南方医科大学
硕士学位论文
重组人凝血因子Ⅷ在中国血友病A患者的有效性及抑制物产生的
追踪观察
姓名：李文卿
申请学位级别：硕士
专业：内科学（血液病）
指导教师：孙竞
20080520
附件1 重组人凝血因子Ⅷ临床试验技术指导原则 目录 1前言 (2) 2适用范围 (3) 3概述 (3) 3.1 名词解释 (3) 3.2研究人群 (4) 3.3研究程序 (4) 3.4样本量 (5) 3.5 效价和抑制物检测 (5) 4 rhFⅧ注册/上市前临床试验 (6) 4.1 在≥12岁PTPs受试者中的研究 (6) 4.1.1 药代动力学研究 (6) 4.1.2 确证性临床试验 (7) 4.1.2.1 受试者选择 (7) 4.1.2.2 疗效评价 (8) 4.1.2.3 安全性评价 (10) 4.2 在<12岁PTPs受试者中的研究 (12) 4.3 在PUPs受试者中的研究 (13) 5 rhFⅧ制品的上市后临床试验 (14) 6 rhFⅧ制品生产工艺变更时的临床试验 (15) 7 风险管理计划 (16) 8 参考文献 (17) 附录一 (19) 附录二 (21) —1 —
重组人凝血因子Ⅷ临床试验技术指导原则 1前言 血友病A是一种由凝血因子Ⅷ（Coagulation Factor Ⅷ，F Ⅷ）缺乏而导致的出血性疾病，是X染色体连锁的隐性遗传性疾病，主要由凝血因子Ⅷ基因突变引起。 血友病A的临床表现主要为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。根据患者FⅧ活性水平可将血友病分为轻型（FⅧ水平：5—40 %）、中间型（FⅧ水平：1—5 %）和重型（FⅧ水平：<1 %）。轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生；重型患者自幼可有自发性出血（可发生于身体的任何部位）；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。 FⅧ替代治疗是目前血友病A的主要治疗手段，一般首选基因重组FⅧ或者病毒灭活的血源性FⅧ，在无法获得上述产品时可选用血浆冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。FⅧ替代治疗可分为按需治疗和预防性治疗。 本指导原则旨在为重组人凝血因子Ⅷ（Recombinant Human Coagulation Factor Ⅷ, rhFⅧ）用于治疗和预防血友病A患者申请上市许可、或已上市产品发生重要生产工艺变更需开展临床试验时提供建议。 —2 —
出凝血23.1血管性假性血友病因子抗原（VWF:Ag）含量测定（ELISA 法）（第四版） 出凝血23.2原理： 采用酶联免疫吸附双抗体夹心法原理定量测定凝血因子VIII相关抗原(VWF:Ag)水平。包被抗人VWF:Ag抗体与待测血浆中VWF:Ag 结合，加入酶标抗体后形成复合物，后者与底物作用呈现颜色反应。490nm处测得的A值与待测血浆VWF:Ag含量成正相关。 出凝血23.3标本处理： 患者处于休息状态下，采空腹静脉血（急诊病人除外）。采血者应技术熟练，“一针见血”，以防止组织损伤，使外源性凝血因子进入标本。最好不与其它实验一起采集而使血液停留在针管的时间延长。采完血后，将血液沿管壁缓缓注入试管，避免产生气泡；然后迅速将血液和抗凝剂轻轻颠倒混匀，避免用力震荡。 全血要在1小时内分离血浆。分离乏血小板血浆时，要在室温下3000rpm离心10分钟，室温下可存放4小时。全部试验不能在4小时内完成，应将乏血小板血浆分装在0.5～1.0ml的小试管中快速冷冻，储存于-20℃冰箱中。-20℃可保存3个月。冷冻过的标本可再次冷冻，不影响本实验结果的准确性。冷冻血浆融化时，应将盛冷冻血浆的容器置于37℃水浴中，并轻轻摇动，使其迅速融化。 出凝血23.４试剂：购于上海太阳生物技术公司。内含可拆式包被反应条：8孔×12；酶标抗体1瓶；标准血浆6支；底物OPD片剂6
片； 10×稀释液1瓶；20×洗涤液1瓶；底物缓冲液1瓶；终止液：1瓶 出凝血23.5 仪器： BIOTEK EL312e型全自动酶标分析仪 LRH-150型生化培养箱 出凝血23.6 方法： 1）试剂重建：浓稀释液用前置于37℃水浴15分钟,然后用蒸馏水作10倍稀释；浓洗涤液用前置于37℃水浴15分钟,然后用蒸馏水作20倍稀释；每支标准血浆用2ml稀释液准确复溶（稀释了20倍，设定此时VWF:Ag含量为200%），取200ul 用稀释液做5次倍比稀释，得到200%、100%、50%、25%、 12.5%、6.25%六个标准点；将待测血浆用稀释液作40倍稀释 （25ul待测血浆+975ul稀释液）。 2）加样：每孔加不同浓度标准血浆或待测稀释血浆100ul，空白对照孔加稀释液100ul，37℃孵育75分钟。 3）洗涤：弃取反应孔内液体，用洗涤液注满各孔，静置3秒钟，甩干，反复3次后拍干。 4）加酶标抗体：每孔加酶标抗体100ul，37℃孵育45分钟。 5）洗涤：弃取反应孔内液体，用洗涤液注满各孔，静置3秒钟，甩干，反复3次后拍干。 6）显色：临用前每片OPD用5ml底物缓冲液溶解。每孔加底物液100ul，37℃孵育10分钟。
核准日期：2012年08月16日 修改日期： 注射用重组人凝血因子Ⅷ说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 【药品名称】 通用名称：注射用重组人凝血因子Ⅷ 商品名：任捷? Xyntha? 英文名：Recombinant Coagulation Factor Ⅷ for Injection 汉语拼音：Zhusheyong Chongzu Ren Ningxueyinzi Ⅷ 【成份】 主要成份：重组人凝血因子Ⅷ 辅料：聚山梨酯80、蔗糖、L-组氨酸、二水合氯化钙、氯化钠等。 【性状】 白色饼状物，按标示量加入稀释液复溶后应为澄明液体，无可见不溶性微粒。 【适应症】 甲型血友病患者出血的控制和预防 本品适用于甲型血友病（先天性凝血因子Ⅷ缺乏）患者出血的控制和预防。 本品不含血管假性血友病因子，因此不适用于治疗血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）。 甲型血友病患者的手术预防 本品适用于甲型血友病患者的手术出血预防。 【规格】 250 IU/瓶、500 IU/瓶、1000 IU/瓶、2000 IU/瓶。 【用法用量】 用药剂量 本品应在有甲型血友病治疗经验的医师指导下使用。 本品的剂量和治疗持续时间取决于患者因子Ⅷ缺乏的严重程度、出血的部位与范围以及患者的临床状况。应根据患者的临床反应调整给药剂量。在大手术或危及生命的出血事件中，对此替代治
●在复溶操作中应采用无菌操作（即洁净和无菌）。 ●本品复溶和给药所用的所有物品应在开启其无菌包装后尽快使用，以减少在空气中不必要的 暴露。 注意：如输注时需要使用1瓶以上的本品，每瓶药物都应按下列使用说明进行复溶。应移除稀释液注射器，将接合器留在药瓶上，可另用1支一次性大容量无菌注射器，如路厄旋扣注射器（luer lock syringe）抽取每瓶内的复溶物。直到抽取下一瓶药物时，才应当把待抽取药物的稀释液注射器移除，并将大容量路厄旋扣注射器从上一瓶药物中取出插入待抽取药物瓶中。 复溶： 1.使本品瓶内冻干粉末和预装稀释液的注射器放置至室温。 2.移除小瓶上的塑料盖，露出胶塞的中央部分。 3.用酒精棉或使用其它消毒溶液擦拭药瓶顶部，自然晾干。消毒后，切勿用手触摸胶塞，也 防止胶塞触及任何物体。 4.揭开接合器的透明塑料包装保护套。但不要将接合器从包装内取出。 5.将药瓶放置在一个平整的台面上。握住包装中的接合器，放在药瓶上方。用力下压包装， 直到接合器的针头刺入瓶塞内。 6.如图所示，拿稳稀释液注射推杆底部，并通过严实推压及旋转将注射器推杆的螺纹端装入 稀释液注射器柱塞中。操作过程中避免触及注射器的推杆体部。
本试剂盒只能用于科学研究，不得用于医学诊断 人（Human）血管性血友病因子（vWF） ELISA检测试剂盒 使用说明书 检测原理 试剂盒采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验（ELISA）。往预先包被血管性血友病因子（vWF）抗体的包被微孔中，依次加入标本、标准品、HRP标记的检测抗体，经过温育并彻底洗涤。用底物TMB 显色，TMB在过氧化物酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的血管性血友病因子（vWF）呈正相关。用酶标仪在450nm波长下测定吸光度（OD值），计算样品浓度。 样品收集、处理及保存方法 1.血清：使用不含热原和内毒素的试管，操作过程中避免任何细胞刺激，收集血液后，3000转离心10分钟将血清和红细胞迅速小心地分离。 2.血浆：EDTA、柠檬酸盐或肝素抗凝。3000转离心30分钟取上清。 3.细胞上清液：3000转离心10分钟去除颗粒和聚合物。 4.组织匀浆：将组织加入适量生理盐水捣碎。3000转离心10分钟取上清。 5.保存：如果样本收集后不及时检测，请按一次用量分装，冻存于-20℃，避免反复冻融，在室温下解冻并确保样品均匀地充分解冻。自备物品 1.酶标仪（450nm） 2.高精度加样器及枪头：0.5-10uL、2-20uL、20-200uL、200-1000uL 3.37℃恒温箱 操作注意事项 1.试剂盒保存在2-8℃，使用前室温平衡20分钟。从冰箱取出的浓缩洗涤液会有结晶，这属于正常现象，水浴加热使结晶完全溶解后再使用。 2.实验中不用的板条应立即放回自封袋中，密封（低温干燥）保存。 3.浓度为0的S0号标准品即可视为阴性对照或者空白；按照说明书操作时样本已经稀释5倍，最终结果乘以5才是样本实际浓度。 4.严格按照说明书中标明的时间、加液量及顺序进行温育操作。 5.所有液体组分使用前充分摇匀。 上海笃玛生物科技有限公司
血管性血友病因子裂解酶抗原及活性与年龄及性别 的关系分析1 董宁征，季顺东，阮长耿 苏州大学附属第一医院，江苏苏州（215006） E-mail：changgengruan@https://www.doczj.com/doc/3e3904048.html, 摘要：目的：通过检测健康体检者血浆中ADAMTS13的抗原及活性，比较不同性别和年龄组间ADAMT13的抗原及活性的差别，分析ADAMTS13与年龄及性别的关系，为ADAMTS13相关疾病的判断提供依据。方法：用Frests-VWF73试剂盒检测血浆中ADAMTS13的活性；用夹心酶联免疫反应试剂盒（ELISA）检测ADAMTS13抗原含量。结果：各年龄组ADMATS13 的活性均值无显著差异；而ADAMTS13抗原量随年龄的改变而改变，21-40岁年龄组最高，为109.7 ± 23.3 % ，在60岁以上组及低龄组（16-20岁）显著降低；ADAMTS13的抗原及活性水平在男女性别间无显著差异。 关键词：血管性血友病因子裂解酶; 抗原; 活性；年龄；性别 血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13) 是一种调控血管性血友病因子（vWF）结构与功能的金属蛋白酶，其作用于vWFA2区 842位酪氨酸与843 位蛋氨酸之间的肽键，将VWF 单体裂解为相对分子量为170 × 103和140 × 103的两个片段[1]。 ADAMTS13活性的变化与多种生理病理状态下相关，ADAMTS13活性的缺乏，系血栓性血小板减少性紫癜（TTP）发病的主要机制，也是诊断TTP的重要标准。ADAMTS13抗原及活性在不同年龄正常人群的分布情况，及其与性别的关系，国内外研究资料甚少，国外仅有文献报道ADAMTS13活性与年龄的关系[2]。本文旨在研究ADAMTS13与年龄及性别的关系，为临床疾病的判断提供依据。 1. 对象及方法 1.1 研究对象 健康体检者共 87 例，年龄l6～78岁，平均年龄(45.3±21.4)岁；男性44例，年龄16～78岁，平均(45.0±21.6)岁；女性43例，年龄l7～75岁，平均年龄(42.6±21.2) 岁，均无血栓性疾病史。正常人混合血浆取自40例献血员。 1.2方法 1.2.1 血样标本采集和保存: 取静脉血, 使用0.129mol/L的枸橼酸钠抗凝，采集后均3000rpm离心5分钟，分离血浆，分装后冻存-30℃备用。 1.2.2 ADAMTS13 活性的测定[3] 应用Frets-VWF73试剂盒（购自日本Peptide Institute）检测ADAMTS13的活性。根据试剂盒使用说明进行操作，使用前依次加入37μl DMSO和117μl水溶解荧光标记的ADAMTS13底物Frets-VWF73，用反应缓冲液（5 mM Bis-Tris, 25mM CaCl2, 0.05%Tween-20, 1本课题得到国家自然科学基金资助项目（30470732）教育部博士点基金（k5122501）苏州大学附属第一医院血液学“135工程”重点学科开放课题基金（135XY0406）的资助。
凝血因子生物药品 成都医学院 2013级临床 摘要：凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。对此，凝血因子生物制品对那些血液中缺少凝血因子的人来说具有重要的作用。 关键词：凝血因子生物制品市场需求功能用药 凝血因子———血友病治疗不可替代药物。血友病（homo phi la）是一组遗传性出血性疾病，它是由于血液中某些凝血因子的缺乏而导致的严重凝血功能障碍。根据缺乏的凝血因子不同可分A、B、C三类。前两者为性连锁隐性遗传，后者为常染色体不完全隐性遗传。而出血部位集中于关节、肌肉和内脏，患者是因为缺乏凝血因子（大多数患者缺乏“八因子”，少数患者是缺乏“九因子”或“十一因子”）而流血不止，不及时用药，发病症状为出血部位疼痛难忍、留下残疾甚至死亡，但只需要注射凝血八因子，血友病人就可以像正常人一样生活。也就是说，八因子是治疗血友病A的特效药，也是必须用药，不管有多少风险，都应该使用，否则就会有生命危险，而如果没有八因子治疗，则患者本身的生存就会有危险。 根据国际流行病学统计,血友病发病率为5-10名/10万。根据世界血友病联盟统计,全球约有40多万血友病患者,而且不同种族和经济群体患病率没有差异,80%~85%为甲型血友病患者。中国约8~10万名血友病患者,登记在册的仅约1.07万人。凝血因子是血友病治疗不可替代药物,通常患者需终身输注。由于凝血八因子需要从血液中制备，那么和其它血液制品一样，会有血制品污染，这些问题，曾经在我国比较严重，我国曾经出现的一些艾滋病和丙型肝炎感染，都是和献血以及血制品污染有关，通过严格的限制献血员和严格的检测，现在这些现象已经有了改善，但是提高血液安全意识，减少输血尤其是全血输血和血浆使用，还是应该加强医学教育。 全球重组凝血因子占据超70%份额。基因重组凝血因子由于避免了血浆杂蛋白和病毒的污染,安全性更高,供应得到保障,国外VIII的供给主要以重组产品为主,欧美国家70%以上的凝血因子为基因重组来源。 全球凝血因子市场需求稳定,寡头垄断。重组凝血因子上世纪90年代上市后经历了高成长期,但到2005-2013年,全球主要的重组凝血因子产品的销售额由41.8亿美元增加到75.7亿美元,年复合增长率为7.7%,市场需求稳定。重组凝血因子市场5家垄断:2013年全球市场,Baxter以30%的市场份额位居首位。N o v o N o rd is k与拜耳公司旗鼓相当,均占据约22%的市场份额,分列二三位。辉瑞收购惠氏后以19%的市场份额位居第四。排名第五的是CSL Behring市场份额为7%。 长效凝血因子将成为市场增长新动力。2014年3月和6月,FDA分别批准了Bio gen公司的长效(F c融合蛋白)重组IX因子和长效(F c融合蛋白)重组VIII 因子,从此便结束了重组凝血因子长久以来的短效时代,由于长效凝血因子能够大大改善患者生存状况,同时提高其依从性,预计其将成为全球重组凝血因子市场增长新动力。 国内凝血因子市场05~13年CAGR20%。根据PDB数据,2005-2013年,国内样本医院凝血因子制品的销售额由4943万增加到2.13亿元,年复合增长率为20%,远高于全球市场增速。
重组凝血因子VIIa在出血性患者中的应用 中山大学附属第一医院麻醉科510080 刘宽智黄文起 重组凝血因子VIIa（rFVIIa）于1999年由美国FDA批准上市，用于治疗血友病及伴有抑制物患者的出血情况[1]。此后rFVIIa被证明能增加已被激活的血小板上凝血酶的生成，可用于血小板减少症及血小板功能障碍患者出血时的治疗[2-4]。rFVIIa也被证实可以成功地用于治疗围术期出现的急性出血情况[5-8]，及在肝功能受损的患者上亦取得良好的疗效[9,10]。故rFVIIa在外科止血方面的应用越来越受到人们的重视。 rFVIIa的结构 rFVIIa是一种依赖维生素K的凝血因子，由406个氨基酸残基组成的糖蛋白。Thim等[11]比较了重组样品与人血浆纯化样品的区别，发现两者的氨基酸序列完全相同，均与cDNA推测的结果一致，只是在翻译后修饰存在着较大的区别，但Hedner等[12]证明，两者生物学功能无差别。 rFVIIa的凝血机制 目前提出了2种旁路作用的可能机制，而且很可能2种机制都在起作用。一是经典的外源性凝血途径，又称作凝血的组织因子（TF）途径。TF是一种跨膜糖蛋白，存在于大多数组织细胞中，与FVIIa
有很高的亲和性。TF通常不与血液接触，但当组织损伤时，TF暴露于血液中，与FVIIa形成复合物，激活一系列的凝血因子，最终产生大量的凝血酶，完成凝血过程[13]。二是血小板表面依赖模型。TF-FVIIa 复合物能够与活化的血小板直接结合，可致血小板表面上的Fva和FXa产生凝血酶爆发，这对形成稳定的纤维蛋白血栓非常重要[14,15]。 rFVIIa的作用机制与人体内正常凝血机制稍有不同。体外实验证明，FVII会和rFVIIa竞争TF受体。大剂量注射rFVIIa后，在启动凝血瀑布阶段，血浆高水平的rFVIIa克服了FVII的干扰，使TF与rFVIIa饱和，从而确保其发挥最大的生理作用，产生足够的活化血小板。此外，rFVIIa与活化血小板的亲和力较低，并且不依赖TF产生FXa，因而比血浆中的FVII更加有效。rFVIIa不与休眠的血小板结合，决定了其发挥止血的作用只局限与TF和活化血小板暴露的损伤部位，因此不容易激活全身的凝血系统。足量的凝血酶爆发对形成稳定的纤维蛋白止血栓子至关重要，从而使其有抵抗早期纤溶的作用[16,17]。 rFVIIa在临床上的应用 （一）r FVIIa在血友病患者中的应用 以前，血友病是外科择期手术的一个禁忌症，因为其术中有出现难以止血的风险。然而，rFVIIa已被成功地用于血友病患者一些出血量较多的手术，例如全髋关节置换术和双膝关节置换术[18,19]。据报道，使用高剂量（90 g/kg）的rFVIIa能有效地减少血友病患者围术
血管性假血友病(VWD) 什么是什么是血管血管血管性假血友病性假血友病性假血友病(VWD)(VWD)(VWD)？？ 血管性假血友病(VWD)是遗传性出血性疾病的最常见类型。该病患者的血液中帮助控制出血的一种名叫冯维勒布兰德因子(VWF)的蛋白质出了问题。 当一个血管受伤出血，冯维勒布兰德因子(VWF)帮助血液中名叫血小板的细胞结合起来形成血块来止血。血管性假血友病(VWD)患者没有足够的冯维勒布兰德因子(VWF)，或者它不能正常起作用。因此凝血和止血时间变长。 血管性假血友病通常没有其它出血性疾病严重。许多血管性假血友病患者可能不知道自己有这种病，因为他们的出血症状很轻。对绝大多数患者而言，此病对他们的生命影响很小或没有损害，除非严重受伤或需要手术。然而，所有形式的血管性假血友病都可能有出血问题。 据估计全世界大约千分之一的人口有血管性假血友病，但是因为许多人的症状非常轻，所以只有少数人知道他们有这种病，而大多数患者没有诊断。 血管性假血友病血管性假血友病的类型的类型的类型 血管性假血友病有三种主要类型。在每种类型中，此病可能分为轻度，中度，或重度。每种类型中出血症状可能差别相当大，部分依赖于冯维勒布兰德因子(VWF)的活性。 知道一名患者的血管性假血友病是什么类型很重要，因为各种类型的治疗是不同的。 第一种类型 第一种类型最常见。第一种类型患者的冯维勒布兰德因子(VWF)水平比正常人低。症状通常非常轻。然而，第一种类型的某些患者有可能严重出血。 第二种类型 第二种类型包含了冯维勒布兰德因子(VWF)结构上的一个缺陷。冯维勒布兰德因子(VWF)蛋白质不正常起作用，导致冯维勒布兰德因子(VWF)活性低于正常值。第二种类型有不同种类的缺陷。症状通常为中度。 第三种类型 第三种类型通常最严重。第三种类型患者的冯维勒布兰德因子(VWF)非常少或没有。症状要严重得多。第三种类型患者可能会肌肉和关节出血，有时没有损伤。 更多资料，请访问 https://www.doczj.com/doc/3e3904048.html, ，中文资料请访问https://www.doczj.com/doc/3e3904048.html,
简述血管性血友病 *导读：鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑常见，偶有血尿、胃肠道出血及颅内出血，关节出血罕见。外伤或手术后出血严重，且不易止血。女性月经过多。…… 【概述】 血管性血友病是常染色体不完全显性遗传性疾病。由于血管性血友病因子(vWF)缺乏或异常，临床表现为出血、出血时间延长。 【诊断】 一、病史及症状 ⑴病史提问：注意发病的年龄、出血的诱因、出血程度及部位，出血的程度和频度是否随年龄的增长而趋于减轻。女性是否有月经过多或产后出血过多史。 ⑵临床症状：鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑常见，偶有血尿、胃肠道出血及颅内出血，关节出血罕见。外伤或手术后出血严重，且不易止血。女性月经过多。 二、体检发现 皮肤粘膜可见瘀斑，创伤部位渗血，如有关节出血可见关节肿胀，压痛，活动障碍。 三、辅助检查 1. 血象：红细胞、白细胞、血小板计数及形态正常。
2. 出血时间延长或阿斯匹林耐量试验阳性。 3. 活化的部分凝血活酶时间延长或正常。 4. 血小板粘附率降低或正常(64.2%±8.3%)。 5. 因子VIII凝血活性测定降低或正常。 ６.vWF抗原(vWF：Ag)减低或正常。 ７.血管脆性试验阳性。 四、鉴别诊断 应与血小板无力症、巨大血小板病、血友病等凝血因子缺乏性疾病鉴别。 【治疗措施】 1. 忌服影响血小板功能的药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛等。 2. 替代治疗：输注冷沉淀物。用法、剂量参照血友病甲的治疗方法。 3. 6-氨基己酸：75mg/kg，口服，1次/6h，共7～10d。或4～6g，静滴30min，3～4次/d。 4. DDAVP(1-去氨-8-D-精氨酸血管紧张素)：0.3mg/kg，溶于50ml 盐水，静脉注射15min，3～4次/d。II B型血管性血友病禁用。 5. 局部出血：压迫止血为主。
国际重组蛋白药物的市场和研发趋势分析 重组蛋白药物也称rDNA药物，不包括重组疫苗、单克隆抗体药物（抗体药物的市场和研发趋势另有文章详述[1]）、检测用重组蛋白和生化提取的天然蛋白，也不包括仿制药物。重组蛋白药物虽然仅占全球处方药市场的7-8%左右，但是发展非常迅速，尤其到了21世纪其发展更是进入黄金时节，1989年的销售额为47亿美元，2001年为285亿美元，2004年达到347亿美元[2]，2005年约410亿美元，是1989年的9倍。相对小分子药物，重组蛋白药物生产条件苛刻、服用复杂和价格昂贵，但对于有些疾病的治疗是不可替代的。绝大部分重组蛋白药物是人体蛋白或其突变体，以弥补某些体内功能蛋白的缺陷或增加人体内蛋白功能为主要作用机理，其安全性显著大于小分子药物，因而具有较高的批准率，同时，重组蛋白药物的临床试验期要短于小分子药物，专利保护相对延长，给制药公司更长的独家销售时间[3]。这些特点成为重组蛋白药物研发的重要动力。从重组蛋白药物市场的地理分布角度，美国和欧洲占有全球市场的81%[4]。重组蛋白药物研发公司6强（Amgen, Biogen IDEC, Johnson & Johnson，EliLily，NovoNordisk和Roche）全部来自美国或欧洲，占有75%市场份额[2]。从新药上市的数量和速度看，美国居首位，这与美国拥有较自由的药物价格环境以及医生接受新药的需求和高速度有明显关系。欧洲近几年发展也较快，率先批准上市了转基因动物（羊）生产的重组人抗凝血酶（美国GTC生物治疗公司）[5]，以及第一个重组蛋白药物的仿制药物（Biosimilar，通用名生物药，下通称重组药物仿制药）[6，7]，后者结束了多年来重组蛋白药物是否能有仿制药的争论。鉴于美国和欧洲实际上主导着全球市场，分析其市场和研发趋势，也就能准确把握重组蛋白药物整体发展的脉搏。专家们对“新”重组蛋白药物的定义不尽相同，所以，不同文献中的新重组蛋白药物统计数 量可能存在较大的差别。 本文以在美国和/或欧洲新上市的重组蛋白药物注册品名为准（以下通称重组药物），计有82个，包括15个“重磅***”，后者2005年销售额即达278亿美元，占销售总额的66%。目前的研发重点在于解决生产能力不足、更加合理的改变重组药物结构和给药途径多样化。尽管重组药物发展面临着种种挑战，但是我们认为该市场会持续发展，并在2020年前后到达峰值，那时将可能有新的替代治疗大量获准上市。剩下短短的十几年也许是我们发展重 组药物的最后和最佳机会。 一、上市重组药物的销售情况分析 本文借用经济学“市场细分”的方法，从重组药物种类的销售入手，比分析适应症的市场规模能更直观地反映市场发展趋势。根据功能和性质，重组药物可分8类16种。促红细胞生成素Procrit最为畅销，近5年销售额近180亿美元；融合蛋白Enbrel销售增长最快，2005年的销售额是2001年的4.3倍，达36.5亿美元。（注：下文中括号：制药公司及与
凝血因子 概述 凝血因子是血浆与组织中直接参与凝血的物质的统称。其中已按国际命名法，用罗马数字按发现的次序编号的凝固因子有12种（原13种，VI其实是活化后的第五因子而被取消）：凝血因子I，II，III，IV，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII，XIII，XIII。此外，还有前激肽释放酶、激肽释放酶，以及来自血小板的磷脂等。因子XIII以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因子的编号。因子VI 事实上是活化的第五因子，已经取消因子VI的命名。除Ca 2与磷脂外，其余已知因子都是蛋白质，多具有酶的特性，在血液中处于无活性状态，以保持血液的液体性。只有被激活后才有凝血作用。通常于因子名称后加“a”，以示其为活化状态，如Ⅱ→Ⅱa。多数凝血因子在肝脏合成，且需维生素K参与。肝功能损伤或维生素K缺损均可能引起凝血因子缺乏，造成出血倾向。亦有因遗传性原因引起缺乏者。 凝血因子一览表
相关疾病 血友病（Hemophilia）是一组遗传性因子VⅢ和IX基因缺乏、基因突变、基因缺失、基因插入等导致患者激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的严重遗传性出血疾病，主要是先天性出血性疾病中最常见的疾病，男女均可患病，但男性患者居多。主要包括血友病A（甲型、因子VⅢ缺乏症）、血友病B（乙型、因子IX缺乏症）和因子XI缺乏症（曾称血友病丙型）。A型和B型血友病为性连锁（伴性）隐性遗传，遗传基因分别位于Xq28和Xq27。血友病发病率A：
B为138：20。血友病的临床特点是：自发性或轻微外伤出血难止。血友病的治疗方法主要包括局部止血、替代疗法等。替代疗法中输血浆为轻型血友病患者的最佳选择，新兴疗法包括输注重组人凝血因子（注射用重组人凝血因子VIIa，诺其）治疗，这类疗法病菌污染可能性低，因此较安全，越来越多成为临床选择Siemens各乏因子试剂报价：
使用重組活化的第七凝血因子(rFVIIa)在第三級兒童醫學中心的全面回顧 高雄長庚紀念醫院小兒血液腫瘤科蕭志誠醫師 背景：重組活化的第七凝血因子是為了治療血友病合併抗體的患者而研發的一種血液凝固製劑，但陸續有不少的病例報告確立了它在非血友病患者的治療角色。然而，這些個案報告不能明確規範重組活化第七凝血因子使用的適應症範圍，因此我們統計我們醫院這六年中(2000-2005)使用重組活化第七凝血因子的臨床經驗。 方法：在多倫多病童醫院，凡是使用重組活化第七凝血因子，都必頇經由輸血部門作電腦登錄，因此可由病人名單中得知當時使用重組活化第七凝血因子的適應症及臨床數據。 結果：這六年中共有111人共使用了7,016,400 ug的重組活化第七凝血因子，其中23人是先天性出血性疾病，包括10位血友病患者合併抗體，平均用量每人每天的用量為24945 ug，平均使用11天，最主要使用於肌肉骨骼出血、顱內出血及開刀前後的出血問題；7位先天性第7因子缺乏症，6位血小板功能異常者(5位Glanzmann’s thrombathenia，1位Bernard Soulier Syndrome)。這23位病人重組活化第七凝血因子的總使用量占總量的79.9%.。而其餘88人無先天性出血性疾病，包括10位骨髓移植患者，皆因肝功能異常及INR延長，而造成的腸胃道出血及手術出血，且對傳統血液製劑(platelets, fresh frozen plasma, cryoprecipitate)治療無效者；13位血小板低下症患者，其血小板低於2萬，對輸血及免疫治療無效，而正在出血的病人；15位因猛爆性肝臟衰竭而必頇做肝臟移植的病人，其中9位只於開刀當日給予，另6位使用於開刀前後多日，最常者10天；37位病人是在做心肺繞道手術或ECMO當日給予少量重組活化第七凝血因子；11位INR延長(1.2 血管性血友病 血管性血友病 血管性血友病(vonWillebranddisease，vWD)分为两种：遗传性血管性血友病(cvWD)和获得性血管性血友病(avWD)。遗传性血管性血友病是一种常染色体遗传性疾病，多为显性遗传。以自幼发生的出血倾向、出血时间延长、血小板黏附性降低、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷，及血浆vWFAg缺乏或结构异常为特点。在遗传性出血性疾病中，其发病率可能仅次于血友病，约为4～10/10万，但在我国本病的发生率较低。获得性血管性血友病可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。 【病因与发病机制】 vWF主要存在于内皮细胞、巨核细胞及血小板，生理功能：①与FⅧ：C以非共价键结合成vWF-FⅧ：C复合物，即FⅧ。vWF增加FⅧ：C稳定性、防止其降解，并促进其生成及释放;②vWF在血小板与血管壁的结合中起着重要的桥梁作用。血小板活化时，vWF的一端与血小板糖蛋白Ⅰb结合，另一端则与受损伤血管壁的纤维结合蛋白及胶原结合，使血小板能牢固地黏附于血管内皮；③vWF 可与血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa结合，诱导血小板聚集。 vWF基因位于12号染色体短臂末端，当其缺陷时，vWF生成减少或功能异常，伴随FⅧ：C中度减低，血小板黏附、聚集功能障碍。 获得性血管性血友病涉及多种发病机制。最常见的是产生具有抗vWF活性的抑制物，主要为IgG；其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少；另外，抑制物可与vWF的非活性部位结合形成复合物，加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏。 【临床表现】 出血倾向是本病的突出表现。与血友病比较，其出血在临床上有以下特征：①出血以皮肤黏膜为主，如鼻出血、牙龈出血、瘀斑等，外伤或小手术（如拔牙）后的出血也较常见；②男女均可发病，女性青春期患者可有月经过多及分娩后大出血；③出血可随年龄增长而减轻，此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关； ④自发性关节、肌肉出血相对少见，由此致残者亦少。 【实验室检查】 （一）出血时间 BT延长是vWD最常见的实验室异常，阿司匹林耐量试验多呈阳性。口服阿司匹林0.6g后2小时及4小时测BT，比服药前延长2分钟以上为阳性。 （二）血小板黏附试验 多数患者血小板黏附功能减低。 （三）瑞斯托霉素血小板聚集试验(RIPA) 患者血小板对瑞斯托霉素的诱导不产生聚集，为vWD的特异性诊断试验之一。 （四）vWF抗原(vWFAg)测定 在多数vWD患者降低。 （五）FⅧ：C活性测定 多数患者FⅧ：C活性中度降低。 【诊断与分型】 （一）诊断要点 人血管性血友病因子/瑞斯托霉素辅因子(VWF) 酶联免疫吸附测定试剂盒使用说明书 产品编号：E0833h 自备物品 1、酶标仪（建议仪器使用前提前预热） 2、微量加液器及吸头，EP管 3、蒸馏水或去离子水，滤纸 标本的采集及保存 1、血清：全血标本请于室温放置2小时或4g离心20分钟，取上清即可 检测，或将上清置于-20保存，但应避免反复冻融。 2、血浆：可用EDTA或肝素作为抗凝剂，标本采集后30分钟内于 1000 或-80 g离心20分钟，取上清即可检测，或将上清置于-20保存，但应避免反复冻融。 4、样本处理：血清或血浆标本推荐稀释10倍，如：稀释10倍，取100uL血清或血浆加入 900uL样品稀释液。标本使用0.1 M 的PBS稀释（PH=7.0-7.2）。 注：以上标本均应密封保存，4不应超过1个月，-80 溶解；试剂或样品配制时，均需充分混匀，混匀时尽量避免起泡。实验前应预测样品含量，如样品浓度过高时，应对样品进行稀释，以使稀释后的样品符合试剂盒的检测范围，计算时再乘以相应的稀释倍数。1、加样：分别设空白孔、标准孔、待测样品孔。空白孔加样品稀释液 100 ，注意不要有气泡，加样时将样品加于酶标板底部，尽量不触及孔壁，轻轻晃动混匀，酶标板加上盖或覆膜，37 （临用前配制），酶标板加上覆膜，37 /每孔，甩干（也可轻拍将孔内液体拍干）。 4、每孔加检测溶液B工作液（临用前配制）100温育1小时。 5、弃去孔内液体，甩干，洗板5次，方法同步骤3。 6、每孔加底物溶液90避光显色（反应时间控制在15-30分钟，当 标准孔的前3-4孔有明显的梯度蓝色，后3-4孔梯度不明显时，即可终止）。 7、每孔加终止溶液50 '(。 注： 1、试剂准备：所有试剂在使用前应平衡至室温，使用后请立即按照说明书要求保存试剂。 实验操作中请使用一次性的吸头，避免交叉污染。 2、加样：加样或加试剂时，第一个孔与最后一个孔加样之间的时间间隔如果太大，将会导致不 同的“预温育”时间，从而明显地影响到测量值的准确性及重复性。一次加样时间（包括标准品及所有样品）最好控制在10分钟内。推荐设置复孔进行实验。 拜科奇说明书 【批准文号】 S2******* 【中文名称】 注射用重组人凝血因子VIII 【产品英文名称】 Recombinant Coagulation FactorVIII for Injection 【生产企业】 Bayer HealthCare AG 【功效主治】 用于血浆凝血因子VⅢ(FVⅢ)缺乏的甲型血友病治疗。在纠正或预防出血、急诊或择期手术中，本品起到暂时代替缺失的凝血因子的作用。 【化学成分】 重组人凝血因子VIII，加入了蔗糖、甘氨酸组氨酸等。 【药理作用】 人凝血因子VIII是正常血浆的组成成分，在血液凝固过程中起着必不可少的作用。拜科奇对纠正和预防因因子VIII缺乏而致的严重出血有疗效。输用每公斤体重1个单位的人凝血因子VIII可使循环血液中的因子VIII水平增加2%到25%。对血友病患者的临床研究显示因子VIII的生物半衰期在6-14小时之间。用TNBP和Tween 80进行的有机溶剂清洁剂(SD)灭活病毒处理对人类致病病毒如HIV-1、HBV、HCV等有高度的灭活作用，同时又不影响因子VIII和其他血浆蛋白的活性。SD处理灭活病毒的效果经用指示病毒如疱疹性口炎病毒，Sindbis病毒和乙脑病毒，以及艾滋病毒(HIV)得到验证。 【药物相互作用】 【不良反应】 罕见严重的不良反应，但有异常情况时，请与医生联系。极少的情况下可能会出现出血、皮疹和发烧。 【禁忌症】 【产品规格】 250 IU/瓶 【用法用量】 体内FVIII水平升高的百分比可用本品剂量(IU/kg)乘以每公斤体重每个单位的2 %(2%/IU/kg)计算而得。计算方法依据血浆FVIII和重组AHF 在临床使用的剂量：预计的FVIII升高值(%) = #注射单位 ×2%/IU/kg<246>体重(kg)。 【贮藏方法】 本品需冷藏(2-8°C)，遮光保存，禁止冷冻。 【注意事项】 使用本品前，如有下列情况，请告知医生： -刚做过外科手术; -患有挤压性损伤; -患有血栓形成性疾病或进行性动脉粥样硬化性疾病; -患有败血症。 重度出血者须到医院注射本药。 轻度或中度出血者可在家里注射重组人凝血因子VIIa(NovoSeven)，应立即向医生或医院汇报重组人凝血因子Ⅶa的使用剂量和效果(如：电 话联系)。必要时与血液科专家保持密切联系。 如果用药24小时后，出血未得到控制，则不能再继续在家治疗，应到医院就诊。 将本品置于远离儿童的地方。 转自<丁香园> 重组蛋白药物也称rDNA药物,不包括重组疫苗、单克隆抗体药物(抗体药物的市场和研发趋势另有文章详述[1]、检测用重组蛋白和生化提取的天然蛋白,也不包括仿制药物。重组蛋白药物虽然仅占全球处方药市场的7-8%左右,但是发展非常迅速,尤其到了21世纪其发展更是进入黄金时节,1989年的销售额为47亿美元,2001 年为285亿美元,2004年达到347亿美元[2],2005年约410亿美元,是1989年的9倍。 相对小分子药物,重组蛋白药物生产条件苛刻、服用复杂和价格昂贵,但对于有些疾病的治疗是不可替代的。绝大部分重组蛋白药物是人体蛋白或其突变体,以弥补某些体内功能蛋白的缺陷或增加人体内蛋白功能为主要作用机理,其安全性显著大于小分子药物,因而具有较高的批准率,同时,重组蛋白药物的临床试验期要短于小分子药物,专利保护相对延长,给制药公司更长的独家销售时间[3]。这些特点成为重组蛋白药物研发的重要动力。从重组蛋白药物市场的地理分布角度,美国和欧洲占有全球市场的81% [4]。重组蛋白药物研发公司6强(Amgen, Biogen IDEC, Johnson & Johnson,Eli Lily,Novo Nordisk和Roche全部来自美国或欧洲,占有75%市场份额[2]。从新药上市的数量和速度看,美国居首位,这与美国拥有较自由的药物价格环境以及医生接受新药的需求和高速度有明显关系。欧洲近几年发展也较快,率先批准上市了转基因动物(羊生产的重组人抗凝血酶(美国GTC生物治疗公司[5],以及第一个重组蛋白药物的仿制药物(Biosimilar,通用名生物药,下通称重组药物仿制药[6,7],后者结束了多年来重组蛋白药物是否能有仿制药的争论。鉴于美国和欧洲实际上主导着全球市场,分析其市场和研发趋势,也就能准确把握重组蛋白药物整体发展的脉搏。专家们对“新”重组蛋白药物的定义不尽相同,所以,不同文献中的新重组蛋白药物统计数量可能存在较大的差别。 本文以在美国和/或欧洲新上市的重组蛋白药物注册品名为准(以下通称重组药物,计有82个,包括15个“重磅炸弹”,后者2005年销售额即达278亿美元,占销售总额的66%。目前的研发重点在于解决生产能力不足、更加合理的改变重组药物结构和给药途径多样化。尽管重组药物发展面临着种种挑战,但是我们认为该市场会 凝血因子 凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，Ⅻi等，因子XIII以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因子的编号。因子VI 事实上是活化的第五因子，已经取消因子VI的命名。 主要凝血因子 因子I，纤维蛋白原 因子II, 凝血素 因子III, 凝血酶原酶 因子IV, 钙(Ca2+) 因子 因子V, 促凝血球蛋白原，易变因子 因子VII, 转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶因子VIII, 抗血友病球蛋白A (AHG A), 抗血友病因子A （AHFA),血小板辅助因子I, 血友病因子VIII 或A, 因子IX, 抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHF B)，血友病因子IX 或 B 因子X, STUART(-PROW ER)-F, 自体凝血酶原C 因子XI, ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C 因子XII, HAGE MAN因子，表面因子 因子XIII, 血纤维稳定因子 辅助凝血因子 FITZGERALD因子 FLETCHER因子(激肽释放酶原) von-W illebrand-因子 被取消资格的凝血因子 因子VI, 促凝血球蛋白:其实是活化后的第五因子。 这些因子共同作用，会导致凝血。 如果一种或多种凝血因子缺失，会导致“血友病”: 血液病，血友病。 同义语缩写符号血浆浓度在血清中贮存稳定性参与凝血途径 Ⅰ纤维蛋白原Fg 2000-4000 无稳定共同 Ⅱ凝血酶原200 有10%-12% 稳定共同 TEG简介 美国Haemoscope公司生产的血栓弹力图仪（Thrombelastography, TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血，并取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。同时也是世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里使用该设备。其节约20%-50%的血制品使用功能被国内、外临床文献大量证明。该设备在95-96年开始在心脏外科开始使用。目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。2004年，该设备上市了抗血小板药物疗效监测的方法—PlateletMapping，即血小板图试验，从而为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。国内外近4000份临床文献从各个角度就TEG对临床诊疗效果进行了论证。 TEG在国内的使用情况 我国许多三甲医院的麻醉科、ICU、体外循环、器官移植科等在2000年左右率先使用TEG指导术中成分血和凝血相关药物的使用，得到了很好的效果，并有大量文献报道。2006年，检验科开始使用TEG作为凝血检测的筛选和补充；同年，一些输血科开始将TEG正式纳入临床选择血制品的客观依据，并开始用TEG进行血制品使用的管理的主要设备。使临床医生真正做到了在合适的时间，选择和使用正确种类和剂量的成分血制品，从根本上杜绝了我国临床用血的盲目和浪费。2006年初，TEG的PlateletMapping，即血小板图试验开始在中国上市，从而开创我国心脑血管病抗血小板药物检测的新方法。填补了我国临床使用抗血小板药物缺乏药物疗效监测的空白。为实现个性化的抗血小板治疗和解决PCI冠脉搭桥等手术的疑难病例，开创了新的起点。同时它为预防血栓和进行血栓分层等领域提供了快速有效的检测方法。 国家认可的检测方法 TEG血栓弹力图试验列入2007年6月卫生部公布的《医疗机构临床检验项目血管性血友病
人血管性血友病因子 瑞斯托霉素辅因子 (VWF)
拜科奇说明
重组蛋白药物研究进展解析
凝血因子
TEG 血栓弹力图简介
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