2015第二季度需持续改进核心问题分析
（产婴室）
现场管理存在缺陷
现场管理存在缺陷的根本原因分析
一、问题
2015年第二季度产婴室质控分析发现，共有56例发生现场管理存在缺陷
现象。科室质控组根据此问题进行原因分析寻找基本原因。
二、原因
1、系统原因：
（1）工作环境脏乱。办公区及物料架、仓库等的物品混乱，分类不清。过期的文件、资料等未及时处理，占据空间。
（2）工具、物品定位不明确。文件、档案未进行分类、编号或颜色管理；各类纸质文件的堆放及标示缺失；走廊、通道物品不定位，导致道路不畅；每个房间的消耗性用品（棉球、手套，石蜡油）未定位摆放。
（3）科室现场管理制度不完善。
（4）科室现场管理的培训、考核及奖惩不到位。
2、主观原因：
（1）浪费严重，工作运行成本高。由于短时间内找不到想要的物品，只能选择用新的或者重新制作，导致已经打开的无菌物品过期，或者已经做过的事情再次进行。
（2）个体为了自己生活的便利，将私人物品随意带进办公区。
（3）工作责任心不强，自律性差：员工不能够时时以身作则，将工作环境整理好，为自己为大家提供一个良好的工作环境。
3、客观原因：
（1）人员流动频繁，管理难度大。如产妇和家属进产房时带进太多不必要的物品，随意摆放在产房工作台面上，影响工作环境。
（2）工作量大、难度高，员工不能及时完成现场工作，导致整理归类物品时间缩短，质量不高。
（附鱼骨图原因解析）
原因分析
三、整改措施
1、系统原因整改：
（1）将工作场所内的所有物品区分为必要和不必要的，将不必要的物品加以整理。腾出空间，活用空间，防止误用、误送，保持工作场所干净整齐。（2）把整理后留下来的必需物品按照规定的位置摆放整齐，并加以注明、标示。
使工作场所整整齐齐，一目了然；减少寻找物品的时间。可采用地板油漆标识法，引线标识法，文件定位法，形迹管理法，颜色管理法等。
（3）制定5S管理制度，张贴在醒目位置，随时提醒自己以身作则，同时提醒外来人员严格遵守。
（4）科室每年进行一次关于现场管理的培训及考核；新入科人员当月进行培训并考核。
（5）将现场管理作为护士长管理的项目之一，与当班护士的考核绩效挂钩。2、主观原因
（1）减少浪费，降低工作运行成本。物品分类定位后，使用物品时先去指定位
置拿取，用完再次摆放至指定地点，减少物品的浪费。
（2）提高自律性，私人物品坚决不带进办公区。
（3）增强工作责任心：时时以身作则，将工作环境整理好，为自己为大家提供一个良好的工作环境。
3、客观原因：
（1）针对人员流动频繁，管理难度大这一问题，在产房门外张贴5S管理的制度，使进产房的家属或其他人员了解，同时科内成员做到有效指导，使外来人员也能严格遵守产房5S现场管理制度。
（2）安排专职人员整理归类物品，提高工作效率。
（附鱼骨图整改措施）
整改措施
四、持续改进效果（一）重点措施落实率
（二）整改效果评价
（三）评价结果再分析
2015版（新版）“质量管理体系标准” GB/T19001-2015 条款汇总总结 保持形成文件的信息（5处） 1) 4.3组织的质量管理体系范围应作为形成文件的信息,可获得并得到保持。 2) 4.4.2保持形成文件的信息以支持过程运行。 3) 5.2.2质量方针应作为形成文件的信息，可获得并保持。 4) 6.2.1组织应保持有关质量目标的形成文件的信息。 5) 8.1在必要的范围和程度上，确定并保持、保留形成文件的信息。 保留形成文件的信息（21处） 1) 4.4.2保留确信其过程按策划进行的形成文件的信息。 2) 7.1.5.1组织应保留适当的形成文件的信息，作为监视和测量资源适合其用途的证据。 3) 7.1.5.2应保留作为校准或检定（验证）依据的形成文件的信息。 4) 7.2保留适当的形成文件的信息，作为人员能力的证据。 21) 7.5.3.2对所保留的作为符合性证据的形成文件的信息应
予以保护，防止非预期的更改 5) 8.1在必要的范围和程度上，确定并保持、保留形成文件的信息。 6) 8.2.3.2 适用时，组织应保留与下列方面有关的形成文件的信息： a）评审结果； b）产品和服务的新要求。 7) 8.3.3组织应保留有关设计和开发输入的形成文件的信息。 8) 8.3.4保留这些活动的形成文件的信息。 9) 8.3.5组织应保留设计和开发输出的形成文件的信息。 10) 8.3.6组织应保留下列形成文件的信息： a）设计和开发更改； b）评审的结果； c）更改的授权； d）为防止不利影响而采取的措施。 11) 8.4.1对于这些活动和由评价引发的任何必要的措施，组织应保留形成文件的信息。 12) 8.5.2当有可追溯要求时，组织应控制输出的唯一性标识，且应保留所需的形成文件的信息以实现可追溯。 13) 8.5.3若顾客或外部供方的财产发生丢失、损坏或发现不适用情况，组织应向顾客或外部供方报告，并保留相关形成文件的信息。
2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸， 抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以 水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日 患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细; 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮; 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。 6科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压 疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
XXXX包装材料有限公司 质量管理体系手册 (符合GB/T19001-2015 idt ISO9001:2015标准) 文件编号： 编制：XX 审核：XX 批准：XX
2016年6月1日发布2016年6月1日实 施 发布令 为提升公司质量管理水平，更好地为顾客提供优质产品和服务，提高顾客满意度，学习并应用国际先进的管理标准，本公司建立了系统化、文件化的质量管理体系。本手册参照GB/T19001-2015 idt ISO9001：2015标准的要求起草，规定了公司质量管理体系的要求。对内是公司最高的强制性工作要求；对外是关于公司质量管理体系的说明。 要求全体员工必须严格贯彻执行。特此发布。 董事长: XX 2016年6月1日 任命书 为了贯彻执行GB/T19001-2015 idt ISO9001：2015标准的要求，加强对质量管理体系的领导和日常管理，特任命XXX 同志兼任公司管理者代表，任命陈燕兼任质量管理体系专员。 管理者代表的主要职责是代表董事长全面建设、领导和管理公司的质量管理体系并承担与质量管理体系相关的外联工作，具体包括： a）确保公司的质量管理体系持续符合国际标准的要求； b）确保质量管理体系各项工作获得预期的绩效； c）在公司内部通报质量管理体系的绩效及改进机会，特别是向董事长报告； d）确保在整个公司推动以顾客为关注焦点； e）确保在策划和实施质量管理体系变更时保持其完整性。 质量管理体系专员的主要职责是承担质量管理体系日常运行的策划、指挥、执行、监督、改进等具体工作，辅助管理者代表履行好职责。 公司各职能、部门可推荐骨干成员参与质量管理体系的建设和改进工作，成立质量管理体系推进小组，小组成员由管理者代表任命并由体系专员领导日常工作。 董事长：XX
质量管理与持续改进典型案例报告案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医 疗安全不良事件” 上报 医疗质量与安全持续改进委员会 二、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与 带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符 原因病历中出现年龄多处错误 医院因素 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。
3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D：实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A:评价结果
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 安徽芜湖奥特康新型材料有限公司 质量部管理体系 （依据ISO9000） 文件编号：ATK-ZL01 版本：A/0 编制：质量部 校对： 审核： 批准： 持有部门：质量部 控制状态：受控 发布日期：2015年01月01日实施日期：2015年01月01日
安徽芜湖奥特康新型材料有限公司 目录 1 范围 2 规范性引用文件 3 术语和定义 4 组织的背景 4.1 理解公司及其背景 4.2 理解相关方的需求和期望 4.3总则 5 质量方针 6质量部岗位职责 7质量部程序文件 7.1监视与测量装置控制程序 7.2不合格品控制程序 7.3记录管理程序 7.4纠正与预防措施管理程序 7.5持续改进管理程序 7.6数据分析与运用管理程序 8质量部检验相关表格 8.1产品标准件测试记录表 8.2每日不良品统计表 8.3产品失效原因整改、控制统计表 8.4首件检验记录单 8.5纠正或预防措施处理单 8.6现场文件一致性核查问题统计表 8.7制造过程质量唯一性清单
1范围 公司依据ISO9000标准要求建立并保持质量管理体系，制定质量方针和目标，运用过程方法及各过程的输入、输出、管理职责、工作要求、绩效考核，并使其文件化。通过对质量管理体系全过程的管理，遵守法律法规和其他相关要求，以证实本公司具有不断提高顾客满意度和持续改进质量管理体系及产品质量水平的能力。 2 规范性引用文件 ISO9000 质量管理体系基础和术语 3 术语和定义 本标准采用ISO9000 中所确立的术语和定义。 4 公司的背景环境 4.1 公司组织及其背景环境 公司外部宗旨：为玻璃钢相关顾客提供优质低廉的产品； 公司内部宗旨：为员工提供家庭一样的安稳舒适的工作条件； 公司战略方向：丰富自我，发展企业，贡献社会。 4.2 理解相关方的需求和期望
危急值相关病程记录规范书写持续改进案例分析 问题聚焦 患者男，56岁。2011年11月12日2PM因突发头晕恶心面色苍白视物旋转无法站立2小时急症入某医院急诊内科病房。病史：“高血压病史4年，最高达200/160，自服降糖药维持在140/100左右，近一周未服用降糖药；糖尿病史2年，自行注射胰岛素，餐前血糖5.4，近3天未测”。辅助检查：血压150/110，血糖9.4，余正常。初步诊断：头晕待查，Ⅱ型糖尿病，高血压Ⅰ级诊疗计划：监测血压血糖Bid，完善颅脑MRI等。次日1pm,患者出现右侧肢体活动不灵，上肢肌力4级，下肢2级，左侧正常，巴氏征（＋），左侧鼻唇沟变浅，血压170/120。诊断“脑梗死”，急转神经内科。转入后颅脑MRI 显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保护呼吸机辅助呼吸等措施，但患者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。 医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑梗的溶栓处理：入院次日上午9am颅脑MRI发现脑干延髓急性脑梗塞，至1pm患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间；病人管理存在疏忽大意的过失，未尽应尽的谨慎注意观察义务。口服降压药无法控制仍维持高血压状态下，未积极采取其他有效措施，致新的桥脑梗塞灶形成。 由此看来，临床工作中危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况在病程记录中及时记录至关重要，加强危急值管理工作中规范危
急值相关病程记录书写迫在眉睫。 现状与原因 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 我院自2011年12月7日制定并开始实施《临床“危急值”报告及处理制度》，不断评估、修改及完善信息网络系统，逐渐强化危急值项目管理，努力以及时处置、有效沟通及高效服务为管理目标，不断促进我院危急值管理持续改进。为了解我院目前危急值运行过程中存在问题，汇总自2015年1月份-2016年1月份26份危急值管理检查表，将存在问题出现频率通过柏拉图进行统计分析（见图1）。 图1 2015年度危急值管理检查发现问题分析 目前在我院危急值及时发现、报告、处置流程工作方面已基本完
XXXXXXXXX有限公司 质量手册 QUALITY MANUAL (依据 GB/T19001-2015 idt ISO9001:2015标准) 文件编号： QM01--2018 版本：A0 编制：办公室 审核： 批准： 受控状态： 发布日期： 2018 年 1 月 12 日实施日期：2018年1月12日
XXXXXXXXX有限公司 文件修订页 序号版本修订日期条款修订内容修订者审批
XXXXXXXXX有限公司 总目录 0批准令 0.1发布令 0.2任命书 1范围 2引用标准和术语 2.1 引用标准 2.2 通用术语和定义 2.3 专用术语 3概况 3.1 公司概况 3.2 手册管理 4公司的背景 4.1 理解公司及其背景 4.2 理解相关方的需求和期望 4.3 质量管理体系范围的确定 4.4 质量管理体系及其过程 5领导作用 5.1 领导作用和承诺 5.2 质量方针 5.3 公司的角色、职责和权限 6策划 6.1 风险和机遇的应对措施 6.2 质量目标及其实施的策划
XXXXXXXXX有限公司6.3 变更的策划 7支持 7.1 资源 7.2 能力 7.3 意识 7.4 沟通 7.5 形成文件的信息 8运行 8.1 运行的策划和控制 8.2 产品和服务的要求 8.3 产品和服务的设计和开发 8.4 外部提供过程、产品和服务的控制 8.5 生产和服务的提供 8.6 产品和服务放行 8.7 不合格输出的控制 9绩效评价 9.1 监视、测量、分析和评价 9.2 内部审核 9.3 管理评审 10持续改进 10.1 总则 10.2 不合格和纠正措施 10.2 持续改进 11附录： 附录 1：生产工艺流程图
编号：TCTY-ZLB-2016-0-08 咸阳天成钛业有限公司2016年度质量体系持续改进计划 编制： 审核： 批准： 2016年1月8日
公司所属各部门： 根据质量管理体系标准要求和为实现质量管理体系的持续改进，特制订2015年度质量持续改进计划。望各部门认真学习，严格执行。 2016年度质量体系持续改进计划 一、目的与意义 制定本年度质量管理体系改进计划的目的是公司进一步落实GB/T19001-2008/ISO9001:2008、GJB9001B-2009、AS9100C-2009质量管理体系的持续改进，不断增强顾客满意的程度，实现质量方针和目标。通过制定和实施质量管理体系改进计划有利于明确质量管理体系改进方向和目标，有利于实现质量方针和目标，有利于落实质量管理体系的要求，有利于质量管理体系的持续改进，有利于进一步提高产品和服务质量，增强顾客满意，有利于企业长期发展目标的实现。 二、工作任务 1、依据通过质量方针和质量目标的建立，确定改进的方向和追求；通过数据分析，识别改进机会；通过内部审核和管理评审，发现的薄弱环节和改进的机会；通过纠正措施或预防措施的实施，避免不合格的发生或再发生。 2、改进方向和过程依据“组织应策划并实施以下方面所需的监视、测量、分析和改进过程”的要求，应实施如下改进方向和过程： a ）证实产品的符合性； b ）保证质量管理体系的符合性； c ）持续改进质量管理体系的有效性。 三、具体措施 1、认真贯彻实质量管理体系人力资源的配备和培训：对全体工作人员进行合理配置, 根据岗位职责要求对人员进行培训, 制订出培训计划, 确保员工得到与其工作岗位相适应的质量管理体系培训, 满足岗位专业工作的要求。 2、加强对标准的学习和理解采取纠正措施是组织用于持续改进的主要方法。任
PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析PDCA在护理质量持续改进中的运用 P阶段：找出护理质量存在的主要因素采取措施、制定计划 PDCA在护理质量持续改进中的运用 C阶段： 护士：日自查 护士长：日抽查 周重点查、月全面查 质控组长：定项自查 院质控：查共性问题和薄弱环节 案例 P:分析现状 某医院产科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐部感染发生率达30%，脐残端愈合率仅达12%。 P:分析影响因素及主要因素 1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染 2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿 3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染 4、分娩过程器械有污染，脐部残端接触污 染的手或敷料 5、脐部护理未按常规要求进行 6、产前宫内感染 主要原因1、2、4
P:制定护理措施 1、加强产程管理，加强无菌操作意识 2、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消 毒，手及污染敷料不可接触残端 3、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部 4、护士护理新生儿时应严格消毒双手 5、病房进行严格的空气消毒 D:实施 召集科室全体护士，开质量分析会 1、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感 染率高 2、与全体护士一起分析主要原因 3、明确科室要降低感染发生率所采取的主 要措施及对每位护士的具体工作要求 C:质量措施的实施与检查 实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查检查内容： --环节质量每位护士是否严格执行护理措施 --终末质量新生儿脐部的情况 做好相关记录 一个月后护士长分析检查情况 A:评价结果
护士基本能严格执行护理措施 新生儿脐部感染率明显下降 脐部残端5天愈合率达到84%
ISO9001：2015标准 目录 1 范围 2 规范性引用文件 3 术语和定义 4 组织的背景 4.1 理解组织及其背景 4.2 理解相关方的需求和期望 4.3 质量管理体系范围的确定 4.4 质量管理体系 5 领导作用 5.1 领导作用和承诺 5.2 质量方针 5.3 组织的作用、职责和权限 6 策划 6.1 风险和机遇的应对措施 6.2 质量目标及其实施的策划 6.3 变更的策划 7 支持 7.1 资源 7.2 能力 7.3 意识 7.4 沟通 7.5 形成文件的信息 8 运行 8.1 运行的策划和控制 8.2 市场需求的确定和顾客沟通 8.3 运行策划过程 8.4 外部供应产品和服务的控制 8.5 产品和服务开发 8.6 产品生产和服务提供 8.7 产品和服务放行 8.8 不合格产品和服务 9 绩效评价 9.1 监视、测量、分析和评价 9.2 内部审核 9.3 管理评审 10 持续改进 10.1 不符合和纠正措施 10.2 改进 附录 A 质量管理原则 文献
1 范围 本标准为有下列需求的组织规定了质量管理体系要求： a)需要证实其具有稳定提供满足顾客要求及适用法律法规要求的产品和服务的能力； b)通过体系的有效应用，包括体系持续改进的过程，以及保证符合顾客和适用的法律法规要求，旨在增强顾客满意。 本标准规定的所有要求是通用的，旨在适用于各种类型、不同规模和提供不同产品和服务的组织。 注 1：在本标准中的术语“产品”或“服务”仅适用于预期提供给顾客或顾客所要求的产品和服务； 注 2：法律法规要求可称作为法定要求。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 19000-2016 质量管理体系基础和术语（ISO9000：2015，IDT） 3 术语和定义 GB/T 19000-2016界定的术语和定义适用于本文件。 4 组织环境 4.1 理解组织及其背景环境 组织应确定与其宗旨和战略方向相关并影响其实现质量管理体系预期结果的能力的各 种外部和内部因素。 组织应对这些外部和内部因素的相关信息进行监视和评审。 注1：这些因素可能包括需要考虑的正面和负面要求或条件。 注2：考虑来自于国际、国内、地区或当地的各种法律法规、技术、竞争、市场、文化、社会和经济环境的因素，有助于理解外部环境。 注3：考虑与组织的价值观、文化、知识和绩效等有关的因素，有助于理解内部环境。 4.2 理解相关方的需求和期望 由于相关方对组织稳定提供符合顾客要求及适用法律和法规要求的产品和服务的能力具有影响或潜在影响，因些，组织应确定： a) 与质量管理体系有关的相关方； b) 与质量管理体系有关相关方的要求。 组织应监视和评审这些相关方信息及相关要求。 4.3 确定质量管理体系的范围 组织应确定质量管理体系的边界和适用性，以确定其范围。 在确定质量管理体系范围时，组织应考虑： a) 标准 4.1中提及的各种外部和内部因素； b) 标准 4.2中提及的相关方的要求； C）组织的产品和服务。
医院各科室： 为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据 （一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。 （三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。 （四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 （一）基础医疗质量管理与持续改进 1．核心制度管理
质量手册 QUALITY MANUAL (依据GB/T19001-2015 idt ISO9001:2015标准) 文件编号：QM01--2018 受控状态： 发布日期：2018年1月12日实施日期：2018年1月12日
总目录0批准令 0.1发布令 0.2任命书 1范围 2引用标准和术语 2.1引用标准 2.2通用术语和定义 2.3专用术语 3概况 3.1公司概况 3.2手册管理 4 公司的背景 4.1 理解公司及其背景 4.2 理解相关方的需求和期望 4.3 质量管理体系范围的确定 4.4 质量管理体系及其过程 5 领导作用 5.1 领导作用和承诺
5.2 质量方针 5.3 公司的角色、职责和权限 6 策划 6.1 风险和机遇的应对措施 6.2 质量目标及其实施的策划 6.3 变更的策划 7 支持 7.1 资源 7.2 能力 7.3 意识 7.4 沟通 7.5 形成文件的信息 8 运行 8.1 运行的策划和控制 8.2产品和服务的要求 8.3 产品和服务的设计和开发 8.4 外部提供过程、产品和服务的控制8.5 生产和服务的提供 8.6 产品和服务放行 8.7 不合格输出的控制 9 绩效评价 9.1 监视、测量、分析和评价 9.2 内部审核 9.3 管理评审 10 持续改进 10.1 总则 10.2不合格和纠正措施
10.2 持续改进 11 附录： 附录1：生产工艺流程图 0 批准令 0.1发布令 为规范公司行为，保证产品质量满足顾客和法定要求，提高公司信誉和产品竞争能力，增强顾客满意，公司建立了系统化、文件化的质量管理体系。该体系符合GB/T19001－2015 idt ISO9001：2015标准的要求，编制了《质量手册》，规定了质量管理体系的组织结构、管理职责和质量管理体系过程的控制要求。根据公司发展和管理提升的需要，结合2015版标准等要求，经领导层决策，发布本《质量手册》。 《质量手册》阐述了我公司新阶段的质量方针和质量目标，是实施、保持公司质量管理体系的纲领性文件和进行质量管理的公司法规，也是向顾客提供质量保证的证实文件，并作为第三方质量管理体系认证的依据，要求全体员工必须严格贯彻执行。从规定之日起实施。 特批准发布 总经理: 2018年1月12日 0.2任命书 为了更好贯彻执行GB/T19001-2015 idt ISO9001：2015标准，加强对质量管理体系的管理，特任命同志为本组织的管理代表。 管理代表的职责是： a）确保建立、实施、保持质量管理体系并符合标准的要求； b）确保过程、风险等得到识别、分析、确认、控制； c）报告质量管理体系的整体绩效及其改进，特别向最高管理者报告；
( 管理体系 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 2020年安全标准化的持续改进 计划和措施 Safety management system is the general term for safety management methods that keep pace with the times. In different periods, the same enterprise must have different management systems.
2020年安全标准化的持续改进计划和措施 一、建立安全生产标准化绩效评定管理制度 1、考核的目标和机构 为使公司安全生产工作的不断规范化，安全标准化建设等级的不断提高，制定本制度，由安全生产管理领导小组具体负责执行。 公司每年至少一次对安全生产标准化的实施情况进行评定，验证各项安全生产制度措施的适宜性、充分性和有效性，检查安全生产工作目标、指标的完成情况。评定人员由安全生产管理领导小组成员组成。 2、完善和改进计划 发现安全生产制度和措施不适宜的条款、不能充分反映公司实际情况和不能有效防止安全生产事故发生时应及时进行修订；安全生产工作目标、指标不能完成的单位和个人要查明原因，根据实际
进行处罚并适当调整指标。 针对考核中纠正与预防措施的要求，应制定具体的实施方案并予以保持；持续改进绩效考核制度，不断降低、控制或消除各类安全风险和危害。 3、绩效评定工作的要求 总经理对绩效评定工作全面负责。评定工作应形成正式文件，并将结果向所有部门和从业人员通报，作为年度考评的重要依据。发生死亡事故后应立即重新进行评定，检查标准化体系的缺陷，提出改进措施。通过评估与分析，发现安全管理过程中的责任履行、系统运行、检查监控、隐患整改、考评考核等方面存在的问题，由安全生产管理领导小组讨论提出纠正、预防的管理方案，并纳入下一周期的安全工作实施计划中。 4、绩效考核评定 （1）、年终安全考核按100分计，其中事故考核占50%，日常安全管理占50%，90分以上为优秀，85～89分为良好，80分～84分为合格，80分以下（不含80分）为不合格。年终安全考核为优秀的部
持续改善案例分析 [编辑] 案例一:持续改善方法在汽车制造企业分析[1] 以某汽车制造企业的代表性案例来讨论导入Kaizen的工作方法和收益。 案例一：总装交替式物流Kaizen 持续改善。改善行动的步骤如下： 1.第一步，环境审视 到2006 年，本领域已经陆续成功导入了TQM、TPM、JIT、PD、Proposal 和QC等管理体系并已在实践中持续应用，导入Kaizen 具备了环境基础。 2.第二步，确定任务和把握现状。 2006 年，物流领域实施了以改善物流配送方式优化总装工位布局为主题的“APOLO”改善行动。总装线边物流配送方式实现了“交替式物流”的转变，年收益8 万元。但总装工位布局的改善尚未全面展开。 3.第三步，数据分析 通过经济分析，当总装工位改善实施后，将会带来年收益28 万。通过总装工位和物流配送的集成改善，投资回收期将会缩短到0.9 年。如下图所示。
通过对2007 年全年运行情况的工时分析，2008 年建立了交替式物流改善行动项目。项目目的是提高劳动生产率，降低物流综合成本；目标是物流资源比2007 年节省10%、总装1的绿色工位实现70%、创建物流持续改善的工作机制。 按照线边配送流程，现场分析针对收获、理货和和线边供货等3 个环节展开。 （1）收货：收货区由直送零件、KD 件、动力总成件和同步件等4 个区域组成。影响效率的问题集中在到货卡车不均衡、叉车操作面积不够、站台区人车混流、操作区域布置不合理和空容器返空管理薄弱等方面。 （2）理货：理货方式有同步配送和动力总成件叉车理货、高消耗件叉车理货、低消耗件手动搬运车理货和大体积件地面理货等4 种方式。影响效率的问题集中在不按标准规程操作、超市内零件摆放不规范等两个方面。 （3）线边供货：线边供货采用小件牵引列车式、成捆件牵引列车式、大件牵引列车式和大件叉车式等4 种线边供货方式。影响效率的问题集中在不执行操作规范、牵引列车上的零件位置与线边布置不符、随意移动线边工位器具的位置等三个方面。 为了合理调配资源，对上述问题进行优先级排序，力求事半功倍，提高改善效果。 选取能够反映真实运作状况的时间区间，进行工时测算和统计分析；基于量化数据，建立主要障碍识别表。通过加权计算，识别主要矛盾，为建立解决方案构筑基础。 4.第四步，研究和建立解决方案
2015版质量与环境管理体系审核 注： 1、4.1、4. 2、6.1为管理层主管总体策划性条款； 2、7.1.6组织的知识：管理层和各个区域均涉及； 3、8.3 产品和服务的设计和开发一般不属于不适用条款 第一部分各部门审核要素分布 一、管理层 Q/E： 4、组织环境 4.1理解组织及其环境； 4.2理解相关方需求与期望 4.3确定管理体系范围（含质量管理体系不适用要求：设计开发一般不可以不适用；确定外包过程） 4.4管理体系及其过程 5.1领导作用 5.1.1 领导作用和承诺 5.1.2 以顾客为着焦点(Q) 5.2方针 5.2.1制定方针 5.2.2沟通方针 5.3组织的岗位职责和权限 6、策划 6.1应对风险和机遇的措施 6.1.1总则 6.1.2策划应对风险和机遇的措施 6.2 目标及其实现策划 6.2.1目标 6.2.2实现目标的措施策划 6.3变更策划 7.1资源 7.1.1总则 7.1.6组织的知识 7.4信息沟通 7.5.1文件化信息总则 9.1.1 监视、测量、分析和评价总则 9.3 管理评审 10.1改进总则 10.3持续改进 二、企管部 E/O 6.2目标及其实现的策划 6.2.1 质量与环境目标 6.2.2实现管理目标的策划
7.1资源 7.1.5监视和测量资源； 7.1.6（Q）组织的知识（包含环境方面知识） 7.5形成文件的信息 8.1Q运行的策划和控制 8.6Q产品和服务的放行（国家监督检验）8.7Q不合格运行输出的控制 分析与评价 9.2内部审核 10.2 不合格和纠正措施 环境因素 8.1E 环境运行策划和控制 三、安全环保部（含污水处理场） E 6.1.1E总则 6.1.2E环境因素 6.1.3E合规性义务 7.4E信息交流（新版标准的重点） 8.1E 环境运行策划和控制 8.2E环境应急准备与响应 9.1.1E环境绩效监视、测量与分析 9.1.2E环境合规性评价（含组织知识管理） 10.2E环境不符合和纠正措施 四、技术部门 7.1.6Q 组织的知识 8.5. 1Q生产和服务提供的控制 8.5.6Q变更控制 4.1理解组织及其环境； 4.2理解相关方需求与期望 6.1应对风险和机遇的措施 策划应对风险和机遇的措施 8.3Q 产品和服务的设计和开发 环境因素 8.1E 环境运行策划和控制 五、生产部门（负责设备管理） 基础设施 7.1.4Q过程运行环境 7.1.6Q组织的知识 环境因素 8.1E 环境运行策划和控制 六、销售部门 8.2Q产品和服务的要求 8.5.3Q顾客和供方财产（其中顾客财产）8.5.5Q交付后的活动
护理质量持续改进的案例分析 一、概念 护理质量的核心：保障病人的安全 护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 护理质量管理： 护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。 对护士工作过程质量的评价 评价标准： 评价方法：定期，不定期检查 自我，同事，护士长，上级领导 持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。 即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。 护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图） 上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。 二、走进临床，评估质量 晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录 入院、出院、术前准备、术后护理…… 三、思考 质量管理就是管我吗？
制度管人就是按标准检查吗？ 护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？ 四、良好的护理质量标准管理机制 控制 管理管理 护理质量改进的思路 识别改善机会 选择有挑战性的问题及确定改善的指标 采取措施 确认结果 改善方法 监测执行的过程 持续性护理质量改进
医疗质量持续改进计划活动方案 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，强化医疗服务监管制度建设，在开展2009 医疗安全百日专项检查的基础上，结合医药卫生体制改革、持续开展医院管理年活动和创建“平安医院”工作需要，特制订《医疗质量持续改进计划活动方案》（以下简称“方案”）。 一、指导思想 坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，以科学发展观为指导，紧紧围绕医药卫生体制改革要求，加强医疗服务监管，深化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实维护群众的健康权益。 二、活动目标及范围《医疗质量持续改进计划》活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。 三、组织管理市卫生局成立《医疗质量持续改进计划》活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制订《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室。 成立相应的《医疗质量持续改进计划》活动组织，制订具体活动计划，落实工作责任，确保活动顺利实施。 四、活动内容
持续质量改进，是在全面抓好质量管理基础上，趋于更注重过程管理、环节质量控制的一种质量体系管理方法。以建立完善质量管理组织体系、改进质量评价考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系为主要活动内容。 （一）进一步建立健全质量管理组织体系进一步建立健医疗质控组织，确定对医疗质量管理的主体地位，完善运行机制，落实质控标准与管理制度，提升医疗质量监管水平。 成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，加强本单位的医疗质量组织领导工作；要设置配备相关医疗业务管理科室；重点加强医务科管理能力建设，配足配强医务科管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，推进医院质量管理水平的不断提高。 （二）进一步改进质量评价考核体系 认真贯彻执行上级制定的医疗技术管理规范、诊疗指南和评价标准。结合本市实际，制订和完善质量检查标准；探索多种形式的检查、评价和考核方法，不断改进和创新质量评估方法。实行质量管理专家准入制，建立医疗质量监督员制度，加强日常质控评价考核工作。 （三）建立质量信息报告分析体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医院质量管理部门要全面收集相关信息，报告医院质量管理
一例多巴胺药物外渗的案例分析 事件概述： 59床，李克刚，男，51岁，因“继发性癫痫、低血容量性休克”于04-14 19：00收入院。患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。气管切开通畅、鼻饲流质。化验示总蛋白56.4g/L，CT示“脑积水、右肺感染伴右侧胸腔积液”，入院时血压70/40mmHg，病人家属一再强调只要病人不再抽搐、稳定了就出院。护士使用浅静脉留置持续泵入NS 50ml+多巴胺100mg，10ml/h。护士特别注意局部情况，防止外渗。04-15 20:00夜班护士接班时，上班护士已特别交代观察留置针局部情况，当时回血良好，顺滴通畅。夜间也加强巡视，都正常。04-16 05:30时夜班护士发现针眼处有点红，但回血良好，两人商议后继续观察。于07:24护士发现局部出现水泡、皮肤发青，面积约5×3cm2 。立即给予拔除留置针、抽掉渗液，局部用酚妥拉明封闭，请门诊化药室会诊后给予愈邦换药，防止局部感染。 原因分析： 改进措施： 1、强化药物外渗的风险防范意识如输注高危药品最好使用中心静脉导管，若使用外周静脉应使用两条静脉，每2-4小时更换输注血管。 2、严格执行无菌操作技术：加强护士责任心，经常巡视病人，尤其对意识障碍、
感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，不能只看有无回血来判断，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。 2、使用特殊药物前向病人及家属交代药物注意事项及不良反应，指导其如何观察，及时发现异常给予处理。 3、组织护士学习多巴胺相关知识，掌握药物外渗的预防及早期处理。 4、护士长及护理组长加强监督指导。 5、学习住院患者药物外渗护理应急预案 6、制定多巴胺外渗处理流程 附：住院病人发生药液外渗的护理应急预案 1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以下情况的病人，应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施PICC： （1）化疗病人,肿瘤晚期衰竭营养支持病人。（2）大面积烧伤病人。 （3）重症胰腺炎病人。（4）全胃肠外营养病人。（5）慢性心衰病人。（6）糖尿病伴全身水肿病人。（7）肝硬化失代偿期病人。（8）全身严重浮肿的病人。（9）危重、昏迷病人,外伤重症病人。 （10）多发病病人，尤其合并糖尿病的病人。 （11）持续泵入多巴胺的病人。 （12）输入高渗透压或强刺激性的药物,如脂肪乳、血制品、生长抑素、多巴酚丁胺、垂体后叶素、磺胺合剂、强力霉素、万古霉素、托普霉素、可达隆、环丙沙星、氨基酸等。 （13）同时给与多种静脉输液药物、使用配伍禁忌的药物。 （14）脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的病人。 （15）长期静脉治疗、间断静脉治疗的病人。 （16）周边静脉状况不良的病人。 2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的 药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。 3、报告护士长，护士长报告科护士长、护理部。 4、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。 6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。 7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 9、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 10、讨论分析原因，提出改进措施。
质量记录清单 名称编号保存期（年） 文件发放、回收记录 文件借阅、复制记录 部门受控文件清单 文件更改申请 文件销毁申请 质量记录清单 质量策划实施情况检查表管理评审计划 管理评审通知单 管理评审报告 培训记录表 培训申请单 年度培训计划 生产设施配置申请单 设施验收单 设施管理卡 生产设施一览表 设施日常保养项目表 设施检修计划 设施检修单 设施报废单 领物单 产品要求评审表 定单确认表 项目建议书 设计开发任务书 设计开发方案 设计开发计划书 设计开发输入清单 设计开发信息联络单 设计开发评审报告 设计开发验证报告 设计开发输出清单 试产报告 试产总结报告 客户试用报告 新产品鉴定报告 供方评定记录表 合格供方名录 供方业绩评定表 月采购计划ZG-4.1-01 ZG-4.1-02 ZG-4.1-03 ZG-4.1-04 ZG-4.1-05 ZG-4.2-01 ZG-5.2-01 ZG-5.4-01 ZG-5.4-02 ZG-5.4-03 RS-6.1-01 RS-6.1-02 RS-6.1-03 SC-6.2-01 SC-6.2-02 SC-6.2-03 SC-6.2-04 SC-6.2-05 SC-6.2-06 SC-6.2-07 SC-6.2-08 GY-6.2-01 YX-7.2-01 YX-7.2-02 KF-7.3-01 KF-7.3-02 KF-7.3-03 KF-7.3-04 KF-7.3-05 KF-7.3-06 KF-7.3-07 KF-7.3-08 KF-7.3-09 KF-7.3-10 KF-7.3-11 KF-7.3-12 KF-7.3-13 GY-7.4-01 GY-7.4-02 GY-7.4-03 GY-7.4-04 3 3 长期 3 3 长期 5 3 3 5 3 3 3 3 长期 长期 长期 长期 3 3 3 3 5 5 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 3 3 3