胎儿心脏房室传导的研究进展
郭敏1，朱琦2
【摘要】 房室传导是胎儿心脏电生理活动的基础；房室传导阻滞的发生将严重影响心脏泵血功能，并危害胎儿健康。现着重对胎儿房室传导的生理、病理及临床等方面的研究进展进行介绍，旨在为胎儿房室传导阻滞等心脏疾病的筛查提供参考。
【关键词】 胎儿；房室传导时间；缝隙连接；超声诊断；房室传导阻滞【文献标志码】 A DOI: 10.7507/1002-0179.20130412
综 述
【基金项目】 国家973计划资助项目（2007CB511905）
【作者单位】 1 电子科技大学医院妇产科（成都，611731）；2 四川大学华西第二医院超声科
【作者简介】 郭敏（1977－），女，重庆人，主治医师，硕士，E-mail ：guominuestc@https://www.doczj.com/doc/3711835841.html,
【通讯作者】 朱琦，E-mail ：zhuqida101@https://www.doczj.com/doc/3711835841.html, 【网络出版时间】 2013-08-14 18:22
【网络出版地址】 https://www.doczj.com/doc/3711835841.html,/kcms/detail/51.1356.R.20130814.1822.053.html
随着产前诊断技术的发展，人们对于胎儿心脏疾病的认识也不断深入。房室传导是胎儿心脏所有电生理活动和机械活动的基础。传导阻滞的发生，将严重影响胎儿健康，甚至可能导致不良的妊娠结局。由于其重要性，胎儿房室传导时间的研究正受到越来越多的关注。现就胎儿房室传导的生理、病理及临床等方面的研究进展予以综述。1 胎儿房室传导的生理学基础
心脏窦房结P 细胞产生具有节律性的电兴奋，并传导至心房和心室，然后通过电-机械耦联，引起心肌收缩，最后完成心脏的泵血功能[1]。电兴奋传导的结构基础是心肌细胞间的缝隙连接。缝隙连接是存在于相邻细胞间的细胞膜通道，其密度大小直接决定电兴奋传导速度。浦肯野细胞之间的缝隙连接密度最高，所以其传导速度最快（4 m/s ）；房室结细胞间缝隙连接密度最低，其传导速度最慢（0.02 m/s ）。电兴奋以局部电流形式，通过缝隙连接进行传导，到达心房后，左右心房形成一个功能合胞体，几乎同时收缩，同时通过优势传导通路将兴奋传导至房室交界区，经过房室束、左、右束支、末梢浦肯野纤维同时通过优势传导通路将兴奋传导至房室交界区，经过房室束、左、右束支、末梢浦肯野纤维网，到达心室，左右心室也形成功能合胞体，同步收缩，完成泵血功能。
电兴奋从心房传导至心室的这一过程耗时约0.1 s ，称房室传导。房室传导对心脏的生理活动具有重要意义。它使心室有足够的充盈时间和充盈量，确保了心脏对全身脏器的供血功能。但另一方面，房室交界区传导速度慢 ，传导阻滞常发生于此。如果传导阻滞发生，电兴奋不能正常及时传导至心室，将严重影响心脏的泵血功能，进而影响其他脏器的活动。2 胎儿房室传导时间在孕期的变化
在既往研究中，很多学者曾通过不同方法对胎儿的房室传导时间进行研究，结果证实：胎儿房室传导时间随孕周增加而增加，呈正相关[2-4]。
随着孕周增加，胎儿心脏逐渐长大，同时副交感神经作用逐渐增强[5]。
这些生理变化从以下两方面对房室传导时间产生影响：① 通过超声对妊娠中晚期胎儿心脏重量和大小的量化分析发现，胎儿心脏的重量和大小随孕周的增加及胎儿体重的增加而增加[6]。出生前心脏的长大主要是通过细胞分裂增生而实现。如前所述，电兴奋通过心肌细胞间的缝隙连接进行传导。随着孕周增加，大量的细胞增生，使细胞间的缝隙连接数量明显增加，相应心肌传导路径明显延长，房室传导时间随之延长。Van Leeuwen 等[4]研究发现，相同孕周的宫内发育迟缓（IUGR ）胎儿心脏重量及大小低于同孕周正常胎儿。在心率相同的情况下，
IUGR 胎儿的房室传导时间明显短于正常胎儿，差异有统计学意义。此外，关于儿童心动周期的研究显示，儿童心动周期各间期随着年龄增长而延长[7]，这从另一角度反映了心脏大小与传导时间的正相关关系。② Wheeler 等[5]研究认为随着孕周增加，胎儿副交感神经作用逐渐增强。副交感神经作用于房室传导系统，产生负性变传导作用，使传导减慢；作用于窦房结，使心率减慢，进一步使传导时间延长。
3 胎儿房室传导时间的测量方法
目前对胎儿房室传导时间的测量方法主要包括胎儿超声心动图（fUCG）、胎儿心电图（fECG）、胎儿心磁图（fMCG）及胎心振动图（fKCG）等。
3.1 胎儿超声心动图
胎儿超声心动图通过分析房室壁、心脏瓣膜的运动情况及血流的频谱特点，间接了解心脏生物电活动，是目前最主要的检查手段。胎儿超声心动图用于测量房室传导的方法包括：M型超声心动图（M）、血流脉冲多普勒（PW）及组织多普勒成像（TDI）。
M型超声能较好地测量心房壁、心室壁及瓣膜的位移情况和时相变化，进而推断房室传导情况，但不能准确测量运动速度，不能精确地反映心肌运动的起点和终点。此外，测量时要求取样线同时通过心房壁和心室壁，而且还要尽量垂直于房室壁，如果胎位不理想，则很难取得满意图像。
血流脉冲多普勒（PW）通过记录到房室间的血液流动频谱，进行房室运动情况的分析，从而推断房室传导情况[8]，是一种常用的检查手段。然而房室传导是生物电信号的传导，通过电-机械耦联引起心肌的机械运动，进一步引起血液流动，所以PW记录的血流频谱会受到前后负荷及心肌收缩力的影响，不能非常直接、精确地反映房室传导。
组织多普勒成像（TDI）可以直接记录胎儿心肌运动，电-机械耦联特性是其评价胎儿心脏生物电活动的生理基础。TDI可以从点、线、面三方面准确反映心肌运动，时间分辨率高，且不受前后负荷的影响[9]，更适用于房室传导的分析；而且TDI要求的四腔心切面容易获得，即使对于较小胎龄的胎儿也能很好地进行诊断。大量研究显示TDI技术在评价房室传导时间方面具有明显优势[2, 9, 10]。
3.2 胎儿心电图
胎儿心电图（fECG）分为两种：一种为内监测，操作中需将电极放置在胎儿头皮，准确性较高，但只能在子宫颈口开大2 cm以上并且胎膜已破的情况下进行；另一种为外监护，经过母体腹壁记录胎儿心脏的生物电信号，属于无创性检查，可在孕期反复使用。从理论上讲，fECG能最直观而准确地反映心电活动，但由于目前技术限制，胎儿心电信号常被母亲的心电信号掩盖，还会受到腹壁、子宫壁、羊水、胎脂等因素影响，很难获得满意而准确的图像，而且通常不能记录心房电活动（P波）[11]。目前fECG对胎儿房室传导方面的诊断价值有限，不适用于对心律失常进行准确诊断及分型。
3.3 胎儿心磁图
人体生物电活动能产生生物磁信号，而生物磁信号能随生物电活动的变化而变化且无衰减。通过检测心脏磁场的变化而分析心脏电生理活动是胎儿心磁图（fMCG）的理论基础[12]。Hoson等[13]研究发现fMCG 可以穿透羊水及胎儿皮脂，还能将胎儿的心磁信号与母体的心磁信号分开，准确反映出胎儿的心电变化。Campbell等[14]应用氟卡尼（? ecainide）治疗胎儿室上性心动过速的过程中，用MCG对母子进行监测取得较好的效果, 并认为其是一个有价值的工具。
fMCG的局限在于测量复极时间受多种因素影响，改变噪音水平、显示的时间宽度或波幅高度，所测量的复极时间也会发生变化[15]。此外，检测系统价格昂贵，性能价格比值较低，限制了fMCG大量推广应用。
3.4 胎心振动图
2002年，Rein等[10]提出一种新的胎儿心律检测方法，即胎心振动图（fKCG）。fKCG在高速率的二维组织速度成像技术的基础上以梯形图的形式对左右房室的活动进行精确实时地分析，能较准确地诊断房室传导阻滞的类型[16]。此后，Rein等[17]在对胎儿房室传导阻滞进行早期诊断和治疗的研究中证实, fKCG 可以很好地描述胎儿的心房心室活动。fKCG为胎儿房室传导的研究带来一个新的方向，但目前还有待进一步的理论研究和临床试验。
4 胎儿房室传导阻滞的发生、发展及结局
房室结是胎儿心电传导通路上至关重要的结构，是保证电兴奋从心房传到心室的关键，同时也是薄弱环节，容易受到各种因素影响并导致房室传导阻滞。大量研究认为母亲患有自身免疫性疾病是导致胎儿房室传导阻滞的最重要原因[8, 11]。母亲体内自身免疫性抗体（如抗SS-A（Ro）或抗SS-B（La）抗体）在妊娠中期（20周左右）进入胎儿循环，并对胎儿房室结产生炎症性损害，使胎儿房室传导时间逐渐延长，最终出现不可逆的完全性房室传导阻滞[2]。此外，Buyon 等[18]研究发现,巨噬细胞的吞噬作用以及在传导系统和心肌周围的纤维变性也可能导致完全性房室传导阻滞的发生。先天性心脏病以及胎儿心脏结构异常也是导致胎儿房室传导阻滞的高危因素之一。胎儿完全性房室传导阻滞的发病率为2%～3%；曾有胎儿完全性房室传导阻滞妊娠史的母亲再次妊娠时，其胎儿的发病率为17%～19%[19]。
胎儿房室传导阻滞的发生是一个渐进性的过程，通常早期表现为阵发性Ⅰ度、Ⅱ度传导阻滞，若不给
予干预和治疗则可能逐渐加重，导致完全性房室传导阻滞的发生。多数胎儿心律失常结局良好，但胎儿房室传导阻滞引起的缓慢型心律失常，常伴随不良的妊娠结局[2, 11]。据报道母亲自身免疫性疾病导致的胎儿房室传导阻滞，其围产儿病死率约10%，其中胎儿完全性房室传导阻滞的围产儿病死率可高达20%～30%[20]，而且目前尚无满意的治疗方法。所以选择准确的方法对房室传导时间进行准确测量，从而对房室传导阻滞进行早期筛查、早期干预具有重要的临床意义。
5 胎儿房室传导阻滞的筛查与处理
胎儿房室传导阻滞可发生于妊娠的任何阶段，但免疫介导性传导阻滞，要在约妊娠18周免疫球蛋白G 经胎盘转运后才能出现[21]。通常建议妊娠18～22周行首次胎儿超声心动图，对胎儿房室传导时间进行评价，对房室传导阻滞进行早期筛查和积极处理。胎儿房室传导阻滞的处理方法包括：期待治疗、药物治疗及手术治疗。
5.1 期待治疗
对于心脏结构正常，无水肿且心室率＞55次/min 的患者可按正常妊娠处理，但应进行密切的胎儿超声心动图检查，及时发现胎儿水肿和心室功能失常等异常情况。在临产和分娩过程中可采用胎儿头皮pH值监测，及时发现胎儿宫内窘迫等情况并酌情处理[21]。
5.2 药物治疗
地塞米松是目前用于胎儿房室传导阻滞的主要治疗药物。Jaeggi等[22]的治疗方法为：地塞米松4 mg口服，1次/d；若胎心率仍＜55次/min，则加用沙丁胺醇10mg口服，3次/d，用药直至妊娠足月。结果显示，经上述治疗房室传导阻滞患儿1年生存率从47%提高至95%，增加1倍。Jaeggi等[23]关于地塞米松治疗的研究也有类似结果：房室传导阻滞患儿1年生存率从44%提高至80%。地塞米松治疗的风险主要为羊水减少及胎儿脑神经发育异常。此外，Rein 等[17]报导存在胎儿房室传导阻滞的孕妇接受皮质类固醇激素治疗后，胎儿房室传导阻滞消失且出生后新生儿也未有心律失常的发生。肾上腺受体激动剂特布他林可以增加胎心率，也可用于胎儿房室传导阻滞的治疗。地高辛则可以通过改善胎儿心脏功能而用于胎儿水肿的治疗[21]。对于有存活能力的大孕周胎儿可考虑用药后积极终止妊娠。
5.3 手术治疗
当出现胎儿宫内窘迫或胎儿心脏功能进行性衰退，但暂不宜终止妊娠时，应考虑宫内植入心脏起搏器。对合并心脏结构畸形的胎儿，可考虑宫内手术矫正。目前胎儿宫内手术治疗技术要求高，风险较大。Duke等[24]曾对完全性房室传导阻滞胎儿实施起搏器植入，手术成功且效果满意。
6 小结
房室传导是胎儿心脏一切电生理活动和机械活动的基础。房室传导的疾病可能给胎儿带来严重伤害，甚至死亡。在孕期检查中，应广泛开展房室传导疾病的早期筛查，并通过密切观察及积极干预，减少完全性房室传导阻滞的发生，降低围产儿死亡率，提高新生儿出生质量。
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（收稿：2012-12-27 修回：2013-05-08）
（本文编辑：熊国兵/朱敏）
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胎儿心脏畸形的超声诊断与临床分析 发表时间：2018-11-17T11:12:04.660Z 来源：《中国结合医学杂志》2018年7期作者：刘会兵 [导读] 在胎儿心脏结构异常中，胎儿先天性心脏畸形具有比较高的发病率，且其同时也是导致围生儿死亡的一个重要因素。 湖南省岳阳市广济医院有限公司 414000 【摘要】目的：研究胎儿心脏畸形应用超声检查法的价值。方法：2016年3月-2018年2月本院接诊的孕中期妇女2000名，对所有入选者都施以胎儿心脏畸形超声检查，综合分析2000名孕妇超声诊断的结果，统计确诊者例数以及漏诊者例数。结果：本组2000名孕妇中，有19名产前超声检查提示胎儿心脏畸形，占总比例的0.95%，漏诊1例。本组的漏诊率为5.0%（1/20），确诊率为95.0%（19/20）。19例先天性心脏畸形病例中，有2例为室间隔缺损者，有1例为单心室者，有2例为右心室双出口者，有3例为左心室发育不良者，有1例为三尖瓣下移者，有3例为心内膜垫缺损者，有2例为大动脉转位者，有3例为法洛四联症者，有1例为右心室发育不良者，有1例为永存动脉干者。 结论：通过超声诊断能够对胎儿心脏畸形进行准确的判断，建议采纳。 【关键词】超声诊断；应用价值；胎儿心脏畸形；漏诊率 在胎儿心脏结构异常中，胎儿先天性心脏畸形具有比较高的发病率，且其同时也是导致围生儿死亡的一个重要因素，通过对孕妇进行产前超声检查，对诊断胎儿先天性心脏畸形具有重要意义，有助于为胎儿后期的治疗提供重要指导[1]。此研究，笔者将以2000名孕中期妇女（接诊于2016年3月-2018年2月）为对象，着重分析超声诊断在胎儿心脏畸形中的应用价值，现作出如下报道。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2016年3月-2018年2月本院接诊的孕中期妇女2000名，年龄在20-35岁之间，平均（28.95±3.21）岁；孕周在21-27w之间，平均（25.03±1.28）w。所有孕妇都签署此研究知情同意书，有完整的临床资料，能够积极配合完成检查。此研究或者医院伦理委员会的批准。 1.2 方法 选择GE-E型的彩色多普勒超声诊断仪，探头频率在4-5MHz之间。指导孕妇取仰卧位亦或者是侧卧位，然后再对孕妇施以超声检查，需要仔细观察胎儿及其附属器官的情况，明确有无畸形、胎位和胎龄等。若胎儿存在先天性心脏畸形的情况，需重点观察其心脏畸形的特征和超声影像学表现。检查切面有上下腔静脉切面、大动脉短轴切面、腹部横切面、心室流出道切面、三血管切面、主动脉弓切面以及动脉导管弓切面等。 1.3 评价指标 综合分析本组2000名孕妇产前超声检查的结果，并做好相应的数据统计工作。 2 结果 本组2000名孕妇超声检查提示，有19名被检出为胎儿先天性心脏畸形，占总比例的0.95%，漏诊1例，本组超声诊断胎儿先天性心脏疾病的漏诊率为5.0%（1/20），准确率为95.0%（19/20）。在19例胎儿先天性心脏畸形中，包含2例室间隔缺损、1例单心室者、2例右心室双出口、3例左心室发育不良、1例三尖瓣下移、3例心内膜垫缺损、2例大动脉转位、3例法洛四联症、1例右心室发育不良、1例永存动脉干。如表1。 3 讨论 现阶段，先天性心脏畸形在我国临床上比较常见，可导致婴幼儿的残疾和死亡，危害性非常大[2]。近几年来，随着医疗技术的进一步发展，先天性心脏畸形手术死亡率明显降低，但对于年龄＜1岁的患儿来说，需根据其病情的进展积极采取有针对性的措施进行干预，比如：终止妊娠、宫内治疗与生后救治等，可显著减少胎儿在围生期中发生死亡的风险[3]。针对婴幼儿亦或者是成人心脏疾病患者，临床医师能够根据其临床症状和心脏杂音情况，对其病情作出准确的判断，但胎儿心脏畸形诊断的征象则不明显，若能采取节间征象逆向性思维法则能显著提高胎儿先天性心脏畸形临床诊断的准确性。通常情况下，临床医师可从如下几个方面出发对胎儿先天性心脏畸形进行诊断，（1）左右心室流出道切面，能够清楚地观察到肺动脉和主动脉起始位置的交叉关系，若两者平行，应警惕完全型大动脉转位和右心室双出口等病变，有≥1条大动脉远端分支，同时明确其来源心室[4]。（2）心脏四腔切面，若胎儿心脏有移位的情况，需仔细观察心尖指向，综合分析心脏位置的异常情况。对于心脏位置异常的胎儿来说，其通常合并有心脏畸形的情况，但对于因肺部病变和膈疝推挤所致的移位，则不会发生病变。若胎儿的心轴发生异常，将极有可能会出现心脏畸形的情况，此时，应立即采取超声心动图检查法仔细探查胎儿的心脏情况。若左右心室不对称，应重点观察四个瓣膜有无病变以及左右心室的病变情况，并经综合分析后作出最终的诊断。（3）三血管气管切面，需要仔细观察血流分支、上纵隔血管数量、管径大小与血流方向。对于主动脉以及肺动脉比例异常者，应警惕一侧大动脉狭窄亦或者是闭塞，需结合彩色多普勒血流情况作出综合诊断。现阶段，三维与四维超声技术在我国临床上得到了较广泛的应用，加之时成像技术与斑点追踪技术的进一步发展，在较大程度上提高了胎儿先天性心脏畸形临床诊断的准确率[5]。此研究中，在2000名受检孕妇中，有19例经
对房室传导阻滞患者的治疗分析 发表时间：2014-01-13T15:17:43.983Z 来源：《医药前沿》2013年11月第33期供稿作者：刘大伟 [导读] 房室传导阻滞指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。 刘大伟（黑龙江省齐齐哈尔市甘南县人民医院 162100） 【摘要】目的对房室传导阻滞患者的临床治疗进行分析。方法通过对我院2010年3月至2012年12月收治的16例房室传导阻滞患者的病例分析，阐述了房室传导阻滞患者的治疗措施。结果通过我院对16例患者的科学有效的治疗，15例患者对治疗效果满意，治疗一段时间后出院，1例患者病情复杂，需要继续治疗。结论我院对房室传导阻滞患者的治疗措施，对患者的康复起到了关键的作用，值得临床推广。 【关键词】房室传导阻滞治疗措施 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0205-02 房室传导阻滞指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。按程度分为I度、Ⅱ度、Ⅲ度，阻滞部位可发生在房室结、希氏束及束支等不同的部位。该类心律失常病因广泛，包括急性心肌梗死、病毒性心肌炎、急性风湿热、心肌病、先天性心脏病、洋地黄等药物过量、传导系统的退行性病变和迷走神经张力增高等。 1 临床资料 1.1基本资料 本组资料系我院在2010年3月至2012年12月收治的房室传导阻滞患者16例，其中男性10例，女性6例，年龄范围50～80岁，平均年龄65岁。患者全部经临床诊断为房室传导阻滞患者。 1.2临床表现 1.2.1有引起房室传导阻滞的各种疾病的症状与体征。 I度房室传导阻滞无自觉症状，可仅有第一心音减弱。需依赖心电图诊断。Ⅱ度房室传导阻滞心室率较慢时，可有心悸、头晕、乏力等症状。如仅偶有下传脱落，患者可无症状。Ⅱ度房室传导阻滞可进一步按心电图区分为I型及Ⅱ型。I型常可逆且预后通常较好，Ⅱ型大多数不可逆，且预后险恶，可骤然进展为高度阻滞。Ⅲ度或完全性房室传导阻滞。 1.3辅助检查 ①I度AVB：P-R间期延长>0.2s，每个心房冲动都能传导到心室。②Ⅱ度AVB：分为Ⅱ度I型和Ⅱ度Ⅱ型：Ⅱ度I型表现为 P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室；相邻的 R-R间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包括受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。 2 治疗措施 2.1一般治疗 房室束分支以上的阻滞形成的I度或Ⅱ度 AVB，并不影响血流动力学，主要采用针对病因的治疗。房室传导阻滞常见于急性下壁心肌梗死、病毒性心肌炎、急性风湿热、心肌病、洋地黄中毒、传导系统退行性变、心脏介入检查治疗时，以及心脏外科手术损伤等。若心室率不慢，无临床表现，不需特殊治疗。各种心肌炎、心脏直视手术损伤或急性心肌梗死引起的AVB，可试用糖皮质激素治疗；解除迷走神经过高张力，停用相关药物，纠正电解质失调。 2.2药物治疗 2.2.1Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞心室率过慢(<40/min)，或有血流动力学障碍，应积极治疗；QRS波呈室上性，可立即给予阿托品；宽大畸形的QRS波群应用阿托品无效，可立即给予异丙肾上腺素静脉点滴治疗，必要时须安装临时或永久心脏起搏器治疗，尤其是心脏手术后出现者，应该积极处理，以防心室率进一步减慢，导致严重不良后果。 2.2.2心率较慢的患者，可用异丙肾上腺素5～10mg，每4小时1次，舌下含服；预防或治疗房室传导阻滞引起的阿一斯综合征发作，可用异丙肾上腺素3～5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，一般维持心率在60～70/min(注意：用药过量不仅不能明显增加心率，反而会使传导阻滞加重，而且能导致快速性室性心律失常)。 2.2.3阿托品0.3mg，每4小时1次口服，适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经兴奋过高者，必要时可用阿托品1～2mg，皮下注射或静脉注射；不良反应有口干、视物模糊、尿潴留、疲乏、嗜睡等，严重时可有瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋不安、幻觉、谵妄甚至惊厥、昏迷、呼吸麻痹等；心功能不全、前列腺增生者慎用，青光眼、器质性幽门梗阻、肠梗阻等患者禁用。 2.2.4氨茶碱0.1g，每日3次，口服，亦可用氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，4h滴完，每日1次，睡前可加服氨茶碱缓释片0.2g；该药可引起恶心、呕吐、食欲不振、胃部不适、失眠、心率增快等不良反应，静脉给药太快或浓度过高可引起心律失常、惊厥、血压骤降甚至死亡；低血压、休克、急性心肌梗死者忌用[1]。 3 讨论 3.1房室束分支以上阻滞形成的I～Ⅱ度房室传导阻滞，并不影响血流动力状态者，主要针对病因治疗。房室束分支以下阻滞者，不论是否引起房室传导阻滞，均必须结合临床表现和阻滞的发展情况，慎重考虑电起搏治疗的适应证。 3.2阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用，但也可加速心房率。使Ⅱ度房室传导阻滞加重，故对Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞不利。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞如QRs波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心源性昏厥的患者，适合安置人工心脏起搏器[2]。参考文献 [1]朱伯卿,戴瑞鸿;1例完全性房室传导阻滞与间歇性预激综合征病人的急救体会[J];中国急救医学;1983年04期. [2]郑智;;老年人Ⅲ度房室传导阻滞—附32例分析(摘要)[A];全国首届急诊医学学术讨论会论文集[C];1986年.
胎儿先天性心脏病诊断及围产期管理专家共识 ?中华医学会儿科学分会心血管学组 ?中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会 ?《中华儿科杂志》编辑委员会 先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)主要指胚胎发育早期(孕8～12周)心脏及大血管形成障碍，或出生后应关闭的通道未能闭合而引起的心脏及大血管的局部解剖结构异常。原国家卫生部"中国出生缺陷防治报告(2012)"指出CHD居出生缺陷首位，占所有检测发现病例的26.7%(2011年)，我国每年新增CHD患儿超过13万例。若将宫内死亡、终止妊娠及死产的胎儿计算在内，胎儿CHD的发生率将更高。自20世纪90年代至今，大量临床流行病学资料显示，CHD 早期诊断有利于优生优育，早期干预可以显著改善新生儿CHD的预后。提高CHD的产前诊断质量，给予孕妇合理的产前咨询和产科管理，具有重要的临床价值和深远的社会意义。本共识从我国胎儿CHD 的诊断及治疗现状出发，结合国外该领域的标准及指南，经多中心多
学科专家讨论，就胎儿CHD的诊断方法、产前咨询及随访、围产期管理等方面达成共识，以期进一步规范我国胎儿期CHD的诊断及围产期管理。 一、我国胎儿CHD的诊治现状 目前在我国大部分地区，胎儿心脏产前筛查已经成为妊娠期常规检查，随着筛查的切面从单一四腔心切面增加至6个切面，以及相关技术人员培训的成熟，胎儿期CHD尤其是复杂CHD的检出率越来越高。对胎儿心脏畸形产前诊断的目的之一是检出预后差或难以治疗的复杂心脏畸形，以减轻个人、家庭及社会的负担。但这是一个严肃而科学的问题，应当严格规范。 大部分胎儿CHD在系统产前超声Ⅲ级检查中由产科超声医生诊断，由于CHD病种繁多，复杂畸形种类多，严重程度跨度大，往往与遗传性疾病或心外畸形伴发，或是某些综合征的部分表现，检出后应如何应对，需要儿科心血管医师的参与，这有助于科学合理解决CHD的胎儿期进展、生后治疗方式及预后、随访等问题。超声诊断医师、产科医师、儿科心血管医师、新生儿医师、遗传咨询医师等组成的多学科联合会诊将是胎儿CHD围产期管理最理想的方式。二、胎儿CHD的高危因素 来自母体、胎儿和家族三个方面的高危因素均可能导致胎儿CHD 的发生。 (一)母体因素
患者：女40岁于2010年6月14日14:10 入院 主诉：反复胸闷5+月，晕厥1次 一、病例特点 1.患者青年女性，病程5+月； 2.患者5+月前患者反复感冒后出现胸前闷塞感，同时伴乏力，气短及头晕，无胸痛及放射痛，无夜间盗汗、午后低热，无痰血，无头痛、恶心、呕吐，无黑蒙、晕厥，求治于当地医院，诊断为上感，予输液治疗（具体用药不详），症状无明显减轻，3月前晕厥1次，几秒钟后自行苏醒，无抽搐、无发热、无呕吐、无偏瘫，无二便失禁，见双下肢水肿，求治于303医院，诊断为“窦性心动过缓”，建议安置起搏器，患者拒绝。给予利尿剂口服，双下肢水肿消退，胸闷症状无缓解。未求系统治疗，求治于我科。 3.既往史：否认有高血压、糖尿病史；无慢性风湿病史；否认结核、传染病史。否认药物过敏史； 4.查体：血压80/60mmHg,神清，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓正常，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率均35次/分，律齐，各诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，双下肢水肿。 5.辅查：心电图示：1、窦性心律（心房率68次/分，心室率35次/分）；2、二度二型房室传导阻滞；3、完全性右束支传导阻滞；4、高侧壁心肌缺血；5、偶发房早。 二、初步诊断、鉴别诊断及诊断依据分析 II°AVB原因 （1）原发性心肌病：患者为青年女性，有反复胸闷、气短、头晕症状5+月，查体心界不扩大，未闻及杂音，双下肢水肿。心电图示：1、窦性心律（心房率68次/分，心室率35次/分）；2、二度二型房室传导阻滞；3、完全性右束支传导阻滞；4、高侧壁心肌缺血；5、偶发房早。 患者母亲及弟弟均因“心率过慢”安置起搏器，有家族疾病史，故要考虑诊断。需进一步查超声心动图以明确。 （2）传导系统退行性变：患者为青年女性，有反复外感病史，胸闷、气短、头晕症状5+月，晕厥1次，查体心界不扩大，未闻及杂音，双下肢水肿。心电图示：1、窦性心律（心房率68次/分，心室率35次/分）；2、二度二型房室传导阻滞；3、完全性右束支传导阻滞；4、高侧壁心肌缺血；5、偶发房早。 三、入院时处理措施 1.吸氧、心电监护、卧床休息； 2.提升心率：异丙肾上腺素、环磷腺苷、必要时安置临时心脏起搏器； 3.升压：生脉注射液； 4.床边心电图一次，急抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌酶、凝血机制、血糖、血常规、肌钙蛋白。 四、进一步诊疗计划 完善相关检查如胸片、超声心动图等检查，进一步评估临床病情，有安置心脏永久起搏器指针时择期行起搏器安置术。 临时起搏器记录 患者取半卧位，予2%利多卡因局部麻醉，于左锁骨下静脉穿刺成功建鞘，成功送入电极至右心室，设定临时起搏器频率70次/分，起搏电压5mV，感知电压3mV，心电监护示起搏器起搏功能良好工作正常。固定鞘管与电极，局部消毒，无菌纱布包扎，手术完毕。术中患者未诉特殊不适。手术医生:
先天性心脏病是胎儿期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形，是小儿最常见的心脏病，国内调查资料显示：本病在生后第一年的发病率为0.69％，我国每年约10～15万患有先天性心脏病的新生儿出生，由于严重和复杂畸形的患儿在生后数周或1月内夭折（约占死亡的1/3），因此，复杂的心血管畸形在年长儿比婴儿期少见。 怎么会得先天性心脏病？ 在胎儿心脏发育阶段，若有任何因素影响了心脏胚胎发育，使心脏某一部分发育停顿或异常，即可造成先天性心脏畸形。这类有关因素很多，可分为内在因素和外在因素两类，以后者为多见。 内在因素主要与遗传有关，可为染色体异常或多基因突变引起。外在因素中较重要的为宫内感染，特别是母孕早期患病毒感染如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等，其他如孕母缺乏叶酸、接触放射线、服用药物(抗癌药，抗癫痫药物）等、患有代谢性疾病(糖尿病，高钙血症，苯丙酮尿症等)或能造成宫内缺氧的慢性病等均可能与发病有关。虽然如此，绝大多数先天性心脏病患者的病因仍然不清楚，目前认为先天性心脏病的发生可能是胎儿周围环境因素与遗传因素相互作用的结果。 在孕期就应该积极预防 加强孕妇的保健特别是在妊娠早期适量补充叶酸，积极预防风疹、流感等病毒感染性疾病，以及避免接触与发病有关的因素（如接触射线、服用对胎儿有害的药物等）对预防先天性心脏病具有积极的意义。
有以下症状需警惕 轻症的先天性心脏病患儿在临床上可无特殊症状；重症患儿大都在婴儿期即有喂养困难，吸吮数口就停歇、气促、易呕吐和大量出汗、易激惹；体重不增，如扩大的左心房或肺动脉压迫喉返神经则自幼哭声嘶哑、易气促、咳嗽。有青紫者往往发育迟缓，可有蹲踞现象等，缺氧严重者常在哺乳哭闹或大便时突然发生昏厥。 一般在3岁以前发现的心脏病以先天性畸形的可能性为大，婴幼儿期反复出现心力衰竭，提示先天性心脏病的存在，活动或哭闹后出现短暂或持续性青紫，均为先天性心脏病的重要症状。 孩子发育有影响 轻症患儿多正常，重症患儿生长发育较同龄儿差，有青紫者不仅体格发育落后，严重时智能发育也可能受影响，患儿呼吸急促、青紫，在鼻尖口唇指（趾)甲床最明显，可有杵状指（趾),一般在青紫出现后1－2年逐渐形成。心力衰竭者肝脏增大，肝颈静脉回流征阳性。肺部反复出现“肺炎”样体征。同时还有可能伴随先天性畸形如白内障、唇裂、腭裂、多指（趾）等。 诊断依据有标准 对先天性心脏病的正确诊断必须将病史、症状、体征及其他辅助检查经过精密的综合分析，才能得到正确的结论。患儿病史和体征是提示先天性心脏病可
胎儿畸形的超声诊断 发表时间：2020-04-15T09:52:23.530Z 来源：《中国医学人文》2020年4期作者：施善辉 [导读] 胎儿畸形是指新生儿的出生缺陷，具体是在孕期的内外因作用下 胎儿畸形是指新生儿的出生缺陷，具体是在孕期的内外因作用下，使胚胎发育不良或紊乱造成胎儿的形态、功能、结构、代谢和精神的异常，其发生率为新生儿的4-6%。胎儿畸形给家庭严重的打击，也给社会发展带来不利。所以，对产前胎儿的畸形诊断筛查尤为重要。目前应用最多的是超声诊断，其具有无创伤和无致畸的特点，且可随访，能对孕期胎儿生长进行监测，保证胎儿的健康发育。 1.胎儿畸形分类 胎儿畸形的类别较多，按其病因可分为遗传性因素、环境因素或其他因素；按畸形的多少可分为单一畸形和多发畸形；按出现畸形的严重程度可分为轻微和严重畸形；按畸形器官系统可分为中枢神经系统畸形、消化系统畸形、泌尿系统畸形、心血管畸形和骨骼系统畸形等[1]。目前我国临床上常以器官系统进行分类。 2.胎儿畸形产前诊断方法的利弊 胎儿畸形的诊断方法较多，大致包括：孕期血清生化、绒毛、胎儿脐血、羊水脱落细胞染色体检查、胎儿镜和X线、磁共振检查等[2]。其中，孕妇血清生化检查方法对孕周较严格，对月经周期不准的孕妇无法准确实行；绒毛、胎儿脐血、羊水脱落细胞染色体核型分析和胎儿镜检查对孕妇及胎儿有创伤性，且并发症较多，普遍孕妇不会接受；X线对胎儿发育有辐射的副作用；磁共振价格较贵，少有人选择。而目前临床上常用的超声检查方法，效率高，没有创伤性，也无辐射副作用，且能随时监测随访，能对整个孕期的胎儿情况进行监测，避免了其他检查诊断方法的弊端，成为了临床上重要的产前诊断和畸形筛查方法。 3.超声诊断胎儿畸形的健康宣教 （1）检查前的健康宣教 孕妇来院产检时，应介绍医院环境，热情接待孕妇，建立其资料信息，评估孕妇的个人情况和文化水平，向其讲解产前应做的超声检查项目，及其意义及作用。并详细介绍超声检查能观察胎儿的生长发育情况，及早的发现其发育状况是否良好，是否出现畸形。加大对胎儿生产发育情况的认知和掌握，让其知晓超声排除筛查的重要性和必要性。同时耐心的解答孕妇及其家属的疑问，消除其紧张情绪，以平和的心态介绍超声检查。还可向孕妇讲解超声检查较多的临床实践，使其知晓超声诊断能清晰识别胎儿的生长形态和结构，并结合胎儿的血流动力及活动轨迹，筛查出胎儿是否有畸形发育的征兆和情况。而不同孕期的超声检查诊断，能及时确定胎儿的健康，筛选出缺陷性和先天性疾病。 （2）检查中的健康教育 指导孕妇体位，暴露其皮肤，叮嘱其不要紧张。检查时，操作人员动作轻柔，如受胎儿的体位和羊水量影响需延长检查时间，应向孕妇讲解清楚，避免其紧张恐惧心理。同时对孕妇提出的疑问作出简洁的回答。 4.各孕期的超声诊断应用 （1）孕早期的诊断 对胎儿孕早期的超声诊断，可根据其孕周，进行不同的有效的诊断筛查，以确保其发育情况正常。大多胎儿畸形出现在孕早期，一般在孕周11-13周左右。根据相关研究报道，85%的胎儿畸形可在孕早期的超声检查中诊出。孕早期的超声诊断多针对胎儿的中枢神经系统畸形，包括无脑儿和脑积水。其次对心律失常、心脏异位和心室发育不全也可及时诊断。孕期11周时，可通过超声检查测量胎儿的长骨，观察其手足形态是否清晰，能对胎儿是否出现四肢骨骼异常和脊柱裂等畸形进行诊断。孕期13周时，可测量胎儿的鼻骨和NT，能筛查出染色体异常和结构异常的胎儿[3]。 （2）孕中期的诊断 此阶段的胎儿发育较完全，大多器官都发育成型，其影像学图像较清晰。根据相关研究显示，此阶段畸形胎儿诊断筛查率为62%。对孕中期胎儿的超声诊断多针对中枢神经、颈部和面部。如孕妇的羊水量较好、胎儿适中，可更加清晰的观察胎儿的形态及结构，提高诊断的准确性。所以此阶段的超声诊断是十分必要的，尤其是对没有进行早期孕期诊断的，能在此阶段及时发现胎儿是否畸形。 （3）孕晚期的诊断 此阶段的胎儿为动态发育期，其生理结构有改变性，所以孕晚期的超声诊断也相当重要。孕晚期的超声诊断主要针对胎儿的中枢神经和四肢骨骼，可以弥补孕早期和孕中期难以发现的畸形情况。 5.超声技术在胎儿畸形的应用 （1）二维超声 我国一般将超声检查划分为四个层次，即：一般超声检查、常规超声检查、胎儿系统超声检查和针对的特殊性检查[4]。一般超声检查主要评估胎儿的发育；常规超声检查是在一般检查基础上进行畸形筛选，于18-24周进行脑膨出、脊柱裂、胸腹壁缺损、单腔心、软骨发育等畸形检查筛选；胎儿系统超声检查主要是对颅骨结构、颈部、眼睛、鼻子、嘴唇、肺部、腹壁、肾、膀胱、四肢骨骼进行检查筛选；针对的特殊性检查是对出现的畸形情况做进一步的信息检查，包括对胎儿心动图、颅脑相关疾病的检查。 （2）多普勒技术 多普勒是建立在二维超声检查基础上的，可检测血流动力变化，对胎儿的畸形诊断辅助作用较大，与二维超声联合使用，可增大畸形检查率。将其分为频谱和彩色多普勒技术，诊断应用主要针对胎儿的心脏畸形。普通的二维超声检查无法全面显示胎儿心脏的血流情况，对胎儿的心脏畸形定论不佳。彩色多普勒可显示出心室间隔缺损的血流信号，可判断心律失常、胎儿发育缓慢和妊娠高血压等引起的胎儿心力衰竭及其程度。且多普勒技术可测量胎儿大脑的动脉收缩峰值，以预测α地中海贫血。多普勒技术还可通过检查胎儿的肺动脉搏动和阻力指数，以判断其胎肺成熟度。 （3）三维超声 三维超声将二维图像的平面及不连续性通过计算机处理，以建立清晰有立体感的图像。其初期应用是针对胎儿的体质量。目前应用于通过三维图像观察胎儿的体表结构，包括面部、眼睛、鼻子、唇部、耳朵的位置关系，以判定胎儿是否有独眼、腭裂和唇裂畸形情况。其三维超声透明成像可显示结构内部特征，以清晰观察胎儿的骨性结构，且X线和最大回声模式可动态显示胎儿胸廓和脊柱，从多角度进行观
二度一型房室传导阻滞原因 任何疾病都是有它自己的原因，在对疾病治疗前，一定要先对原因进行了解，这样治疗疾病的时候，才能够知道该如何进行，而且对一些病因都是要进行预防，二度一型房室传导阻滞是很多人不熟悉的，这样疾病比较复杂，对二度一型房室传导阻滞病因都有什么呢，下面就详细介绍下。 二度一型房室传导阻滞发病原因： 房室阻滞的病因有： ①以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。 ②迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。 ③药物：如地高辛、可达龙、心律平等，长期服用可能导致
心率减慢，多数停药后，房室传导阻滞消失。 ④各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。 ⑤高钾血症、尿毒症等。 ⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变(即老化)等。 ⑦外伤，心脏外科手术或介入手术导管消融时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。 疾病分类 房室传导阻滞是指心脏的电活动在房室传导过程中受到阻滞。根据阻滞程度的不同，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。 第一度房室阻滞是指从心房到心室的电传递速度减慢，心电图表现为P-R间期超过0.02秒，但是每个心房冲动都能传导至心室。 第二度房室阻滞又分为I型(文氏或称莫氏I型)和II型(莫
氏II型)。第二度I型房室传导阻滞是最常见的第二度房室阻滞类型，是指从心房到心室的传导时间逐渐延长，直到有一个心房的冲动不能传递到心室。二度II型是指心房的冲动突然阻滞不能下传心室，心电图表现为QRS波群有间期性脱漏。 第三度房室阻滞又称完全性房室传导阻滞，是指全部的心房冲动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干;且心房率快于心室率。三种类型的房室传导阻滞其临床表现、预后和治疗房室有所不同。 在对二度一型房室传导阻滞病因认识后，治疗二度一型房室传导阻滞的时候，需要根据患者病因进行，而且治疗二度一型房室传导阻滞的时候，患者需要积极配合，治疗疾病前，患者要进行身体全面检查，这样对疾病治疗有很好帮助。
图文并茂三度房室传导阻滞 63岁男性，当地诊所诊断为心动过缓，被送入医院急诊室。患者自我感觉良好，刻下无症状，过去的几天感觉易疲劳；无胸部不适、呼吸困难或心悸。既往有良性前列腺增生、糖尿病、高血压病史，很久以前曾有晕厥发作。在到急诊室的途中，患者最初有心动过速，偶有心室停搏。图1有何异常？ 图1 A. 窦性心律失常 B. 房颤 C. 房扑 D. 未下传P波 答案：D。 查体：无发热，心率38次/分，呼吸16次/分，血压160/85 mmHg；无急性痛苦表现；心率慢，心律规整，S1、S2正常，III/VI级收缩期渐强-渐弱杂音，胸骨左缘最明显，无摩擦音或奔马律；无颈静脉怒张；肺部听诊呼吸音清，腹柔软、无压痛。实验室检查结果如图2。 图2 胸片如图3，有何异常？ 图3 A. 无异常 B. 心脏肥大 C. 胸腔积液 D. 浸润性肺炎 答案：B 急诊室心电图如图4。如何诊断？（提示：仔细看P波）
图4 A. 窦性心动过缓 B. 二度房室传导阻滞莫氏II型 C. 二度房室传导阻滞莫氏I型 D. 三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 答案：D。 三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）是指心房冲动不能通过房室结传导至心室，心房和心室活动完全分离。心电图示（图5）：P波规律，房率85-90次/分（红色箭头）；QRS 波独立于P波，室率30次/分（蓝色箭头）。三度房室传导阻滞中，最常见的阻滞部位是浦肯野系统的希氏束以下（60％）；其次是房室结（21%）和希氏束（14%-18%）。图5 窄QRS波（＜0.12 sec，蓝色箭头）提示阻滞部位靠近希氏束，除非同时还存在束支传导阻滞。宽QRS波（红色箭头）通常提示阻滞在希氏束或希氏束以下。心室率也可以帮助提示脱逸性起搏的部位。希氏束起搏通常会产生40-60次/分的室率，而室性自主起搏的室率＜40次/分且往往不稳定。 图6 世界范围内，三度房室传导阻滞的患病率为0.04%。三度房室传导阻滞可能为获得性或先天性。先天性完全性房室传导阻滞儿童通常无症状，有时需要植入心脏起搏器。获得性完全性房室传导阻滞可由多种原因引起（图7，非药物原因）。
胎儿心脏彩超在先天性心脏结构畸形中的诊断效果评价 发表时间：2019-07-01T12:10:22.573Z 来源：《中国医学人文》2019年3月3期作者：赵晓欢 [导读] 探讨胎儿心脏彩超在先天性心脏结构畸形中的诊断效果。 赵晓欢 （衡水市中医医院功能科；河北衡水 053000） 【摘要】目的：探讨胎儿心脏彩超在先天性心脏结构畸形中的诊断效果。方法：选取2016年1月-2018年3月2547例孕妇，均实施胎儿心脏彩超，观察先天性心脏结构畸形中的诊断效果。结果：经心脏彩超诊断18例患者出现先天性心脏结构畸形，病理结果为19例，符合率为94.74%，漏诊率为5.26%；心脏彩超与病理结果对比无明显统计学差异（P>0.05）。结论：胎儿心脏彩超在先天性心脏结构畸形中的诊断效果显著，对于心脏畸形检测具有较高准确性，应推广使用。 【关键词】胎儿心脏彩超；先天性心脏结构畸形；诊断 在临床上对孕妇妊娠期实施有效的胎儿检测具有重要作用，可对胎儿情况进行有效筛查，有效预防胎儿畸形、先天缺陷等，对于优生优育具有重要作用[1]。近些年来，临床影像学技术得到快速发展进步，彩超可对胎儿情况进行有效诊断，而且具有较高准确性。心脏彩超是产前筛查较为常用的一种检查措施，可及时对胎儿心脏畸形进行判定，尤其是随着四维超声技术的使用，明显提高筛查的准确性，具有较高的应用价值[2]。本文选取2547例孕妇，探讨胎儿心脏彩超的临床诊断效果。如下文所述。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2016年1月-2018年3月2547例孕妇，年龄21-38岁，平均（28.15±1.39）岁；孕周22-29周，平均（25.69±1.23）周；初产妇1682例，经产妇865例。 1.2方法 孕妇均采用四维心脏彩超进行检查，四维超声诊断仪采取专用容积探头频率在3.0-6.0MHz；三维容积探头频率在3.5-5.0MHz。在检查时产妇保持平卧位或是仰卧位，先通过二维超声予以检查，通过常规方法探查胎儿情况，将探头放置到产妇腹壁外侧，并对其进行缓慢滑动完成扫查，对胎儿全身予以探查，且注意记录胎儿头围、腹围、股骨长度、脊柱长度、羊水量等指标。然后初步确定胎儿是否出现其他畸形。明确胎儿心脏部位，通过三维超声对静态图像资料进行采集，调整到三维成像，且采取四维技术进行扫查。如胎儿畸形比较复杂，可通过心脏三级顺序分段法予以扫查，主要通过双房、主动脉、心室短轴等切面完成检查。且检测心脏/胸部横径比例，注意其是否保持协调，在确定并无错误后，传输实时三维图像至硬盘进行保存。之后通过彩色多普勒血流显像处理，对其房室中血流速度、大血管、心率、心律等进行观察，如有异常，需通过胎心心电图进行检查处理。在对孕妇进行产前检查中筛查出胎儿存在先天性心脏结构畸形，应及时告知孕妇胎儿的检查结果，使之了解当前先天性心脏结构畸形的治疗措施，由孕妇与家属来确定是否继续妊娠。若对简单心脏疾病胎儿继续妊娠，那么医生需要对其进行充分地健康教育，予以积极，使之母子能够平安。新生儿在出生一周内实施心脏彩超诊断。若终止妊娠，应进行尸检，以确定胎儿先天性心脏结构畸形的类型。 1.3观察指标 观察对比产前筛查结果与病理结果，病理结果为分娩后新生儿心脏检查结果、终止妊娠胎儿尸检结果。 1.4统计学方法 数据均通过SPSS20.0系统软件进行处理，对比结果采取x2进行验证，若P<0.05说明对比差异存在明显统计学意义。 2结果 在2547例孕妇中，经心脏彩超诊断18例患者出现先天性心脏结构畸形，病理结果为19例，符合率为94.74%，漏诊1例胎儿为单心室，漏诊率为5.26%。心脏彩超与病理结果对比无明显统计学差异（P>0.05）。见表1。 3讨论 近些年以来，产前筛查越来越受到人们的重视，通过产前筛查可及时了解胎儿发育情况，对于产妇是否选择继续健康妊娠具有重要意义[3]。伴随影像学技术进一步发展，对于胎儿心脏疾病的研究水平越来越高，使得胎儿心脏疾病的筛查准确性不断上升。我国在胎儿心脏疾病筛查方面的工作开展时间较晚，因此产前超声筛查在各个地区还具有一定的差别，但是选取更为合理、准确的检查方法，并由此得到更为可靠的数据结果，对于胎儿具有重要作用。目前我国每年还会出现十几万先天性心脏疾病患儿，使得患儿生命安全受到严重威胁，而且很多先天心脏病患儿存活率较低，导致社会、家庭受到严重影响[4]。所以选取更为合理的检查方法，提高心脏疾病的筛查准确性，对于优生优育具有重要意义。 经研究可知，在2547例孕妇中，心脏彩超诊断18例先天性心脏结构畸形，病理确诊19例，符合率为94.74%，漏诊率为5.26%。由此表
医院Ⅲ度房室传导阻滞诊疗规范 【病史采集】 1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全； 2. 有无Adams～Stokes综合征病史。 【检查】 1. 神志、血压、脉搏、心率、心律； 2. 心电图检查及心电监护。 【诊断】 1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史； 2. Ａdams-Stokes综合片病史； 3. 心室率缓慢； 4. 心电图示： （1）二度Ⅰ型房室传导阻滞： 1）P－R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏； 2）R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻； 3）包含受阻P波的R－R间期小于两个P－P间期之和。 （2）二度Ⅱ型房室传导阻滞： 1）有间歇受阻的P波和心室脱漏； 2）P～R间期恒定，可正常、可延长； 3）可伴有QRS波间期延长。 （3）三度房室传导阻滞： 1）P波与QRS波群无关； 2）心房速率较心室速率快； 3）QRS时限可正常或延长； 4）心室速率常小于40～60次／min。 【治疗原则】 1. 院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平卧。 2．院内急救治疗原则： （1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、β－受体阻滞剂等；纠正高血钾； （2）药物：异丙肾上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在60～70次/min；但过量会导致室速、室颤； 1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者； 4）安置心脏起搏器：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有Adams～Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。 控制心律失常药物治疗的注意事项 一、警惕抗心律失常药物的副作用 1．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；
彩色多普勒超声在产前诊断胎儿先天性心脏复杂畸形中的应用 摘要目的探讨彩色多普勒超声在产前诊断胎儿先天性心脏复杂畸形中的应用价值。方法对1164例行产前检查的孕妇采用胎儿心脏彩色多普勒超声检查，其检查结果与经引产后的尸检及出生后胎儿检查结果进行对照。结果本研究检查的1164例胎儿中，产后胎儿检验结果或引产后胎儿尸检结果为192例单发心脏畸形，77例复杂畸形，另有8例单纯室间隔缺损、3例单纯肺动脉狭窄被漏诊。胎儿心脏彩超诊断心脏畸形的诊断符合率为99.05%（1153/1164），灵敏度为96.07%（269/280），特异度为100.00%（884/884），其中，诊断复杂心脏畸形的符合率为100.00%（77/77）。结论彩色多普勒超声诊断胎儿先天性心脏复杂畸形符合度高，其操作简便、无创，可为指导复杂先心的临床干预提供重要的技术支持。 关键词先天性心脏复杂畸形；多普勒超声；产前诊断；胎儿 根据国家卫计委规定，单心室是产前超声必须检出的六大畸形之一。然而，在先天性心脏病（先心）中，除了单心室这一复杂畸形，还有很多种复杂先心病，由于胎儿期存在特殊的循环系统，这些先心胎儿可以在孕期较正常的生长，但出生后，由于动脉导管、卵圆孔这些胎儿期开放通道的关闭，新生儿可表现出较严重的症状甚至死亡[1-5]。复杂心脏畸形的胎儿出生易给一个普通家庭的经济带来极大的压力，有此类先天性心脏病的胎儿在出生后夭折的风险较大，多数心脏复杂畸形儿在出生后不久便要接受分期的手术治疗，大部分治愈率较低。一般患有先天性心脏病的患者的发病率会随着其年龄的增长而增加。长期的手术治疗不但给患者的身心造成极大伤害，手术效果甚微或患者于术中死亡，更是给家庭带来极大情感伤害和经济压力[6-9]。因此，如果可及时检出胎儿的心脏疾病，给家庭更多选择的余地，或为出生后可以治疗的复杂心脏畸形胎儿提供正确的医学指导，则可以大大降低此类不幸的发生。目前，检验心血管疾病的首选有效方法为超声检查，其符合率和灵敏度较高，也可诊断出在不同孕期的绝大多数不同种类的胎儿心脏复杂畸形，对胎儿的出生缺陷干预和出生后的治疗干预有重要的意义[10]。为此，本研究探讨彩色多普勒超声在产前诊断胎儿先天性心脏复杂畸形中的应用价值，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选择2013年1月～2016年4月在惠州市第二妇幼保健院及惠州市第一妇幼保健院门诊行产前检查的孕妇1164例，年龄20～42岁，平均年龄（29.34±4.54）岁，孕周20～34周，平均孕周（26.52±5.11）周。所有孕妇均行胎儿心脏彩色多普勒超声检查。纳入标准：①其他检查怀疑胎儿有心内、心外畸形或染色体异常；②有心脏病家族史，或孕妇畸形胎儿的不良生育史； ③长期从事接触毒物或接触放射线类的工作；④胎儿在宫内发育迟缓，羊水过多或过少；⑤妊娠前3个月内有服药史；⑥患有心血管疾病、内分泌病、血液病、结缔组织疾病或遗传病；⑦胎儿心率过快、过慢或节律不齐。
胎儿心脏异常是胎儿先天性畸形中最常见的一种，占活产儿的1%。儿童期死亡病例中先天性心脏病超过半数，这给家庭和社会带来了沉重的精神负担和经济负担，给患儿带来了无尽的痛苦。因此，开展胎儿超声检查是产前超声监测、预知胎儿健康的重要组成部分，本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进胎儿心脏超声在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。 一、二维超声标准切面 （一）四腔心切面 在胎儿心脏超声检查中，最常用的是二维超声切面图。常用的二维超声切面一般包括八个标准的切面，最常见的标准切面是四腔心切面，它的主要标志是同时显示二尖瓣、三尖瓣的附着点、房间隔、室间隔膜部以及心内膜垫。在四腔心切面上，主要检查内容包括：心脏的大小、位置、心尖的朝向、心轴与胸骨、肋骨连线的夹角，心内膜垫以及室间隔膜部发育是否完善，二尖瓣、三尖瓣的附着点是否正常，有无二尖瓣瓣叶裂、瓣膜有无闭锁、三尖瓣有无瓣膜的下移，房间隔卵圆孔的大小，卵圆瓣的开放情况，关闭情况以及有无房间隔的缺如。
解析：这是胎儿仰卧位时的四腔心切面，心尖朝向左上方。在左房和右室之间，可以看见卵圆孔。 仰卧位四腔心切面是胎儿心脏检查最好的体位，胎儿胸部向上朝向孕妇的腹前壁，胎儿心脏距离探头最近，声束可以通过胎儿胸骨左侧进入，超声图像显示为心尖向上，心底朝下。 解析：左图为胎儿仰卧位时的正常四腔心切面。心尖是朝向左上方的，右图为右侧卧位，可以显示左室、左房、右室、右房，房间隔，中间的卵圆孔，卵圆瓣室间隔、降主动脉等清晰可见。 俯卧位四腔心切面：此时，胎儿脊柱朝向孕妇腹前壁，脊柱在前方会影响胎儿心脏切面的扫查，声束要避开脊柱的影响，尚可获得比较满意的切面，超声图像显示为心底朝上，心尖向下。当胎儿仰卧位时，探头声束可以在胎儿剑下通过肝脏向胎儿左肩方向扫查，同时显示左房，左室，右房，右室。当胎儿俯卧位时，声束从胎儿背部进入，同时显示左房，左室，右房，右室。
胎儿心脏畸形的超声诊断及临床分型 发表时间：2018-06-06T15:51:14.757Z 来源：《中国医学人文》2018年第3期作者：李正茜 [导读] 通过超声检查能够观察胎儿在宫内的运动情况，各个器官的发育情况以及结构形态，以及各个部位的血流动力学情况等。 聊城市妇幼保健院，山东聊城 252000 摘要：我国新生儿的出生缺陷和新生儿残疾的发病率较高。胎儿畸形是指胚胎的宫内发育过程中受到各种内因和外因的影响而导致的胎儿形态、结构以及生理功能等的发育异常。目前产前胎儿畸形诊断的方法主要包括有绒毛膜活检、羊膜腔穿刺、孕妇血清PCR以及超声检查等。由于超声成像技术的发展，大大提高了超声检查的图像质量以及图像的分辨率，为胎儿的产前检查以及产前胎儿畸形诊断提供更加直观和清楚的信息。超声检查是产科中的常规检查项目，通过超声检查能够观察胎儿在宫内的运动情况，各个器官的发育情况以及结构形态，以及各个部位的血流动力学情况等。 关键词：超声；胎儿畸形；诊断 1 胎儿心脏二维超声 二维超声的检查方法：观察心脏位置，心胸比例，左右房室大小比例，房室间隔及房室瓣、卵圆孔瓣等情况。再行通过四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、主动脉弓切面、导管弓切面、三血管切面、上、下腔静脉长轴切面等多切面观察胎儿心脏。 国内外相关学者对二维超声的应用及其观点：20世纪80年代初首次应用二维超声心动图诊断胎儿先心病以来，此项技术越来越成熟，并广泛应用于产前超声检查中，并以孕18～24周为最佳检查时机。因为这期间胎儿的羊水适中，透声条件好，胎儿心脏大小较合适，结构显示清晰。二维超声三切面法将超声心动图复杂的心脏大血管断面扫查简化为心脏最重要最基础的三个切面的扫查，操作技术较易掌握，对仪器的要求相对较低，有利于更大范围开展胎儿先心病筛查工作。 二维超声的局限性：然而值得注意的是，二维超声有一定的局限性，对于简单胎儿心脏畸形如房间隔缺损、室间隔小缺损尚难确诊。小型室间隔缺损漏诊率高达1/3～2/3，因为小室缺回声中断在二维超声很难显示。另外由于动脉导管、卵圆孔的存在，左右室之间压差小，分流速度较低，心率又快，彩色多普勒所见分流信号颜色较暗淡，房室内径无明显变化等因素影响，易造成漏诊。二维超声提供的是平面图像，如在检查过程中需要了解某结构的空间关系时，则有一定困难。越来越多的资料表明，过分依赖二维超声四腔心切面易漏诊部分胎儿心脏畸形，学者们探求联合使用其他方法以提高胎儿心脏异常的检出率。 2 胎儿心脏三维超声 随着电子技术的快速发展，超声三维成像技术日益成熟，已广泛应用于产科胎儿畸形的筛查。三维超声在产科应用方面，有三种模式，即表面模式、穿透模式和多面成像模式。与二维超声相比，三维重建后可多方位、多角度放大观察胎儿心脏，能更加直观地反映该器官及邻近结构的空间位置关系，便于严重胎儿先天性心脏病的产前筛查。 三维超声能直观显示胎儿结构，三维超声检查诊断胎儿心脏畸形的敏感性、特异性及准确性高，是二维超声检查的重要补充，与二维超声联合应用，可提高胎儿心脏畸形的检出率。应用三维超声心动图测得LVEDV、LVESV、LVSV、EF值与二维超声的测值相比相关性良好，三维超声显示室间隔或房间隔缺损的空间位置、形态、测量的缺损最大直径与手术测值无显著差异。认为动态三维超声心动图能实时显示先天性心脏病的立体结构及功能状态，弥补二维超声的不足，为临床提供更多信息。 3 胎儿心脏四维超声 四维超声是在三维超声的基础上加上时间要素，从而展现动态连续的观察过程。四维功能不仅提供了对三维空间结构的观察，而且为临床诊断提供了额外的一维视野，四维超声检查不仅可以获得胎儿的立体图像，还可以跟踪胎儿运动，实现实时显示胎儿在宫内活动情况，并克服了三维超检查时图像采集过程中出现的胎动而造成的扭曲变形。四维功能实现实时四维成像，从而把运动图像的伪像减到最小，图像质量不受胎动影响，使诊断准确率得以提高。 4 胎儿心脏畸形的超声筛查诊断模式 我国不同地区、不同医院的超声诊断水平差距很大，胎儿心脏检测的报道不多，更缺乏大样本的临床研究。根据徐红兵等的研究，探讨出以下胎儿心脏筛查和诊断模式，切实可行，易于推广。（1）如果技术和设备条件允许，可增加左右心室流出道切面的检查。对异常、可疑以及心脏切面示不满意的或检测出其他胎儿畸形的孕妇转入上一级医院检查。（2）有产前筛查资格的医院，产科超声医生除掌握四腔心切面外，还应掌握左、右心室流出道切面的检查和判定，四腔心切面结合流出道切面对心脏畸形的宫内诊断有较高的敏感性和特异性，可对绝大部分的先天性心脏畸形进行排除性诊断，是诊断胎儿先天性心脏病的首选方法。对异常、可疑以及心脏切面显示不满意的或检测出其他胎儿畸形的孕妇转入上一级医院检查。该环节是胎儿心脏畸形筛查中最重要的。（3）有产前诊断资格的医院，应接受各级医院转诊的孕妇，对可疑心脏异常的胎儿进一步明确诊断。对诊断胎儿心脏畸形的孕妇行羊膜腔或脐静脉穿刺检查胎儿染色体。新生儿在产后1天、半年、1年行心脏彩色多谱勒超声检查并随访预后；引产儿行尸体解剖。 5 讨论 产前超声检查是畸形胎儿筛选的重要手段，超声在产科中的使用已经有超过30年的应用历史，是目前产科中最为常用的不可以缺少的影像诊断工具。超声检查能够对胎儿的各个器官组织的形态和结构进行直观的观察分析，并且能够得到胎儿的动态运动情况，以及脏器及血管等的血流动力学变化。临床超声诊断工作者，需要熟悉掌握畸形胎儿在超声成像上的不同表现形式，这对于降低超声畸形胎儿的漏诊率，对胎儿进行畸形筛选、诊断等具有重要的临床价值和意义。 畸形胎儿若不能在产前发现对产妇及其家庭，甚至对胎儿本身均会造成极大的影响，因此需要在产前进行相关的检查，确定胎儿是否为畸形儿，以及是否需要终止妊娠。胎儿畸形筛查的最佳时间是在18周到24周，在该时期胎儿的所有脏器均已经有一定程度的发育，能够较为清楚的显示出脏器的结构；从产妇及其家属的角度考虑，18周到24周是妊娠的中期，若发现胎儿有缺陷或者畸形，及时进行终止妊娠手术对于产妇的心理打击相对较小。胎儿畸形的诊断受到多种因素的影响，胎儿在宫内的姿势以及羊水量等均会对超声成像有一定的影响。特别是颜面部等细小的畸形的诊断，若得到的影响图像不清晰则需要在短期内再次进行复查。超声胎儿畸形检查产生漏诊或者误诊的原因包括有：仪器的成像质量，分辨率，检验者的临床分析经验等均对超声检查结果有一定的影响；另外胎盘的位置，孕妇腹壁的薄厚等也会影响超声检查结果。因此对于一些高危产妇，例如多胎妊娠，家族中有畸形胎儿出生者；家族遗传病史患者；产妇在孕期有感染，糖