公共卫生慢病管理技术指导手册

公共卫生慢病管理技术指导手册

为规范指导基层医疗机构开展慢性非传染性疾病管理工作，不断提升服务质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，结合我县实际，特制定《古蔺县慢性非传染性疾病管理技术指导手册》（以下简称《手册》），以帮助乡（镇）公卫人员在指导基层时使用。

本《手册》着重从以下三个方面指导基层开展工作：

一、掌握基本情况

二、建立工作机制

三、提高服务能力

公卫人员须熟悉《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的服务内容、服务流程、服务要求、指标任务等，掌握必备的知识和技能，能正确评价和指导乡村医生开展慢病管理工作。

一、掌握基本情况

（一）基础数据

1、掌握基本数据，建立统计表格

（1）、掌握户籍百岁人口数表，了解户籍人口分布情况。

（2）建立分村人口数表，了解重点人群分村分布情况。

注：本表根据统计的分村人口数，0-6岁人口数根据计免和妇幼的数据填报，其他重点人群人口数根据百岁人口数表人口比例计算。

（3）、建立分村任务数表，分解各项工作任务。

注：此表每年根据基妇股任务文件要求，分解各项任务到村级，让村医生了解年度目标任务。

（4）、建立分村建档数表，掌握已建档数据。

注：卫生院居民健康档案管理人员负责清理档案数据，每月3日前分村统计报慢病管理人员，慢病管理人员以此作为填报慢病月报表的数据依据。

表1-4作为乡镇慢病管理的基本数据信息来源，要求乡镇卫生院做到资料齐全，数据准确，台账清楚，来源可靠。

（二）基础设备

1、乡镇卫生院建立慢病管理相关物资台账，准确掌握本乡镇慢病管理的能力。

注：此表由乡镇卫生院慢病管理人员负责调查填写，乡镇卫生院盖章保存，每年1月底之前上报一份到县疾控中心地慢科。

2、建立村卫生室设备、物资统计表，掌握村卫生室的服务能力。

二、建立工作机制

一、明确工作责任，落实考核方案

乡镇卫生院应制定年度工作实施方案（文号：），明确各项工作乡村两级的责任人员、年度工作目标任务及主要工作内容；制定考核方案（文号：），明确考核内容、考核细则及资金使用计划。

注：本表由乡镇卫生院慢病管理人员于每年3月1日之前上报，作为疾控中心开展培训的依据。

二、慢病筛查机制

（一）、建立35岁以上居民首诊测血压、血糖制度

因我县慢病筛查机制基本未落实，导致慢病病例的建档管理率较低，加上历年筛查工作落实不到位。所以要求各乡镇将慢病的筛查与临床工作相结合。做到35岁以上首次就诊的居民在门诊、住院治疗过程中由临床医生负责测量血糖、血压。对于已经测量血压血糖值的，乡镇卫生院要在门诊、住院日志中登记相应的数值，村卫生室要在门诊日志上做好登记。

（二）、建立高危人群登记复查制度

在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例，凡满足收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg的属于高血压的高危人群，转抄高血压高危人群管理登记本，掌握其他高危因素，每半年为其复查一次血压。复查血压值若正常，建议每年复查一次。复查值若收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压，若高于正常，进一步确诊为高血压病例则纳入慢病管理。

在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例，凡满足有糖耐量减低（负荷

后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）史者属于糖尿病的高危人群，转抄糖尿病高危人群管理登记本，掌握其他高危因素，每年为其复查一次血糖。复查空腹血糖值若正常，建议每年复查一次。空腹血糖值若≥7.0mmol/L，去除可能引起血糖升高的原因，进一步确诊为2型糖尿病病例则纳入慢病管理。

（三）、建立”医防”结合机制

因我县慢病管理人员普遍存在工作时间短、专业不对口、无技术资质等问题，村医生慢病相关知识缺乏，为提高诊断的准确性和治疗的规范性。要求各乡镇卫生院将慢病的筛查、诊断、治疗、用药处方的开具及死亡医学证明书的开具分解给有资质的临床医生，规范慢病病人的用药指导。将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。

（四）、建立转诊、追踪、动态随访机制。

1、对于乡村两级高血压筛查过程中发现有收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急

情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊；

2、对于糖尿病筛查过程中如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于以上情况，村级要及时转诊到乡级，乡级在处理后无好转的情况下转诊到县级，并为病人出具转诊单，转诊单位2周内随访转诊结果。

3、对于在医院门诊筛查出收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的病例，或随机血糖≥11.1mmol/L的病例，要有公卫人员及时通知村医生，让村医生主动上门为其复查血压及空腹血糖并做好记录，将血压、空腹血糖值及时报告乡镇慢病管理人员，以便进一步的确诊和排除。

三、提高服务能力

（一）、慢病的诊断、评估、分类、处臵

1、血压的测定

使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。规范血压测量操作程序和如实记录血压数值。测压前被测者至少安静休息5min ,被测者取坐位,测压时安静、不讲话、肢体放松。袖带大小合适,紧缚上臂,袖带与心脏处同一水平。听诊以柯氏音第Ⅰ音为收缩压,以柯氏音第Ⅴ音(消失音) 为舒张压。两次血压测量间隔时间1～2min 。使用水银柱血压计测量,则血

压读数取偶数,读数精确到2 mmHg ,避免尾数“0”偏好。使用上臂式电子血压计测量时,以显示的血压读数为准。

2、高血压的诊断

在未用抗高血压药的情况下,非同日3 次测量,收缩压≥140 mmHg 和(或) 舒张压≥90 mmHg ,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,目前正在服用抗

高血压药, 血压虽低于140/ 90 mmHg , 也应诊断为高血压。

3、排除继发性高血压

《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定的管理对象为原发性高血压病例。

常见继发性高血压有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬

细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高

血压等。

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院进一步检

查确诊:发病年龄< 30 岁;重度高血压(高血压3 级以上) ;血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;夜尿增多,血尿、泡沫尿或

有肾脏疾病史;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20 mmHg 以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;长期口服避孕药者;降压效果差,不

易控制。

4、高血压的评估

18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表1，血压水平决定选择

什么样的个体化处理方案。

根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危3 层，评估患者的预后。见表2、3。

5、高血压的分类

根据患者就诊、治疗的情况和血压值水平，将患者分成2大类，6小类。见表4.

6、高血压的处理

根据高血压的分类进行处理。详见表5.

7、血糖的测定

检测静脉血浆血糖比检测毛细血管血血糖检测更能反映目标人群的血糖水平。空腹血糖是指被检测居民8-14小时无任何热量摄入的情况下所测的血糖水平。随机血糖是指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖水平。OGTT2小时血糖是指口服75g葡萄糖负荷2小时的血糖水平。建议不使用随机血糖，不提倡餐后2小时血糖，推行规范的空腹血浆血糖和OGTT2小时血糖测定。

测定血糖之前详细询问目标人群的饮食情况，特别是糖类、淀粉类食物的摄入情况；详细询问目标人群的心理、身体健康状况，了解目标人群是否处于患病的急性期、心理应激状态、感染期等情况；存在以上情况，要在排除以后重新测定。

8、糖尿病的定义与诊断标准

糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。

表1：糖尿病的诊断标准

因大部分糖尿病病人症状不一定典型，所以要求作出诊断时尽量使用空腹血糖和OGTT2小时血糖较为合适。

9、糖尿病的分型

《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定的管理对象为2型糖尿病病例。纳入慢病管理之前要注意1型和2型糖尿病病例的区别，排除1型糖尿病病例。

根据WHO1999年的标准，将糖尿病分为以下三型。

注：

单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。现将1型和2型糖尿病病例的鉴别要点汇总如下.

10、糖尿病的评估

对首诊病人、体检群众，要按照以下步骤开展评估。

11、糖尿病的分类

根据病人的诊疗情况和血糖水平进行分类。详见表5.

12、糖尿病的处理

根据糖尿病的分类进行处理。详见表6.

（二）、慢病的生活指导

生活方式指导（以高血压为例）

作用：A、有效降低血压 2--10 mmHg ，B、减少抗高血压药物的使用量，C、最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果，D、降低其它心血管危险因素。

(三)、慢病的药物治疗

1、高血压的药物治疗

2、糖尿病的药物治疗

体重正常的2型糖尿病患者使用单一口服药物治疗。参考治疗方案见表9。

肥胖或超重的2型糖尿病患者，单一口服药物治疗。参考治疗方案见表10。

经过饮食控制、运动或单独使用1类药物治疗不满意的患者应联合用药。

第一类（Ⅰ）：磺脲类：格列齐特、格列本脲。。

第二类（Ⅱ）：二甲双胍

第三类（Ⅲ）：糖苷酶抑制剂：付格列波糖、阿卡波糖

第四类（Ⅳ）：格列酮类：罗格列酮、比格列酮等

第五类（Ⅴ）：格列奈类：瑞格列奈、那格列奈

联合治疗方案见表11.

两种药物联合治疗仍不能满意控制的，建议转上级医院进一步治疗，在上级医院医生的指导下进行管理。

（四）、主要检验指标异常提示

1、血红蛋白

正常参值:成年男性：120～160g/L，成年女性：110～150g/L

儿童：110～160g/L

红细胞和血红蛋白病理性增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形，如紫绀型先天性心脏病、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等。

红细胞和血红蛋白减少所致的贫血:一般成年男性血红蛋白<120g/L,成年女性血红蛋白<110g/L为贫血。根据血红蛋白减低的程度贫血可分为四级。轻度：血红蛋白>90g/L、中度：血红蛋白90～60g/L、重度：血红蛋白60～30g/L、极度：血红蛋白<30g/L。

2、白细胞

正常值范围：成人为（4.0-10.0）×10^9个/L，

白细胞病理性增高：往往意味着患者各身体器官和组织的急性或慢性的感染、炎症、组织损伤等情况，白细胞升高最严重的问题是造血系统的恶性肿瘤，也就是白血病，其白细胞常会明显升高，其升高幅度可以是正常人的数倍或数十倍以上。

白细胞降低：长期接触放射线、各种理化因素导致的中毒、肿瘤的化疗和放疗、再生障碍性贫血、造血功能障碍等都会导致白细胞特别是中性粒细胞减少，应该注意的是，当白细胞数量明显减少，特别是中性粒细胞低于1.0×10^9/L时，非常容易发生感染、反复感染，且疾病治愈较为缓慢，甚至可

以引发败血症.

3、血小板

血小板正常值：（100到300）×10^9个/L.

（1）．血小板增多：当血小板计数>400×10^9/L时即为血小板增多，原发性血小板增多常见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症等；

（2）．血小板减少：当血小板计数<100×10^9/L即为血小板减少，常见于血小板生成障碍，如再生障碍性贫血，急性白血病，急性放射病等。

4、尿蛋白

判断的标准：24小时尿蛋白定量的正常参考值为10～150毫克。若在150～500毫克，为微量蛋白尿，>500毫克为临床蛋白尿。微量蛋白尿提示糖尿病肾病早期，需长期控制血糖，对逆转或延缓肾病和视网膜病变的发生发展有一定意义。

5、尿糖

正常人尿糖甚少，一般方法测不出来，所以正常人尿糖应该阴性，或者说尿中应该没有糖。在正常人，只有当血糖超过160～180mg/dl时，糖才能较多地从尿中排出，形成尿糖。见于糖尿病,甲状腺机能亢进,肾上腺皮质机能亢进,慢性肝脏病等

6、尿酮体

定性试验：阴性

临床意义

（1）糖尿病酮症酸中毒：由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引

起酮症。

（2）非糖尿病性酮症者：如感染性疾病肺炎、伤寒、败血症、结核等发热期，严重腹泻、呕吐、饥饿、禁食过久、全身麻酸后等均可出现酮尿，此种情况相当常见。

（3）服用双胍类九糖药：如降糖灵等由于药物有抑制细胞呼吸的作用，可出现血糖已降，但酮尿阳性的现象。

7、尿潜血

正常是阴性。尿潜血阳性表示尿液中有红细胞，但不是肉眼血尿，而是通过检验手段发现红细胞。一般出现尿潜血要考虑肾脏的问题或者是尿路感染引起的。归因于下列三项原因，一是炎症，一是结石，再则是肿瘤。

8、空腹血糖

A、正常人的空腹血糖值为3.89～6.1mmol/L；

B、空腹血糖受损；服糖后2小时血糖大于6.1mmol/L而小于7.0mmol/L。空腹血糖受损也是从正常过渡到糖尿病的一个过渡阶段，有1/3在几年后发展成糖尿病，有1/3维持不变，另外1/3转为正常。在这阶段，患者如果注意饮食疗法和运动疗法（也许还可加一些口服降糖药）的话，血糖有可能逐渐变为正常。否则的话，也有可能发展成为糖尿病

C、如血糖低于3.9mmol/L，临床产生相应的症状称为“低血糖”。

9、尿微量白蛋白(mAlb)

参考值：0．49～2.05mg/mmol〃Cr或4．28—18．14mg/g〃Cr。尿微量白蛋白测定是一种灵敏、简便、快速的测定方法，易于在常规实验室中广泛应用，对早期肾损害的诊断远远优于常规定性或半定量试验

尿微量白蛋白的临床意义

微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早期的临床证据。出现微量白蛋白尿的2型糖尿病患者具有发展为严重肾脏并发症的高风险，一旦由微量白蛋白尿发展为蛋白尿，肾功能的进一步降低将是不可避免的。因此,2型糖尿病中，尿白蛋白量为死亡的危险因子。随着尿白蛋白浓度的增加，患者存活率下降，2型糖尿病防止肾病进展的主要策略包括：有效控制血压，肾素血管紧张素系统阻滞剂已证明有明显益处，同时控制血糖，低蛋白饮食。

10、血清谷丙转氨酶( ALT，肝功能的一种，即“谷丙转氨酶”，旧称“GPT”)

谷丙转氨酶的正常参考值为0～45U/L

GPT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。明显升高见于急性病毒性肝炎，中度升高见于慢性肝炎、肝硬化活动期、肝癌、肝脓肿，心梗、心肌炎、心衰等也可轻度升高。

11、血清谷草转氨酶

谷草转氨酶的正常参考值为0～40U/L（单位每升）。

谷草转氨酶是肝功能检查中的一项重要指标，高了说明肝脏在损坏。各种病毒性肝炎、肝硬变，肝脓肿、肝结核、肝癌、脂肪肝、酒精肝等，均可引起不同程度的转氨酶升高。但是也不一定是肝脏引起的，有些药物和疾病也会引起转氨酶高。如心肌梗塞、胸膜炎、肾炎均可引起谷草转氨酶升高。

12、总胆红素(TBIL或STB)

参考值：3.4～17.1μmol/L。总胆红素升高就是人们常说的黄疸。一般来说小于34μmol/L的黄疸，视诊不易察出，称为隐性黄疸；34～170μmol/L 为轻度黄疸；170～340μmol/L为中度黄疸；>340μmol/L为高度黄疸

胆红素增高见于：

（1）肝脏疾患：急性黄疸型肝炎、急性黄色肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。

（2）肝外的疾病：溶血型黄疸、血型不合的输血反应、新生儿黄疸、胆石症等。

总胆红素偏低的原因：总胆红素偏低的原因有可能是因为缺铁性贫血，缺铁性贫血是由于体内缺少铁质而影响血红蛋白合成所引起的贫血。

13、血清肌酐

一般来说血肌酐正常值标准为：44-133umol/L.

血肌酐超过133umol/L以上为炎症损伤期，186umol/L为肾功能损伤期，451umol/L为肾功能衰竭期，血肌酐值超过707umol/L表示已到晚期(尿毒症)。

14、血尿素氮 (BUN) ---肾功能主要指标之一

正常指标为：2.86－7.14mmol/L。

血尿素氮增高:各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变均可使。多肾外因素也可引起血尿素氮升高，如能排除肾外因素，BUN超过9mmol/L为氮质血症期，BUN为21.4mmol/L(60mg/d1)即为尿毒症诊断指标之一。

15、总胆固醇

人群总胆固醇水平主要取决于遗传因素和生活方式。国内外专家推荐成人理想胆固醇值为<5.2mmol/L。正常范围：血清总胆固醇 3.5--6.1 mmol/L 增多：见于高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功

能减退、胆总管阻塞、高血压（部分），以及摄入维生素A、维生素D、口服避孕药等药物。

减少：见于低脂蛋白血症、贫血、败血症、甲状腺功能亢进、肝病、严重感染、营养不良、肺结核和晚期癌症等。

16、甘油三酯（TG）

是人体内含量最多的脂类，在脂肪组织中贮存。不同阶段的人群，其甘油三酯在体内的含量是不一样的；其甘油三酯的正常参考值[1]为：儿童

高脂血症：成年人空腹血清总胆固醇超过5.72毫摩尔/升，甘油三酯超过1.70毫摩尔/升。总胆固醇在5.2～5.7毫摩尔/升者称为边缘性升高高甘油三酯血症：tg>4.5mmol/l(>400mg/dl）

甘油三酯升高可见于以下疾病：高血压、脑血管病、冠心病、糖尿病、肥胖与高脂蛋白血症，常有家庭性集聚现象。

通常，对于仅血甘油三酯含量增高，而胆固醇含量正常的患者，应改变饮食结构，控制体重。另外还要戒烟，限制饮酒，适当参加体力活动或运动。运动和体力活动可以使甘油三酯水平明显下降

血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL）

胆固醇主要分成两类，高密度胆固醇（HDL）与低密度胆固醇（LDL），HDL 被称为好的胆固醇，因为它在血液中流通性较活泼，把胆固醇由器官细胞输送到肝脏，再将它代谢或排泄，并且会把累积在血管壁的坏的胆固醇也一并溶解带走。而LDL又称为是坏的胆固醇，较粘稠，流动率慢，而且它由肝脏到器官细胞时，会沿路累积粘在血管壁，是导致动脉硬化的主要原因。

慢性疾病管理系统

慢性疾病管理系统 概述 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 基本介绍 疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。 疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。 除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。 主要功能 社区诊疗协作网络 “双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。 一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢性病患者就近获得良好的医疗服务和保健指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。 电子病历

慢性病管理制度

慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

慢病管理系统需求分析

慢病管理系统的设计与实现 摘要 正当世界经济逐步从1997～1999年的亚洲与俄罗斯危机中恢复过来之时，“911”事件发生了，使世界经济增长又一次减速、放缓。但是，由于新技术的推动以及世界各地所呈现的不断改进的基本服务，使得世界医疗器械市场依然保持着较快增长。大型数字医疗设备，包括CT、MRI、X-Ray、Ultrasound、PET、SPECT以及它们的辅助系统PACS、3D等，作为医疗器械市场重要的组成部分，其发展尤为迅速，这主要归因于20世纪末、本世纪初医学影像技术的数字化、网络化的快速发展。目前，医院管理的信息化、数字化、网络化，医疗设备的数字化，远程医学普及推广应用，已经成为衡量医院管理的重要指标之一。 关键词：需求分析；医院管理；数字化医疗；慢性病

Starting Abstract 英文摘要 Abstract As the world economy gradually from 1997 ～1999 asian crisis and russia to recover, the "911" incident, the world economic growth slows down, again. however, due to new technologies and the world to a continued improvement of basic services, medical instruments of the world market is still maintained relatively fast growth. Large numbers of medical equipment, including CT、MRI、X -Ray、Ultrasound、PET、SPECT and their auxiliary system PACS、 3D, as the medical instrument market important part of its development is particularly rapidly, it is mainly attributed to the 20th century, the medical images of digitalization and networking technology has developed rapidly. At present, the hospital management of information to the digitalization and networking, digital equipment; medical, education to promote applied remote medicine, has become a measure of the important indicators of the hospital management. Key Words: Needs analysis；Hospital management；Digital medical；Chronic

2015年慢性病管理工作职责、存在问题及整改措施

慢性病管理工作职责 负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。 （一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的基本情况。 （二）开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。 （三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压15%、糖尿病7%）变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、糖尿病等慢性病患者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方，根据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。 （四）脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析（重点是报告和开展漏报调查），于每月5日前报市疾控。 （五）督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者转诊，到医院进一步治疗。

（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治。 （七）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。切实做好随访、体检、长期用药的规范书写并录入电脑。加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。

慢性病管理系统建设方案

慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。

二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息 ?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录

健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。

自动化短信提醒 随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。 详实的体检信息管理 患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。

慢性病管理制度

慢性病管理制度 1、设专（兼)职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。 ４、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ６、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组,如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。

慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围:高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 ３、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。 ? 健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划,定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 ４、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。

《慢性病预防控制工作规范》复习题

《慢性病预防控制工作规范》复习题 一.单选题 1.2011年3月，制定《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》的单位是( ) A.国务院 B.卫生部疾病预防控制局 C.中国疾病预防控制中心 D.中国疾病预防控制中心慢病中心 2.2011年3月版《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》要求，地市级疾控机构至少应配置多少名专业技术人员从事慢性病防控工作( ) A.3 B.4 C.5 D.6 3.2011年3月版《全国慢性病预防控制工作规范试行》要求，县级疾控机构至少应配置多少名专业技术人员从事慢性病防控工作( ) A.3 B.4 C.5 D.6 4.2011年3月版《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》是重点围绕严重危害我国人民健康的哪类疾病防控工作而制定的( ) A.心脑血管疾病和糖尿病 B.恶性肿瘤 C.慢性呼吸系统疾病 D.以上都是 5.《规范》要求承担高血压.糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作的机构是( )

A.二甲及以上医院 B.基层医疗卫生机构 C.疾病预防控制中心 D.专病防治机构 6.《规范》要求承担慢性病高危人群的发现.登记.干预指导和管理工作的机构是( ) A.基层医疗卫生机构 B.二甲及以上医院 C.疾病预防控制中心 D.专病防治机构 7、《规范》要求建立居民健康档案，实行动态管理，是下列哪个机构的主要工作职责( ) A.疾病预防控制中心 B.二甲及以上医院 C.基层医疗卫生机构 D.专病防治机构 8.《规范》要求，承担慢性病及其危险因素监测与调查工作，定期发布信息，预测我国慢性病发病和死亡.疾病负担.危险因素流行和发展趋势的机构是( ) A.卫生行政部门 B.疾控机构 C.基层医疗卫生机构 D.医院 9.《规范》要求，承担建立国家专病人群监测和随访信息系统，定期发布信息，预测我国专病发病和死亡.疾病负担.危险因素流行和发展趋势的机构是( ) A.疾控机构 B.基层医疗卫生机构 C.专病防治机构 D.医院 10.慢性病临床预防性服务包括( ) A.超重和肥胖筛查 B.血压测定 C.血糖测定 D.以上都包括 11.属于慢性病高危人群干预内容的是( ) A.合理膳食与戒烟限酒 B.缓解心理压力 C.适当锻炼身体

慢性病管理系统建设方案详细

慢性病管理系统方案 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 II / 「備輩1 「催擾教目］ 病情 J*. V 用茕 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段; 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。

慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下容： 工■ 卫土手势洁前“ 问问 圈12 个人基本信息 实验室检查信息 体格检查信息 影像学检查信息 诊断信息 治疗信息临床随访记录 健康评价

先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。

慢病管理商业模式深入分析报告

慢病管理商业模式深入分析 【摘要】2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%。慢病管理不仅成为医疗卫生领域内需要关注的热点，而且已经成为一个亟待正视和重视的社会问题。然而我们的医疗卫生体系还习惯于应付急性病的治疗，我们的医保体系还没有准备好对慢性病管理的支付，我们需要包括医疗技术、支付体系、商业模式等一系列的创新，才能够应对慢病管理带来的挑战。本篇将在总结我国慢病管理现状和商业实践探索的基础上，介绍国内外在慢病管理上的创新做法，供关心这一领域的专家和从业人员参考。 一、慢病管理的概况和管理体系 1.1 我国慢病管理面临的形势严峻 根据国家卫计委的统计，我国慢性病发病率近年呈现快速上升的趋势。2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占总死亡的79.4%。随之而来的是医疗费用支出的增长，2014年全国卫生总费用达35312亿元，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%，慢病导致的医疗费用占比之

高不容小觑。目前中国65周岁以上老人人数约为1.4亿人，老龄化比例逐年提高，潜在慢病人群基数势必继续扩大，社会将面临日益严重的慢病挑战。 1.2 慢病管理的概念和内涵 慢性疾病包括慢性非传染性疾病(如心脑血管病、糖尿病、慢性肺炎等)和慢性 传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等)，目前在各种政策规定和实验研究中，慢 病的管理对象是“慢性非传染性疾病”，因此本文也将重点对慢性非传染性疾病 进行研究。 世界卫生组织公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺 病四类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因，因此这四类疾病也应当成为 我们关注的要点以及慢病管理和防治的重点。 慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指组织慢病专业医生、 药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医 药费用的一种科学管理模式。

公共卫生慢病管理技术指导手册

公共卫生慢病管理技术指导手册 为规范指导基层医疗机构开展慢性非传染性疾病管理工作，不断提升服务质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，结合我县实际，特制定《古蔺县慢性非传染性疾病管理技术指导手册》（以下简称《手册》），以帮助乡（镇）公卫人员在指导基层时使用。 本《手册》着重从以下三个方面指导基层开展工作： 一、掌握基本情况 二、建立工作机制 三、提高服务能力 公卫人员须熟悉《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的服务内容、服务流程、服务要求、指标任务等，掌握必备的知识和技能，能正确评价和指导乡村医生开展慢病管理工作。 一、掌握基本情况 （一）基础数据 1、掌握基本数据，建立统计表格 （1）、掌握户籍百岁人口数表，了解户籍人口分布情况。

（2）建立分村人口数表，了解重点人群分村分布情况。 注：本表根据统计的分村人口数，0-6岁人口数根据计免和妇幼的数据填报，其他重点人群人口数根据百岁人口数表人口比例计算。 （3）、建立分村任务数表，分解各项工作任务。

注：此表每年根据基妇股任务文件要求，分解各项任务到村级，让村医生了解年度目标任务。 （4）、建立分村建档数表，掌握已建档数据。 注：卫生院居民健康档案管理人员负责清理档案数据，每月3日前分村统计报慢病管理人员，慢病管理人员以此作为填报慢病月报表的数据依据。 表1-4作为乡镇慢病管理的基本数据信息来源，要求乡镇卫生院做到资料齐全，数据准确，台账清楚，来源可靠。 （二）基础设备 1、乡镇卫生院建立慢病管理相关物资台账，准确掌握本乡镇慢病管理的能力。

注：此表由乡镇卫生院慢病管理人员负责调查填写，乡镇卫生院盖章保存，每年1月底之前上报一份到县疾控中心地慢科。 2、建立村卫生室设备、物资统计表，掌握村卫生室的服务能力。 二、建立工作机制 一、明确工作责任，落实考核方案 乡镇卫生院应制定年度工作实施方案（文号：），明确各项工作乡村两级的责任人员、年度工作目标任务及主要工作内容；制定考核方案（文号：），明确考核内容、考核细则及资金使用计划。

慢病智能管理系统方案

慢性病管理系统 1.健康数据中心 建设慢病健康管理平台数据中心，对接居民电子健康档案信息化系统、HIS 业务系统，包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，实现监测数据的复用和共享，实现互联互通。 数据中心服务器采用负载均衡、热备份等技术，数据存储采用NAS存储技术，安装无线网络生理参数监测系统及慢病智慧健康管理平台软件，并建立异地灾备中心，使之满足覆盖全区高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者服务需求，实现24小时跟踪管理、不间断运行、数据通信、海量数据存储和数据安全的要求。 2.慢性病管理功能 基于人工智能技术，搭建慢性病综合管理平台，实现: 1.慢病的分级、分层及危险等级的警示； 2.自动编制慢病随访计划； 3.依据指南要求，推荐相应的跟踪方案； 4.依据指南和相关治疗药品的特性，给出针对性的禁忌或危险性警示； 5.依据慢病的趋势性分析和可能并发疾病的监测，给出预防措施； 6.借助自动化的管理手段，提升基层医生的工作能力。 具体功能包含如下： ?健康档案: 患者管理：患者列表、查询、导入导出、管理状态、特征标签 体检报告：支持体检数据采集、上传、添加，支持对体检项目和异常情况的自动解释分析，支持历年体检数据对比。 调查问卷：支持健康问卷的录入、导入。 诊疗记录：支持采集、记录服务对象就医、住院、用药、检查等情况。支持基层医疗国际分类（ICPC）及SOAP模式. 基本体征：支持检测设备自动记录分析服务对象日常自我检查的健康数据，如体重、血压等。 ?健康评估：

慢病风险评估：通过问卷、病历、设备等多种方式采集的数据，自动评估常见慢性病患病风险。 生活方式评估：从饮食、运动、心理等方面对生活方式作出个性化评估。 心理评估：能运用标准心里量表如Scl_90，从抑郁、焦虑、社会适应等方面初步评估客户心理状况，筛查出可疑的心理障碍对象。 中医体质辨识：支持中医九种体质的辨识评估及指导。 汇总分析：结合全身体检结果，汇总展示整体健康状况。 汇总指导：针对本次体检的主要健康问题进行就诊或检查方面的建议。 健康报告：自动生成、浏览、打印个人用户健康报告，多维度展示各项指标情况。 ?健康管理： 分级分层：管理慢病属性、种类 管理方案：慢病管理包括目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。可复用方案模板。 干预计划：能根据管理对象的跟踪方案，自动生成阶段性的监测随访任务，并适时提醒。 在线互动：管理对象登陆个人平台可与健康管理师及时互动沟通，支持离线留言等网络常规功能。 ?健康管理报告： 查看档案：随时随地查看健康档案和管理方案。 健康数据：完整记录就医记录、检查检验、设备自测等数据，可由系统自动或医生进行分析和指导。 跟踪报告：对一段时间范围的跟踪计划和检验检测数据提供阶段性报告，显示健康概要、异常标识、各维度风险评估。支持完整、分科、项目进行横向纵向对比。 在线互动：支持与平台进行在线互动。 健康宣教：支持针对性的分发健康宣教或健康跟踪类的信息文章。 ?统计分析：

慢性病管理信息系统全解

基于WHO PE 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1. 系统介绍 系统是为了使 WHO PEN （ Package of Essential Non com muni cable Disease In terve nti ons for Primary Health Care in Low- Resource Setti ngs ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居 民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的 信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种 问题的现象而设计开发的基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系 统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特 点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持 续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的 实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差， 更好地促进项目 的实施和推广。 2. 系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、 适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大， 需要 进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于 扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的 分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重 要的命脉。 3. 系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基 于 WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于 WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解 WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组 织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户 由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称 CDC ）、乡 级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病 信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 区、市、县卫 生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室

慢性病管理信息系统.

基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1.系统介绍 系统是为了使WHO PEN （Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种问题的现象而设计开发的基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差，更好地促进项目的实施和推广。 2.系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大，需要进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重要的命脉。 3.系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基于WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称CDC ）、乡级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 宁夏卫生厅外 援办 区、市、县卫生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室

慢性病半年工作总结

篇一：2014年慢性病管理工作半年总结 2014年慢性病管理半年工作总结 在各领导的支持下淳溪卫生院加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2014年上半年总结如下： 一、高血压病防治管理 实行门诊高血压病登记制度，35岁以上居民首诊测血压率达到90%；本院继续建立《居民健康档案》的同时按照高血压规范管理要求，对高血压患者进行了随访评估、分类干预和健康体检，填写《高血压患者随访服务记录表》和《健康体检表》。至5月31日止共建立健康档案44624份，其中高血压患者健康管理5836 人，管理的高血压患者中，随访9854人次。二、糖尿病登记管理 2014年本院在建立《居民健康档案》的同时对糖尿病疾病建立专项档案，管理糖尿病病人1416 人，并对糖尿病患者进行随访评估、分类干预和健康体检，完成并填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》和《健康体检表》管理的糖尿病患者，对糖尿病病人随访 2325人次。 三、其它慢性病管理 2014年，已对脑卒中、冠心病、恶性肿瘤病人建立《居民健康档案》，列入慢性病专项管理，脑卒中管理 478人，冠心病管理47人，恶性肿瘤532人，规范管理321人，进一步加强随访管理。 四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作预防保健和健康教育是防治慢性病最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理，开展健康教育及宣传医疗保健知识，对慢病患者进行回访、跟踪，加强慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区。 1、开展辖区主要慢病的健康教育。今年上半年举办咨询、开展健康讲座30余次，受益居民1725人次。制作慢病防治健康教育板报2次。 2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”“5.31控烟宣传日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询145余人次，发放宣传资料250余份。篇二：2014年上半年慢性病工作小结 2014年武冈市法相岩社区卫生服务中心上半年 慢性病管理工作小结 按照《国家公共卫生服务管理规范》要求，对本辖区慢病管理对象进行规范管理服务： 一、辖区管理对象 1、高血压管理人数：1009人 2、糖尿病管理人数：311人 3、重性精神病管理人数：30人 二、完成工作情况（2014.01.01~2014.06.30） 1、高血压随访总人次：1350人 2、高血压评估人次：1172人 3、高血压健教人次：1350人 4、糖尿病随访人次：381人 5、糖尿病评估人次：303人 6、糖尿病健教人次：381人 7、重性精神病随访人次：39人 8、重性精神病评估人次：39人 9、重性精神病健教人次：39人10、慢性病体检截止到现在共体检805人，体检任在 继续。

金唐公司慢病管理系统

金唐公司慢病管理系统 按中国CDC慢病管理业务信息技术规范修改需求 一、金唐公司慢病管理系统与CDC慢病管理业务信息技术规范差异： ?中国CDC慢病管理的主要业务功能包括六方面： 1、收集服务人群健康信息； 描述：收集人群健康信息； CDC：通过信息采集表收集人群健康信息；采集表见附件1； 金唐：通过门诊、体检、健康档案收集健康信息； 异同：CDC采集人群健康档案信息采集方式不一样，CDC对人群的采集表内容比较丰富，对人群行为评估提供了一定的基础；金唐人群采集方式多 种来源，对高危、慢病患者发现及时与准确，但缺少一些对行为因素 的评估数据；如膳食、饮酒、身体活动、吸烟在金唐中采集的数据也 有记录，但没有CDC中采集表数据详细； 2、识别高危人群和人群分类； 描述：人群分类信息收集的主要目的是为了识别慢病高危个体和患者，是慢病管理工作的重要环节，因此，收集的信息应简单、易测量和客观。 可以通过询问、测量和实验室检测进行收集。询问收集的主要信息应 包括个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查应包括身高、体 重、腰围和血压的测量；实验室检查应包括空腹血糖、血胆固醇和血 甘油三酯等。 异同：人群分类依据《慢病管理业务规范》中的人群分类及个人健康指标判断标准 3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估； 描述：通过询问、体格检查和实验室检查等方法收集管理对象的行为危险因素和生物危险因素有关信息，并作为评价的基础。

异同：金唐记录了人群的行为及生物危险因素，有些行为因素评估无法按CDC 的行为评估标准评估；因为采集的行为因素内容不全； 问题：在门诊、体检中如按CDC提供的采集表内容询问，可能影响现在的看病的业务流程效率； 4、个体化行为危险因素干预和患者管理； 描述：各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法，针对高危个体和高血压 患者的膳食、身体活动、限酒和戒烟指导方法。 异同：金唐在高危及慢病随访表中都有相应的危险因素干预，并有相应的行为危险因素建议；基本通过询问指导的方法干预；同时也记录了相应 的询问信息； 问题：在每次高危、慢病随访过程中是否都需要详细的记录行为危险因素内容，如记录的话则内容比较多，工作量则加大； 5、管理效果评价； 描述：根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价； CDC：膳食：根据管理对象个人膳食信息，评价其膳食摄入、膳食结构、能量摄入等情况。 饮酒：根据管理对象饮酒情况，评价其酒精摄入量和改善情况。 身体活动：根据管理对象身体活动信息，评价其身体活动水平改善情况。 吸烟：对吸烟的量、吸烟习惯，或戒烟情况进行评价； 生物指标：对管理对象体重、腰围、血压、血脂、血糖等生物指标的动 态变化情况进行评价。 高血压患者：根据随访信息对高血压患者危险因素控制、依从性和治疗 效果等进行评价。 金唐：金唐依据宁波市《关于加强慢性病社区综合防治工作的通知》、《2005年度高血压防治方案》中的随访标准执行，并提供了一系列的随访提醒、 通知等流程；慢病管理效果评估根据患者的全年血压控制评估结果， 结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理

慢性病管理制度【最新版】

慢性病管理制度 1、设专,兼,职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查,掌握慢性病的患病情况,建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动,举办慢性病防治知识讲座,发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病,高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病,患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理,跟踪随访,详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时,及时上报

公卫组,如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。 慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围,高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后,及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整,字迹要清楚,不漏项。 5、凡未按要求上报者,按年度考核细则的规定与考核挂钩,若隐瞒不报的,一经查实后严肃处理。

健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划,定期召开例会,开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识,倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座,解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍,宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。 B项支撑材料 1、专家、专科门诊工作制度 2、普通门诊出诊医师管理制度 3、预约服务须知 4、预约服务流程

慢病管理系统

慢病管理系统暨体检系统 项目规划设想 一、概述: 1、慢病一般所指六种疾病： 高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病。 必要的话可增加口腔和牙病监测。 2、慢病管理工作内容： ①自35岁起建立目标人群上述六种慢病的体检数据，首次建立个人档案。 ②每年定期体检，记录数据，并进行动态监测。 ③每次体检，若有异常，专家解读，并给出干预方案。 ④每年开展2-4次巡回慢病知识讲座及健康促进活动。 3、体检的主要内容： ①一般常规体检：生命指标、心肝脾肺肾功能评估、肿瘤标记物等。 ②特色基因检测：慢病倾向基因监测、慢病用药基因检测。 ③特色免疫系统功能评估：非特异性与特异免疫功能状态，体液和细胞免疫功能评估 4、慢病预测与必要的干预干预措施： ①高端客户专家解读分析，给予干预方案 ②必要的干预解决方案：干细胞+免疫细胞+中医药+心理疏导+饮食指导（部分产品） 二、体检内容与场地： 1、药店可进行的内容： 2、集中到体检中心可进行的内容： 三、大数据统一管理与专家解读模式

1、全国通过“药店模式”企业内部进行统一数据管理、评估、提醒、并督导每年的体检。 2、高端客户专家解读体检数据+专家指导下的干预（干细胞+免疫细胞+。。。。） 3、大数据可考虑加入国家老龄委慢病管理数据库？？ 四、自助可生产的体检与干预产品： 1、基因检测 2、糖尿病监测 3、免疫系统功能评估检测（体液+细胞免疫）？？ 4、一般生化检测？ 5、细胞治疗中心：干细胞+免疫细胞 五、高端体检中心建立的可行性： 1、地点选择： 北京、上海、广州/深圳 2、营业执照的必要条件： ①法人营业执照 ②符合医疗要求的房产（自有房产证或租赁合同） ③人员资质、可行性报告，设备清单，管理制度，环评资料。 ④以上条件应符合《体检机构基本标准》： 有明确的体检服务范围，并能完成基本体检项目 ⑤获得《医疗机构执业许可证》：省级以上卫生行政部门审批 ⑥开展的检验和体检项目应符合《医疗机构临床实验室管理办法》等等规定。 3、体检机构的基本标准： ①场地：建筑总面积≥1000m2,并符合设立医疗机构基本条件；独立检查室面积≥8m2, 检查区通道宽度≥2-2.5M；有明确的候检区和检查区，就餐区及污物处理等设施。 ②人员要求具备的基本条件： 医生：有注册的医师资格证书（内科或外科）、副主任医师以上职称，3-5年以上综合医院临床工作经验。体检中心至少2名以上上述标准的主检医师。

慢性管理系统

慢性疾病管理 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管 理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 慢性疾病管理系统简介 疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。 疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。 除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。 社区诊疗协作网络 “双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。 一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式

慢性病患者自我管理小组活动计划(模板)

慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《商州区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“陕西省慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2016年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。