电梯自查记录表记录编号：
注：使用场合按照住宅、办公楼、公共交通、商场、宾馆、学校、医院、文体娱乐场馆、其他填写。记录编号：
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填报说明：
填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：1、以上内容为自查最低要求，自查内容不应少于上述要求。
2、本表正反面打印在一张A4纸上，按要求填写盖章后报当地质监局。
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使用和维护保养单位自查及整改情况统计表
维保单位（盖章）：填报日期：2015-06-01 联系人：倪灵联系电话：157********
注：数据A=B+C+D
附表4：
使用和维护保养单位自查及整改情况汇总表
维保单位（盖章）：克拉玛依市科腾工贸有限公司填报日期：2015-06-01 联系人：倪灵联系电话：157********
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备注：安全隐患整改情况按照“已完成整改、采取监护措施运行、主动停梯”三个类型填写、