中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 通信作者：邱贵兴E-mail: qguixing@https://www.doczj.com/doc/3a5537653.html, 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。 一、概述 1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等[7]的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等[8]报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等[9]报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等[10]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为1 5.7%。 二、静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素[11,12]其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示[13,14]。 三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施 对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。 1. 基本预防措施[15,16]：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度
ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估 南京军区南京总医院呼吸内科姚艳雯宋勇 肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。最新的第三版ACCP（美国胸科医师学会）指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。 目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3, 7]。此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。 ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。 当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质[9]。 大于8mm的实质性结节 根据先前所述的肺部结节分类，对大于8mm的实质性结节，临床医生应对结节的检测前恶性概率进行评价，或者通过临床判断进行定性分析，或者通过经过认证的模型进行定量分析[3, 10]。当评估认为大于8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET，来定义结节的性质。而对恶性概率较高（>65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。 后续处理策略主要包括三个部分：CT扫描监测、非手术性的活检、外科诊断[3, 4, 11]。对于大于8mm 的实质性结节而言，CT扫描监测将应用于以下情况：1.临床恶性概率很低（<5%）时；2.临床恶性概率低（30%-40%以下），并且功能影像阴性（如，PET上代谢不高或动态增强CT上增强不超过15个hounsfield 单位）提示检测后恶性概率很低时；3.细针活检无法诊断并且PET上代谢不高时；4.向患者全面告知病情后患者自己选择该项非侵入性处理方案时。以上情况下，CT扫描监测应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时[12]。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断[13, 14]。
美国心胸外科最佳医生 Craig J. Baker医学博士 克雷格·贝克医学博士（Dr.Craig J. Baker，MD），现任洛杉矶县南加州大学医学中心(LA County USC Medical Center)心脏外科主任医师，并兼任南加州大学凯克医学院(USC, Keck School of Medicine)的临床外科教授。他于杜兰大学人文科学学院(Tulane University, College of Arts and Sciences)获得生物学学士学位，继而进入华盛顿乔治城大学医学院(Georgetown University, School of Medicine)获得医学博士学位，毕业后在南加州大学凯克医学院实习，完成了长达7年的医学训练，其中包括3年的心胸外科住院医师训练。此外，他还在在洛杉矶儿童医院(CHLA)完成了儿童心胸外科专科临床培训。 贝克教授擅长心胸外科手术、心血管疾病、胸外科手术，并专精于儿童和成人先天性心脏病（Pediatric And Adult Congenital cardiac Disease）、心脏移植（Cardiac Transplantation）、冠状动脉搭桥术，（Coronary Artery Bypass Grafting）、心脏瓣膜修复和更换（Valve Repair And Replacement），以及所有类型的复杂成人心脏手术（包括微创心脏瓣膜手术）等领域。
贝克教授是美国普通外科医学委员会(American Board of General Surgery)和美国胸外科医学委员会(American Board of Thoracic Surgery)双重认证的专科医师，亦是包括胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons)在内的多个医学专业组织协会的资深研究员。他在成人和小儿心脏手术方面发表了大量的同行审阅性质医学论文和教科书章节，为许多权威医学专业期刊杂志和医学院所收录。 贝克教授目前执业于南加州大学医院（USC University Hospital）、洛杉矶儿童医院（Childrens Hospital Los Angeles）和南加州大学医疗保健咨询中心-2（USC Healthcare Consultation Center II）。临床治疗包括：先天性心脏病、心脏移植、冠状动脉旁路移植（冠脉搭桥手术）、心脏瓣膜修复和更换、微创瓣膜手术、复杂的成人心脏手术（所有类型）。 贝克教授于2012年获得美国医学界最高奖项之一的“卡斯尔康诺利最佳医师奖”(Castle Connolly's Top Doctors )，他在心脏外科手术领域拥有近20年临床经验，代表了当前世界级心脏外科手术的一流水平。
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展 周玉杰， 杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科12病房，北京 100029） 通讯作者：周玉杰 E-mail：jackydang@https://www.doczj.com/doc/3a5537653.html, 静脉血栓栓塞性疾病（venous?thromboembolism ，VTE ）包括深静脉血栓（deep?venous?thrombosis ，DVT ）和肺栓塞（pulmonary?embolism ，PE ）。近日，美国胸科医师协会（American?College?of?Chest?Physicians ，ACCP ）在Chest 杂志上公布了第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）[1-4]。此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。本文将结合ACCP-9对VTE 的最新进展进行阐述。1 病因与诱因 Virchow 于1856年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。经过大量试验证实，该假说目前已得到了公认。许多参与上述过程的临床情况均可诱发静脉血栓形成，主要包括： （1）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等； （2）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；（3）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成； （4）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉穿刺、静脉炎等； （5）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminated? intravascular?coagulation ，DIC ）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等； （6）其他：如高龄、吸烟、肥胖等。2 病理与病理生理 以上因素往往不是孤立的，而是多种因素同时存在，相互影响，有时很难明确始动因素，但静脉损伤通常是导致血栓形成的关键环节。内膜损伤以后迅速激活内源性和（或）外源性凝血途径，在损伤部位形成血栓（thrombosis ）。 血栓的起始部（即头部）主要由血小板及少量纤维蛋白构成，称为白血栓（pale?thrombus ）；血栓头部形成以后，下游血流缓慢和出现涡流，此时除血小板聚集以外，还有大量红细胞填充在纤维蛋白形成的网状结构内，称为混合血栓（mixed?thrombus ）；当混合血栓阻塞管腔以后，远端血流完全停止，血液凝固，此时血栓主要由纤维蛋白和红细胞构成，称为红血栓（red?thrombus ）。白血栓与血管壁结合紧密，不易脱落；而红血栓与血管壁黏附力差，容易脱落，形成栓塞（embolism ）。血液中存在凝血系统与抗凝血系统，凝血系统激活的同时抗凝血系统也被激活。因此在早期，血栓形成与溶解是一个动态过程，这一阶段血栓也最容易脱落而导致栓塞。如果促凝因素持续存在或血栓溶解不完全，未脱落的血栓可发生机化，血栓被肉芽组织取代。较大的血栓约2周可以完全机化，此时，血栓与血管壁紧密结合不易脱落，栓塞危险显著降
ACOG临床指南——深静脉血栓和肺栓塞的预防（84号，2007年8月） 2011年更新：本指南由ACOG临床指南学术委员会编写。本指南的内容用于协助妇产科临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况、本身经济情况，以及医疗机构的具体条件，对本指南内容进行相应的变化。 深静脉血栓和肺栓塞的预防 尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一（1-3）。静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）。除急诊情况以外，静脉血栓栓塞症还导致某些慢性病症，如血栓后症状、静脉缺血和肺动脉高压。本指南根据目前关于妇产科患者血栓预防的文献，为临床决策提供有循证基础的建议。 背景 流行病学及目前研究现状 深静脉血栓（DVT）和PE均属于静脉血栓栓塞症的范畴。接受大的妇科手术患者DVT的发生率为15-40%（4）。无症状DVT与发生临床症状显著的肺栓塞高度相关（5）。大多数死于肺栓塞患者躲在发
病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。因此，临床医生应该主要关注对高危患者的确定，以及制定统一、有效的血栓预防方案，由此来减少这种多发的，通常情况下可以预防的死亡原因。 美国每年诊断DVT的患者达20,00,000，这些患者中约1/3将发展成肺栓塞，每年导致约60,000例患者死亡（6）。每年每1,000人中约1-2人首次发生静脉血栓栓塞症（7,8）。肺栓塞的病人死亡率为11-12%，该比率在年轻患者稍低，而肿瘤患者更高（8,9）。此外，卧床患者发生静脉血栓栓塞症的概率增加约9倍（10）。住院和手术均增加血栓发生风险，其OR值分别为和（10）。 最近一项研究，针对2,000例以上接受手术的癌症患者，结果显示，尽管80%以上住院患者应用血栓预防措施，但仍有2%的患者发生临床上静脉血栓栓塞症（11）。术后35天内总死亡率为%。尽管有预防措施，仍有46%患者死于静脉血栓栓塞性疾病。鉴于这种情况，确定高危患者非常重要，因为通过积极的预防血栓措施能够降低潜在的致死性血栓栓塞性疾病的风险。高危因素如下： 静脉血栓栓塞性疾病的高危因素 手术 创伤（大范围的或下肢的） 瘫痪
美国儿科学会关于母乳喂养和母乳使用的政策陈述 （武汉市疾病预防控制中心） 摘要：母乳喂养和人奶是婴儿喂养和营养供给的标准规范。因为母乳喂养在神经系统发育及其他的健康方面具有短期和长期的优势，所以婴儿营养应该是一项公共卫生的问题，而不是单纯的喂养方式的选择。 美国儿科学会重申：推荐6个月的纯母乳喂养，6个月添加辅食后继续母乳喂养，并可根据母婴双方的需要喂养至一年或一年以上。 母乳喂养在医学上的禁忌症很少。婴儿的生长发育应参考世界卫生组织（the World Health Organization，WHO）生长发育标准曲线，避免对婴儿低体重或发育迟缓的误诊。 医疗单位需根据美国儿科学认可的WHO/UNICEF“母乳喂养成功实现十步骤”来鼓励和支持初始的和持续的母乳喂养。美国卫生总署（US Surgeon General）的“行动呼吁”计划、美国疾病预防与控制中心（CDC）和美国医疗机构评鉴联合会（The Joint Commission）所支持的国家战略中，也涉及到在美国医院和社区中推广母乳喂养方面的行动。 儿科医生作为母乳喂养的倡导者在其执业过程和社区活动中对母乳喂养起到了重 要作用，所以儿科医生应知道非母乳喂养的健康风险，母乳喂养在社会经济上的益处，以及实现和支持母乳喂养所需要的技能。“职场母乳喂养”详细讲述了职场妈妈怎样维持哺乳喂养，以及支持母乳喂养对雇主们的好处。 关键词：母乳喂养；辅食添加；婴儿营养；哺乳；母乳；护理 缩略词：AAP——美国儿科学会 AHRQ——美国医疗保健研究与质量局 CDC——疾病预防控制中心 CI——可信区间 CMV——巨细胞病毒 DHA——二十二碳六烯酸 NEC——坏死性小肠结肠炎 OR——比值比
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志2017 年9 月第32 卷第9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指南，进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。（J Clin Oncol. 2007,25:5490） 癌症患者VTE的发生率高 VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且可导致死亡。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者VTE发生率（4%~20%）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为50%。 存在VTE的癌症患者死亡率高 一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生VTE同时诊断癌症，或在发生VTE 1年内诊断的患者，1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。 癌症患者存在多个VTE危险因素 癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期，VTE的风险最高。已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。最新研究提示，恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与VTE发生显著相关。 接受活性药物治疗的癌症患者，VTE发生风险明显增加。使用新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物，VTE发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚（tamoxifen）的应用及促红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。癌症患者住院时VTE的风险明显增加。与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍。 其他可能的危险因素包括：化疗前血小板数量>350×109/L和存在致血栓的基因突变等（表1）。 表1 癌症患者VTE的危险因素 患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变 肿瘤相关因素 原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液） 诊断后的最初3~6个月 肿瘤近期转移 治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide, lenalidomide）
深静脉血栓指南 ACCP指南解读 推荐总则 1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C 级)。 1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C 级)。 1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。 1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C 级)。 2.0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 2.1 普通外科手术 2.1.1 接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。 2.1.2 对于中度危险的普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
金贝口服液有望挽救肺纤维化患者 2019年12月18日济南日报记者刘文忠 发病率近年来不断上升的特发性肺纤维化（业内英文简称IPF），诊断后的平均生存期只有2.8年，不可逆+高死亡率，让它成了医学界公认的“不是癌症的癌症”。 服用进口西药，价格昂贵，毒副作用多，患者认可度不高；肺移植手术又面临供体、高额费用等问题。 中医药能否为治疗这种罕见病提供新的解决方案？传承精华，守正创新，来自济南的名老中医和制药企业宏济堂制药集团，正在加快技术攻关，组织有益尝试。 病因不明的“肺炎” “医生，我最近总是干咳，稍微活动一下，就感觉要窒息一样，喘不过气来。你给我看看，这是得了啥病了？”在某医院呼吸科，一位老年患者向医生诉说着自己的症状。 经过进一步观察、询问，这位患者不仅有干咳、呼吸困难、呼吸急促等外部表征，而且经常感到疲倦乏力，食欲不振，体重下降；手指、足趾末端还出现增生、肥厚现象，呈杵状膨大。 “经验不足的医生，很可能把它当成普通肺炎来治疗。因为从影像学检查或组织病理看，这些症状都是普通间质性肺炎的表现。”宏济堂中医院外聘专家陶凯教授说，“事实上，这是一种好发于中老年人的慢性、进行性、纤维化性间质性肺疾病，医学上叫做特发性肺纤维化（IPF）。” 国际上至今尚未查明IPF病因，其发病机制亦未完全阐明。医学界普遍认为，足够证据表明IPF与免疫炎症损伤有关，吸入物刺激与特定的遗传因素会增加IPF的患病风险，发病率男性高于女性，发病年龄通常在50-70岁之间。绝大多数IPF患者早期临床表现不典型，漏诊和延误诊断现象普遍，也易被误诊为慢阻肺、哮喘和充血性心力衰竭或其他肺部疾病。 2000年，美国胸科学会、欧洲呼吸学会、美国胸科医师协会首次确认IPF为一种独立的临床疾病。去年5月国家卫健委等5部门联合制定的《第一批罕见病
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组 第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“DVT诊治指南”，后与第三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定，由吴庆华和罗小云执笔。本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。2 006年3月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经200 5年11月26日和2007年6月11日北京医学会血管外科专业委员会会议以及2007年8月25日第三届中国静脉论坛预备会议等反复认真研究修改，2007年9月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。我国血管外科著名专家(按姓氏拼音字母顺序排列)陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(p ulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboe mbolism，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT 后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于D VT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为提高我国对DVT 的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。 一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 表1 DVT的原发危险因素 表2 DVT的继发危险因素
Screening,Monitoring,and Treatment of Stage 1to 3Chronic Kidney Disease:A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Amir Qaseem,MD,PhD,MHA;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Donna E.Sweet,MD;Melissa Starkey,PhD;and Paul Shekelle,MD,PhD,for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians* Description:The American College of Physicians (ACP)developed this guideline to present the evidence and provide clinical recom-mendations on the screening,monitoring,and treatment of adults with stage 1to 3chronic kidney disease. Methods:This guideline is based on a systematic evidence review evaluating the published literature on this topic from 1985through November 2011that was identified by using MEDLINE and the Cochrane Database of Systematic Reviews.Searches were limited to English-language publications.The clinical outcomes evaluated for this guideline included all-cause mortality,cardiovascular mor-tality,myocardial infarction,stroke,chronic heart failure,composite vascular outcomes,composite renal outcomes,end-stage renal dis-ease,quality of life,physical function,and activities of daily living.This guideline grades the evidence and recommendations by using ACP’s clinical practice guidelines grading system. Recommendation 1:ACP recommends against screening for chronic kidney disease in asymptomatic adults without risk factors for chronic kidney disease.(Grade:weak recommendation,low-quality evidence) Recommendation 2:ACP recommends against testing for protein-uria in adults with or without diabetes who are currently taking an angiotensin-converting enzyme inhibitor or an angiotensin II–receptor blocker.(Grade:weak recommendation,low-quality evidence) Recommendation 3:ACP recommends that clinicians select phar-macologic therapy that includes either an angiotensin-converting enzyme inhibitor (moderate-quality evidence)or an angiotensin II–receptor blocker (high-quality evidence)in patients with hyperten-sion and stage 1to 3chronic kidney disease.(Grade:strong recommendation) Recommendation 4:ACP recommends that clinicians choose statin therapy to manage elevated low-density lipoprotein in patients with stage 1to 3chronic kidney disease.(Grade:strong recommenda-tion,moderate-quality evidence) Ann Intern Med.2013;159:https://www.doczj.com/doc/3a5537653.html, For author affiliations,see end of text. This article was published online first at https://www.doczj.com/doc/3a5537653.html, on 22October 2013. C hronic kidney disease (CKD)is nearly always asymp-tomatic in its early stages (1).The most commonly accepted de?nition of CKD was developed by Kidney Dis-ease:Improving Global Outcomes (KDIGO)(2)and the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)(3)as abnormalities of kidney structure or function,present for more than 3months,with implications for health.Cri-teria for CKD include markers of kidney damage (albu-minuria,as indicated by an albumin excretion rate of 30mg/24h or greater and an albumin–creatinine ratio of 3mg/mmol or greater [?30mg/g]);urine sediment abnor-malities;electrolyte and other abnormalities due to tubular disorders;abnormalities detected by histologic examina-tion;structural abnormalities detected by imaging;history of kidney transplantation or presence of kidney damage;or kidney dysfunction that persists for 3or more months,as shown by structural and functional abnormalities (most often based on increased albuminuria,as indicated by a urinary albumin–creatinine ratio of 3mg/mmol or greater [?30mg/g])or a glomerular ?ltration rate (GFR)less than 60mL/min/1.73m 2for 3or more months. Traditionally,CKD is categorized into 5stages that are based on disease severity de?ned by GFR (3)(Table 1);stages 1to 3are considered to be early-stage CKD.People with early stages of the disease are typically asymptomatic,and the diagnosis is made by using laboratory tests or im-aging.In 2013,KDIGO revised CKD staging to consider both 5stages of GFR as well as 3categories of albuminuria to de?ne CKD severity (2). *This paper,written by Amir Qaseem,MD,PhD,MHA;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Donna E.Sweet,MD;Melissa Starkey,PhD;and Paul Shekelle,MD,PhD,was developed for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Individuals who served on the Clinical Guidelines Committee from initiation of the project until its approval were Paul Shekelle,MD,PhD (Chair );Roger Chou,MD;Molly Cooke,MD;Paul Dallas,MD;Thomas D.Denberg,MD,PhD;Nick Fitterman,MD;Mary Ann Forciea,MD;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Linda L.Humphrey,MD,MPH;Tanveer P.Mir,MD;Douglas K.Owens,MD,MS;Holger J.Schu ¨nemann,MD,PhD;Donna E.Sweet,MD;and Timothy Wilt,MD,MPH.Approved by the ACP Board of Regents on 17November 2012. See also: Print Summary for Patients.......................I-28Web-Only CME quiz
下肢深静脉血栓的正规治疗方案 沃德医疗中心首席血管专家强访谈录记者：教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问教授，怎么会出现这种情况呢？
强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢？强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿
?继续教育?美国外科住院医师培养简介 顾晋 刘玉村 由美国中华医学基金会(China medical board,C M B)资助的北京医科大学医学教育考察团于1999年10月对美国多所大学医学院进行了为期3个月的考察,对较有代表性的哥伦比亚大学内外科学院(C olumbia University C ollege of Physicians&Surgeons)有了较为深刻的了解。作为外科医师,仅对外科住院医师的培养及外科各专业设置情况作一介绍。 美国医学教育制度及医学生 毕业后的职业选择 在美国,几乎所有正规医学院的报考者必须己经完成普通高等教育的本科4年学习。经过严格考试被录取的考生需再花4年时间完成医学院的教育。第1,2年学习医学基础理论;第3年开始进入临床阶段学习;到第4年的医学生主要进行各科临床实习。学生要根据自己的特点、能力、兴趣选择专科实习,此时的医学生就开始考虑毕业后的工作选择并寻找毕业后作住院医师的用人单位。由于每年各医院及大学所能提供外科住院医师的位置相当有限,特别是有名的医学中心。因此,立志成为外科医师的学生将面临激烈的竞争。每年10月,美国国家住院医师选拔计划(national resi2 dent match program,NRMP)要公布全美各地各大医院及医学中心该年度所接受住院医的科室及名额。学生应向NRMP提出申请,然后再经过用人部门的严格考试和面试后确定下一年度准备接受的新住院医师的名单。 外科住院医师的培训 一、住院医师的轮转计划 作者单位:100036北京医科大学临床肿瘤学院外科(顾晋);北京医科大学第一临床学院外科(刘玉村) 医学院毕业生已经取得外科住院医 师资格后,开始他们为期五年的培训计 划。医学院毕业后的第1年住院医师称 为Intern,第2年的住院医师称为Junior resident,第3、4年的住院医师称为Senior resident,到第5年则为住院总医师(Chief resident)。这个阶段是住院医师的最后1 年的训练。 二、各年住院医师的职责 美国外科职业手册(the surgical ca2 reer handbook)中对外科医师的职责做了 较详细的规定:“当你作为一个外科医 师,就意味着你是整个医疗过程的主体, 意味着你必须提供给患者所需要的一 切:术前诊断、术中操作、术后随访及治 疗”。 1.住院医师的监督制度:正在接受 住院医师培训的医师,必须接受上级医 师的监督。尽管高年住院医师已经具备 了一定的临床经验,也必须接受主治医 师(attending surgeon)的监督,强调逐级监 督的责任制度。对患者的管理最主要的 是主治医师负责。主治医师根据每个住 院医师的能力、知识水平与技术熟练程 度安排适合的临床工作。 2.普通外科的训练(第1、2年):普 通外科的训练是外科住院医师培训的基 础。头2年训练主要是外科基本技能, 直接接受主治医师的指导。第1年的住 院医师必须经过几个月在普外科轮转, 规定的轮转科室应包括:消化内窥镜室、 烧伤科、普外门诊和器官移植科。第1、 2年的住院医师比较重点强调外科患者 的病史采集、体格检查、基本手术的手术 前术后处理、基本手术操作及外科适应 证的选择。在急诊外科轮转应学习休克 的治疗、常见骨折的处理、伤口缝合、外 科抗生素的使用、输血的适应证等。在 第1、2年的住院医师培训阶段,在有经 验的主治医师的指导下完成较简单的手 术。住院医师应每天参加查房,并学习 如何正确地与患者接触;在各级查房中, 汇报病史、讲述并分析X线片及CT检 查以及化验结果、提出可能的诊断和治 疗意见。 3.高年住院医师培训:第3年住院 医师重点要进行外科如胸科、骨科、泌尿 科等各专业的训练,他们在选择的专业 领域里进行专科技术培养。第3年住院 医师的责任比普通外科住院医师范围有 所扩大,要负责住院患者,门诊患者和急 诊患者的管理,并且负责院内会诊。在 有经验的主治医师的指导下完成手术。 同时也协助指导低年住院医师,并担任 医学院3年级的课程教学工作。 4.第4年住院医师:参加更多的手 术,指导初年住院医师和临床教学工作。 可以相对独立地管理患者,特别是住院 患者和重症监护患者,有些可以有机会 进行专业化的训练,包括激光治疗、腹腔 镜和纤维内窥镜的操作。 5.科学研究:所有的医师培训中心 均有实验研究的内容。根据计划,住院 医师在挑选培养计划时就已经确定了他 的科研题目,所选的研究课题可以是临 床的应用,也可以是基础理论的研究。 住院医师可以参加整个课题组的研究, 或单独完成独立的研究课题。 6.住院总医师(第5年):住院总医 师是住院医师培训的最后1年,他可以 在这1年里独立地完成主要的外科手 术,并对患者术前及术后观察和处理负 责。组织外科查房和各科间的联合查 房。此外,还要担任医学生的教学工作 并指导低年住院医师工作。 外科各专业亚科的设置 在经过5年的外科基本训练的住院 医师在第6年开始面临着又一个选择, 即外科专业的选择。5年的外科基本训 练使他们具备了外科专业的基础知识和 基本技能,可以进一步接受专科训练。