JCI医院评审标准( 第四版)
第一章患者安全国际目标（IPSG）编
号
GOAL 标准衡量要素
1 正确确认患者身份。医院建立一种方法来改进患者身份识别
的准确性。
1使用两种身份识别标记确认患者身份，不准使用病房号或床号。
2在给药、输血或血制品前要确认患者身份。
3在抽血和其它标本采集前要确认患者身份。
4进行治疗和检查前要确认患者身份。
5制度和程序在医院所有场所得到执行。
2 改善医务人员之间的有效交流。医院建立一种方法，用以改善服务提供
者之间交流的有效性。
1接收者要记录下完整的口头/电话医嘱或检验结果。
2向指令发出者复读完整的口头/电话医嘱或检验结果。
3指令发出者核对复述者记录的医嘱或检验结果是否正确。
4 确保制度和程序在全院得到一致地执行。
3 改进高危性药物使用安全。医院要采取措施，改进高危性药物使用
的安全性。
1制订制度/程序，规定高危药物的识别、使用场所、标记和储存。
2执行制度/程序。
3除非临床上需要，否则高浓度电解质不能存在病房中。当制度允
许在某些科室存放高浓度电解质时，应有相应措施来预防错误给
药。
4允许存放的科室应给高浓度电解质贴上清楚的标签，限制无关人
员接近。
4 确保正确的部位、正确操作、正确的手术患者。医院要采取措施，确保正确的部位、正
确的操作、正确的手术患者。
1医院统一使用一种清晰可辨的标记符号对手术部位进行标记，标
记时让患者参与。
2医院使用核查单或其他方式在手术前核查部位、操作和手术患者
是否正确，病历记录和所需器械是否准备就绪，是否正确并能正
常运行。
3手术小组在手术前实施并记录“Time-Out”程序。
4 建立统一制度和程序，确保正确的部位，操作和患者，该制度和
程序也适用于在手术室外进行的操作/手术，如内科、牙科等。
5 降低医疗相关感染的风险。医院采取措施，降低医疗相关感染的风
险。
1医院接受或采纳目前公开发表或普遍公认手卫生指南。
2医院实施有效的手卫生程序。
3制定制度和/或程序，支持继续减少医疗相关感染。
6 降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。医院采取措施，降低患者跌倒/坠床导致
伤害的风险。
1医院在患者入院时评估跌倒/坠床的风险，并在病情改变、用药时
再次进行评估。
2对评估发现有跌倒/坠床风险的患者采取措施降低其风险。
3监测措施有效性，包括成功减少跌倒、坠床或任何非故意的跌倒、
坠床后果。
4制度和/或程序应支持继续减少患者在医院坠床、跌倒引发的伤害
风险。
第二章可及和连贯的患者服务（ACC）
编
号
标准衡量要素来院就诊（ACC 1—ACC 1.4）
1根据患者医疗服务需求及医院宗旨和资源，决定是否接受住院或门诊治疗。1在医院内或医院外与患者初次接触时对其进行筛查。
2根据筛查结果判断患者的医疗需求是否与医院的宗旨和现有资源相符合。
3只有当医院能为患者提供需要的服务及合适的门诊或住院场所时才能接收患者。
4有一个为临床医生提供诊断性检查结果的流程，用以决定患者是否需要住院、转院或转诊。5制度要明确患者住院之前需做的筛查和诊断性检查。
6在医生没有得到这些检查结果前，不能将患者收入住院、转院或转诊。
1 . 1 医院有一个收治患者入院及门诊
服务的流程。
1门诊服务过程标准化。
2入院过程标准化。
3有急诊患者收入住院的流程。
4有接收患者留院观察的流程。
5因收治病区或院内其他部门没有空床时，医院有流程来管理此类患者。
6书面制度和流程支持患者收入住院或门诊就诊流程。
7员工熟悉并遵循这些制度和程序。
1 . 1 . 1 对急诊或有紧急需求的患者，优
先给予评估和治疗。
1医院使用循证预检流程，甄别需要紧急处置的患者。
2员工培训后运用该标准。
3根据患者医疗需求的紧急程度确定优先处置顺序。
4在转运前，评估急诊患者并在医院能力范围内使其病情平稳。
1 . 1 .
2 根据入院时患者的情况，判断患
者在预防性、姑息性、根治性和
康复性服务方面的需求重点。
1筛查性评估有助于员工发现患者需求。
2根据筛查评估结果选择能满足患者需求的服务或病区。
3建立患者在预防性、姑息性、根治性和康复性服务需求方面的优先次序。
1 . 1 . 3 在患者等待期间或诊断性检查和
/或治疗因故推迟时，医院要考虑
患者的临床需求。
1当延迟服务或治疗时，通知住院患者和门诊患者。
2告知患者检查延迟或等待的原因并提供符合患者临床需求的可用备选方案。
3在患者病历中记录延迟信息。
4书面制度、程序支持全院统一实施。
1 .
2 入院时，患者得到有关拟定的治
疗方案、预期治疗结果、大致费
用等信息。
1患者入院得到相关信息。
2信息包括拟定的治疗方案。
3该信息包括预期效果。
4该信息包括患者或家属可能承担的大致费用。
5患者获得足够的信息来做出理性决定。
1 . 3 医院努力减少患者在接受医疗服
务过程中的生理、语言、文化和
其它方面存在的障碍。
1领导和员工识别他们所服务的人群中最常见的障碍。
2有一个程序来克服或减少患者在寻求医疗过程遇到的障碍。
3有一个流程来减少实施医疗服务过程中遇到的障碍。
4实施以上流程。
1 . 4 根据医院确立的标准，将患者收
入/转入或转出重症监护病房或
特殊病房。
1医院制定患者收入或转入重症病房和特殊病房的标准，包括科研和其他项目，以满足患者的
特殊需求。
2如有可能，标准应该是基于生理指标的。
3标准由相关的专业人员共同制订。
4培训员工使用标准。
5需收住到重症病房、特殊病房的患者病历中有证据表明收治符合标准的规定。
6从重症病房、特殊病房转出或出院的患者病历
7记录中有不再符合收治标准的证据。
服务连贯（ACC 2—ACC 2.1）
2 医院设计及实施各种流程，为患
者提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作。1各部门负责人设计和实施有利于保持治疗连贯和协调的流程。2有院内转科的制度或标准。
3连贯性和协调性贯穿在患者服务的所有阶段。
4有证据表明患者得到了连贯性和协调性的服务。
2 . 1 在患诊治的各个阶段，始终有一
名合格的人员负责患者的诊疗工
作。
1在住院期间始终有人负责病人的诊治。
2这名负责病人诊的人员必治须有胜任力。
3医院员工知道这个负责病人诊治的人员。
4该负责病人诊治的人员根据病人诊疗计划的要求，在病历中记录。
5在医院相关制度中规定当病人的负责医生改变时，责任随之转移至下一位负责病人诊治的人
员。
出院、转诊和随访（ACC 3—ACC 3.5）
3 医院有一个患者出院或转诊的流
程。1基于患者的健康状况和继续治疗需要，安排患者出院或转诊。
2通过使用相关标准或指标来判断患者是否能出院，确保患者安全。
3如果有指征，要尽早做好转诊或出院计划，包括让患者家属参与该计划过程。4根据患者需求，安排转诊或出院。
5医院制度规定患者住院治疗期间允许离开医院的操作流程。
3 . 1 医院与院外健康服务专业人员和
机构合作确保患者及时恰当地转
诊。
1出院计划过程包括支持性服务和后续医疗的需求。
2明确所在社区与医院提供的服务和患病人群最相关的卫生保健人员和医疗机构。
3如有可能，将患者转诊给所居住社区具体的卫生从业人员或保健机构。
4根据情况，将患者转诊给能够提供支持性服务的机构。
3 . 2 病历中包含出院小结。1有资质的人员在患者出院时准备好出院小结。
2出院小结包括随访指导。
3出院小结复印件放于患者病历中。
4除非医院制度、法律或文化习俗不允许，通常要给患者一份出院小结。
5向负责患者继续治疗的医务人员或复诊医生提供一份患者的出院小结。
6制度和操作规程规定出院小结必须完成并放入病历的时间。
3 . 2 . 1 完成住院患者的出院小结。1出院小结应包括入院原因，诊断和合并症。
2出院小结应包括重要的体检和其他结果。
3出院小结应包括施行的诊断性和治疗性操作。
4出院小结应包括使用的主要药物，包括出院带药情况。
5出院小结应包括患者在出院期间的状况。
6出院小结应包括随访指导。
3 . 3 连续接受门诊治疗患者的门诊记
录包含一个小结，内容包括所有
重要诊断、药物过敏情况、目前
用药情况、既往手术或住院史。
1医院规定哪些门诊患者需要写门诊治疗小结。
2医院规定门诊小结如何保存及由谁保存。
3医院规定门诊小结的格式和内容。
4医院规定哪些是小结必须包含的内容。
5根据医院制度，门诊记录包含完整的小结。
3 .
4 根据情况，给予患者及其家属通
俗易懂的随访指导。
1随访指导用一种通俗易懂的方式提供。
2指导包括何时回院复诊。
3指导包括如何获得紧急医疗服务。
4根据病情对家属进行指导。
3 . 5 医院具有管理和随访自动出院患
者的流程。
1对自动出院患者有一个管理和随访程序
2如果患者有已知的家庭医生，医院应该通知他/她。
3该程序与相关法律法规保持一致。
患者转院（ACC 4）
4 根据患者的身体状况及后续治疗
的需求决定患者转院治疗。1根据患者后续治疗的需求考虑转院。
2转院流程规定后续治疗的职责如何从一个执业者转移到另一服务提供者或其它机构的转移。3转院流程规定谁负责患者转运途中的病情监测及转运所需用品和设备的准备。
4流程规定不适宜转院的情况。
5患者得到妥当地转院。
4 . 1 转出医院确保接收机构能满足患
者继续治疗的需求。
1转出医院确保接收机构能满足转院患者的需求。
2当经常有患者转到某些接收机构时，应与这些机构签订正式或非正式的协议。
4 . 2 接收机构得到由转出医院出具的
有关患者病情和治疗经过的书面
小结。
1患者治疗信息或小结应随患者一起转运。
2治疗小结包括患者病情。
3治疗小结包括已接受的操作和其它治疗措施。
4治疗小结包括患者进一步的医疗需求。
4 . 3 转运过程中有一名合格的医护人
员监测患者情况。
1所有患者在转运时都要有监护。
2负责转运的医护人员资格应符合患者病情的需求。
4 . 4 转院过程应记录在病历中。1转院记录包括对方医院名称及同意接收病人者的姓名。
2转院记录包括转出医院制度所要求的内容。
3转院记录包括转院原因。
4转院记录包括与转院有关的任何特殊情况。
5转院记录包括转运时患者情况的任何改变。
交通工具（ACC 5）
5 门诊及住院患者转院、转诊或出
院时考虑对交通工具的需求。1当患者转诊、转科、转院或准备出院时应评估交通工具的需求。
2提供或安排的交通工具应符合患者需求和身体状况。
3医院拥有的运输车辆的运行、车况和维护保养应符合相关法律法规的规定。
4合同制运输服务应符合医院对运输质量和安全的需求。
5 所有用来运输的车辆，包括合同制的或医院拥有的，应具有适当的设备、用品和药物，以满
足患者运送的需求。
6医院应规定适当的程序以监督医院提供的或合同制的交通工具的质量和安全性，包括投诉程序。
第三章患者和家属的权利（PFR）
编
号
标准测量要素
1 医院负责提供支持患者及家属
在治疗过程中权利的程序。1医院领导致力于保护和倡导患者和家属的权利。
2医院领导理解法律法规中有关患者和家属的权利规定及所服务社区的文化习俗或服务对象。3医院尊重患者（在某些情况下是家属）有权决定哪些诊疗信息及在什么情况下告知家属或其他人。
4员工了解有关患者权利的制度和程序，并能阐述他们在保护患者权利中的责任。
5制度和程序指导和支持患者及其家属的权利。
1. 1 医院提供服务时，应考虑和尊重
患者的信仰和价值观。
1医院有一个程序来识别和尊重患者（或家属的――合适的话）的价值观和信仰。
2员工运用该程序为患者提供尊重其价值观和信仰的服务。
1. 1. 1 医院制定有关的程序，以应对患
者和家属对牧师服务或与患者
精神和宗教信仰方面相类似的
有关需求。
1医院有一个程序，来应对患者在宗教或精神支持方面常规及特殊需求。
2医院对宗教或精神支持方面的请求做出反应。
1. 2 医院为患者提供治疗时，应尊重
患者隐私的需求。
1员工了解患者对治疗和处置过程中的有关隐私问题的期望和需求；
2在临床诊视、检查、操作/治疗、转运的全过程，尊重患者对隐私的需求。
1. 3 医院采取措施，防止患者财物失
窃或遗失。
1医院规定对患者财物承担责任的范围。
2患者了解医院对保护其个人财产所承担的责任。
3当医院承担责任或当患者无法承担保护责任时，患者财物得到妥善保管。
1. 4 保护患者免受人身攻击。1医院有一个保护患者免受人身攻击的程序。
2在该程序中提及对婴幼儿、易受伤害的儿童、老年人和其他欠缺能力或无能力保护自己的患
者的保护措施。
3对不明身份者进行询问调查。
4对偏僻或较远的地方实行监控。
1. 5 易受伤害的儿童、残疾人、老年
人和其他处于危险中的人得到
合适的保护。
1医院定义易受伤害的患者群体。
2易受伤害的儿童、残疾人、老年人及其他由医院定义的易受伤害者得到保护。
3医院员工明确在保护过程中应承担的责任。
1. 6 患者信息是保密的。1告知患者医院如何对患者信息进行保密，有关法律法规要求披露保密信息的规定。
2对那些不在法律法规覆盖范围内的患者信息的披露，必须征得患者的同意。
3医院视患者的健康信息为机密信息。
2 医院支持患者及其家属参与医
疗过程的权利。1医院建立相应的制度和规程，以支持和倡导患者及家属参与治疗过程。
2制度和程序表明患者有寻求第二方意见的权利而不必害怕因此在院内或院外接受治疗会受到影响。
3员工接受有关制度和规程的培训，明确在支持患者参与医疗过程中应承担的责任。
2. 1 医院以通俗易懂的语言告知患
者和家属他们将如何被告知病
情、确诊诊断、诊疗计划、以他
们希望参与的程度，参与诊疗决
策的程序。
1患者和家属了解如何和何时被告知自己的病情和已经明确的诊断。
2患者和家属了解如何和何时被告知自己的治疗计划。
3患者和家属了解何时会给予知情同意及相应的程序。
4患者和家属知道他们有权以他们希望参与的程度参与医疗决策。
2. 1. 1 医院告知患者和家属有关他们
如何获知诊疗结果，包括非预期
的结果，以及由谁负责告诉他们
这些结果。
1患者和家属知道他们如何被告知诊疗结果以及由谁来告诉他们。
2患者和家属知道他们如何被告知诊疗中出现的非预期结果，及由谁来告诉他们。
2. 2 医院告知患者和家属有关拒绝
或终止治疗的权利和责任。
1医院告知患者和家属在拒绝或中止治疗方面的权利。
2医院告知患者及家属所作决定的后果。
3医院告知患者及家属作决定所要承担的责任。
4医院告知患者及家属可选择的其它治疗方案。
2. 3 医院尊重患者对中止复苏抢救
和停止生命支持治疗的愿望和
偏好。
1医院明确在中止复苏抢救和中断生命支持治疗中的立场。
2医院的立场符合宗教及文化准则和法律法规要求。
3医院要引导医务人员在实施患者意愿时遵循伦理和法律条例。
4患者/家属关于是否需要抢救的决定应记录在病历中。
5制度和程序支持全院统一的做法。
2. 4 医院支持患者得到合适的疼痛
评估和处理的权利。
1医院尊重并支持患者得到合适的疼痛评估和处理的权利。
2医院员工应理解患者反映疼痛的权利受到个体、文化、社会方面因素的影响，从而准确评估
和处理疼痛。
2. 5 医院支持临终患者得到尊重和
富有同情心的服务的权利。
1医院认识临终患者的独特需求。
2医院员工尊重临终患者这些独特需求并将此记录在患者病历内。
3 告知患者及家属关于医院接受
和处理抱怨、冲突和对患者治疗
有不同意见的程序及患者参与
这些过程的权利。1医院应告知患者表示抱怨，冲突或不同意见的程序。2医院应调查抱怨，冲突和不同意见。
3解决在治疗过程中产生的抱怨，冲突和不同意见。4患者和家属在合适的时候参与解决过程。
5政策和程序应支持一贯做法。
4 医院教育员工使其明确在识别
患者价值和信仰及保护患者权
利方面应承担的责任。1员工理解他们在识别患者及家属价值观和信仰及怎样在工作中尊重患者价值观和信仰方面应承担的责任。
2员工理解他们在保护患者及家属权利中应承担的责任。
5 对所有患者都以他们能理解的
方式和语言告知其权利和职责。1每位患者获得书面形式的有关其权利的信息。
2当书面交流无效或不适当时，应以通俗易懂的方式告知患者和家属的权利。
知情同意（PFR 6——PFR 11）
6 患者根据医院所规定的程序获
得知情同意，并由经过培训的医
务人员以通俗易懂的语言来实
施。1医院的制度和程序明确定义知情同意过程。
2由受过培训的指定专业人员实施其制度和程序。3根据制度和程序的规定，患者获得知情同意。
6. 1 患者和家属能获得充分的有关
疾病、治疗计划和服务提供者的
信息，以便做出治疗决定。
1告知患者解释中从a到h 的与病情和治疗计划有关的内容。
2患者知道负责其治疗的医生或其他治疗小组成员。
3医院应有回应患者关于获得负责其治疗医生的更多信息的程序。
6. 2 在现行法律和文化框架内，医院
规定在何种情况下，代理人能获
得知情同意。
1医院规定在何种情况下，其他人员能准许给予知情同意。
2该过程尊重法律、文化和习俗。
3当患者以外的其他人获得知情同意时，必须在病历中记录该代理人。
6. 3 如果在患者收治入院时或患者
初次来院门诊时给予常规知情
同意，它应该有清楚的范围和界
限。
1当医院使用常规知情同意时，告知患者和家属有关其范围。
2医院定义使用常规知情同意时，如何记录于患者的病例中。
6. 4 手术、麻醉、使用血和血制品及
进行其它高风险的治疗和处理
前，患者应得到知情同意。
1手术或侵入性操作前患者需得到知情同意。
2麻醉（包括中度与高度镇静）前患者需得到知情同意。
3使用血及血制品前患者需得到知情同意。
4其他高风险的操作前患者需得到知情同意。
5在患者病历中记录为患者和家属提供知情同意人员的身份。
6在病历中记录患者签字或口头形式的知情同意。
6. 4. 1 医院列出需得到特定知情同意
的治疗和操作的类别或目录。
1医院列出需给予病人单独知情同意的操作和治疗的项目。
2该目录由提供这些治疗和实施这些操作的医护人员共同来制定。
研究（PFR 7——PFR 9）
7 医院告知患者及家属怎样参加
与人体有关的临床研究、调查或
试验。1选择合适的患者及其家属，并告知如何参加与其治疗需求相关的临床研究、临床调查和试验。
2告知预期的好处。
3告知潜在的不适和风险。
4告知可供选择的其它有效方案。
5告知参与实验必须遵守的程序。
6保证患者拒绝或在中途退出试验时，不会影响相应服务的获得。
7制度和程序指导信息的提供和决策过程。
7. 1 医院告知患者和家属那些选择
参与临床研究、临床调查或临床
试验的患者是如何受到保护的。
1告诉患者和家属有关医院科研条例的回顾程序。
2告诉患者和家属有关医院权衡有关受试者参与的风险和利弊的程序。
3告诉患者和家属有关医院给予受试者知情同意的程序。
4告诉患者和家属有关医院同意受试者中途退出试验的程序。
8 在患者参加临床研究、临床调查
和临床试验前，获得知情同意。1当患者决定参加临床研究、临床调查和试验时，获得其知情同意。
2根据PFR.6.4，ME5,6中提供的信息，记录患者知情同意的决定，并写上日期。3在患者病历中记录提供信息和取得知情同意的人员的姓名。
4在病历中记录患者签字或口头形式的知情同意。
9 医院有一个委员会或用其它方
法来监督院内所有涉及人体研
究的项目。1医院有一个委员会或用其它方法来监督医院内的所有研究。2医院对监督工作的目的有清晰的说明。
3监督包括对所有研究条例的审核过程。
4监督包括一个衡量对人体利弊的过程。
5监督包括为研究信息提供安全和保密的过程。
器官捐献（PFR 10——PFR 11）
10 医院告知患者及其家属如何选
择捐献器官和其它组织。1医院支持患者和家属做出捐献器官或其它组织的选择。2医院提供支持这种选择的信息。
11 医院提供对组织、器官移植及其
结果的监督。1制度和程序规定器官的捐献和获取过程。
2制度和程序规定器官移植的过程。
3医务人员受到这些制度和程序的训练。
4医务人员受到器官捐献和移植有效性问题与关注点方面的训练。5医院应获得活着的捐赠人的知情同意。
6医院与有关医院和社区机构合作以尊重并实施捐赠。
第四章患者评估（AOP）
编
号
标准测量要素
1 通过医院已建立的评估程序，评
估每位来院就诊的患者，以明确他们的健康服务需求。1医院制度和程序规定住院患者评估时应获得的信息。2医院制度和程序规定门诊患者评估时应获得的信息。3医院制度规定评估信息的记录。
1 . 1 根据现行法律、法规和行业标准
的要求，医院规定评估的最低限
度内容。
1医院规定每个临床学科病人评估的基本要求，各临床学科据此评估患者、具体化病史和体格
检查的内容。
2只有那些有执照、符合适用法律法规或有证书等有资格的人员才可以进行患者评估。
3制度规定住院患者评估的基本内容。
4制度规定门诊患者评估的基本内容。
1 .
2 每位患者的初次评估应对患者生
理、心理、社会和经济因素方面
进行评价，其中包括评估患者的
体格检查和健康史。
1所有住院和门诊患者都有符合医院制度规定的初次评估，包括健康史和体格检查。
2每位患者得到适合他们需求的初次心理评估。
3每位患者得到适合他们需求的初次社会和经济评估。
4通过初次评估得出初步诊断。
1 . 3 通过初次评估明确患者的医疗和
护理需求并记录在病历中。
1根据初次评估、记录的健康史、体格检查和基于患者需求的其他评估来发现患者的医疗需求。
2根据护理评估记录、医疗评估和其他基于患者需求的评估来明确患者的护理需求。
3在患者的病历中记录已确认的患者医疗需求。
4在患者的病历中记录已确认的患者护理需求。
5制度和程序确保在院内得到一致的实施。
1 . 3 . 1 急诊患者的初次评估应根据患者
需求和病情决定。
1对于急诊患者，医疗评估要与病情和患者需求相符合。
2对于急诊患者，护理评估要与病情和患者需求相符合。
3如进行手术，至少要有简要的病情记录和术前诊断。
1 . 4 评估应在医院规定的时间内完
成。
1规定所有医疗服务场所和服务科室的患者评估时间框架。
2在医院规定的时间范围内完成评估。
3在入院时对患者在院外完成的评估信息进行回顾和/或审核。
1 . 4 . 1 初次医疗和护理评估结果在患者
入院后24小时内、或根据病情或
医院制度小于24小时完成。
1初次医疗评估在患者入院24小时内或根据病情或医院制度在更短的时间内完成。
2初次护理评估在患者入院24小时内或根据病情或医院制度在更短的时间内完成。
3在入院前或门诊操作前完成的初次医疗评估必须是在30天内完成的，否则，病史必须进行
更新，体格检查必须重做。
4对于任何小于30天的评估，自完成评估后在患者住院期间患者所有病情变化必须记录于病
历中。
1 . 5 评估结果记录于病历中，使参与
患者服务的人员能及时获得患者
信息。
1评估的结果记录于患者病历中。
2参与患者服务的人员能在需要时及时从病历或其它标准化的位置发现和找到患者评估信息。
3医疗评估必须在患者入院后24小时内，记录于病历中。
4护理评估必须在患者入院后24小时内，记录于病历中。
1 . 5 . 1 在麻醉或手术治疗前完成初次评
估记录。
1手术患者在手术前完成医疗评估。
2手术患者的医疗评估必须于术前记录于病历中。
1 . 6 对患者营养和功能康复需求进行
筛查，根据需要转诊患者，使其
得到进一步评估和治疗。
1有资质的人员制定筛查标准，判断患者是否需要进一步营养评估。
2筛查患者的营养风险是初次评估的一部分。
3对存在营养风险的患者根据标准进行营养评估。
4有资质的人员制定康复筛查标准，判断患者进一步的功能康复评估需要。
5筛查患者是否需要进一步功能康复评估是初次评估的一部分。
6对需要功能评估的患者通知康复医师进行评估。
1 . 7 对所有门诊和住院患者进行疼痛
筛查，对有疼痛的患者进行评估。
1对患者进行疼痛筛查。
2当从初次筛选检查中发现疼痛时，患者得到转诊或给予全面的评估，这种评估必须与患者年
龄相适合，并且必须评估疼痛的程度、性质，如疼痛的特点、频度、部位及持续时间。
3疼痛评估的记录应该有利于根据医院和患者需求制定的标准再次评估及随访。
4随访必须根据医院制定的标准及患者的需求，用一种方便常规再评估和随访的方式进行记
录。
1 . 8 医院为来院治疗的某些特殊人群
提供个性化的初次评估。
1医院应以书面形式定义标准，标准应明确何时需要补充的、专门的或更深入的评估。
2有特殊需求的患者群体的评估过程应予以适当调整，以反映他们的需求。
1 . 9 根据他们的个性化需求，对临终
患者和其家属进行评估和再评
估。
1根据已经发现的临终患者和家属的需求，对他们进行解释中a到i条款的评估和再评估。
2根据评估结果指导治疗与服务。
3评估结果记录于病历中。
1 . 1 0 初次评估包括确定患者是否需要
其它特殊评估。
1当发现患者需要其它特殊评估时，患者将转诊给院内或院外机构。
2院内完成的特殊评估需记录于病历中。
1 . 1 1 初次评估包括确定是否需要出院
计划。
1医院有一个程序来判断那些需要出院计划的患者。
2对这些需要进行出院计划的患者，必须在入院后就开始制定出院计划。
2 根据患者的身体状况和治疗，在
合适的时间内对所有患者进行再评估，以判断患者对治疗的反应及制定继续治疗或出院计划。1通过再次评估以判断患者对治疗的反应。
2通过再次评估以制订患者继续治疗或出院计划。
3根据患者状况、治疗计划、个体需求或医院制度和程序规定的时间间隔对患者进行再次评估。4医生应对急性期患者至少每天一次进行评估，包括周末。
5对于非急性患者，医院制度规定在哪些情况下或对哪种类型的患者，再评估可以少于每天一次，并规定最低限度的再评估的时间间隔。
6再评估记录在患者病历中。
3 有资质的人员才能对患者进行评
估和再评估。1医院规定进行患者评估和再评估人员的资格。
2只有那些具有相关执照、符合相关法律法规或有相应资格证书的人员允许进行患者评估。3有资格的人员进行急诊患者的评估。
4有资格的人员进行患者护理评估。
5对有资格进行评估和再评估人员的职责要求必须以书面形式加以规定。
4 负责患者治疗的医生、护士和其
它相关人员协同分析和综合患者评估资料。1分析、综合患者评估的资料和信息。2负责患者治疗的相关人员参与该过程。
4 . 1 明确患者最紧急或重要的治疗需
求。
5根据评估结果明确患者优先治疗需求。
6适时告诉患者和家属评估结果及确切的诊断结果。
7告诉患者和家属拟定的治疗护理方案，并使其参与确立优先治疗需求的决策过程。
实验室服务（AOP 5—AOP 5.11）
5 医院提供实验室服务，以满足患
者需求，且所有服务符合现行的
地方/国家标准及法律法规要
求。1实验室服务符合地方/国家标准、法律法规的要求。
2为患者提供充分、常规和便利的实验室服务，满足患者需求。3有急诊检验服务，包括正常工作时间外的检验服务。
4院外实验室的选择根据可信记录及是否遵守相关的法律法规。5告诉患者医院与转诊医疗机构和院外实验室的关系
5. 1 有实验室安全程序，遵照实施并
记录。
1实验室安全程序阐述实验室和在实验室外提供检验服务的其他区域所面临的安全风险
2该程序是医院安全管理程序的一部分，至少每年一次或当任何安全事件发生时，报告给医院
安全组织。
3书面制度和操作规程规定对感染性物质和有害物品的处置。
4描述具体流程或设备使用中发现的安全风险，从而避免安全风险。
5员工接受安全程序和使用操作的岗前培训。
6员工接受新程序和新获得的或确认的有害物的教育。
5. 2 由具有相应资格和经验的人员
进行检验，解释检查结果。
1明确由谁进行操作、指导或监督检查。
2具有相应资格和经验的人员从事检验操作。
3具有相应资格和经验的人员解释检查结果。
4人员配备满足患者需求。
5监督人员经过相应的训练且经验丰富。
5. 3 根据医院规定的时间及时提供
检验报告。
1医院规定出报告的时间。
2监控紧急/急诊检验报告的完成及时性。
3在规定的时间内报告实验室检查结果以满足患者需求。
5. 4 定期检查、保养和校准所有的实
验室设备，并保留所有相关记
录。
1有实验室设备管理程序，该程序得到实施。
2该程序包括设备的选择和获得。
3该程序包括编制设备目录清单。
4该程序包括设备的检查和测试。
5该程序包括设备的校准和维护。
6该程序包括设备的监测和随访。
7记录所有的对设备的测试、维护和校准。
5. 5 基本的试剂和其它物资应随时
可得并定期评价，确保结果的准
确性和精确性。
1明确基本的试剂和物品。
2基本试剂和物品能随时可得，当试剂不能得到时，有处理流程。
3试剂必须根据制造商指导或产品包装说明进行存储和发放。
4实验室根据指南对所有试剂的准确性和精确性进行评价。
5所有试剂和液体必须贴上完整和准确的标签。
5. 6 遵守采集、核对、整理、安全地
运送和处理标本的程序。
1程序指导检验医嘱的开出。
2程序指导标本的采集和核对。
3程序指导标本的运输、储存和保存。
4程序指导标本的接收和追踪。
5执行程序
6使用院外资源或实验室服务时必须遵守以上程序。
5. 7 建立临床检验结果的正常值和
参照范围，解释和报告临床实验
结果。
1每个检验项目都有参考值范围。
2检验结果报告时，应同时报告参考值范围。
3院外送检的检验结果也应提供参考值范围。
4该范围必须与医院的地理分布和人口学特征相适应。
5根据需要核实并更新参考范围。
8 有资质的人员来负责临床检验
或病理检查服务。1一位或多位有资格的专业人员指导并监督整
个医院内的临床实验室以及其他实验室服务。
2规定并履行在制定、实施和完善制度和操作规程方面的职责。3规定并履行管理监督职责。
4规定并履行维护质控程序的职责。
5规定并履行推荐院外实验室服务机构的职责。
6规定并履行监测和评价所有院内外实验室服务的职责
5. 9 有实验室质控程序，遵照执行并
记录。
1有临床实验室质控程序。
2该程序包括检验方法的有效性。
3该程序包括对检验结果的日常监督。
4该程序包括发现缺陷时的快速纠正。
5该程序包括结果和纠正措施的记录。
6质控程序中包含解释部分提及的a）至e）各项内容得到实施。
5. 9. 1 实验室有室间质控程序。1所有专业实验室服务和检验必须参加室间质控程序, 或通过交换标本达到室间质控的目
的。
2保存参与记录。
5.
10 医院应定期检查院外实验室的
质控结果。
1医院应决定来自院外实验室质控数据的提供的频率和类型。
2有资质的人员负责实验室的质控或有资质的指定人员评价院外实验室的质控结果。
3负责人或有资质的指定人员根据质控结果采取行动。
4向领导提供院外实验室质控年度报告，以利合同管理和合同续订。
5.
11 需要时，医院有特殊诊断领域的
专家名录。
1保留特殊领域专家名单。
2上述专家在需要时可以及时取得联系。
放射科和影像诊断服务（AOP 6—AOP 6.10）
6 医院提供放射和影像诊断服务，
以满足患者需求，并且这些服务
符合现行的地方和国家标准及
法律法规。1放射和影像诊断服务符合相应标准、法律和法规的规定。
2医院提供足够、常规的和方便的放射和影像诊断服务，以满足患者需求。3医院提供正常工作时间外的急诊放射和影像诊断服务。
6. 1 医院或其它院外机构能及时为
患者提供影像诊断服务。
1专家推荐院外放射服务机构，该机构有提供及时服务的可被接受的记录并遵守相关的法律法
规。
2告诉患者有关转诊医师与院外放射和/或影像诊断服务机构之间的关系。
6. 2 有放射安全程序，遵照执行并记
录。
1有放射安全程序以处理潜在的安全风险和在部门或部门外遇到的风险
2安全程序是医院安全管理程序的一部分，至少每年向医院安全机构报告一次当安全事件发生
时。
3书面制度和操作规程表明该程序遵守相关的标准、法律和法规。
4书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的转运和处理。
5通过专门的用来减少安全风险的程序或设备（如铅围裙，辐射标志等）处理已确定的辐射安
全风险。
6放射和影像诊断人员经过安全程序和操作的培训。
7放射和影像诊断人员在使用新程序和有害物质前经过相应培训。
6. 3 有放射安全程序，遵照执行并记
录。
1明确由谁进行放射和影像诊断操作、指导或监督检查。
2由具有合适资格和经验的人员从事诊断和影像检查
3由具有合适资格和经验的人员来解释检查结果。
4具有合适资格的人员验证和给出检查结果。
5人员配备满足患者需求。
6监督人员经过适当的训练且经验丰富。
6. 4 根据医院规定及时提供放射和
影像诊断报告。
1医院规定预期的出报告时间。
2监测紧急/急诊报告的出报告时间。
3在规定时间内报告放射和影像诊断结果以满足患者的需求。
6. 5 定期检查，维修和校准所有用来
进行放射和诊断影像研究的设
备，维持这些活动的记录
1规定并实施放射和影像诊断设备管理程序。
2该程序包括选择和获得设备。
3该程序包括编制设备目录清单。
4该程序包括检查和测试设备。
5该程序包括校准和保养设备。
6该程序包括监督和随访。
7设备的测试、保养和校准都必须有相关记录。
6. 6 X光胶片和其它供应品能常规获
得。
1明确基本的X光胶片、试剂及供应品
2基本的X光胶片、试剂及供应品随时可得。
3根据指南,贮存和分发所有供应品。
4定期对所有供应品的准确性和结果进行评价。
5所有供应品的标签须完整、准确。
6. 7 有资质的人员负责管理放射和
影像诊断服务。
1由一个或几个具有相应资质的人员领导放射服务工作。
2明确制定、实施和维护各种制度和操作规程的职责并实施。
3明确管理监督职责并实施。
4明确维护质控程序职责并实施。
5明确推荐院外放射和影像诊断服务机构职责并实施。
6 明确监管和评审所有放射和影像诊断服务的职责并实施。
6. 8 有质控程序，遵照执行并记录。1制定并执行放射和影像诊断服务质控程序。
2质控包括测试方法的有效性检测。
3质控包括对每日结果的监控。
4质控包括缺陷出现后的快速校正。
5质控包括试剂与溶液的检测。
6质控包括记录结果和改正措施。
6. 9 医院应定期检查院外放射和影
像诊断服务机构的质量监控结
果。
1医院应规定院外放射的质控数据频率和类型。
2有资格的人员负责放射质控或合格的指定人员评估院外放射的质控结果。
3负责人员或合格的指定人员根据质控结果采取措施。
4向领导提供院外放射质控数据的年度报告，以便加强合同管理并且续约。
6.
10 医院在需要时能及时联系到特
定诊断领域方面的专家。
1医院有专科诊断领域的专家的名册。
2需要时医院能与这些专家取得联系。
第五章患者服务（COP）
编
号
标准测量要素为所有患者提供服务（COP 1—COP 4）
1 制度和程序、现行的法律和法规
指导医院为所有患者提供同质
的服务。1医院领导相互协作，以确保提供统一的医疗服务流程。
2制度和程序指导医院为所有患者提供同质的服务，并体现相关的法律和法规。3同质服务的提供需符合解释中1至5条要求。
2 医院有整合与协调医疗服务的
程序。1医院各部门整合与协调患者服务计划。
2医院各部门整合与协调患者服务的提供。
3结果或治疗小组会议或其他多科协作讨论记录于病历中。
2. 1 为患者提供的服务必须有计划
并记录于病历中。
1由负责的医生、护士和其他相关专业人员在患者入院后24小时内制定治疗计划。
2治疗计划应体现个性化，并基于患者初次评估资料。
3用一种可评价治疗进展（目标）的形式记录治疗计划。
4预期的进展（目标）应根据医务人员的再评估进行适当更新或修改。
5负责患者诊治的医生在病程录中记录评价、审核患者的治疗计划的情况。
6提供计划的医疗护理服务。
7提供治疗的医务人员在病历中记录提供的治疗。
2. 2 有资格开医嘱的人员在病历规
定的位置书写医嘱。
1医嘱开写根据病情需要，遵照医院制度。
2当需要解释影像诊断和临床检验结果时，上述医嘱开写时要包括临床指征、理由。
3只有有资格的人员才允许开写医嘱。
4医嘱放于病历中规定的位置。
2. 3 已施行的操作必须记录在病历
中。
1各种操作应在病历中记录。
2各种操作结果应在病历中记录。
2. 4 告知患者和家属照护和治疗的
结果，包括未预期的结果。
1告知患者与家属服务和治疗的结果。
2告知患者与家属任何未预期的服务和治疗结果。
高风险患者的服务和高风险服务的提供（COP3—COP3.9）
3 医院制度和操作规程指导高风
险患者的服务和高风险服务的
提供。1医院领导界定高风险患者与高风险服务。
2医院领导制定适用的制度与操作规程。
员工受到培训并使用相应制度与操作规程来指导服务。
3. 1 医院制度和操作规程指导急诊
患者的服务。
1相关制度和操作规程指导急诊服务。
2按照制度和操作规程治疗患者。
3 . 2 医院制度和操作规程指导全院范
围内的患者复苏。
1医院有相应制度和操作规程指导全院范围的患者复苏服务。
2根据制度和操作规程进行复苏。
3 . . 3 医院制度和操作规程指导血液与
血制品的处理、使用和管理。
1医院有相应的制度和操作规程指导血液与血制品的处理、使用和管理。
2根据医院制度和操作规程管理血液与血制品。
3 .
4 医院制度和操作规程指导处于生
命支持或昏迷患者的服务。
1医院有相应的制度和操作规程指导昏迷患者的服务。
2医院有相应的制度和操作规程指导生命支持患者的医疗服务。
3根据医院制度和操作规程为昏迷患者和接受生命支持的患者提供医疗服务。
3 . 5 医院制度和操作规程指导传染性
疾病或免疫抑制患者的服务。
1医院有适用的制度和操作规程指导传染性疾病的治疗。
2医院有相应的制度和操作规程指导免疫抑制患者的服务。
3根据医院制度和操作规程为传染性或免疫抑制患者提供医疗服务。
3 . 6 医院制度和操作规程指导血液透
析患者的服务。
1医院有相应的制度和操作规程指导血液透析患者的服务。
2根据医院制度和操作规程为血液透析患者提供医疗服务。
3 . 7 医院制度和操作规程指导约束具
的使用和使用约束具患者的服
务。
1医院有相应的制度和操作规程指导约束具的使用。
2根据医院制度和操作规程对使用约束具患者进行护理。
3 . 8 医院制度和操作规程指导年老患
者、残疾人、儿童和有受虐待风
险人群的服务。
1医院有相应的制度和操作规程指导年老体弱患者的服务。
2根据医院制度和操作规程为年老体弱患者进行服务。
3医院有相应的制度和操作规程指导年幼、生活不能自理儿童的服务。
4根据医院制度和操作规程为年幼、生活不能自理的儿童提供服务。
5医院识别有受虐待风险的患者人群，相应的制度和操作规程指导这类服务。
6根据制度和规程为已识别的有受虐待风险的患者群体提供服务。
3 . 9 医院制度和操作规程指导患者接
受化疗或其他高风险药物的服
务。
1医院有相应的制度和操作规程指导患者接受化疗或其他高风险药物的治疗。
2根据医院制度和操作规程为患者进行化疗或其他高风险药物治疗。
食物和营养疗法（COP 4—COP 5）
4 根据患者营养状况和临床治疗
需要，提供多种饮食供患者选
择。1适合患者的食物或营养品能方便获得。
2在给患者提供饮食前，所有住院患者的病历中有饮食医嘱。3饮食医嘱必须根据患者的营养状况和治疗需求。
4有多种饮食可供患者选择。
5如患者饮食自备，应告诉患者、家属饮食选择注意事项。
4. 1 饮食的准备、储存和分发必须安
全，且遵守相关的法律法规和行
业标准。
1食物应在减少污染及浪费的方式下准备。
2食物应在减少污染及浪费的方式下储存。
3根据制造商的建议和医院制度储存肠内营养产品。
4饮食发放及时，并满足特殊需求。
5饮食服务符合法律法规和行业标准。
5 有营养风险者得到营养治疗。1有营养风险的患者得到营养治疗。
2使用协作方法制定、实施和监测营养治疗计划。
3观察患者对营养干预的反应。
4记录患者对营养干预的反应.
疼痛处理（COP 6）
6 患者得到有效地疼痛处理。1根据医院的服务范围，医院发现疼痛患者的流程。
2根据疼痛处理指南对疼痛患者进行治疗。
3根据提供的服务范围，医院有对患者及家属进行疼痛交流与教育的流程
4根据服务范围，医院有对医护人员进行疼痛教育的流程。
临终关怀COP 7.2
对于即将走到生命尽头的患者及他们的家属有独特的服务要求。临终患者可能经受着由于疾病本身引起的不适症状或由于治疗而产生的不适症状的折磨，或者可能需要如何应对与死亡和濒死有关的心理社会、精神及文化问题。家庭成员和服务提供者在为终末期患者服务后，可能需要有一个缓解期，或者如何应对悲伤和失去至亲的痛苦可能需要帮助。
医院提供临终关怀服务时，必须考虑提供临终关怀服务的场所（如在临终关怀医院或临终关怀病房），提供的临终服务类型及服务的主要对象。医院制定临终服务管理程序，这些程序：
●确保不适症状得到评估和恰当的处理；
●确保终末期患者得到有尊严和尊重的对待；
●按需要尽量频繁地评估患者状况以发现不适症状；
●计划预防性和治疗性方法管理各种不适症状；以及
●教育患者和职工如何管理不适症状。
7 医院制度规定临终患者的服务。1医护人员意识到临终患者的独特需求。
2医院提供的临终关怀服务阐明患者的需求，至少包括解释中a)至e)的内容。
3由家属和员工评估临终服务质量。
7. 1 通过提供临终关怀服务，最大限
度地保证临终患者的舒适和尊
严。
1采取干预措施，管理疼痛和原发或激发症状。
2在可能的情况下预防各种不适症状和并发症
3干预措施表明患者和家属对临终和悲伤问题的社会心理、情感和精神需求。
4干预措施表明患者和家属在对待临终问题上的宗教和文化忧虑。
5患者/家属参与各种治疗决策。
第六章麻醉和手术治疗（ASC）
编
号
标准测量要素组织和管理ASC.1—ASC.2
1 麻醉服务（包括中度镇静和深度
镇静）要满足患者的需要，所有
这些服务都遵守当地和国家的
相关标准、法律、法规和专业标
准。1麻醉服务（包括中度镇静和深度镇静）符合地方和国家的相关标准、法律法规和专业标准。2患者能够获得充足、有序和便捷的麻醉服务（包括中度镇静和深度镇静）。
3在常规工作时间外，根据需要患者能及时获得急诊麻醉服务（包括中度镇静和深度镇静）。4外部麻醉资源的选择基于其科室主任建议、可接受的绩效记录和适用的法律、法规规定。
2 由一名合格人员负责麻醉服务
（包括中度镇静和深度镇静）管
理。1医院实施同质性的麻醉服务（包括中度镇静和深度镇静）
2麻醉服务（包括中度镇静和深度镇静）在一位或多位有资格的人员领导下工作。3职责包括制定、实施和维护制度和操作规程。
4职责包括维护、实施质控程序。
5职责包括推荐院外麻醉服务资源（包括中度镇静和深度镇静）。
6职责包括监测和评价所有麻醉服务（包括中度镇静和深度镇静）。
镇静治疗ASC.3- ASC.6
3 医院有制度和操作规程指导中
度和重度镇静患者的服务。1合理的制度和操作规程指导中度和重度镇静患者的服务，制度中至少要包括标准解释中a)到f)的要求。
2符合ASC.2规定的有资质人员参与制度和操作规程的制定。
3根据医院制度，镇静前对患者进行评估，评价镇静风险和适宜性。
4负责镇静的有资格的操作人员至少要符合标准解释g)到k)的要求。
5应有一位有资格的人员负责患者在镇静阶段的监测，并做记录。
6制定复苏和出恢复室标准，并记录。
7根据医院制度管理中度和深度镇静患者。
麻醉管理ASC.4－ASC.6
4 由合格人员负责麻醉前评估和
诱导前评估。1每位患者都应有麻醉前评估。
2实行单独的诱导前评估，在麻醉诱导前即刻对患者进行评价。3有资质的人员负责这两种评估。
4这两种评估都要记录在病历中。
5 每位患者的麻醉服务是有计划
的并记录于病历中。1每位患者都应有麻醉计划。2记录麻醉计划。
5. 1 与患者、家属或患者授权委托人
讨论麻醉风险、利弊及其它选
择。
1教育患者、家属或患者代理人麻醉风险、利弊及其他选择方法。
2由麻醉师或其他合格人员进行宣教。
5. 2 在麻醉记录中，记明麻醉师、麻
醉护士和麻醉助理是谁。
1在患者麻醉记录单中记录所使用的麻醉方法。
2在病历中记录所使用的麻醉技术。
3患者的麻醉记录中应明确麻醉师和/或麻醉护士和麻醉助理。
5. 3 持续监测并记录麻醉过程中每
个患者的生理状况。
1制度和程序中应描述麻醉期间患者监护的最低要求频度，同类患者接受相同类型麻醉时，监
测频度应该一致。
2根据制度和操作规程监测麻醉期间患者的生理状况。
3监测结果在麻醉记录单中记录。
6 每位患者的麻醉后状态有监测
和记录，有资质的人员或根据已
确立的标准将患者转出术后恢
复室。1在麻醉苏醒期根据制度进行适当的监测。
2以书面或电子输入的形式将监测结果记入在病历中。
3根据解释中a)到c)可供选择方式将患者从麻醉后恢复室转出（或停止复原监测）。4记录患者开始复苏和苏醒后的时间。
手术治疗ASC.7－7.4
7 每位患者的手术治疗要根据其
评估结果制定计划并记录。1用以指定和支持拟定的侵入性操作的患者评估信息由负责患者治疗的医生在操作前记录于病历中。
2根据评估信息为每位手术患者制定手术计划。
3由负责治疗的医生术前在患者病历中记录术前诊断和拟定的手术方案。
7. 1 术前与患者、家属或患者代理人
讨论手术风险、利弊、可能的并
发症及可做的选择。
1向患者、家属或患者代理人教育手术风险、利弊、可能的并发症及可做的选择。
2教育内容包括使用血与血制品的必要性、风险和利弊及其它选择。
3术前谈话由手术医生或其他有资质的人员进行。
7. 2 患者病历中应有手术报告或简
短的手术记录以帮助患者继续
治疗。
1 书面的手术报告和简要操作说明应至少包含标准解释中a到f的内容。
2 在患者离开术后恢复室之前完成手术报告或
7. 2 患者病历中应有手术报告或简
短的手术记录以帮助患者继续
治疗。
简短的手术记录
7. 3 持续监测每位手术患者术中及
术后即刻的生理状态，并记录于
病历中。
1术中对患者的生理状态作持续监测。
2监测结果记录于病历中。
7. 4 患者术后治疗有计划和记录。1每位手术患者的术后服务有计划，计划包括医疗、护理和其它根据患者需求方面。
2由负责医生在患者病历中记录术后计划，或有患者主管医师在由经管医师记录的术后计划上
双签名。
3在患者的病历中记录术后护理计划。
4根据当患者需要，由其他医生制定的术后治疗计划记录于病历中。
5手术计划在患者术后24小时内记录于病历中。
6根据治疗计划提供服务。
第七章药物管理和使用（MMU）
编
号
标准测量要素
组织和管理MMU.1－MMU.1.1
1 医院药物使用必须遵守相关的
法律法规，并满足患者需要。1有计划或制度或其它书面记录规定医院用药的组织和管理。
2医院用药管理组织结构要包括所有药物使用的场所、服务及个人。3制度指导医疗机构药物管理和使用的各个方面。
4在过去的12个月内至少有一次药物管理系统回顾的书面记录。
5药房、药学服务及药物使用遵守相关的法律法规。
6合适的药物信息资源能及时提供给那些设计药物使用的员工。
1. 1 有相应的有执照药师、药学技师
或其他经过专业训练的人员监
管药房或药学服务。
1有相应执照、专业证书并受过专业训练的人监管所有药学服务工作。
2负责监管的人员管理MMU.2到MMU.5要求的流程。
选择和采购MMU.2－MMU.2.2
2 供处方或医嘱开写的相应药物
有储备并可及时获得。1医疗机构有存储药物的清单或能及时从院外获得的药物清单。
2使用协作的过程制定药物清单（除非有法规规定或院外某个权威机构规定）。
3有流程规定当药物不能及时获得时的处理程序（包括告知处方开写者及替代建议）。
2. 1 有一种方法来监督医院药物目
录和药物使用。
1有监督全院药物使用的方法。
2有措施保护药品以免丢失或被盗。
3涉及医嘱开写、药物发送、给药及患者用药监测过程的医护人员参与药物目录的评价与维护
工作。
4根据标准增加或删除目录中的药品。
5当目录中新增药物时，有程序或机制监督药物使用情况和任何未预期的不良事件。
6根据安全和效能信息，每年至少一次评价药物
2. 2 医疗机构能及时获得某些没有
储备的药物或医疗机构常规可
获得，或在药房正常工作时间之
外。
1能及时批准获得某些需要但是药房没有或以正常方式获得的药物。
2在药房关门或供应药品被锁时，有取药流程。
3员工知道该流程。
储藏MMU.3－MMU.3.3
3 药物得到正确、安全地储存。1药物在确保药品稳定性的环境下储存；
2根据相关法律法规精确地计数控制性药品；
3用于药物准备的药品和化学品必须准确地贴上标签、注明失效日期及使用注意事项；
4根据医院制度定期检查所有储存药品的区域，确保药品储存符合规定；
5医院制度规定如何鉴别和储存患者带来的药品。
3. 1 医院有制度支持药物和适用营
养品的正确储存。
1医院规定营养药品如何恰当的储存；
2医院制度规定如何储存放射性、研究性及类似的药品；
3医院制度规定药物样品如何储存并控制；
4所有药物都要根据医院的制度储存。
3. 2 能及时获得急救药品，并对储存
在药房外的急救药进行监控，确
保安全。
1需要急救药品的科室可以获得急救药物或在医院内及时获得急救药物。
2医院制度应规定急救药物的储存、维护及防止丢失或失窃。
3根据医院制度监控急救药品，并根据医院制度在使用后或在过期/损坏时及时替换。
3. 3 医院有药物召回系统。1医院有药物召回系统；
2医院制度和操作规程规定即将过期或已经过期药物的使用；
3医院制度和操作规程规定即将过期或已经过期药物的销毁；
4制度和操作规程得到实施。
医嘱开写和转录MMU.4－MMU4.3
4 医院制度和程序指导处方、医嘱
开写和转录。1制度和程序指导安全地开写处方、医嘱及转录。
2应有制度和程序规定如何处理字迹难辨的处方或医嘱。
3协作的方法制订制度和操作规程。
4相关人员接受正确开写处方、医嘱和医嘱转录的培训。
5病历中包括患者入院前正在服用的药物清单，药房和负责患者治疗的相关人员可以得到这些信息。
6根据医院规定的程序，比较患者入院后的初次医嘱和患者入院前使用药物清单。
4. 1 医院规定一张完整的处方或医
嘱应包含的要素及可接受的各
种医嘱类型。
1标准解释部分a)至i) 在评审时一起进行评价打分，因为它们代表了医院制度规定的完整处
方的组成内容。
2医院有制度规定可接受的药物医嘱或处方，并至少要包括标准解释中a)至i)的内容；
3根据医院制度开写完整的药物医嘱或处方。
4. 2 医院规定处方、医嘱开写人员的
资格。
1只有医院批准、有相关执照、法律法规准许的人员才可开写处方或医嘱。
2适当的时候，有程序限定某些人员的处方权或医嘱权。
3药学服务部门或其他药物发放人员知道有处方权或医嘱权的人员。
4. 3 开写的处方药物及用药情况要
记录在病历中。
1开写的处方或医嘱要记录于病历中。
2记录每次给药。
3用药信息保存在病历中或在出院或转院/转科时放入患者病历中。
药物准备和发放MMU.5－MMU.5.2
5 药物应在安全和清洁的环境准
备和发放。1药物在安全、清洁的环境中用适当的设备和设施进行准备和发放。2药物准备和发放符合相关的法律法规和专业标准。
3配制无菌产品的员工接受无菌技术培训。
5. 1 评价药物处方或医嘱的适宜性。1为了使评价过程有效，医院要规定患者的具体信息
2除了说明中明确的例外，审核所有处方或医嘱的适宜性并包括在解释中a)到g)的要素。因
此，所有处方或医嘱都要经过正确的核对的评价。
3如有问题时，有措施联系开处方或下医嘱的人员。
4要判断允许核对医嘱或处方的人员能够胜任。
5记录（归档）所有患者收到的药有利于核对。
6使用电脑软件交叉检查药物/药物作用和过敏时，要经常性的升级。
5. 2 医院给药系统确保在正确的时
间把正确的剂量发给正确的患
者。
1医院中有一套统一的药品发放和传输系统。
2配置好的药物必须贴有患者姓名、药品、剂量/浓度、配置日期、失效日期的标签。
3药品要以立即可用的方式发放。
4给药系统支持准确发放。
5给药系统支持及时发放。
给药MMU.6－MMU.6.2
6 医院规定给药人员的资格。1医院通过岗位描述或权限规定，来授权给药。
2只有经医院允许、有相应执照、法律法规允许的合格人员才有权给药。
3适当时，医院有程序来限制某些人员的给药权限。
6. 1 给药包括根据医嘱核对药物是
否正确的过程。
1根据处方或医嘱核对药品；
2根据处方或医嘱核对剂量；
3根据处方或医嘱核对给药途径；
4按时给药；
5根据医嘱给药并记录于病历中。
6. 2 医院有制度和程序管理患者自
带药物的自我用药管理或药物
样品的管理。
1实施相关制度和程序管理患者自我用药。
2实施制度和程序管理记录患者住院时自行带入药物。
3实施相关制度和程序以管理药物药品的获取和使用。
监测MMU.7－MMU.7.1
7 监测患者用药效果。1监测患者用药效果包括监测药品的不良反应。
2监测过程是多方配合的过程。
3医院有制度规定哪些不良反应必须记录，哪些不良反应必须向医院上报。
4有制度规定不良反应必须记录于病历中。
5有制度规定上报不良反应的时间框架。
7. 1 医院规定用药差错包括Near
Miss的报告程序和时间框架。
1通过合作定义何为给药差错和接近差错。
2按照报告程序及时报告给药差错和接近差错。
3在报告中明确负责人。
4医院利用给药差错和接近差错的报告信息来改进给药流程。
第八章患者及其家属的教育（PFE）
编
号
标准测量要素
1 医院通过对患者和家属的教育，
支持他们参与治疗过程，做出治
疗决策。1医院对患者及其家属教育计划的制定应与其宗旨、服务和患者群体的特点相一致。2医院具备相应的教育组织结构或教育体系。
3有效地组织教育资源。
2 医院对患者及其家属教育计划
的制定应与其宗旨、服务和患者
群体的特点相一致。1评估患者及家属的教育需求。
2在病历中记录教育需求的评估结果。
3医务人员统一程序，记录患者教育信息。
4当需要给予知情同意时，患者及家属了解知情同意过程。5患者及家属了解如何参与医疗决策。
6患者及家属了解病情及任何明确的诊断。
7患者及家属了解他们参与治疗过程的权利
2. 1 评估患者及家属的学习能力和
学习愿望。
1按照解释中a)至e)评估患者及家属。
2评估结果用于制定教育计划。
3将评估结果记录在患者病历中。
3 教育和培训有助于满足患者持
续健康的需求。1患者和家属接受教育和培训，以满足他们持续健康的需求或达到健康目标。2医院与社区中支持持续健康促进和疾病预防教育的医疗组织之间建立关系。3根据患者的健康状况，可介绍患者去这些社区医疗组织。
4 对患者及其家属的教育应包括
与患者治疗相关的以下内容：药
品的安全使用，医疗器
械的安全使用，药物和食物可能
的相互作用，营养指导和康复技
能。1根据提供的服务，对患者和家属进行安全有效地用药及药物不良反应及防止柜台药物和食物之间潜在的相互作用的教育。
2根据提供的服务，对患者和家属进行安全有效地使用医疗器械的教育。
3根据提供的服务，对患者和家属进行合理饮食和营养的教育。
4根据需要，对患者和家属进行疼痛管理的教育。
5根据需要，对患者和家属进行康复技能的教育。
5 教育方法应考虑到患者及家属
的价值观和爱好，在学习过程中
给予患者/家属与医护人员之间
充分的交流时间。1有程序可以检验患者和家属是否接受和理解提供的教育。
2教育者应鼓励患者及家属积极参与，提出问题，并踊跃发言。
3根据患者需求并符合患者及家属的学习偏好，通过书面教育材料来进一步强化口头教育。
6 相关医务人员合作为患者提供
教育。1根据需要，合作完成患者及家属教育。
2教育者应具备丰富的知识。
3教育者应有充足的时间。
4教育者应具备一定的交流能力。
第九章质量改进与患者安全 (QPS)
编
号
标准测量要素领导和计划（QPS 1—QPS 1.5）
1 负责主管和领导医院的机构或
人员参与质量改进与患者安全
项目的计划与监督。1医院领导参与质量改进与患者安全计划的制订与实施。
2医院领导参与质量改进与患者安全项目的监测。
3医院领导建立全员质量改进与患者安全项目监督流程或机制。4医院领导向上级主管部门汇报有关质量改进与安全项目的情况。
1. 1 医院领导共同计划和实施质量
改进与患者安全项目。
1医院临床与行政领导共同计划和实施质量改进与患者安全计划。
2质量改进与患者安全计划是全院性的。
3该计划阐明在质量与患者安全改进中医院的系统、系统设计和再设计的作用。
4该计划阐述全院质量监测和控制活动的所有组成部分间的协调。
5该计划运用系统的方法进行质量改进和患者安全活动。
1. 2 医院领导决定重点监控的工作
流程及重点实施的质量改进和
患者安全活动。
1医院领导确立医院监测活动的重点。
2医院领导决定质量改进和患者安全活动的重点。
3这些重点包括国际患者安全目标的实施。
1. 3 医院领导为质量改进与患者安
全项目提供技术与其它方面的
支持。
1医院领导了解在追踪和比较监控结果方面所需要的技术与其它支持。
2医院领导提在追踪和比较监控结果方面提供的技术与支持，切合医院实际。
1. 4 医院协调质量改进与患者安全
项目，并把有关信息定期提供给
员工。
1有关质量改进与患者安全计划的信息与员工进行交流。
2定期通过有效途径进行交流。
3交流的内容包括国际患者安全目标上的进展。
1. 5 员工经培训后，参与质量改进与
患者安全项目。
1制定培训方案，方案应与员工在质量改进与患者安全活动中所起的作用相一致。
2指定合格的授课者。
3员工接受培训是日常工作任务的一部分。
临床和管理程序设计（QPS 2—QPS 2.1）
2 医院根据质量改进原则，设计新
的工作流程或对原有系统和流
程进行改进。1运用质量改进原则和工具设计新流程或改进原有流程。
2标准解释中包含的设计要素用于新流程设计或原有流程改进。3选择测量指标，以了解新设计或重新设计的流程的运行情况。4用监测资料评价流程的持续运行情况。
2. 1 运用临床实践指南，临床路径和
/或临床规范来指导临床治疗。
1在每年的基础上，医院领导应选择最少5个重点区域集中研究指导方针的使用，临床路径和
/或临床协议。
2医院遵从a-h所描述的程序来实施临床实践指南和路径。
3医院对每个确认的重点区域实施临床指导方针和临床路径或临床协议。
4医院领导展示临床实践指导方针，临床路径和/或临床协议如何减少流程和结果的变动。
3 医院领导确定全院性质量改进
与患者安全计划中用以监测医
院结构、过程、结构方面绩效的
重点监测指标。1医院领导规定监测和改进的目标领域。
2监测是质量改进和患者安全计划的一部分。
3监督结果与监督机制进行交流，定期与院领导、医院的管理组织结构进行交流。
3. 1 医院领导确定临床领域结构、过
程和结果方面的关键绩效监测
指标。
1医院领导规定标准解释中1至11的临床领域关键监测指标。
2从JCI监测指标库中的11项中至少选择5项进行监测。
3领导关注每个已选监测指标的“科学性”或“证据”。
4监测包括结构、过程和结果。
5明确每项监测指标的资料收集范围、收集方法和收集分析频率。
6通过临床监测指标数据收集以评估改进有效性。
3. 2 医院领导确定管理领域结果、过
程和结果方面的关键绩效监测
指标。
1管理领域领导为标准解释中a 到 i提到的每个管理领域建立关键监测指标。
2领导关注所选监测指标的“科学性”或“证据级别”。
3监测包括结构、过程和结果。
4规定每项监测的资料收集范围、方式和频率。
5通过临床监测指标数据收集以评估改进有效性。
3. 3 医院领导为每个患者安全国际
目标确定关键测量指标。
1临床和管理领导为每个患者安全国际目标确立关键监测指标。
2患者安全国际目标监测领域包括从IPSG.1 至IPSG.6中规定的领域。
3监控资料用于评价改进的有效性。
监控资料的分析（QPS 4—QPS 8）
4 具备相关工作经验、知识和技能
的员工系统地收集和分析医院
绩效资料。1收集、分析资料，并将它转化为有用的信息。
2具有一定临床或管理经验、知识和技能的员工参与该过程。3必要时，将统计工具和统计方法运用到分析过程中。
4将分析结果报告给负责采取行动的负责人。
4. 1 资料分析的频率符合被监测流
程的情况，并符合医院的整体要
求。
1资料分析的频率符合被监测流程的情况。
2资料分析的频率符合医院的整体要求。
4. 2 分析过程包括内部比较、与其它
医院比较以及与科学标准和实
践的比较。
1医院内部积累的数据纵向比较。
2可能时与同类医院进行横向的数据比较。
3可能时与标准进行比较。
4与已知的某些被认可的实践进行比较。
5 医院使用内部程序验证数据有
效性。1医疗机构将数据效度（有效性）整合入质量管理及改进程序中。
2医院有一个包含标准解释a至f的内部数据效度（有效性）评价程序。3数据确认程序至少包括QPS标准3.1中选择的监测指标。
5. 1 当医院在公共网站上发布数据
时，医院领导应确保数据的可靠
性。
1医院领导承担所公布的质量和结果数据的可靠性的责任。
2公布的数据已经通过信度和效度评价。
6 医院运用规定的程序来识别和
管理预警事件。1医院领导对意外事件有一个明确的定义，这些意外事件至少要包括解释中所述4点。2医院定期指导所有意外事件的追根分析。
3意外事件发生后应及时分析。
4医院领导针对分析结果采取相应的实际行动。
7 当非期望的趋势或偏差出现时
要分析相关资料。1当出现不良水平、类型或趋势时，应对收集的资料进行着重分析。
2分析已被证实的所有输血反应。
3分析严重的药物相关不良事件。
4分析严重的给药错误。
5分析手术前后诊断明显不符的情况。
6分析中度、重度镇静及麻醉使用过程中出现的不良事件或不良事件类型。7分析其它医院规定的事件。
8 医院运用规定的程序来识别和
分析近迹差错（Near Miss）。1医院对Near Miss做出明确定义。
2医院规定应上报的事件类型。
3医院规定Near Miss事件报告流程。
4分析资料/采取措施,减少Near Miss的发生。
取得改进及成效保持（QPS 9—QPS 11）
9 取得并保持质量改进和安全方
面的成效。1医院计划和实施质量和安全改进。
2医院使用一个统一的流程来明确由领导确认的重点改进领域。3医院记录所取得的改进成果并保持改进成效。
10 在医院领导指定的优先领域进
行改进和安全活动。1改进活动包括由医院领导所确定的重要领域。
2指派和分配实施改进活动所需的人力和其他资源。
3有计划的改变并进行局部测试。
4导致质量改进的改变得到实施。
5表明改进有效和成果得到保持的数据能及时获得并展示。6在计划、实施和成果保持中所需的制度改变已做出。
7记录成功的质量改进案例。
11 使用持续的风险管理程序来识
别和减少患者和员工面临的未
预期的和其他安全风险。1医院领导采纳标准解释中a)至f)提及的风险管理框架。
2医院至少每年在一个重点高危领域用的积极的降低风险的工具开展一次活动并记录。3医院领导根据资料结果采取措施重新设计高风险流程。
第十章医院感染的预防和控制（PCI）
编
号
标准测量要素
1 由一位或一位以上的人员监控
全院性的感染预防控制活动。该
负责人通过教育、培训、工作经
验或证书证明有资格从事感染
预防与控制。1 由一名或一名以上人员监督感染预防控制计划。
2 监督人员的资格符合医院的规模、风险程度、计划的范围和复杂性。
3 这些人员按照岗位职责描述完成计划监督责任。
2 有特定的协调机制来协调所有
感染预防与控制和预防活动，包
括医生、护士和其他根据医院规
模和复杂程度的人员参与。1 医院特定的协调机制协调感染预防和控制计划。
2 感染预防和控制活动的协调涉及医师。
3 感染预防和控制活动的协调涉及护士。
4 感染预防与控制活动的协调涉及感染预防与控制的专业人员。５感染预防与控制活动的协调涉及保洁人员。
６根据医院大小和复杂性，该活动的协调可涉及其他人员。
3 感染预防与控制计划应基于当
前的科学知识、认可的实践指
南、适用的法律法规及卫生和清
洁标准。1 感染预防控制计划基于现有的科学知识。
2感染预防控制计划基于可接受的实践指南。
3感染预防控制计划基于现行的法律法规。
4感染预防控制计划基于国家或当地机构的关于卫生和清洁的标准。
4 医院领导应提供充足资源，支持
感染预防和控制计划。1感染预防与控制计划有医院领导层认可的充足人员配备。2医院领导为感染预防与控制计划配备充足资源。
3 信息管理系统支持感染预防和控制计划。
关注计划（QPS 5-QPS 7）
5 医院应设计并实施一个全面的
计划，降低患者和员工面临的医
院相关性感染。1有一个全面的计划来降低患者医源性感染的风险。
2 有一个全面的计划来降低员工医源性感染的风险。
3 计划包含系统的和主动的监测活动以确定常规感染率。
4 计划包括调查传染病暴发的系统。
5 制度和操作规程指导该计划。
6 建立风险降低目标和可测量的目标并定期评价。
7 该计划符合医院的规模、地理位置、服务和患者特点。
5．1 所有患者、员工和探访者的活动
场所都应纳入感染预防与控制
计划。
1 医院内的所有患者治疗区域都必须包括在感染预防与控制计划内。
2医院内的所有员工活动区域都必须包括在感染预防与控制计划内。
3医院内的所有探访者活动区域都必须包括在感染预防与控制计划内。
6 医院使用基于风险的方式确定
医源性感染预防和降低感染计
划的重点。1医院通过标准解释部分a)至f）的资料收集来确定感染预防与控制计划的重点。2评估/分析标准解释部分a)至f）收集的资料。
3根据资料评价/分析，采取行动，关注或再次关注医院感染预防与控制计划。
4医院至少每年评估这些风险，评估结果有记录。
7 医院确定与感染风险有关的操
作规程和流程，并采取策略以减
少感染风险。1 医院确定那些与感染风险有关的流程。
2 医院采取一定的策略，以降低这些流程中的感染风险。
3 医院确定何种风险需要制度和操作规程、员工培训、实践的变化和其它活动，以减少风险发生。
7．1 医院确保仪器的充分清洁和消
毒及妥善管理洗衣房和被服类
以减少感染风险。
1中心供应室的仪器清洗和消毒方法要适合仪器的类型。
2中心供应室外的仪器清洗、消毒和灭菌方法要适合仪器的类型。
3 妥善管理洗衣房和被服, 将医务人员和患者的感染风险减到最低。
4医院对所有的清洗、消毒和灭菌有协调监督程序，确保全院所有的清洗、消毒和灭菌方式是
相同的。
7. 1. 1 有制度和程序规定过期物品的
管理程序，当法律法规允许一次
性物品能再次使用时，要明确规
定再次使用的条件。
1有符合国家法律法规和专业标准的制度和程序来规定过期物品的管理。
2当一次性器械和物品再次使用时，制定的管理制度内容必须包括标准解释中a)至e)的内容。
3实施制度。
4监测制度的执行。
7．2 医院妥善处置医疗废弃物以减
少感染风险。
1处置感染性废弃物和体液，减少传播风险。
2处理和处置血液和血液成分，减少传播风险。
3管理太平间和尸检区域，减少传播风险。
7．3 医院有处置利器和针头的制度
和操作规程。
1 锐利物品和针头用防穿透、不重复使用的专用利器盒放置。
2医院安全地处置利器和针头或与确保能妥善处置利器盒的特定有害废物处置点签订处置合同
或根据国家法律法规的要求处置。
3利器和针头的处置符合医院感染预防与控制制度。
7．4 医院应减少与食品服务、机械和
工程控制相关的设施感染风险。
1必要时包括厨房清洁卫生和食物准备以减少感染风险。
2必要时在需要区域实施工程控制以减少感染风险。
7．5 减少设施拆迁、建筑和翻新中的
感染风险。
1医院使用风险标准来评估改造或新建筑的影响。
2评估和管理改造或新建筑对空气品质、感染预防控制活动的影响和风险。
隔离程序
8 医院提供隔离防范和隔离程序，
保护患者、探访者和员工以免感
染，并保护非常容易受到感染的
免疫抑制患者，避免发生获得性
感染。1根据医院制度和推荐指南隔离传染患者或疑似患者。
2制度和程序表明传染病患者应与免疫功能低下或其他原因的易感患者及员工隔离。
3制度和程序表明无负压隔离病房时，如何管理短时期内空气感染传的患者。
4对大批传染病患者涌入时，医院有一个应对策略。
5有负压病房，可常规监测需要空气隔离者；当负压病房不能立即获得时，可使用装有HEPA过滤系统的房间。
6对员工进行如何管理感染性患者相关教育。
隔离技术和手部卫生
9 确保手套、口罩、眼罩、其它保
护性设备、洗手液和消毒剂的供
应和正确使用。1医院确定那些需要使用口罩和/或手套或眼罩的场合。
2在这些场合正确使用口罩和/或手套或眼罩。
3医院明确那些需要采用洗手,手消毒或体表消毒程序的场合。4在这些场合使用正确的洗手和手消毒程序。
5医院采用权威组织发布的手卫生指南。
将感染预防与控制计划整合入医院质量改进和患者安全计划
10 感染预防与控制计划与全院的
质量改进和患者安全计划相结
合。1感染预防和控制活动与医院质量改进和患者安全计划相结合。
2医院质量改进和患者安全计划监督机制包括感染预防控制计划的领导。
10 .1 医院追踪感染风险、感染率和院
内感染趋势。
1 追踪医源性感染的风险。
2 追踪医源性感染的发生率。
3 追踪医源性感染趋势。
10 .2 质量改进包括应用有重要流行
病学意义的感染监测指标。
1测量各种感染预防与控制活动。
2测量指标能识别有重要流行病学意义的感染。
10 .3 医院运用感染风险、感染率、感
染趋势等信息进行流程设计或
流程改造，使医疗相关感染降低
到最低水平。
1根据感染风险、感染率和感染趋势等资料和信息进行流程再造。
2 通过流程再造，将感染降低到最低限度。
10 .4 通过可比性资料与其它医院在
医疗相关感染预防与控制率方
面进行比较。
1 与其它医院的医源性感染率进行比较
2 医院将传染率与最佳实践和科学证据进行比较。
10 .5 院内感染预防与控制的监测结
果必须定期向领导和员工通报。
1向医生通报院感监测结果。
2向护士通报院感监测结果。
3 向管理层通报院感监测结果。
10 .6 医院向院外相关的公共卫生机
构报告院内感染情况。
1 根据要求向院外公共卫生机构报告院内感染预防与控制计划的实施结果。
2 医院对来自公共卫生机构的相关报告，采取适当行动。
关于感染预防与控制计划的员工教育
11 需要时，根据涉及的服务，医院
为员工、医生、患者、家属及其
他服务提供者提供感染预防与
控制实践方面的教育。1医院制定一个包括所有医护人员、其他专业人员、患者及其家属的感染预防和控制计划。2医院为所有医护人员及其他专业人员提供感染预防和控制的教育。
3医院为患者和家属提供关于感染预防和控制的教育。
4所有员工接受制度、操作规程及感染预防和控制计划实践的培训（见SQE.7和GLD.5.4）5当监测资料显示有重大感染趋势时，应定期进行员工培训。
第十一章主管、领导和指导（GLD）
编
号
标准测量要素医院的上级主管机构（GLD 1—GLD 1.5）
1 医院有专门的章程、制度、程
序或类似文件描述上级主管机
构的职能与职责，并具体说明
如何履行。1有书面文件描述医院的组织治理结构并在结构中标明有责任治理经营医院的上级主管机构管理者的姓名或者职位。
2有书面文件描述医院的上级主管机构对医院治理的责任和职责。
3有正式成文的文件描述如何评价上级主管机构和上级管理人员的绩效以及相关标准。
4 有书面的上级管理机构年度绩效评估记录。
1.1 该主管机构审批并公布医院宗
旨。1 该主管机构审批医院宗旨。
2 该主管机构保证定期审核医院宗旨。
3 该主管机构要公布医院宗旨。
1.2 该主管机构审批医院运作的制
度和规划。1该主管机构审批医院的战略和管理规划及日常运作制度和程序规范。
2 进行委托授权审批时，要有明确的主管制度和程序。
3 该主管机构审批医院关于医学专业人员教育和研究的战略与项目，并监督这些项目的质量。
1.3 该主管机构审批医院预算并配
置实现医院宗旨所必需的资
源。1该主管机构审批医院预算。
2该机构配置实现医院宗旨所必需的资源。
1.4 该主管机构任命医院的高级经
理或运营总监。1 该机构任命医院的高级经理或运营总监。
2 该机构评估医院主要管理者的工作绩效。
3 至少每年执行一次对高级管理人员的评估。
1.5 该主管机构审批医院的质量与
患者安全计划，定期听取质量
与患者安全项目的报告，并采
取相应措施。1 该主管机构审批医院的质量与患者安全计划。
2 该主管机构定期听取质量与患者安全项目报告，并采取相应措施。
医院的领导（GLD 2—GLD 4）
2 高级经理或运营总监负责医院
运作并遵守适用法律和法规。1 高级经理或运营总监的学历和资历符合岗位要求。
2 高级经理或运营总监负责医院的日常运作，包括职位描述中的职责。
3 高级经理或运营总监向上级主管机构推荐各项制度。
4 高级经理或运营总监确保遵守已经批准的各项制度。
5高级经理或运营总监确保遵从适用的法律法规。
6高级经理或运营总监对来自于检查和监管机构的各项报告做出应答。
3 明确医院的领导，共同制定医
院的宗旨并制定实现宗旨所需
的计划和制度。1 医院领导得到正式或非正式的明确。
2 医院领导一起确定医院宗旨。
3 医院领导共同制制订实现宗旨所必需的各项制度和程序。
4 医院领导共同实现医院宗旨，并保证遵守相关制度和程序。
3.1 医院领导应和社区及其他组织
领导一起制定计划，以满足本
社区的医疗需求。1医院领导应与社区领导一起制定和修改战略计划和工作计划以满足社区需求。
2医院领导应和社区内其他医疗保健机构的领导一起商讨计划。
3医院领导应听取本社区内利益攸关团体或个人的意见，作为策略和运作规划的基础。4医院参与健康促进和疾病预防的社区教育。
3.2 医院领导确定并规划临床服务
项目，满足服务区域病人的需
求。1医院对提供给的医疗和服务做出规划。
2医院提供的医疗服务要与其宗旨相一致。
3医院领导确定医院提供的医疗服务类型。
4医院领导制定一个审查批准的过程，在临床病人应用那些被认为“试验性”的操作、技术和药物之前，必须经过该程序审查批准。
3.2 .1 医院采用由专业机构或其他权
威性机构推荐的设备、供应品
和药品。
1 医院运用专业机构或其他权威性机构来源的推荐，确定为患者服务所需要的医疗设备和供应
品。
2 已确定的设备、供应品和药品要及时获得。
3 使用已确定的设备、供应品和药品。
3.3 医院领导负责临床或管理服务
合同。1 医院领导要有负责这些合同的程序。
2 医院要对合同中提供的服务的性质和范围有书面描述。
3 根据合同提供的服务能够满足患者的需求。
4 医院领导参与临床合同的选择并对临床合同负责。
5 管理领导参与管理合同的选择并对管理合同负责。
6 当重新协商或终止合同的时候，医院维持对患者的继续服务。
3.3 .1 合同和其他协议（的监控）作
为医院质量改进和患者安全计
划的一部分而包括在内。
1 根据合同性质，评价合同和其他协议，并作为医院质量改进和患者安全计划的一部分。
2相关的临床领导和管理领导通过对外部合同质量与安全信息的分析，参与质量改进计划。
3 当合约服务没有满足质量和安全的期望时应采取行动。
3.3 .2 非医院聘用的独立执业者应具
有符合要求的资格证书以便向
医院患者提供服务。
1 医院领导决定院外独立从业者将提供的服务。
2 院外独立从业者提供的所有诊断性、咨询和治疗服务，如远程医疗、远程放射和其他诊断报
告，如心电图、脑电图和肌电图等，由医院授予提供此类服务的权限。
3 医院允许为患者提供服务但非医院员工或医务人员，根据SQE9和SQE10的规定，
4 必须经过医院的资格审查及权限审批程序。
5监测院外独立从业者的服务质量，作为医院质量改进计划的一个组成部分。
3.4 医疗、护理及其他部门领导接
受质量改进理念的培训。1 医疗、护理及其他负责人接受培训或熟悉质量改进的理念和方法。
2 医疗、护理及其他负责人参加相关的质量改进和患者安全活动。
3 将测量专业人员绩效作为临床绩效改进的一部分。
3.5 医院领导确保所有员工的招
聘、留用、培养和继续教育有
统一的规划。1 有员工招聘程序。
2 有员工留用计划。
3 有员工个人发展与继续教育计划。
4 医院内所有部门一起合作参与计划过程。
4 医疗、护理和其他临床科室负
责人计划并实施有效的组织形
式来支持他们的职责和职权。1 建立一个有效的组织结构，使医疗、护理和其他科室负责人有效地履行职责和行使权力。
2 该组织结构与医院的规模和复杂程度相适应。
3 医院的组织结构与流程支持专业人员间的交流。
4 医院的组织结构与流程支持临床计划和制度制定。
5 医院的组织结构与流程支持对专业伦理的监督。
6 医院的组织结构与流程支持临床服务质量的监控。
部门领导和服务（GLD 5—GLD 5.5）
5 医院各部门有一个或多个合格
的人员负责指导部门工作。1 各科室或部门有一名人员负责管理，该人员的所受的教育、培训和工作经验与承担的岗位职责相吻合。
2 如部门内有一名以上负责人时，需有书面形式明确各自的职责。
5. 1 各临床部门负责人书面规定本
部门要提供的服务。
1 部门负责人采用统一的格式和内容制定规划文件。
2 各部门用书面文件明确各自目前开展的服务和将来准备提供的服务内容。
3 各部门的制度和程序指导服务提供。
4 各部门的制度和程序明确员工在评估和满足患者需求方面所需掌握的知识和技能。
5. 1. 1 提供的服务要在科室或部门内
以及部门间进行协调和整合。
1 各部门内部提供的服务协调和完整统一。
2 各部门之间提供的服务协调和完整统一。
5. 2 部门负责人建议部门所需要的
空间、仪器、人员及其它必需的
资源。
1 部门负责人建议服务所需空间。
2 部门负责人建议服务所需设备。
3 部门负责人建议所需人员数量及其资质。
4 部门负责人建议所需的其他特殊资源。
5 部门负责人对资源短缺有响应程序。
5. 3 部门负责人制定本部门专业人
员的选用标准，并以此为标准选
用或推荐员工。
1部门负责人制定本部门所需要专业人员的学历、技能、知识和工作经历等标准。
2 部门负责人以此标准选用或推荐专业人员。
5. 4 部门负责人对本部门员工进行
其承担的职责和责任的岗前培
训与在职培训。
1部门负责人要为本部门人员制定培训计划。
2 所有部门人员需要完成培训计划。
5. 5 部门负责人评价本部门总体绩
效和各位员工的绩效。
1 部门负责人对本部门提供的服务进行质量监控，范围包括标准解释中a)至d)的内容。
2 部门负责人对本部门员工履行职责的绩效进行监测。
3 在必要时，部门负责人实施质量控制项目。
4为部门负责人提供科室管理和改进服务所需的资料和信息。
5 部门质量监控和改进活动必须定期上报给医院的质量监管机构。
医院伦理管理（GLD 6—GLD 6.2）
6 医院建立伦理管理框架，确保患
者的医疗护理符合医院经营、财
务、伦理、法律的准则，从而保
护患者及其权益。1 医院领导建立伦理和法律准则，保护患者和他们的权益。
2 医院领导建立伦理管理框架。
3 在制定医院伦理指导框架时，领导应考虑国家和国际道德准则。
6. 1 医院建立的伦理管理框架包括
市场营销、入院、转院、出院、
披露医院所有权以及任何可能
影响患者权益的商业利益与专
业利益的情况。
1 医院披露医院所有权信息。
2 医院如实描述为患者提供的服务项目。
3 医院提供明确的入院、转院、出院制度
4 医院准确地收取医疗服务费用。
5 医院披露、评价并妥善解决经济激励与支付条款可能会影响患者医疗护理的矛盾。
6. 2 医院的伦理管理框架支持临床
服务和非临床服务中的伦理决
策。
1 医院的伦理管理框架支持解决在患者医疗中出现遇到的伦理困惑。
2 医院道德管理的框架支持面临非临床服务的伦理困境。
3 可随时提供支持。
4 医院的框架提供伦理和法律关注问题的报告安全性。
第十二章设施管理与安全(FMS)
编
号
标准测量要素领导和规划（FMS 1—FMS3.1）
1 医院遵守相关法律、法规和设施
检查要求。1 医院领导和设备管理负责人熟悉医院设施相关的法律、法规和其它规定。2医院领导执行相关规定或经批准允许的变更规定。
3领导确保设施符合地方当局的检查要求。
2 医院制订和维护书面计划，描述
患者、家属、来访者和员工面临
风险的管理流程。1针对解释中列出各项风险领域制定书面计划。2计划必须是最新的或得到及时更新。
3计划得到全面实施。
4 医院每年定期回顾与更新计划。
3 医院内有一名或多名合格人员
监督计划的制定并实施环境风
险管理项目。1指定一个或几个合格的专业人员负责对计划进行监督和指导。2这些人员有经验并受过培训，能胜任该工作。
3 这些人员制定计划，内容包括解释中a）至g）并组织实施。
3. 1 通过监控项目提供有关事故、伤
害或其它意外事件的资料，支持
计划的制定并进一步降低风险。
1有程序来监测设施／环境风险管理计划。
2 监控资料用于改进设施安全。
安全与安保（FMS 4—FMS 4.2）
4 医院制定并实施项目，提供一个
安全的物理环境。1医院制订计划，提供安全可靠的物理设施，包括监控和保卫被认为具有安全风险的区域。
2 该计划能确保所有员工、来访者、厂商代表都能识别，所有安全重点区域都有监控并保证安全。
3 该计划能有效地防止伤害，为患者、家属、员工和来访者提供安全的环境条件。
4该计划包括在医院建设和维修期间的安全与保卫。
5 医院领导根据批准的计划运用相应的资源。
6当在病人服务区域有独立实体存在是，医院确保他们遵守安全计划。
4. 1 医院检查所有患者服务区域的
建筑，制定计划以降低明显的风
险，为患者、家属、员工及来访
者提供安全的物理环境。
1医院有当前的、书面的物理设施检查记录。
2医院根据检查结果制定计划，降低存在的风险。
3 在实施计划过程中，医院不断取得进展。
4. 2 根据检查结果，医院制定计划和
预算，更新、更换那些关键系统、
建筑物或部件，并符合相关法律
法规。
1医院制定计划和预算，符合相关法律、法规和其它规定。
2医院制定计划和预算，更新或更换那些需要更换的关键系统、建筑或部件，以便安全有效地
运行。
有害物质（FMS 5）
5 医院制定计划，包括有害物质登
记造册、处理、储存和使用及控
制与丢弃。1 医院明确规定有害物质和废弃物，对医院内现有的有害物质和废弃物建立清单。
2 计划包括安全处理、储存和使用危险废物。
3 计划包括对外溢、暴露和其它事件进行报告与调查。
4 计划包括在医院内妥当地处理废弃物以及安全合法地丢弃有害废弃物。
5计划包括在使用、外溢或暴露时，采用恰当的防护设备和操作程序。
6计划包括书面要求，包括：任何许可、执照或其它法规要求。
7计划包括规定和实施有害物质和废弃物必须贴上标签。
8当将被检查的患者服务区域中有独立实体时，医院确保实体遵守有害物质计划。
灾难防备（FMS 6—FMS 6.1)
6 医院制定紧急事件管理计划，并
针对可能发生的社区突发事件、
流行病爆发、自然灾害或其它灾
难的应急预案。1.
2.医院对解释中列出a）到g）条款中可能发生的灾难作好应急计划。
6. 1 医院定期测试对突发事件、流行
病和灾难的应对能力。
1. 每年测试整个计划，或至少测试（演习）计划中从c)到g)的关键点。
2. 在每次测试（演习）的结论中简要描述本次测试的结果。
3. 当将被检查的患者服务区域中有独立实体时，医院确保实体遵守防灾准备计划。
消防安全（FMS 7—FMS 7.3)
7 医院计划并执行程序，确保所有
人员／物资安全，免于火灾、烟
雾或其他紧急状况造成的危险。1医院制定消防安全计划，确保人员／物资安全，避免火灾、烟雾或其它紧急情况所造成的危险。
2 该计划在医院得到持续的、全面的实施，确保所有患者医疗区域和员工工作区域包括在内。3当将被检查的患者服务区域内有独立实体时，医院确保这些实体遵守消防安全计划。
7. 1 计划包括对火灾或其它紧急情
况的预防、早期发现、灭火、控
制和安全疏散。
1 计划包括降低火灾风险。
2 计划包括评估病房楼内部装修或相邻区域建造新楼时的火灾风险。
3 计划包括早期侦测到火灾及烟雾。
4 计划包括灭火和烟雾控制。
5计划包括当火灾或非火灾紧急情况发生时的安全疏散。
7. 2 医院定期测试消防安全计划，包
括火警探测与灭火装置，并记录
测试结果。
1根据医院的规定，定期检查、测试和维护火警探测报警系统及灭火装置。
2员工经过培训参与消防安全计划。
3所有员工每年至少一次参加消防演习。
4 员工能够演示如何将患者转移到安全场所。
5 记录对消防设备的检查、测试和维护。
7. 3 医院制定并实施控烟计划，限制
在指定的非医疗区域吸烟。
1.医院执行禁止或限制吸烟的制度和/或程序。
2.制度和/或程序适用于所有的患者、家属、来访者和员工。
3．已实施制度和/或程序。
4.医院有一个程序，确保患者可有例外。
医疗设备（FMS 8—FMS 8.2)
8 医院制定并实施计划，对医疗仪
器进行检查、测试和维护，记录
实施结果。1.根据计划，管理整个医院的医疗仪器。
2.列出所有医疗仪器的清单。
3.定期检查所有医疗仪器。
4.测试新的医疗仪器，以后根据仪器寿命和使
5.用情况或制造商的建议，定期测试。
有预防性维护计划。
6.有资格的人员提供这些服务。
8. 1 医院收集医疗设备管理项目的
监控数据，并用于规划医院医疗
设备升级换代的长期需求。
1.收集医疗仪器管理计划的监控资料，并记录。
2.监控资料被用于计划和改进。
8. 2 医院建立产品/设备召回制度 1.建立一个适当的产品/设备召回系统。
2.任何在使用的产品和设备都遵循该程序。
3.保证该程序的实施 .
公用设施（FMS 9—FMS 10.2)
9 通过常规或备用供应源，保证每
周七天，每天二十四小时饮用水
和电力供应，以满足患者医疗的
基本需求。每周七天，每天二十四小时，保证饮用水供应。每周七天，每天二十四小时，保证电力供应。
9. 1 一旦水电系统损坏、故障或出现
水源污染时，医院应有紧急应对
程序，以保护人员安全。
1 医院明确一旦电源故障、水源污染，中断供应时，那些地方和服务设施受损威胁最大。
2 医院设法减少发生这些损害。
3 医院计划好有紧急备用水源和电源。
9. 2 医院定期测试应急供水、供电系
统并记录。
1医院至少每年测试一次备用水源，或根据当地法律法规的要求，需要多次测试，或根据水源
状况。
2 医院对这些测试结果做好记录。
3医院至少每年测试一次备用电源，或根据当地法律法规的要求，需要多次测试，或根据备用
电源情况。
4 医院对这些测试结果做好记录。
10 定期检查维修水、电、废物处理、
通风、医用气体和其它关键系
统，如有必要不断予以改进。1医院需明确公用设施、医用气体、通风及其他关键系统。2定期检查关键的公用设施。
3定期测试关键的公用设施。
4定期维修公用设施系统。
5必要时改进公用设施系统。
10 .1 指定专人或部门定期监控水质。1 定期监控水质。
2 定期测试血透用水
10 .2 医院收集公用设施系统管理项
目的监控资料，并用于规划医院
公用设施系统改进或更新换代
的长期需求。
医院后勤管理部门收集并记录医疗公用设施的监控资料。
监控资料用于规划和改进。
员工教育（FMS 11—FMS 11.3）
11 医院所有员工接受教育和培训，
明确各自在为患者提供安全有
效的医疗环境中的作用。1医院设备管理和安全计划中各项目，都应计划开展教育，保证所有班次的员工能够有效地承担各自职责。
2教育项目适用于来访者，厂家代表，员工、中、夜班在内的所有人员。
11 .1 员工接受培训，并了解各自在消
防安全、保卫、有害物质和突发
事件的全院应急计划中承担的
职责。
员工能明确描述和示范在火灾应急处理中各自角色。
员工能明确描述或示范在清除、减少及报告有关安全、保卫或其它危险应采取的措施。
员工能明确描述或示范在发生紧急情况时如何采取预防措施和处理程序，参与储存、处理和丢
弃有害物质和废料。
员工能明确描述或示范在医院或社区发生突发情况或灾难时的处理程序和各自角色。
11 .2 员工接受培训，掌握操作维护医
疗仪器和公用设施系统的技能。
员工根据工作要求接受培训操作医疗仪器和公用设施。
员工根据工作要求接受培训维护医疗仪器和公用设施。
11 .3 通过演示、模拟演习或其它合适
的方法，定期测试员工的知识并
予以记录。
对员工在维护安全有效的医疗环境的作用和知识进行测试。
记录员工培训、测试及其结果。掌握那些人接受过培训和测试及其测试结果。
第十三章员工资格和教育（SQE）
3 医院有一个规定的程序来确保
员工的知识和技能持续地满足
患者的需求。1 医院有一个规定的程序使员工的知识和临床技能满足患者的需求。
2 在新员工开始承担工作职责时对其进行评价。
3 由新员工所在的部门负责评价。
4 医院规定临床员工持续性评价的频度。
5 每位临床员工每年根据岗位职责至少一次有书面记录的评价，或一次以上的评价，具体由医院自行决定。
4 医院使用一个规定的程序确保
非临床人员的知识与技能与医
院的需求及岗位要求保持一
致。1医院使用一个规定的程序确保非临床人员的知识与技能与职位要求保持一致。
2 新员工在开始承担工作职责时对其进行评价。
3 由新员工所在的部门负责评价。
4 医院规定持续性临床员工评价的频度。
5 对每位员工每年至少进行一次有书面记录的评价，或评价一次以上，由医院自行决定。
编号标准测量要素计划（SQE 1—SQE 6.1）
1 医院领导规定所有员工应具备
的教育水平、技能及其它要求。1 制定计划时应考虑医院宗旨、服务项目、医疗技术和患者种类。2规定员工所应具备的教育水平、技能和知识。
3制定计划时，考虑相关的法律法规。
1.1每位员工都有书面的有效的岗
位职责。1 没有独立行医资格的员工应有工作职责。
2 对那些符合标准解释中a)至d)的员工，应该有与他们从事的工作和承担的职责相适应的岗位职责，或作为可选择之一，注明他们的权限。
3 根据医院制度，岗位职责必须是现行的。
2医院领导制定和实施有关招聘、评价和员工聘用及其它由
医院制定的相关工作程序。1 医院有招聘员工的程序。
2 医院有评价新员工资格的程序。
3 医院有聘用员工的程序。
4 全院统一使用该程序。
5 该程序在工作中得到贯彻。
5 医院有每位员工书面的个人信
息。1 每位员工的个人信息得到维护。
2 个人档案包括员工的资格。
3 个人档案包括员工岗位职责。
4 个人档案包括员工的工作经历。
5 个人档案包括评价的结果。
6 个人档案包括员工参加在职教育的记录。
7 个人档案应标准化、并保持有效。
6 医院领导共同制定人员配备计
划，明确员工数量、类型及所
要求的资格。1 医院有一个书面的人员配备计划。
2 领导共同制定该计划。
3 在计划中，应以公认的人员配备方法确定人员数量、类别和所要求的资格。
4 计划应表明员工的工作分配和重新分配。
5 计划应表明工作职责从某个人到另一个人的转移。
6.1 医院对人员配备计划及时进行
审核，必要时更新。1 应持续监测人员配备计划的有效性。
2 必要时审核和更新人员配备计划。
岗前培训和在职教育（SQE7-SQE 8.4 ）
7 对所有临床与非临床的员工，在
他们入职前接受医院、科室或部
门、与他们具体工作职责相关的
岗前培训。1 临床与非临床新员接受医院、所在部门或科室岗前培训，熟悉医院情况、工作职责和具体任务。
2 合同工接受岗前培训，熟悉医院情况、工作职责和具体任务。
3 志愿者接受岗前培训，熟悉医院情况、工作职责和具体任务。
8 每位员工接受在职培训和其它
形式的教育和培训，以保持或提
升他或她的技能和知识。1 医院通过各种数据和信息，包括质量和安全监测活动，来确定员工的教育需求。
2 根据这些数据和信息计划员工教育项目。
3 医院职工得到持续的在职教育和培训。
4教育与每个员工满足患者服务需求的能力及继续教育要求相关。
8.1 为患者提供服务的员工和其他
医院规定的员工得到复苏技术
的培训，并能演示适宜的复苏技
术能力。1医院规定患者服务提供者及其他需接受生命支持培训的人员。
2 提供适宜的培训等级及培训频度，满足员工需求。
3 有证据表明参加的员工是否通过培训。
4 培训根据规定的要求及时间定期重复；如不使用既定的培训计划，也可以每两年一次重复培训。
8.2 医院为员工教育和培训提供设
备和时间。1 医院为员工接受在职教育和培训提供设备和仪器。
2 医院为所有员工参加相关的教育和培训提供充分的时间。
8.3 医院内提供卫生专业教育，应该
在赞助者学术项目规定的教学
参数指导下进行。1 医院要建立机制来监督这些培训项目。
2医院获得并接受赞助者学术项目规定的教学参数。
3 医院保留所有受训者的完整记录。
4 医院记录受训者的注册状态、许可证发放或证书获得情况、以及受训者的学术分类。
5医院理解并对不同类型和级别的受训者提供要求的监督。
6 医院将受训者与医院的岗前培训、质量、患者安全、感染预防和控制及其他项目相结合。
8.4 医院提供员工保健和安全计划。 1 医院领导和员工制订保健与安全计划。
2计划通过为员工提供直接治疗或转诊来响应员工紧急或非紧急医疗需求。
3 向医院质量与安全机构报告本计划资料。
4 医院建立免疫接种制度。
5 有关于员工暴露于感染性疾病时的评价、咨询和随访制度，制度必须与医院感染预防和控制计划相协调。
医务人员的范围
9 医院建立一套有效的程序，来收
集、核实和评价那些允许在医院
内不需要监督即可提供患者服
务的医务人员的资格证书（执业
证书、教育、培训、能力和工作
经历等）。1 医院根据相关法律法规和医院规定，明确有独立行医资格的医生。
2 根据法规或医院制度，医院保留每个医务人员的资格证书（教育、执照、注册证书等）复印件并保留在个人档案中，或在每个医务人员单独的资格证书档案中。
3在新员工开始为患者提供服务前，向证书发行单位核实所有资格证书（教育、执照、注册证书等）的真实性。
4文档中的所有资格证书必须是现行的，并根据要求定期更新。
5在聘用伊始，有一个决定告知医生目前提供患者服务的资格。
9．1 领导对关于每位医务人员至少每三年要重新审核其继续提供
患者服务的权限做出恰当决定。1在制度中，有描述至少每3年在统一的时间内评价每个医务人员资格证书的程序。2指定人员做出正式决定，更新每位医务人员继续提供患者护理服务的许可。
3更新的决定记录于员工资格证书文档中。
医务人员临床医疗权限授予
10 医院建立一套标准、客观、循
证的程序，授予医务人员能收
治患者并提供与资格相关的其
他临床服务。1 医院制度中规定的标准化流程，在医务人员初次或再次聘用时授予他们提供医疗服务的权限。
2 再次聘用的决定根据标准解释部分从a）至 f）的规定及对执业者的年度绩效评估情况而定。3医院领导清楚地向全院及医务人员描述及交流每位医务人员能提供的患者服务内容。
4每位医务人员只提供医院明确许可的服务。
医务人员持续监测和评价医务人员
11 医院建立一个持续性的流程，
评价每位医务人员的患者服务
质量和安全。1每年至少回顾并与医务人员就他们提供的医疗服务质量与安全方面的持续专业实践评价结果交流一次。
2 根据医院制度规定的程序，统一完成对医务人员的持续专业实践评价及年度回顾。
3 评价时要积极考虑和使用比较性数据，如医学文献中报道的标杆。
4评价时考虑并使用已知并发症的深层次分析后得出的结论。
5 专业实践评价过程中的相关信息必须记录于医务人员的资格档案文件和其他相关文件中。
护理人员