第九章 生命体征的评估
课型：新授
课时：理论4学时+实践4学时 教学目的：
教学过程
第一节 体温的评估及护理
一、体温的评估
（一）正常的体温及生理性变化 1、正常体温：见下表
2、体温的生理性变化：
（1）年龄：新生儿体温可随环境变动；儿童体温略高于正常成人；老年人体温低于正常范围。
（2）昼夜时间：一般清晨2~6时体温最低，下午2~8时体温最高，变化范围约在0.5~1℃之间。
（3）性别：女性较男性稍高；在排卵期和妊娠时刻上升。
（4）其他：情绪波动、精神紧张、运动、进食等可使体温一过性增高；安静、
细目
要点
要求 科目
1、体温的评估及护理 （1）体温的评估 （2）异常体温
（3）体温测量的方法
（4）水银体温计的清洁、消毒、检查 熟练掌握 熟练掌握 熟练掌握 掌握 ④
2、脉搏的评估及护理 （1）脉搏的评估 （2）异常脉搏
（3）脉搏测量的方法 熟练掌握
④
3、呼吸的评估和护理 （1）呼吸的评估 （2）异常呼吸
（3）呼吸测量的方法 熟练掌握 ④
4、血压的评估及护理 （1）血压的评估 （2）异常血压
（3）血压测量的方法
熟练掌握 ④
部位 平均温度 正常范围 口腔 37℃ 36.3~37.2℃ 直肠 37.5℃ 36.5~37.7℃ 腋窝 36.5℃ 36.0~37.0℃
睡眠、饥饿、服用镇静剂可使体温略有下降。 （二）异常体温
1、发热（体温过高）： （1）发热程度的判断：
（2）发热的分期及表现和特点：
（3）常见的热型和表现及代表疾病： （4）护理要点： ①密切观察：高热病人每隔4小时测量一次体温，恢复正常3天后，每日早晚测量两次体温； ②卧床休息，减少能量消耗 ③降温：体温超过39℃可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃，可用乙醇拭浴，温水拭浴或作大动脉冷敷；行药物或物理降温30分钟后，应测量体温，并做好记录。 ④调节室温，注意保暖 ⑤补充营养和水分：多喝水，高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物 ⑥口腔护理 ⑦皮肤清洁 ⑧心理护理
发热的临床分度
体温值
低热 37.3~38.0℃ 中度热 38.1~39.0℃ 高热 39.1~41.0℃ 超高热
41.0℃以上
分期 特点
临床表现
体温上升期 产热大于散热，体温升
高
皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏不造，
有时伴寒战。
方式：骤升和渐升
高热持续期 产热和散热在较高水平
上趋于平衡
热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至
惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、
呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少
体温下降期 散热大于产热，体温恢
复至正常
大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象
热型 表现
代表疾病 稽留热 体温持续高于正常，24小时波动不超过1℃
肺炎链球菌性肺炎、伤寒
弛张热
体温持续高于正常，24小时波动在1℃
败血症、风湿热
间歇热 24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，
又突然下降至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热
疟疾
不规则热 发热无规律，持续时间不定
流感、结核病、癌
性发热
⑨健康教育
2、体温过低的护理
（1）概念：体温在35.0℃以下称为体温过低，由于各种原因引起产热减少或散热增加而致体温低于正常范围。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。
（2）临床表现：躁动、嗜睡，甚至昏迷，心率、呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰凉。 （3）护理要点： ①注意保暖
②保持室温在24.0℃~26.0℃为宜
③密切观察病情及生命体征的变化，至少每小时测量1次体温 二、体温测量的方法 （一）、三种体温测量方法的比较： （二）、注意事项：
1、测量体温前后，应清点体温计总数；甩体温计时要用腕部的力量，勿触及他物，以防碰碎体温计；切忌把体温计放在热水中清洗会沸水中煮，以防炸裂。
2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。
3、消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜采用腋下测温。
4、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死的病人不能用直肠测温。
5、进食、饮水、进行蒸气吸入或面颊部冷敷等，应间隔30min 后测量口腔温度；坐浴或灌肠者须待30min 后才可测量直肠温度。
6、测量口温时，如病人不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的黏膜，然后口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收，病情允许者可服用膳食纤维丰富的食物以促进汞的吸收。
7、给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。
8、如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量体温，必要时刻同时测肛温和口温进行对照。
项目 位置 方法 测量时间
肛温
卧位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露测温部 润滑肛表水银端，插入肛门3~4cm ，取出后用卫生纸插净
后读数
3min 口温 口表水银端斜放于舌下热窝处 病人紧闭口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计
3min
腋温 擦干腋窝汗液，水银端方腋窝深处 体温计紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧
10min
第二节脉搏的评估及护理
一、脉搏的评估
（一）概念：详见P132
（二）正常脉搏的观察及生理性变化：P132
1、正常脉搏：
（1）脉率：安静状态下，成人60~100次/分，脉率与心率一致
（2）脉律：脉搏的节律性，正常均匀、规则、间隔时间相等
（3）脉搏的强弱：强弱一致
（4）动脉管壁的弹性：光滑、柔软，有一定的弹性
2、生理性变化：
脉搏可随年龄、性别、活动、情绪等的因素而变动。幼儿比成人快，老人稍慢，同年龄女性较男性快。进食、运动和情绪激动时加快，休息、睡眠时减慢。二、异常脉搏
（一）异常脉搏的观察
1、频率异常：
（1）速脉：安静状态下，成人脉率超过100次/分，多见于发热、甲亢、休克、大出血前期
（2）缓脉：安静状态下，成人脉率低于60次/分，多见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减的病人
2、节律异常：
（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），亦称过早搏动或期前收缩。多见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早的发出冲动，使心脏搏动提前出现。
（2）二联律、三联律：每隔一个正常或两个正常搏动后出现一次过早搏动，称二联律或三联律。
（3）脉搏短绌（绌脉或短绌脉）：即在同一单位时间内脉率少于心率，表现为脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。机制是心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动只产生心音，而不引起周围血管的搏动，导致脉率低于心率，且心律失常越严重，短绌的脉率越多。
3、脉搏强弱的异常
（1）洪脉：脉搏强大有力，称洪脉；见于高热、甲亢的病人。
（2）丝脉：细脉；脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉；见于心功能不全、大出血、休克病人
4、动脉管壁弹性的异常：迂曲状或条索状，常见于动脉硬化的病人。
三、脉搏测量的方法
（一）测量部位
凡是靠近骨骼的大动脉均可用于诊脉：最常用的是桡动脉，尚有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。
（二）测量方法及要点
1、方法：食指、中指、无名指并拢，指端置于桡动脉表面，按压轻重以能清楚地触及动脉搏动为宜。
2、正常脉搏测测30秒，将所测的数值乘以2，即为脉率；
3、异常脉搏、危重病人应测1分钟；当脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟代替触诊。
4、脉搏短绌的测量方法：由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率的护士发出“始”或“停”的口令，两人同时开始，计数1分钟。
5、记录方法：脉率值（次/分）；脉搏短绌的记录方法：心率/脉率值（次/分）（三）注意事项：
1、诊脉前，若病人有剧烈活动或情绪激动，应休息20~30分钟后再测；
2、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏混淆；
3、为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。
第二节呼吸的评估及护理
一、呼吸的评估
（一）正常呼吸
1、正常呼吸的次数：
在安静状态下，正常成人呼吸约16~20次/分，节律规则，均匀无声，不费力。
2、生理性变化：
年龄、性别、活动、情绪等因素可以影响呼吸，一般年龄越小，呼吸频率越快，如幼儿比成人快，老人稍慢；同龄的女性比男性稍快；活动和情绪激动时快；休息和睡眠时呼吸频率减慢。呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。
（二）异常呼吸
1、频率异常：
（1）、呼吸增快：在安静状态下，成人呼吸频率超过24次/分，称为呼吸增快。常见于高热、缺氧等病人。因血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。发热时体温每升高1℃，呼吸每分钟约增加4次。
（2）、呼吸缓慢：在安静状态下，成人呼吸频率少于16次/分，称为呼吸缓脉。常见于呼吸中枢抑制，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。
2、节律异常：
（1）潮式呼吸：又称陈—施呼吸。是一种周期性的呼吸异常，特点是开始时呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后有逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5~30秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。
（2）间断呼吸：又称比奥呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一定时间（长短不一）后有开始呼吸，如此周而复始。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。
3、深浅度异常：
（1）深度异常：又称库斯莫尔呼吸，即深长呼吸，是一种深长而规则的呼吸。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。
（2）浮浅性呼吸：是一种浮浅而不规则的呼吸。有时呈叹气样，见于濒死的病人。
4、音响异常：
（1）蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音响，声音似蝉鸣。见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等病人。多由于声带附近阻塞，使空气进入障碍。
（2）鼾声呼吸：呼气时发生粗糙的鼾声。见于深昏迷的病人。由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。
5、呼吸困难：
病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观上可出现用力呼吸、张口耸肩、鼻翼煽动、发绀。辅助呼吸肌页参与呼吸，在呼吸频率、节律、深浅度上出现异常改变。根据临床表现可以分为：
（1）呼气性呼吸困难：表现为病人呼气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙会腹上角凹陷）。常见于喉头水肿或气管、喉头异物的病人。
（2）呼气性呼吸困难：表现为病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气，常见于支气管哮喘、肺气肿病人。
（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅，常见于肺部感染的病人。
二、呼吸测量的方法
（一）操作方法及要点：
1、测量脉搏后，护士仍保持诊脉手势，以分散病人的注意力，使病人处于自然呼吸的状态。
2、一般情况测30秒，将所测得的数值乘以2即为呼吸频率。如呼吸不规则或婴儿应测量1分钟。
3、危重病人或呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。
（二）注意事项：
1、由于呼吸可收意识控制，所以测量呼吸时注意不要让病人察觉。
2、测量呼吸应在安静状态下，如测量时病人有剧烈运动或情绪激动，应休息30min后再测量。
3、同时应观察呼吸的节律、深浅度、音响、气味及呼吸困难的症状等变化。
第二节血压的评估及护理
一、血压的评估
（一）概念
1、血压：是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般是指动脉压。
2、收缩压（SBP）：当心室收缩时，血液对动脉管壁的最高侧压力。
3、舒张压（DBP）：当心室舒张时，动脉管壁弹性回缩，血液对动脉管壁的最低侧压力。
4、脉压：收缩压与舒张压之差。
（二）正常血压
正常血压是以肱动脉血压为标准，在安静状态下，正常成人收缩压为12.0~18.5kPa（90~139mmHg），舒张压为8.0~11.8kPa（60~89mmHg）。
（三）血压的生理性变化：
1、年龄和性别：血压随年龄的增长而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低；同龄女性比男性偏低，更年期后差别较小。
2、昼夜和睡眠：一般傍晚高于清晨，夜间睡眠血压降低。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。
3、环境：在寒冷环境中血压可升高，高温环境中血压可略下降。
4、部位：因股动脉的管径大，血流量也较多，下肢收缩压比上肢高（22~38mmHg）。因左右肱动脉的解剖位置的关系，右上肢高于左上肢。
5、紧张、恐惧、兴奋及疼痛等精神状态的改变，均可导致收缩压升高，劳动、饮食、吸烟和饮酒也可影响血压值。
（四）异常血压
1、高血压：成人收缩压达到18.6kPa（140mmHg）或以上，和（或）舒张压在12.0kPa（90mmHg）或以上。
2、低血压：成人收缩压低于12.0kPa（90mmHg），舒张压低于8.0~6.65kPa （60~50mmHg）。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。
3、脉压差变化：脉压差增大主要见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等；脉压差减小主要见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等。
二、血压测量的方法
（一）操作方法及要点（以水银血压计测量上肢肱动脉为例）
1、血压计准备：测量前检查血压计（袖带宽窄合适，玻璃管无裂隙，管道连接正确，水银充足，橡胶管和输气球不漏气），向病人解释测量血压的目的及方法，询问有否影响测量血压的因素，如运动、情绪变化等，如有上述情况应休息20~30分钟再测量。
2、病人体位：取坐位或仰卧位，被测肢体伸直肘部，手掌向上，将衣袖卷至肩部。被测肢体（肱动脉）与心脏于同一水平。坐位：平第四肋；仰卧位，平腋中线。
3、系袖带：放妥血压计，开启水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整的缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧以能放一指为宜。
4、充放气：充气至肱动脉搏动音消失在升高20~30mmHg。以每秒4mmHg速度放气，使汞柱缓慢均匀下降。
5、听血压值：听到第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压；声音突然减弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压（WHO规定以动脉消失音作为舒张压）。
6、记录：收缩压/舒张压（kPa或mmHg），若变音和消失音之间有差异，两个读数都应记录，收缩压/变音/消失音（kPa或mmHg）。
（二）注意事项
1、测量前应检查血压计，符合要求方可使用。水银柱出现气泡时应及时检修，水银不足会使测量血压偏低。
2、需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。
3、偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人应选择健侧肢体，因为患侧肢体肌张力减低及血循环障碍，不能真实反映血压的变化。
4、排除测量血压过程中的影响因素：
（1）袖带太窄：需用较高的空气才能阻断动脉血流，使测得血压值偏高。（2）袖带过宽：使大段血管受压，以致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低。
（3）袖带过松：使橡胶带呈球状，有效的测量面积变窄使测得血压值偏高。（4）袖带过紧：使血管在未充气前已受压，测得血压值偏低。
（5）肱动脉位置：高于心脏水平，测得血压值偏低；低于心脏水平，测得血压值偏高。
（6）放气速度：太快，易漏听第一声搏动音，使测得收缩压偏低。
5、打气不可过猛、过高，以免水银溢出，影响测量结果及病人舒适度。
6、如所测血压异常或血压的搏动音听不清时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍等片刻再行第二次测量。
总结：加粗者为重点和考点
作业：练习册第九部分
第九章常用监测技术与身体评估 患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应，表现为症状与体征，护士可以据此评估患者的身体和情绪状况。体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征，血氧饱和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指标。它们是机体内在活动的一种客观反映，与病情、病程以及情绪变化等密切相关。由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异，所以通过对患者生命体征、重要指标的监测以及身体评估，护士可以及时、准确地掌握患者的客观资料，发现病情变化，为患者的诊断、治疗提供依据，同时有效地为患者提供专业护理服务。 一、体温测量 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识及合作程度。 2.评估测量部位和皮肤状况。 3.观察患者发热状况，判断热型。 （二）操作要点。 1.根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。 2.腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。
3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数。 4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm，3min后取出读数。 （三）指导要点。 1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。 2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。 3.指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。 4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。 （四）注意事项。 1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。 2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。 3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。 5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测
生命体征的评估 （A1型题） 1.体温高低不一，日差大于1O C，但最低温度仍在正常水平以上的热型。称为 A.弛张热 B.稽留热 C.间歇热 D.不规则热 E.波浪热 2.肿瘤性发热常见热型为 A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.超高热 E.不规则热 3.在对高热病人的护理中，下列护理措施哪项不妥 A.卧床休息 B.测体温每4小时一次 C.鼓励多饮水 D.冰袋放病人头顶、足底处 E.每日口腔护理2-3次 4.测量脉搏的首选部位是 A．颞动脉 B．桡动脉 C．肱动脉 D．足背动脉 E．颈动脉 5.失血性休克病人的脉搏特征是 A．间歇脉 B．绌脉 C．奇脉 D．洪脉 E．丝脉 6.正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是
A．每次计数半分钟 B．脉搏短绌应先测脉率后听心率 C．用拇指诊脉 D．记录脉率符号用红点 E．绌脉记录为脉率/心率 7.当怀疑病人有心跳呼吸骤停时，为迅速确诊，首先应 A.测血压 B.听心音 C.触颈、股动脉搏动 D.数呼吸 E.做心电图 8.节律改变的呼吸是 A．潮式呼吸 B．呼吸缓慢 C．蝉鸣样呼吸 D．深度呼吸 E．鼾声呼吸 9.喉头有异物，呼吸可呈 A．库斯莫尔呼吸 B．呼气性呼吸困难 C．鼾声呼吸 D．蝉鸣样呼吸 E．毕奥呼吸 10.混合型呼吸困难多见于 A. 喉头水肿 B. 哮喘 C. 喉头异物 D. 肺部感染 E. 呼吸中枢衰竭 11.测血压时袖带缠得过紧可使 A．血压偏低 B．脉压加大 C．收缩压过高
D．舒张压过高 E．舒张压偏低 12.使血压测量值相对准确的措施不包括 A．被测者座位时，肱动脉平第四肋软骨 B．缠袖带的松紧度以放入一指为宜 C．重测血压必须使汞柱降至“0” D．偏瘫病人在健侧肢体测量 E．需密切观察血压的病人，应固定测量者 13.成人生命体征值在正常范围内的一组是 A．T 37O C P 120次/分 R 22次/分 BP 110/70mmHg B. T 38O C P 98次/分 R 24次/分 BP 100/65mmHg C. T 36O C P 88次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg D. T 35.8O C P 58次/分 R 15次/分 BP 90/60mmHg E. T 36.5O C P 70次/分 R 18次/分 BP 160/100mmHg 14.关于血压的生理性变化，错误的叙述是 A.小儿血压低于成年人 B.中年以前女性血压低于男性 C.清晨血压低于傍晚 D.上肢血压低于下肢 E.寒冷环境血压低于高温环境 （A2型题） 15.李某，男性，40岁。交通事故致复合创伤后1小时入院。病人呼吸呈由浅慢 逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅慢，继之暂停30秒后再度出现上述状态的呼吸。该病人的呼吸是。 A. 间断呼吸 B. 潮式呼吸 C. 毕奥呼吸 D. 鼾声呼吸 E．呼吸困难 16.李某，患肺炎。入院时体温40O C。为观察体温变化，常规测体温的时间为 A. q8h B. q16h C. q4h
生命体征的观察与护理 体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。本章将介绍生命体征的观察和测量方法，以及异常生命体征的观察与护理。 第一节体温的观察和护理 一、体温生理 （一）体温的产生 体温（temperature）是指身体内部——胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且稳定，称为体核温度（core temperature）。皮肤温度称为体壳温度（shell temperature），它低于体核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。 （二）产热与散热 1. 产热方式机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。 2. 散热方式人体通过物理方式进行散热。人体最主要的散热器官是皮肤。辐射（radiation）是热由一个物体表面通过电磁波传到每一个与它不接触的物体表面的散热方法。辐射散热量占总散热量的60%～65%。在低温环境中，它是主要的散热方式。 传导（conduction）传导是机体的热量直接传给它所接触的较冷物体的一种散热方式。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。 对流（convection）对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。 蒸发（evaporation）由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热占总散热量的20%~30%。 （三）体温调节 人体体温的相对恒定除了自主性体温调节以外，还可由意识的行为调节来适应环境。自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，随机体内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。 （四）正常体温 正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是： 口温 37℃（36.2℃～37.2℃）
生命体征的评估与护理考试题 姓名：成绩： 一、选择题（共45分） 1．体温调节中枢位于 A．延髓上部B．下丘脑C．小脑蝶部D．大脑枕叶E．脊髓颈段 2．下列有关体温的描述正确的选项是 A．长时间从事夜间工作者，在24小时内其体温一般在下午2—8点最高 B．老年人体温有下降趋势，高龄者体温会更低C．女性在月经前期，体温轻度降低 D．婴幼儿体温较稳定E．女性体温较男性体温稍高 3．提示高热病人退热期可能发生虚脱的表现是 A．皮肤苍白，寒战，出汗B．脉细速，四肢湿冷，出汗C．脉速，面部潮红，无汗 D．脉搏、呼吸渐慢，无汗E．头晕，恶心，无汗 4．败血症病人发热时常见的热型是 A．间歇热B．弛张热C．不规则热D．波浪热E．回归热 5．物理降温后，需多长时间再次测量体温以进行观察 A．10分钟B．15分钟C．20分钟D．30分钟E．40分钟 6．可在口腔部位测量体温的病人是 A．腹泻患儿B．支气管哮喘发作时C．昏迷者D．痔疮术后E．精神病人7．体温过低病人的护理措施，不妥的是 A．提高室温B．足部放热水袋C．饮热饮料D．加盖被E．增加病人的活动量8．体温骤升多见于 A．休克B．极度衰竭C．肝癌D．急性感染E．肺结核 9．疟疾病人最常见的热型是 A．稽留热B．间歇热C．弛张热D．不规则热E．波浪热 10．关于体温计检查方法错误的是 A．所有体温计的汞柱甩至35℃以下B．同时放人40℃温水中C．3分钟后取出检查D．读数相差0．5℃以上的体温计不能再使用E．汞柱有裂隙的体温计不能再使用11．成人正常脉率为 A.60-80次/分 B.80-100次/分 C.60-100次/分 D.60-90次/分 E.90-100次/分 12．下列有关脉搏测量的描述错误的是 A．护士用示指、中指和无名指的指端按在动脉上，计数1分钟脉率 B．诊脉时，如有异常，再重复测一两次，以求准确 C．当脉搏细弱数不清时，可用听诊器听心尖搏动，数1分钟心率代替诊脉 D．如病人心率和脉率不一致时，护士应先测心率，再测脉率，各测1分钟 E．诊脉时，不可用拇指，因拇指小动脉搏动易与病人脉搏相混淆 13．下列表现符合间歇热的是 A.体温持续升高至39-40℃，持续数日 B.24小时内变化不规则 C.高热与正常体温交替出现
生命体征评估与护理习题及答案 一、选择题(一） 1.适宜采用口腔测量体温的是 A.昏迷者 B.患儿 C.口鼻手术者 D.呼吸困难者 E.肛门手术者2．可导致脉率减慢的是 A.颅内压增高 B.贫血 C.冠心病心绞痛 D.急性左心衰 E.心源性休克3.脉搏短绌常见于 A.发热者 B.房室传导阻滞者 C.洋地黄中毒者 D.心房纤颤者 E.甲状腺功能亢进患者4.甲状腺功能亢进患者可出现 A.呼吸过速 B.呼吸过缓 C.潮式呼吸 D.间断呼吸E深度呼吸 5.可使血压测量值偏髙的因素是A．手臂位置过高B.袖带过紧C.袖带过宽D.袖带过松 E.眼睛视线高于水银柱弯月面6.吸气性呼吸困难机制是 A.上呼吸道狭窄 B.细小支气管狭窄 C.肺组织弹性减弱 D.麻醉药抑制呼吸中枢 E.呼吸面积减少7.电动吸引器吸痰是利用 A．正压作用B.负压作用C.虹吸作用D.空吸作用E.静压作用 8.减压器可使氧气筒内的压力降至 A.0.1-0.2MPa B..3MPa C..4MPa D.-0.5MPa E.0.5-0.6MPa(二）A2型题 9.患者吴某，女，27岁。肺炎球菌肺炎持续髙热数天,给予冰袋降温,其原理是A.传导B辐射C.对流D.抑制下丘脑E.蒸发 10.患者李某，男，35岁，持续高热。在对患者的护理措施中不妥的是A.密切况察病情变化B.测体温每天二次C.冰袋冷敷头部D.口腔护理E.鼓励多饮水
11.患齐姚某，男,28岁，持续高热数天，每日体温最高℃,最低℃，此热型符合A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.异常热 12.患者汪某，男，34岁。8am体温骤升至℃,持续6h后降至℃,2天后体温又升至39℃，此热型可能为 A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则热 E.回归热13.患儿兵兵，需测量直肠温度时,护士应将肛表插人肛门A.1-2cmB.2-3cmC.3-4cmD.4-5cmE.5-6cm14.患者林某，女,50岁。诊断为“菌痢”。护士测量体温时得知其5min前饮过开水,为此应A.嘱其用冷开水漱口后再测量B.参照上次测量值记录C.改测直肠温度D.暂停测一次E.告知患者30min后再测口腔温度15.患者张某，男,70岁。测口温时不慎将体温计咬碎,护士应立即采取的措施为A.催吐B.口服蛋淸液C.服缓泻剂D.洗胃E.淸除口腔内玻璃碎屑 16.患者郑某，男,45岁，失血性休克。患者的脉搏特征是A.强大有力B.细弱无力 C.动脉管壁变硬,失去弹性 D.单位时间内脉率少于心率 E.每隔一个正常搏动后出现一次期前收缩 17.患者韦某,女,48岁，心包积液。患者可出现A.水冲脉B.绌脉C.奇脉D.交替脉E.细脉 18.护士小敏先为马先生测量脉搏、呼吸,测量呼吸时小敏的手不离开诊脉部位是为了A.保持患者体位不变B.不被察觉,以免紧张C易于计时D.对照呼吸与脉搏的频率E.观察患者面色 19.护士小李，为高血压患者进行健康教育，在有关血压生理变化的叙述中不妥的是A.更年期前女子略低于男子B.寒冷环境血压上升C.睡眠不佳时血压可稍升高D.上肢血压低于下肢血压E.坐位血压低于卧位血压 20.患者力某，男，34岁。测量血压，血压值为1mmHg属于A.收缩压偏高，舒张压偏低B.收缩压偏低，舒张压偏高C.理想血压D.正常血压E.正常高值 21.患者女,60岁。烦躁不安,面色苍白，体检:血压mmHg,脉搏呈丝状脉,可能是A.休克B.甲状腺功能亢进C.缩窄性心包炎D.脑血管意外E.肺气肿
第九章生命体征的评估及护理的习题 一、单项选择题 1、脉搏短絀常见于哪种病人（） A、主动脉瓣关闭不全的病人 B、甲状腺功能减退的病人 C、主动脉狭窄的病人 D、心房纤维颤动的病人 2、陈女士，66岁，诊断心房纤维颤动，护士为其测量血压，动脉脉搏微弱而不宜辨清，需重复测量，下述说法错误的是（）A、将袖带内气体驱尽 B、使汞柱降至“0”点 C、稍等片刻后重测 D、连续加压直到听清为止 3、脉压减少主要见于（） A、主动脉瓣关闭不全 B、心包积液 C、主动脉硬化 D、甲状腺功能亢进 4、呼吸和呼吸暂停交替出现，临床称为（） A、叹气样呼吸 B、陈-施呼吸 C、毕奥呼吸 D、潮式呼吸 5、病人的尿液呈烂苹果气味的疾病是（） A、肝性脑病 B、有机磷农药中毒 C、糖尿病酮症酸中毒 D、泌尿系感染 6、呼吸由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅慢，暂停30s后再度出现上述状态的呼吸属于（） A、间断呼吸 B、潮式呼吸 C、毕奥呼吸 D、鼾声呼吸 7、下列哪些不属于意识障碍的是（） A、昏迷 B、昏睡 C、嗜睡 D、健忘 8、体温上升期患者表现为（） A、畏寒、皮肤潮红、无汗 B、畏寒、皮肤苍白、无汗 C、畏寒、皮肤苍白、出汗 D、畏寒、皮肤潮红、出汗 9、速脉是指成人安静状态下脉搏每分钟超过 ( ) A、90次 B、100次 C、110次 D、120次 10、洋地黄中毒患者的脉搏常为（） A、间断呼吸 B、潮式呼吸 C、库斯莫式呼吸 D、浅快呼吸
11、服用下列哪种药物前需先测量脉率（） A、磺胺类 B、铁剂 C、强心苷类 D、健胃药 12、某男，患肺炎，体温40℃，为观察体温变化，灌肠液的温度为（） A、4℃ B、28～320℃ C、39～41℃ D、45～50℃ 13、护士为某患者测量脉搏时，发现平静吸气时脉搏明显减弱或消失，可判断此为（） A、交替脉 B、水冲脉 C、奇脉 D、洪脉 14、物理降温30min后测得的体温绘制符号是（） A、蓝虚线蓝点 B、蓝虚线篮圈 C、红虚线红点 D、红虚线红圈 15、急性哮喘发作出现呼吸困难属于（） A、劳力性呼吸困难 B、吸气性呼吸困难 C、呼气性呼吸困难 D、混合性呼吸困难 16、以下生命体征在正常范围值的一组是（） A、体温37℃、脉搏102次/min、呼吸25次/min、血压120/75mmHg B、体温38℃、脉搏100次/min、呼吸22次/min、血压110/70mmHg C、体温36.5℃、脉搏80次/min、呼吸20次/min、血压100/70mmHg D、体温36℃、脉搏70次/min、呼吸18次/min、血压150/90mmHg 17、患儿男，5岁，发热入院2d，体温24h波动在39～41℃间，可能出现此热型的疾病 是（） A、伤寒 B、流脑 C、水痘 D、败血症 18、以下可以使基础体温增高的是（） A、服安眠药后 B、饥饿状态下 C、女性月经后 D、进食前 19、测量血压时袖带缠得过紧可使 ( ) A、收缩压偏高 B、脉压加大 C、血压偏低 D、舒张压偏低 20、高热病人退热期提示可能发生虚脱症状的是（） A、皮肤苍白、寒战 B、头晕、出汗、疲倦 C、脉搏、呼吸减慢，出汗 D、血压下降，脉细数、四肢湿冷 21、关于体温的生理性变动，错误的是（）
第十三章生命体征的观察与护理 第一节体温的观察和护理 一、体温生理 （一）体温的产生 体温（temperature）是指身体内部——胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且稳定，称为体核温度（core temperature）。皮肤温度称为体壳温度（shell temperature），它低于体核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。 （二）产热与散热 1. 产热方式机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。 2. 散热方式人体通过物理方式进行散热。人体最主要的散热器官是皮肤。辐射（radiation）是热由一个物体表面通过电磁波传到每一个与它不接触的物体表面的散热方法。辐射散热量占总散热量的60%～65%。在低温环境中，它是主要的散热方式。 传导（conduction）传导是机体的热量直接传给它所接触的较冷物体的一种散热方式。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。 对流（convection）对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。 蒸发（evaporation）由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热占总散热量的20%~30%。 （三）体温调节 人体体温的相对恒定除了自主性体温调节以外，还可由意识的行为调节来适应环境。自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，随机体内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。 （四）正常体温 正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠
的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是： 口温37℃（36.2℃～37.2℃） 腋温36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃) 肛温37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃) （五）影响体温的因素 体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。 时间 2. 年龄 3. 性别 4. 饮食 5. 运动 6. 情绪 二、体温异常的观察护理 （一）体温过高 体温过高（hyperthermia）又称发热（fever）。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5℃时，称发热。 1. 发热的程度判断以口腔温度为例，发热可分为： 低热37.5℃～37.9℃ 中等热38.0℃～38.9℃ 高热39.0℃～40.9℃ 超高热41℃以上 2. 发热过程一般发热包括三期： （1）体温上升期此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升。（2）高热持续期此期特点是产热和散热趋于平衡。 （3）退热期此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。 常见热型各种体温曲线的形状称为热型（fever type ）。 4. 高热病人的护理 （1）观察病情高热病人应每4 h测量1次体温；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，
第八章生命体征的评估与护理 [测试题] 一、名词解释 1．体核温度（core temperature）；2．发热（fever）；3．稽留热（constant fever）；4．弛张热（remittent fever）；5．间歇热（intermittent fever）；6．不规则热（irregular fever）；7．间歇脉（intermittent pulse）；8．脉搏短绌（pulse deficit）；9．潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）；10．间断呼吸（Biots respiration）；11．体位引流（postural drainage）；12．吸痰法（aspiration of sputum） 二、填空题 1．人体主要的散热器官是和，最主要的散热部位是，当人体安静状态下处于气温较低环境中时，主要的散热形式是。 2．人体的散热方式有、、和四种。 3．根据致热原的性质和来源不同，发热可分为和。 4．发热的过程分、和三个时期。 5．发热的病人应给予、、、的流质或半流质食物。 6．物理降温半小时后所测得的体温用表示，并以线与降温前的温度相连。 7．由于重力引起的代偿机制，人体立位血压坐位血压，坐位血压卧位血压。 8．临界高血压的收缩压为 mmHg，舒张压为 mmHg。 9．测量血压时，要做到四定、、和。 10．吸痰时，贮液瓶内吸出液不得超过，每次吸引时间不超过。 11．氧气表是由、、、和组成。 12．吸气性呼吸困难的病人常有明显的三凹症，即、和 出现凹陷。 13．咽拭子标本采集时，应用长棉签擦拭、和上的分
泌物。 三、选择题 （一）A型题（1～45题） 1．当外界温度大于人体皮肤温度时，人体散热的主要方式是（）A．对流 B．传导 C．辐射 D．蒸发 E．呼吸 2．高热是指口温在（） A．38.0～39.0℃ B．39.1～40.0℃ C．38.0～38.9℃ D．38.5～39.5℃ E．39.1～41.0℃ 3．下列对体温的自主性调节，叙述错误的是（） A．外周温度感受器是分布于皮肤、粘膜和内脏中的游离神经末梢 B．中枢温度感受器分布于下丘脑、脑干、脊髓等部位 C．体温调节中枢位于下丘脑 D．行为性体温调节是以自主性体温调节为基础 E．中枢温度感受器是分布于中枢的游离神经末梢 4．体温上升期的特点是（） A．产热等于散热 B．散热大于产热 C．产热散热在较高水平平衡 D．产热大于散热 E．皮肤潮红、灼热 5．弛张热体温波动特点是（） A．体温高，24小时波动范围不超过1℃ B．体温骤升，数小时后降至正常，反复发作 C．体温高，24小时内温差达1℃以上 D．发热无规律，持续时间不定 E．高热期和无热期交替出现 6．关于体温不正确的叙述是（） A．体温是体表温度 B．正常体温相对恒定 C．新陈代谢产生了体温 D．致热原可使体温发生变化E．体温是新陈代谢的重要条件
第八章生命体征的评估与护理 一、选择题 （一）A1/A2型题 1.以口腔温度为标准，高热的范围是D A.38.0~38.9℃ B.39.0~39.9℃ C.40.0~40.9℃ D.39.0~40.9℃ E.41.0~41.9℃ 2.高热患者用冰袋降温的原理是A A.传导 B.辐射 C.对流 D.抑制下丘脑 E.蒸发 3.是以用口腔测量体温的患者是E A.昏迷者 B.患儿 C.口鼻手术患者 D.呼吸困难者 E.肛门手术患者 4.测量直肠温度时，将肛表插入的深度为C A.1~2㎝ B.2~3㎝ C.3~4㎝ D.4~5㎝ E.5~6㎝ 5.高热患者的护理，下列哪项不妥B A.密切观察病情变化 B.测量体温每天两次 C.冰袋冷敷头部 D.口腔护理 E.多饮水 6.可导致脉率减慢的是A A.颅内压高 B.贫血 C.冠心病心绞痛 D.急性左心衰 E.心源性休克 7.脉搏短绌常见于D A.发热患者 B.房室传导阻滞 C.洋地黄中毒 D.心房纤维颤动 E.甲亢患者 8.休克患者的脉搏特征是B A.强大有力 B.细弱无力 C.动脉管壁变硬，失去弹性 D.单位时间内脉率少于心率 E.每隔一个正常搏动后出现一次早搏 9.心包积液患者常见的脉搏是C A.水冲脉 B.绌脉 C.奇脉 D.交替脉 E.细脉 10.检查血压计时关紧活门充气，如汞柱不能上升，可能为E A.袖带太松 B.袖带太紧 C.袖带太宽 D.袖带太窄 E.漏气 11.当从听诊器中听到第一声搏动时，袖带内压力A A.等于心脏收缩压 B.大于心脏收缩压 C.小于心脏收缩压 D.等于心脏舒张压 E. 小于心脏舒张压 12.可使血压测量值偏高的因素是D A.手臂位置过高 B.袖带过紧 C.袖带过宽 D.袖带过松 E.眼睛视线高于水银柱弯月面 13.关于呼吸的描述，下列正确的是A A.成人每分钟16~20次 B.小儿、男性呼吸较快 C.男性几儿童以胸式呼吸为主，女性以腹式呼吸为主 D.情绪激动，低温环境可使呼吸增快 E.呼吸不受意识控制 14.代谢性酸中毒患者的呼吸表现为B A.费力呼吸 B.深而规则的大呼吸 C.叹息样呼吸 D.蝉鸣样呼吸 E.鼾声呼吸 15.潮式呼吸的特点是C A.呼吸暂停，呼吸减弱，呼吸增强反复出现 B. 呼吸减弱，呼吸增强，呼吸暂停反复出现 C.呼吸浅慢，逐渐加快加深在变慢，呼吸暂停后，周而复始 D.呼吸深快，呼吸暂停，呼吸浅慢，三者交替出现 E.呼吸深快，逐步浅慢，以至暂停，反复出现 16.吸气性呼吸困难的发病机制是A A.上呼吸道狭窄 B.细小支气管狭窄 C.肺组织弹性减弱 D.麻醉药抑制呼吸中枢 E.呼吸面积减少 17.测量呼吸时护士的手不离开诊脉部位是为了B A.保持患者体位不变 B.不被察觉，以免患者紧张 C.易于计时 D.对照呼吸与脉搏的频率 E.观察患者面色
《基础护理学》习题集及答案 第八章生命体征的观察与护理 一 .单选题 1.人体主要的散热器官是：D A.肝脏 B.心脏 C.肺脏 D.皮 肤 E.肌肤 2.摄氏温度（℃）与华氏温度（℉）的换算公式为：B A. ℉ = ℃ⅹ 5/9+32 B. ℉ = ℃ⅹ 9/5+32 C.℃= ℉ⅹ 5/9+32 D. ℉ =（℃-32）ⅹ 5/9 E. ℉ =℃+32 ⅹ 5/9 3.口温超过以下哪个范围为发热：B A.37℃ B.37.2℃ C.37.5℃ D.37.8℃ E.38℃ 4.败血症病人发热的常见热型为：B A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则 热 E.以上都不是 5.感染肺炎双球菌的病人发热的常见热型为：A A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则 热 E.以上都不是 6.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：B A.口腔中部 B.舌下热窝 C.舌上1/3处 D.舌上2/3 处 E.舌下2/3处 7.口温超过以下哪个范围属于超高热：C A.39℃ B.40℃ C.41℃ D.42℃ E.43℃ 8.提示高热病人退热期可能发生虚脱的表现是：A A.皮肤苍白、寒战、出汗 B.头晕、恶心、无汗 C.脉搏呼吸渐慢、无汗 D.脉细速、四肢是冷、出汗 E.脉速、面色潮红、无汗 9.个人体温正常生理波动范围是：C A.0.1-0.2℃ B.0.3-0.6℃ C.0.5-1℃ D.1-1.5℃ E.1.5-2℃ 10. 正常成人安静状态下，脉搏次数一般在下列哪个范围: D A.40-60次/分 B.40-80次/分 C.60-80次/分 D.60-100次/ 分 E.80-120次/分 11.下列哪项为诊断心动过速的脉搏次数: C A.>60次/分 B.>80次/分 C.>100次/分 D.>120次/ 分 E.>140次/分
生命体征的评估与护理 1、试述生命体征的指标与含义。 生命体征是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。在病理情况下，其变化极其敏感。护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可以获得病人生理状态的基本资料，为预防、诊断、治疗及护理提供依据。因此，正确掌握生命体征的观察技能与护理是临床护理中极为重要的内容之一。 2、简述体温的调节机制。 包括自主性（生理性）体温调节和行为性体温调节两种方式。 1）自主性体温调节：由下丘脑体温调节中枢控制，机体受内、外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。通常意义上的体温调节即指自主性体温调节。 2）行为性体温调节：是人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到调节体温的目的。 3、简述人体的正常体温状况。 成人正常体温的范围及平均值见下表。由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。其中，直肠温度接近于人体深部温度。而日常工作中，采用口腔、腋下温度测量更为常见、方便。温度可用摄氏温度和华氏温度来表示。 部位平均温度正常范围 口温37℃36.3℃~37.2℃ 肛温37.5℃36.5℃~37.7℃ 腋温36.5℃36.0℃~37.0℃ 4、简述正常体温的生理变化情况。 体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化，但其变化的范围很小，一般不超过0.5℃~1.0℃。 1）昼夜：清晨2~6时最低，午后13~18时最高。 2）年龄：儿童、青少年的体温高于成年人，而老年人的体温低于青、壮年。新生儿体温易 3）性别：女性的基础体温随月经周期呈现规律性的变化。临床上可通过连续测量基础体温了解月经周期中的有无排卵和确定排卵。 4）肌肉活动：剧烈肌肉活动（劳动或运动）可使产热增加，导致体温升高。临床上测量体温应在病人安静状态下测量，小儿测量时应防止哭闹。 5）其他：情绪激动、紧张，进食、环境温度变化及麻醉药的使用等都会对体温产生一定影响。 5、试述体温过高（发热）的定义及引起发热的原因。 体温过高又称发热，是指任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热源作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围，称体温过高。一般而言，当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上称为体温过高。 引起体温过高的原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热两大类。感染性发热较多见，主要由病原体引起。非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重视。 6、试述发热病人的护理要点。 1）降低体温：可选用物理降温或药物降温方法。 2）加强病情观察：①观察生命体征，定时测体温，一般每天测量4次，高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每天1次或2次，注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。②观察是否出现寒战、意识模糊等伴随症状。③观察治疗效果。3）补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体抵抗力。
生命体征评估护理总结生命体征的评估与护理重点 生命体征的评估与护理 ★体温过高（hyperthermia）指机体体温升高超过正常范围。病理性体温过高包括发热和过热。 ★发热(fever)：机体在致热源作用下，使体温调节中枢的调定点上移，而引起的调节性体温升高。 ★过热：调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。 ★体温过低（hypothermia）：体温低于正常范围为体温过低。T ★稽留热（constant fever）or（continued fever）：T持续在39-40℃; 持续数天或数周；24h波动范围不超过1℃ ★弛张热（remittent fever）: 高温在39 ℃以上；24h波动范围超过1℃以上；最低T仍高于正常
★间歇热（intermittent fever）: 高温在39℃以上，持续数小时或几天；然后下降至正常或正常以下；经过一个间歇，体温又升高，反复发作；高热期与无热期交替出现 ★不规则热（irregular fever）: 发热无规律；持续时间不定 ★间歇脉(intermittent pulse ) ：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。 ★脉搏短绌(pulse deficit )：时间内脉率少于心率，称为脉搏 短绌，简称绌脉。常见于心房纤颤。 ★高血压（hypertension）：是指18岁以上成年人收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg。 ★低血压：血压低于90／60mmHg称为低血压。常见于大失血、休克、急性心力衰竭等。 ★库斯莫氏呼吸(Kussmaul’s respiration) 深度呼吸深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒
生命体征的观察 荆门市第二人民医院王爱萍 生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压，医学上称为四大体征。 生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是评估身体的重要项目之一。它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。由此，医生可依据"危急值"报告，向其家属"发病危通知"。 体温 人正常体温是比较衡定的，但因种种因素它会有变化，但变化有一定规律。 (一)体温正常值及测量方法 1.口测法:先用75%酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3~37.2℃。此法禁用于神志不清病人和婴幼儿。嘱病人不能用牙咬体温计，只能上下唇啜紧，不能讲话，防止咬断体温计和脱出。 ⒉腋测法:此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36~37℃。 ⒊肛测法:多用于昏迷病人或小儿。病人仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置5分钟后读
数，正常值为36.5~37.7℃。 正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1℃。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。 (二)体温的异常 ⒈体温升高:37.3~38℃为低热，38.1~39℃为中等度热，39.1~41℃为高热，41℃以上为超高热。体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。 ⒉体温低于正常:见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺机能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。 脉搏 心脏舒缩时，动脉管壁有节奏地、周期性地起伏叫脉搏。检查脉搏通常用两侧桡动脉。正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。白天由于进行各种活动，血液循环加快，因此脉搏快些，夜间活动少，脉搏慢些。婴幼儿130~150次/分，儿童110~120次/分，正常成人60~100次/分，老年人可慢至55~75次/分，新生儿可快至120~140次/分。 (一)常见的异常脉搏 ⒈脉搏增快(≥100次/分):生理情况有情绪激动、紧张、剧烈体力活动(如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等)、气候炎热、饭后、酒后等。
第八章生命体征的评估与护理带答案
第八章生命体征的评估与护理 一、选择题 （一）A1/A2型题 1.以口腔温度为标准，高热的范围是D A.38.0~38.9℃ B.39.0~39.9℃ C.40.0~40.9℃ D.39.0~40.9℃ E.41.0~41.9℃ 2.高热患者用冰袋降温的原理是A A.传导 B.辐射 C.对流 D.抑制下丘脑 E.蒸发 3.是以用口腔测量体温的患者是E A.昏迷者 B.患儿 C.口鼻手术患者 D.呼吸困难者 E.肛门手术患者 4.测量直肠温度时，将肛表插入的深度为C A.1~2㎝ B.2~3㎝ C.3~4㎝ D.4~5㎝ E.5~6㎝ 5.高热患者的护理，下列哪项不妥B A.密切观察病情变化 B.测量体温每天两次 C.冰袋冷敷头部 D.口腔护理 E.多饮水 6.可导致脉率减慢的是A A.颅内压高 B.贫血 C.冠心病心绞痛 D.急性左心衰 E.心源性休克 7.脉搏短绌常见于D A.发热患者 B.房室传导阻滞 C.洋地黄中毒 D.心房纤维颤动 E.甲亢患者 8.休克患者的脉搏特征是B A.强大有力 B.细弱无力 C.动脉管壁变硬，失去弹性 D.单位时间内脉率少于心率 E.每隔一个正常搏动后出现一次早搏
9.心包积液患者常见的脉搏是C A.水冲脉 B.绌脉 C.奇脉 D.交替脉 E.细脉 10.检查血压计时关紧活门充气，如汞柱不能上升，可能为E A.袖带太松 B.袖带太紧 C.袖带太宽 D.袖带太窄 E.漏气 11.当从听诊器中听到第一声搏动时，袖带内压力A A.等于心脏收缩压 B.大于心脏收缩压 C.小于心脏收缩压 D.等于心脏舒张压 E. 小于心脏舒张压 12.可使血压测量值偏高的因素是D A.手臂位置过高 B.袖带过紧 C.袖带过宽 D.袖带过松 E.眼睛视线高于水银柱弯月面 13.关于呼吸的描述，下列正确的是A A.成人每分钟16~20次 B.小儿、男性呼吸较快 C.男性几儿童以胸式呼吸为主，女性以腹式呼吸为主 D.情绪激动，低温环境可使呼吸增快 E.呼吸不受意识控制 14.代谢性酸中毒患者的呼吸表现为B A.费力呼吸 B.深而规则的大呼吸 C.叹息样呼吸 D.蝉鸣样呼吸 E.鼾声呼吸 15.潮式呼吸的特点是C A.呼吸暂停，呼吸减弱，呼吸增强反复出现 B. 呼吸减弱，呼吸增强，呼吸暂停反复出现 C.呼吸浅慢，逐渐加快加深在变慢，呼吸暂停后，周而复始 D.呼吸深快，呼吸暂停，呼吸浅慢，三者交替出现 E.呼吸深快，逐步浅慢，以至暂停，反复出现 16.吸气性呼吸困难的发病机制是A
生命体征的测量 生命体征是体温、漫步、呼吸、血压的总称，是评价生命活动质量的重要征象，也是评估病人心身状态的可靠指标。 （一）测量体温 目的： 1、判断体温有无异常。 2、动态监测体温变化，分析热型。 3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。 评估： 1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。 2、影响测量体温准确性的因素。 3、病人的心理状态、合作程度。 计划： 1、护士准备：着装整洁，洗手，熟悉测量体温的方法，向病人解释测量体温的目的及注意事项。 2、用物准备：护理篮两侧内垫纱布，一侧备已消毒的体温计（体温计完好、水银柱在35°C以下）和消毒液纱布，另一侧准备放已用过的体温计；另还备秒表，记录本，笔。若测肛温另备润滑油，棉签，卫生纸。 3、病人准备：体位舒适，情绪稳定，了解测量体温的目的、方法、配合要点和注意事项。在测体温前30min内，无运动、进食、冷热饮、冷
热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动。 4、环境准备：整洁、安静，室温适宜，光线充足。 实施： （1）操作步骤 1、备齐用物携至床旁，核对解释。 2、根据病人情况选择测量体温的方法。 ·口温：将体温计的水银端倾斜放于舌下热窝处，嘱病人闭紧口唇，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计，3分钟后取出。 ·腋温：擦干腋窝的汗液，体温计水银端放腋窝处，体温计紧贴皮肤，曲臂过胸，夹紧，10分钟后取出。 ·肛温：卧位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位均可，暴露测温部位；润滑肛表水银端，插入肛门3~4厘米（婴儿1.25cm、幼儿2.5cm），婴幼儿可取仰卧位，操作者一手握住婴儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门，同时用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定肛表；3分钟后取出。 3、取出体温计，用消毒纱布擦拭。 4、读数。 5、记录：先记录在记录本上，再绘制在体温单上。 6、协助病人穿好衣、裤，取舒适体位。 7、消毒体温计。
第十五章生命体征的评估及护理 体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。临床上称为生命体征。 第一节体温的评估及护理 体温是指人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。 一、体温异常的护理 (一)正常体温： 成人安静状态下：舌下（36.3～37.2℃）、直肠（36.5～37.7℃）、腋下（36.0～37.0℃） （二）生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。 1. 昼夜变化 2. 年龄差异 3. 性别差异 4. 运动状态 5. 用药作用 二、异常体温的评估及护埋 (一)体温过高 发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。 1、程度判断： 低热：37.3～38℃、中度热：38.1～39.0℃、高热：39.1～41.0℃、超高热：41.0℃以上
2、发热过程： 体温上升期、高热持续期、退热期 3、热型： 稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温35℃以下称之为体 温不升。 4、护理措施 （1）降低体温可选用物理降温或药物降温方法。 （2）加强病情观察应每4小时测量一次。 （ 3）维持水、电解质平衡鼓励患者多饮水。 （4）补充营养给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。 （5）休息能减少能量的消耗,有利于机体康复。 （6）预防并发症 （7）心理护理 （二）体温过低 体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。体温 过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。 1. 临床分级(以口腔温度为例) 轻度：32～35℃ 中度：30～32℃ 重度：<30℃，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23～25℃ 2. 临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、 血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。 3、护理措施 （1）环境温度提供合适的环境温度，维持室温在22-24℃左右。
第八章生命体征的评估与护理一选择题 （一）、A1型题 1．适宜采用口腔测量体温的是 A 昏迷者 B 患儿 C 口鼻手术者 D 呼吸困难者E肛门手术者 2．可导致脉率减慢的是 A 颅内压增高 B 贫血 C 冠心病心绞痛 D 急性左心衰 E 心源性休克 3．脉搏短绌常见于 A 发热者 B 房室传导阻滞者 C 洋地黄中毒者 D 心房纤颤者 E 甲状腺功能亢进患者 4．甲状腺功能亢进患者可出现 A 呼吸过速 B 呼吸过缓 C 潮式呼吸 D 间断呼吸 E 深度呼吸 5．可使血压测量值偏高的因素是 A 手臂位置过高 B 袖带过紧 C 袖带过宽 D 袖带过松 E 眼睛视线高于水银柱弯月面 6．吸气性呼吸困难的发生机制是 A 上呼吸道狭窄 B 细小支气管狭窄 C 肺组织弹性减弱 D 麻醉药抑制呼吸中枢E呼吸面积减小 7．电动吸引器吸痰是利用 A 正压作用 B 负压作用 C 虹吸作用 D 空吸作用 E 静压作用 8减压器可使氧气筒内的压力降至 A 0.1~0.2MPa B 0.2~0.3MPa C 0.3~0.4MPa D 0.4~0.5MPa E 0.5~0.6MPa （）（二）A2型题 9．9．患者吴某，女，27岁。肺炎球菌肺炎持续高热数天，给予冰袋降温，其原理是 A 传导 B 辐射 C 对流 D 抑制下丘脑 E 蒸发10．10．患者李某，男，25岁，持续高热。在对患者的护理措施中不妥的是
A 密切观察病情变化 B 测体温每天二次 C 冰袋冷敷头部 D 口腔护理 E 鼓励多饮水 11.患者姚某，男，28岁，持续高热数天，每日体温最高40.3°C，最低39.0°C，此热型符号 A 稽留热 B 弛张热 C 间歇热 D 不规则热 E 异常热 12．患者汪某，男，34岁。8am体温骤升至39.2°C，持续6h 后降至36.9°C，2天后体温又升至39°C，此热型可能为 A 稽留热 B 弛张热 C 间歇热 D 不规则热 E 异常热 13．患儿兵兵，需测量直肠温度时，护士应将肛表插入肛门 A 1~2cm B 2~3cm C 3~4cm D 4~5cm E 5~6cm 14．患者林某，女，50岁。诊断为“菌痢”。护士测量体温时得知5min前饮过开水，为此应 A 嘱其用冷开水漱口后在测量 B 参照上次测量值记录 C 该测直肠温度 D 暂停测一次 E 告知患者30min后在测口腔温度 15．患者张某，男，70岁。测口温时不慎将体温计咬碎，护士应立即采取的措施为 A 催吐 B 口服蛋清液 C 服缓泻剂 D 洗胃 E 清除口腔内玻璃碎屑 16．患者张某，男，45岁，失血性休克。患者的脉搏特征是 A 强大有力 B 细弱无力 C 动脉管壁变硬，失去弹性 D 单位时间内脉率少于心率 E 每隔一个正常搏动后出现一次期前收缩 17．患者韦某，女，48岁，心包积液。患者可出现 A 水冲脉 B 绌脉 C 奇脉 D 交替脉 E 细脉18．护士小敏先为马先生测量脉搏、呼吸，测量呼吸时小敏的手不离开诊脉部位是为了 A 保持患者体位不变 B 不被察觉，以免紧张 C 易于计时 D 对照呼吸与脉搏的频率 E 观察患者面色