【摘要】目的比较腹腔镜与小切口右半结肠切除术治疗结肠癌的安全性及远期疗效。方法前瞻性纳入２００９年１月至２０１３年１月期间川北医学院附属医院胃肠外科收治的４１２例结肠癌患者，按随机数字表法分为腹腔镜组（２１2例）与小切口组（１９0例），比较两组术中、术后情况及预后等指标。结果两组患者年龄、性别、体质指数（ＢＭＩ）等基线资料差异无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。小切口组手术时间为（１６１．５±２４．０）ｍｉｎ，较腹腔镜组手术时间短（１８７．５±２４．０）ｍｉｎ，差异有统计学意义（Ｐ＝０．０００）。两组患者术中失血量、肛门排气时间、住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。术后全组总体５年累计生存率为７５．２％。腹腔镜组与小切口组患者５年累计生存率分别为７３．９％与７８．４％，差异无统计学意义（χ２＝１．９７５，Ｐ＝０．１６０）。结论小切口与腹腔镜右半结肠切除术的安全性和患者远期生存率相当，但小切口右半结肠切除术的手术时间更短，费用更低。【关键词】结肠肿瘤；小切口；腹腔镜辅助；远期疗效腹腔镜辅助结肠癌根治术目前已经成为结肠癌治疗的标准术式之一，但其需要较高的费用，更长的学习曲线，手术时间较长［１］。而多项研究表明，小切口右半结肠切除术能达到同样的根治效果，术中出血、术后并发症、肛门排气时间及住院时间都无差异，但手术时间较腹腔辅助短，且费用低，易掌握，特别适用于伴有心肺疾病不能耐受CO 2气腹的老年患者［２鄄４］。本研究针对腹腔镜与小切口右半结肠切除术治疗结肠癌的安全性及远期疗效，进行前瞻性随机对照研究，现报道如下：一、资料与方法１．病例选择：病例纳入标准：（１）术前病理诊断为结肠癌；（２）术前行胸部Ｘ线平片、腹部彩超、上腹部增强ＣＴ等检查确定无肝、肺、腹腔等远处转移，肿瘤未累及邻近器官（胰腺、脾脏、肝脏等）；（３）同意手术并接受研究方案者。病例排除标准：（１）结肠癌伴有肠梗阻或穿孔需要急诊手术；（２）同时性多原发恶性肿瘤；（３）体质指数（ＢＭＩ）＞２５ｋｇ／ｍ２；（４）不愿意接受研究方案者。病例剔除标准：（１）姑息性切除术或单纯探查手术的患者；（2）因术中操作需要，腹腔镜中转开腹或扩大手术切口的小切口手术。
２．研究对象及分组：按上述纳入和排除标准，前瞻性纳入２００９年１月至２０１３年１月期间川北医学院附属医院胃肠外科收治的４１２例结肠癌患者，按随机数字表法分为腹腔镜组（２１８例）和小切口组（１９４例），分别采用腹腔镜和小切口行右半结肠切除术治疗。腹腔镜组中２例因腹腔广泛转移仅行腹腔探查术（１例）或回结肠短路术（１例）、４例中转开腹剔除研究；小切口组中１例因腹腔广泛转移行回结肠短路术、３例因肿瘤较大延长切口剔除研究。最终纳入研究４０２例，其中腹腔镜组２１２例，小切口组１９０例。本研究中所有手术操作由同一医疗组进行，术前和术后临床管理模式采用统一的流程，保证手术操作和术前术后管理的规程一致。本研究
经川北医学院附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
３．手术方法与治疗方案：术前１ｄ口服聚乙二醇电解质
散行肠道准备，麻醉前所有患者给予静脉抗生素预防感染。小切口组：取右上腹经腹直肌切口，小切口长度≤７ｃｍ。手术遵守完整结肠系膜切除（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）原则，采用中间手术入路，以回结肠血管解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管。进入Ｔｏｌｄｔ筋膜与肾前筋膜间的天然外科平面，暴露胰头，充分游离十二指肠，侧方至结肠侧腹膜反折，上方至横结肠系膜根部。于相应结肠供血血管根部离断，断离完整切除整个结肠系膜。对于盲肠及升结肠癌，需彻底清扫回结肠、右结肠及结肠中血
管根部淋巴结；而对于横结肠肝曲癌，还需根部离断结肠中动脉，根部离断胃网膜右动静脉，清扫幽门下淋巴结，以及沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤１０～１５ｃｍ的胃大弯侧网膜。最后用２５号圆形吻合器（美国强生公司）作末端回肠与横结肠端侧吻合，横结肠残端用一次性线型缝合器闭合。
腹腔镜组：按常规腹腔镜手术进行。
术后给予全组高危Ⅱ期和Ⅲ期的患者辅助化疗６个周期，方案包括：氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸、奥沙利铂加氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸以及奥沙利铂加卡培他滨。
４．观察指标：（1）术中及术后情况：包括术中失血、肛门
排气时间、术后并发症发生率、住院时间及住院费用。（2）随
·短篇论著·
小切口与腹腔镜辅助右半结肠切除术安全性
及远期疗效的随机对照研究
刘作良周彤梁小波张广军田洪鹏
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１6．08．０28作者单位：６３７０００四川南充，川北医学院附属医院胃肠外科肝胆胰肠疾病研究所（刘作良、周彤、张广军、田洪鹏）；０３０００１太原，山西省肿瘤医院肛肠外科（梁小波）通信作者：周彤，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｔｏｎｇ００８８＠１６３．ｃｏｍ
访与预后：记录患者术后生存时间，即手术时间至末次随访时间、死亡时间或随访截止的时间（如失访、死于其他疾病等）。两组术后的第１年和第２年每３月复查１次，第３年后每半年复查１次。复查内容包括肿瘤标志物（癌胚抗原ＣＥＡ、ＣＡ１９９）、胸部Ｘ线片、全腹彩超、腹腔淋巴结彩超等。术后每年复查１次肠镜、胸腹部增强ＣＴ。如患者未定期随访，则采用发短信或电话方式进行随访。
５．统计学方法：用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行统计学分析，计量资料以ｘ±ｓ表示，均值比较用ｔ检验，计数资料比较用字２检验。应用Ｋａｐｌａｎ鄄Ｍｅｉｅｒ方法绘制生存曲线，采用Ｌｏｇ鄄ｒａｎｋ趋势检验比较生存曲线差异。P＜0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
１．两组患者术中及术后情况的比较：两组患者基线资料差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），两组数据具有可比性，见表１。小切口组手术时间较腹腔镜组更短，费用更低，差异有统计学意义（均Ｐ＝０．０００）；术中失血、肛门排气时间、术后并发症发生率及住院时间方面的差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），详见表２。
２．两组患者预后情况的比较：两组共３５１例患者获访，随访率85.2%，其中腹腔镜组１９５例，小切口组１５６例；中位随访时间为３５（３～６０）月。腹腔镜组复发１０例，转移８例，死亡１４例；小切口组复发１１例，转移９例，死亡１６例；两组差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。全组总体５年累计生存率为７５．２％，腹腔镜组与小切口组分别为７３．９％与７８．４％，差异也无统计学意义（字２＝１．９７５，Ｐ＝０．１６０）。腹腔镜组Ⅰ～Ⅲ期患者５年累计生存率分别为８１．７％，７１．８％和４６．８％。小切口组患者分别为８２．５％，７５．４％和４５．２％，差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。
三、讨论
目前，对于小切口结直肠癌手术还没有统一的定义，我们根据临床实践同时结合Ｎａｋａｇｏｅ等［5］的报道，将≤７ｃｍ的切口定义为小切口。Ｎａｋａｇｏｅ等［6］采用多因素回归分析研究表明，男性、体质指数≥２５．５ｋｇ／ｍ２、特殊位置的肿瘤（结肠脾曲和直肠）、肿瘤侵袭性以及肿瘤直径≥７ｃｍ是能否顺利完成小切口结直肠癌根治术的独立影响因素。对于体质指数≥３０ｋｇ／ｍ２的患者，由于小切口术中暴露困难，导致出血及手术时间都有所增加，因此，过度肥胖是小切口结肠癌手术的相对禁忌证，故而本研究排除了体质指数≥２５．５ｋｇ／ｍ２的患者。
肿瘤大小也是影响小切口手术是否顺利完成的重要因素，本研究中小切口组有２例患者因为肿瘤较大（直径≥６．５ｃｍ，其中１例还累及十二指肠），手术视野无法暴露而延长切口。此外，有研究表明，既往腹部手术史对小切口手术也有影响。Ｉｓｈｉｄａ等［7］对２６３例行小切口（≤７ｃｍ）结肠癌患者进行回顾性分析，发现腹部手术史组腹腔粘连延长手术切口的概率较对照组高（６．６％比０．５％，Ｐ＜０．０１），成功率降低（９２．１％比９７．３％，Ｐ＝０．０８）。但作者认为，既往有腹部手术史的患者，行小切口结肠癌根治术时可能需要延长切口，但其不是小切口手术的禁忌证［8］。因此，本研究中小切口组并未排除１１例有腹部手术史的患者。
本研究发现，与腹腔镜手术相比较，小切口术中失血量、术后肛门排气时间、并发症发生率及住院时间之间差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），而小切口手术时间较腹腔镜手术短，费用低（Ｐ＜０．０１），这与国外研究结论一致［8鄄9］。目前有关小切口与腹腔镜结肠癌根治术后患者远期生存的研究较少。本研究发现，腹腔镜组与小切口组患者５年总体累计生存率相当，Ⅰ～Ⅲ期各期患者的５年累计生存率接近（均Ｐ＞０．０５），提示用小切口与腹腔镜行结肠癌根治术的远期
表1两组患者基线资料的比较
项目
年龄（岁，ｘ±ｓ）
男性［例（％）］
体质指数（ｋｇ／ｍ２，ｘ±ｓ）
既往腹部手术史［例（％）］有
无
肿瘤ＴＮＭ分期［例（％）］Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
肿瘤组织学类型［例（％）］高分化
中分化
低分化
其他
肿瘤位置［例（％）］
回盲部
升结肠
肝曲部
腹腔镜组
（212例）
58.1±11.3
110（51.9）
23.56±3.11
13（6.1）
199（93.9）
21（9.9）
122（57.5）
69（32.5）
68（32.1）
79（37.3）
38（17.9）
27（12.7）
51（24.1）
98（46.2）
63（29.7）
小切口组
（190例）
57.9±11.2
113（59.5）
23.49±3.22
11（5.8）
179（94.2）
19（10.0）
101（53.2）
70（36.8）
65（34.2）
68（35.8）
40（21.1）
17（8.9）
43（22.6）
83（43.7）
64（33.7）
统计值
t=0.178
字2=2.335
t=0.222
字2=0.021
字2=0.883
字2=2.017
字2=0.730
P值
0.859
0.127
0.825
0.885
0.643
0.569
0.694
注：其他型包括未分化型、印戒细胞癌及黏液腺癌
表2两组患者术中及术后情况的比较
项目
手术时间（ｍｉｎ，ｘ±ｓ）
术中失血量（ｍｌ，ｘ±ｓ）
肛门排气时间（ｄ，ｘ±ｓ）
术后并发症［例（％）］
吻合口瘘
切口感染
肠梗阻
住院时间（ｄ，ｘ±ｓ）
住院费用（万元，ｘ±ｓ）
腹腔镜组
（２１２例）
１８７．５±２４．０
７１．３±５１．４
３．３±１．４
５（２．４）
１０（４．７）
６（２．８）
８．７±３．5
３．７±１．1
小切口组
（１９０例）
１６１．５±２4．0
６９．１±５１．０
３．3±１．5
４（２．１）
８（４．２）
８（４．２）
９．０±３．５
３．２±１．０
统计值
t=１０．８３７
t=０．４３０
t=０．１３７
字2=０．０２９
字2=０．０５５
字2=０．５２９
t=１．００４
t=４．４４１
Ｐ值
０．０００
０．６６７
０．８９１
０．８６５
０．８１５
０．４６７
０．３１６
０．０００
疗效相当。因此，我们认为，对于体型偏瘦、肿瘤相对较小（肿瘤直径≤６ｃｍ）、分期相对较早和合并内科并发症，尤其伴有心肺疾病不能耐受CO 2气腹的老年患者，选择小切口行右半结肠切除术不失为一种理想的选择。参考文献［１］肖毅，邱辉忠，吴斌，等．腹腔镜下根治性右半结肠切除术的手术效果和肿瘤学疗效［Ｊ］．中华外科杂志，２０１４，５２（４）：２４９鄄２５３．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９鄄５８１５．２０１４．０４．００３．［２］ＩｓｈｉｄａＨ，ＩｓｈｉｇｕｒｏＴ，ＯｈｓａｗａＴ，ｅｔａｌ．Ｃｕｒａｔｉｖｅｃｏｌｅｃｔｏｍｙｖｉａｍｉｎｉｌａｐａｒｏｔｏｍｙａｐｐｒｏａｃｈｗｉｔｈｏｕｔｕｔｉｌｉｚｉｎｇｓｐｅｃｉｆｉｃｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ［Ｊ］．ＴｅｃｈＣｏｌｏｐｒｏｃｔｏｌ，２０１０，１４（２）：１５３鄄１５９．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１０１５１鄄０１０鄄０５８３鄄２．［３］ＦｌｅｓｈｍａｎＪＷ，ＦｒｙＲＤ，ＢｉｒｎｂａｕｍＥＨ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ鄄ａｓｓｉｓｔｅｄａｎｄｍｉｎｉｌａｐａｒｏｔｏｍｙａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｄｉｓｅａｓｅｓａｒｅｓｉｍｉｌａｒｉｎｅａｒｌｙｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＤｉｓＣｏｌｏｎＲｅｃｔｕｍ，１９９６，３９（１）：１５鄄２２．［４］ＦüｒｓｔｅｎｂｅｒｇＳ，ＧｏｌｄｍａｎＳ，ＭａｃｈａｄｏＭ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｌａｐａｒｏｔｏｍｙａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｕｍｏｒｓｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｃｏｌｏｎ［Ｊ］．ＤｉｓＣｏｌｏｎＲｅｃｔｕｍ，１９９８，４１（８）：９９７鄄９９９．［5］ＮａｋａｇｏｅＴ，ＳａｗａｉＴ，ＴｓｕｊｉＴ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｍｉｎｉｌａｐａｒｏｔｏｍｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＥｕｒＪＳｕｒｇ，２００１，１６７（９）：７０５鄄７１０．ＤＯＩ：１０．１０８０／１１０２４１５０１５２６１９３７２．［6］ＮａｋａｇｏｅＴ，ＭａｔｓｕｏＴ，ＮａｋａｍｕｒａＳ，ｅｔａｌ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇｓｕｃｃｅｓｓｏｆａｍｉｎｉｌａｐａｒｏｔｏｍｙａｐｐｒｏａｃｈｉｎｔｈｅ
ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＤｉｇＳｕｒｇ，２００９，２６（３）：２３６鄄２４２．ＤＯＩ：１０．１１５９／０００２２３４４７．
［7］ＩｓｈｉｄａＨ，ＩｓｈｉｇｕｒｏＴ，ＩｓｈｉｂａｓｈｉＫ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｐｒｉｏｒ
ａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙｏｎｃｕｒａｔｉｖｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒｖｉａｍｉｎｉｌａｐａｒｏｔｏｍｙ［Ｊ］．ＳｕｒｇＴｏｄａｙ，２０１１，４１（３）：３６９鄄３７６．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００５９５鄄０１０鄄４２８１鄄５．
［8］ＩｓｈｉｄａＨ，ＮａｋａｄａＨ，ＹｏｋｏｙａｍａＭ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｌａｐａｒｏｔｏｍｙａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｃｏｌｏｎｉｃｃａｎｃｅｒ：ｉｎｉｔｉａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆ５４ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２００５，１９（３）：３１６鄄３２０．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００４６４鄄００３鄄９３１６鄄１．
［9］ＹａｍａｇｕｃｈｉＹ，ＭｉｎａｍｉＫ，ＫａｗａｂｕｃｈｉＹ，ｅｔａｌ．Ａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｔｈｒｏｕｇｈａｏｎｅｈａｎｄ鄄ｓｉｚｅｉｎｃｉｓｉｏｎｗｉｔｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ：ｐｒｏｐｏｓａｌｏｆｏｎｅｈａｎｄ鄄ｓｉｚｅｉｎｃｉｓｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙ（ＯＨａＳＩＳ）［Ｊ］．ＪＳｕｒｇＲｅｓ，２００５，１２９（１）：１３６鄄１４１．ＤＯＩ：
１０．１０１６／ｊ．ｊｓｓ．２００５．０４．０３９．
（收稿日期：２０１５鄄１１鄄１２）（本文编辑：朱雯洁）
·读者·作者·编者·
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腹腔镜下结肠切除手术配合 在当前的各种结肠外科手术中，利用腹腔镜成为各医疗机构的主流。利用该技术进行手术治疗安全有效，并能减少传统手术大切口引起的创伤、伤口感染和伤口愈合不良等威胁，从而减轻患者痛苦，术后患者康复快，缩短住院时间，节省住院费用。本文目的在于探讨腹腔镜结肠切除术的护理配合，以提高手术疗效。 1原理 本手术原理为采用气管插管静脉复合麻醉，常规建立气腹。10mm套管针自脐下缘置入腹管置30度镜头。探查腹腔。根据探查结果，选择穿刺部位，套管数量一般为4~5枚。游离乙状结肠附着处腹膜，处理肠系膜。用血管夹夹闭处理肠系膜下动脉，注意勿损伤输尿管。在乙状结肠远切缘用内镜直线切割器离断肠管。在耻骨上的套管针处作一切口，将进端结肠提出腹腔，选择合适的吻合器，将头部置入近端结肠，收紧荷包。将近端结肠重新置人腹腔。经肛门送入吻合器，将其顶尖从关闭了的直肠断端进入。使吻合器与针座对合，完成肠吻合。检查有无渗血，放置引流管，吻合各个切口。 2手术配合 依照医护经验，我们对患者，医疗仪器设备和手术中的护士配合进行了详细的研讨和分析。 2.1患者准备手术室护士术前到病房，向患者介绍手术室环境，讲解手术体位，说明此手术的优点和特点，消除患者的紧张心理，说明手术前的注意事项和重要性，让患者做好充分的心理准备，这也是手术得以顺利实施的保证。具体分以下三个方面： 2.1.1心理护理：术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性和良好效果，以及请相关病友讲解体会，使之产生信赖亲切感，有针对性的进行心理疏导，增强手术治疗的信心，主动配合治疗。 2.1.2肠道准备：自患者入院即嘱其进无刺激性半流质饮食，术前3d进无渣流质或肠内营养蛋白制剂，术前1 d中午13服33％硫酸镁100ml，随后饮用温开水2000—2 500ml排空肠道积液积气。对于口服效佳者，应术前晚及术晨清洁灌肠，以彻底排空肠道。同时口服肠道抗生素。如果患者存在不全梗阻或完全性梗阻，应禁饮食，静脉补液，调整身体营养状况。 2.1.3皮肤准备。因腹腔镜戳孔靠近脐孔，除开腹手术常规皮肤准备外，特别应注意脐部清洁。用松节油或2％双氧水浸泡脐窝2分钟，用棉签擦去软化的污垢，再用75％的酒精擦洗脐窝。动作轻柔，勿损伤皮肤。 2.2器械、物品配备齐全除一般腹腔镜设备和器械外要准备特殊器械，如内
护理查房 时间：2013年1月9日 地点：手术室护士站 查房病种：经腹腔镜右半结肠切除术 主持人：护士长 查房人员：全体护士 查房目的：结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等，强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握腹腔镜右半结肠切除术的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。 护士长：（查房开始由巡回护士田俊玲来陈述本次查房的相关内容） 巡回护士（田俊玲）：术前准备：1术前访视，术前1天下午巡回护士访视患者，首先阅读病历，患者：丁善芳，普外科—11床，女，56岁，住院号1300447，临床诊断：右半结肠肝曲占位。，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能、有无其他合并症，以及肠道准备是否充分。患者入院时以肠梗阻入院，身体已经经历很多痛苦，对本次手术有很多的顾虑和恐惧，我们与患
者交谈要进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求，介绍手术室的环境、手术过程及腹腔镜的优越性!医生的精湛技术!仪器设备的先进性及成功的病例,消除其紧张!焦虑的情绪,使其树立战胜疾病的信心,积极地配合手术" 2物品准备：腹腔镜专用仪器一套包括显示器、摄像系统、气腹机、冷光源机、电凝电刀，器械包括腹腔镜专用器械一套，超声刀，开放器械腹器，肠切包，直线吻合器，常规一次性物品以及大中号普通钛夹，4-6个塑料钛夹。术前1 d巡回护士认真检查设备、器械准备情况，使其处于完好备用状态。手术器械采用高温高压或等离子灭菌，冷光源线和摄像头采用无菌保护套包裹。3巡回护士配合①首先进入手术室与麻醉师，手术医生认真核对患者后，于左上肢建立静脉通路，翻看病历抗菌药物皮试结果，术前及时运用抗生素，由于手术时间长，术前需要插导尿管，检查皮肤情况评估患者压疮风险，并与骶部贴上防压贴，然后协助麻醉医生进行麻醉诱导气管插管。②置患者于平卧位，大字型体位。两腿分开可容下一人站立。左倾卧位约20度约束带固定双腿。③显示器至于患者右上方，连接腹腔镜监视仪、气腹机，冷光源及高频电刀、吸引器，并测试其功能。④气腹针穿刺前，再次核对患者后，打开气腹机，将腹内压力维持在12--15mmHg，根据需要调节气腹机。⑤需要对手术过程进行录像，可插入u盘，作为资料保存。⑥观察手术进程，根据不同术式准备圆形吻合器、切割缝合器等自动化器械。⑦手术
护理查房 时间：2013 年1 月9 日地点：手术室护士站查房病种：经腹腔镜右半结肠切除术主持人：护士长查房人员：全体护士查房目的：结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等，强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握腹腔镜右半结肠切除术的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。护士长：（查房开始由巡回护士田俊玲来陈述本次查房的相关内容） 巡回护士（田俊玲）：术前准备：1 术前访视，术前 1 天下午巡回护士访视患者，首先阅读病历，患者：丁善芳，普外科—11 床，女，56 岁，住院号1300447，临床诊断：右半结肠肝曲占位。，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能、有无其他合并症，以及肠道准备是否充分。患者入院时以肠梗阻入院，身体已经经历很多痛苦，对本次手术有很多的顾虑和恐惧，我们与患 者交谈要进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求，介绍手术室的环境、手术过程及腹腔镜的优越，性! 医生的精湛技术!仪器设备的先进性及成功的病例，消除其紧张! 焦虑的情绪,使其树立战胜疾病的信心，积极地配合手术" 2物品准备：腹腔镜专用仪器一套包括显示器、摄像系统、气腹机、冷光源机、电凝
电刀，器械包括腹腔镜专用器械一套，超声刀，开放器械腹器，肠切包，直线吻合器，常规一次性物品以及大中号普通钛夹，4-6个塑料钛夹。术前1 d巡回护士认真检查设备、器械准备情况，使其处于完好备用状态。手术器械采用高温高压或等离子灭菌，冷光源线和摄像头采用无菌保护套包裹。 3巡回护士配合①首先进入手术室与麻醉师，手术医生认真核对患者后，于左上肢建立静脉通路，翻看病历抗菌药物皮试结果，术前及时运用抗生素，由于手术时间长，术前需要插导尿管，检查皮肤情况评估患者压疮风险，并与骶部贴上防压贴，然后协助 麻醉医生进行麻醉诱导气管插管。②置患者于平卧位，大字型体位。两腿分开可容下一人站立。左倾卧位约20度约束带固定 双腿。③显示器至于患者右上方，连接腹腔镜监视仪、气腹机，冷光源及高频电刀、吸引器，并测试其功能。④ 气腹针穿刺前，再次核对患者后，打开气腹机，将腹内压力维持在12--15mmHg，根据需要调节气腹机。⑤需要对手术过程进 行录像，可插入u盘，作为资料保存。⑥观察手术进程，根 据不同术式准备圆形吻合器、切割缝合器等自动化器械。⑦手术完毕，依次关闭腹腔镜仪器，收好手术标本，交与洗手护士固定，协助麻醉师将患者送入术后苏醒室。 护士长：（洗手护士许有群再来陈述这次手术的配合） 洗手护士（许有群）配合：①洗手护士提前半小时上台，由于器械多，按序排列好，与巡回护士认真清点，协助医生消毒铺巾连接电凝
疾病介绍和治疗建议
疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1. 麻醉意外：及时抢救； 2. 出血：严格止血，必要时输血； 3. 感染，切口愈合不良：严格无菌操作，术后使用抗生素； 4. 副损伤：分清解剖结构，仔细操作，尽量避免，一旦发生，及时抢救； 5. 二氧化碳气体栓塞，皮下气肿：注意监护，及早发现抢救； 6. 术中出血、副损伤、气腹形成不良、盆腹腔粘连严重、病变复杂腹腔镜不能完成或术中冰冻提示恶性，有 中转开腹可能； 7. 患者有糖耐量异常，目前血糖正常，手术应激致血糖异常可能，高糖昏迷、低糖昏迷可能，手术风险增加，术 中术后密切监控血糖，对症抢救处理 8. 术中、术后心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭可能；术后血栓性疾病； 9. 盆腔粘连严重可能，术中肠管、膀胱、输尿管、血管副损伤风险大，可能有肠瘘、输尿管瘘、膀胱瘘等风险；若损伤 肠管、尿管，可能有肠瘘、尿瘘可能、二次手术可能；阴道残端愈合不良，裂开，肉芽形成，阴道出血等，据病情酌情治疗； 10. 最终诊断依靠常规病理，必要时后续治疗；若病理回报为恶性，可能需要再次手术，配合放疗、化疗； 12. 术后盆腔脏器脱垂，阴道穹窿脱垂可能，必要时需手术治疗；. 术后性生活满意度下降； 14. 手术后出现更年期症状或原有更年期症状加重可能，必要时药物治疗可能； 15、排尿排便习惯改变。伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，切口疝。手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；术后血栓性静脉炎、栓塞形成、盆腹腔粘连、粘连性肠梗阻。 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 16、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC ）等； 17、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
【摘要】近年来腹腔镜手术已广泛应用于治疗各种结直肠疾病包括良、恶性肿瘤。腹腔镜下结直肠手术具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、疤痕小等优点，但对其治疗恶性肿瘤方面仍存在广泛争议。随着腹腔镜技术的提高和器械的发展，腹腔镜肿瘤切除范围、淋巴结清除范围及术后伤口癌细胞转移率以及短期复发率、生存率与开腹手术相当。但作为一项新技术，腹腔镜存在手术时间长、费用高、设备器械昂贵等制约因素。 【关键词】结肠切除术·腹腔镜检查 自从20世纪80年代腹腔镜胆囊切除术取得成功以来，腹腔镜技术开始应用于结直肠手术。手术范围从结肠造口术到结肠段大部切除术直至全结肠、直肠切除术，均已获得了成功。腹腔镜技术广泛应用于结直肠良、恶性疾病中。在我国结直肠癌是常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势，根治术后5年生存率在50%～70%之间。大肠癌强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。腹腔镜结直肠手术具有创伤小、恢复快的优点，是腹腔镜消化道外科中较为成熟的手术方法，其安全性和可行性已得到多项前瞻性随机临床对照研究的证实。 1 腹腔镜结直肠手术的适应证与禁忌证 腹腔镜结直肠手术适应证包括：1)各种良恶性结直肠疾病的全结肠切除;结直肠切除、结肠切除和吻合;2)肠造口或造口关闭;3)直肠脱垂的固定;4)乙状结肠扭转的固定;5)结肠假性梗阻造口[1];6)肠穿孔修补[2];7)腹会阴联合切除术后盆腔放置引流管[3];8)直肠肿瘤患者取直肠后淋巴结确定分期等。绝对禁忌证包括：1)腹膜炎、腹腔内感染;2)中毒性巨结肠;3)肿瘤巨大或侵及附近器官或引起梗阻;4)急诊手术;5)重要脏器功能不全，不耐受麻醉手术;6)孕妇。相对禁忌证包括：1)既往的腹腔内手术史，腹内广泛粘连;2)巨大膈疝;3)腹外疝;4)出血倾向;5)结肠解剖异常;6)肥胖。随着手术经验及手术器材的发展，某些禁忌证亦可能成为适应证。 2 腹腔镜结直肠手术的方式 腹腔镜结直肠切除术经历了从单纯腹腔镜结直肠手术到手助腹腔镜结直肠手术阶段[4]，从依靠气腹发展到非气腹腹腔镜手术[5]，在技术上已经成熟。目前很多器械可以用于该项手术，如超声刀、术中超声、结肠内镜以及三维ct[6-8]，能够确定结直肠病变的范围，使手术操作变得更加明确可靠。如果术中发现腹内脏器粘连严重、肿瘤巨大与周围结构浸润明显、发生较大量出血或器械故障时应及时中转开腹。 3 腹腔镜结直肠手术应遵循的原则 腹腔镜结直肠肿瘤手术须遵循传统开腹手术的根治原则，包括：1)强调肿瘤及周围组织的整块切除;2)肿瘤切除操作的非接触原则;3)足够的切缘;4)彻底的淋巴结清除。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5年生存率[9]。我国直肠癌多发生于直肠中下段，腹腔镜直肠癌根治术应遵循tme原则： 1)直视下在骶前间隙进行锐性分离; 2)保持盆筋膜脏层的完整无损; 3)肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm或全直肠系膜，切除长度至少距肿瘤边缘2 cm。要求切除检查的局部淋巴结不少于12枚，也有资料要求不少于16枚[10]，否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况。 4 腹腔镜直结肠手术的并发症 腹腔镜结直肠手术的并发症主要分2类：一类与传统手术相类似，称为腹腔镜手术的一般并发症，如术中脏器、血管、神经损伤，术后吻合口瘘、狭窄，盆腔感染，下肢深静脉炎及血栓形成，肺部感染及肺梗塞，尿潴留，性功能障碍等;另一类则是与穿刺套管针和气腹相关的腹腔镜手术特有的并发症。 英国一项包含484例结肠、直肠癌腹腔镜手术与253例开放手术的clasicc前瞻性随机临床对照研究显示，腹腔镜组术中、术后并发症的发生率分别为10%和33%，与开腹组的10%和32%相比差异无统计学意义[11]，腹腔镜结肠癌术中并发症发生率为7%，术后30 d并发症发生率26%;腹腔镜直肠癌手术中并发症发生率为14%，术后30 d并发症发生率40%。腹腔镜
腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME） 根治手术的临床研究 一、技术研究报告 1: 概述 结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤。随着人民生活水平的提高，结肠癌的发病率在我国呈明显上升趋势。过多的动物脂肪、蛋白质摄入，缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品，缺乏适度劳动以及遗传易感性是其相关高危因素。手术治疗是首选治疗方法，腹腔镜微创手术作为近年来发展趋势，越来越被人们接受，腹腔镜技术的优点是复发率低、恢复快，并且在腹腔镜下可以做到结肠癌手术治疗的系膜完整切除(completemesocolicexcision，CME)，这项技术的关键是将结肠肿瘤连同结肠系膜在壁层筋膜上分离，并将肿瘤供应血管根部进行结扎，按照解剖层面完整切除标本并获得最多的淋巴结，减少肿瘤局部复发，改善患者生存率及生存质量。我院在2018年1月至2019年11月期间为2例结肠癌患者进行腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术,取得了良好的治疗效果。 ２.课题的提出 探讨腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术的临床效果。应用到临床实践过程中，自2018年1月以来成功实施腹腔镜
下改良尾侧入路右半结肠癌根治术2例。 ３.技术方案论证 2018年1月至今，我科为2例结肠癌病人行腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术治疗，取得良好治疗效果，现报告如下。 二、实施 1.一般资料 患者刘某，男，77岁，因“腹泻半年”于2018年11月15日收住消化内科。入院情况：T36.3℃P88次/分R22次/分BP143/66mmHg。神志清，精神可，营养一般，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。后因盲肠癌转入我科，电子结肠镜、腹部强化CT、病理检查为：结肠癌。转入我科完善术前检查，在全麻下行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术。术后病理：右半结肠隆起型中分化腺癌，癌组织体积：7x6x4cm，浸润肠壁全层至外膜。两手术切缘阴性；肠周淋巴结（15枚）未查见转移性癌。PTNM分期：T4aN0M0,Ⅱb期。患者术后恢复良好。 患者邵某，男，72岁，因“右下腹疼痛1年，加重半月”入院，外科检查：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹肌软，右下腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（-），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分。辅助检查：2019-05-27 全
阑尾切除术 术中所见： 阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约 0.8cm，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳xx选择： 第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上 2.0cm处做5mm戳xx为副操作xx。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠 0.5cm及 1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC术
手术经过： 1、xx，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见： 与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。 用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊，缝合切口。 8、手术过程顺利，出血量约10 ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。 八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔xx 1.气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。 2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm放
腹腔镜右半结肠切除术的临床应用 发表时间：2010-08-11T15:11:58.280Z 来源：《中外健康文摘》10年第21期供稿作者：李强 (黑龙江省林口县柳树镇卫生院 157614) [导读] 腹腔镜右半结肠切除术因为解剖复杂，须清扫肠系膜上静脉的外科干周围淋巴组织,因此手术难度更大，技术要求更高。我们患者施行了腹腔镜辅助右半结肠切除术，探讨了手术的可行性与治疗效果 腹腔镜右半结肠切除术的临床应用 李强 (黑龙江省林口县柳树镇卫生院 157614) 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)21-0206-01 【关键词】腹腔镜右半结肠切除术 腹腔镜右半结肠切除术因为解剖复杂，须清扫肠系膜上静脉的外科干周围淋巴组织,因此手术难度更大，技术要求更高。我们患者施行了腹腔镜辅助右半结肠切除术，探讨了手术的可行性与治疗效果 (一)适应证 1.右半结肠良性肿瘤：如密集生长性息肉及巨大的绒毛状息肉。 2.盲肠、升结肠或结肠肝曲恶性肿瘤。 3.右半结肠憩室。 4.回盲部及升结肠炎症性疾病，如克罗恩病等。 5.右半结肠动静脉畸形出血。 6.盲肠扭转或出血。 (二)禁忌证 1.严重的心、肺疾患，无法耐受全麻手术者。 2.低血容量休克、急性大出血、血流动力学极不稳定。 3.肿瘤浸润性生长累及邻近脏器。 4.肿瘤并发不完全性肠梗阻。 5.严重的病理性肥胖者。 6.伴有较大的腹主动脉瘤。 7.恶性肿瘤伴有远处转移者(为相对禁忌证)。 (三)手术步骤 1.手术组人员站位术者和第一助手立于患者左侧，另一助手立于患者两腿之间。当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。洗手护士位于足端右侧，监视器放于患者的右肩或右膝处，第二监视器放于患者的足端左侧。 2.穿刺套管的位置脐部下缘穿刺放置10 mm套管放置腹腔镜作为观察孔，另有3个10 mm的操作套管分别穿刺置于右肋缘下、左肋缘下和左下腹。人工气腹的压力定于12～15 mmHg。 3.操作步骤： (1)腹腔探查：首先探查病变的性质、位置和范围。如系肿瘤，必须注意有无远处转移，特别肝脏有无转移灶。 (2)游离结肠：安放好套管并检查腹腔后，患者取Trendelenburg位(头低足高位)，身体右侧抬高，先用超声刀从盲肠外侧腹膜开始游离。通过对盲肠的牵引，及盲肠外侧腹膜提供对抗牵引，即可开始游离回肠末端，长度约为10 cm区域。这时分离的途中将经过右输尿管，应加以识别和保护。然后沿Toldt白线向头侧游离至肝曲。注意只游离腹膜，以避免损伤该平面深面的髂血管和右输尿管。将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下，将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。可使用超声刀替代电刀解剖，以减少能量向外侧邻近结构的传播，并能减少出血。在右髂血管外辨清右侧输尿管。然后将患者置于反Trendelenburg位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离，将横结肠中部用Babcock钳向尾侧牵引，而将大网膜向头侧牵引。在无血管区，将胃结肠韧带与横结肠分离，即进入小网膜囊。无血管区分离的方向是横结肠中部到肝曲。当遇到血管时，内镜钉合器可用来止血。离断肝结肠韧带后游离工作即告完成，此时可将要切除的标本从深部的十二指肠表面提起。 (3)离断血管：结肠游离完成后，将结肠放回原位，显露右半结肠的局部供血血管，辨认回盲部血管的位置。在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，即可游离回盲肠部血管。用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，金属夹夹闭后切断，或使用内镜血管钉合器切断。内镜钉合器的使用必须在血管及周围组织有足够厚度而不易滑脱的情况下进行。在回盲部血管结扎切断后，该处网膜也形成了一个较大的窗口。此时在右结肠动脉根部进行结扎和切断很容易完成。然后患者取反Trendelenburg体位，向头端及腹前壁方向牵引肠系膜，可很容易地显露中结肠动脉。展开肠系膜很容易辨认中结肠动脉根部，在该血管两侧切开无血管区，小心牵拉避免撕裂。然后用内镜钛夹或钉合技术切断中结肠动脉右支用内结扎线袢加强止血(有时中结肠动脉右支也可在腹腔外进行处理)。 (4)标本切除和肠管吻合：一般在右下腹直肌切口或下腹部中线做4～6 cm长的切口。偶尔，横结肠中部因粘连或其他的因素导致活动受限，于横结肠拟横断线处游离，活动度可能仍不足以使用横结肠达到右下腹切口部位。这种情况下上腹中线切口或在上腹切口非常必要。将肠管提出切口外后，在皮肤外将右半结肠和回肠末端部分予以切除，并在腹腔外行横结肠和回肠末端对端吻合或端侧吻合。吻合时可采用吻合器吻合或者手工吻合。行回结肠吻合后，关闭系膜裂孔，再将吻合口回纳腹腔。逐层缝合腹壁切口，重新建立气腹，探查无误后，拔出穿刺套管，缝合置管切口。 对于恶性病变，应按无瘤操作原则进行，具体措施包括：①早期即将病变肠段的近端及远端钉合关闭；②早期结扎区域血管；③避免直接
腹腔镜辅助全结肠切除术 黄隽敏 一、手术适应症 1.家族性腺瘤性息肉病。 2.溃疡性结肠炎。 3.慢性传输性便秘。 4.结肠直肠多发肿瘤。 二、麻醉方式 静吸复合全身麻醉，行中心静脉置管，术中做好各项生命体征、麻醉深度和体温的监测。 三、手术体位 患者采取低截石位，此体位较传统的截石位而言双腿更低平，且外展幅度略小，患者相对更为舒适。具体的摆放方法是患者水平仰卧，骶尾部移至腿板半圆形开口处，双腿置于托腿架上，受力点位于小腿腓肠肌。两腿分开幅度60°，双腿高度不一致，左高右低，高度相差10cm.。右腿应尽量低平，与手术床夹角不超过15度。此种体位为初始体位。 根据手术进程低位直肠游离---乙状结肠游离---左半结肠游离---右半结肠游离，术中需要进行以下几次体位调节。 1.初始体位低截石位，术者站位于患者身体右侧腰部，扶镜手站位于患者身体左侧，器械护士站位于患者右侧腰部。 2.二次体位 5个Trocar孔全部穿刺定位后，调节二次体位至头低足高位，即调节手术床板，使手术床头降低腿板抬高，与水平呈25-30°。待术者将患者小肠拨至指定区域后将背板回位20°，游离低位直肠及乙状结肠。 3.三次体位游离左半结肠时将手术床右倾，调节体位至右低左高15-20°。 4.四次体位游离右半结肠时将手术床左倾，调节体位至左低右高15-20°。术者换位至患者两腿之间，器械护士换位于患者身体左侧。 5.五次体位分离结束做腹部小切口时，术者及器械护士均换位至患者身体右侧，调节为五次体位。将手术床还原为常规水平至手术结束。 四、手术准备
1.仪器高频电刀一台，负压吸引一台，超声刀系统一台，腹腔镜设备（高清显示器、冷光源、高清摄像仪、加温气腹机）、30°窥镜一个，加温气腹管一根，光源线一根、超声刀手柄线一根。 2.手术器械胃肠手术器械包一套（剖器、米克氏、肠钳、）、荷包钳、腹腔镜器械一套、无损伤钳3、保温杯、70°的生理盐水、Homolok夹、钛夹、12mmTrocar3个、5mmTrocar2个、一次性直线切割缝合器和圆头管型吻合器、荷包线、长柄新超声刀头、橡皮引流管、引流袋、电刀头、吸引器头、普通丝线1、4、7号，9*7敷贴4个，9*20敷贴1个、关节镜套3个，切口牵拉扩张器(9*14)1个、灯套， 20号刀片，11号刀片，缝针一板，5ml注射器一个，大纱布10块，棉球5个，小纱布5块（含自制纱条）、小纱布球一枚。 五、手术配合 1.手术野皮肤消毒，用1%活力碘消毒皮肤3次，上至乳头，下至大腿和会阴部，两侧至腋中线，常规铺巾。 2.连接管线，依次连接电刀线，负压吸引管，高清摄像头镜头和连线，冷光源线，加温气腹线，腹腔镜仪器设备自检，镜头调节焦距和白平衡。 3.切皮前行安全核查，由术者主导，巡回护士和麻醉师配合逐条核对，核对无误后，手术开始。 4.建立人工气腹。递11号刀片与脐下做一弧形切口，置入气腹针，穿刺成功后，打开气腹机，充气至腹压达到设定值12-14mmhHg，暂停充气。 5.在脐下部行10mm穿刺器后，连接气腹管，再次充气，探查腹腔脏器情况，初步判断肿瘤是否能切除。 6.确定手术可行后，在腹腔镜镜头的引导下，分别于麦氏点、右侧腹直肌外缘、左腋前线平脐处、左腋前线脐下4cm处依次行5mm、12mm、5mm、12mmTrocar穿刺，分别置入超声刀头、短无损伤钳、长无损伤钳。 7.调整二次体位调整二次体位至头低足高25-30°，待术者将小肠拨至指定区域后将背扳回位20°。 8.游离顺序低位直肠游离---乙状结肠游离---左半结肠游离---右半结肠游离。 9.低位直肠、乙状结肠游离：
腹腔镜下乙状结肠癌根治术 李敏 病例介绍： 普外科四病区35床黄**、男、60岁，住院号2582879。患者系“一月前无明显诱因下出现腹痛、腹胀、腹泻、偶有便血，症状反复伴体重下降，纳差，四肢乏力”入院。大便隐血试验阳性，肠镜示乙状结肠癌。 应用解剖： 乙状结肠是位于降结肠与直肠之间的一段结肠，在盆腔内，起于降结肠下端，向下行于第三骶椎前方，中线两侧，止于直肠。乙状结肠的长度变化很大，短的13—15 cm，长的超过60cm，平均约25~ 40cm。过长的乙状结肠，特别是系膜的根部较窄时，易发生肠扭转。乙状结肠肠脂垂多而明显，腹膜包绕全部乙状结肠，并形成乙状结肠系膜，系膜在肠中部活动范围较大，向两端逐渐变短消失，故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定移动，中部活动范围较大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。乙状结肠系膜呈扇形，系膜根附着于盆壁，呈“人”字形，由腰大肌内侧缘横过左侧输尿管及左髂外动脉，向上向内至正中线，然后在骶骨前方垂直向下，止于第三骶椎前面。乙状结肠平左髂嵴处接续降结肠，呈“乙”字形弯曲或“S”形弯曲，至第3骶椎前面移行为于直肠，正常人除腹壁过厚者外，在左下腹可以触及，呈光滑、稍硬的圆桶状，粗细如蜡烛，小儿因年龄的不同而粗细不等，无压痛。乙状结肠可发生炎症和肿瘤，小儿少见。不能触诊时，可做乙状结肠镜检查。功能结肠有吸收.分泌.细菌消化与协助排粪作用.。左半结肠的动脉由肠系膜下动膜而来，有结肠左动脉和乙状结肠动脉。①结肠左动脉：在十二指肠下方，从肠系膜下动脉左侧发出，在腹膜后向上向外，横过精索或卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲，分成升降两支。升支在左肾前方进入横结肠系膜，与中结肠动脉左支吻合，分布于脾曲、横结肠末端；降支下行与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。②乙状结肠动脉:发出后紧贴腹后壁在腹膜深面斜向左下方，进入乙状结肠系膜内分为升、降两支。升支与左结肠动脉的降支吻合，降支与直肠上动脉吻合，供给乙状结肠血液。分布在左半结肠的静脉有结肠左静脉、乙状结肠静脉和直肠上静脉共同汇入肠系膜下静脉，与肠系膜下动脉并行，经胰腺右方入脾静脉,最后流入门静脉。 手术适应症： 位于中部的乙状结肠癌。 手术相对禁忌症： 1.广泛的腹腔内粘连、合并易引起出血的基础疾病、重度肥胖等。 2.巨大肿瘤、晚期肿瘤尤其是严重侵犯周围组织、脏器的晚期肿瘤。 麻醉方式： 气管内麻醉。 手术体位： 改良截石位（左腿架起，右腿放平，臀部垫高）。 手术物品准备： 剖器、胸止、肠荷钳、LC、胃肠补充、保温杯、超声刀、手柄线、紫hem-o-lok 钳、灯罩、电刀、吸引器头、吸引器皮条、冲洗器、50ml注射器、小纱布*2包、22#、11#刀片、成人套针、无菌敷贴*5个、10#双套管*1、乳胶管*1、引流袋*3个、32#胸引管*1个（作肛管引流）、荷包线、EC60A、金钉*1-2个、28#管状吻合器。 手术配合：