广泛知情同意书（模板）
致研究者：
1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书.
2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。
3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。
4.模板使用时中应注意：
*括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除；
*黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改；
*黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板
（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书
项目名称：
申办者/研究者：
尊敬的受试者：
请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息）
*签字页（记录您的同一情况）
第一部分受试者须知
一．收集标本的目的：
我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。
请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。
二．收集标本的用途
您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。
目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。
如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来
进行研究的其他研究者或您个人将不能得知您标本用于哪些研究，也不能知道哪些数据是利用您的标本产生的。
如果生物标本是非匿名化储存的，如果研究的结果直接与临床相关（如确定您标本中含有的某种基因与某种疾病直接相关），研究者有义务将这一信息告知您。同时，您应该考虑到潜在的后果以及如果一旦信息传播出去，对您的家人和亲戚带来的潜在的风险。例如，当您在购买人寿保险或医疗保险时，您必须公开这些可能影响您健康评估的研究结果，此举会为您带来不利后果。
请衡量以上方面之后再决定您的标本是否需要匿名化保存。
请告知受试者：目前，研究者们可以通过血液/资质/痰液等生物标本追踪到受试者本人。大部分情况下，受试者需要决定是否同意将他们的标本匿名化还是他们希望研究者知道这些标本是谁的。并向受试者解释两种选择的风险和受益。如果标本可以追溯到受试者，告知受试者，研究者的义务：研究者有责任告知受试者与临床直接相关的结果。
您的标本将来仅会用于首都医科大学附属北京胸科医院的研究者进行的科学研究，不会被用于商业目的。研究者每次研究使用您的剩余标本前，必须获得伦理委员会的批准。
三．拒绝和撤回同意
您有权拒绝剩余标本被保存，拒绝签署本知情同意不会影响您的任何权益，也不会影响您的正常治疗。今后您可随时通过联系您的研究者，撤回同意，要求立即销毁您的标本。如果您有任何问题，请联系：X X X，联系电话：XXXXXXX。
向受试者说明，受试者有权拒绝标本被保留，并且不会因此带来任何利益损失和受到任何治疗方面的影响。参与者可以拒绝提供标本，也可以随时撤销许可，并向他们提供联系人和电话。
四．保密
今后您标本涉及研究的结果可能会在医学杂志上发表，但是我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。研究受试者的个人信息将受到严格保密，除非应相关法律要求，您的个人信息不会被泄露。必要时，政府管理部门和一院伦理委员会及其他相关研究人员可以按规定查阅您的资料。
简单向受试者介绍研究者会如何保护受试者的隐私。
您如果对以上信息具有疑问，你可以随时提出疑问，我们会及时向您作出解释。
第二部分签字页
在主研究结束时，如果我为该研究提供的（标本种类，如血液、肿瘤组织等）标本未使用或有剩余：（勾选以下方框中的选项）
□我希望我的(请将具体标本种类写清楚)标本被立即销毁；
□我希望我的(请将具体标本种类写清楚)标本在XX年后被销毁；
□我同意我的(请将具体标本种类写清楚)标本无限期被保存；
并且（如果标本被储存）
□我同意我的（请将具体标本种类写清楚）标本被储存，并且将来仅用于和本知情提到的研究方向一致的研究；
□我同意我的（请将具体标本种类写清楚）标本被储存，并且将来仅用于被批准的任何目的的研究；
□我同意我的（请将具体标本种类写清楚）标本被储存，并且将来仅用于以下类型的研究，如：；
并且
□我希望我的（请将具体标本种类写清楚）标本被匿名化保存；
□我希望我的（请将具体标本种类写清楚）标本无需匿名化保存；
我的相关问题和疑问已经得到满意答复。我自愿同意我的标本按以上方式和目的被保存。
受试者签名：__________________日期：_______________________
如果受试者不识字，一名识字的见证人必须签名（这个人应该是与研究团队没有关系）。受试者应盖指印。
我目睹了对潜在受试者的知情同意过程，我确认受试者的知情同意是自愿的。
见证人签名：_________________ 日期：_________________
研究者声明
我已经准确的向潜在受试者解释了受试者须知内容，并且尽可能使受试者明白以下情况会发生；
1. （第一个选项框所选内容）
2. （第二个选项框所选内容）
3. （第三个选项框所选内容）
我确认受试者有机会针对标本储存的形式和方式进行提问，并且我对受试者的提问做出了详细的回答。我确认受试者是自愿签署知情同意的。一份知情同意书副本已经提供给受试者。
研究者签名：_________________ 日期：_________________
知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中
途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；
知情同意书模板 （注：需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项，由XX PI和XX研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时XX时间。此项目由XX资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义一简写） （包括国内、国外研究进展）——语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血—毫升，或留取尿液—毫升，共需—次。您的样品仅用于—研究。）研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。 研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全，简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
知情同意书撰写模板 撰写知情同意书需分为两部分。 第一部分 患者须知 内容包括： 、研究的介绍 1. 项目名称、申办者； 2. 声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作， 并且由临床研究经国家食品药 品监督管理局（CFDA 批准实施，经XXXXXXX 医院药物临床研究伦理委员会审 查批准； 3. 有多少受试者已经或即将参与此项研究； 4. 研究人员资质； 5. 告知受试者：如果您不参加此受试产品的临床研究， 针对您目前健康状况， 其 他可以使用的替代治疗选择。 二．研究目的及过程 1. 研究目的。 2. 研究过程及受试者需要配合完成的内容： 描述试验的过程：说明研究中受试者将参与 的时间和期限；随访的次数和过 程； 说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组（根据方案） 受试者参加试验可能被 终止的预期情况和 / 或原因。 风险及获益 1. 参与研究可能带来的不适和风险 受试产品的不良反应及可能的风险； 告知受试者：如在此期间出现不适或其它反应，请您及时告知医生，医生将 根据您的情况及时采取相应的措施。 2. 参与本研究可能带来的获益 2.1 2.2 入选标准 / 排除标准； 2.3 2.4 1.2 使用受试用药物或器械带来的不适（根据试验产品） 1.3 参加试验本身可能的风险； 1.4
2.1研究对受试者本人的益处； 根据实际情况说明受试者可能的获益。女口：参加本研究有可能获益，但我们 不能保证改善您的健康状况（根据具体情况描述，例如安慰剂延误治疗，可能引起病情恶化，等）；或参加本研究对您没有直接获益。但我们希望从您参与的这项研究中得到的信息在将来能够使与您病情相同的患者获益。 2.2研究对社会群体可能的益处。 四.自愿及隐私原则1.自愿原则 告知受试者：您的参加与否完全自愿，如果您自愿参加并成功入选，我们希望您能坚持完成本研究；您可不需任何说明随时决定不参与或中途退出此项研究，退出研究时我们会为您进行健康评估，如有异常将会继续随访至您恢复正常或至稳定阶段。若您退出研究我们保证您将来的治疗和护理不会受到任何方式的影响。 2.隐私原则 告知受试者：您的隐私权将受到保护。您的个人资料是保密的，但您的资料 有可能会接受有关部门（伦理委员会、食品药品监督管理总局）的监察。临床试验的结果及数据可能公开发表，但关于您个人资料的隐私内容不会对外披露。 五.严重不良事件的处理和补偿 如果您在本研究中发生严重不良事件，您将会得到及时的抢救治疗；若判定严重不良事件与受试产品肯定有关，则申办方XX公司将根据相关法律，承担因此次严重不良事件产生的合理治疗费用及相应的补偿或赔偿。 例如：交通、误工、保险及发生风险时的补偿或赔偿费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因）。 六.研究医生及联系方式 参与本临床研究期间，您如果有相关疑问或紧急情况，请与您的研究医生 联系，联系电话。（要求留下有效联系方式，如手机号码） 七.伦理1.告知受试者：研究医生将对您作相关详细说明，使您充分了解以上内容，给您充分时间考虑并作出是否参加研究的决定。
心理学实验知情同意书 研究背景介绍: 您即将参加一项由xｘx机构组织的研究，这是为了证明……而进行的研究，它将历时x小时,由于您符合被试的条件，特邀请您参加此项实验。 此份知情同意书将会提供一些信息将会帮助您决定是否参与此项研究。您参与此项研究是本着自愿原则,本项研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果那您同意加入此项研究，请详细阅读下列说明: 1.研究目的：(背景意义—相当与于研究的引言) 2.研究过程和方法：（可简写） （包括主要的研究内容，预期的参与人数,过程与期限,后期随访的次数,需要何种操作,告知被试可能分配到实验的不同组别等） ３.研究可能的受益：（说明受益是对个人有益还是间接地对社会有益) 通过对您的xxｘx研究,将会得到您的某些心理信息,您也可以……。得出的最终结论将会推动……研究，对社会产生……影响。 4.研究风险与不适(如果该实验对被试会产生身体、心理、社会或者其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险）如:参与该实验，您可能会产生轻度的头晕,您将会得到
与您相关的某方面数据，或者暴露您的敏感信息及情绪，当然我们会对此严格保密。 5．隐私问题：（实验过程中和论文发表的隐私保护) 如果你您决定参与此项研究，您参加实验及实验中的个人资料我们将会严格保密，除非得到您的允许，否则我们不会泄露给第三方。所以为确保实验的真实性,请您务必提供您真实的资料。您的研究资料也会被存放在xxｘ里，仅供研究人员查阅。必要时，政府管理部门或者伦理审查委员会的成员按规定可以在本研究机构查阅您的个人资料。 对于本实验的相关机密信息,您也必须遵守保密原则，不能将某些信息泄露给第三方。 6.费用和补偿 如果您参与此项研究，将会获得xx元的报酬。如果因为参与研究而受到伤害，您可以获得相应的补偿，我们也会提供免费的治疗。 7.自由退出： 作为被试，您可以随时了解与本研究相关的信息资料和研究进展,自愿决定是否继续参与实验。参加过程中，无论是否发生伤害，或是否严重,您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的权益也不会因此受到影响。 参与实验期间,如果因为您没有遵守研究计划，或者发
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临
的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因） 【本研究如何进行】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组： 1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组： 1. 入选标准为×× 2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。
心理辅导知情同意书 为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访学生和心理辅导老师的利益，保证心理辅导的顺利进行，就心理辅导基本原则、来访学生和心理辅导老师的责任和义务做如下说明： 一、咨询说明 1. 咨询保密原则：保密是心理辅导的工作原则之一。来访学生的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访学生的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访学生是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外：（1）来访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访学生的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访学生，心理辅导老师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访学生的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访学生的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理辅导中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果心理辅导中心或心理心理辅导老师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访学生同意。 4. 每次会谈时间一般为40分钟。会谈次数由来访学生和心理辅导老师协商，双方严格遵守。 5.心理辅导不能代替药物治疗，请来访学生严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理辅导机构及心理辅导老师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家长的告知义务，不承担其他责任。对由于来访学生及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。 二、来访学生的权利和义务 1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向心理辅导老师表露自己，不掩饰或伪装。 2. 自愿。来访学生有权决定中止或结束咨询，可以自主选择心理辅导老师，与心理辅导老师协商修正咨询的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待心理辅导老师帮你做决定。 4. 尊重心理辅导老师。 5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就解决所有问题。
版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规
治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益 （包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关
广泛知情同意书（模板） 致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板
（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书 项目名称： 申办者/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况） 第一部分受试者须知 一．收集标本的目的： 我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二．收集标本的用途 您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。 目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来
知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
知情同意书模板使用说明 1.此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考, 使用时请注意涵盖 黑体字中的主要方面；完成知情同意书后，请删除此部分红字的说明。 2.不鼓励照搬此模版中的原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的 研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写； 3.以下凡斜体字括号（）的蓝色部分均为给研究者的提示语。制定完适合本研究 的知情同意书后，请删去蓝色斜体字内容。 4.在排版时请注意将受试者的“知情同意声明”和知情的主体内容安排在同一页。 5.知情同意书的表述应通俗易懂，适合该受试者群体理解的水平，不应有威胁或 诱导性语言。知情同意书中尽量避免使用专业术语、英文及英文缩写，如果必须使用需在第一次出现时,给予相应解释。 知情同意书 受试者须知页 方案名称： 主要研究者： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“南昌大学第一附属医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 尊敬的受试者： 您被邀请参加(请在横线上填写方案名称)研究，该项研究由(请写出申办者名称)提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下： 一、研究背景 本研究的研究背景是（包括国内、国外研究进展，请简要描述，注意语言通俗易懂，尽量不要用专业术语和英文及英文缩写，首次出现的专业术语或英文缩写，必须给予中文解释。如果为药物、器械、试剂等试验，请说明该试验产品的国内外现状）
【个人简历范文】 知情同意书格式 1、标题双方单位名称事由，协议书三部分组成。 2、正文条款内容 1、同意目的 2、同意目的责任 3、协议的时间和期限 4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类} 5、履行条款期限 6、违反条款的责任处理 7、落款{签署} 8、签署日期 知情同意书 研究批准文号受试者姓名 身份证号·联系电话 住址 尊敬的受试者 您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 研究背景（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展） 本研究目的简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效
性） 二、研究简介 关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。 研究概况 （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。） （本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容 过程与期限 检查操作 三、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。 四、如果参加研究将需要做什么？ 1．在您入选研究前，医生将询问、(记录您的病史，并进行检查。 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。 如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。 2、若您自愿参加研究，将按以下步骤进行 简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器生产厂家、生产企业许可证、注册证号等） 受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3、作为受试者需要您配合的其它事项
受试者编号：________ 版本号：__V1.0__ 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处 理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适
知情同意书模板： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 2.“科研项目中涉及病人组织标本采集”受试者须知模板 3.“新药临床试验”受试者须知模版 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
知情同意书的撰写要求 总体要求： 1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力； 语句短小精炼，避免长句。 2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。 3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。 4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。 5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。 6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。 7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。 8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。 9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰 写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。
知情同意书模板 受试者（家长）须知 尊敬的女士/先生： 我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。 本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。 1.试验背景 说明：（1）. 简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。（2）. 对于本试验使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是试验性的，并对“试验性”进行说明，例如，“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。（3）. 对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。 2.试验目的 评价/探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性 说明：试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致，尽可能用通俗易懂的语言表达。 3.参加研究/试验所要满足的条件 简要描述本项试验受试人群的特点。 说明：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准，避免照搬方案。4.研究/试验的人数
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明： 一、咨询说明 1. 咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。 4. 每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。 5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。 二、来访者的权利和义务 1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2. 自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。 4. 尊重咨询师。 5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。 6.遵守约定的咨询时间。 7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。 8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。 9.你有权利在任何时候终止咨询；但是，来访者如要改变时间的设置，请尽早直接与咨询师协商。 三、咨询师的权利和义务 1．真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。 2．保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3. 尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。 4. 当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。 5. 避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。 6. 四、咨询费用 在居住地咨询费用：网络咨询每小时200元，面询每次（50分钟）200元。 咨询费用原则上是预先付费。 五、双方承诺
心理咨询知情同意书 为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明： 一、咨询说明 1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。 2.为了方便后续的跟踪咨询服务，如需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案时，希望来访者配合。这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。 4.每次会谈时间一般为1小时，首次1.5小时。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。 二、来访者的权利和义务 1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。 2.自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。 3.自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。 4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。 6. 遵守约定的咨询时间。 三、咨询师的权利和义务 1. 真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。 2. 保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3.尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。 4.当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。 5.避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。 四、咨询费用 网络或电话咨询每1小时元，面询每1小时元，或者可以根据师的建议，一次预付一个阶段的咨询费用，逐次扣减。 咨询费用原则上是预先付费，可以是现金，也可以通过银行汇款。 五、预约取消政策 若咨询师失约或未能在24小时前通知取消预约，咨询师须根据来访者的意愿退还本次咨询的全部费用或增加1次咨询时间；如果来访者失约或未能在24小时前通知取消预约，来访者需要同样支付本次咨询的全部费用。 六、双方承诺 我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。 在紧急情况下，可拨打24小时希望热线：4001619995。或前住当地最近的医院或咨询机构。 来访者委托的紧急联系人：联系方式： 与来访者的关系： 来访者：日期： 咨询师：日期：
知情同意书 我们将要建立“样本库”，您的情况符合该样本库入组条件，因此，我们邀请您参加本项目。本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、过程、获益和风险等，请仔细阅读本知情同意书后决定是否参加。当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。 本项研究的负责人是姓名，职称，单位。 1. 项目目的 此样本库建立的背景意义（包括国内、国外研究进展）； 如有必要，告知受试者留取的标本将被用于基因研究。 2. 研究过程 研究内容； 预期参加的受试者人数； 研究过程，需何种检查操作； 留取标本的种类和数量； 需要收集的其他个人信息； 是否要求随访及随访的次数。 3. 标本的保留及归属 标本将被保存于何处，保存多久； 标本的最终处置； 标本的所有权属于谁； 如果留取标本将涉及基因研究，是否会产生商业利益（如是，受试者是否会获得一部分利润）。 4. 研究信息的获取 受试者有权获知的研究信息； 哪些研究信息受试者不会获知，并解释原因； 研究发现是否会被公开，何时公开，如何公开； 如果将来该研究发现有明确的临床应用价值，受试者是否愿意获知。 5. 标本信息的二次使用 留取的标本和/或信息是否会用于以后相关的研究； 受试者有权选择是否同意标本和/或信息的二次使用； 届时是否会再次联系受试者； 受试者可选择是否愿意被再次联系； 受试者可提出对标本使用的限制。 6．风险 采集标本过程中的风险（不适用于留取多余废弃标本的情况）；
如果研究信息公开，获知结果后对个人和家庭造成的心理压力； 私密信息如果泄露，是否带来社会歧视，以及对保险、就业、婚育、家庭关系等的负面影响； 未知风险：可能存在目前尚未知的风险。 7．获益 受试者个人是否从该研究中获益及获益的确定/不确定性； 其他潜在获益：获取新知识，对个人，家庭或社会的临床价值，如果研究者计划再次联系受试者以告知临床相关信息，获得的长期利益。 8．保密和隐私 说明对标本和信息采取的保密措施（标本是否设有身份标识、保存标本和信息的设备和条件）； 保密的权限设置（说明可能获得信息的第三方，如政府监管部门、伦理委员会成员等）； 如果发表时必须公开受试者个人姓名，需要获得同意。 9．花费 研究涉及的具体费用，哪些费用需要受试者自负。 10．其它选择和退出研究 受试者可以选择不参加研究； 有权退出研究且不会受到惩罚； 退出的程序，以及如何提出销毁标本的要求，或提出去除标本标识符的要求； 在撤回数据或标本中的限制。 11．如有问题与谁联系 如果您有与本项目相关的任何问题，请联系医师，联系电话。 备注：联系电话应全天24小时均可用，建议同时提供2名研究者的联系方式。 如果您有与受试者自身权益相关的问题，可与XX大学第一医院生物医学研究伦理委员会联系，联系电话：********。 12．签字 受试者声明： 研究者向我说明了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益事项，我有足够的时间和机会提出问题，研究者做出的解答我很满意。我知道当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系。我阅读了这份知情同意书，决定参加本项研究。我知道我可以在研究期间的任何时候无需任何理由都可以退出本项研究。我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。受试者签名：日期： 备注： 1. 当受试者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，由其法定代理人签字。
国家自然科学基金项目知情同意书 尊敬的患者： 目前我们正在开展一项关于“******”的研究，该项目由国家自然科学基金资助，将历时*年时间完成。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。如果您同意加入此项研究，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问请您向负责该项研究的研究者提出。 一、研究项目背景和目的：（说明本项目是一个科学研究项目并说明研究目的） 标书摘要部分作背景和目的即可***************************************** ***************************************** 本研究将在***医院进行，预计要收集*例正常粘膜组织、*例腺癌组织。 二、参与试验的内容和过程：（患者参与哪些试验项目、参与时间、操作步骤等） 如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的术后组织标本，将由专业人员为您取样，您的标本仅用于本项目的临床研究。 三、研究可能的收益 通过对您的标本进行检测将有助于对您所患疾病做出明确的诊断并能分析********的情况，为您目前的治疗提供必要的建议，或为您日后的治疗及随访提供有益的信息。 此项研究同时能为肿瘤的***治疗提供重要的理论依据的新的靶点。 四、参加本项目的风险及补偿措施： 本项研究不会对您的身体、心理及社会关系等造成伤害，更不会对您的疾病诊断和治疗产生负面影响。整个研究过程接受**医院伦理委员会的监督，研究过程中如遇到任何疑问可向研究医生咨询。 五、隐私问题: 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的医疗记录将保存在医院，为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以被允许在研究单位查阅您的个人资料。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息，如有需要可以修改这些信息。 当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合，您的档案将保存在浙江大学医学院附属邵逸夫医院档案柜中，仅供研究人员查阅。