姓 名
性 别
所属部门
身份岗位经验
现场领导医院跟进人工伤申报
报告形式
受伤
者事
故
发
生
状
况
事故要素分析
请在受伤部位打上记号
事故调查记录表
管理作业标准/操作规定的有无及有效性，现场操作指导/培训的实
施情况等
其他
上述以外的情况
机械设备设备、工具及物料等的缺陷
环境5S状况、地面、照明等的车间环境的缺陷
事故发生状况图类型
确 认 内 容
调查情况是否要因
人是否按规定穿戴劳保用品，是否按规定作业，是否受过相应教
育培训，以及健康综合状况等
事故报告情况□报告致部长/总助级(轻微伤)、□报告总经理/副总级(轻伤)、□报告总经理以上人员(严重事故)报告时间发生状况①在什么地方发生 ②进行什么作业时 ③怎样的物件或环境 ④有什么不安全或有害的因素 ⑤怎样发生事故的等事故现场处理□现场拍照 □人员调查 □现场保护 □紧急培训 □紧急会议参会人员
事故损失记录设备设施损失情况:员工歇工工时： (复工时间： )处理人员损失工时:其他损失记录:
事故处理记录厂内处理 门诊处理 医院处理医院处理情况清创缝合 住院治疗 其他（ ）医院名称估计伤残
□有( 级岗位作业标准情况□有 □无有无规范相应作业□有 □无规范描述内容事故类别
□物体打击 □车辆伤害 □机械伤害 □起重伤害 □触电 □灼烫 □火灾 □其他（ ）受伤性质□电伤 □挫伤 □割伤 □擦伤 □刺伤 □扭伤 □冲击伤 □
劳保用品使用情况无指定 有使用 ? 无使用工具使用情况无指定 有使用?无使用受伤部位/症状发生场所作业名称作业类别
单独作业 共同作业（ 名） 本工作 换模 点检 修理 搬运 其它( )
致害物
发生日期发生时间上午?下午 时 分
工作时段
□白班 □夜班 □平时加班 □休日加班 □节日加班
入厂日期
出生日期
年 月 日 （ 岁）
□正式员工 □试用期员工 □实习生 □外派 □(其他： )岗位资格记录人：
接到报告时间
事故编号
员工工号男?女
部 科 组
工作岗位
年 月
伤 □其他( ) 级) □无
□要 □不要要因