而导致肾缺血，其形态表现为肾小球毛细血管伴萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，间质除纤维化外尚有单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。
同种移植排斥反应的类型及其一般特点
类型发生时间发病机理组织学改变
超急性排斥<24hr 预存抗体＋补体血栓形成多形核白细胞浸润实质出血、坏死
急性排斥反应6－90d细胞免疫炎性细胞浸润，肾小管上皮炎
体液免疫血管内皮炎
慢性排斥>60d 体液免疫血管内膜增生，管腔闭塞，间质纤维化
4.下列情况禁忌作为器官移植的供者
脓毒症血培养阳性
全身感染尚未彻底治愈
HIV感染
患恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外）
慎重采用乙、丙肝炎病毒感染和吸毒者的器官
5.器官的保存
原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤
灌洗液0～4℃灌洗压60-100cmHg
灌注量肝2～3L
肾和胰腺200－500m L
保存2-4℃灌洗液的容器中，直至移植。
6.急性排斥反应的防治原则
既能成功地预防排斥反应，又不至于完全抑制机体的自身防御功能。
目的：1.抗排斥效果最好 2.药物副作用最小
根据每个患者对药物的反应调整免疫抑制药物及用量
7.肾移植(renal transplantation) 治疗终末期肾病的主要手段
适应症：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾小球硬化等发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时
8肝移植（liver transplantation)
适应症：儿童先天性胆道闭锁，先天性肝代谢障碍（肝豆状核变性、alfa1抗胰蛋白酶缺乏）成人终末期非酒精性肝硬化、急性肝衰竭，肝肿瘤
术式：原位肝移植（orthotopic liver transplantation）
背驮式肝移植（piggyback liver transplantation)
胰腺移植（pancreas transplantation）
适应症：药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）年轻患者已发生肾衰竭者，应行胰肾联合移植。术式：全胰带十二指肠段小肠吻合
心脏移植（cadiac transplantation)
适应症：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能奏效者，如自发性或缺血性心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病。存活率：移植1年、5年、10年分别为80％、64％、45％.
9. 思考题：移植排斥反应的机制有哪几项？
（一）细胞介导的免疫反应
1.CD8＋细胞毒性T细胞（CTL）
主要攻击HLA-A、B、C抗原，直接杀伤靶细胞。
2.CD4＋辅助性T细胞
识别HLA-Ⅱ抗原并与之发生作用引起移植物中抗原递呈细胞释放IL-1
促进Th细胞增生和释放IL-2，进而促进TH细胞增生并为CTL细胞的分化提供辅助信号
3.TH细胞还能产生IL-4、IL-5、促进B细胞分化
并产生抗移植物的抗体，参与移植排斥。
4. 与迟发变态反应相伴随的
血管损害、组织缺血及巨噬细胞介导的破坏作用，也是移植物毁损的重要机制。
（二）抗体介导的排斥反应
抗体来自曾多次妊娠、接受输血、人工透析或感染过某些其表面抗原与供者HLA有交叉反应的细菌或病毒。
在这种情况下，器官移植后立即可发生排斥反应（超急性排斥），此乃由于循环抗体（抗HLA）固定于移植物的血管内皮（表达HLA）发生Ⅱ型变态反应，引起血管内皮受损，导致血管壁的炎症、血栓形成和组织坏死；
在原先并无致敏的个体中，随着T细胞介导的排斥反应的形成，可同时有抗HLA抗体形成，此抗体在移植后接受免疫抑制治疗的患者中对激发晚期急性排斥反应颇为重要。
免疫抑制药虽能一定程度上抑制T细胞反应，但抗体仍在继续形成，并通过补体介导的细胞毒（CMC）、依赖抗体介导的细胞毒（ADCC）及抗原抗体免疫复合物形成等方式，引起移植物损害。
第十章颈腰椎疾病
1.脊柱由每一个运动节段相互叠加而成，它负载躯干的重量。脊柱可以发生内部变形以对抗躯干对其的压力，这种变形主要是对于椎间盘产生的，但并不仅限于椎间盘
2.椎间盘的两种主要成分是纤维环和髓核。纤维环由几层同心圆的纤维层（类似三个环）构成，称为板层纤维，其中含有丰富的胶原及弹力素、蛋白多糖和水。胶原是构成体内结缔组织的主要蛋白，弹力素保持组织的弹性。蛋白多糖存在于结缔组织的细胞外基质，并与水结合在一起。
3.椎体的终板表面是凹陷的，在接近皮质边缘处较厚，中央处较薄。终板有两层：外层软骨层和内层骨层，它是椎间盘和椎体的交界区。软骨层是多孔层，营养从骨层通过软骨层表面渗透到椎间盘，因此，终板的退变将影响椎间盘的营养而最终影响运动节段的功能
4.小关节为滑膜关节，位于脊柱的后柱，，它们承受脊柱应力的20%，其表面覆盖透明软骨。该关节有较强的结缔组织关节囊，其中含有滑液，这些关节如果出现滑膜炎则会引起腰痛
5.脊柱韧带附着在骨骼上的多功能结构，它既维持脊柱的稳定性，又保持脊柱的正常活动，更重要的是，脊柱韧带保护脊柱及其神经结构避免过度活动的损伤，它们有多层、单一方向的弹力纤维和胶原纤维构成。韧带不能抗压力，在承受压力时韧带变皱褶，但它可以抗张力，以免运动阶段活动过度而超过其生理范围。
附着在运动节段的韧带有七个：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、关节囊韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带。
6.椎间盘作用
类似于减震垫椎间盘是一弹力纤维结构组织，它有两个重要功能
?首先，椎间盘作为一个减震垫，将上肢及躯干的纵向压力转移至椎体，椎间盘上的负荷往往大大超
过身体的重量，在坐姿时其负荷是躯干重量的三倍，某些动态的活动如跳跃或奔跑可使椎间盘的轴向负荷甚至高于静态坐姿时的负荷。
?其次，椎间盘是运动节段的轴心点，它类似于一个密闭的、可变形的球体，可以承受各个方向的应
力并允许脊柱在各方向活动，这意味着椎间盘可能同时承受多种应力（压力、张力、弯曲力、剪切力及旋转力）。
7.以下是间盘退行性疾病所导致的运动节段的变化:
?椎间盘水分丢失以致其容积缩小
?椎间隙变窄，同时小关节开始骑跨，关节面软骨开始磨损
?外压应力开始从髓核和终板中央转移向纤维环和终板边缘
?终板中央硬化进一步减少椎间盘的营养
?运动节段应椎间隙狭窄和小关节骑跨活动度增大
?骨刺形成以稳定过度的活动
?骨刺可挤压神经结构
8.间盘退行性疾病可见于任何一个脊柱节段，但最常受累的是
?C5 －6 L4 －5 L5 －S1
9.腰椎管狭窄症的最有意义的症状是间歇性跛行，几乎每个病人都有此症状。间歇性跛行由长时间站立和行走造成，椎管狭窄导致神经和静脉结构压力增加，引起狭窄区域血流量减少，这可能是造成间歇性跛行的原因，这种由于血运障碍而导致的疼痛又称为缺血性神经炎。病人向前弯腰可以缓解疼痛，这是由于屈曲时椎管容积增大从而降低了椎管内压力。坐位和卧位也可以缓解间歇性跛行的症状，有明显椎管狭窄的病人可以骑自行车，推购物车，因为这些活动使他们腰椎弯曲从而缓解症状，但是他们不能长时间站立或行走，因为这些活动使他们症状加重。
10.
必须鉴别神经源性间歇性跛行和血管源性间歇性跛行，后者主要是由于大动脉的狭窄导致下肢血运障碍造
成。血管源性间歇性跛行也是由行走引起，尤其是山坡。站立缓解症状，而卧位加重症状。神经源性间歇性跛行通常先引起腰疼然后疼痛向下到下肢。血管源性间歇性跛行通常先引起下肢疼痛然后再向下腰部扩展，详细的病史可以鉴别这两种不同类型的间歇性跛行，但在老年病人这两种跛行可以同时出现。
11.椎管狭窄治疗
?多数种度退变性狭窄的病人都可以进行保守治疗，通过腰背肌功能的练习可以改善其腰椎活动度，
自行车、游泳、水中行走是最好的锻炼方式。
?骶管注射可以减轻神经和血管的肿胀从而改善学运循环，也有一定的治疗效果。
?严重椎管狭窄的病人伴有无法忍受的疼痛或生活质量明显减低，应手术治疗。急性或慢性神经压迫
症状是手术的直接适应症。
?手术治疗的方式取决于狭窄的类型。单纯中央管狭窄可以通过椎板切除和小关节内侧切除达到减压
目的，侧隐窝或椎间孔狭窄者需行椎板切除、小关节切除或椎间孔开大术。狭窄通常只累及脊柱的一侧，因此一般只需单侧减压，而保留对侧结构的完整。
12. 颈椎疾病退变性经椎管狭窄临床表现
退变性经椎管狭窄病人的年龄一般在40 岁以上，通常有颈部外伤的病史，术月或数年后出现椎管狭窄的症状。大多数病人有单侧的C5 、C6 或C7 神经根的放射性疼痛，症状包括感觉减退肌力减弱和上肢疼痛，颈部疼痛也是常见症状，脊髓型病人肯恩又不太异常，精细运动失调，感觉减退肌力减弱，严重者有二便功能障碍。
颈椎特有的退变是钩突关节的骨刺形成，这种侧方的骨刺可能是疼痛的原因，而且可以压迫接近钩突关节的动脉，椎动脉阻断可以造成脑缺血而导致晕厥
13.影像表现
正侧位片是最基本的检查，斜位片有助于观察椎间孔有无骨刺形成，伸屈侧位片可以帮助了解有无节段性不稳定。
?CT 加脊髓造影可以良好的显示侧隐窝狭窄，
?MRI 的无创性它已更多的用于颈椎病的检查。
14. 颈椎疾病治疗
保守治疗仅限于神经根型颈椎病，报括颈位置动、颈部屈伸练习止疼药及消炎镇痛药。脊髓型椎管狭窄应尽早考虑手术治疗。此外，有明显不稳定及颈部畸形的病人也可以考虑手术治疗。
*手术减压可以是前方、后方或前后联合入路。前路间盘切除植骨融合或不融合一般用于单一节段的狭窄减压，也可以用于多节段狭窄的减压。多节段狭窄也可选用前路椎体次全切除减压及植骨融合术。切开或微创技术下的显微间盘切除术也可以用来治疗椎间盘突出引起的椎管狭窄。由椎动脉压迫的病人可以通过切除钩突关节的骨刺来达到治疗目的。
*椎板切除和椎板成形术是治疗退变性颈椎管狭窄的最常用手术方法椎板切除术包括部分或全部切除颈椎后方结构以达到扩大椎管容积的目的，椎板成形术是通过手术方法重建脊柱后方结构以便在扩大椎管容积的同时保持颈椎后方的稳定，其手术技术有很多种。
15.后纵韧带骨化症
*孤立型连续型分节型混合型
16.脊柱内固定
优点：
矫正畸形，增加融合率，减少了假关节形成
*缺点：
固定节段载荷大大减少，产生应力遮挡；
减少了生理性应力——固定节段骨量减少，骨结构紊乱。
骨的力学性能下降,临近节段椎间盘和小关节承载改变，椎间盘压力增加，节段活动度增大，退变加速。
17.融合固定的手术的适应症
适应症
* 1. 轻度滑脱：42.9%
* 2. 退变性椎管狭窄及侧弯: 23%
* 3. 退变性间盘病合并椎间隙狭窄: 13.6%
* 4. 原发性中央型椎间盘突出: 6.2%
* 5. 脊柱节段不稳: 4.9%
* 6. 复发性椎间盘突出: 3.6%
*7. 间盘源性后关节疼痛综合征: 3%
*8. 近端邻位节段间隙狭窄: 0.7%
18. 椎间盘老化退变的生物学机制：细胞外基质椎间盘的结构，特别是细胞外基质
组成，在生长过程中不断变化，最终在成年后发生退变和降解。
第十一章骨质疏松症
1.Osteoporosis骨质疏松症
Osteoporosis is a condition in which the bones become porous and weak, and therefore fracture easily. The bone tissue is normal with a normal shape but it has lost mass and density. There are no symptoms initially and the condition is often diagnosed only when a bone fracture occurs unexpectedly
定义：骨质疏松(osteoporosis)是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。发病多缓慢个别较快，以骨骼疼痛、易于骨折为特征,,,生化检查基本正常。病理解剖可见骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩类骨质层不厚。2原发性骨质疏松是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨胳疾病。3骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。
测量骨质稀疏的方法
2.如何预防骨质疏松
（1）控制饮食结构，避免酸性物质摄入过量，加剧酸性体质。
（2）吸烟会影响骨峰的形成 ,过量饮酒不利于骨骼的新陈代谢 ,喝浓咖啡能增加尿钙排泄、影响身体对钙的吸收 ,摄取过多的盐以及蛋白质过量亦会增加钙流失。日常生活中应该避免形成上述不良习惯。
（3）运动可促进人体的新陈代谢。进行户外运动以及接受适量的日光照射 ,都有利于钙的吸收。运动中肌肉收缩、直接作用于骨骼的牵拉 ,会有助于增加骨密度。因此,适当运动对预防骨质疏松亦是有益处的。
（4）防止缺钙还必须养成良好的生活习惯，避免酸性物质摄入过量，加剧酸性体质。如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，预防骨质疏松症的发生。
（5）不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。
（6）保持良好的心情，不要有过大的心理压力，压力过重会导致酸性物质的沉积，影响代谢的正常进行。适当的调节心情和自身压力可以保持弱碱性体质，从而预防骨质疏松的发生目前治疗骨质疏松症的药物有下列四种：
3. 1.骨肽片，该药是用来治疗风湿类风湿的，是唯一的口服骨肽制剂，能直接到达骨质疏松部位，靶向性好，含有多种骨生长因子。
2.阿伦膦酸盐（alendronate）：商品名Fosamax抑制破骨细胞的作用，同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果。
3.降钙素(calcitonin)：借着皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，对于停经五年以上的骨质疏松症妇女有效。副作用包括食欲减退，脸潮红、起疹子、恶心与头昏。不过，只要停止药物治疗，骨质流失速度会开始加快，因此必须长期治疗。
4。钙剂和维生素D：联合用药效果较好。钙之缘片内含维生素D，维生素D是钙离子被骨髓吸收的载体，使人体对钙离子吸收能成倍增加，吸收更好。
5. 荷尔蒙补充疗法：雌激素加上黄体素，可以预防与治疗骨质疏松症。如果没有子宫，则不需要黄体素。
第十二章脊柱骨折
1. 腰椎融合术
脊柱融合术已成为脊柱外科医生治疗腰椎疾病不可或缺的方法腰椎融合术安全、有效治疗腰椎退变性疾病、腰椎不稳、脊柱畸形等脊柱疾病的金标准
2.腰椎融合术存在的问题:手术创伤大
1.术后康复期长，需长时间卧床
2.融合节段的脊柱活动度丧失
3.加速邻近节段椎间盘退变
3非融合技术的优势
1. 避免植骨
2. 减少手术并发症
3. 避免假关节形成
4. 保留脊柱节段运动功能
5. 减少邻近节段椎间盘退变
4.. 腰椎非融合技术的类型
一.人工全椎间盘置换技术
二.人工髓核置换技术
三.腰椎后路动力稳定装置
(包括：小关节成形术)
5.人工全椎间盘存在的问题
1.植入物分离和移位
2.植入物的下沉
3.同节段退变
4.抗疲劳强度缺陷
6胸腰椎骨折
.临床表现和诊断
(—)病史：外伤史。
(二)局部症状：疼痛，腰背肌痉挛，功能受限。
(三) 刺激植物性神经引起肠蠕动减慢常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。
(四)脊髓或脊神经损伤症状：损伤平面以下出现运动、感觉和二便功能的改变。
7.体格检查应注意颅脑、胸、腹腔脏器的合并伤及并发休克。
1．畸形：常有后突畸形。
2．压痛点, 局部肿胀、淤血。
3．功能障碍。
8.脊髓损伤平面的判定
感觉平面
胸骨角平面—T2 乳头平面—T4
剑突—T6 肋弓平面—T8
脐平面---T10 大腿—L1-3
小腿---L4-5 足底---S1
运动平面
三角肌---C4 髂腰肌---L2
肱二头肌、肱肌--C5 股四头肌--L3
桡侧腕伸肌--C6 胫前肌---L4
肱三头肌--C7 足趾长伸肌---L5
中指屈肌--C8 小腿三头肌---S1
9脊髓与脊椎对应关系
上颈髓C1-4---同序列颈椎
下颈髓C5-8和T1-4---同序列椎体-1
中胸髓T5-8---同序列椎体-2
下胸髓T9-12---同序列椎体-3
腰髓---T10-T12
骶髓和尾髓---L1
10.截瘫指数反映脊髓损伤程度
0—代表功能完全正常;
1—代表功能部分丧失;
2 —代表功能完全或近乎完全丧失.
*三方面:肢体自主运动/ 感觉/二便.
11..1983年Denis提出三柱理论
前柱：椎体前纵韧带，椎体前半，椎间盘前部
中柱：后纵韧带，椎体后半，椎间盘后部
后柱：椎弓，黄韧带，关节突，棘突及棘间韧带脊柱稳定性依赖于中柱的完整
12.分为４类：
Ａ类：压缩性骨折Ｂ类：爆裂性骨折
Ｃ类：安全带骨折Ｄ类：骨折脱位
1994年Magerl新的分类法
TypeA：椎体压缩--前柱损伤,后柱完好
A1 嵌插性骨折 A2 劈裂性骨折 A3 爆裂性骨折
Type B :前柱和后柱牵张性损伤
B1 屈曲/ 经关节面的牵张性损伤 B2 屈曲/经骨的牵张性损伤
B3 过伸的牵张性损伤
Type C 前柱和后柱旋转损伤
C1 压缩性扭转 C2 牵张性扭转 C3 剪切性扭转
13.治疗
解除压迫, 矫正畸形, 稳定脊柱
1)稳定性胸腰椎骨折--采用保守治疗
（1）复位标准：后突角小于10度，椎体高度恢复80%以上
a 仰卧腰部悬吊法
b 俯卧下肢牵引法
c 慢性姿势复位法
(2）固定
*没有外固定时病人须卧床10周以上.
*外固定如矫形支架固定—病人可提早起床
2)不稳定性胸腰椎骨折--手术治疗
（1）整复骨折和关节脱位, 采用相应内固定.
（2）椎管减压脊髓探查的指征
a 椎管内有骨折块压迫脊髓；
b 完全性截瘫，脊髓估计未完全横断，有探查要求者；
c 腰椎骨折脱位，完全截瘫，估计马尾横断，打算行手术修复者
d 不全截瘫症状进行性加重或无好转者
18.胸腰椎骨折前、后路手术的适应症
Denis压缩骨折保守治疗
Denis爆裂骨折前路手术
Denis“安全带”型损伤—后路手术
Denis骨折脱位前路或加后路手术
第十三章功能神经外科
1.三叉神经痛Trigeminal neuralgia(TN) :三叉神经分布区域反复发作触电样短暂而剧烈疼痛为其临床表现。发病率: 3－4人/10万人口/年患病率: 22－32人/10万人口常见45岁以上的中老年人女多于男
2.诊断：临床表现和影像学检查
鉴别诊断：
1)、原发性和继发性的鉴别早期有困难中晚期疼痛变持续有体征
2)、原发性和其它神经痛舌咽神经蝶锷神经牙鼻和眼源性面痛
3.
4立体定向技术临床应用方面
①运动障碍性疾病痉挛性斜颈、肌僵直、舞蹈病
②慢性疼痛
③癫痫全身性原发癫痫，颞叶癫痫伴攻击行为或不能进行典型病灶切除者
④精神病给精神病人阳性靶点症状选择性脑内靶点定性毁损，
⑤脑肿瘤广泛利用立体定向技术定向活检，然后配合立体定向放射外科（γ-刀、χ-刀、间质放疗）立体定向显微外科（激光、内窥镜、超声吸引）对肿瘤完全毁损或切除，达到治疗目的。
⑥颅内血肿定向排空术⑦颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形
5.伽玛刀治疗范围（适应症）
一肿瘤：垂体腺瘤、听神经瘤、脑膜瘤、胶质瘤、脑转移瘤、鼻咽癌、松果体区肿瘤、颅咽管瘤、三叉神经纤维瘤、脊索瘤、血管网状细胞瘤、胚胎瘤、视网膜黑色素瘤等
二脑血管疾病：动静脉畸形、海绵状血管瘤、动脉瘤
三功能性疾病：三叉神经痛、癫痫、恶性疼痛、各类癌症疼痛、帕金森病
四其它：强迫症和精神病等
6.. 射频热凝治疗三叉神经痛
适应症和禁忌症
适应症：确诊原发三叉神经痛
禁忌症：高血压心脏病及其他
治疗原理三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维（Aδ和C类纤维）在加热到约70度时即发生变性，而传导触觉的有髓粗纤维（Aγ类纤维）则能耐受更高的温度
第十四章腹腔镜外科
1.腹腔镜外科手术的优点
?直视、显露清楚
?对腹腔内脏干扰小
?术后腹腔粘连少
?组织损伤较开腹小
?气腹代替拉钩牵引器手助器硅胶保护伤口
小切口可选择在理想的位置，少或者不断肌
2.腹腔镜手术的优点
1、疗效确切
2、直视精细操作
3、免疫受损小
4、术后疼痛轻
5、手术出血少
6、手术创伤小
7、并发症少
8、疤痕小、美容
9、术后肠粘连少10、联合手术11、术后康复快12、医生安全
腹腔镜外科手术的缺点
1、仪器依赖性增加
2、非直视远距离操作
3、特殊并发症
4、中转手术
5、价格问题
6、术中大出血的处理
7、大标本取出
3.腹腔镜手术的微创原则
1优选完全腹腔镜手术 2 最小最少的穿刺口 3 标本从脐孔处隔离取出
4 首选可吸收手术材料
5 超声刀、轻柔操作、正确止血、提高手术熟练程度和减少手术时间
6 良性病变尽量保护周围健康组织、恶性病变遵守根治原则
7 防止医源性损伤、合理中转开腹
第十五章外科科研方法
1..外科学科研的认识和科学态度
*外科医生和基础科学研究者不同,不是为争第一,那又为什么做研究呢?我想是因为我们是外科医生,具有一种追求完美的信念,恐怕没有那一个人是为了要获得诺贝尔奖。
2.外科学研究的面临问题
*医学科研的症结
*统计学误用率高
*临床科研存在的问题
3.重点：外科学最近进展
1器官移植的成熟和稳定
2静脉营养技术和胃肠功能的保护
3腔镜外科技术的进展，使外科朝着微创外科和智能发展
5大量廉价、稳定的生物材料出现，使一些容易受损的器官得到修复
3.临床选题的原则
选题是科学研究的起点,也是指导科研工作各项设计安排的主线,它贯穿于全部科研工作的主题思想。题目选得好不好,对于以后研究工作的成败与收效大小起着非常重要的作用。
1.注重选题原则,提高选题质量
创新性原则科学性原则可行性原则意义性原则
2注意选题方法,减少无效劳动
从临床实际中选择课题从学术争论中选择课题
从项目指南中去选择课题从学科交叉的边缘区和空白区选择课题
学会借鉴移植,建立自己的课题
3. 依据程序选题,保证选题质量
提出假说查阅文献确定手段确立题目
4.临床科研方法学
临床医学研究首先要进行科研设计,其目的是为了节省人力、财力和时间,使临床科研既经济又可靠,从而获得较可信的结果。临床研究设计可使研究结果与真实结果间的误差减至最低限度并求得一个关于研究结果与真实结果之间的误差大小准确的估计。临床医学科研设计包括三个基本组成部分,即研究因素、研究对象和研究效应。
5.临床医学科研设计的三个基本原则
1 随机的原则( randomization)
2 对照的原则( control)
3 盲法的原则( blind)
6.随机的原则( randomization)
随机的方法介绍以下几种:
简单随机法区组随机法分层随机比例随机
7.对照的原则( control)
对照的方法有多种,这里介绍常用的几种
随机对照( random control trials , RCT) 非随机同期对照交叉对照历史对照–科学性差
潜在对照-科学性差
8.盲法的原则( blind)
在临床试验中有三个基本角色,即受试对象、执行者和设计者(监督者) 。他们当中的一个、二个或三个不知道研究对象接受的是何种干预措施(被分配在观察组还是对照组) 时称之为盲法。
单盲临床试验双盲临床试验三盲临床试验非盲临床试验
9.临床科研常见的偏倚
选择偏倚(selection bias) 测量偏倚(measurement bias) 混杂偏倚(confounding bias)
10.偏倚的控制方法
严谨的科研设计采用随机化法。采用盲法。配比限制分层标准化多因素分析
11.外科科研心得
一、科学设计——做好论文的开题报告
1．明确论文研究的目的2．准确选题3．全面文献资料调研
4．编写初步研究方案5．确定正式研究方案
二、周密实验——全面而准确地实施研究方案
1．制定实施方案日程表2．做好实验记录
3．阶段性总结与分析4．全面完成实验设计
三、正确总结——写好论文的基础
1．数据整理与分析
2．规范地书写论文
第十六章泌外
1.泌尿外科手术的8大注意
疾病诊断手术前最重要的是诊断问题。病人是什么病你都没有搞清楚就贸然做手术，那是极端危险的。
①定位诊断病变的准确位置。病变跟邻近器官组织的关系怎么样。如何入路。一定要以影像学资料作为依据。解
剖一定要熟悉。
③了解患者的基本情况对全身重要器官系统的功能状态，包括心、肺、肝、肾、内分泌系统、血液系统、营养状况等有个全面的评估。患者能否耐受手术？手术中或手术后会出现什么问题，你一定要清楚。这些都要依据手术前的相关的检验，必要时请相关的专科会诊。
④经济问题检查、手术的费用是否会超出了病人的支付能力？病人有没有医保？
⑤手术指征对于手术适应症，教科书上、各种疾病的诊断治疗指南和临床治疗路径中都有明确的规定
⑥投入和收效做对比手术对延长病人的寿命有没有好处？对改善病人的生活质量有没有好处？你的投入是否合适？
⑦合并症你思想上有没有预防它、对付它的准备？你保护病人和自我保护的措施做好了没有？
⑧有没有本事完成这个手术你的医院，你的技术条件有没有可能完成这个手术？
2.前列腺炎
定义：前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病
3.“四杯法”分类
1急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、
2慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis, CBP)、
3慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)、
4前列腺痛(prostatodynia,
新分类
I型：相当于传统分类方法中的ABP
II型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5-8%
Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上
ⅢA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；
ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。
ⅢA和ⅢB两种亚型各占50%左右
IV型：无症状性前列腺炎。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。
3.精索静脉曲张
亚临床：在休息或者鼓气时未能触及或者看到曲张的精索静脉，但超声检查可以发现。
一级：仅在鼓气时可以触及曲张的精索静脉。
二级：在休息状态下可以触及，但是不能看到曲张的精索静脉。
三级：休息时可以看到并且触摸到曲张的精索静脉。
在体检中发现的精索静脉曲张约占2-22%，但是在精液异常患者中占25-40%。静索静脉曲张与精液异常、睾丸体积减小和间质细胞功能减退有关。部分精索静脉曲张患者与睾丸的进行性损害有关，如果损害从青春期就开始，就会影响生殖功能。对于青春期精索静脉曲张患者的治疗可能是有效的。