胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。T1DM患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖；T2DM患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳、甚至是必需的控制血糖的措施。
第一节胰岛素治疗的原则
一、胰岛素治疗的适应证与不良反应
生理状态下的胰岛素分泌包括基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌两种模式。基础胰岛素分泌是空腹状态时的基础低分泌，占全部胰岛素分泌的40%～50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素分泌是指进食后的胰岛素的高分泌，是胰岛Ｂ细胞在感受到血糖升高后胰岛素反应性的增高，由第１时相的快速分泌和第２时相的慢分泌两期组成，其主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30min左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。
（一）胰岛素治疗的适应证
1．T1DM患者的胰岛素替代治疗 T1DM患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。
T1DM患者因体内自身胰岛素分泌的绝对缺乏，基本或完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此，无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前，常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1～2次长效胰岛素），采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病，T1DM患者每日的胰岛素需要量约为0.5～1.0U/kg体重。在出现其他的伴随疾病时（如感染等），胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要量相对增加。T1DM常用的胰岛素替代治疗方案如表 2-6-1。
表2-6-1 1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案
胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm）
方案1 RI或IA+NPH RI或IA RI或IA NPH
方案2 ★RI或IA+NPH RI或IA+NPH
方案3 RI或IA+Glargine或PZI RI或IA RI或IA
注：RI=普通（常规，短效）胰岛素；IA=胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）；NPH=中效胰岛素；PZI=精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素）。★RI或IA与长效胰岛素（Glargine或PZI）合用时应分开注射，且不能在同一个部位注射。
2．T2DM的胰岛素补充治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖
第九章糖尿病的胰岛素治疗
仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂（图 2-5-1）。
T2DM患者的基本病因之一为胰岛B细胞功能的缺陷且进行性减退。在T2DM病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制B细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对B细胞的毒性作用。随后，多数T2DM患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但是，随着病程的进展，大多数的T2DM患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同T1DM（表 2-6-1）。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素（如每日1U/kg 体重），为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、TZD或AGIs药物。
（1）有显著消瘦，持续高血糖的T2DM患者：在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
（2）初发的消瘦型T2DM患者，空腹血糖＞15mmol/L。
（3）已采用多种口服降糖药联合治疗无效或药物继发失败，血糖长期控制不佳的T2DM。
（4）非应激状态而尿酮体阳性的T2DM患者。
（5）并发糖尿病急性代谢综合征的T2DM患者，如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或乳酸酸中毒时，无论原来用的何种治疗，均应改用胰岛素治疗。
（6）合并严重的糖尿病慢性病并发症的患者，如周围神经病变引起的下肢难以忍受的疼痛、下肢溃疡坏疽，慢性肝肾功能不全等，均应选用胰岛素治疗。
（7）糖尿病并发各种急性感染或慢性感染急性加重、外伤、手术、骨折、麻醉和急性心脑血管病变（如心脑血管意外等情况）时，应选择胰岛素治疗。
（8）严重高三酰甘油血症伴高血糖的T2DM患者。
3．与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者对新诊断的并与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
4．各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病引起的严重高血糖、酮症时。
5．糖尿病妇女准备怀孕前及妊娠后糖尿病妇女准备怀孕前及妊娠后，或妊娠糖尿病患者。
非糖尿病患者的空腹血糖＜5.6mmol/L，平均餐后2h血糖较餐前增高幅度＜1～2mmol/L，而临床上一些需要胰岛素治疗的糖尿病患者常具有以下特点：空腹血糖＞10～13mmol/L，餐后血糖较餐前增高幅度＞5mmol/L以上（新诊断的糖尿病＞4mmol/L以上）。近年来由于胰岛素泵的广泛应用，对初发的T2DM患者采用胰岛素泵强化胰岛素治疗，已经有很多患者获得了恢复胰岛功能，短期停用胰岛素甚至降糖药物的优良效果。
（二）不良反应
1．低血糖低血糖使胰岛素治疗中最常见的不良反应，几乎每一位血糖控制良好的患者均体验过低血糖反应。常见于那些不监测血糖，不会根据饮食量调整胰岛素剂量，活动量活劳动量大又未及时减少胰岛素剂量或注射后未及时进食的糖尿病患者，也见于医师为糖尿病患者注射的胰岛素
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剂量品中选择不当时。低血糖是可以痛过糖尿病教育帮助患者预防和避免的，但从医师的角度则需要学习和了解不同制剂胰岛素的特点以及如何正确选择应用不同的胰岛素制剂在患者体内模拟出生理状态下胰岛素分泌模式以较少低血糖的发生。
2．过敏反应据临床报道，目前所有的各种胰岛素制剂均有过敏的病例，虽然多见于使用动物胰岛素、中长胰岛素时，但确也有人用人用胰岛素、胰岛素类似物后发生过敏的报道。多数过敏表现为皮疹，较罕见的有恶心、呕吐、发热、腹泻与休克。有时患者对一种胰岛素过敏，改用另一厂家生产的同类胰岛素就不发生过敏，对人胰岛素过敏，改用胰岛素类似物就不过敏的病例也有报道。这可能与这些胰岛素生产过程中采用的菌种（例如大肠杆菌、酵母菌）、胰岛素制剂中添加的苯类防腐剂以及患者的特殊免疫应答反应等因素有关。
3．皮下脂肪萎缩多见于动物胰岛素注射时，才用人胰岛素后很少发生。
4．注射部位皮肤感染非常罕见，多见于皮肤情节差，注射前未注意充分消毒者。
5．体重增加与糖尿病病情好转，尿糖排泄减少，代谢正常、能量储存增加有关。
6．水肿胰岛素在部分患者可引起水钠潴留，从而引起水肿。常见于胰岛素注射量较大的患者，这也是体重增加的另一个原因。随着胰岛素的继续治疗，水肿一般会自行消退，严重者可减少胰岛素剂量、联合二甲双胍等口服降糖药或利尿药治疗。
7．高胰岛素血症常见于采用不符合胰岛素生理分泌模式的给药方法时，例如采用预混胰岛素30R、50R治疗时，与生理胰岛素分泌模式相反，餐后1h低胰岛素血症，两餐间呈现高胰岛素血症，所以餐后血糖常控制不良，如果餐后血糖控制好，由于两餐间血液中仍有大量中效胰岛素存在，则下一餐前就会出现低血糖。现代研究已证实长期高胰岛素血症对血管内皮细胞有不利的影响。
8．短期视物模糊由于血糖快速下降，引起眼晶体内外渗透压不平衡，导致屈光不正，引起短暂的视物模糊，随着血糖逐渐平稳，视力将恢复正常。
二、胰岛素治疗的原则
（一）高血糖的代谢记忆效应与血糖控制的重要性
糖尿病患者若长期处于高血糖状态，即使血糖水平降低，仍易发生糖尿病相关并发症，而血糖降至较低水平时所产生的疗效似乎在血糖回升后仍继续存在，这种现象被称为血糖的“印迹”或“代谢记忆效应”。
上世纪90年代的糖尿病控制与并发症试验（DCCT）结果显示：胰岛素强化治疗能使T1DM并发症—DN、DR和神经病变发生率分别降低54%、63%和60%。随后进行的糖尿病干预和并发症的流行病学（EDIC）研究表明，胰岛素强化治疗可显著减少心脑血管疾病的发生风险。DCCT/EDIC研究表明：胰岛素强化治疗有降低糖尿病并发症的作用，这一作用与血糖降低密切相关。越早开始治疗受益越大。试验结果第一次从循证医学的角度回答了严格控制血糖较一般控制血糖能延缓、减轻糖尿病并发症的发生、发展。UKPDS表明：T2DM是一种严重的进行性疾病，强化干预治疗可以降低发生糖尿病晚期并发症的危险，在以后的随访中也证实了早期强化治疗的长远影响，为了长期维持较好的血糖控制，许多患者需要胰岛素治疗。
（二）胰岛素应用的原则
1．避免与杜绝低血糖发生 Cryer等学者曾指出:“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心
第九章糖尿病的胰岛素治疗
血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。严重低血糖可损害大脑皮层、皮层下中枢、中脑、延脑和下丘脑，使患者出现相应区域的功能失调表现，包括意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征不稳等。但近年来研究发现，部分接受强化血糖控制的人群心血管风险增加，低血糖诱发急性心脑血管事件或加快慢性并发症进程。这可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集，血液呈高黏滞状态,血流速度缓慢，极易形成血栓，而在低血糖应激状态下，机体反应性增加肾上腺素能神经系统功能，交感神经活性增强，诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放而促发心脑血管事件。
所以胰岛素治疗目标制定的原则是首先要避免和杜绝低血糖的发生，如果经常发生低血糖，体内应激激素会立即大量分泌，刺激糖原分解、糖原异生、内源性葡萄糖大量合成并进入血液引起血糖的剧大波动，使胰岛素剂量难以调整。故凡是经常有低血糖发生的人血糖也一定控制不好。所以胰岛素治疗要想血糖达标，首先控制低血糖。
2．个体化原则胰岛素治疗的个体化原则包括两层含义，即不同糖尿病患者的个体情况存在着很大的差异，对胰岛素的敏感性等不同，因此不同糖尿病患者间的治疗存在个体性差异；第二是指同一患者在不同的并生理状态下对胰岛素的需要量及治疗反应也不相同。需要具体情况具体分析，在治疗中严密监测病情变化，注意调整治疗方案，既要强调高血糖的良好控制，又要避免低血糖等急性并发症的发生，还要注意延缓或减轻慢性并发症的发展。
（1）不同的糖尿病患者个体情况的差异决定了胰岛素治疗的个体化原则每个人的病情、年龄、性别、职业、健康状态、文化程度、学习理解能力等各方面的不同，对胰岛素的敏感性也不同，胰岛残余功能不同、饮食活动量、生活环境、心理与情绪状态也不相同，不可能采用相同的胰岛素治疗方案，也不可能都达到相同的目标血糖。
（2）同一个体不同机体状态下胰岛素的应用剂量不同，目标血糖应在不断的调节中逐步达到。胰岛素在体内纠正代谢紊乱是一个逐步的过程，由于机体在高血糖状况下对胰岛素敏感性差，也由于在高血糖对胰岛的毒性抑制作用，开始胰岛素治疗时胰岛素的用量常较大，随着病情好转，血糖下降，代谢紊乱的纠正，机体的组织对胰岛素的敏感性恢复，自身受损的胰岛经过修复也可部分恢复功能，此时胰岛素需要量开始减少，可能会出现低血糖及苏木杰现象。而发热、合并其他急性疾病时胰岛素需要量又会增加，所以患者不能总是以一个不变的剂量长年注射胰岛素，目标血糖应逐渐达到，且应以不出现低血糖为基本原则。
3．血糖监测是胰岛素治疗血糖达标的重要手段在胰岛素应用中，血糖监测是预防低血糖、保证胰岛素治疗达标的重要手段，没有血糖监测，就无法实施糖尿病的强化治疗。教育胰岛素治疗的糖尿病患者必须坚持经常监测血糖，没有血糖测定，没有人能知道胰岛素剂量是否合适，是否发生了低血糖，也不可能知道血糖是否达标。特别是必须监测三餐前、睡前、甚至三餐后、半夜时的血糖。绝不能仅以空腹血糖的高低来评价患者胰岛素治疗是否达标。
（三）血糖控制目标
糖尿病患者血糖控制目标应根据每个人实际情况等分别确定各自的目标，一般来讲，没有严重的糖尿病晚期并发症时血糖控制的优良标准如表2-6-2，妊娠糖尿病患者控制目标见表2-6-3。
表2-6-2 糖尿病患者血糖控制指标
血糖监测指标非糖尿病患者糖尿病患者控制良好指标需调整胰岛素剂量
餐前血糖（mmol/L）＜6.4 4.4～6.7 ＜4.4或＞6.7
睡前血糖（mmol/L）＜6.7 5.6～7.8 ＜5.6或＞8.9
HbA1c（%）＜6 ≤7 ＞8 注：①本指标不适于妊娠糖尿病；②需个体化；③表中以快速自我监测外周血糖为指标，且餐前血糖是指每一餐前的外周血糖，这是目前国际通用的血糖控制指标，而不再采用静脉法，目的是鼓励患者监测血糖，及时了解病情，及时自我调整剂量。
2-6-3 妊娠糖尿病胰岛素治疗时的目标血糖
时间血糖（mmol/L）
空腹 3.3～5.0
餐后1h 6.7～7.8
三餐前或睡前加餐前 3.3～5.0
凌晨2：00～4：00 ＞3.3
HbA1c（%）＜6.0
表2-6-4 胰岛素治疗时经常低血糖的患者个体化血糖控制指标
临床史餐前血糖（mmol/L）睡前血糖（mmol/L）
无低血糖症 3.9～8.3 4.4～8.3
对低血糖感知减退 4.4～8.9 5.6～8.9
反复低血糖 5.6～11.1 6.7～11.1
第二节胰岛素制剂及给药方式
一、胰岛素制剂的种类及特点
（一）胰岛素的结构特点
人胰岛素为胰腺B细胞合成和分泌的一种多肽激素，由A链和B链组成，A链含有21个氨基酸残基，B链含有30个氨基酸残基。传统的药用胰岛素来源于牛、猪胰脏，氨基酸序列与人不同：人与猪胰岛素的区别是B链30位氨基酸残基不同，人为苏氨酸，而猪为丙氨酸；人与牛胰岛素有3个氨基酸残基的区别；传统的药用胰岛素多由猪或牛胰腺中提取，含有胰高糖素、胰多肽、胰岛素聚合体、胰岛素原及其中间产物。
动物胰岛素对人来说，是异种蛋白，具有免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩；由动物胰腺提取的胰岛素制剂含有的其他物质也是胰岛素制剂致敏性和抗原性的主要来源。
胰岛素是1922年从胰脏中提取的一种治疗糖尿病的特效药，1923年开始临床使用，1965年我国完成世界上第一个人工合成蛋白质牛结晶胰岛素。从牛、猪胰岛素到人胰岛素，取得了重大进步，到目前应用胰岛素类似物，给临床带来了更多的益处。
（二）胰岛素分类
按胰岛素来源分类胰岛素制剂可分为人胰岛素、猪胰岛素、牛胰岛素。动物胰岛素与人胰岛素的区别在于结构上氨基酸序列的不同，因而动物胰岛素存在一定的免疫原性，可能在人体产生抗体而致过敏反应。另外，动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量应减少15％～20％，否则会增加低血糖风险。
1．按来源分类
第九章糖尿病的胰岛素治疗
（1）动物胰岛素包括猪胰岛素、牛胰岛素。如前所述，猪胰岛素与人胰岛素只有一个氨基酸差异；牛胰岛素与人胰岛素有三个氨基酸差异，所以可以用于人类。动物胰岛素存在一定的免疫原性，可能在人体产生抗体而致过敏反应；另外，动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量应减少15％～20％，否则会增加低血糖风险。动物胰岛素来源广泛，价格便宜，但由于与人的胰岛素仍有差异，故注射后较易产生胰岛素抗体，目前全世界已不再生产牛胰岛素，人胰岛素有逐渐完全取代猪胰岛素的趋势。
（2）人胰岛素采用基因重组技术，将人胰岛素DNA植入大肠杆菌或酵母菌，通过大量培养提取与纯化生产出大量人胰岛素。
2．根据制备工艺分类
（1）经动物胰腺提取或纯化的猪、牛胰岛素目前传统的普通结晶的动物胰岛素逐渐被汰，取而代之的是单组分或高纯化胰岛素。
（2）半合成人胰岛素以猪胰岛素为原料进行修饰得到的人胰岛素。
（3）生物合成人胰岛素用重组DNA技术生产的人胰岛素，又称重组人胰岛素，为中性可溶性单组分人胰岛素。
（4）人胰岛素类似物这类胰岛素是非天然胰岛素，既非动物胰岛素，也非人类胰岛素，而是通过重组DNA技术，对人胰岛素氨基酸序列进行修饰（将氨基酸增加，减少，替换或变位）生成的可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质。
1）超短胰岛素类似物：人胰岛素B链第28位上的脯氨酸与29位的赖氨酸互换，成功制造了人胰岛素类似物，称之为赖脯胰岛素（Lispro或Lyspro，商品名为优必乐、速秀霖），它呈单聚体结构，注射后吸收快，且降血糖作用发生快（15min，1h达峰），代谢也快（3～5h），与胰岛素受体亲和力不变。另一制剂为门冬胰岛素（Aspart，商品名为诺和锐），即B链28位脯氨酸改为天冬酰胺。可餐前即刻注射，不易致低血糖。
2）超长效胰岛素类似物：甘精胰岛素（Glargine，商品名为来得时，长秀霖），其结构是将人胰岛素A链21位天冬氨酸用甘氨酸（Glycin）代替，B链31、32位分别加上加上2个精氨酸(arginine)残基，形成一种新的人胰岛素类似物，命名为Glargine，在皮下注射后易于沉淀，故吸收缓慢，进入血循环后逐渐分解为单体，作用可持续24h以上。
地特胰岛素（detemir，又叫Levemir，NN304，商品名为诺和平），其结构是在人胰岛素B链第29为赖氨酸上结合一个N-16-烷酸基的14碳非酯化脂肪酸，再去掉一个B链30位上的苏氨酸［lys （B29），tetradecanoyl，des（B30）-human insulin］，注入皮下后，其脂肪酸的一端可以与血浆或组织中的白蛋白结合，而只有与白蛋白分离后游离的胰岛素才能与受体结合发挥作用，即延长了半衰期，所以Detemir作用时间明显延长。
人胰岛素为六聚体，皮下注射不能直接进入血液循环，必须解聚成单体或二聚体才能透过毛细血管进入循环。而不同个体分解和吸收的差异较大，导致最后进入循环的胰岛素量会有明显差异。另一方面，胰岛素混悬液若混合不充分或形成晶体会使吸收率降低，不同的注射部位也会影响最后的作用效果，这使得人胰岛素不能很好地重建人体正常的生理性胰岛素的分泌。胰岛素类似物克服了人胰岛素的这些不足，其中速效胰岛素类似物起效、达峰及维持时间较人胰岛素缩短，更符合生理餐后胰岛素谱，长效胰岛素类似物吸收变异小、作用时间长，更好地模拟人体生理基础胰岛素分
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泌（“Keep stable serum level without peak.”）。
3．按作用时间和效应分类
（1）超短效胰岛素超短效胰岛素是透明的溶液，包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素，皮下注射后起效时间10～20min，最大作用时间为注射后1～3h，降糖作用持续3～5h，和正规胰岛素相比，它更符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，比人胰岛素快3倍，达峰时间短，能更有效地控制餐后血糖。使用时间灵活，有利于提高病人的依从性，通常与中长效胰岛素合用，需注意的是用药10min内应进食碳水化合物，否则易致低血糖。
（2）短效胰岛素又称普通胰岛素，可溶性胰岛素，是透明的溶液，素包括：①动物来源的普通胰岛素（正规胰岛素、中性胰岛素、可溶性胰岛素等）；②重组人胰岛素诺和灵R（笔芯、特充）、优泌林R（笔芯、特充）、甘舒霖R（笔芯）。短效胰岛素注射后吸收较快，作用迅速，持续时间短，剂量易调整，可皮下注射也可静脉注射。动物胰岛素较人胰岛素过敏反应发生率高，使用剂量大，起效慢，作用时间略短。
目前临床上使用的短效胰岛素有一些不足之处：首先起效慢，注射后30min才能起效，因而需要患者在餐前30min注射，无法对餐后血糖进行有效的控制。而且餐前30 min注射给患者的生活带来极大的不便；其次药物在皮下存在一个吸收过程，作用达峰值慢，注射后90min才能达到峰值，不如超短效胰岛素峰型尖锐，与人的生理分泌模式有一定的差异，进餐时间提前易导致血糖控制不佳，若延后则易发生低血糖，无法与人体生理性的血糖峰值同步，因而对餐后血糖控制不佳。而且如果要较好地控制餐后血糖，需要的胰岛素剂量比较大，故下一餐前非常容易出现低血糖现象。加重了糖尿病患者对胰岛素注射的顾虑。
（3）中效胰岛素又称低精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为NPH，为白色混悬液。指将胰岛素混合到锌和鱼精蛋白磷酸缓冲液中，鱼精蛋白与胰岛素的比例为1：1，该制剂只能皮下或肌肉注射，不能静脉注射。包括：①动物来源的低精蛋白锌胰岛素；②重组人胰岛素诺和灵N（笔芯、特充）、优泌林N（笔芯、特充）、甘舒霖N（笔芯）、万苏林N。中效胰岛素皮下注射后缓慢平稳释放，平均2～４h起效，高峰在6～10h，作用持续时间18～24h，致低血糖的风险较短效胰岛素小，一般与短效制剂配合使用，提供胰岛素的日基础用量，可每日早餐前0.5～1h皮下注射，若每日用量超过40u，则要分2次注射，早餐前注射日剂量的2/3，晚餐前注射日剂量的1/3。此外，中效胰岛素还常用于胰岛素强化治疗方案中睡前给予，以控制夜间血糖和清晨空腹血糖。
（4）长效胰岛素又称鱼精蛋白锌胰岛素注射液（动物来源），缩写为PZI，也是一种白色的混悬液。其中鱼精蛋白锌与胰岛素的比例为2：1，是在低精蛋白锌的基础上加大了鱼精蛋白的比例，释放更缓慢，作用持续时间更长，早餐前0.5～1h皮下注射4～6h起效，作用高峰在10～15h，作用维持28～36h。特点为：作用慢，降糖作用弱而持久，常常吸收不规则，导致药效亦不稳定，剂量不易调整，因此一般不单独使用，主要用于替代基础胰岛素，常与短效胰岛素混合后注射，以控制全天的血糖水平。由于该种胰岛素制剂中所含鱼精蛋白较胰岛素多1倍，与短效胰岛素混合后，其中剩余的鱼精蛋白可立即与胰岛素结合，增加了与鱼精蛋白结合的数量，而使短效胰岛素作用减半，故计算二者混合后在体内实际作用时应将此考虑在内。
（5）超长效胰岛素超长效胰岛素在酸性环境中呈溶解状态，为澄清溶液。是基因工程重组的人胰岛素类似物，不含鱼精蛋白。包括甘精胰岛素和地特胰岛素。一般为每日傍晚注射，起效时间
第九章糖尿病的胰岛素治疗
1.5h ，作用可平稳保持22h左右，更适合于基础胰岛素治疗，不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少，是基础胰岛素补充的理想制剂。
（6）预混胰岛素为白色混悬液。是生产厂家根据临床需要，按固定的比例把人短效胰岛素和中效胰岛素预先混合而制成的瓶装制剂，包括：诺和灵30R、甘舒霖30R，含30％的短效RI和70％中效NPH胰岛素；诺和灵50R、甘舒霖50R，含50％的短效RI和50％中效NPH胰岛素；优泌林70/30，含70％中效NPH和30％短效RI胰岛素；诺和锐30特充，是含超短效的门冬胰岛素和与精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相混合物。预混胰岛素制剂中的短效成分起效迅速，可以较好地控制餐后血糖，中效成分缓慢持续释放，主要起替代基础胰岛素分泌作用，使用方便，注射次数相对较少患者依从性好，其缺点是预混方案有限，难以满足特殊的混合要求。
4．根据制剂性状分类
（1）溶液型即普通胰岛素，为无色澄明的可溶性中性或酸性溶液，属于短效制剂。包括可溶性胰岛素、正（常）规胰岛素、未经修饰胰岛素，可在病情紧急时静脉输注。
（2）混悬型为延长胰岛素作用时间而对胰岛素进行结构修饰，外观为乳白色混悬液，属中、长效胰岛素制剂。
5．根据给药装置
（1）注射式包括普通注射液（西林瓶）、胰岛素笔芯（卡式瓶）、特充装置（钢笔形）、胰岛素持续皮下注射泵（或腹腔植入型泵）。
（2）非注射式目前已上市或正在研发的品种有吸入剂（仅Exubera上市半年后已退出市场），口腔喷雾剂、口服制剂、鼻腔喷雾剂、透皮释药制剂。各种常用胰岛素制剂及特点见表2-6-6。
表2-6-6 常用胰岛素制剂及特点
制剂产地来源浓度作用时间（h）类别名称起效最强持续
速效（RI）胰岛素普通胰岛素
（RI）
正规胰岛素，
短效胰岛素，
因苏林
国产动物40U/ml，80U/ml 0.5～1 2～4 6～8
中性（单峰）胰岛素
（RI）
徐州万邦动物40U/ml 0.5～1 2～4 6～8
诺和灵R 丹麦诺和
诺德
人重组基因40U/ml，100U/ml 0.5 1～3 6～8
优必林R 美国礼来人重组基因40U/ml，100U/ml 0.5 1～3 6～8 万邦林R 徐州万邦人重组基因40U/ml，100U/ml 0.5 1～3 5～7 甘舒霖R 吉林通化人重组基因40U/ml，100U/ml 0.5 1～3 5～7
中
效（NPH）
胰
岛
素低精蛋白锌胰岛素徐州万邦动物40U/ml，80U/ml 2～4 6～12 18～20 诺和灵N 诺和诺德人重组基因40U/ml，100U/ml 1.5 6～12 14～18 优必林N 美国礼来人重组基因40U/ml，100U/ml 2～4 4～10 14～18
长
效（PZI）
胰
岛
素特慢胰岛素锌悬液国产动物40U/ml，80U/ml，
100U/ml
3～4 16～18 30～36
鱼精蛋白锌胰岛素国产动物40U/ml，80U/ml 3～4 6～12 20～24 诺和灵U 诺和诺德人基因重组40U/ml，100U/ml 4 8～24 24～28
超短效人胰岛素类似物优必乐美国礼来基因重组100U/ml 5min 1～1.5 2～4 诺和锐（Aspart）
或（Novorapid）
诺和诺德基因重组100U/ml 10～20min 1～3 3～5 速秀霖北京甘李基因重组100U/ml 5min 1～1.5 2～4
基因重组100U/ml
超长效人胰岛素类似物Glargin
（来的时，甘精胰岛素）
美国安万
特
基因重组100U/ml 1～2 —24
长秀霖北京甘李基因重组100U/ml
333 U/ml
2 —24 Determir 诺和诺德基因重组100U/ml
333 U/ml
1.5～2 —24
预混
甘舒霖30R 吉林通化人基因重组100U/ml 0.5 2～8 18～24 甘舒霖50R 吉林通化人基因重组100U/ml 0.5 2～5.5 18～24 万邦林30R 徐州万邦人基因重组100U/ml 0.5 2～8 18～24 诺和灵30R 诺和诺德人基因重组100U/ml 0.5 2～12 ＜24 诺和灵50R 诺和诺德人基因重组100U/ml 0.5 2～8 18～24 诺和锐30 诺和诺德基因重组100U/ml 10min 1～4 ＜24 优必林70/30 美国礼来基因重组100U/ml 0.5～1 1.5～16 18～24 优必林50/50 美国礼来人基因重组100U/ml 0.5～1 2～5.5 18～24 优必乐25/75 美国礼来基因重组100U/ml ＜0.5 1～6.5 14～18
三、胰岛素制剂的给药方式
（一）胰岛素的给药途径
常用的胰岛素给药途径有如下几种，各有其使用指征。
1．静脉给药当血糖增高明显或需要中和静脉滴注的葡萄糖时，静脉注射或滴注短效胰岛素是
最好的选择，可快速达到预期的效果。
2．皮下注射所有胰岛素制剂可作为日常糖尿病患者强化血糖控制的主要手段，但存在注射次数多，患者害怕及疼痛等原因，顺应性差。
3．胰岛素泵调节血糖更精细更灵活，能够更好的模拟人生理性的胰岛素分泌，但只能用于短效胰岛素和超短效人胰岛素类似物，费用较高。
4．可植入的灵巧的多聚体系统皮下胰岛素输入方式正在研制中。
5．非侵入性胰岛素治疗包括使用高压胰岛素流瞬时注射，离子电渗法，低频超声，经肺部
第九章糖尿病的胰岛素治疗
吸入胰岛素、滴鼻或口服等，其中经肺部吸收的胰岛素与短效胰岛素皮下注射同样有效，目前处于实验阶段，长期的疗效、安全性和副反应有待进一步观察。
（二）给药方式和工具
1．一次性1ml注射器可准确抽吸胰岛素，但需按剂量换算容量。
2．一次性胰岛素注射器传统的胰岛素皮下注射使用1ml注射器，虽便宜，但不专业。B-D 超细针胰岛素注射器：1961年美国B-D公司首先研制生产，1994年进入国内市场。它以胰岛素的单位数为刻度标志，注射器单位间距较宽,轻巧、持针方便，针头与注射器连为一体，严密无缝，针头细，注射时痛苦小。
近年来国际上有专用于胰岛素皮下注射的一次性塑料注射器，每支40U，容量为1 ml。其主要特点是：①针尖刻度直接为胰岛素单位，可直接按针管刻度单位抽取药液，剂量准确；②针尖与针管直接连接，无死腔，无漏液，故没有浪费；③针尖经电子磨光，很尖锐，且涂有特殊润滑剂，注射时痛苦较少。但采用注射器的分次注射与正常人体的胰岛素连续分泌方式差别较大，存在血糖控制不平稳，操作繁琐等问题。
3．胰岛素注射笔胰岛素笔（诺和笔、优泌林笔等）包装轻巧，其前端是注射针头，后面的套筒则装有胰岛素，套筒容积大小根据胰岛素的种类而不同。笔式注射器具有操作技术简单、调节剂量精确、注射疼痛感小、使用时间长、体积小携带方便、经济适用、易于保管等特点，是糖尿病患者胰岛素治疗中理想的注射用具。老年患者记忆力差，操作不易掌握。
4．胰岛素泵胰岛素泵为电脑控制的高科技产品,胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）能够模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，按照机体需要进行程序化设置，24h持续向体内输注微量胰岛素，餐前再按照需要输注负荷量使血糖得以稳定控制，从而减轻高血糖对胰岛分泌和外周胰岛素敏感性的毒性作用，使高血糖患者进入良性循环。此外，使用胰岛素泵，机体对胰岛素的吸收率变动较小，使每天的胰岛素供给情况保持良好的可重复性，避免血浆胰岛素水平波动过大，这些特点均有助于减少低血糖的发生，增加患者对胰岛素治疗的依从性。CSII已在世界范围内得到广泛应用，在我国也逐渐被很多大医院及糖尿病患者认可并应用。
根据自动控制程度，胰岛素泵分为开环式和闭环式。目前使用的胰岛素泵都是开环式泵。开环式泵的注射控制须事先设定，具有强化控制血糖的优势，但仍有一些缺点有待改善，如不能自动监测血糖，不能使用中、长效胰岛素，价格昂贵，携带不便，易引起局部感染等。闭环式泵能自动监视血糖浓度，可根据血糖浓度按人体正常需要自动调整胰岛素的注射量。但其在血糖传感器、生物兼容性、血糖的建模和算法等方面存在诸多问题，短期内无法用于临床。
5．普通注射器注射器是通过注射针头或套管穿刺针进入皮下组织，并在此保留48～72h，从而将胰岛素注入体内，而不是直接由皮肤进入脂肪组织。穿刺部位通常选择腹部，部分易感染者使用此类方法。
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四、胰岛素治疗方案
（一）按照患者的内生胰岛功能和经济承受能力实行“分级治疗”
国际糖尿病联盟（IDF）2005年全球糖尿病治疗指南指出，对糖尿病患者根据经济情况进行“分层保健”。具体到胰岛素治疗，可按照患者的内生胰岛功能和经济承受能力实行“分级治疗”，使血糖得到更好的控制，生活质量进一步提高。①一级：对于经济能力差但又必须依赖胰岛素治疗的患者，动物胰岛素是即经济又能维持其基本生活质量的最佳选择；②二级：对于经济状况稍好的患者，人胰岛素及其类似物可以达到更好地血糖控制；③三级：对于经济状况好的患者，胰岛素泵或超短效人胰岛素类似物联合超长效人胰岛素类似物治疗可以使血糖精细达标，并减低低血糖的风险。
（一）胰岛素的起始治疗
１.何时开始胰岛素治疗
（1）1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。
（2）2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于 7.0% 时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
（3）对新诊断的并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
（4）在糖尿病病程中( 包括新诊断的2 型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
2．胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
（1）适应证：①一般情况下，基础胰岛素是2型糖尿病口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药；②1型糖尿病及其他情况须强化替代治疗的基础胰岛素供给。
（2）使用方法：基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。2型糖尿病继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射，即口服降糖药加基础胰岛素治疗。最常用的是睡前加用低精蛋白胰岛素（NPH），此方法简便有效，而且得到公认，并被纳入糖尿病胰岛素的治疗指南中；另一种方案是在口服降糖药的基础上加用每日注射1次甘精胰岛素。亦可选用每日服用1次磺脲类药物（格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片,格列美脲等）加每日注射1次甘精胰岛素的方案。起始剂量为0.2U/ kg。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～4 d调整一次，根据血糖的水平每次调整1～4 U 直至空腹血糖达标。
如白天血糖不达标，可改为每天多次注射胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用。
（3）疗效分析：
第九章糖尿病的胰岛素治疗
1）基础治疗与生理性胰岛素分泌的模式：基础胰岛素治疗是指基础胰岛素分泌的替代治疗。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24h，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。对于内生胰岛功能尚可的2型糖尿病患者，在口服降糖药联合生活方式干预失效后，首选口服降糖药加基础胰岛素治疗。与NPH相比，甘精胰岛素治疗时空腹血糖控制更好,使低血糖发生率更低，使用方便、依从性好，尚有改善2型糖尿病患者内皮功能的作用。长期的甘精胰岛素加口服降糖药治疗可提供持续的血糖控制和患者良好的耐受性，适合2型糖尿病患者的长期管理。
2）基础胰岛素的优点：基础胰岛素可以有效的降低FPG，FPG降低对负荷后高血糖的降低有明确的作用，尤其在内生胰岛功能缺乏不十分严重的患者。大量的临床研究结果表明，在口服降糖药失效后，加用基础胰岛素治疗，只要把FPG降低到接近正常水平，餐后血糖曲线下面积就可下降50%，很多2型糖尿病患者的血糖就可得到很好的控制。另外，基础胰岛素的使用可使夜间B细胞得到充分休息，使其对白天餐后血糖的反应得到恢复。此法简便易行，低血糖风险小。如果使用长效胰岛素可以补充全天基础的胰岛素水平。
3）基础胰岛素的局限性：在目前的临床观察中，应用基础胰岛素联合口服降糖药治疗的2型糖尿病患者在原有口服药和生活方式的治疗下HbA1c＜9%时，血糖达标的可能很大，更高的HbA1c时达标的百分比下降。当患者的FPG降低到正常水平时，使用口服降糖药不能使餐后血糖下降到满意水平，提示患者的B细胞储备功能较差，单纯基础胰岛素联合口服药的方法受到限制。因为这种方案不能解决患者餐时胰岛素不足的缺陷。应该改用多次胰岛素注射，如基础量—餐时量治疗模式。
3．两次预混胰岛素
（1）适应证：①在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c 较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗；②1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2～3 /d注射。
（2）使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4～0.6 U/kg /d，按1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前，根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5ｄ调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 Ｕ，直到血糖达标。
（3）疗效分析：
1）2型糖尿病患者在上述治疗的基础上，血糖不能达标，或者生活方式和口服降糖药治疗下HbA1c＞8.5%，可以改为每日注射两次预混人胰岛素的方案。此方法因执行较方便而容易被广大患者和医生接受。预混人胰岛素（尤其是30R）是目前应用最为广泛的胰岛素剂型。据估计，全世界约40%的糖尿病患者正在使用预混人胰岛素。但此方案并不能提供接近生理的胰岛素分泌。其不足是：早餐前注射的预混胰岛素中的中效胰岛素（NPH）在午餐前(11时～12时)出现吸收峰，在早餐后血糖控制满意后（＜8 mmol/L），午餐前低血糖发生风险增加。同理，在晚餐前注射胰岛素剂量较大时，
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睡前低血糖的发生风险亦增加。另一方面，该方案不能提供午餐所需的胰岛素，又可能造成午餐后的高血糖。新研制的预混人胰岛素类似物双向门冬胰岛素30（BIAsp30）和双向赖脯胰岛素（Mix25、50），因其中的速效胰岛素能提供更快、更高的餐时胰岛素分泌峰，而精蛋白结合胰岛素成分可提供基础胰岛素的补充，因此餐后胰岛素吸收峰与餐后血糖峰的同步性大大改善，可有效降低餐后血糖的漂移。同时速效胰岛素降低餐后血糖后，血中药物浓度迅速下降，下餐前低血糖的危险相对较少。另外，速效预混人胰岛素类似物餐前立即注射的方式大大提高了患者的顺应性和治疗满意度。
4．胰岛素多次注射（胰岛素强化治疗）
（1）适应证：强化胰岛素治疗的目的是更稳定控制血糖以避免糖尿病相关并发症的发生。因此，对B细胞功能差的血糖不稳定者首先是强化治疗的适应人群。①1型糖尿病一经诊断需终身依赖外源胰岛素替代治疗；②2型糖尿病在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+ 基础胰岛素）；③在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射。
（2）使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5ｄ调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1～4Ｕ，直到血糖达标。
（3）疗效分析：胰岛素多次注射即胰岛素替代治疗、胰岛素强化治疗。是以胰岛素治疗为主，三餐前均需要胰岛素注射，同时还需补充基础胰岛素。当1型糖尿病患者内生胰岛功能绝对缺乏时，均应采用胰岛素多次治疗的方案（表2-6-1）。在2型糖尿病补充治疗中，当胰岛素的剂量已经接近于生理剂量时，可改成替代治疗。由于大部分2型糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗，即使使用到生理剂量的胰岛素仍然不足以控制高血糖，因此胰岛素的日剂量明显增大。为避免高胰岛素血症，可以联合使用胰岛素增敏剂、双胍类和α-糖苷酶抑制剂协助控制血糖，避免外源过高胰岛素用量。
胰岛素替代治疗中应注意基础胰岛素补充要充分，才能更好的控制FPG，当和超短效胰岛素类似物联合使用时尤其要使用作用能够达到24h的长效胰岛素，才能充分发挥超短效胰岛素类似物的优点。预混人胰岛素类似物中速效胰岛素起效快、作用时间短的特点使每日注射3次的方案不仅可能更好降低午餐后血糖，而且又不增加低血糖的发生。对正在进行的关于比较每日注射两次和每日注射3次门冬胰岛素30的疗效和安全性的多中心临床研究的初步观察体会：每日注射3次预混人胰岛素类似物的方案可能更适合于午餐量较大者，而每日注射两次预混胰岛素则很难控制午餐后血糖。另外，对于全天胰岛素注射总量较大的患者，将全日量分配为3次注射，可能会降低午餐后血糖的漂移并减少午餐前和睡前低血糖的发生。据观察,此种预混胰岛素30制剂三餐前胰岛素分配的合适比例可能为1∶1∶2，此比例适合多数2型糖尿病需要胰岛素替代治疗的患者。
（二）胰岛素强化治疗的进展
1．胰岛素强化治疗及重要意义胰岛素强化治疗是指通过胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素的方法模拟正常胰岛素的生理分泌节律，并很据每天的饮食和动量及时调整胰岛素用量，使血糖达到
第九章糖尿病的胰岛素治疗
或接近生理水平的方法。胰岛素强化治疗是在1993年6月世界卫生组织（WHO）公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的报告中首次提出，目的是比较胰岛素强化治疗和胰岛素常规治疗与糖尿病并发症的关系。在传统的常规治疗中，医护人员习惯把患者的血糖控制在10.0mmol/L （180mg/dl）以下或更高一点作为血糖目标值，而胰岛素强化治疗的血糖控制目标是使血糖接近正常水平，即血糖控制目标为FPG≤7.0mmol/L和2hPG≤10.0mmol/L。
胰岛素强化治疗有以下几部分组成，缺一不可：①患者有个体化血糖控制目标；②胰岛素的给药方式包括：每日多次皮下注射胰岛素（＞3/d）或者胰岛素泵连续皮下输注两种方法；③对糖尿病患者进行糖尿病教育；④患者常年坚持自我血糖监测（＞3/d）；⑤患者每日记录糖尿病日记。缺少上述任何一条，强化胰岛素治疗都难以获得良好的血糖控制。
多次注射胰岛素强化治疗的患者是在三餐前注射短效或速效胰岛素作为脉冲分泌，睡前注射中效或长效胰岛素作为基础胰岛素分泌。强化胰岛素治疗的目的是严格控制血糖以减少或延缓并发症的发生与发展，但在严格控制血糖的同时，也会增加发生低血糖的风险。对于老年患者发生低血糖，可能诱使原有心脑缺血进一步加重。因此对这些患者的血糖控制目标需要适当提高以避免低血糖的发生。同样，对于那些并发严重微血管病变和如终末期肾病、增生期视网膜病变的患者，也要适当调整血糖控制目标。
2．胰岛素强化治疗的适应证
（1）强化胰岛素治疗的目的是更稳定控制血糖以避免糖尿病相关并发症的发生。因此，对B 细胞功能差的血糖不稳定者首先是强化治疗的适应人群。如l型糖尿病患者、2型糖尿病胰岛B细胞功能严重低下、或2型糖尿病急性应激状态，酮症等急性代谢紊乱。
（2）近年的研究中发现IGT及早期糖尿病阶段用CSⅡ进行短期注化胰岛素治疗可恢复I相胰岛素分泌，有利于改各、提高B细胞功能，阻止胰岛功能的衰退，使部分患者可通过饮食、运动等生活行为干预较长期保持血糖稳定。在1997年，Ilkova等首先将CSll用于新诊断的2型糖尿病患者，其结果在2周的胰岛素强化治疗后，13例患者中有9例患者可仅通过饮食和运动治疗获得6一个月以卜的持续血糖控制。国内纪立农t引、，翁建平教授叫也观察58例新诊断2型糖尿病患者用〔苏n治疗2周，在强化血糖控制的同时发现尽细胞功能指数和胰岛素抵抗指数均得到明显改善，大部分患者恢复胰岛素第I时相分泌。CSll能有效控制妊娠期间代谢水平，但目前还没有充分的证据可以在妊娠期间安全使用速效胰岛素lisp。等，故仍推荐使用常规人胰岛素(Rljllo〕。May’er等在1998年曾报告过1例局部脂肪营养不良和严重胰岛素抵抗的糖尿病患者，在每天多次胰岛素注射无效的情况下，获得了良好的血糖控制，日胰岛素用量并未增加。说明CSll适用于脂肪营养不良和胰岛素抵抗的患者。
3．胰岛素强化治疗方式目前糖尿病的强化胰岛素治疗主要有三种方式：多点皮下注射（MDI）、胰岛素泵治疗（CSⅡ）和人工胰。MDI是一种传统的强化胰岛素治疗方式，对使用的胰岛素种类、
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患者的认知程度、医务人员的关注程度要求较高。与MDI相比，CSⅡ且不仅能提供更自由的生活方式，改善生活质量，且能更好、更迅速的控制血糖水平，减少低血糖并发症的发生率。速效胰岛素类似物lisPro和Aspart的出现使得CSⅡ疗效更为理想，它不仅可能增加肝脏对胰高糖素的敏感性，并能减少严重低血糖的发生率。人工胰是一种在CSⅡ基础上更生理性模拟人胰岛日细胞功能的装置，有二大特点：一是将微血糖感应器与植人式胰岛素泵相结合，二是通过微感应器的作用可以随时调节输注泵的频率。而植人式胰岛素泵则通过导管开口于腹腔静脉，其胰岛素99%通过门脉系统直接吸收人肝，从而改善肝糖合成和脂质成分。将植人式胰岛素泵与CSⅡ进行比较中发现，植人式胰岛素泵有更好的维持血糖平稳；减少临床低血糖症，尤其是严重低血糖的发生;外周胰岛素浓度显著减少；体重增加少甚至不增加；更好地改善生活质量。
4．强化治疗的胰岛素种类随着动物胰岛胰岛素向人胰岛素的发展，人们在强化治疗中发现短效胰岛素的起效时间不够快使餐后血糖难以控制，而中效胰岛素作用持续时间不够导致午夜低血糖而清晨高血糖的可能性增加。胰岛素类似物的出现弥补了这些缺陷。
五、胰岛素的给药方法
（一）胰岛素初始剂量的计算
在胰岛素治疗时，患者饮食热量总量及运动量相对固定。医师常需根据患者的体重、病情、血糖、是否有酮症等估算胰岛素的每日初始总量，表2-6-6介绍的常用的按体重计算胰岛素初始用量的原则。对于一个从未采用胰岛素治疗的患者可以从他的实际体重开始计算每日所需要的胰岛素总剂量，但不同患者用量有所不同。
表2-6-6 按实际体重计算胰岛素初始用量
病情用量（U/kg.d）
1型糖尿病0.5～1.0
新诊断的1型糖尿病0.2～0.6
新诊断的1型糖尿病酮症酸中毒起病者 1.0
特别瘦小的儿童0.1
青春期1型糖尿病1～1.5
2型糖尿病病情轻者0.1～0.2
病情严重、病程较长，肥胖、有胰岛素抵抗者0.3～0.5，一般不＞1.5 （二）胰岛素治疗给药的基本原则
1．1型糖尿病、妊娠期糖尿病患者不推荐采用1/d或2/d注射方法临床上常用的胰岛素注射方法有每日注射1次、2次、3次和多次不同的方法，其对1型糖尿病、妊娠期糖尿病患者不推荐采用1/d或2/d注射方法，由于这两种方法对三餐后高血糖多控制不良，并可能发生严重的低血糖反应而应避免。
2．必须经常监测血糖的变化以指导剂量的合理调整胰岛素治疗的对象应有个体化血糖控制
第九章糖尿病的胰岛素治疗
目标，必须经常监测血糖的变化以指导剂量的合理调整，尿糖测定不能发现低血糖。
3．根据患者血糖特点选择胰岛素给药次数和制剂胰岛素给药次数和制剂的选择应根据患者血糖特点，尽量在患者体内模拟生理状态下胰岛素分泌模式，即考虑到基础胰岛素的需要（抑制空腹状态下肝糖输出，从而抑制空腹高血糖），又要考虑到进食后需要大量的快速起效胰岛素的特点，最后才考虑方便患者的工作生活。
4．治疗应达标胰岛素治疗优良的效果应当是：患者全天的血糖（三餐前后，睡前睡后）与HbA1c均达标，没有低血糖。
5．胰岛素治疗目标应逐步达到根据血糖测定结果每2～3d调整1次胰岛素剂量，每次增减1～2U。超长胰岛素可每3～5d调整1次。
（三）胰岛素给药方式
1．基础胰岛素给药方式
（1）睡前或早餐前注射中效胰岛素（NPH）或长效胰岛素（PZI），1/d。
（2）早、晚餐前两次注射NPH或PZI，2/d。
（3）胰岛素泵连续皮下注射（CSII）胰岛素泵即采用基础连续自动输注。
（4）超长效胰岛素（如甘精胰岛素）注射，1/d。
（5）预混型胰岛素2/d注射，其中的中效胰岛素作为基础胰岛素。
2．餐时胰岛素给药方式
（1）采用短效胰岛素三餐前注射。
（2）超短效胰岛素三餐时注射。
（3）人短效+中效胰岛素预混剂型，2/d注射，其中的短效胰岛素提供早、晚餐后需要的大量和快速起效的胰岛素。但不提供午餐时的需要。
（4）预混型超短胰岛素制剂如诺和锐30、优必乐25/75，2～3/d注射，其中的超短效胰岛素提供早晚或三餐餐后需要的快速起效的胰岛素。
（四）每日一次注射法
这种胰岛素给药方式作为口服降糖药的补充治疗，用于空腹血糖控制不良但餐后血糖尚＜14mmol/L的糖尿病患者。患者保持所有的口服药不变，每日注射基础胰岛素，常用中效或长效胰岛素作为基础胰岛素。可根据血糖特点采用早餐前或睡觉前给药的方法。自从超长效胰岛素上市以来，采用甘精胰岛素治疗获得满意的效果。
1．剂量计算与给药方法全天胰岛素总剂量一般＜30～40U/d，白天仍口服降糖药不变，给药方法有以下几种：
（1）早餐前NPH1/d皮下注射，适于白天高血糖者，计量可从0.2～0.3U/kg开始。
（2）NPH睡前1/d，适于空腹高血糖者。剂量按体重（kg）÷10睡前注射。有胰岛素抵抗者，
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NPH剂量全天总量0.5U/kg的25%～30%开始，睡前皮下注射。严重胰岛素抵抗者NPH剂量=体重（kg）÷4。
（3）RI+NPH 1/d早餐前注射法，适于早餐后高血糖而1/dNPH效果不佳者。RI+NPH的每日剂量从0.1～0.2U/kg开始，其中RI：NPH可为30：70或50：50，或20：80，或根据患者血糖控制情况自己选择其他合适的RI：NPH比例。
（4）超长胰岛素1/d注射法：甘精胰岛素和detemir胰岛素均为1/d注射，作为基础胰岛素应用，以抑制空腹血糖升高，抑制两餐间与夜间血糖的升高，使24h血糖保持正常、平稳。可同时联合口服降糖药（胰岛素促分泌药、糖苷酶抑制药、双胍类）治疗。
1）用量用法甘精胰岛素的起始剂量可从0.2～0.4U/kg·d开始。对从来没注射过胰岛素患者一般从10～12U/次，1/d开始，宜空腹血糖5～7mmol/L为目标，注射时间可自由选择，但应相对固定。或以空腹血糖值作为甘精胰岛素起始剂量，例如，空腹血糖17mmol/L，则甘精胰岛素起始剂量=17U。
2）计算：也可按公式计算：
甘精胰岛素起始剂量=-158+（HbA1c×12）+(实际体重×1.03)+（ALT×0.45），其中HbA1c为治疗前HbA1c水平、ALT代表胰岛素抵抗的程度。如，当患者的HbA1c为8.0%，体重为70kg，ALT为10，则按公式计算：
-158+（8.0×12）+(70×1.03)+（10×0.45）=14.5
因此，该患者约需要15U甘精胰岛素作为起始剂量。
3）应用①对原已用NPH 1/d治疗的患者，改为甘精胰岛素的起始剂量=NPH剂量；②如果联合应用其他口服药物，如甘精胰岛素+二甲双胍，则胰岛素剂量应按80%计算；如果联合用2种药物，则以60%计算。
2．适应证或适应对象
（1）不愿多次注射，自身胰岛尚有部分胰岛素分泌者，常见于血糖控制不良的T2DM患者。
（2）只能作为口服降糖药（如SU类、瑞格列奈、拜唐苹等）的补充治疗。
（3）残疾者，家庭无条件多次注射的糖尿病患者。
3．应用评价优点为简单方便，注射次数少，但缺点也明显：采用NPH或PZI，1/d注射，血糖多数控制仍不良，而采用超长效胰岛素治疗效果较好，但价格昂贵。
（五）每日2次注射法
1．RI与NPH每日两次注射法
也是口服降糖药的胰岛素补充治疗，当每日胰岛素用量已＞30U仍效果不佳时，应停口服降糖药改为胰岛素全替代治疗。
（1）适应对象采用1/d注射法发生低血糖或餐后高血糖仍控制不佳者。适于生活、饮食量、
第九章糖尿病的胰岛素治疗
进餐时间、活动量都相对稳定的患者。
（2）比例与剂量计算
1）早餐前：RI：NPH=1：1.5～2.0，剂量为全天总剂量的2/3。
2）晚餐前：RI：NPH=1：1.0～2.0，剂量=1/3之总剂量。
例如，患者全天胰岛素总量为40U，则早餐前剂量=2/3×40=27U，其中RI：NPH=1：1.5～2，故RI为9U，而NPH为14～18U，晚餐前剂量=1/3×40=13U，RI：NPH=1：1～2，则晚餐前RI为6～4U，NPH为6～8U。
或者RI+NPH2/d：早餐前RI=20%总量，NPH=50%总量，晚餐前RI=10%总量，NPH=10%～20%总量。例如，全天总量为40U，早餐前RI=8U，NPH=20U，晚餐前RI=4U，NPH=4～8U。
这两种方法的差异是前一种方法对餐后高血糖控制更佳。其中RI：NPH=30%：70%和50%：50%时，有商业提供的预混型胰岛素制剂而不必由患者再自行混合这两种胰岛素。
2.RI+PZI自行混合早、晚餐前皮下注射
（1）适应对象适用于无条件购买中效胰岛素或经济情况不允许使用注射笔记进口中小胰岛素者。
（2）比例与计算
1）早餐前：RI+PZI剂量=全天总剂量之2/3，其中RI：PZI=3～2：1
2）晚餐前：RI+PZI剂量=全天总剂量之1/3，其中RI：PZI=4～3：1
例如，全天总剂量=50U，早餐前用量为33U，其中RI：PZI=3：1，33÷4=8.3。则RI=24U与PZI=8U 混合后早餐前皮下注射。晚餐前用量为17U，其中RI：PZI=3：1，则RI=17÷4×3=12～23U，PZI=17÷4×1=4U，则RI 12U与PZI 4U混合后晚餐前皮下注射。
3．应用评价方法二的优点是比较方便，打针次数少，有商业化预混型胰岛素及注射笔可直接使用，但对个别人，使用商业上提供的固定比例的30R或50R胰岛素可能会引起午餐前或半夜低血糖，需要根据个体情况选择合适的比例自行混合胰岛素后注射，在监测血糖情况下可适当调整两种不同胰岛素的比例。但此种给药方式不符合生理胰岛素分泌模式，且需要相对固定的饮食、活动量，可能有早餐后高血糖，常需要加餐来预防低血糖。
（六）每日多次注射法
1．适应证或适应对象①难以控制的血糖波动（高血糖、低血糖）；②采用2/d注射方法血糖控制不佳的高血糖患者，特别是餐后高血糖，空腹高血糖患者；③欲达到更满意或几乎正常的血糖水平的糖尿病患者；④经常低血糖者。
2．每日3次注射法
（1）RI 3/d三餐前注射
1）此种给药模式比较符合生理状态系进餐时胰岛素分泌模式，适用于轻型糖尿病、餐后血糖控
糖尿病专科诊疗及护理
制不佳者。胰岛素总量的计算参考见表2-6-6.
2）剂量计算：早餐前：RI=40%总剂量；午餐前RI=25%总剂量；晚餐前RI=35%总剂量。
（2）RI+NPH 3/d注射法：RI+NPH早餐前注射，RI晚餐前注射，NPH睡前注射。
1）此方法适用于轻型的糖尿病患者、用RI+NPH 2/d注射方法而空腹血糖总是控制不良者，可将晚餐前的RI与NPH分开，将NPH推迟4～5h于睡前注射，就可有效地降低空腹血糖。
2）剂量计算：早餐前，RI=2/9总剂量，NPH=4/9总量；晚餐前不注射；晚餐前，RI=1/6总量；睡前，NPH＝6～7U。
（3）RI+PZI 3/d注射法
1）RI+PZI早、晚餐前注射，RI午餐前注射，这种方法适用于三餐前RI剂量大（＞14～16U/次/餐前）而血糖普遍较高的患者。
2）剂量计算 RI总量=全天总量-PZI总量；PZI总量=全天总量×40%～60%—作为基础胰岛素。
3）早餐前，RI：PZI=2～3：1，RI剂量为1/2的RI总量；PZI剂量=1/2～2/3PZI总量。
4）午餐前，RI剂量=1/6RI总量。
5）晚餐前，RI：PZI=2～3：1，其中RI量=1/3～1/2PZI的总量。
例如，全天胰岛素总量为40U，如PZI总量按40%计算则为16U（如按60%计算则PZI总量为24U）。那么PZI全天用量为16U时，RI总量=24U，早餐前RI=24÷2=12U，PZI=8U。
6）注意：此计算出的剂量为两种胰岛素混合后在人体内实际起作用的量，由于RI与PZI混合时，PZI中多余的鱼精蛋白可迅速与等量的RI结合使之成为PZI而减少了RI含量，故抽药时应当：早餐前，RI16U+PZI4U（在体内实际作用为RI=12U，PZI=8U）；午餐前RI=24÷6=4U，晚餐前RI=12U+PZI4U（真正在体内起效为RI=8U，PZI=8U）。这种方法适用于全天均需要基础胰岛素，但又采用国产胰岛素PZI与RI治疗者。优点是价格便宜，缺点是计算麻烦。
3.每日4次注射法即RIA+NPH 4/d注射法
（1）RI三餐前注射+NPH睡前注射：这种方法适用于用RI+NPH2/d的方法治疗而三餐后高血糖，胰岛素全天用量＜50U的患者。
剂量分配：NPH剂量=全日总量之20%～40%；RI总剂量=全日总量-NPH量；早餐前： 20%～45%RI 总量皮下注射（20%RI适用于空腹高血糖者，45%RI适用于餐后高血糖者）；午餐前： 20%～30%RI 总量皮下注射；晚餐前：20%～30%RI总量皮下注射；睡前：NPH皮下注射，40%NPH适用于空腹高血糖者。
例如，全天总量为40U，则NPH量为8～16U，RI总量=24～32U。
则：早餐前，RI6～14U皮下注射；午餐前，6～10U皮下注射；晚餐前，RI6～10U皮下注射；睡前，NPH 16～8U皮下注射。
（2）RI+NPH早餐前注射，RI午餐、晚餐餐前注射，NPH睡前注射。
第九章糖尿病的胰岛素治疗
早餐前RI 1/6总量皮下注射；午餐前，RI1/6总量皮下注射；晚餐前，RI1/6总量皮下注射；睡前NPH1/6总量皮下注射。
此方法常用于三餐前RI需用量较大（常＞14～16U）餐后血糖仍控制不良时，此时不能在单纯增加餐前RI量，而要增加基础胰岛素（即NPH或PZI）以减少餐前RI用量，这样常能达到全天血糖良好控制。
4.临床应用
（1）优点：①此种给药模式比较接近生理状态下胰岛素分泌模式；②可减少夜间低血糖及凌晨高血糖，改善全天血糖控制水平；③患者生活较2/d注射法更灵活；④较易调整每餐前胰岛素剂量；
⑤用NPH或PZI提供了夜间或全天的基础胰岛素，减少了三餐前RI用量。
（2）缺点：①注射次数增加；②个别脆性1型糖尿病患者仍可能会出现午餐前后，半夜时低血糖，空腹高血糖，有时需要加餐；③患者仍需要有相对固定的饮食量、活动量和比较规律的生活方式。
（七）胰岛素泵连续皮下输注法
胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注（contin-subcutaneous insulin infusion，CSII），是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。其主要特点是机体对胰岛素的吸收稳定，使血药浓度趋于平稳，还可通过患者病情（如在患者有不同用餐需要或旅行时）和血糖的变化来调节基础率、临床基础率及餐前大剂量，平稳控制血糖，减少低血糖的发生，方便患者使用，延缓糖尿病并发症的发生、发展。尤其适合反复发作的低血糖或无症状性低血糖糖尿病患者。目前，CSII经过临床验证被认为是控制血糖的最佳手段,也是目前“胰岛素强化治疗”的主要方法之一。
1．胰岛素泵的种类胰岛素泵治疗原理很简单，主要由三部分组成：泵主机、小注射器和与之相连的输液管。输液管前端有一引导针扎入皮下（一般选择腹部，孕妇因为腹壁变薄不宜在腹壁留针），泵由电池驱动马达推动小注射器的活塞，将胰岛素注入体内。使用者按要求设置不同的剂量存入微处理器中，胰岛素注射量由微处理器控制，一般设置为基础量和餐前大剂量两种，以使全天血糖控制在理想水平。
（1）闭环式和开环式胰岛素泵根据其结构分为闭环式和开环式两种。理想的胰岛素输注系统应该由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成，称为闭环系统。感应器感知血糖，胰岛素泵根据血糖来决定胰岛素输注量，由反馈调节系统接受血糖感应器传递的信号，不断调节泵出胰岛素的量，从而将血糖控制在一个稳定的范围内。虽然闭环系统是理想的“人工胰岛”，但由于闭环式装置结构复杂、便携性差、费用高，所以现阶段国内外还是以使用开环式胰岛素泵为主，但闭环系统，尤其是置入式闭环系统应该是将来的发展方向。
糖尿病患者注射胰岛素有哪些注意事项 存胰岛素，防止胰岛素贮存不当而发生腐坏，平时治疗时应学会自我观察、自我记录，当出现低血糖反应时应注意采取措施进行纠正。 胰岛素是一种蛋白质，需要再冰箱冷藏层保存，且不宜长时间储存，使用中的胰岛素应放在室温下，选择阴凉干燥处放置，避免阳光直射。短效胰岛素为无色透明的液体，而中长效胰岛素、预混胰岛素和超长效胰岛素为均匀的混悬液，轻轻摇晃后可如牛奶状。如果发现胰岛素瓶底有沉淀物，或液体内有悬浮物，有一层冰霜样物体黏附在瓶壁上，提示胰岛素可能发生变性，失去疗效或剂量不准确，不应再继续使用。 日常生活中应注意观察注射部位有无硬结、皮肤损坏、炎性渗出，必要时应请专业医护人员进行处理。长期注射胰岛素的患者应自备血糖仪，定期对于空腹和餐后血糖进行测量，了解血糖控制情况，并自己建立记录，以便作为复查时医生调整胰岛素用量的依据。患者在注射胰岛素后出现低血糖反应时，可立刻进食淀粉类食物，严重者可以进食糖果或喝糖水。如果仍不能缓解，应及早就医。 患者不妨先学习。
1、注射前充分消毒--糖尿病患者注射胰岛素前应对注射部位的皮肤进行彻底消毒，一般选择碘伏，待碘伏完全挥发再注射可预防刺痛。 2、避免同一部位多次注射--反复在同一部位注射胰岛素会导致该部位皮下脂肪增生，注射时应避免在同一部位多次注射，可经常轮换，避免产生硬结和脂肪肉瘤。 3、注射时间与注射部位统一--在同一时间注射同一部位可以降低血糖波动性，确保吸收速度和吸收率一致，可以在早晨进行腹部注射，中午进行手臂注射，晚上进行臀部注射等。 4、根据药效选择合适注射部位--皮下组织的厚度直接影响胰岛素的吸收速度、吸收率，使用短效胰岛素或短效与中效混合的胰岛素时，一般选择皮下组织相对较薄的腹部和上臂，中长效胰岛素要求缓慢吸收，最合适的注射部位就是皮下组织较厚的臀部或大腿。 许多糖尿病患者需要每日皮下注射胰岛素2~4次控制血糖，有些患者经过长期的胰岛素治疗出现局部皮下硬结，皮肤感染，疼痛增加等情况，很多患者因此考虑放弃胰岛素注射治疗。这些都是由于没有正确选择胰岛素注射部位而导致的。 胰岛素的常用注射部位包括上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部等，其中腹注射胰岛素吸收最快，臀部注射吸收最慢，肢体介于二者之间。可以根据距离吃饭的时间选择注射部位，如果吃饭提前可选择腹部注射;延迟可选择臀部注射。
糖尿病患者在用胰岛素治疗的时候，往往会发现早晨高血糖不易调整。早晨高血糖要引起重视，因为这提示两种可能：一种是“苏木杰现象”，指午夜低血糖后出现早晨高血糖的现1、胰岛素应用适应症 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病 1、不宜使用口服降糖药物的患者 2、口服药物原发或继发失效 3、处于应激状态时 4、糖尿病急性并发症 5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症 6、老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁 7、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 8、某些继发糖尿病 9、临床类似2型糖尿病但血液ICA或ADA阳性 10、临床暂时难以分型的糖尿病患者 目标：把血糖降到4567（空腹4~5，餐后2小时6~7），控 制血糖不超过5678（空腹<5.6，餐后2小时<7.8） 糖尿病运动糖尿病中医药糖尿病饮食糖尿病与水果 象，多见于1型糖尿病的患者，患者出现苏木杰反应大多由于胰岛素用量不当，或没按时加餐，或病情控制较好时体力活动增加。
#3 2、胰岛素使用原则 1、超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖 2、三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午 3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖 4、全日胰岛素剂量＞40U者一般不宜一次注射，应分次注射 5、长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量 6、调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平 7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量 8、每次增减胰岛素以2---6U为宜，3---5天调整一次 9、糖尿病使用胰岛素应个体化 10、尽量避免低血糖反应的发生
泰医附院糖尿病专科护士培训理论试题 一、单选题 1. 胰岛素注射优先选择的部位是：（A ） A 腹部 B 大腿内侧 C 臀部 D 手臂 2. 以下哪种胰岛素属于速效胰岛素（A ） A 诺和灵R B 诺和锐 C 诺和灵N D 甘精胰岛素 3. 胰岛素推注完毕后针头至少在体内停留多长时间（ B ） A 5秒 B 10秒 C 15秒 D 20秒 4. 患者发生糖尿病足时，皮肤表面溃疡，无感染；请问为几级糖尿病足（B ） A 0级 B 1级 C 2级 D 3级 5. 糖尿病患者温水洗足的温度（C ） A < 30℃ B < 35℃ C < 37℃ D < 42℃ 6. 下列药物不属于磺脲类药物的是（A） A.米格列奈 B.优降糖 C.美吡哒 D.亚莫利 7. 吡格列酮口服降糖药是（A ） A.胰岛素增敏剂 B.α糖苷酶抑制剂 C.双胍类药物 D. 磺脲类药物 8. 糖尿病患者死亡的最主要原因是（B ） A.视网膜病变 B.大血管并发症 C.微血管并发症 D. 糖尿病肾病 9. 磺脲类药物的禁忌证是（D ） 型糖尿病 B.肝肾功能不全 C.孕妇、需要手术病人 D. 以上均是 10. 噻唑烷二酮类药物的副作用，包括（D ） A.体重增加 B.头痛、乏力 C.贫血和红细胞减少 D. 以上均是 11.作用机制主要是增加胰岛素的敏感性，增加肝脏对于胰岛素的敏感性，可以减少肝葡萄糖的输出的药物是（B）。 A. 磺脲类药物 B. 双胍类药物 C. α糖苷酶抑制剂 D. 胰岛素增敏剂 12.主要抑制多糖的水解，使葡萄糖的吸收减慢，使餐后血糖曲线较为平稳，从而降低餐后 高血糖的药物是（ C ）。 A. 磺脲类药物 B. 双胍类药物 C. α糖苷酶抑制剂 D. 胰岛素增敏剂 13. 在中国2型糖尿病防治指南中，除血糖和糖化血红蛋白的达标外，理想的血压是（B ） A＜140/90mmHgB＜130/80mmHgC＜135/90mmHgD＜130/90mmHg 14.磺脲类口服降糖药物降糖的机制是（A ） A.刺激胰腺分泌胰岛素 B.抑制肝葡萄糖的合成 C.增加外周肌肉胰岛素对葡萄 糖的摄取和脂肪组织对葡萄糖的摄取D.抑制葡萄糖的吸收 15. 世界糖尿病日是（C ） A.11月12日 B.11月13日 C.11月14日 D.11月15日 16. 鱼精蛋白锌的胰岛素类型是（C ） A.短效（RI） B.中效（NPH） C.长效(PZI) D.预混(RI+NPH) 17.下列哪些患者不适宜胰岛素强化治疗（D） A.已有晚期并发症者 B.精神病或精神迟缓者岁以下幼儿D.以上均是 18. 中国糖尿病防治指南指出，血糖控制的目标是糖化血红蛋白的比例是（A ） A.小于等于% B.大于等于% C.小于等于% D.大于等于% 19. I型糖尿病的胰岛素分泌特点是（B ） A.胰岛素缺乏 B.胰岛素缺乏与胰岛素抵抗共同存在 C.胰岛素抵抗 D.胰岛素分泌延迟 20. 影响胰岛素作用的因素包括（ D ）
1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法一： 晚餐前用速效胰岛素和中效胰岛素的混合液,早餐前用全天总量的2/3,晚餐前用全天总量的1/3。若经胰岛素调整后上午血糖仍较高或夜间出现低血糖症(多在凌晨3—4点钟)。 1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法二： 病人在三餐前注射速效胰岛素,睡前注射中效胰岛素,若经调整胰岛素用量,在糖尿病的下采用胰岛素泵等等这些方法经临床验证对于降低血糖有着很好的疗效。 1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法三： 早餐前仍注射速效胰岛素与中效胰岛素的混合,晚餐前注射速效胰岛素.睡前注射中效胰岛素,注射中效胰岛素后宜进少量餐,最好为蛋白质类食物。 1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法四： 糖尿病的治疗主要是给患者胰岛素皮下注射：先于早、晚餐前注射速效胰岛素2次,也可用速效胰岛素与中效胰岛素的混合胰岛素于早餐前1次皮下注射,每隔3天测空腹及三餐后2血搪,若经胰岛素调整后血糖仍不,可增加用药,但一定要在医生的指导下进行。 1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法五： 对1型糖尿病进行糖尿病知识教育,给制定饮食计划和运动计划,使其合理而有规律的让病人了解自己的病情而采取相应的手段积极配合治疗,这是1型糖尿病诊疗中最关键的一步。 上述就是全军重点糖尿病治疗中心专家对1型糖尿病如何使用胰岛素进行治疗的相关介绍。专家提醒：1型糖尿病患者除了接受胰岛素治疗以外还可以选择科学有效的疗法。在此推荐:细胞渗透修复疗法. 细胞渗透修复疗法是临床上运用干细胞进行微创操作，干细胞是一类具有自我复制能力的多潜能细胞，干细胞可用于治疗各种细胞损伤性疾病如糖尿病。由于胰岛功能分泌胰岛素的胰岛β细胞受损，所以胰岛素量分泌不足或不能分泌导致血糖升高，继而全身性器官受损和代谢功能紊乱，随之产生各种并发症。干细胞可以修复受损的胰岛β细胞，恢复胰岛功能，使之正常分泌胰岛素，从而达到糖尿病临床康复。
#1 糖尿病的胰岛素治疗方案 糖尿病的胰岛素治疗 1、胰岛素的适应证： 1）1型糖尿病的替代治疗。 2）治疗糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷及乳酸酸中毒。 3）控制糖尿病病人手术期、妊娠期及分娩期的血糖。 4）糖尿病病人并发急性感染时。 5）糖尿病病人合并结核。 6）糖尿病病人有肝、肾疾病及功能不全。 7）2型糖尿病病人对口服降糖药无效。 2、胰岛素需要量： 在生理性基础状态下，胰岛素分泌大约是1U/h,在进食后高血糖刺激下，约5U/h（包括基础状态的1U。一般开始胰岛素用量0.2－1.0/kg.d，由于个体间所需胰岛素剂量较大，初始量一般偏于保守，约0.4U/kg左右，3天后根据血糖反应调整剂量，每次加减2－4U。 3：胰岛素剂型的选择： 种类发生作用时间高峰时间持续时间给药途径 超短效待确定 短效胰岛素 0.5－1h 2－3h 4－5h 皮下、静脉中效胰岛素 2－3h 4－6h 8－12h 皮下 长效胰岛素 3－6h 14－20h 24－36h 皮下 （注：我院目前多用诺和公司产品） 4、用法： 胰岛素应皮下注射，一般餐前15－30分钟注射。 1）短效胰岛素：由于短效胰岛素起效快，作用消失也快，刚开始胰岛素注射时，多选用每天3或4次短效胰岛素注射，当血糖控制满意时，再换用混合胰岛素制剂。短效胰岛素是将全天的用量分成3份，早餐前略多，午餐前略少，晚餐前为全天1/3左右，如30U/d，可分配为早12U、中8U、晚10U。 2）混合胰岛素：每天多次注射胰岛素不方便，可改用混合胰岛素，如30R（短效：中效＝30：70）和50R（短效：中效＝50：50），将全天胰岛素量分为3份，早餐前注射2/3，晚餐前1/3,根据注射后情况调整胰岛素用量。 3）短效换混合算法：30R＝R×（0.6－0.8）（早餐前2/3,晚餐前1/3） 如短效R早12U、中8U、晚10U换30R：（12＋8＋10）×0.6＝18U（早：18×2/3＝12U，晚18×1/3＝6U。 #2 血糖控制目标 生化指标理想良好差 空腹血糖（mmol/L） 4.4－6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹血糖（mmol/L） 4.4－8.0 ≤10.0 >10.0 糖化血红蛋白（％）<6.5 6.5－7.5 >7.5 体重指数（kg/m2) 男性<25 <27 ≥27 女性<24 <26 ≥26 强直性脊柱炎特点及诊断标准 强制性脊柱炎特点是：1.多为男性患者；2.好发年龄为15-30岁；3.有家族史，90%-95%患者HLA-B27阳性；4.RF为阴性；5.主要侵犯骶髂关节及脊柱。6.肌腱、韧带附着处炎症为本病特征性改变；7.X线片典型的骶髂关节炎和脊柱呈竹节状改变；
面对新诊断2型糖尿病患者，如何进行胰岛素强化治疗 糖尿病天地(临床) 2014-07-11发表评论(4人参与)分享 【编者按】早在2009年，美国临床内分泌医师学会（AACE）所发表的2型糖尿病血糖控制指南中就明确提到，新诊断的2型糖尿病患者经过短期生活方式干预后，糖化血红蛋白（HbAlc）水平仍＞9%时，可以直接起始胰岛素治疗。中华医学会糖尿病学分会在《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中也提到，新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时，可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案。但对于这部分患者，具体该如何起始胰岛素治疗？胰岛素停用后下一步的治疗方案如何选择？临床医生可以从《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识》中获取更具体的信息。 如果您面对这样一位患者——男性，48岁，4个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，因近三个月体重减轻了5kg来就医。门诊查空腹血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。您准备给予怎样的降糖治疗呢？ A. 生活方式干预 B. 生活方式干预+二甲双胍 C. 生活方式干预+胰岛素 这是一个关于新诊断2型糖尿病且血糖很高的病例的降糖治疗选择问题。近年来，我国新诊断2型糖尿病患者的发病率显著增加。1999-2005年，哈尔滨地区新发2型糖尿病的发生率以每年12%的速度增长；2007年上海地区研究发现，每年糖尿病新发病率远超过美国同期水平。虽然目前我国尚缺乏历年的糖尿病发病率数据，但参考美国近年来新诊断患者的发病率，推算出的中国每年新发病例数在680～740万。而最新的覆盖全国的HbAlc 筛查网数据显示，我国新诊断2型糖尿病患者HbAlc超过9%的患者比例达28.8%。由此可见，我国新发2型糖尿病人群存在两大临床特点—数量巨大和诊断时血糖水平较高。 短期胰岛素强化治疗的可行性 近年来，有关新诊断2型糖尿病患者采用短期胰岛素强化治疗获益的临床证据越来越多。其实，早在1997年，就有研究发现，对新诊断的2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗（为期两周的胰岛素泵治疗）后，病情缓解率达到70%（即不需要药物治疗，单纯通过医学营养治疗和运动疗法使血糖维持在正常水平）。此后来自加拿大和中国的多个临床研究证实，短期胰岛素强化治疗对新诊断的2型糖尿病患者具有独特的优势，特别是对胰岛
糖尿病病人的护理措施 文章目录*一、糖尿病病人的护理措施*二、糖尿病饮食禁忌*三、糖尿病的危害 糖尿病病人的护理措施1、糖尿病病人的护理措施之饮食护 理 让患者明确饮食控制的重要性,从而自觉遵守饮食规定。应 严格定时进食,对使用胰岛素治疗的患者尤应注意。检查每次进 餐情况,如有剩余,必须计算实际进食量,供医师作治疗中参考。 控制总热量,当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制品等副食。 有计划地更换食品,以免患者感到进食单调乏味。 2、糖尿病病人的护理措施之胰岛素护理 胰岛素的保存:中效及长效胰岛素比普通胰岛素稳定。同样 在5℃情况下,前两者为3年而后者为3个月,使用期间宜保存在室温20度以下。应用时注意胰岛素的换算。剂量必须准确,抽吸时避免振荡。两种胰岛素合用时,先抽吸正规胰岛素后抽吸鱼精 蛋白胰岛素。胰岛素注射部位选择与安排,胰岛素常用于皮下注射,宜选皮肤疏松部位,有计划按顺序轮换注射。每次要改变部位,以防注射部位组织硬化,脂肪萎缩影响胰岛素的吸收,注射部位 消毒应严密以防感染。低血糖反应:表现为疲乏,强烈饥饿感,甚 至死亡,一旦发生低血糖反应,立即抽血检查血糖外,可口服糖水 或静注50%葡萄糖40m,待患者清醒后再让其进食,以防止再昏迷。 3、糖尿病病人的护理措施之卫生护理
告知病人注意个人卫生,保持全身及局部清洁,内衣质地要 柔软,医|学教育网搜集整理吸水性、透气性要良好,鞋袜不宜过紧;每晚用温水洗脚,保持趾间干燥,经常检查足部,防止足部损伤,经常按摩足部,促进血液循环;有感觉异常的病人,要防止烫伤。 糖尿病饮食禁忌1、糖尿病患者需要保持低钠高纤维素饮食高钠饮食会导致血压升高,造成粥样动脉硬化,所以不要吃 过多的钠盐,减少糖尿病并发症的发生,可以适当的吃一些可以 溶解的纤维素,这些食物能够改善胆固醇、脂肪以及糖类的代谢,并且可以减轻体重。 2、糖尿病患者需要限制淀粉不要吃糖 淀粉可以为机体提供所需要的能量,但是多余的淀粉会在体内转化为糖分,会加重糖尿病,所以应该限制淀粉的摄入,而糖类更是糖尿病的禁忌,食用糖类能直接加重糖尿病的发病,所以需 要限制淀粉不要吃糖。 3、糖尿病患者需要限制脂肪与蛋白质的摄入量 糖尿病是由于胰岛素分泌不足导致的糖类、脂肪以及蛋白质的代谢紊乱,由于糖尿病易于合并粥样动脉硬化的发生,所以需 要限制脂肪的摄入,糖尿病患者不要吃脂肪和胆固醇过高的食物,同时糖尿病易于合并肾病,蛋白质摄入过多容易给肾脏造成负担,所以应该限制蛋白质的摄入。
1型糖尿病胰岛素治疗的个体化方案 1型糖尿病一经确诊,就需要在生活方式干预的同时,进行胰岛素治疗.由于1型糖尿病患者胰岛素分泌缺乏,需要每天至少三次胰岛素治疗. 一: 三餐前应用胰岛素治疗 1型糖尿病患者,进餐后血糖升高,而胰岛素的分泌不能相应升高,仍处于低水平,不能控制餐后的高血糖,所以要在每次进餐前注射胰岛素,只有这样才能达到控制餐后血糖的目的. 短效胰岛素包括诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等,由于短效胰岛素皮下注射后在1小时左右起作用,所以要在餐前20~30分钟注射.首先从小剂量开始,以后根据餐后血糖调整餐前的胰岛素用量. 1.:经过三餐前的短效胰岛素治疗后,如果餐后血糖达标(6~8),也要测下一餐前的血糖,如果低于(4.5),是由于短效胰岛素的作用所致,这就需要更换为速效胰岛素(胰岛素类似物)治疗.因为速效胰岛素的作用维持时间较短效胰岛素短,很少引起下一餐前的低血糖. 如果经过三餐前的短效胰岛素治疗后,餐后血糖一直较高,这时需要酌情增加短效胰岛素的剂量,每次在餐前酌情增加.剂量的调整一定要在控制饮食和相对固定每餐进食量的情况下进行调整 速效胰岛素(诺和锐、优泌乐等)皮下注射后在半小时左右起作用,所以要在餐前5~15分钟注射,由于速效胰岛素起效快,如果在餐前忘记注射,可以在进餐时注射,也可以在进餐后即刻注射. 首先从小剂量开始,根据餐后血糖调整餐前胰岛素的用量,使餐后血糖达标. 二、控制黎明现象 有些1型患者在三餐前应用胰岛素后,餐后血糖控制较理想,但是在清晨时出现血糖升高,这就是黎明现象.黎明现象主要是升糖激素在清晨时分泌所致的清晨高血糖. 在诊断黎明现象时,要排除夜间低血糖后清晨高血糖(Somogyi现象),监测凌晨2~3点的血糖可以明确清晨高血糖的原因.控制黎明现象可以选择以下方法. (一) 一天四次胰岛素治疗 1:三餐前应用短效或速效胰岛素,睡前应用中效胰岛素: 三餐前应用短效或速效胰岛素控制餐后血糖,在晚上10点左右注射中效胰岛素(NPH),因为中效胰岛素的峰值时间为6~8小时,正好能控制清晨出现的高血糖,一般先从小剂量开始,根据凌晨2~3点的血糖(此时是否有低血糖)和清晨的血糖调整胰岛素用量. (具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来计算) 2:三餐前应用短效或速效胰岛素,每日加用1次甘精胰岛素: 三餐应用短效或速效胰岛素,控制餐后血糖,每日应用一次甘精胰岛素,从小剂量开始(至今尚末得到有关妊娠期间使用的确切资料、儿童患者使用本品的安全性有效性尚待评估,)根据凌晨2~3点的血糖与清晨的血糖调整胰岛素的用量,早餐前应用,在控制空腹血糖的同时,还能够减少三餐前胰岛素用量,也可以在晚餐前应用,控制空腹高血糖的效果更明显,注意:要保证每天在同一时间注射,以符合长效胰岛素的作用,持续24小时的特点. (具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来确定) (二):一天3次胰岛素治疗 为了控制黎明现象,同时不增加胰岛素注射次数,可以在早、中餐前应用短效
糖尿病胰岛素的治疗 一、胰岛素应用适应症 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病 1）不宜使用口服降糖药物的患者 2）口服药物原发或继发失效 3）处于应激状态时 4）糖尿病急性并发症 5）糖尿病出现严重慢性并发症或合并症 6）老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁 3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 4、某些继发糖尿病 5、临床类似2型糖尿病但血液ICA或ADA阳性 6、临床暂时难以分型的糖尿病患者 二、胰岛素使用原则 1、超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖 2、三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午 3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖 4、全日胰岛素剂量〉40U者一般不宜一次注射，应分次注射 5、长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量 6、调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖 水平 7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先 增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量 8、每次增减胰岛素以2---6U为宜，3---5天调整一次 9、糖尿病使用胰岛素应个体化 10、尽量避免低血糖反应的发生 11、当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位 三、胰岛素治疗方案（一般需10----20d 完成如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分配3、剂量缓慢调整4、最终治疗量）。 正常人每日胰岛素分泌量为24----32U，空腹平均分泌0.5---1U/h ，进餐后分泌水平上升为基础值的 8----10 倍，高达1.5---4U/h ，因此将24U作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合NPH或PZI，正规胰岛素与N混合后，各 自起作用，与P混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素〉50U/d，应睡前加注少量胰岛素， 有酮症者增加液体，必要时小剂量胰岛素维持静点）
糖尿病患者的饮食护理与胰岛素治疗的护理糖尿病是终身性疾病，需长期治疗，并发症可遍及全身各重要器官，病人多出现焦虑，恐惧和失望的心理。护士对病人应有针对性的心理安慰，深入浅出讲解相关疾病的知识，使患者熟知糖尿病并非不治之症，同时指导病人合理膳食，保持良好的生活习惯，适当体育锻炼及配合药物治疗，使患者树立与疾病作斗争的信心和决心。 1饮食治疗的护理 饮食治疗的护理是对糖尿病病人最基本的护理措施，有效的控制饮食，其目的在于减轻胰岛ß细胞的负担，纠正代谢紊乱，消除症状。饮食应以控制总热量为原则，实行低糖低脂，适量蛋白质，高维生素，高纤维素。同时应定时定量。 1.1根据病人自身体重和状态，估算一天中大致消耗的热量。 一般情况下：休息状态的成人：每日83.7-125.5KJ（25-30kcal）/kg，轻体力劳动者：125.5-146.4kg(30-35kcal)/kg,中等体力劳动者：83.7-167.4KJ(25-40kcal)/kg，重体力劳动者：每日167.4kJ(40kcal)以上。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病者应酌情增加10%--20%，过重或肥胖者相应减少10%-20%。对于脂肪、蛋白质、碳水化合物分配。脂肪；每日0.6-1.0/kg，约占热量的30%。蛋白质；每日0.8-1.2/kg约占热量的12%-15%,其余部分碳水化合物补充约占50%-60%。 1.2三餐分配：按食物内容分表将上述热量折算为1／5，2／5，2/5,或1／3，1／3，1／3.三餐饮食的内容要搭配均匀，每餐均有碳
水化合物、脂肪和蛋白质，且定时定量，少食多餐，防止血糖波动过大，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。按此食谱食用2-3周血糖应下降，多数轻症糖尿病病人，病情逐渐好转，血糖、尿糖基本恢复正常，若血糖、尿糖控制不佳时可加用药物治疗，但对使用胰岛素的病人，避免低血糖，应作必要的调整，可与两餐中或睡前加餐，但应包括在总热量中。在治疗过程中，常规检查病人血糖或尿糖。 2休息、活动指导 运动疗法是一种辅助治疗，它能促进糖的氧化利用，增加胰岛素的敏感性，从而达到降低血糖的目的。还可避免肥胖和精神过度紧张。运动疗法应根据年龄、体力、病情及有无并发症，指导病人进行长期有规律的体育锻炼，可在医护指导下选择运动方式及运动量，以不感到疲劳为宜。运动方式有慢跑、太极拳、游泳、健身操、散步、气功及家务劳动等，不可间断，要持之以恒，为了避免低血糖发生，最好选择在饭后血糖较高时进行，在活动时应注意周围环境是否安全，并携带甜点，及写有姓名、家庭地址、亲人电话号码的病情卡以应急。 3口服降糖药物的护理 口服降糖药物有磺脲类和双胍类。教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人血糖、CHB、尿糖、尿量和体重的变化，观察药物疗效和药物剂量及药物的不良反应。告诉患者磺脲类药物的主要不良反应有厌食、胃酸分泌增多，腹部烧灼感，同时服用制酸剂可减轻或防止发生。服用剂量过大或饮食不配合可发生低血糖反应。
疗养院糖尿病疗养员胰岛素注射的护理措施 发表时间：2012-11-19T09:27:05.340Z 来源：《中外健康文摘》2012年第28期供稿作者：张晓珠崔继秀李娜[导读] 糖尿病是我国常见的一种内分泌疾病，其发生可能与遗传、环境等多种因素有关[1]，患者患病后可能会出现各种临床综合征。张晓珠崔继秀李娜 (兰州军区临潼疗养院兰州临潼 710600) 糖尿病是我国常见的一种内分泌疾病，其发生可能与遗传、环境等多种因素有关[1]，患者患病后可能会出现各种临床综合征。大多数患者对胰岛素治疗会感到不安，护理人员则必须运用自身知识水平，对患者进行心理教育及胰岛素注射相关知识的护理指导，使患者血糖控制到接近正常水平，减少各种并发症的发生或延缓其发展，提高患者的生活质量。 1.临床资料 我科2009年10月至2011年12月接收糖尿病44例，均符合1985年WHO糖尿病的诊断标准。为1型或2型需用胰岛素治疗者。男性39例，女性5例，年龄36-78岁。均接受不同程度的胰岛素注射的护理指导，病情控制好转出院。 2.心理教育 开始胰岛素注射时疗养员会感害怕和忧虑，应给疗养员讲授糖尿病的有关知识，使糖尿疗养员正确认识糖尿病及心理因素对病情的影响，使其认识到糖尿病目前虽不能根治，但它是一种可防可治的慢性病，不必太悲观失望，只要早期发现、早期治疗，用现代科学的综合疗法，把血糖控制到正常或接近正常水平，可使多数糖尿病人能与正常人一样地生活和工作，并有正常人一样的寿命[2-3]。 3.胰岛素使用中注意的问题 3.1 胰岛素的剂型、作用、剂量及给药次数和方法：正确识别短效、长效胰岛素及其作用。胰岛索抽取应先看清标签上所标含量，抽取时需准确无误排尽空气，混合性胰岛素抽取时就先抽短效胰岛素，后抽长效胰岛素，然后充分混匀。胰岛素应于餐前15-30min皮下注射。应把握好注射时间与进食时间的关系，特别交待患者注射后30min内进正餐，只可提前进餐而不能推迟，以免发生低血糖。注意注射部位的选择，一般多选用臀或臂部三角肌注射。注射点应经常更换，防止异常细胞的生长和脂肪的沉积，有利于胰岛素的吸收。2周内不要在同一点上注射2次以上，不要在硬结及皮下脂肪萎缩的部位注射，防止局部组织的血液循环障碍或损伤皮下组织而引起感染。 3.2 胰岛素的副作用、有效期和贮存要求：注意病人有无发生高血糖或者低血糖的现象，低血糖常见症状有大汗、颤抖、视力模糊、乏力、神志朦胧甚至昏迷、跌倒等。胰岛素应保存在l0℃以下的冷藏器中，严防冻结。胰岛素启封后应注明启封时间，超过l周后则不宜使用。每次抽取后用创可贴包扎后放在冷藏器中，注意有效期的范围。 3.3 无菌操作及注射器的购置与处理：强调注射胰岛素时无菌操作技术的重要性，预防感染。教授在哪里可购得一次性注射器，并做到一针一用一消毒，用后每周定期送到医院供应室消毒、毁形处理，防止发生感染。 3.4 低血糖的防治：告知疗养员发生低血糖的原因，如情绪激动，活动量明显增大而没有加餐，注射胰岛素剂量较大而没有按需要加餐或尿糖持续阴性没有酌情减量，注射胰岛素后30min内未进正餐等均可发生低血糖反应。如出现饥饿感、心悸、出汗、恶心、呕吐、手足颤抖等低血糖症状时应立即口服果糖或糖水l0～20g，症状重者再吃一些饼干。指导病人外出时应随身携带病历和一些糖的重要性。注射胰岛素期间每天给病人餐前、睡前共测4次血糖。同时做好尿糖监测的记录工作。要求病人严格限制或禁止饮酒、吸咽，因酒精可引起胰岛素治疗的病人出现低血糖。 44例糖尿病疗养员经过我院积极的治疗和优质的护理服务，通过良好的饮食控制，结合疗养与胰岛素注射疗法的治疗，血糖得到了有效的控制。糖尿病是我国的一种高发疾病，其发病人数众多，使用胰岛素注射疗法的疗养员也将越来越多[5]。护士在工作中，要严格执行无菌操作，详细向疗养员讲解糖尿病的相关知识，胰岛索注射的必要性及其注意事项[6]。在疗养员使用过程中，要注意观察疗养员的皮肤，监测疗养员使用后的血糖变化，以防止并发症的出现。 参考文献 [1]马建华，吴锦丹，陶小军等.老年2型糖尿病患者应用胰岛素泵的有效性和安全性[J].实用老年医学，2007，21(2)：100—101 . [2]许彩云.胰岛素注射患者的健康指导[J].中国医疗前沿，2007，l(3)：86. [3]张计兰，齐昊，李昭瑛.糖尿病患者合并抑郁心理的调查[J].护理研究，2009，15(6)：323. [4]赵书云，褚明清.垂直皮下注射胰岛素31例效果观察.护理学杂志，201O，15(9)：26-27. [5]季明凤，糖尿病病人的护理对策[J].医学信息(中旬刊)，2010(01) . [6]许樟荣.护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任[J].中华护理杂志，2008，39(10)：727.
糖尿病胰岛素治疗方法 杨雪丹孙玉哲 【摘要】简述了糖尿病胰岛素治疗的必要性、适应性及方法。为了在强化血糖控制的同时最大限度减少低血糖反应。特别介绍了胰岛素使用中剂量与体质量的关系,以及胰岛素治疗中增敏剂的应用。 【关键词】糖尿病;胰岛素;血糖;增敏剂 1 胰岛素治疗的必要性及适应性 胰岛素治疗的必要性已经众所周知。对于1型的糖尿病和胰腺切除引起的继发性糖尿病,需终生接受胰岛素治疗。2型糖尿病在发病初始β细胞尚存在一定功能,使得在刚发病数年内采用控制饮食,运动和口服降糖药物即可理想控制血糖。传统观念认为2型糖尿病只有在出现如酮症等合并症及手术等应激条件下才选择胰岛素。容易产生一旦接受胰岛素治疗,即会变成“胰岛素依赖性糖尿病”的错误观念。2型糖尿病发病的主要原因是胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷,而且目前已有足够的证据表明, 2型糖尿病一旦血糖增高到一定程度,胰岛素分泌缺陷将成为临床的主要矛盾。英国前瞻性糖尿病研究结果显示:新诊断的2型糖尿病β细胞功能已下降50%左右,随着病程延长,细胞功能进一步丧失直到衰竭。当空腹血糖达10.0～11.1 mmol/L 已出现明显的胰岛素分泌绝对不足。口服降糖药物不是直接降低体内血糖,而是刺激胰腺β细胞分泌胰岛素降糖,这样必然加重胰腺负担。因此早期使用胰岛素治疗可以使相当部分患者在一定时期内仅用控制饮食和运动而无须使用药物治疗即可使血糖保持较理想水平。 胰岛素治疗的适应证: ①糖尿病患者经合理的饮食、运动和口服药物治疗,血糖未达到个体目标要求者,均可联合胰岛素治疗; ②对于非肥胖的糖尿病患者,胰岛素可以成为主要的降糖药物,因为非肥胖状态,胰岛素分泌缺乏可能是这些糖尿病患者的主要矛盾; ③有口服降糖药物不适应证的糖尿病患者都可以使用胰岛素治疗。已有证据表明:早期使用胰岛素可使高血糖毒性尽快缓解,β细胞得到休息; ④无胰岛素过敏史。 2 胰岛素治疗方法 胰岛素治疗分为补充治疗和替代治疗两种方法。 2．1补充治疗在饮食治疗和口服降糖药物治疗基础上联合应用胰岛素的补充治疗在临床已经使用了近20年,治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药,使空腹血糖下降,从而改善全天的血糖水平。由于这种方案每天只注射一次胰岛素,操作简单,快捷,无需住院。因而患者比较容易认同。其具体方法如下: ①继续使用口服降糖药物, 22: 00后联合中效或长效胰岛素; ②初始剂量为0.2μ/kg体质量; ③3 d后调整剂量每次调整量在2～4 U。使空腹血糖控制在4～6 mmol/L。睡前加用胰岛素治疗依据是:患者空腹学糖升高的原因是夜间肝糖原产生过多或夜间药物作用减弱。当中效胰岛素在睡前注射时,其达峰时间在注射后6～8 h,恰在黎明时血糖最高时间段,从而使空腹血糖达到理想水平。2.2替代治疗常用胰岛素为速效、中效和两种预混胰岛素30R和50R。
糖尿病患者注射胰岛素的护理 目的胰岛素注射的技巧及护理经验。方法针对不同种类胰岛素的注射方法及注意事项与护理。结论糖尿病患者血糖控制理想，减少了并发症的发生。 糖尿病；胰岛素；注射；护理 糖尿病（DM）是多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷，或两者同时存在而引起。胰岛素是糖尿病患者控制血糖最佳的药物之一。由于糖尿病是一种需要长期的终身性疾病，加上有些患者是在家中自己注射，因此，护士、患者及家属，必须了解和掌握胰岛素的使用方法及有关事项。 1 临床资料 2 胰岛素宣教 2.1 注射前首先要确认所用胰岛素的规格 胰岛素治疗时，一定要了解所用胰岛素注射液的浓度、规格，以免因为抽吸剂量错误导致误打，造成患者高血糖或低血糖。一般来说，瓶装胰岛素的规格是4 00U/10ml，即每1 ml 注射液中含有40 U胰岛素；胰岛素笔芯规格是300 U/3 ml，即每毫升注射液中含有100 U 胰岛素，千万不能将瓶装的胰岛素抽到胰岛素笔芯中使用。胰岛素笔芯也只能使用配套的胰岛素笔注射。 2.2 储存 尚未使用过的胰岛素应冷藏于2～8 ℃的冰箱中，不要太靠近冷冻室，冷冻后的胰岛素不能使用。使用时温度在2～30 ℃的地方均可，
但必须避开阳光及过热，以防失效。我科使用的精蛋白生物合成胰岛素注射液（预混30R）——诺和诺德说明书介绍：开始使用后，本品可在室温下（不超过30 ℃）存放6 周。具体使用中的胰岛素可存放多少周，可参看产品使用说明书。使用中的胰岛素笔芯，存储条件许可，可随身携带保存，方便使用。 2.3 检查胰岛素质量 短效胰岛素、长效胰岛素类似物均为无色、澄清溶液，一旦混浊或液体变黄，就不能使用；中长效胰岛素或预混胰岛素，一般呈均匀的乳白色混悬液，一旦出现团块状沉淀物，不能摇匀则不能使用。另外，过期的胰岛素不得使用。 2.4 注射器使用 一般注射胰岛素用的注射器有一种为 1 ml 容量的普通注射器（蓝芯），这种注射器上标注的刻度标识为ml（毫升），患者要根据所用胰岛素注射液含量进行单位换算（换算方式为1 ml 相当于4U），另一种是注射胰岛素专用的红芯，患者如果使用的是这种注射器，则不用再进行胰岛素单位换算。我科使用最多的是诺和诺德注射系统，此种注射笔具有简单、无痛、携带方便、剂量准确，消除了抽取胰岛素的麻烦。 2.5 选择胰岛素注射部位 胰岛素注射部位主要包括手臂上部及外侧，腹部，臀部和大腿前及外侧。注射部位要轮流交替，两周内同一部位不能连续注射两次，每次注射部位应与上次注射部位间隔1 mm 左右。可对注射部位使用轮
糖尿病的胰岛素治疗 一.概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。 医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。 二.药用胰岛素的分类 根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附表1：胰岛素剂型；附表2：常用胰岛素及其作用特点)。 （1）按来源：可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物。从动物（猪、牛）的胰腺组织中提取并纯化得到的胰岛素称作动物胰岛素，主要有猪胰岛素、牛胰岛素和猪牛混合胰岛素；药用人胰岛素是借助基因工程技术合成的，人正规胰岛素（诺和灵）、重组人胰岛素（优泌林）都是基因工程人胰岛素；人胰岛素类似物是通过基因工程技术改变人胰岛素的某些结构，使胰岛素的作用时间发生改变而成的，门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）、甘精胰岛素（来得适）和地特胰岛素（诺和平）等都是应用此技术制取的人胰岛素类似物。 与胰岛素相比，胰岛素类似物的优点是：①速效胰岛素类似物起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需30～60分钟、必须餐前30分钟给药的缺点，仅邻近餐前15分钟注射，或于餐后即用，同时作用持续时间短。②贴近生理治疗。三餐时注射短效类似物及睡前注射甘精胰岛素，可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在更深范围，且不易引起低血糖的发生。③速效胰岛素类似物起效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖升高。④长效胰岛素类似物显著减少夜间低血糖发作。⑤降低糖化血红蛋白水平，达到＜7%的标准。⑥注射部位的药物吸收较稳定，个体内的变化以及个体间的差异较小，吸收的变异度有很大的改善。另外，人胰岛素注射剂量较大时，可在皮下形成储存，疗效与持续时间难以预计，而类似物极少出现此类现象。⑦睡前注射甘精胰岛素与口服降血糖药物联合应用，将提高2型糖尿病的血糖控制，且比通常预想的更容易实现节约费用的目标。⑧口服肾上腺皮质激素的糖尿病患者的缺陷常是餐后血糖调节受损，皮质激素可抑制胰岛素的分泌，增加糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取。但胰岛素类似物可改变此弊端。⑨胰岛素类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体1(IGF-1)，较少介导增殖效应。
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读 杨国庆，母义明 根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。 1 基础胰岛素起始治疗 2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。目前临床应用的基础胰岛素包括中效人胰岛素（neutral protamine hagedorn，NPH）和长效胰岛素
糖尿病患者注射胰岛素有哪些注意事项 糖尿病患者在长期应用胰岛素注射治疗的过程中应注意正确保存胰岛素，防止胰岛素贮存不当而发生腐坏，平时治疗时应学会自我观察、自我记录，当出现低血糖反应时应注意采取措施进行纠正。 胰岛素是一种蛋白质，需要再冰箱冷藏层保存，且不宜长时间储存，使用中的胰岛素应放在室温下，选择阴凉干燥处放置，避免阳光直射。短效胰岛素为无色透明的液体，而中长效胰岛素、预混胰岛素和超长效胰岛素为均匀的混悬液，轻轻摇晃后可如牛奶状。如果发现胰岛素瓶底有沉淀物，或液体内有悬浮物，有一层冰霜样物体黏附在瓶壁上，提示胰岛素可能发生变性，失去疗效或剂量不准确，不应再继续使用。 日常生活中应注意观察注射部位有无硬结、皮肤损坏、炎性渗出，必要时应请专业医护人员进行处理。长期注射胰岛素的患者应自备血糖仪，定期对于空腹和餐后血糖进行测量，了解血糖控制情况，并自己建立记录，以便作为复查时医生调整胰岛素用量的依据。患者在注射胰岛素后出现低血糖反应时，可立刻进食淀粉类食物，严重者可以进食糖果或喝糖水。如果仍不能缓解，应及早就医。 不少糖尿病患者为方便，经医生指导后常自行注射胰岛素控制病情，却不能达到较好的疗效，实际上，注射胰岛素大有学问，糖尿病患者不妨先学习。
1、注射前充分消毒--糖尿病患者注射胰岛素前应对注射部位的皮肤进行彻底消毒，一般选择碘伏，待碘伏完全挥发再注射可预防刺痛。 2、避免同一部位多次注射--反复在同一部位注射胰岛素会导致该部位皮下脂肪增生，注射时应避免在同一部位多次注射，可经常轮换，避免产生硬结和脂肪肉瘤。 3、注射时间与注射部位统一--在同一时间注射同一部位可以降低血糖波动性，确保吸收速度和吸收率一致，可以在早晨进行腹部注射，中午进行手臂注射，晚上进行臀部注射等。 4、根据药效选择合适注射部位--皮下组织的厚度直接影响胰岛素的吸收速度、吸收率，使用短效胰岛素或短效与中效混合的胰岛素时，一般选择皮下组织相对较薄的腹部和上臂，中长效胰岛素要求缓慢吸收，最合适的注射部位就是皮下组织较厚的臀部或大腿。 许多糖尿病患者需要每日皮下注射胰岛素2~4次控制血糖，有些患者经过长期的胰岛素治疗出现局部皮下硬结，皮肤感染，疼痛增加等情况，很多患者因此考虑放弃胰岛素注射治疗。这些都是由于没有正确选择胰岛素注射部位而导致的。 胰岛素的常用注射部位包括上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部等，其中腹注射胰岛素吸收最快，臀部注射吸收最慢，肢体介于二者之间。可以根据距离吃饭的时间选择注射部位，如果吃饭提前可选择腹部注射;延迟可选择臀部注射。